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HOME ABOUT SCR RESEARCH PROJECTS SCIENTIFIC PAPERS ONLINE DOCUMENTS TRAINING Training courses Training material Digital learning series Cervical cancer curriculum La colposcopia y el tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical Prlogo Agradecimientos Prefacio Captulo 1: Introduccin a la anatoma del cuello uterino Captulo 2: Introduccin a la neoplasia intraepitelial cervical (NIC) Captulo 3: Introduccin al cncer invasor del cuello uterino Captulo 4: Introduccin a la colposcopia: indicaciones, instrumental, principios y registro de los resultados Captulo 5: El examen colposcpico paso a paso Captulo 6: Aspecto colposcpico del cuello uterino normal Captulo 7: Examen colposcpico de la neoplasia intraepitelial cervical Captulo 8: Diagnstico colposcpico del carcinoma invasor preclnico del cuello uterino y de la neoplasia glandular

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Captulo 8: Diagnstico colposcpico del carcinoma invasor preclnico del cuello uterino y de la neoplasia glandular

Las lesiones acetoblancas con vasos atpicos; las lesiones acetoblancas amplias, complejas que obliteran el orificio cervical externo; las lesiones con contorno irregular y exoftico; las lesiones notoriamente espesas, de color blanco yeso con bordes sobreelevados, dehiscentes y enrollados; y las lesiones sangrantes al tacto deben investigarse exhaustivamente para descartar la posibilidad del cncer invasor preclnico en estadios iniciales. El aspecto de los vasos sanguneos atpicos puede constituir el primer signo de la invasin; uno de los signos colposcpicos ms tempranos de la invasin son los vasos sanguneos que escapan de las placas de mosaico. Los patrones vasculares atpicos varan y pueden adoptar la forma de horquillas, tirabuzones, hilachas, comas, renacuajos y otros patrones irregulares de ramificacin extraa, con calibre irregular. La mayora de las lesiones glandulares se originan en la zona de transformacin y pueden asociarse con lesiones de NIC concomitante. La acetoblancura definida de vellosidades individuales o fusionadas en parches discretos, en contraposicin al epitelio cilndrico circundante, o los orificios glandulares blancos, mltiples, estrechamente ubicados en una lesin acetoblanca densa, pueden indicar lesiones glandulares. El blanco grisceo, las lesiones densas con excrecencias papilares y vasos atpicos con aspecto de hilachas o de escritura manuscrita o las lesiones con estructuras vellosas notoriamente atpicas pueden asociarse con lesiones glandulares. La mayora de las lesiones glandulares se originan en la zona de transformacin y pueden asociarse con lesiones de NIC concomitante. La acetoblancura definida de vellosidades individuales o fusionadas en parches discretos, en contraposicin al epitelio cilndrico circundante, o los orificios glandulares blancos, mltiples, estrechamente ubicados en una lesin acetoblanca densa, pueden indicar lesiones glandulares.

El carcinoma invasor es la etapa de las enfermedades que sigue a la NIC 3 o a la neoplasia intraepitelial glandular de alto grado. La invasin implica que las clulas epiteliales neoplsicas han penetrado al estroma que subyace al epitelio por rotura de la membrana basal. El trmino "cncer invasor preclnico" se aplica a las neoplasias invasoras muy tempranas (por ejemplo, de estadio 1) en mujeres sin sntomas ni hallazgos fsicos manifiestos o signos clnicos, que se diagnostican incidentalmente durante una colposcopia Captulo 9: Lesiones inflamatorias del cuello uterino o mediante otros enfoques de deteccin temprana como el tamizaje. La responsabilidad primaria de un colposcopista es asegurar que cuando existe un carcinoma invasor preclnico Captulo 10: Cmo evitar del cuello uterino, se lo diagnosticar. Los signos colposcpicos de esta afeccin son errores en el examen generalmente reconocibles desde el principio, a menos que la lesin est escondida en el colposcpico del cuello uterino fondo de una cripta. Este captulo describe la deteccin colposcpica de los carcinomas y en el diagnstico cervicales invasores seguida de una consideracin especfica de la neoplasia glandular colposcpico provisional cervical.
Captulo 11: Cmo proporcionar asistencia continua a las mujeres Captulo 12: Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical mediante crioterapia Captulo 13: Tratamiento de la neoplasia intraepitelial cervical mediante escisin electroquirrgica con asa (LEEP) Captulo 14: Descontaminacin, limpieza, desinfeccin de alto grado y esterilizacin de los instrumentos empleados en el

Es crucial para el colposcopista familiarizarse con los signos del cncer cervicouterino preclnico y comprender la necesidad de observar estrictamente los protocolos de diagnstico para garantizar la seguridad de las mujeres referidas para su atencin. El empleo para el diagnstico de la colposcopia y la biopsia dirigida reemplaza el uso de la conizacin cervical con bistur fro como principal recurso diagnstico de las anomalas cervicales. Esto significa que la responsabilidad de la exactitud del diagnstico ya no descansa exclusivamente en el patlogo que evala la muestra del cono, sino tambin en el colposcopista que le proporciona el material histolgico para el examen. El uso del tratamiento ablativo, como la crioterapia, en el que no se dispone de muestra histolgica alguna del rea tratada, subraya an ms la necesidad de observar estrictamente el protocolo de colposcopia y de estar familiarizado con los signos del carcinoma invasor.

Enfoque colposcpico

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diagnstico y tratamiento de la El colposcopista debe estar muy consciente de que los cnceres invasores son ms neoplasia cervical comunes en las mujeres mayores y en aquellas que presentan anomalas citolgicas de alto grado. Las lesiones amplias de alto grado, que afectan ms de tres cuadrantes del cuello Referencias Lecturas recomendadas Anexos 1: Registro de colposcopia 2: Formulario de consentimiento 3: Preparacin de la solucin de cido actico al 5%, la yodoyodurada de Lugol y la de Monsel 4: Terminologa colposcpica 5: El ndice colposcpico modificado de Reid (RCI)* Copyright Manual deteccion visual Histopathology atlas Cytology atlas Oral atlas COLLABORATORS FUNDING CONTACT US LINKS TO US USEFUL LINKS

uterino, deben investigarse exhaustivamente por la posibilidad de cncer invasor en estadios iniciales, en especial, si se asocia con vasos atpicos. Otros signos de advertencia son: presencia de una amplia zona de transformacin anormal (mayor de 40 mm2), lesiones acetoblancas complejas en ambos labios del cuello uterino, lesiones que obliteran el orificio cervical externo, lesiones con contorno superficial irregular y exofticas, lesiones blanco Figura 8.1 : (a) Gruesa zona yeso notoriamente espesas de bordes sobreelevados dehiscentes, vasos atpicos acetoblanca densa, opaca, que notablemente sobreabundantes, sangrado al tacto y sntomas como hemorragia vaginal. afecta a los cuatro cuadrantes del cuello uterino e invade el Una ventaja de realizar un examen digital de la vagina y el cuello uterino antes de colocar el endocrvix, con contorno espculo vaginal es la posibilidad de detectar cualquier indicio de nodularidad o dureza del superficial irregular y vasos tejido. Despus de insertar el espculo se aplica solucin fisiolgica normal al cuello uterino atpicos. (b) La lesin no capta el y se inspecciona su superficie en bsqueda de cualquier lesin sospechosa. Luego debe yodo; se queda como una zona de identificarse la zona de transformacin, segn se describe en los captulos 6 y 7. El examen color amarillo azafranado tras la colposcpico se realiza de la manera normal (captulos 6 y 7) con aplicaciones sucesivas de lugolizacin. solucin fisiolgica, cido actico y solucin yodoyodurada de Lugol, con observacin cuidadosa despus de cada una. Los hallazgos colposcpicos del cncer invasor del cuello uterino preclnico varan segn las caractersticas especficas de crecimiento de las lesiones individuales, particularmente las de las lesiones invasoras tempranas. Despus de la aplicacin del cido actico, las lesiones invasoras preclnicas tempranas viran rpidamente a una coloracin blancogriscea o blanco-amarillenta (figura 8.1). La acetoblancura persiste durante varios minutos. Uno de los signos colposcpicos ms tempranos de la posible invasin son los vasos sanguneos que brotan de las placas de mosaico con produccin de vasos longitudinales irregulares (figura 8.2). A medida que el proceso neoplsico se acerca estrechamente a la etapa de cncer invasor, los vasos sanguneos pueden adoptar patrones cada vez ms irregulares y extraos. El aspecto de los vasos atpicos indica generalmente los primeros signos de la invasin (figuras 8.1-8.5). Las caractersticas claves de estos vasos superficiales atpicos son que no existe disminucin gradual alguna del calibre (estrechamiento gradual) en las ramas terminales y que la ramificacin regular, propia de los vasos superficiales normales, est ausente. Los vasos sanguneos atpicos, que resultan segn se cree de la presin horizontal del epitelio neoplsico en expansin sobre los espacios vasculares, presentan una distribucin completamente irregular y fortuita, y gran variacin en el calibre con cambios de direccin abruptos, angulosos, con ramificaciones y patrones extraos. Estas formas vasculares han sido descritas mediante rtulos como: en horquilla ancha, en hilachas, en hilachas extraas, tirabuzones, en zarcillos, vasos arborescentes y en forma de raz (figura 8.5). Son irregulares en tamao, forma, curso y disposicin, y la distancia intercapilar es sustancialmente mayor y ms variable que la del epitelio normal. Si el cncer es predominantemente exoftico, la lesin puede aparecer como un crecimiento vegetante con hemorragia al tacto o exudacin capilar. Los carcinomas invasores tempranos, principalmente exofticos, tienden a ser blandos y de color densamente blanco grisceo, de bordes sobreelevados y dehiscentes (figuras 8.4 y 8.6). El sangrado o la exudacin superficiales no son infrecuentes, especialmente si existe proliferacin marcada de vasos superficiales atpicos (figuras 8.1-8.4 y 8.7). La hemorragia puede enmascarar la acetoblancura del epitelio (figuras 8.2, 8.4 y 8.7). Los tipos vasculares atpicos superficiales varan y, en forma distintiva, presentan distancias intercapilares ampliadas. Estos pueden adoptar la forma de horquillas, tirabuzones, hilachas, comas, renacuajos y otros patrones de ramificacin irregulares, extraos, y calibre irregular (figuras 8.1- 8.5 y 8.7). Los vasos anormales que se ramifican muestran un patrn de vasos grandes que repentinamente se tornan ms pequeos y que luego se reabren bruscamente en un vaso ms grande. Todas estas anomalas pueden detectarse mejor con el filtro verde (o azul) y el empleo de gran aumento. La evaluacin adecuada de estos patrones vasculares anormales, en particular con el filtro verde, constituye un paso muy importante en el diagnstico colposcpico de los cnceres cervicales invasores tempranos. El cncer invasor preclnico en estadios iniciales tambin puede aparecer como zonas densas, espesas, de color blanco yeso, con irregularidad y nodularidad superficial y con bordes sobreelevados y dehiscentes (figura 8.6). Tales lesiones pueden no presentar patrones vasculares atpicos ni sangrar al tacto. El perfil superficial irregular con aspecto de picos y depresiones es tambin caracterstico de los cnceres invasores en estadios iniciales (figuras 8.2-8.4, 8.6 y 8.7). Los cnceres invasores en estadios iniciales, preclnicos, sospechados colposcpicamente, son a menudo lesiones muy extensas, complejas que afectan todos los cuadrantes del cuello uterino. Tales lesiones incluyen con frecuencia el conducto cervical y pueden obliterar el orificio externo. Las lesiones infiltrantes aparecen como zonas blancas, nodulares, duras, y pueden presentar zonas necrticas en el centro. Los cnceres invasores del cuello uterino rara vez producen glucgeno y, por consiguiente, las lesiones viran al amarillo mostaza o azafranado despus de la lugolizacin (figuras 8.1, 8.3, 8.4 y 8.7). Si se biopsia una lesin sospechosa de carcinoma invasor y el informe histolgico es negativo para invasin, es responsabilidad del colposcopista asegurar, en un examen posterior, la obtencin de una biopsia posiblemente ms amplia y un legrado endocervical (LEC). Si el patlogo informa que el estroma presente es inadecuado para decidir si existe invasin histolgica, corresponde efectuar otra biopsia. Los cnceres avanzados, francamente invasores, no necesariamente requieren colposcopia para el diagnstico (figuras 3.4-3.6 y 8.8). Un examen mediante espculo vaginal con palpacin digital adecuadamente conducido debe establecer el diagnstico, de modo que

Figura 8.2 : Carcinoma invasor temprano: mosaicos irregulares sobreelevados con umbilicacin (a), quebradizos (b), superficie irregular y vasos atpicos (c) tras aplicar cido actico al 5%.

Figura 8.3 : a) Amplia zona acetoblanca, densa, opaca, con contorno superficial irregular, punteados gruesos y vasos atpicos, que afecta a los cuatro cuadrantes del cuello uterino. Existen bordes interiores dentro de las zonas acetoblancas (flechas). Se observan varios orificios glandulares blancos. b) La lesin no capta el yodo; se queda como una zona de color amarillo mostaza tras la lugolizacin.

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luego puedan realizarse exmenes de confirmacin y determinacin del estadio. La biopsia debe tomarse de la periferia del crecimiento, evitando las zonas necrticas, para asegurar el diagnstico histopatolgico preciso.

Figura 8.4 : Carcinoma invasor temprano: Lesiones acetoblancas gruesas, densas, opacas, de bordes sobreelevados y enrollados (a) y vasos atpicos (b) que sangran al tacto. Zona yodonegativa de color amarillo mostaza que corresponde a la extensin de la lesin. Claro patrn superficial irregular de valles y montes.

Figura 8.5 : Patrones vasculares atpicos

Figura 8.6 : Lesin acetoblanca densa, abigarrada, de color blanco yeso, con bordes sobreelevados, enrollados e irregulares, y superficie nodular que indica

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carcinoma invasor temprano.

Figura 8.7 : Carcinoma cervicouterino invasor; a) contorno superficial irregular, de aspecto valles y montes, con vasos atpicos en la zona acetoblanca densa; b) aspecto tras la lugolizacin.

Figura 3.4 : cervicouterino invasor

Carcinoma

Figura 3.5 : cervicouterino invasor

Carcinoma

Figura 3.6 : Carcinoma cervicouterino invasor avanzado, con crecimiento proliferativo ulcerante

Figura 8.8 : Carcinoma invasor: crecimiento proliferativo en el cuello uterino que se densifica y toma una coloracin blanca de yeso tras aplicar cido actico. La hemorragia oculta parcialmente el

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acetoblanqueo.

Lesiones glandulares
No existen caractersticas colposcpicas obvias que permitan un diagnstico definitivo del adenocarcinoma in situ (AIS) y del adenocarcinoma, como tampoco se ha establecido, y aceptado ampliamente, criterio firme alguno para reconocer las lesiones glandulares. La mayora de los AIS cervicales o el adenocarcinoma temprano se descubren incidentalmente despus de la biopsia para la neoplasia intraepitelial escamosa. Vale la pena sealar que a menudo el AIS coexiste con la NIC. El diagnstico colposcpico del AIS y el adenocarcinoma requieren un alto grado de capacitacin y pericia. Se ha sugerido que la mayora de las lesiones glandulares se originan dentro de la zona de transformacin y el reconocimiento colposcpico de la acetoblancura definida de las vellosidades individuales o fusionadas en parches discretos (en contraposicin a las vellosidades cilndricas blanco-rosadas circundantes) puede conducir a la sospecha de lesiones glandulares. Las lesiones de la NIC estn casi siempre conectadas con la unin escamoso-cilndrica, pero las lesiones glandulares pueden ocurrir como islotes densamente blancos en el epitelio cilndrico (figura 8.9). En aproximadamente la mitad de las mujeres con AIS, la lesin est totalmente dentro del conducto (figura 8.9) y puede ser fcilmente pasada por alto si no se visualiza e investiga adecuadamente el conducto cervical. Una lesin en el epitelio cilndrico que contiene vasos en forma de ramificaciones o de races (figura 8.5) tambin puede indicar anomalas glandulares. Las vellosidades cilndricas notoriamente acetoblancas en marcado contraste con las vellosidades circundantes pueden sugerir lesiones glandulares (figura 8.10). Las lesiones sobreelevadas con superficie acetoblanca irregular, patrones papilares y vasos sanguneos atpicos suprayacentes al epitelio cilndrico pueden asociarse con lesiones glandulares (figura 8.11). Una lesin jaspeada irregular roja y blanca con excrecencias papilares pequeas y brotes epiteliales y orificios de criptas grandes en el epitelio cilndrico, tambin puede estar asociada con lesiones glandulares. El adenocarcinoma invasor puede presentarse como lesiones acetoblancas densas, blancogrisceas, con excrecencias papilares y vasos sanguneos atpicos similares a hilachas o a escritura manuscrita (figura 8.12). La superficie blanda puede desprenderse fcilmente cuando se la toca con una torunda de algodn. El adenocarcinoma tambin puede presentarse como estructuras vellosas marcadamente atpicas con vasos atpicos que reemplazan al epitelio cilndrico exocervical normal (figura 8.13). Los orificios glandulares blancos, mltiples, estrechamente ubicados en una lesin acetoblanca densa con superficie Figura 8.9 : Lesin glandular irregular, tambin pueden indicar una lesin glandular (figura 8.14). acetoblanca densa en el conducto cervical, visible al abrir el orificio En resumen, el diagnstico colposcpico preciso del carcinoma invasor preclnico y de las cervical externo con una pinza de lesiones glandulares depende de varios factores: el permanente ojo avizor del diseccin larga (adenocarcinoma in colposcopista, la observancia estricta del enfoque gradual del examen, el empleo de un situ). ndice de clasificacin, mucha atencin a los vasos sanguneos superficiales, la evaluacin honrada para determinar un examen inadecuado, el uso apropiado del LEC para descartar las lesiones en el conducto y la toma de una biopsia bien dirigida de tejido suficiente que permita efectuar un diagnstico histopatolgico fiable.

Figura 8.5 : Patrones vasculares atpicos

Figura 8.10 : Adenocarcinoma in situ : Las puntas de algunas vellosidades cilndricas se vuelven muy blancas, comparadas con las circundantes, tras aplicar cido

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actico (flecha), al igual que los quistes de Naboth.

Figura 8.11 : Adenocarcinoma in situ: lesiones sobreelevadas, de superficie acetoblanca irregular, vellosidades dilatadas e hipertrofiadas, patrones papilares (a) y vasos atpicos (b) por encima del epitelio cilndrico.

Figura 8.12 : Adenocarcinoma: lesin acetoblanca blanco griscea, densa, con vasos atpicos con aspecto de escritura manuscrita (a).

Figura 8.13 : Adenocarcinoma: lesin acetoblanca densa, alargada, de superficie irregular, en el epitelio cilndrico con vasos atpicos (a).

Figura 8.14 : Adenocarcinoma: mltiples orificios glandulares blancos (flecha estrecha) en una lesin acetoblanca densa, de superficie irregular y vellosidades cilndricas hipertrficas (flechas

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gruesas) en el epitelio cilndrico.

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