GUA DE ESTUDIO DE DIGESTIVO Y CIRUGA GENERAL

(en 7 das)

Digestivo y Ciruga General representa la asignatura terica ms extensa para la preparacin del examen MIR, siendo los ltimos aos ms preguntada incluso que Estadstica y Epidemiologa. A pesar de la extensin del Manual, tiene ventajas indudables, como la casi innecesaria utilizacin de recursos mnemotcnicos y la escasa lista farmacolgica. Un estudio sistematizado, ordenado e integral de la misma nos dan el dominio necesario para hacer frente al grueso de las preguntas, que adems suelen merodear por ciertos temas que son los ms importantes y rentables, y que suelen ser preguntados de forma similar. Olvida la separacin de semanas en Digestivo y en Ciruga general y estudia los temas como aqu te decimos, ya que la mayora de temas tocan ambos aspectos y debes lograr una visin amplia e integrada de cada tema y de toda la asignatura. Debes considerar menos importantes la mayora de los temas a partir del 47 ya que son menos preguntados, menos rentables de estudiar y en los que te debers basar en los Desgloses an ms que en el resto de temas. Mucho nimo con esta mega-asignatura, con sistemtica y da a da te hars con ella.

DA 1
TEMAS 7-12: PATOLOGA GSTRICA Es con diferencia el conjunto de temas ms preguntado de toda la asignatura, con algo ms de 60 preguntas en total en los ltimos 10 aos!!. No todos los temas de este grupo tienen la misma importancia, por lo que no merecen todos el mismo tiempo de estudio y dedicacin. Dentro de cada uno hay que puntualizar ciertos aspectos, como leers a continuacin. BLOQUE 1: Tema 7: Regulacin de la secrecin cida y pepsinas Es un tema corto y secundario en cuanto a preguntas directas acerca de la fisiologa de la secrecin gstrica; pero es interesante que conozcas sobre todo la regulacin de la secrecin cida (el apartado ms importante del captulo es el 7.1), para luego entender bien la fisiopatologa de la lcera pptica (que es el tema ms preguntado de la patologa gstrica).

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Es por tanto un tema menos importante que los prximos a estudiar pero, como siempre, estudiar primero la fisiologa te ayudar a entender mejor la patologa. Lelo, raznalo y pasa al siguiente tema. Tema 8: Infeccin por Helicobacter pylori Tampoco es un tema largo de estudiar, pero s clave de cara al MIR. Adems, como el anterior, te servir para comprender mejor la etiopatogenia y el manejo diagnstico y teraputico de la enfermedad ulcerosa!!! (adems de que vas a ver que va a aparecer en todos los temas de patologa gstrica por uno u otro motivo!!). As que presta atencin!!. Si bien han preguntado desde aspectos microbiolgicos hasta epidemiolgicos referentes a esta bacteria, sin duda su aspecto ms importante es como factor etiopatognico en la patologa gastroduodenal (fjate en los diferentes cuadros clnicos que puede ocasionar: apartado 8.3 y tabla 5), no solo en la lcera pptica, sino tambin en la gastritis, dispepsia, carcinoma, y linfoma. Debes manejar las tcnicas diagnsticas (apartado 8.4 y tabla 6), con la rentabilidad de cada una de ellas, las pautas de tratamiento erradicador (apartado 8.5), el control de la erradicacin, y el seguimiento post-erradicacin segn se trate de una lcera gstrica o duodenal. Novedad!!!, que apareci en una de las preguntas del MIR 07-08: se est viendo que ante el fracaso de un primer tratamiento con triple terapia OCA (omeprazol, claritromicina, amoxicilina), es efectivo sustituir la claritromicina por levofloxacino!!!. Tema 9: Gastritis aguda y crnica. Formas especiales El apartado ms preguntado es el 9.2: Gastritis crnicas. Hay que conocer las diferencias entre las gastritis tipo A (autoinmune, afecta ms al fundus y asocia anemia perniciosa e hipergastrinemia reactiva por hipoclorhidria!!) y B (asociada a H.Pylori, afecta ms al antro y por igual a todas las clulas de la mucosa gstrica, con gastrinemia normal o baja a pesar de hipoclorhidria), as como las principales formas de presentacin clnico-radiolgicas de la enfermedad de Mntrier (apartado 9.3, lo siguiente ms preguntado del tema. En realidad no es una gastritis porque no hay infiltrado inflamatorio en la pared). Del resto, recuerda del apartado 9.1 de gastritis agudas la de Cushing (por hipersecrecin de cido, asociada a hipertensin intracraneal (HTIC). En neurologa te encontrars la trada de Cushing, tambin asociada a HTIC = bradicardia, bradipnea e HTA), que es ms probable que te la pregunten en simulacros que en el MIR pero as ya la conoces). Y no olvides que en las gastritis por agentes corrosivos slo se pueden intentar diluir los cidos (como intentes diluir la leja dejars la pared del estmago bien bien limpita.. sin rastro de mucosa!!. Y no queremos eso), y NUNCA deben neutralizarse ni los cidos ni las bases!!. Si te sobra tiempo comienza con el estudio de la lcera. BLOQUE 2: Tema 10: lcera pptica y por AINEs Este es el tema ms importante dentro de la patologa gstrica, por lo que debers utilizar para estudiarlo este bloque y parte del siguiente. Lo ms importante es el esquema diagnstico-teraputico. Hay que conocer los diferentes enfoques segn se trate de una: - lcera duodenal (apartado 10.2): asociada con tanta frecuencia a H.pylori que si te

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preguntaran la actitud ms eficiente (este tipo de preguntas son ms bien de planificacin y gestin) ante su sospecha directamente tratamiento erradicador!!! e inhibidores de la bomba de protones (IBP) hasta completar 4 semanas. Y dado que el tratamiento erradicador con OCA/OMA es tan efectivo, para ser an ms eficientes y ahorrarnos los test de confirmacin de erradicacin, asumimos que se ha erradicado salvo: sntomas persistentes o que se trate de lcera complicada al diagnstico (MIR 98-99, 41; MIR 97-98, 241). - lcera gstrica (apartado 10.3): de tres tipos, las de tipo II y III ms parecidas a las duodenales tanto en su etiopatogenia como en su manejo. Imprescindible de recordar: biopsiar SIEMPRE las lceras gstricas!!!!, incluso si tienen aspecto benigno en la endoscopia, porque los cnceres gstricos pueden ser feos slo por el hecho de estar ulcerados). El tratamiento presenta dos vertientes: la mdica (expuesta sobre todo dentro del apartado 10.2, con los distintos anti-ulcerosos y sus efectos adversos); y la quirrgica. No dominars este tema si no conoces bien las complicaciones de las lceras ppticas (apartado 10.1 y tabla 7) y su manejo (tambin tabla 8). Recuerda que las lceras duodenales se perforan ms que las gstricas, mientras que las gstricas sangran ms que las duodenales aunque como la lcera duodenal es mucho ms frecuente que la gstrica, la causa ms frecuente de hemorragia digestiva alta (HDA) es la lcera duodenal!!. Para contestar las preguntas del examen debes saber indicar la mejor opcin teraputica segn la clnica presentada y el carcter urgente o no de la intervencin. Para estudiar las complicaciones de la ciruga (apartado 10.5) puedes hacerte un cuadro donde se simplifique la clnica ms caracterstica de cada una y a qu tcnica est asociada. Es importante que sepas cmo diferenciar las distintas causas de lcera recurrente tras ciruga (tabla 9), entre las cuales est el sndrome de Zollinger-Ellison, que estudiars dentro de poco. chale un vistazo a los apartados 10.6 (lceras por AINEs: repasa sobre todos aquellos factores de riesgo que hacen imperativa la indicacin de gastroproteccin, mejor con IBPs; recuerda que el tratamiento con corticoides por s solos no precisan gastroproteccin. Slo se necesita si se estn tomando AINEs al mismo tiempo!!!) y 10.7 (dispepsia), no tan preguntados, pero que merecen una lectura comprensiva ahora para no tener que estudiarlos de nuevo en prximas vueltas Tema 11: Sndrome de Zollinger-Ellison Tema cortito y de poca importancia, que ya conoces del diagnstico diferencial de lceras recurrentes tras ciruga!!. La sospecha clnica es fundamental: lceras recurrentes, mltiples, en localizaciones atpicas, resistentes a la teraputica convencional, acompaadas muchas veces de cuadros diarreicos. Para diferenciarlo del antro retenido: tras la inyeccin de secretina, la gastrina en lugar de disminuir como en el antro retenido, aumenta!. Tema 12: Tumores gstricos - Adenocarcinoma gstrico (apartado 12.2): Estudia los factores de riesgo, trastornos precursores, diferencias clnico-epidemiolgicas de los dos tipos cncer: o el proximal: est asociado a esfago de Barrett, est aumentando su incidencia y tiene peor pronstico que el distal. o dentro de los distales (cuya incidencia est disminuyendo):
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el adenocarcinoma por metaplasia intestinal, afecta al antro, se da en mayores de 50 aos, se asocia a H. pylori, es exoftico, se ulcera y da metstasis hepticas en LOEs. el difuso es de peor pronstico, se da en jvenes, es endoftico y asocia gastritis A, grupo sanguneo A, produce linitis plstica de la pared gstrica y metastatiza dando carcinomatosis peritoneal e infiltracin difusa del hgado. Ten claras algunas nociones bsicas de tcnica quirrgica (sobre todo, extensin de reseccin: tabla 22). - Linfoma no Hodgkin gstrico (apartado 12.3): recuerda que el linfoma MALT gstrico de bajo grado puede remitir de forma completa con tratamiento erradicador de H. pylori!.

DIA 2
BLOQUE 3: TEMAS 1-6: PATOLOGA ESOFGICA En conjunto, es el tercer grupo de temas ms preguntado en el MIR en los ltimos diez aos, pero al igual que ocurra con la patologa gstrica, la patologa esofgica se reparte en varios temas, debiendo reconocer entre ellos los que nos permitirn resolver el mayor nmero de preguntas, para dedicarles ms tiempo y ganas. Tema 1: Estructura del esfago. Sntomas esofgicos, anomalas del desarrollo Es un tema totalmente secundario en cuanto a nmero de preguntas referentes a l de forma directa, pero cuyos conceptos es necesario que comprendas para el estudio de los siguientes captulos. Haz hincapi en el concepto de disfagia lusoria (igual que los lusotrpicos negativos en cardiologa dificultaban la relajacin del msculo cardiaco durante la distole, los vasos aberrantes en este caso impiden la relajacin del esfago para dejar pasar el bolo... provocando disfagia!!). Tema 2: Disfagia Menos importante que el tema 3, pero letelo antes porque te ayudar a entenderlo, ya que los trastornos motores son parte del diagnstico diferencial de la disfagia. Es muy til la figura 2!! Vuelve a ella al estudiar el tema 3. A partir de datos del caso clnico debemos saber interpretar si nos presentan una disfagia orofarngea o esofgica y si se trata de un trastorno funcional (disfagia tanto para slidos como para lquidos en la manometra) o mecnico (en un principio disfagia slo para slidos, aunque si es de larga evolucin una estenosis puede tambin llegar a impedir el paso de lquidos!!. Se debe hacer endoscopia). Tema 3: Trastornos motores del esfago Dentro de los trastornos funcionales te recomendamos realizar un cuadro donde se comparen las tres patologas ms importantes segn el comportamiento manomtrico (tabla 1) del esfnter esofgico inferior (EEI) y del cuerpo esofgico:

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- Acalasia (apartado 3.3): la ms preguntada, no relajacin del EEI, aumento de su tono basal y ondas de gran amplitud, propulsivas, disfagia de aparicin SLO con alimentos. Fjate tambin en su tratamiento!!: dilatacin con baln, miotoma de Heller + ciruga antirreflujo (la opcin ms efectiva!, especialmente en jvenes [MIR 08-09, 2]) o antagonistas del calcio + nitritos. - Espasmo esofgico difuso (apartado 3.4): ondas de gran amplitud aberrantes, NO propulsivas, de aparicin incluso sin alimentos!!. Parece el dolor de una angina o de un infarto de miocardio!!. - Esclerodermia (apartado 3.5): tono basal del EEI disminuido + disminucin de amplitud de ondas del tercio inferior del esfago. BLOQUE 4: Tema 4: Enfermedades inflamatorias del esfago Es el tema ms importante de este grupo (puedes emplear tambin tiempo del prximo bloque para estudiarlo). El apartado ms preguntado y que sin duda debes dominar es el 4.1: Enfermedad por reflujo gastroesofgico (RGE): Recuerda que el diagnstico lo da la clnica (pirosis)!!. Si no existen sntomas de alarma, se hace ensayo teraputico con IBP (los anti histamnicos H2 slo se usan en la patologa gstrica ulcerosa!). Si provoca disfagia o tiene repercusiones generales (patologa no digestiva, prdida de peso, anemia.entonces se considera como enfermedad: ERGE), se realizan endoscopia +/- pHmetria (si no se visualizan signos de esofagitis). Se ha hecho mucho hincapi en las ltimas convocatorias en las complicaciones y sobre todo, en el esfago de Barrett (incluyendo el ltimo exmen [MIR 08-09, 1]: recuerda que con la ciruga antirreflujo la displasia de bajo grado desaparece hasta en un 70% de casos, pero la metaplasia no suele desaparecer). Debes manejar perfectamente las diferentes actitudes teraputicas dependiendo de las caractersticas anatomopatolgicas de la metaplasia (figura 7): slo existe indicacin de esofaguectoma cuando la displasia que se encuentra es severa y se confirma por dos patlogos!!!! Del resto de apartados recuerda que en la esofagitis por custicos (igual que las gastritis) slo pueden diluirse los cidos, que siempre debe realizarse una laringoscopia y Rx de trax, pero que de hacerse endoscopia, sta debe hacerse dentro de las primeras 24h!! porque ms tarde el riesgo de perforacin es excesivo. Tema 5: Otros trastornos esofgicos Es un tema ya secundario, con gran variedad de patologas que deben sonarte pero no quitarte el sueo. El apartado ms importante es el 5.1: Membranas y anillos, fjate en el sndrome de Plummer-Vinson y su asociacin con el cncer de esfago. De los divertculos esofgicos (apartado 5.2) el ms importante es el de Zenker (figura 10) y de las hernias de hiato (apartado 5.3 y figura 11) tienes que manejar sobre todo las manifestaciones clnicas y las complicaciones. La rotura de esfago (apartado 5.4) merece una lectura rpida (causa de mediastinitis, que es un cuadro de urgencia vital!!).

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Tema 6: Tumores esofgicos El cncer de esfago ha perdido importancia en el MIR, aunque conviene que repases la clnica, el diagnstico, y el tratamiento del carcinoma epidermoide (apartado 6.2). El adenocarcinoma de esfago (apartado 6.3) est estrechamente asociado con el esfago de Barrett (que ya has estudiado). Recuerda: realizar ecoendoscopia para la estadificacin y para ver si existe infiltracin o no de estructuras vecinas y para visualizar siempre el fundus!!.

DIA 3
TEMAS 30-43: PATOLOGA HEPTICA Grupo de temas extenssimo e importantsimo; agrupa muchos temas variados pero con un denominador comn: la afectacin del hgado. Comienza con un tema de generalidades muy importante y sigue con las diferentes patologas que afectan al hepatocito (ojo con las hepatitis vricas!!), continundose con el fin comn a muchas de ellas, la cirrosis (ojo con las complicaciones de la cirrosis!!). Pasando por la patologa tumoral, los temas pasan a tratar sobre la cara biliar del hgado estudiando las colestasis y las enfermedades de la va biliar. Muy extenso decimos, pero no debes desanimarte ya que dispones de bastante tiempo para estudiarte este importante bloque en el que vers que, a medida que estudias los diversos temas, vas adquiriendo una visin general de la compleja patologa heptica que logra crearte una sensacin de satisfaccin ya que te va a permitir contestar muchas preguntas en el MIR. Intenta seguir las recomendaciones que te indicamos ya que te permitirn aprovechar al mximo tanto tu valioso tiempo como tu valioso esfuerzo; los temas que no puedes dejar de dominar son las hepatitis vricas, las complicaciones de la cirrosis y el hepatocarcinoma. BLOQUE 5: Tema 30: Estudio del paciente con enfermedad hepatobiliar Tema poco preguntado de forma directa y, por tanto, poco presente en las Conclusiones pero en realidad este tema es bastante importante ya que, en ciertos aspectos, puede ayudarte a fijar ciertos conceptos bsicos. Basndote en una lectura en profundidad, estudia las pruebas de funcin heptica (sobre todo la interpretacin de las transaminasas, y recuerda que no tienen una correlacin absoluta con el grado de lesin heptica!! [MIR 08-09, 12]), as como el estudio del paciente con colestasis (chale un vistazo a la figura de la pgina 314). Tema 31: Alteraciones del metabolismo de la bilirrubina Tema complicado y, ciertamente, poco importante de cara al MIR. Cntrate en el Sndrome de Gilbert (no olvides los Desgloses!!) y, si te sobra tiempo, mira tambin el CriglerNajar, el Dubin-Johnson y el Rotor. Tema 32: Hepatitis vricas Uno de los clsicos del MIR. No te desalientes al observar la extensin del tema, te hars con l (utiliza la mayor parte del tiempo de este bloque y del siguiente). Una lectura interesada del primer apartado te har aprender conceptos generales y comunes de todas las hepatitis.

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Los aspectos epidemiolgicos de las hepatitis vricas, sobre todo lo referente al mecanismo de transmisin y las profilaxis, son muy relevantes de cara al MIR por lo que no debes dejarlos de lado (tal vez est bien leerse el captulo correspondiente del Manual de Medicina Preventiva). Sin embargo, no es recomendable perder tiempo memorizando datos virolgicos y genticos. Aparte del tratamiento de las hepatitis B y C (preprate un buen algoritmo teraputico con las distintas alternativas de tratamiento, controles, predictores de buena respuesta [MIR 08-09, 11], ), tal vez lo ms importante del tema sea la complicada serologa del VHB, que debes dominar perfectamente. Debes saber el significado de los diferentes antgenos y anticuerpos (AgHBs: presencia, AgHBc: contacto, AgHBe: replicacin), incluyendo las variantes precore y de escape. Una tabla como sta, puede considerarse casi fundamental, as como resolver preguntas y ms preguntas del Desglose. HBs-Ag Hepatitis B aguda + Hepatitis B pasada Vacunado de VHB Hepatitis B crnica + no replicativa Hepatitis B crnica + replicativa Cepa precore + Cepa de escape + BLOQUE 6: Termina de estudiar las hepatitis vricas Tema 33: Frmacos e hgado En este tema hay que estudiarse bastantes cosas pero no debes estudirtelo entero (pese a no ser muy largo), pues puedes perder la cabeza y, con ella, tu tiempo y esfuerzo. La forma ms rentable de afrontarlo es seguir estas indicaciones. Lo ms importante es conocer la toxicidad por paracetamol (necrosis en zona 3: centrolobulillar, antdoto: N-acetilcistena, clnica: fase oligosintomtica seguida de fase asintomtica y tras 3-4 das: necrosis heptica masiva). Para el resto, basta con que te hagas una lista donde agrupes frmacos segn la manifestacin heptica que produzca: esteatosis microvesicular (cido valproico), esteatosis no alcohlica (amiodarona, esteroides), hepatitis aguda (isoniacida, ketoconazol), granulomatosis (carbamacepina), colestasis (eritromicina) y alergia (fenitona). Tal vez merezca la pena que te detengas un poco ms en la fibrosis por metotrexato. Tema 34: Hepatitis crnica Para estudiar este corto tema, basta con que repases la clasificacin anatomopatolgica (intenta retener el dato de la membrana limitante afectada en la hepatitis crnica activa) y, de las hepatitis autoinmunes, la serologa (tipo 1 y ANA+AML; tipo 2 y anti-LKM 1). HBs-Ac + + + HBc-Ac Ig M IgG IgG IgG HBe-Ag + + HBe-Ac + + +/+/DNA-VHB + + + +/-

Ig M/Ig G Ig M/Ig G +/-

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Tema 35: Hepatopata alcohlica Debes conocer el espectro de manifestaciones y entender que no se trata de cuadros sucesivos, pudiendo aparecer hepatitis alcohlica sin esteatosis previa, y cirrosis a partir de hgado graso. La anatoma patolgica tiene cierta relevancia. Tambin es esperable que en la bioqumica especifiquen que GOT/GPT = o >2, dato crucial para resolver estas preguntas en los Desgloses, como puedes observar.

DIA 4
BLOQUE 7 Y 8: Tema 36: Cirrosis Tema corto pero importante, introductorio al gran tema de sus Complicaciones. Qudate con la clnica, la definicin anatomopatolgica de cirrosis y sus 2 principales causas; recuerda que el diagnstico de cirrosis SLO es anatomopatolgico y cuando el paciente est compensado no tiene porqu presentar sintomatologa alguna. Debes conocer la clasificacin de Child-Pugh, al menos conocer qu parmetros mide (regla mnemotcnica de BATEA: Bilirrubina, Ascitis, Tiempo de protrombina, Encefalopata, Albuminemia) y, si puedes, trata de aprender ms o menos la gradacin de modo que pudieras conocer la severidad de una cirrosis mediante esos parmetros. Tema 37: Complicaciones de la cirrosis El manejo de las complicaciones es crucial para la preparacin del examen (tendrs para estudiarlo la ltima parte de este bloque y todo el siguiente). Es muy recomendable que trates de entender la patogenia de cada complicacin ya que te ayudar mucho a la hora de estudiar las manifestaciones clnicas y el tratamiento de las mismas. Para el estudio de las varices esofgicas, bsate en la figura de la pgina 333 que debes aprender en casi todos sus aspectos, dejando un poco ms de lado toda la lista de tcnicas quirrgicas que aparecen en el Manual y que no tienen mucha relevancia. Del apartado de ascitis vale la pena prcticamente todo: recuerda la importancia del valor del gradiente de albmina srica-albmina de lquido asctico, y hazte un esquema teraputico en el que incluyas qu actuacin es la adecuada ante ascitis a tensin (paracentesis evacuadora!! [MIR 08-09, 13]), ascitis refractaria La peritonitis bacteriana espontnea (PBE) es importantsima de cara al MIR, y debes saberte todo de ella, siendo imprescindible: factores de alto riesgo que indican profilaxis antibitica, diagnstico diferencial con peritonitis bacteriana secundaria, pauta de tratamiento emprico y su indicacin. El sndrome hepatorrenal y la encefalopata heptica son menos importantes pero tambin debes trabajarlos; del primero fjate en qu consiste y en el diagnstico diferencial con una insuficiencia renal aguda prerrenal y, de la segunda, qudate con el tratamiento. Tema 38: Colestasis crnicas Muy poco preguntadas, cuando caen lo hacen en forma de caso clnico. Basta con que te construyas una pequea tabla comparativa que recoja las caractersticas principales tanto de CBP (Cirrosis biliar primaria) como de CEP (Colangitis esclerosante primaria), destacando la serologa (Antimitoconcriales (AMA) en la CBP y p-ANCAs en la CEP) y sus asociaciones a otras enfermedades (muy importante la asociacin de CEP a colitis ulcerosa).

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Tema 39: Enfermedades hepticas de causa metablica y cardaca La Hemocromatosis primaria es un cuadro importante de cara al MIR del que, por haber cado en repetidas ocasiones, no puedes dejar de conocer sus particularidades genticas (tipo de herencia, cromosoma [hemocromatoseis: crom. 6], gen), el cuadro clnico tpico (debes pensar en ella ante la asociacin de diabetes, hepatopata, miocardiopata y pigmentacin cutnea) y su tratamiento (sangras como primera opcin). La enfermedad de Wilson es mucho menos importante: conoce su patogenia (bajos niveles de ceruloplasmina), clnica tpica (neurolgica + psiquitrica + heptica), y su tratamiento. Tema 40: Abscesos hepticos No prestes mucha atencin, qudate con que el absceso amebiano es de los nicos que puede tratarse solamente con antibiticos sin necesidad de drenar.

DIA 5
BLOQUE 9: Tema 41: Tumores hepatobiliares Este es un tema importante y especialmente preguntado en los ltimos aos. Es imprescindible que estudies el carcinoma hepatocelular: enfermedades predisponentes, papel de la alfafetoprotena y la ecografa en el screening-seguimiento (slo screening en cirrticos), y tratamiento, para el que te recomendamos la realizacin de un cuadro que especifique los diferentes abordajes dependiendo de las caractersticas del tumor (nmero de lesiones, tamao, extensin) y del estado funcional del hgado que lo contiene (Child-Pugh). Resumen esencial: si < 5 cm ciruga, si hipertensin portal transplante. De los tumores benignos debes conocer la relacin entre el adenoma y los anticonceptivos orales, y algunos datos caractersticos de cada uno (MIR 07-08, 13). Del Colangiocarcinoma: clnica, factores predisponentes (MIR 07-08, 14) e imposibilidad de trasplante debido a la altsima tasa de recurrencia. Presta tambin atencin a los tumores metastsicos ms frecuentes y aquellos ms raros, aspecto preguntado en la ltima convocatoria MIR. Los tumores periampulares estdialos junto con el cncer de pncreas. Tema 42: Transplante heptico Basta con leerlo, como mucho qudate con las patologas que no recurren en el nuevo hgado y recuerda que el colangiocarcionoma no es indicacin de transplante ya que casi siempre recurre. Tema 43: Enfermedades de las vas biliares Tema de moderada importancia, seguramente te sobre tiempo para estudiarlo; si es as emplalo en repasar algunos aspectos de los temas principales de la patologa heptica. Lete los distintos tipos de clculos y los factores de riesgo para su formacin. Hay que
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conocer las situaciones en las que un cuadro de litiasis vesicular asintomtica puede llegar a tener indicacin de colecistectoma. Si es sintomtica = complicada y siempre est indicada la colecistectoma. Para poder manejar adecuadamente las complicaciones de la litiasis, te recomendamos que hagas un esquema comparativo clnico-teraputico de: colecistitis aguda, coledocolitiasis, y colangitis. Debes tener claro el papel diagnstico-teraputico, as como las indicaciones de CPRE (colangiopancreatografa retrgrada endoscpica) en la patologa biliar. Un cuadro bsico sera uno como ste: Clnica Dolor HCD Dolor HCD+ Fiebre + Murphy + Dolor HCD+ Ictericia (Dolor HCD+ ictericia + fiebre) * HCD: Hipocondrio derecho. ()*: Triada de Charcot. BLOQUE 10: TEMAS 44-46: PATOLOGA PANCRETICA: Constituye el segundo grupo de temas ms preguntado de la asignatura y no es muy extenso a la hora de estudiar, lo que hace que resulte muy rentable y, por tanto, debes estudiarlo con atencin. Tema 44: Pancreatitis aguda Es la parte ms preguntada dentro de la patologa pancretica, por lo que debes estudiarte todo. Aprende las etiologas ms comunes en nuestro medio (1 litiasis, 2 alcohol). Respecto al diagnstico debes saber que es clnico-bioqumico (dolor abdominal + amilasa 3 veces o ms alta que los valores normales), y conocer el significado de la amilasa en el diagnstico (no hay relacin de sus niveles con la gravedad). Repasa la utilidad de la TC y sus indicaciones (no hay que hacerla siempre!!). Es de vital relevancia dominar los factores pronsticos Ransom (ingreso/48 horas). Sobre el tratamiento debes diferenciar la conducta a tomar ante un cuadro leve y uno grave (no siempre antibitico!!) y que, si es de etiologa litisica, requiere una papilotoma endoscpica por colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE). De las complicaciones lo ms importante es conocer el manejo del pseudoquiste, que ha vuelto ha ser preguntado en el ltimo MIR! (tratamiento conservador salvo si lleva ms de 6 semanas y tiene ms de 6 cm). Tema 45: Pancreatitis crnica La mayora de las preguntas han ido dirigidas a la etiologa (1 alcohol a diferencia de la aguda), clnica (incluyendo su debut como pancreatitis aguda), diagnstico radiolgico (las calcificaciones pancreticas ya son diagnsticas, y tras su visualizacin, no se requieren ms pruebas exploratorias para el diagnstico), y tratamiento (1 mdico). Recuerda que amilasa y lipasa suelen ser normales en esta patologa. Las complicaciones no son demasiado importantes para el MIR, letelas. Patologa Clico biliar Colecistitis Coledocolitiasis Colangitis Diagnstico Ecografa Ecografa CPRE CPRE + Hemocultivos

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El tratamiento quirrgico a elegir es simple: la tcnica de eleccin depende de si existe o no dilatacin del Wirsung: - Dilatado ciruga descompresiva/derivativa (Puestow). - No dilatado ciruga resectiva. Tema 46: Tumores del pncreas exocrino Tradicionalmente no muy preguntado, aunque este ao han cado dos preguntas acerca de su clnica. Qudate con los aspectos tpicos del carcinoma de pncreas como su trada clsica, el signo de Couvoisier-Terrier (vescula dilatada), su alta letalidad, y el sndrome paraneoplsico de tromboflebitis migratorias (Trousseau). Recuerda la ciruga de Whipple como la indicada en toda lesin periampular resecable, bastante preguntada.

DIA 6
BLOQUE 11: Temas 27-29: Patologa tumoral de colon y perianal Tema 27: Poliposis y cncer hereditario de colon Tema bastante importante pese a no parecerlo en principio. Debes conocer los diferentes tipos de plipos que te puedes encontrar en el colon, hiperplsicos, inflamatorios y adenomatosos, prestando especial atencin a estos ltimos ya que son preneoplsicos. El resto del tema consiste en una retahla de sndromes polipsicos de los que debes quedarte con las caractersticas diferenciales de cada uno. Lo primero que debes hacer es diferenciar cules son poliposis adenomatosas (van a requerir colectoma profilctica) y cules son poliposis hamartomatosas (no la van a requerir). Una vez sabido esto, debes saber reconocer cada sndrome; aydate de estas indicaciones: - - - - - - Poliposis colnica familiar: debes saberte todo acerca de esta enfermedad. S. Gardner: plipos + alteraciones en huesos/dientes. S. Turcot: plipos + alteraciones SNC; el nico de herencia autosmica recesiva. S. Muir-Torr: plipos + alteraciones cutneas. S. Peutz-Jeghers: plipos + tumores gonadales + pigmentacin mucocutnea. Enf. Cowden: plipos + aspecto de jorobado de Notre-Damme (nico que no requiere screening al no tener riesgo de cncer). - S. Cronkhite-Canada: plipos + negro calvo sin uas (hiperpigmentacin, alopecia, onicopata). - Sndrome de Lynch: debes saberte todo (pon especial atencin a su gentica, preguntada las dos ltimas convocatorias). Tema 28: Tumores malignos del intestino grueso Debes conocer muchas cosas acerca de los tumores de colon (recuerda que es uno de los ms frecuentes de todo el cuerpo). Debes dominar la epidemiologa (factores de riesgo y protectores), su localizacin (sobre todo izquierda) y su clnica, para la que es muy til hacerse el esquema mental de que el colon derecho es el que ms frecuente sangra (clnica de anemia crnica silente pero no clnica obstructiva, diagnstico ms tardo), el transverso se obstruye y el izquierdo da sntomas rectales (tenesmo, hematoquecia).
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El diagnstico es siempre anatomopatolgico y debes conocer la Clasificacin de AstlerColler que se resume en: B2 ms all de muscular propia o sus sinnimos afecta a todas las capas, sobrepasa la muscular, afecta a serosa. B2 es el punto en el que cambia el tratamiento, haciendo necesaria la incorporacin de tratamientos adyuvantes (radioterapia y quimioterapia sobre todo con 5-Fluorouracilo). Respecto al tratamiento quirrgico fjate en que la tcnica a usar vara si se trata de un tumor en colon derecho (reseccin primaria con anastomosis en el mismo acto quirrgico) o de un tumor en colon izquierdo (operacin de Hartmann, sin anastomosis en el mismo tiempo quirrgico). Presta atencin a las variaciones en el tratamiento quirrgico del cncer de recto dependiendo de la situacin del tumor (amputacin abdominoperineal de Miles si est situado a menos de 5cm del ano). Tema 29: Patologa perianal Tradicionalmente poco preguntado, pero las 5 nicas preguntas aparecidas hasta ahora lo han hecho en los ltimos 5 aos. Por ello merece al menos una lectura atenta de todo el tema. Tema 13: Fisiologa intestinal Es suficiente con hagas una lectura del tema y te quedes con qu parte del intestino delgado es la que se encarga de la absorcin de cada componente de la dieta (figura de la pgina 271, esto s es importante!!). Tema 14: Diarrea Una lectura del tema no est de ms, si bien su estudio es ms completo en el Manual de Infecciosas por lo que es mejor que las estudies cuando te toque esta asignatura. El denso apartado Examen de heces es, adems de desagradable, prescindible. Tema 15: Malabsorcin El tema, sin duda, ms importante de los que vas a estudiar en este bloque. Debes dominar todos los pasos a seguir ante un paciente con un posible cuadro malabsortivo, as como las pruebas especficas segn la topografa sospechada (la figura 28 de la pgina 281 es realmente til). Una vez que sabes llegar al diagnstico de qu cuadro est causando la malabsorcin debes conocer las caractersticas de los ms importantes. Los cuadros ms preguntados son: sobrecrecimiento bacteriano (factores predisponentes, patologas asociadas, manifestaciones clnicas caractersticas como la anemia megaloblstica por dficit de vitamina B12, [MIR 08-09, 6]) y la enfermedad celaca (debes dominar: anatoma patolgica, algoritmo diagnstico, importancia de la serologa en el diagnstico-seguimiento, causa principal del fracaso del tratamiento, y trastornos asociados (las 3 D: dermatitis herpetiforme, diabetes, dficit de IgA)). Del resto de patologas slo hay que conocer las que presentan biopsia diagnstica (haciendo hincapi en la enfermedad de Whipple, con clnica sistmica y tratamiento antibitico). BLOQUE 12: Tema 16: Enfermedad inflamatoria intestinal (EII) Tema de una importancia absoluta, uno de los clsicos del MIR, muy rentable, que les gusta de verdad, por lo que debes dominarlo en su totalidad. Si bien todo el tema es rentable, lo es an ms el diagnstico diferencial entre Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn. Te recomendamos que te hagas una tabla (usa de base la

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figura de la pgina 262, considrala imprescindible), centrndote en la anatoma patolgica, ciertos aspectos epidemiolgicos, las complicaciones, y la evolucin. Las manifestaciones extraintestinales puedes organizarlas segn su curso, dependiente o independiente de la patologa intestinal, y segn su asociacin con ms frecuencia a la Colitis ulcerosa o a la enfermedad de Crohn. Sobre el tratamiento es importante diferenciar el tratamiento de la fase aguda y el de mantenimiento; por la importancia que ha adquirido conviene saber la indicacin de la ciclosporina y de las terapias biolgicas como paso previo a la ciruga en los cuadros cortico-resistentes. Con respecto a la ciruga en la EII, repasa las indicaciones (atento a los casos clnicos sobre displasia en CU, aspecto preguntado de forma muy similar en varias ocasiones) y la tcnica (ms conservadora en el Crohn, al no ser curativa). En cuanto al sndrome de intestino irritable, debes conocer los criterios diagnsticos y aquellos aspectos clnicos que deben orientarnos a patologas alternativas. Palabras clave de sndrome de intestino irritable: moco en heces, diarrea que respeta las noches y, por supuesto, normalidad de las pruebas exploratorias. Tema 17: Enfermedad diverticular Tema apenas preguntado pero. cayeron 2 preguntas en 2008 y 1 en 2009!!, lo que nos obliga a estudiar ms o menos en profundidad este tema. El objetivo es diferenciar entre tres cuadros que, a primera vista, son difciles de distinguir: diverticulosis, diverticulitis y hemorragia diverticular. 1. Diverticulosis es simplemente la presencia de divertculos, muy frecuente, lado izquierdo, asintomtico, diagnstico por enema opaco. 2. Diverticulitis es inflamacin de un divertculo y el cuadro es el de una apendicitis izquierda, no puede hacerse enema opaco ni colonoscopia en fase aguda, sino que debe hacerse una TC. 3. Hemorragia diverticular es en lado derecho (recuerda del cncer de colon que lo que sangra est a la derecha!!).

DIA 7
Temas 13-19: PATOLOGA INTESTINAL BLOQUE 13: Se suceden ahora una serie de temas poco preguntados y de pocos aspectos tericos a conocer. Lo ms recomendable es leerse el tema, aprender lo que te parezca atpico o curioso y, sobre todo, dedicarse a los Desgloses ya que, de caer una pregunta de estos temas, seguramente haya cado una parecida anteriormente ya que no hay mucho de donde sacar. Es importante que estudies bien el cuadro de obstruccin intestinal y el de enfermedades vasculares. El resto de temas no deben llevarte demasiado tiempo. Es ms recomendable repasar bien temas importantes que dominar a la perfeccin todos estos temas. Tema 18: Abdomen agudo Tema 19: Peritonitis

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Tema 20: Apendicitis aguda Tema 21: leos Tema 22: Obstruccin intestinal Tema intercalado entre los anteriores pero que, sin embargo, tiene una importancia bastante superior a sus vecinos. La idea principal a retener es que la ciruga urgente slo est indicada si hay signos de estrangulacin (fiebre alta, leucocitosis, MEG). Es ms frecuente en intestino delgado (seguramente no lo hubieses dicho). Qudate con las causas ms frecuentes tanto en ID como en IG, y recuerda que la tcnica diagnstica de eleccin es la Rx de abdomen para detectar niveles hidroareos. Tema 23: Vlvulos de colon: recuerda la imagen radiogrfica de asa en omega o en grano de caf que puede aparecer ante un vlvulo de sigma. BLOQUE 14: Tema 24: Enfermedades vasculares intestinales Este es un tema bastante importante, que puedes dominar con pocos conceptos. Debes conocer los distintos cuadros posibles, sabiendo cmo est causado cada uno de ellos. La clnica con la que suelen describir cada uno de los cuadros ms preguntados (isquemia mesentrica aguda (IMA), angina mesentrica o isquemia mesentrica crnica (IMC), y colitis isqumica) suele repetirse y generalmente nos piden que tomemos una decisin diagnstico-teraputica. Debes tener presente que mientras la arteriografa-embolectoma es el binomio ms requerido en los cuadros mesentricos, la colonoscopia-tratamiento conservador lo es en la colitis isqumica. Palabras clave: IMA paciente con fibrilacin auricular y dolor desproporcionado en abdomen; IMC o angina intestinal dolor postprandial y miedo a comer; Colitis isqumica anciana con clnica de bajo gasto, ngulo esplnico, colonoscopia, tratamiento conservador. Tema 25: Aneurismas y angiodisplasia Suficiente con que sepas que el aneurisma visceral ms frecuente es el esplnico (posible complicacin durante el embarazo) y que la angiodisplasia es causa de hemorragia digestiva baja, se asocia a estenosis artica, y su principal diagnstico diferencial es la hemorragia diverticular. Tema 26: Tumores de intestino delgado prescindible. Tema 47: Cicatrizacin No es un tema importane, pero debes conocer algunos aspectos esenciales (lete la tcnica de Friedrich o cierre por tercera intencin). Tema 48: Complicaciones postoperatorias ste era un tema sin demasiada relevancia en el MIR, hasta que sufri una remontada espectacular alcanzando 3 preguntas en la misma convocatoria, a pesar de lo cual, sigue siendo un tema poco rentable. Lo ms importante son las causas de fiebre post-quirrgica, la infeccin de la herida quirrgica, y la clasificacin del tipo de ciruga segn su grado de contaminacin.

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Tema 49: Quemaduras Lete la clasificacin segn la profundidad de la quemadura y la definicin de quemado crtico (es til la regla del 9 que est en el Manual). Tema 55: Laparascopia Este tema no es menos importante por encontrarse al final del Manual. El abordaje laparoscpico se ha convertido en una realidad en nuestros das, siendo de primera eleccin en muchas ocasiones. Si bien nunca haba sido preguntado, en la ltima convocatoria MIR han aparecido dos preguntas sobre laparoscopia (preguntas 21 y 22 del MIR 08-09). Por ello es recomendable que leas con atencin este tema y que te quedes con los posibles datos sobre procedimientos laparoscpicos. Tema 50: Pared abdominal Este tema merece que le prestes algo ms de atencin. Repasa las definiciones de los distintos tipos de hernias (incarcerada, estrangulada, incoercible, etc) y el cuadro comparativo de los dos tipos de hernia inguinal (tabla pgina 366): fjate que la hernia inDIrecta sale meDIal a los vasos epigstricos y, por lo tanto, es ms DIfcil que llegue a escroto o se estrangule. Si llegados a este punto te sobra un poco de tiempo, puedes aprovechar para repasar los aspectos anatmicos mas sobresalientes de la regin inguinal (conducto inguinal, ligamento inguinal, ligamento de Hesselbach, etc.). Tema 51: Manejo inicial del politraumatizado S, el ABCDE, ya te lo sabes y pasas de recordarlo no?. Es absolutamente increble que ao tras ao pregunten lo mismo, con preguntas casi calcadas (la pregunta 132 del MIR 08-09, aunque muy confusa, tambin se refera a este aspecto), acerca de las prioridades ante un politraumatizado y siga habiendo gente que las falla por falta de atencin. Dedica un tiempo no a estudiarte las fases I-IV del manejo, sino a concienciarte de que el ABCDE es un mandamiento de la medicina. Temas 52-54: Traumatismos torcicos, abdominales y genitourinario A estas alturas del estudio de la asignatura seguramente te queden pocas ganas de dedicarte a estudiar estos temas pero, no te preocupes demasiado, porque estos temas son poco rentables. Lo ms recomendable es centrarte en los Desgloses y echarle un vistazo a lo que aqu te reflejamos: Sobre los traumatismos abdominales lete cul es la actitud correcta segn se trate de un traumatismo abierto o cerrado, o bien por arma de fuego, arma blanca o asta de toro. Lete tambin las indicaciones de la laparotoma exploradora ante un trauma cerrado. De los traumatismos torcicos importan el hemotrax, el neumotrax, y el volet costal (se tratan ms ampliamente en el Manual de Neumologa). Presta especial atencin al neumotrax a tensin, con una clnica y tratamiento sencillos y muy caractersticos, y que ha sido preguntado este ao (MIR 08-09, 92). De los traumatismos genitourinarios, lo ms importante es saber cundo sondar al paciente.

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