EXODONCIAS COMPLEJAS Son aquellas que presentan una dificultad que convierte una exodoncia convencional en una exodoncia

con exigencia de medios especiales tcnicos, mdicos, farmacolgicos o de cualquier otro tipo, y que en la mayora de los casos se traduce en la exigencia de realizar una exodoncia quirrgica. Las causas que pueden convertir una extraccin dentaria convencional en una exodoncia compleja pueden agruparse en 4 categoras: - Por enfermedad del paciente. - Por falta de cooperacin. - Exodoncia mltiples. - Por alteraciones locales. EXODONCIA QUIRRGICA Se denomina exodoncia quirrgica a la intervencin mediante la cual se extrae un diente o una parte del mismo, siguiendo una pauta reglada que consta de las siguientes fases: incisin, despegamiento de un colgajo mucoperiostico, ostectomia, avulsin y reparacin de la zona operatoria con regularizacin sea, curetaje y sutura. En ocasiones, no seguimos la secuencia completa, puesto que hay casos en que no es preciso preparar un colgajo y otros donde hay que hacer un colgajo pero la ostectomia es mnima. La odontoseccin, que comentaremos ms adelante, puede incluirse en esta secuencia operatoria con el fin de facilitar la exodoncia y economizar al mximo la ostectomia o reseccin de hueso. Esta intervencin se ha denominado de distintas maneras por los diferentes autores por lo que se conoce tambin como: - Extraccin dentaria a colgajo. Puesto que debe prepararse un col gajo para tener acceso al diente o a la raz a extraer. - Extraccin dentaria con ostectomia o alveolectoma. Ya que debe realizarse la extirpacin del hueso alveolar para conseguir la exodoncia. - Extraccin dentaria complicada o compleja. Por precisar de maniobras quirrgicas ms agresivas que en la exodoncia convencional. En nuestro pas el trmino ms utilizado es el de exodoncia quirrgica.

CS01CBMFII-2012-CD.ESP. NICOLAS RODRIGUEZ CAPILLO

Pgina 1

INDICACIONES Las indicaciones de la exodoncia quirrgica dependen de distintos factores.

Destacaremos los que provienen del diente a extraer y de sus tejidos circundantes y los debidos a la preparacin tcnica y los conocimientos del odontlogo. En este ltimo concepto es relativamente frecuente que la deficiente capacidad del profesional, la falta de instrumental, un mal diagnstico, las prisas, o una mentalidad poco "quirrgica" induzcan al odontlogo a elegir una tcnica errnea. La anamnesis y la exploracin clnica y radiolgica nos proporcionan los datos suficientes para catalogar "a priori" si esa exodoncia debe ser convencional o es difcil y precisa de un procedimiento quirrgico. - Dientes no erupcionados que estn en una posicin y situacin anmalas. Se trata, pues, de inclusiones ectpicas, heterotpicas o en posiciones diversas. - Dientes erupcionados con anomalas de posicin y situacin. Un caso caracterstico sera el primer molar inferior, que al perder parcial o totalmente su corona por un proceso de caries, ha quedado atrapado entre el segundo premolar y el segundo molar, por la mesializacin de este ltimo. - Dientes portadores de prtesis fijas con coronas que dificultan la prensin o con pernos que debilitan la raz. - Races dentarias fracturadas a distintos niveles, eventualidad que ha ocurrido durante el mismo acto operatorio o que ya se haba producido en ocasin de un intento previo -pero reciente- de exodoncia. Estos restos radiculares estn en contacto con la cavidad bucal y son visibles a travs del alvolo. - Races dentarias antiguas, que pueden estar erupcionados o incluidos. - Dientes con caries muy extensas que destruyen toda la corona dentaria. No puede hacerse una presa correcta con un frceps o aplicar adecuadamente un botador. - Dientes con caries subgingivales que originan fracturas en el cuello dentario al hacer la prensin con el frceps. - Dientes con grandes reconstrucciones cuya corona puede fracturarse con la aplicacin del frceps. - Dientes con reabsorciones internas y externas. Su fragilidad es muy elevada. - Dientes desvitalizados y de ancianos. Los dientes endodonciados son muy frgiles, ya que sus tejidos han perdido su metabolismo y, por tanto, carecen de elasticidad por la CS01CBMFII-2012-CD.ESP. NICOLAS RODRIGUEZ CAPILLO Pgina 2

disminucin de las substancias elsticas en las protenas dentarias. Al mismo tiempo existe una mayor fijacin alveolar o incluso anquilosis por aposicin cementara en la raz. Tambin hay que destacar que la dentina de los dientes de personas ancianas contiene muchas reas esclerosadas, lo que contribuye a hacerlas ms quebradizas. En ambos casos existe, pues, una fragilidad especial, por lo que cualquier maniobra violenta o intempestiva producir la fractura de la corona, de la raz o de ambas. - Dientes con anormalidades radiculares de forma, nmero y direccin, como pueden ser races divergentes, curvas, muy finas, paralelas, dilaceradas, con un tabique interradicular muy grande, con races accesorias, etc. Radiogrficamente pueden detectarse races con lneas desfavorables o conflictivas con las vas de extraccin. - Anquilosis dentaria con desaparicin del espacio periodontal. La reabsorcin interna o externa, seguida por invasin sea, hace que el diente quede trabado. En consecuencia, si se hace demasiada fuerza, pueden fracturarse las corticales seas o incluso el maxilar. - Fenmenos de condensacin a nivel dentario (hipercementosis) o alveolar. Toda actividad osteoblstica aumentada como la esclerosis sea o la hipercondensacin a nivel alveolar dificultar de forma importante la exodoncia. Existen distintos procesos morbosos o enfermedades sistmicas que tambin producen estos problemas como la enfermedad de Paget, la osteopetrosis, la ostetis condensante, etc. - Existencia de lesiones periapicales que deben ser eliminadas con el diente, y cuya extraccin, por su localizacin o tamao, no puede hacerse por va alveolar. - Finalmente, los antecedentes previos de dificultad en las extracciones dentarias con fracturas radiculares, de las corticales seas, etc., nos inducirn a un procedimiento quirrgico. Los estudios preoperatorios ya comentados, entre los que es inexcusable un diagnstico radiolgico detallado, detectarn la posible existencia de alteraciones dentarias radiculares, locales o sistmicas que expliquen este tipo de complicaciones. As pues, de todas las indicaciones enumeradas en la prctica, podemos encontrarnos con las siguientes situaciones resumidas por Donado: Dientes incluidos sin posibilidad de acceso directo. Dientes erupcionados en posicin ectpica donde el acceso para la prensin con el frceps es difcil o imposible. Dientes muy destruidos o restaurados donde la prensin es imposible o muy dificultosa por el peligro de fractura.

CS01CBMFII-2012-CD.ESP. NICOLAS RODRIGUEZ CAPILLO

Pgina 3

 Dientes con anomalas radiculares, con una o varias races, con hueso hipercalcificado o frgil, donde la prensin y luxacin provocarn una fractura dentaria u sea. Races fracturadas a diferentes niveles o incluidas, donde la prensin es difcil o imposible. La realizacin en estos casos de la exodoncia quirrgica tiene las siguientes finalidades: - Ampliar el campo para facilitar el acceso o permitir un punto de aplicacin y apoyo del instrumento en el lugar idneo. - Eliminar la cortical sea externa para vencer posibles resistencias. - Dividir el diente para extraer las races separadamente, eliminando el obstculo que suponen en su conjunto. Instrumental Para poder hacer esta tcnica se precisa una caja bsica de ciruga bucal que contenga el siguiente instrumental: - Mango de bistur del n 3 con hoja del n 15. - Separadores: de Minnesota, de Farabeuf o de Langenbeck. Estos dos ltimos deben ser de unas dimensiones adecuadas, ya que existen muchas variedades dentro del mismo diseo. No se debe utilizar nunca el espejo odontolgico de exploracin como separador. - Periosttomos. Tienen que ser finos y sirven para separar la fibromucosa gingival y bucal que no debe ser lesionada en esta accin. Utilizamos normalmente el periosttomo doble de Freer, de Molt, etc. - Instrumental para la ostectoma. Motor convencional con pieza de mano quirrgica y fresa redonda del n 8 de carburo de tungsteno. La odontoseccin tambin la realizamos con pieza de mano con fresas de carburo de tungsteno o diamantadas. La regularizacin de los rebordes seos se hace con fresas redondas de acero medianas a baja velocidad. Mientras se realiza la ostectoma, debe irrigarse el campo operatorio con agua destilada o suero fisiolgico estril. No debe utilizarse el agua del equipo dental cuando se ha levantado un colgajo. - Pinza hemosttica de Halstead (mosquito), curva sin dientes. - Instrumental para la exodoncia propiamente dicha: botadores tipo Pott, rectos, etc., y frceps en bayoneta, ya que despus de la ostecto ma, algunas veces puede hacerse una prensin adecuada. - Pinzas rectas de diseccin con dientes. - Portaagujas recto tipo Mayo-Hegar de la misma longitud que las pinzas. CS01CBMFII-2012-CD.ESP. NICOLAS RODRIGUEZ CAPILLO Pgina 4

- Tijeras curvas con punta roma tipo Mayo para cortar puntos. - Material de sutura. Seda atraumtica C-16 de 3/0 con aguja cilindrica. La aguja de seccin triangular es de eleccin en los casos en que las partes blandas tengan un componente fibrtico importante. Puede utilizarse tambin material reabsorbible (cido poligliclico), especial mente en pacientes con dficit mental, pacientes que no podremos controlar, nios, etc.

CS01CBMFII-2012-CD.ESP. NICOLAS RODRIGUEZ CAPILLO

Pgina 5