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ALGUNOS CONCEPTOS
Prematurez como el nacimiento de un nio antes de las 36 semanas y seis das de edad gestacional Prematurez extrema a los nacidos antes de las 32 semanas de edad gestacional o con peso nacimiento menor a 1500 grs.
MINSAL 2005
HISTORIA
En la dcada de los 60 se reconoce a la neonatologa como especialidad y entre los aos 80 y 90 se produjeron importantes avances tecnolgicos, que favorecieron la sobrevida del RN de pretrmino, y adems se gatillaron cambios en los paradigmas de trabajo
Estos modelos de atencin han producido una apertura en la mirada del prematuro, pasando de un foco nico que era el nio prematuro a uno donde se incorpora al ambiente fsico y social que lo rodea
Corticoides prenatales Surfactantes exgenos para la facilitacin de la distensin pulmonar y el intercambio de gases Ventilacin mecnica convencional y de alta frecuencia Oxido ntrico inhalatorio como mensajero qumico vasodilatador Accesos vasculares invasivos Nutricin parenteral especial para prematuros Desarrollo de la perinatologa
Se produjo un cambio de paradigma con la aparicin de los Cuidados Centrados en la Familia y los Cuidados en Promocin del Desarrollo (H. Als), los cuales estn ntimamente relacionados entre si.
Un paso clave dentro del proceso fue la Iniciativa del Hospital Amigo del Nio, la cual fue propiciada por la OMS y UNICEF a fines de los aos 80. Esta iniciativa promueve el contacto precoz entre la madre y su hijo, la cohabitacin y la lactancia materna (Vieira, 2003).
Al mejorar la sobrevida y calidad de vida del RN de pretrmino, comenzaron a surgir preocupaciones por otros factores que podran interferir en el bienestar y desarrollo futuro del menor
Desarrollo
OBSERVEMOS
Membrana hialina (tr. en el intercambio gaseoso alveolar) Hemorragia Intraventricular Ductus persistente (comunicacin entre aorta y circulacin pulmonar que es normal en el nio antes de nacer) Fuga area (Ej. Neumotorax: aire entre la pleura y pulmn) Sepsis Otras
PERIODO FETAL
El tercer trimestre de la vida fetal es un periodo de: rpido crecimiento cerebral (migracin, diferenciacin y mielinizacin) El tero es el ambiente que proporciona os estmulos necesarios para el proceso de organizacin y maduracin del SNC
El estado natural prental constituye el primer proceso de aprendizaje y es uno de los requisitos para sobrevivir, dado que ayuda al organismo a la futura adaptacin postnatal
Dra. Ximena Vascop
Klga Anira Pizarro
Contencin
Lquido
Tibio
AMBIENTE INTRAUTERINO
Oscuro
PERIODO FETAL
El cerebro del RNPT ms que ser demasiado inmaduro para procesar y registrar la informacin, como se ha postulado en el pasado, parece ser extremadamente sensitivo e incapaz de seleccionar la informacin recibida debido a la falta de mecanismos de control
El RNPT nos es un organismo inadecuado o diferente, sino que es un organismo que esta muy bien adecuado para funcionar en su ambiente
Pamela Rojas. Desarrollo Neurosensorial del Recin nacido
DESARROLLO SENSORIAL
Tacto:8 sem
Propiocepcin:12 a 15 sem S. Vestibular:16 a 20 sem Gusto y olfato:24 sem Visin: 26 a 32sem Audicin: 28sem
DESARROLLO SENSORIAL
1er trimestre de gestacin se desarrollan los sist. sens 2do trimestre entran en funcionamiento 3er trimestre se produce la integracin
DESARROLLO MOTOR
Cada movimiento va acompaado por una percepcin sensorial Movimientos reptiles: 7 sem. E.G. Movimiento de mandbula y deglucin: 1012 sem. E.G Contacto mano-mano: 16 sem. E.G. La Contraccin muscular se ejercita desde las 14 sem E.G 32-34 semanas aparicin progresiva del patrn flexor
Anita Pizarro. Klga
Aspectos biolgicos
(fisiolgicos)
Factores ambientales
Desarrollo RNPT
Patologas
PROBLEMAS CRITICOS EN EL DESARROLLO DEL SNC Estructuralmente, el encfalo es diferente entre un nio nacido a las 40 semanas y el de un nio que nace prematuro.
Entre el 20% al 50% presenta lesiones difusas en la sustancia blanca, lo que interfiere en la gua de las neuronas a su posicin definitiva en el proceso de migracin neuronal disminuyendo el volumen de sustancia gris.
Los RN de menos de 1000 grs. Al nacer enfrentan un riesgo 70 veces mayor de presentar PC que un Rn de trmino. Mecanismos dependientes de la edad que conducen a lesin cerebral:
Trast. De la circulacin que producen un dficit de O2 y nutrientes (hipoxia-isquemia) Embolia o trombosis (interrumpe circulacin)
Traumatismo directo sobre la bveda craneana, las meninges o el propio cerebro Estos mecanismo no explican toda la patologa neurolgica, debemos considerar otras causas posibles: genticas, txicas e infecciosas.
Dra. Xiena Vascop
DAOS MS FRECUENTES
Leucomalasia periventricular: Necrosis de la sustancia blanca adyacente a los ngulos de los ventrculos laterales. Actualmente la neuroimagen muestra una lesin de la sustancia blanca mas difusa, adems de una lesin neuronal asociada, con alteraciones neuronal axonal. Todo esto por un estado incompleto del desarrollo de la irrigacin cerebral de la sustancia blanca.
DAOS MS FRECUENTES
Hemorragia peri/intraventricular : La lesin primaria corresponde a una hemorragia en los vasos de la matriz ependimaria, en donde estn las celulas germinales que emigraran posteriormente. Puede evolucionar hacia una inundacin de los ventrculos con gran dao en el cerebro, de acuerdo a las fluctuaciones del flujo Lesiones vasculares y hemorrgicas : por trastornos trombocitos, malformaciones vasculares u otras.
DAOS MS FRECUENTES
Enfermedad pulmonar crnica Apneas recurrentes y bradicardia Hiperbilirrubinemia Dficits nutricionales Hipotiroxinemia transitoria del prematuro Exposicin a corticoides Factores ambiente fsico Factores ambiente social
Los RN de pretrmino estn en riesgo de sufrir de severos problemas en su desarrollo ya sea por la presencia de ciertas patologas, por su fragilidad o por la exposicin temprana a un ambiente con muchos estmulos y estresores.
Dficits sensoriales (auditivos y visuales), retraso en la adquisicin de habilidades cognitivas y de lenguaje, dficits motores, problemas conductuales y socioemocionales y trastornos de aprendizaje
Browne, 2004
Los Cuidados Centrados en el Desarrollo buscan apoyar o favorecer el desarrollo cerebral del nio y complementar los avances mdicos y farmacolgicos en las unidades de neonatologa con un enfoque ms humano. Buscan disminuir los estresores y reducir los estmulos ambientales que pueden afectar tanto la conexin de las redes neuronales como su modo de funcionamiento y la conducta del beb (Warren 2001, Westrup, 2007)
No obstante que el SNC del RNPT es competente para la vida intrauterina, no est lo suficientemente desarrollado para ajustarse ni organizarse frente a los nuevos estmulos y demandas presentes en el contexto extrauterino
Mira, A., Bastias, R. Terapia Ocupacional Neonatal: Una propuesta para la accin. Rechto 2006, 6:23-32
Es importante actuar con el feto a velocidad feto , en vez de velocidad adulto ; hay que darse tiempo para identificar las respuestas del RNPT.
No hay que olvidar que el RNPT ha sufrido un cambio en su espacio fsico, se le ha ampliado la casa y perdido los limites que le facilitan su postura en flexin fisiolgica.
Los RNPT se sobre-estimulan fcilmente y les es difcil adaptarse al ambiente de las unidades de neonatologa.
El estrs crnico sensibiliza vas neuronales y desarrolla ciertas regiones del cerebro involucrado en las respuestas de ansiedad y miedo en desmedro de otras regiones cerebrales.
AMBIENTE Y MADUREZ
SISTEMA INTRAUTERNO
Estmulo trmico neutro Liquido Estimulo uniforme
EXTRAUTERINO
TACTIL
PROPIOCEPTIVO
VESTIBULAR
AUDITIVO
VISUAL
Manipulacin
AMBIENTE NEONATOLOGIA
Ruidos
Iluminacin
Fuerza de Gravedad
Anaad/Scalzo (2000)
AMBIENTE
Se debe considerar el control de la luz, sonidos, el posicionamiento y la entrega de estmulos tctiles. La iluminacin constante puede alterar los ritmos biolgicos, La luz brillante no permite que los bebes abran sus ojos Antes de las 38 semanas el RNPT no debiera ser expuesto al estmulo de la luz La Exposicin temprana a la luz puede producir daos sensoriales Los estmulos visuales y auditivos pueden favorecer la des-rregulacin del RNPT
Como vimos anteriormente son varios los factores que irn influyendo en el desarrollo del RNPT Debemos estar atentos a :
Posibles alteraciones del desarrollo sensorio-motor Alteraciones deglucin succin Alteraciones posturales, deformidades de crneo Apego, familia. Capacidades de autorregulacin, umbral de reactividad sensorial
Diada madre hijo Coord. Expresin / Succin / deglucin / respiracin Factores del desarrollo
SUCCIN
Compleja coord. muscular de labios, mejillas y lengua Patrn rtmico Valor nutritivo A las 24 28 semanas hay succin de dedos en el tero A las 32 semanas se obs. habilidad para coord. sin hacer pausas en la respiracin Varia segn el tipo de liq.
SUCCIN NO NUTRITIVA
Patrn diferente, con menor nivel de deglucin Con cambios que no afectan la respiracin Disminuye el stress Favorece el sueo y la autorregulacin
Edad gestacional Calidad del tono muscular (es necesario que se mantenga en flexin) Inestabilidad fisiolgica Intubacin, que repercute en la hipersensibilidad e hiperextensin de cabeza y cuello
Para comprender con mayor claridad las complejidades del RNPT podemos utilizar la TEORA SINACTIVA DE H. ALS.
Als, es la impulsora de los Cuidados Centrados en el Desarrollo y del programa NIDCAP Le van dando valor a las conductas del RNPT y tambin incluyen a la Familia
H. Als en Chile
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Se focalizan en minimizar las posibles complicaciones a corto o largo plazo asociadas a la experiencia de hospitalizacin
Se le da gran importancia a las claves o seales conductuales del bebe. El ambiente y los cuidados son modificados para potenciar las fortalezas del infante y su autorregulacin
Autorregula cin
Motor
Atencional/ interaccin
Estabilidad
Coloracin rosada saludable Ritmo cardiaco estable Respiracin suave y regular
Malestar, incomodidad
Coloracin plida, rojo violceo o con manchas Ritmo cardiaco errtico, rpido o lento Respiracin rpida, irregular y dificultosa, con pausas Tos, hipo Arcadas, gruir, tensin
Guidelines for Infant Development in the Newborn Nursery, I. Warren. 2001
Digestin confortable
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Organizacin Motora
Tono muscular regulado Orientacin a lnea media, postura en flexin Movimientos contenidos y suaves Movimientos organizados con flexin activa Patrones de movimiento variados y secuenciados
Desorganizacin Motora
Extremidades rgidas o flcidas Postura aplanada o en extensin Movimientos espasmdicos Muchos movimientos hacia la extensin, alejndose del cuerpo
Sistema de Estado Regulacin: nivel de alerta, capacidad de lograr y mantener estados de sueo y vigilia.
Estados regulados
Estados de sueno y vigilia distinguibles Es capaz de mantener los estados y transitar suavemente de uno a otro Se queda dormido con facilidad y duerme con un patrn peridico Logra estar en un estado de alerta Llanto rtmico
Sistema atencin/interaccin: en la medida que el nio madura es capaz de producir respuestas ms organizadas
Atencin Organizada
Estados de alerta focalizado Atencin sostenida hacia estmulos visuales y auditivos. Conductas exploratorias (mirar, escuchar, tocar) Habilidad para habituarse (ignorar) a estmulos repetitivos no-significativos
Atencin Desorganizada
Bajo estado de alerta o hiperalerta Evita mirada, shutting down, irritabilidad Respuestas hipersensibles, apticas o de retraimiento. Incapacidad de habituarse
Sistema de Autorregulacin
Muestran conductas de evitacin, que nos muestran que estn teniendo dificultades para mantener el equilibrio
Muestran conductas de acercamiento, que nos muestran sus esfuerzos para organizarse
Estas respuestas nos dan claves para conocer el umbral de estrs del beb, cundo debemos modificar los cuidados y que estrategias de regulacin prefiere el nio