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Mxico, D.F., 7 de mayo de 2013.

Versin estenogrfica del Panel Sistemas de Salud en otros pases: regulacin, financiamiento y prestacin de servicios, durante la 23 Convencin de la Aseguradores de Mxico, organizada por la Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros, llevada a cabo en el Centro Banamex de esta ciudad. Presentador: A continuacin nos preparamos para cambiar de formato en el anlisis de los temas de esta Convencin. Vamos a tener nuestro primer panel de esta maana. La siguiente Sesin es justamente una mesa que tiene como temtica los sistemas de salud en otros pases: regulacin, financiamiento y prestacin de servicios. Invitamos a los panelistas a ocupar sus lugares. Invitamos al Presidente de la Asociacin Latinoamericana de Sistemas Privados de Salud, el maestro Eduardo Cruz. Al Director Ejecutivo del Centro de Estudios Espinosa Yglesias, el doctor Enrique Crdenas Snchez. Y a la titular de la Unidad de Anlisis Econmico de la Secretara de Salud, la doctora Nelly Aguilera. El moderador de este panel es el Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud, Eduardo Gonzlez Pier. Les invitamos a ocupar sus lugares y al pblico asistente a tomar su asiento para continuar con esta sesin de anlisis de los sistemas de salud en otros pases: regulacin, financiamiento y prestacin de servicios. Y queda en uso de la palabra, el Presidente Ejecutivo de FUNSALUD, Eduardo Gonzlez Pier.

Eduardo Gonzlez Pier: Muy buenas tardes a todos. Vamos a dar inicio a este Panel Internacional de Salud. Tenemos unos excelentes panelistas con nosotros y una dinmica muy interactiva sobre unos temas muy relevantes. Si ustedes recuerdan, como parte del proyecto del Presidente Pea Nieto, hay toda una dinmica asociada al Pacto y una serie de iniciativas muy interesantes alrededor de la seguridad social universal y tambin sobre el sistema universal de salud. Es una agenda muy ambiciosa, es una agenda compleja, es una dinmica en la que nos hemos embarcado como pas por lo menos en los ltimos 15 aos tratando de aspirar a un sistema universal de salud con sus respectivas definiciones de que es sistema y que es universal, pero de donde Mxico en el pasado y creo que es sobre todo a futuro puede beneficiarse de forma muy importante de las experiencias que hemos tenido y que hemos observado en otros pases, en otros pases en el hemisferio, en otros pases tambin en otros continentes, en otras latitudes, porque todos los sistemas aspiran con sus limitaciones y con su idiosincrasia a tener un sistema que responda a las necesidades de salud y a las expectativas de calidad y de trato que tiene la poblacin y en particular los pacientes. Pero lo que vamos a hacer en estas sesiones es tratar de intercambiar dos puntos de vista, saber lo que est pasando en otros pases, cmo podemos enriquecer la agencia con las experiencias que podemos ver en sistemas de salud que ya se han propuesta una meta similar y que han avanzado de forma importante. No es una experiencia muy importante que debemos de incorporar en la toma de decisiones y, sobre todo, que a futuro cuando se generen los cambios legislativos, operativos, financieros necesarios para hacer estos cambios podamos hacer la mejor decisin y tomar las medidas necesarias para el sistema de salud que los mexicanos necesitamos. Vamos a empezar con una pregunta al pblico. Entiendo que la dinmica es hacer uso de sus controles remotos donde vamos a votar sobre la opinin que se da en torno de unas preguntas y despus

vamos a estar intercambiando reacciones y puntos de vista sobre esta pregunta y otras ms que vendrn ms adelante. Quisiera antes de que se adelanten con los botones, poner un poco el contexto de lo que es la pregunta, es una pregunta aparentemente sencilla, pero con implicaciones y con corolarios de reflexin muy, muy importantes, lo vamos a contestar y despus vamos a reaccionar digamos en el punto de vista. Djenme explicarles un poco. En 1943, es un ao interesante, en 1943 se forma el sistema de salud moderno el que conocemos actualmente, a principios de 1943 se promulga la Ley del Seguro Social la primera, y tambin se crea la Secretara de Salud, empieza el sistema de dos pilares que tenemos actualmente, el tercero sera el pilar privado, pero el sector pblico, la mitad de la poblacin con seguridad social, la otra mitad de la poblacin con un sistema entonces asistencial. Ahora, en 1943 traten de imaginarse una situacin de contexto interesante la expectativa de vida al nacer debi de haber sido entre 35 y 40 aos, la mortalidad en menores de uno debi de haber sido 30 o 40 por ciento, la mortalidad en menores de cinco, sobre todo desglosando por nivel socioeconmico debi haber sido de ms del 50 por ciento, se moran muchos pequeos en 1943, la mortalidad materna era muy alta, quiz del 10 por ciento, no existan muchas de las medicinas que existen actualmente, habr 400 medicinas donde se trataba, habra padecimientos que no tenan terapia, son novelas estadsticas de mortalidad en 1943, la principal causa de muerte que se registraba en los servicios del registro civil era causa desconocida, es decir, la gente no saba de qu se mora, pero esa era la situacin de salud. Ahora tambin haba otras situaciones interesantes, los sistemas de vivienda, la vivienda era precaria, el sistema de educacin tambin muy poca gente nunca tuvo posibilidades de educacin secundaria, terciaria, mucho menos universitaria; las comunicaciones y telecomunicaciones distintas, definitivamente no haba internet, no haba jets, no haba nada. Es decir, unas en el contexto de 1943 en todo el nivel socioeconmico, salud y todo lo dems.

Ahora, conoce lo que tenemos actualmente: esperanza de vida al nacer en Mxico 2012 son 76 aos, un ao ms mujeres, un ao menos hombres. Hay una serie de terapias muy importantes, la sobrevida a los 65 es casi de 20 aos. Un contexto totalmente distinto de salud y tambin de otras situaciones socioeconmicas, vivienda, educacin, telecomunicaciones, energa, transporte, todo el contexto general que hay. Ahora, la pregunta es sencilla: Si tuviramos que escoger entre la situacin de salud de 1943 y todo lo dems de hoy, esa es la pregunta uno. O al revs, la situacin de salud de hoy pero todo lo dems de 1943, qu escogeramos, en qu mundo, en qu situacin nos gustara vivir? Esa es la pregunta y creo que lo tendramos es darles un poco de tiempo para ver cmo posicionamos eso y de ah reflexionamos con una serie de implicaciones de poltica alrededor de la respuesta. Ya estamos listos? Se cierra el sistema. Muy bien, la respuesta fue, aproximadamente, 50-50. De hecho, sta es una pregunta que se ha hecho en otros paneles, interesantemente casi siempre acaba siendo una respuesta 50-50. Ahora, la reflexin interesante es: al sistema de salud y a todas las mejoras asociadas a la expectativa de vida, etctera, le dedicamos aproximadamente el seis por ciento del Producto Interno Bruto, la mitad pblica, la mitad privada. Es decir, a lo que valoramos al 50 por ciento, le dedicamos el seis por ciento de nuestro ingreso; de lo que valoramos el otro 93 por ciento, es decir, lo que compramos con el resto, que lo compramos con salud, le dedicamos el otro 50 por ciento. Quiere decir que hay un desequilibrio en funcin de lo que votamos con nuestra cartera y lo que votamos con sus controles remoto. Qu implica esto? Y quizs voy a empezar contigo Eduardo, qu implica esto en trminos estamos invirtiendo o invirtiendo de ms en

trminos de salud, qu deberamos de hace como pas, qu implicaciones hay en trminos de buena prctica de poltica pblica en el contexto internacional? Eduardo A. Cruz: Ciertamente lo que queda claro es que, como bien deca Eduardo, cada vez ms valoramos la salud y lo que est pasando tambin, que cada vez gastamos ms en salud, lo que pasa es que ese gasto no va creciendo al ritmo que van creciendo nuestras expectativas de nuestras condiciones de salud. Lo que nosotros vemos es que, por ejemplo, el caso de Mxico, permitindose el .4 por ciento de su Producto Interno Bruto en salud y como t dices, comparado con un 50 por ciento que la gente le da de peso a su bienestar a la salud, claramente estamos subinvirtiendo. Yo pienso que no llegarn a salud el 50 por ciento del costo, pero s pienso que en la medida que la economa de nuestros pases se desarrolla y que otras necesidades bsicas como alimentacin, comida, transporte no van necesariamente creciendo nuestras expectativas de ellos en el futuro, la salud va a ir ocupando cada vez una parte ms importante de lo que es el producto interno bruto de nuestro pas. Aqu yo creo que la explicacin de poltica pblica para todos nosotros es que tenemos que ver la salud no solamente del lado del financiamiento pblico, sino tambin del financiamiento privado, y ah es precisamente donde yo creo que el sector privado juega un rol importante como catalizador y canalizador de recursos adicionales para el sector salud, de manera que no todo dependa de los gobiernos. Eduardo Gonzlez Pier: Eduardo, gracias. Nelly, quisieras contribuir a esta reflexin? Nelly Aguilera: La verdad a m s me sorprendi la respuesta porque yo todo lo que he ledo es que las personas valoran muchsimo la salud y cada vez se valora ms, sobre todo cuando las sociedades se van haciendo ms ricas estn dispuestas a gastar mucho ms en

salud. Entonces s me sorprendi la respuesta, y una pregunta interesante sera, me imagino que todos aqu estamos ms o menos sanos, pero si nos aplicaran esa respuesta a los 35 aos y nos dijeran: bueno, pues hoy es el ltimo da de tu vida porque ya tienes 35 aos y viviste con internet, con celular, y te dicen cambiaras tu celular y eso por vivir otros 40 aos? Y a lo mejor la respuesta sera diferente. Pero se me hizo muy interesante, de entrada, la respuesta, y yo creo que s es contrario a lo que se ha visto en todos los pases y que acabamos de mencionar que realmente el gasto en salud va a seguir creciendo, y creciendo, y creciendo, y creciendo, porque la gente valora muchsimo la salud. Eduardo Gonzlez Pier: Dos puntos muy importantes, la salud como bien superior, es decir, entre ms nivel de ingreso la participacin de la salud, y en el gasto total se incrementa. El segundo punto que no haba pensado es el sesgo de tener al gremio asegurador contestando la pregunta, no s si a favor o en contra, pero s es una poblacin selecta. Enrique, cules seran tus reflexiones. Enrique Crdenas Snchez: Yo veo que, sin duda, la apreciacin tambin diferira mucho si estamos preguntndole a diferentes segmentos de la poblacin, y para quienes a lo mejor el enfermarse con una enfermedad relativamente simple o que claramente tiene detrs un seguro o est en la seguridad social, pues no lo tome tan fuerte, ciertamente para una enorme cantidad de gente el enfermarse significa una destruccin de su nivel de vida. Es decir, los poquitos activos que tiene, quiz una familia de muy escasos recursos que tiene que invertir todo y algo ms, para poder salir de una enfermedad representa un golpe catastrfico, y en ese sentido tiene todava ms importancia. Creo que sera muy, no estoy seguro qu respuesta daran ellos, pero ciertamente la vulnerabilidad de la poblacin tambin es muy distinta en un caso como ste.

Eduardo Gonzlez Pier: Reflexionar sobre lo que es un comn denominador, no nada ms en Mxico sino en otros pases es la subvaloracin de la inversin en la salud. La salud como bien pblico y la salud como un mercado con grandes imperfecciones de informacin, de economas de escala, etctera, tiende a ser un sector subinvertido. Es decir, si dejramos la participacin ms privada o ms pblica o si pudiramos resarcir muchas fallas de mercado quiz nos acercaramos, como se est acercando Estados Unidos, con una participacin de la inversin en salud por parte del producto total en casi el 20 por ciento. Es decir, en Estados Unidos uno de cada cinco dlares del PIB va dedicado a salud. Es interesante reflexionar si esa es la tendencia a la que nos vamos a acercar en Mxico, eventualmente cuando lleguemos a los niveles de desarrollo y de ingreso per cpita. Vamos a pasar entonces a una serie de preguntas a los panelistas. Es una serie de reflexiones importantes, repito, en el contexto internacional, sobre todo entendiendo cmo abordan otros pases los mismos problemas que tenemos todos, que es en particular, nmero uno, la sustentabilidad del sistema, la sustentabilidad del gasto en desarrollo, y segundo los esfuerzos de cobertura universal. Ms adelante platicaremos de qu es y qu no es cobertura universal. Pero empecemos por la primera, sustentabilidad financiera. Ya lo saben ustedes, un envejecimiento acelerado de la poblacin, una poblacin en el estrado demogrfico arriba de 65 aos, gasta en promedio ocho o nueve veces lo que gasta una persona o un estrato de poblacin entre 20 y 25 aos. Presiones tecnolgicas impresionantes. Cada medicina que entra al mercado vale mucho ms que las anteriores. Cada vacuna que ha entrado al mercado vale la suma de todas las vacunas que ya estn incluidas en el esquema de vacunacin. Es decir, cambios tecnolgicos, cambios demogrficos, cambios en expectativas, necesidades de modelos de atencin mucho ms costosos, y

requerimientos de libre eleccin. Es decir, todo esto apunta hacia cada da ms presin pblica y privada sobre el gasto en salud. Qu podemos decir sobre cmo otros pases han ido abordando estas presiones y cmo van acomodando Inicia 36. parte. estas presiones y cmo van acomodando estructuralmente en lo financiero, que la parte operativa, este tipo de preocupaciones alrededor de la sustentabilidad del sistema. Enrique, empezamos contigo. Enrique Crdenas Snchez: Bueno, claramente en el caso mexicano, se ve que el gasto de salud ha venido aumentando casi al doble de lo que ha crecido el Producto Interno Bruto en los ltimos 10, 15 aos. Y esto hace que tome una tendencia, que si bien es positiva en trminos de cobertura, pues a travs de los ltimos aos, todava falta mucho ms para llegar a un acceso efectivo a la salud, digamos, en forma universal. Y ya vemos, de por s, un incremento en el gasto ha sido enorme. Entonces, s queda claro que si se busca que esto sea sustentable, no solamente salud, sino habra que agregarle ah, los otros temas de la Convencin que tienen que ver con seguridad social, como pueden ser pensiones y puede ser seguro de vida, invalidez, en fin. Realmente se requiere un esfuerzo importante, una transformacin importante, en cmo consideramos en Mxico a lo que debe de hacer el Estado, lo que deben de hacer los particulares en este sentido y yo creo que ah est muy bien vinculado lo que deber ser seguramente la iniciativa de la reforma de la Hacienda Pblica en los prximos meses, y que me parece debe de estar vinculada justamente con este tema, repito, no slo en salud, sino en proteccin social universal, que

tiene muchas otras implicaciones que rara vez se mencionan y que quiz haya oportunidad ms delante de comentarlo, Eduardo. Sobre las implicaciones realmente que tiene esto del sistema de proteccin social a nivel universal. Eduardo Gonzlez Pier: Nelly, nos podras plantear tu punto de vista. Nelly Aguilera: Bueno, el tema de la salud es probablemente junto con el problema del empleo de los grandes retos de esta sociedad en todos los pases. Y lo que los pases se preguntan es, de estas tres dimensiones de cobertura, dnde me ubico. La primera es: A quin protejo? La segunda es: qu les protejo? Y la tercera es: Con qu les protejo? Entonces, los pases estn optando, por decir, protejo a todos y empiezo con las poblaciones vulnerables, por ejemplo: nios, mujeres embarazadas, etctera, dado que hay recursos limitados y que va a ser exponencial el gasto. Qu les protejo? Pues no les puedo proteger todo, no les puedo proteger enfermedades lisosomales, no les puedo proteger otras enfermedades, y estamos definiendo paquetes explcitos de intervenciones que estn protegiendo, que sirven para contener el gasto. Y en la tercera dimensin es con qu se los protejo? Bueno, pues idealmente con la mejor calidad, pero si no se puede, pues con otras alternativas. En ese cubo de dimensiones, pues los pases se sitan en algn punto, nunca en el vrtice uno, uno, uno. Hay que tomar decisiones muy importantes, si las sociedades deciden exactamente dnde, pero eso es lo que te permite contener el gasto, no hay otra forma. El uno, uno, uno, no se puede.

Eduardo Gonzlez Pier: Ahora, hay un tema no nada ms de contencin de gasto. Si Mxico se quisiera parecer en trminos del perfil de gasto, sin duda de los pases, es decir, un pas promedio de 12 mil dlares, ingreso per cpita, deberamos de estar gastando entre 7 y 8 por ciento del PIB en salud, como lo hacen algunos pases sudamericanos; es decir, no 6, 8, 2 puntos del PIB, y la participacin pblico-privada de ese 8 por ciento debera ser ms o menos de 60, 70 pblico, 30 privado; en Mxico estamos mitad y mitad. Entonces, algo que es interesante es entender qu est pasando en Mxico, que hace que muchos parezcamos a otros pases del mismo nivel de desarrollo. Eduardo, cul es tu reflexin. Eduardo A. Cruz: Fjate, ciertamente latinoamericanos tienen un reto importante. nuestros pases

Cuando estamos hablando de inversin de salud, con relacin a la economa, nos estamos refiriendo a un porcentaje del tamao de la economa; pero eso es slo parte del problema, porque tambin hay un tema de cunto es el ingreso per cpita de la poblacin. Entonces, lo que sucede es que estamos todos expuestos a tecnologas, a noticias, con el Internet, con las comunicaciones, con los congresos internacionales, los mdicos, los laboratorios que venden medicamentos y que tratan pacientes en Estados Unidos, donde se gasta el 17 por ciento del PIB, como un PIB per cpita muchsimo ms alto que los nuestros, queremos usar esa misma tecnologa, si queremos usar esos mismos procedimientos y los mdicos quieren a veces cobrar honorarios, como si tuviramos en pases economa diferente. Entonces, yo pienso que el secreto es que deben aceptar la realidad de cada pas.

Ningn pas, como bien deca, va a poder tenerlo todo, sobre todo por el nivel de inversin que nosotros hacemos en trminos de salud, las inversiones que se hacen en Latinoamrica en general est muy por debajo del mundo y la de Mxico est por debajo de los otros pases de Latinoamrica. Entonces, nosotros pensamos que la solucin est en una mayor inversin privada y en una mayor inversin pblica. Yo pienso que no todo va a venir de financiamiento del lado del gobierno central, parte tiene que venir del financiamiento de las nminas o de los salarios de los trabajadores, y yo pienso que mientras ms recursos entraran en el sector salud va a ser ms fcil lidiar entre balance que tenemos, entre cobertura universal, qu le cubrimos a la gente y con qu calidad le cubrimos a eso. O sea, que pienso que un reto que si nos sentramos aqu en 40 aos y tuviramos este congreso de nuevo, pienso que todava tendramos ese reto, o sea, que la solucin como nosotros la vemos es moverse en la direccin correcta, sin necesariamente pensar que al llegar a un momento especfico va a llegar a tener una solucin. Lo que nos lleva a la siguiente reflexin, que es el tema de la cobertura en salud, ya lo mencionaba Nelly, cobertura universal en salud quiere decir muchas cosas, pero en particular quiere decir cubrir a todos, toda la poblacin, cubrir todos los riesgos, es decir, todas las intervenciones, las muy caras, las no tan caras, y otro concepto ms de aseguramiento y un poco ms complejo, cobertura universal en salud quiere decir que nadie estara desprotegido en trminos de cubrir en gastos catastrficos por razones de decir proteccin completa, poblacin completa, intervenciones en salud completas. No se puede todo, hay que escoger, y distintos pases lo que han hecho es perfilarse por una o por la otra, por ejemplo, el sistema como el americano, a lo mejor privilegia una cobertura ms amplia en trminos de intervenciones y todava tienes protegida una parte importante de la poblacin, no obstante las iniciativas del actual presidente Obama, otros pases quizs ms socialistas, en poblacin, primero no profundizan el paquete, etctera.

Nelly, cul sera la reflexin para el caso de Mxico a la luz de experiencias, sobre todo en pases parecidos a Mxico, en los cuales la vertiente de universalidad que debemos de explorar fue ms profunda. Nelly Aguilera: Bueno, yo creo ante todo que la vertiente de la poblacin es la ms importante. Yo estoy convencida que todos los mexicanos deben de participar del aseguramiento llammosle social, aseguramiento mancomunado de todos, creo que es la forma ms eficiente precisamente de mancomunar riesgos, de hacer subsidios cruzados, de controlar el costo, que para m esa es la vertiente fundamental que se debe de lograr en el pas y se ha intentado y estamos cerca, pero no lo hemos logrado, y esa es una vertiente. Y el tema de la proteccin financiera sin duda tambin es un tema, no se da aseguramiento nada ms credencializando, o sea, si les que dar proteccin financiera a las personas. Se avanzan en las dos partes cuando logra del aseguramiento completo y el paquete de servicios garantizados poco a poco debe de ir creciendo en la meda que los recursos estn disponibles. Eduardo Gonzlez Pier: Cul sera tu opinin en trminos porque lo que hemos hecho en Mxico es privilegiar proteccin financiera? Enrique Crdenas Snchez: Yo coincido definitivamente con Nelly en ese sentido. S creo que ya hemos tardado demasiado tiempo en atender a una gran parte de la poblacin y un estudio reciente que revis el SEI hace poquito, resulta que el 70 por ciento de las personas que nacen en el primer quintil de la poblacin, el 20 por ciento ms pobre de la poblacin que nacen en ese tipo de hogar, 20 aos despus, 30 aos despus, una generacin despus, el 70 por ciento de ellos se mantiene en ese mismo nivel. Una frase que lo puede describir es que la pobreza se hereda y se hereda quizs mejor que los genes. Y una del as razones por las

cuales se hereda es la educacin, sin duda, pero otra muy importante es esta vulnerabilidad de la que hablbamos hace un rato. Y en la medida en que no haya ese piso mnimo, ese piso bsico para poder permitir que las familias puedan, que con base en su esfuerzo puedan salir adelante. Va a ser que estamos perpetuando digamos- una situacin que verdaderamente es trgica, que la gente cuando nace est predeterminada a seguir donde est. Hay casos maravillosos de movilidad social importantes, pero lamentablemente en el promedio y en los grandes nmeros tenemos una sociedad mexicana con muy poca permeabilidad que se refleja o en consecuencia ms bien de, por ejemplo, entre otras cosas, no tener justamente este mismo modelo. Lo ms interesante es que hay maneras financieras en la hacienda pblica que permiten, justamente, encontrar esos recursos, que me parece son fundamentales. Entonces, coincidira con l y en trminos de que eso es lo fundamental, s creo que se tienen que acotar porque no hay recursos para todo, no puedes tener el 1-1-1 como se mencionaba, pero sin duda la prioridad creo que debe de ser la poblacin. Eduardo Gonzlez Pier: Eduardo. Eduardo A. Cruz: Coincido en que la mayor cobertura poblacional debera de ser el objetivo principal, porque ciertamente aquella persona que tiene una cobertura de salud insuficiente necesita mejorarla, pero mucho ms grave es tener un gran porcentaje de poblacin que no tiene absolutamente nada, porque se atiende en medicina de calidad quiz con las condiciones que no tiene en salud. O sea, nosotros creemos que ese es el objetivo principal, sin embargo pensamos que paralelamente hay mucha oportunidad de mejorar la cobertura, sobre todo para aquellas personas que tienen un poder adquisitivo mayor.

O sea, cuando hablamos de cobertura poblacional universal hablamos de la poblacin general, pero pienso que paralelamente a eso, aquellas personas que tienen un trabajo formal o aquellas personas que tienen un nivel de ingreso mayor, las regulaciones, las leyes y las normativas tendran que permitirle a esas personas mejorar su plan de salud a travs de la contratacin de un aseguramiento privado. Y eso es algo que va a generar una vlvula de escape para liberar de presin el sistema, de manera que no haya que estar subiendo los beneficios cuando no hay fondos, porque aquellas personas que tienen capacidad de pago estn entrando dinero al sistema para atender ellos mismos sus propias necesidades de salud a travs del mejor mecanismo que est probado que es el aseguramiento de salud. Eduardo Gonzlez Pier: Que nos lleva a otra reflexin muy interesante, ya entrando en los temas de colaboracin pblico-privado, si hay una agenda pblica como pas en expandir la proteccin, la cobertura universal, donde hay espacios en materia de poblaciones, hay espacios en materia de proteccin financiera adicional y hay espacios en materia de intervenciones no cubiertas por el sector pblico, la duda es dnde estn los espacios de ms oportunidad para la colaboracin pblico-privada. Lo que vemos en muchos pases es que el sector asegurador privado entra a complementar o apoyar al sector pblico en varias direcciones y en varios espacios, ya sea en potenciar las coberturas o en acomodar poblaciones que no estn cubiertas por los sistemas pblicos de salud, etctera. Entonces, la pregunta, empezamos por ti, Eduardo, es: en funcin de lo que se ve en otros pases, dnde ves este espacio de colaboracin pblico-privada en aseguramiento en salud para el caso mexicano? Eduardo A. Cruz: Mira, lo que hemos conocido de la situacin mexicana y comparando con lo que tenemos en otros pases latinoamericanos, yo represento a la AMI que tiene 11 miembros, que son compaas todas privadas en esos 11 pases miembros y tenemos

100 millones de personas aseguradas en toda Latinoamrica, o sea, que tenemos una experiencia bastante fuerte entre lo que es el sector privado. Yo dira que el reto ms grande y el ms difcil, reconocemos, pero hay que plantearlo, en que el Estado debe aprender a operar separadamente las diferentes funciones que tiene que hacer. O sea, cuando el Estado es regulador, cuando el Estado es actor, cuando el Estado es prestador, cuando el Estado es financiador, todo junto es imposible ver en qu parte el sector privado puede entrar. Nosotros pensamos que le hace bien al Estado el ir compatibilizando los diferentes roles que tiene. El Estado tiene un rol regulador importantsimo, importantsimo tanto para los actores pblicos como para los actores privados. El Estado tiene un rol de financiador importantsimo para aquella poblacin que no tiene suficientes recursos para atender su salud. El Estado es un asegurador, lo hace Mxico a travs del Instituto del Seguro, y tambin el Estado es un prestador porque tiene hospitales pblicos, tiene clnicas, tiene mdicos contratados. Entonces, cuando se ve la salud como un todo, es difcil decir dnde el sector privado puede colaborar, porque no estn los mecanismos para decir: bueno, en aseguramiento o en prestacin o en financiacin. Dnde el sector privado va a participar? Entonces, el ltimo paso es tratar de fortalecer eso y dividir. Una vez, es un tema tan dividido porque claramente el control regulatorio es del Estado, tiene que ser un regulatorio fuerte para permitir darle garanta a la poblacin de que el sistema va a funcionar en el tiempo. El tema de financiador, claramente el Estado tiene un rol con lo de menores recursos, pero el sector privado a travs de las empresas tambin pueden cotizar por sus trabajadores, como lo hacen muchas empresas voluntariamente para poder traer ms recursos al sistema.

En la colaboracin pblico-privada no slo tenemos que ver desde el punto de vista de los actores, sino el mismo financiamiento. Cuando vemos los actores en s, ah s nosotros pensamos que desde el punto de vista de aseguramiento el sector privado tiene que tener un rol, que es mayor que el que ha tenido hasta ahora Mxico. Sentimos que el sector privado ha ido voluntariamente con aquella persona que puede o que tiene capacidad de comprar planes de salud. Pero pienso que si desde el punto de vista regulatorio y desde el punto de legislativo en Mxico se estudia y se encuentra una manera de que el sector privado participe en aseguramiento, pienso que va a ser de gran beneficio para la seguridad social en Mxico. Eduardo Gonzlez Pier: Ah lo difcil es encontrar las reglas de interaccin. Son los espacios para que haya continuidad y complementariedad Eduardo A. Cruz: Ah si me permite tambin un tema para complementar eso. Nosotros entendemos que hay que tomar en cuenta al afiliado tambin. Todos los que estamos aqu en este saln nos preocupa la salud de nosotros y de nuestra familia. Nosotros pensamos, y es la posicin de la asociacin que la persona tiene que tener un rol en cuanto a la seleccin de quin administra los fondos de su salud. Entonces, en ese sentido nosotros pensamos que la mejor forma es dar igualdad de condicin para los actores pblicos y para los actores privados, y que el afiliado de cierta manera pueda elegir quin atiende su salud. Si las reglas son exactamente iguales para un asegurador privado y para un asegurador pblico no debemos tener ningn temor ni ninguna preocupacin de que el afiliado pueda tener alguna participacin en la decisin de si quiero que sea un administrador pblico total, un administrador privado total, quin tenga cada parte de lo que es mi atencin en salud.

O sea, solamente tener en cuenta lo que es la necesidad del afiliado y la voluntad de l, y su capacidad de tomar una decisin en ese sentido. Eduardo Gonzlez Pier: Gracias, Eduardo. Pasamos con el corolario de esta pregunta. Quizs una reflexin tambin, cuando vemos todos los riesgos sociales, pero todos esos riesgos y, sobre todo, de la cartera de aseguramiento de la industria privada, el nico que aparece en la Constitucin, en el captulo de Derechos Humanos. Eso hace una convivencia forzosa, porque es obligacin del Estado garantizar la proteccin de la salud, al menos en Mxico, pero requiere de encontrar los espacios fiscales, entrar en el espacio de complemento privado. Entonces, cmo se puede empatar, por un lado, la garanta que tiene que dar el Estado de la proteccin de la salud. Por otro lado, los servicios, las flexibilidades, atenciones, calidad, etctera, que tiene que dar un espacio ms de colaboracin privada. Aqu quiz la aportacin que hace Eduardo es muy importante. No es lo mismo hablar del financiamiento, del aseguramiento, de la regulacin, de la prestacin. Para lograr esa garanta o ese derecho humano, en su ejercicio pleno hay que ver los espacios y responsabilidades, en donde entra esta parte de colaboracin. Nelly Aguilera: Digo, es un tema sper interesante, porque efectivamente todos los otros riesgos estn ms bien en el Artculo 123, que es el que regula el contrato de trabajo, de pensiones, el de vivienda. Yo estoy totalmente de acuerdo con Eduardo, primero hay que decidir las funciones: rectora, financiamiento, aseguramiento y provisin. Lo segundo que quiero decir es que s se puede hacer la colaboracin pblica-privada, siempre y cuando todos estos elementos estn visualizados en una misma arquitectura.

Por ejemplo, es indiscutible que el Estado es el que debe definir, es el rector del sistema, y rector significa establecer cules son, en este tema que estamos hablando, el paquete de servicios. Eso es indiscutible del Rector, adems de todo lo dems que hace rectora, cantidad, formacin de recursos humanos, inversin etctera. Este tema de aseguramiento, el rector es el que tiene que definir exactamente a quin se cubre, qu se cubre y con qu se cubre. Y el aseguramiento y la prestacin, el financiamiento tambin es pblico-privado, dependiendo de las capacidades fiscales y las condiciones socioeconmicas de los pases. Y la prestacin y del aseguramiento, pues puede ser una combinacin de ambos. Diferentes pases han resuelto este tema de diferentes modelos. Por ejemplo, a m el modelo que me llama mucho la atencin es el de los pases bajos, donde ah hay una seguridad social muy fuerte a travs de aseguradores y prestadores privados, pero hay otras soluciones que tambin la de Repblica Dominicana es una, la de Chile es otra, donde tienes un asegurador pblico grande, que tiene un juego importante. Yo creo que la respuesta es que fuera de la rectora no hay un modelo nico, pero que pueden funcionar, que puede funcionar si esa rectora adems ejerce estrictamente, que la regulacin s es muy importante en estos modelos de mixtos, pblico-privados. Eduardo Gonzlez Pier: Gracias, Nelly. Enrique, nada ms para acabar esta nota, mencionaste algo muy importante sobre la transferencia intergeneracional de salud y pobreza, en que es un tema que solemos subestimar. Yo lo pondra de esta manera.

Mucha de la salud se genera fuera del sistema de salud, es decir, la educacin, la nutricin, el transporte, la ecologa genera salud, pero el otro lado de la moneda es que mucha de la salud tiene beneficios ms all de la esperanza de vida. T mencionabas el de pobreza intergeneracional, y la pregunta interesante es dado que esta es una falla tradicional de mercado, que son las externalidades, que podemos hacer para, por lo regular conduce a la subinversin, sobre todo al nivel pblico, qu podemos hacer para resarcir ese tipo de falla del mercado. Enrique Crdenas Snchez: Bueno, lo que se ve en muchos pases es que efectivamente el tema de romper ese crculo de generacin de pobreza, de una generacin a la siguiente, es justamente que haya opciones para que las personas, las familias puedan salir. Por ejemplo, lo que est haciendo con el combate al hambre, este programa del gobierno actual fuerte, bueno, es muy importante, porque como sabemos, a los primeros tres aos de vida, si un nio no es atendido adecuadamente, si no est bien nutrido, pues va a tener un problema a la larga, incluso ha sido ms caro para el Estado. Eso est bien, pero eso no permite que no se repita, digamos, eso no evita que no se repita. Y el tema entonces es cmo lograr que esto ocurra, es decir, que no se repita esta situacin, y bueno, lo que se ve en muchos lugares, es precisamente este piso mnimo, que realmente es mnimo y que por lo tanto necesita la colaboracin del sector privado, obviamente para poder complementarlo de ah en adelante. Cuando se ve que los determinantes, digamos, de la pobreza, la salud es uno muy importante de ellos, qu sucede si reduces el gasto de bolsillo, en una proporcin importante, incluso con la gente, digamos que est en la primera mitad de la excepcin de la poblacin. Bueno, pues hay un incremento en el consumo, habra una liberacin de recursos que se podran ir a otras cosas, mejoraras el nivel de vida, y esto permitira tambin darle vueltas a la propia economa.

Es decir, no todo es gasto, gasto, gasto, sino que al revs, tiene un elemento importante de revitalizacin econmica a nivel incluso macroeconmico. Entonces, me parece, Eduardo, que la posibilidad de romper este crculo, a travs de un piso mnimo, siendo la separacin de las funciones que ya se mencionaban, tanto Eduardo como Nelly, que es fundamental, y generando hasta donde sea posible esquemas de competencia entre los diferentes proveedores, incluso obviamente pblico y privado, pero tambin en trminos de que no se genere en los incentivos inadecuados, cuidar los incentivos para que efectivamente se cubra a quien hay que cubrir con el ptimo de recursos que se tiene que cubrir y en lo que se puede cumplir. Entonces, s me parece que hay espacio muy importante para la colaboracin entre unos y otros, se me hace complementario totalmente, no puede ser el gasto igual a cero, pensamos, pero s me parece que en ciertos elementos de la poblacin grandes en Mxico, si no se hace eso vamos a perpetuar una situacin de exclusin que no le conviene a nadie, que adems estamos viendo las consecuencias todos los das. Eduardo Gonzlez Pier: Y el problema que tenemos en Mxico de gastos catastrficos, y aqu vamos a perfilar la ltima pregunta, que tambin es para ustedes, o sea, que regresar los controles remotos, que es una pregunta tambin muy interesante, quizs se desprende de la ltima reflexin. Hace exactamente 10 aos, en abril del 2003, se gener una reforma muy importante en la Ley General de Salud, se cre el sistema de proteccin social en salud, que es el Seguro Popular, ms o menos por estas alturas en mayo se estaba promulgando por entonces el Presidente Fox el Seguro Popular, ya llevamos 10 aos de reforma del Seguro Popular. En ese caso si podemos poner la pregunta, la reforma en aquel tiempo era una reforma bsicamente financiera, es decir, no entr a temas de

prestacin, a la mezcla pblico-privada, el mdico iba a ser funcionario pblico privado era bsicamente ponerle ms dinero al sistema pblico de salud, en total se le puso un punto del PIB, aproximadamente 100 mil millones de pesos, y la idea era hacer una reforma financiera. Lo que por lo regular vemos en cualquier pas es que no se puede reformar todo al mismo tiempo, se hacen reformas financieras o se hacen reformas de prestacin. Es muy difcil hacer reformas de prestacin en las reformas financieras y que todo salga bien. La agenda que sigue es una agenda de cobertura universal con cuellos muy importantes de botella en lo financiero, es decir, cmo fluyen los recursos, cmo los riesgos se diversifican, cmo ese dinero acaba generando protecciones en las tres dimensiones o se puede pensar en una agenda de reforma de prestacin, es decir, cmo organizamos a las clnicas, al os mdicos, cmo se asume el riesgo local, qu tipo de hospitales necesitamos, qu tipo de mdicos necesitamos, quin va a pagar, etctera. Son dos agendas totalmente distintas, pero igual de necesarias yo creo que en cualquier pas, y en el caso mexicano repitiendo, venimos de una tradicin de reformas financieras que ahora tenemos que decidir a qu le dedicamos el impulso, el recurso, el talento, los esfuerzos y lo que es interesante de esto es qu se desprende en trminos de colaboracin pblicoprivadas. Entonces, lo que podemos hacer es votar, y la pregunta es muy sencilla, la agenda que sigue es concentrada en reformar el esquema de aseguramiento, es decir, el sistema universal de salud con aseguramiento distinto y queremos una reforma de sistemas universales de salud reformando toda la estructura pblica privada. La respuesta es A o B, y en funcin de eso podemos reaccionar sobre dnde est la agenda pblica-privada en materia de. Esa era la pregunta tres. Asumiendo que tenemos que dedicarle, por ejemplo platicaba yo que se subinvierte en Mxico en Salud, tenemos seis puntos del PIB, deberamos de tener siete, si dijramos que deberamos dedicarle un

punto ms al PIB, 100 mil millones de pesos pblico-privado, las familias desembolsaran va impuestos o va primas de seguro privado en algo que quisiramos del sistema, podemos dedicarle ms recursos a que el sistema de salud en Mxico tenga ms proteccin financiera, es decir, ms riesgos cubiertos, podemos dedicarle recursos a que tengan ms calidad de atencin, es decir, ms libre eleccin o ms servicios ms oportunos, equipo mejor administrado, etctera, o podemos hacer un sistema de otra naturaleza donde el dinero se podra canalizar a ms libre eleccin, ya sea que las familias en el sistema pblico-privado escojan entre quin va a ser su mdico, cul va a ser el hospital que lo va a atender o cul sera el sistema de aseguramiento que preferira pblico o privado, etctera. A qu le dedicaramos ms recursos como pas o como sociedad, a la proteccin financiera, a la calidad de la atencin o a la libre eleccin o al respecto de los usuarios en trminos de sus decisiones de cmo atenderse y en dnde atenderse? Ya tenemos las respuestas? El 23 por ciento quisiera ms proteccin financiera, 43 por ciento ms calidad y 35 por ciento ms libre eleccin. Tambin es una divisin interesante de la respuesta, las tres son preocupaciones muy sentidas de la poblacin. Por qu no hacemos una ltima ronda de reacciones? Enrique, empezamos contigo, de por qu sentimos que sta es la reflexin de lo que debemos de enfocar la agenda y los esfuerzos. Enrique Crdenas Snchez: Yo creo que la pregunta es muy interesante y ciertamente la respuesta que se observa en el pblico refleja lo que, hablando con mucha gente ahora que estamos haciendo esta encuesta, es lo que dice. Es decir, se requiere que haya buena calidad en la atencin, en que haya solvencia en el sistema, o sea, que sea un sistema sostenible en el largo plazo y que se le proteja a los usuarios de esos riesgos catastrficos.

Y por el otro lado, tambin que esta calidad est basada en cierto grado de eleccin. Es decir, cuando, si las personas, por ejemplo, a la hora de dividir la provisin del servicio de su financiamiento en la parte pblica y la gente pudiera tener acceso a escoger en dnde poder atenderse, sin importar su cuestin laboral, que pudiera escoger entre el ISSSTE, el Seguro Social, los sistemas estatales de salud, el Seguro Popular, e incluso clnicas privadas, eso le dara, obviamente, un plus al sistema que repercutira tanto por el lado de la calidad de la atencin en trminos de competencia, pero tambin en trminos de bienestar del usuario. Pero para esto, como se deca anteriormente, s se necesita dividir las funciones y por eso es fundamental lo que se mencionaba en trminos de que hay que separar las diversas funciones que realiza en este momento el Estado y sus instituciones para poder acceder a estos tres atributos que debera tener cualquier sistema de salud. Eduardo Gonzlez Pier: La respuesta tambin es interesante porque la agenda de colaboracin pblico-privada es distinta en materia de proteccin financiera, en materia de calidad de atencin y en materia de libre eleccin. Entonces, uno ve quin est mejor calificado, quin tiene ventaja comparativa para una agenda de proteccin financiera, de calidad o de libre eleccin. Dnde ves ah los espacios pblicoprivados, por ejemplo, en el tema de calidad, en particular con el sector asegurador? Nelly Aguilera: Una pregunta difcil. Lo que yo le de lo que presentaron es que hay que trabajar, hay que trabajar en calidad, hay que trabajar en proteccin financiera y hay que trabajar en darle libertad a las personas. Todos estos, los tres, te llevan a lo mismo. Lo que se quiere es empoderar a las personas, empoderarlas para que exijan lo que necesitan, porque estn protegidos, empoderarlas porque exijan servicios de calidad y empoderarlas para que puedan escoger con quin atenderse o asegurarse.

Realmente la participacin pblica privada se puede concebir en los tres niveles que se mencionan aqu. El punto es que el diseo del sistema debe estar totalmente articulado. Lo que no quisieras es tener una proteccin financiera que va por un lado y para ciertos padecimientos y una proteccin financiera para otros que van por otros canales. El tema de la calidad y de la prestacin, ah hay muchas experiencias de participaciones pblicoprivadas en hospitales, en clnicas. Y el tema de la libertad de eleccin, siempre y cuando se permitan en los sistemas aseguradores y prestadores pblico-privados, se puede en los tres. Y yo con eso acabara. Eduardo Gonzlez Pier: Muy complicado, porque en Mxico, por lo menos, llevamos una agenda, Eduardo, de 20 aos donde la poblacin quiere libre eleccin, sobre todo de decisin del mdico tratante y no ha sido parte de la agenda. Bueno, s ha sido parte de la agenda, pero no ha sido parte de los resultados. Hoy en da en el sector pblico principalmente el mdico es el asignado por el sistema, se va uno canalizando. Mientras que el que est ms preparado para la libre eleccin son los mdicos privados. Cmo mezclas esto en otras experiencias internacionales? Hasta dnde es un factor importante de diseo de polticas? Eduardo A. Cruz: Ciertamente es sper revelador lo que sali de la respuesta que dieron los integrantes del pblico. Dense cuenta que el 78 por ciento de las personas dijeron que era ms importante la calidad y la atencin y la libre eleccin. Aqu yo quiero recordar algo que la Constitucin Mexicana, como muy bien dicen, que se parece mucho a la Constitucin de muchos de nuestros pases latinoamericanos, donde la persona tiene derecho a la salud y el Estado es el garante de esa atencin de la salud. Ahora, en ningn sitio de la mayora de las constituciones, por lo menos ninguna que yo haya visto, dice que es obligacin del Estado

proveer la atencin en la salud. Es un derecho de la persona a la salud, y es un rol del Estado ser garante de que reciba esa salud; pero no tiene que ser el Estado que le d la salud. Es una diferencia importante, porque a veces decimos: el Estado es garante de la salud, el Estado es el que tiene que dar la salud. No. El Estado es garante de la salud, pero no tiene que darla directamente. Y lo que nos est diciendo esto es que la persona quiere tener libre eleccin, y que la persona quiere mejor calidad y atencin. Seor, y la salud, la calidad de atencin que ofrece un proveedor no es muy diferente de cualquier otro servicio. Cuando un proveedor no tiene competidor no se preocupa de dar calidad y atencin, eso pasa en todas las actividades. Cuando el afiliado no tiene capacidad de elegir quin le va a dar el servicio de aseguramiento, de prestacin, automticamente pierde empoderamiento. La nica forma en el largo plazo de tu garantizar que los actores, tanto los prestadores como los aseguradores, se preocupen por dar buena calidad y atencin al afiliado, es precisamente a travs de la libre eleccin. O sea, que nosotros entendemos, amarrando este tema con la colaboracin pblico-privado, que lo que est pidiendo la poblacin que est aqu en este saln, es que quiere libre eleccin y que quiere mejor calidad de atencin. Y la mejor forma de hacer eso es con la participacin privada como un actor en igualdad de condiciones de los actores pblicos. La iniciativa privada en Mxico, al igual que en muchos pases latinoamericanos ha demostrado que trae eficiencia, ha demostrado que trae transparencia, ha demostrado que trae calidad y atencin en el esfuerzo de competir un actor con otro, mejora la calidad de la atencin. Tiene un esfuerzo de costo-eficiencia, de tratar de reducir los costos del sistema, en parte para obtener rentabilidad, y en parte para ser ms competitivo.

O sea, que nosotros entendemos que con la participacin pblicoprivada se fortalece y se satisfacen muchas de las necesidades de libertad de eleccin y de calidad y atencin, que es lo que est pidiendo la poblacin. Y estoy seguro que la de aqu es un reflejo de la poblacin mexicana tambin. Eduardo Gonzlez Pier: Vamos a pasar ya entonces a una serie de preguntas que recibimos del pblico, muy interesantes, no estn fciles. Empezamos, este tema es fascinante, el tema de la salud preventiva. Lo que tenemos en Mxico es un sistema bsicamente de gastos mdicos mayores, asociados a diversificar el riesgo y atender la parte curativa, pero no a la parte ms importante, que es prevenir el riesgo y estimar la salud de la poblacin, cosa que s sucede en otros pases. La iniciativa privada tambin tiene un rol importante, no nada ms en la diversificacin, sino tambin a gestin. Nelly, qu papel debera de jugar el sector privado, digamos, en los aspectos nada ms de aseguramiento de la enfermedad sin una prevencin o la promocin de la salud de la poblacin? Nelly Aguilera: Yo creo que es fundamental que todos los agentes pblico-privados, organizaciones de la sociedad civil trabajemos en el tema de la prevencin. No es un tema fcil, porque hay que cambiar la conducta de las personas, no es una cuestin de vacunacin simplemente; temas por ejemplo de conductas de consumo de alcohol, tabaco, drogas, sobrepeso, obesidad, son problemas muy complicados. Ahora, yo siempre he credo que las dos personas que pueden hacer la mejor prevencin, adems de la familia, es el mdico de primer nivel y las aseguradoras, porque son las a las que les cuesta y son a las que les conviene hacer la mayor prevencin. Entiendo que acaban de pasar la Ley de Instituciones de Seguros, donde ya les permite cubrir la cobertura de prevencin.

Yo creo que va a ser muy importante que van a tener un rol muy importante, para poder evitar los gastos catastrficos hospitalarios. Eduardo Gonzlez Pier: Enrique, para cerrar, hay una serie de preguntas, digamos, o dudas alrededor de futurear qu va a pasar en 20 aos, cmo vemos el sistema de salud, la dominacin del sector social, seguridad social en la salud, los espacios de cul va a ser la situacin econmica, educativa, digamos, hablando un poquito hacia dnde nos vemos en el futuro. Qu podras decir en trminos de recomendacin de buenas prcticas, digamos, cul es el sistema de salud que quisiramos tener en 20 aos? Con todo el contexto de publicidad que tenemos como pas. Enrique Crdenas Snchez: Bueno, a m me parece que las perspectivas del pas adelante son prometedores si hacemos la tarea, digamos, yo dira, son muy prometedoras si hacemos la tarea. Y la tarea tiene que ver con la construccin, yo creo, de un sistema bsico de proteccin social, por un lado, pero tambin desde luego, lo que se mencionaba en la maana por parte del Gobernador Carstens, el tema de los cambios estructurales, cmo hacemos ms competitiva la economa, cmo podemos hacer mucho ms incluyente la sociedad mexicana, de modo que generemos una clase media muchsimo ms grande de la que tenemos, cmo podemos hacer que el Estado mismo no sea quien est de alguna manera, quizs sin proponrselo, pero est perpetuando en realidad pues esta expresin social, por ejemplo, a travs de la recepcin de los subsidios o de los gastos fiscales en ciertos impuestos, como el IVA, por ejemplo, que se est yendo pues a donde no se debe de ir. Es decir, si esta tarea se hace, s se logra una hacienda pblica que sea verdaderamente generadora de resultados, que concrete lo que se est buscando, como por ejemplo, el proveer los servicios bsicos a toda la poblacin de calidad, que claro que nos va a costar ms como sociedad, pero que si se hace de la manera como se podra hacer en trminos de que fuera ms equitativa, por un lado la carga positiva,

pero por el otro lado mucho ms eficiente y restrictiva, clara, transparente, la parte del gasto, me parece que el potencial del pas es realmente muy bueno. En ese sentido, s creo que el gasto en salud va a ir subiendo, que la necesidad de las compaas aseguradoras va a ser todava mayor de lo que se tiene ahora, muchsimo ms, la penetracin va a ser mucho ms grande y en ese sentido creo que las perspectivas para el pas son muy halageas, si tomamos este tipo de decisiones adecuadas. Por un lado una transformacin del sistema de salud, un poco la lnea de lo que se ha venido manejando aqu, o bastante, que se ha, como dice Nelly, tambin articuladora, sin que no haya cosa por un lado y otra por el otro y que de alguna forma estemos todos convencidos de que eso es lo que ms nos conviene como pas. Y los resultados son increbles. Djenme darles un muy rpido ejemplo. Los subsidios y transferencias de las que estamos hablando, se estn distribuyendo de tal modo que datos del 2010 ms o menos le toca a una persona como de 20 mil pesos de subsidio y transferencia, al primer quintil de la poblacin le tocan 5 mil pesos por persona, ah se incluye lo que son las transferencias directas, el gasto fiscal del IVA, los subsidios a los energticos para uso domstico, el pago social de la seguridad social, tanto al ISSSTE como al Seguro Social, el crdito al salario, todo eso son 20 mil pesos para unos, 5 mil para otros. Si volteramos esa distribucin justamente al revs, en trminos proporcionales y no estamos hablando de confiscar dinero a nadie, simplemente de que esos subsidios no s de cmo se estn dando, resulta que tendramos al primer quintil de la poblacin con un nivel de ingreso por arriba de la lnea de pobreza, tendramos una mejora en la distribucin del ingreso que nos llevara de aqu a donde estamos a la mitad de aqu al Reino Unido, o sea, son datos fuertes los que estoy diciendo, ojal hubiera oportunidad para irme ms a detalle, pero es espectacular el impacto potencial de eso y en trminos del crecimiento del mercado interno tambin es espectacular.

Entonces, de que hay manera, hay manera. Necesitamos hacer la tarea y yo creo que s, yo veo muy promisorio el futuro del pas, si nos ponemos de acuerdo para hacer este tipo de transformaciones que en lugar de estar mirando cada quien su pequeo coto en su ranchito s veamos por el conjunto de la sociedad mexicana. Eduardo Gonzlez Pier: Gracias, Enrique. Mencionaste algo importante, que es el tema de las dos reformas, la fiscal y la de seguridad social universal, si van separadas o van juntas, o una complemento de la otra. Enrique Crdenas Snchez: Sin duda tienen que ir juntas. A m lo que me preocupa un poquito del Pacto por Mxico es que est un poco salpicado y falta ver esa integralidad, por lo menos a veces no se ve, a veces hay algunas decisiones que parecen que van en el sentido opuesto, pero en general deben de ir juntas, deben de ir juntas porque a la gente va a ser muy difcil convencerla de que aumentemos la carga fiscal, que necesitamos aumentar la carga fiscal dada la vulnerabilidad de las finanzas pblicas, dada la dependencia del petrleo que traemos que es muy grande, y reconocer que traemos un dficit importante en las finanzas pblicas. Perdn que contradiga a nuestras autoridades, pero que realmente s es indispensable una reforma de Hacienda Pblica y que tenga un uso muy fino, concreto, que pueda ser un Mxico mucho ms incluyente y que permita una economa mucho ms prspera de la que tenemos actualmente. Yo por eso s veo con mucho optimismo el futuro si hacemos esta tarea que mencionamos. Eduardo Gonzlez Pier: Entonces, vamos a cerrar, Eduardo, con una reflexin final. Si nos pudieras dar tu opinin sobre si las reformas de salud o de seguridad social se manejan por separado o son reformas complementarias a otras, por ejemplo las fiscales.

Eduardo A. Cruz: Mira, la reforma normalmente requieren tiempo de implementarse. La experiencia de Latinoamrica, en nuestro pas, Dominicana, la ley sali en el ao 2001, la ley sali en el ao 2001, dio 10 aos para implementarse, pasaron los 10 aos y todava tenemos solamente el 52 por ciento de la poblacin cubierta. O sea, que no podemos pensar en trminos de una reforma de salud como algo de implementar en un periodo del tiempo corto, se va a implementar a lo largo del tiempo y a lo largo de su implementacin va a requerir claramente reformas fiscales, porque la salud requiere financiamiento, o sea, la salud es un bien muy noble en el cual la gente est dispuesta a invertir ms, pero hay que buscar ese dinero para invertir. Entonces, ciertamente van de la mano porque a mayor atencin en salud se va a requerir ms recurso y con una reforma eficaz sea del tipo que sea, hay pases que deciden financiar la salud con porcentajes de las nminas de los trabajadores, hay pases que deciden financiar la salud con recursos del gobierno central. Entonces, dependiendo del tipo de reforma que hay en el pas pues va a requerir un tipo de reforma fiscal diferente. Lo que yo pienso y como mensaje quiz el final que me gustara dejarle a esta audiencia de aseguradores es que la salud, uno de los ramos ms nobles de la industria aseguradora por una razn fundamental es porque cada vez la gente quiere ms, en los pases en momento de crisis, en momento buenos, en momentos malos, le pregunta al rico, le pregunta al pobre, le pregunta a la clase media y cada quien quiere tener ms atencin de salud. Entonces, la pregunta es, ante esa necesidad de mejor atencin de salud cul es el rol que vamos a tener nosotros como aseguradores privados. El rol que vamos a tener como aseguradores privados es un rol pequeo, nos vemos jugando un rol importante, de tamao medio o creemos que el sector privado debe competir y participar junto con el sector pblico en igualdad de condiciones. Yo creo que es el gran desafo. Si ven y analizan cualquier pas y ven el gasto en salud per cpita de cualquier pas o ven el gasto en

trmino absoluto de cualquier pas, difcilmente van a encontrar un pas en el que reduzcan en un periodo de cinco o diez aos el gasto en salud. Todos los pases del mundo lo que hacen es aumentarlo. Entonces, ante esta realidad y ese bien tan noble que tenemos, en motivacin final es que hagan los esfuerzos, que sigan trabajando de la mano con el sector pblico para que se creen las relaciones y las leyes que tienen que ser para que permitan una participacin no marginal del sector privado, sino una participacin activa y fuerte del sector privado como una manera de fortalecer la seguridad social de su bello pas que es Mxico. Muchas gracias por invitarnos aqu. Eduardo Gonzlez Pier: Gracias, Eduardo. Nelly, algn comentario o sugerencia? Nelly Aguilera: Yo para terminar quiero poner una reflexin en la mesa, es: cuando uno analiza todo estos sistemas reformados de salud, Israel, Pases Bajos, Repblica Dominicana, Chile, Colombia, Tailandia, Mxico tiene una caracterstica que es peculiar de Mxico: Mxico es un pas muy grande, que tiene ciudades grandes, con millones de habitantes, con un PIB per cpita que es equivalente a lo de los pases desarrollados y tiene una poblacin que vive en zonas dispersas, pequeas, su poblacin muy pobre, muy vulnerable. Entonces, no es tan fcil decir: bueno, voy a pensar en un modelo para un pas como los Pases Bajos que es de este tamao y es rico. Son retos muy importantes que tenemos que considerar. Mxico es un pas muy complejo por su cuestin geogrfica y por su desigualdad social y estoy segura que debemos de encontrar hacia futuro las mejores frmulas, pero el tema no es fcil. Nada ms quera concluir con eso. Eduardo Gonzlez Pier: Nada ms son reformas. Enrique, algn comentario?

Enrique A. Crdena Snchez: Nada ms coincidir que s es muy complejo, que s toman aos, pero que nos tenemos que poner de acuerdo en el camino hacia dnde tenemos que ir, porque va a tomar muchos aos que esto se transforme, pero tiene muchas repercusiones, creo que muy positivas. Eduardo Gonzlez Pier: Con esto cerramos en tiempo. Quiero agradecer, si me apoyan, a nuestros ponentes, a nuestros panelistas, Enrique, Nelly, Eduardo, muchas gracias. Gracias a ustedes. Presentador: Agradecemos la participacin de nuestros panelistas y del doctor Gonzlez Pier como moderador. Y solicitamos al Presidente de AMIS, al doctor Fernando Sols, y tambin a los vicepresidentes de AMIS, Mario Vela y Jos Antonio Palacios, sean tan amables de entregarles sus reconocimientos, y el agradecimiento de AMIS por su participacin en esta Vigsimo Tercera Convencin Nacional de Aseguradores. Muchas gracias a todos ellos. Un fuerte aplauso, por favor, para despedirlos. ---oo0oo---