INTRODUCCIN:

Es uno de los anlisis de laboratorio ms frecuentemente solicitado por los mdicos para el diagnstico, evaluacin y seguimiento de muchos padecimientos, especialmente en los casos de enfermedades hematolgicas. Adems de servir para monitorear los valores de los diferentes elementos de la sangre cuando as se requiera. Es importante tener en cuenta que los elementos celulares que se encuentran en la sangre no siempre reflejan la verdadera situacin de los rganos productores de las clulas sanguneas, por lo que, en muchas ocasiones, el mdico solicita otros estudios para llevar a cabo un diagnstico. El hemograma completo (por su sigla en ingls es CBC) es la prueba de laboratorio en la se van a cuantificar y evaluar diferentes grupos celulares, las glbulos rojos (eritrocitos), los glbulos blancos (leucocitos), las plaquetas, el contenido de hemoglobina, y otros parmetros relacionados con su cantidad, forma y contenido, de los cuales les estaremos hablando en otros apartados. El hemograma completo ayuda a diagnosticar problemas especficos de la sangre como la anemia y otros trastornos como determinados cnceres como las leucemias; permite a monitorizar la prdida de sangre y la respuesta de un paciente a la terapia contra el cncer, como la quimioterapia y la radioterapia; permite sospechar cuadros agudos infecciosos y/o inflamatorios, y as, su utilidad clnica resulta invaluable.

MARCO TEORICO
HEMATOPOYESIS La produccin de clulas sanguneas o hematopoyesis se lleva a cabo, en el individuo adulto, en la medula sea con la excepcin de la serie linfocitico. Sin embargo, durante la vida fetal, la hematopoyesis se localiza en el saco vitelino, hgado, bazo y, por ltimo, en la medula sea. La transicin de un rgano hematopoytico a otro es progresiva, solapndose la funcin de varios rganos. Segn la concepcin actual del proceso, todas las clulas derivan de un precursor comn indiferenciado, la clula germinal pluripotente (CFC o CF-ML), que esta definida por dos caractersticas: a) su capacidad de autorreplicacin, que permite disponer siempre en la medula de una reserva de unidades formadoras de clulas (CFU); y b) su pluripotencialidad, que la capacita para desarrollar las diferentes lneas celulares que integran el sistema hematico. A su vez, en el proceso hematopoytico, se pueden considerar tres compartimentos: I) el compartimento de clulas no condicionadas; II) el compartimento proliferativo; y III) el compartimiento de maduracin. El paso de la clula CFU, a travs de estas secuencias, ira dando origen a todas las lneas hematopoyticas existentes en el organismo. Eritropoyesis En el proceso de formacin de los glbulos rojos o eritrocitos, se produce la multiplicacin celular con un aumento progresivo de hemoglobina y una disminucin del tamao nuclear hasta su completa desaparicin en la clula adulta. La secuencia de transformacin es como sigue:

Proeritroblasto Eritroblasto basofilo I. Eritroblasto basofilo II, en el que se inicia la sintesis de hemoglobina. Eritroblasto policromatofilo. Eritroblasto ortocromatofilo, en el que termina la proliferacion celular.

Reticulocito, en el que existen restos intracelulares de orgnulos y ncleo en destruccin. Por citometria de flujo se diferencian tres tipos de reticulocitos, que corresponden a otras tantas etapas madurativas. Eritrocito o glbulo rojo maduro.

Leucopoyesis Dentro de este conjunto celular encontraremos dos grandes lneas bien caracterizadas por su estructura y funcin. Los linfocitos, principales clulas moduladoras y efectoras del sistema inmune, y los granulocitos-monocitos que son clulas con funcin fagocitica, tambin incluidas dentro de la compleja red del sistema inmune, y con funciones reguladoras y efectoras. Los granulocitos se diferencian de acuerdo con los siguientes estadios y promedio de duracin: Mieloblasto (M1). De 1 a 1,5 das. Promielocito (M2). 2 das. Mielocito (M3, M4). 4 das. Metamielocito (M5). 2 das. Cayado (M6). 2 das.

Segmentado (M7), polimorfonuclear (PMN). 5 das.

El estudio de los diferentes tipos celulares, tanto en los frotis sanguneos como en las muestras de medula sea, tiene gran importancia, puesto que en los procesos mieloproliferativos permite determinar el tipo anatomo-clinico, en tanto que en los procesos reactivos (p.e. infecciones), el numero de cayados indica la velocidad de produccin de granulocitos. La vida media de los PMN es de cinco das en el compartimiento marginal y de unas ocho horas en la circulacin perifrica. El nmero de lobulaciones nucleares de un PMN vara de 2 a 5 y las clulas con 6 o ms lbulos son indicadoras de defecto en la maduracin (anemia megaloblastica). Los monocitos en sus estadios inciales, tienen una difcil diferenciacin de la serie celular precedente. En el proceso se distinguen las siguientes fases: Monoblasto. Promonocito. Monocito, en sangre perifrica. Macrofago, en tejidos perifricos.

Trombopoyesis El proceso trombocitopoyetico presenta los siguientes estadios: Megacarioblasto. Promegacariocito. Megacariocito, clula grande y con ncleo lobulado que por particin da lugar a plaquetas circulantes.

Regulacin de la hematopoyesis Los procesos de formacin de las distintas clulas hematopoyeticas estn perfectamente regulados mediante factores estimulantes e inhibidores controlados segn diversos mecanismos de homeostasis orgnica. Como puede verse, existen varios factores u hormonas de crecimiento hematopoytico que actan sobre el crecimiento y diferenciacin de diferentes lneas celulares. Entre ellas se deben citar el stem cell factor (SCF), la interleucina-1 (IL-1), la IL-3, la IL-6, el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrfagos (GMCSF) y el estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF). Otros factores actan exclusivamente sobre una lnea celular, como la eritropoyetina, glicoprotena de 30 Kd, que se produce en el rin en sus porciones cortical ms interna y medular ms externa. Esta hormona acta sobre los receptores de las clulas precursoras de la serie roja, estimulando su diferenciacin y proliferacin y es estimulada por la hipoxia. Por otro lado, en la regulacin de la serie mieloide intervienen otras sustancias, aparte de las comunes a todas las vas, entre las que se debe citar de nuevo al G-CSF, el factor estimulante de colonias macrocitarias (M-CSF), y compuestos con actividad inhibitoria, como la lactoferrina o determinadas prostaglandinas. La regulacin de la sntesis de estos

productos se ve a su vez influida por otros factores, tales como IL-1, factor de necrosis tumoral IL-6 e interferon - . HEMOGRAMA

A continuacin se citan otros parmetros hematolgicos de inters clnico. Formula leucocitaria (%): o Neutrofilos: 40 - 74 o Linfocitos: 19 48 o Monocitos: 3 - 9 o Eosinofilos: 0 - 5 o Basofilos: 0 - 1,5 o Cayados: 0 - 3 o Reticulocitos en el adulto. Su valor normal es de < 1%. Aumentan con la actividad medular en el tratamiento de las anemias hemolticas, tras hemorragias, etc. Pueden presentar punteado basofilo, que se detecta con la tincin de azul de cresilo. o Velocidad de sedimentacin. El resultado se obtiene a la hora, siendo <15 mm en hombres y < 20 mm en mujeres. En el recin nacido es inferior a 3 mm y tiende a aumentar en la edad avanzada. Se eleva en estados de desequilibrio humoral de las protenas plasmticas tales como procesos inflamatorios agudos por infecciones, neoplasias, lesiones traumticas, infarto, etc. y tambin si hay anemia o microcitosis. En general es un parmetro inconstante e inespecfico. Un aumento extremo (mas de 100 mm a la primera hora) es frecuente en paraproteinemias (mieloma) y en algunas vasculitis (arteritis de clulas gigantes).

ALTERACIONES DE LA SERIE ROJA Anemias Cuando existe un dficit de hemoglobina, aunque la cifra de hemates sea normal. Para la valoracin de las anemias se debe ir desde las causas ms frecuentes a las ms raras, investigando ordenadamente segn un esquema fisiopatolgico con el fin de evitar la realizacin de pruebas innecesarias. Siempre debern seguirse los estudios bsicos sealados a continuacin, salvo que determinados indicios clnicos o de la anamnesis orienten hacia una causa especfica que deba ser confirmada: 1) Estudio de los parmetros eritrocitarios. Este es el punto de partida para diagnosticar una anemia y situar la misma dentro de uno de los grandes grupos de clasificacin. Se dice que la anemia es normoctica cuando el VCM se halla dentro de los valores habituales de la poblacin, microctica cuando se halla por debajo del lmite inferior de normalidad y macroctica cuando est por encima del lmite superior de su rango. Con frecuencia la anemia microctica es hipocroma, debido a que la HCM tiene los valores disminuidos. El diagnstico diferencial de este tipo de anemia se realizar con otras pruebas, determinando la capacidad total de captacin de hierro (TIBC) y la concentracin de hemoglobina A2, as como los niveles sricos de hierro, ferritina y la concentracin de protoporfirina eritroctica (Tabla 5). 2) Investigar la posible prdida de sangre, para lo que se puede estudiar si se halla oculta en heces, ya que la causa ms importante de la anemia ferropnica es la prdida crnica de sangre por hemorragia de origen digestivo. 3) Examen del frotis de sangre, ya que la morfologa eritrocitaria es de vital importancia en algunos cuadros. Los tipos de eritrocitos anormales ms frecuentes son:

o o o

Acantocitos: Eritrocitos con espculas poco numerosas e irregulares, que se pueden observar en casos de abetalipoproteinemia, malabsorcin lipdica, cirrosis alcohlica, hepatitis neonatal, esplenectoma e hipertiroidismo. Codocitos: Hemates muy pequeos en forma de campana o cpula. Se encuentra en ciertas anemias hipocrmicas, talasemias, hemoglobinopatas (anemia de clulas falciformes) o en caso de obstruccin biliar. Dacriocito: Hemate en forma de lgrima. Aparece en mielofibrosis, cnceres metastsicos, tuberculosis, talasemias y otras hemoglobinopatas. Drepanocitos: Hemates en forma de hoz, que existen en diversas hemoglobinopatas, como la anemia de clulas falciformes. Eliptocitos: Eritrocito oval o en forma de bastn. En eliptocitosis hereditaria y numerosas anemias, talasemias, carencias de hierro y anemias megaloblsticas. Esferocitos: Eritrocito bicncavo, que se aproxima ms o menos a la forma esfrica en la esferocitosis hereditaria y tambin en diversas anemias hemolticas (autoinmunes-isoinmunes). Esquistocitos: Fragmentos de hemates que aparecen como consecuencia de la rotura del hemate por filamentos de fibrina. Observado en las mismas circunstancias que el queratocito. En la anemia perniciosa. La forma esferocitaria (esferoesquistocito) se observa en las quemaduras graves. Queratocito: Eritrocito de volumen normal que presenta dos o varias expansiones en forma de cuernos. Se encuentra en casos de CID, enfermedad de Moskowitz, rechazo renal, hemangiomas cavernosos, prtesis valvulares, etc. Macrocito: Hemate maduro de VCM superior a 100 m3, netamente bicncavo, observado en casos de regeneracin de anemias agudas (cuando se trata de reticulocitos el trmino de macrocitos es impropio), hipotiroidismo y cirrosis alcohlica. Megalocito: Hemate maduro de VCM aumentado, a menudo oval y sin depresin central. Se reserva el trmino para aquel caso en que se presentan megaloblastos (eritroblastos gigantes con retraso de la maduracin nuclear), en anemias megaloblsticas, anemias refractarias y txicas, anemias megalocticas del nio. Microcitos: Eritrocitos de VCM disminuido. Pueden tener un dimetro normal, disminuido o aumentado. Se observan en anemias hipocrmicas ferropnicas.

Adems de estos elementos con morfologa anormal pueden observarsealgunas alteraciones intracelulares, apareciendo: o o o Hemates con anillo de Cabot, que es una inclusin anular de color prpura, que puede aparecer en el saturnismo o en la anemia perniciosa. Hemates con punteado basfilo: Se ven en el saturnismo, las talasemias y las hemoglobinopatas. El punteado consiste en RNA ribosmico. Hemates con cuerpos de Howell-Jolly: Estos son corpsculos azulados que corresponden a restos nucleares que se tien con la tincin de Wright. Se ven en la anemia perniciosa y en situacin de hipoesplenismo.

Hemates con inclusiones de Heinz: Son inclusiones redondeadas correspondientes a restos de hemoglobina oxidados, situadas en la periferia del eritrocito. Aparecen en algunas anemias hemolticas como en el dficit de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, o en caso de talasemia por hemoglobina H, algunas hemoglobinopatas y de tratamiento con fenacetina. o Siderocitos: Hemates con grnulos de hierro que se tien con azul de Prusia y con tincin de Wright. Aparecen en anemias hemolticas, anemias por mala utilizacin de hierro y en el hipoesplenismo. 4) La determinacin de la capacidad de saturacin de la transferrina, as como los niveles sricos de hierro, transferrina y ferritina y la concentracin de protoporfirina eritroctica, son pruebas que pueden facilitar el diagnstico de anemia ferropnica.

5) Examen de mdula sea - Leucemias. Se define como la proliferacin neoplsica de clulas hematopoyticas en una estirpe celular con posterior proliferacin y expansin, cuya acumulacin se acompaa de una disminucin del tejido hematopoytico normal en mdula sea y posterior invasin de sangre perifrica y otros tejidos. En las leucemias agudas la poblacin celular predominante esta formada por clulas inmaduras (blastos), y en las crnicas la celularidad presenta un mayor estadio madurativo. Su diagnstico se realiza mediante el examen de sangre perifrica y de mdula sea. En cuanto a la etiopatogenia sean descrito ciertas cromosomopatas, radiaciones ionizantes, frmacos mielotxicos (fenilbutazona, cloranfenicol y citostticos), virus y ciertos factores genticos (inactivacin de genes supresores, activacin de oncogenes).

MATERIALES
Equipos: Microscopio ptico

Insumos: Laminas portaobjetos N20 Laminillas cubreobjetos N20 Muestras Sanguneas

RESULTADOS
Clulas Sanguneas Normales:

Plaquetas

Neutrofilo

Linfocito, monocito, Linfocito

Eosinofilo

Clulas Sanguneas Anormales:

Paciente con Leucemia

Paciente con Anemia

CONCLUSIONES
El hemograma es una prueba que sirve para orientar hacia el diagnstico de diversas enfermedades que se han sospechado por la historia clnica y la exploracin fsica. A veces, los datos que nos da son suficientes para confirmar o descartar la enfermedad sospechada, pero con frecuencia se necesita utilizar otras pruebas diagnsticas que aporten ms informacin. El hemograma completo da importante informacin acerca de los tipos y cantidad de clulas presentes en la sangre especialmente eritrocitos (glbulos rojos), leucocitos (glbulos blancos) y plaquetas. El hemograma permite estudiar la posible causa de sntomas tales como la fatiga, debilidad, aparicin de hematomas ("moretes") y ayuda en el diagnstico de condiciones tales como la anemia, las infecciones e incluso cnceres como las leucemias. En realidad no se trata de un anlisis individual sino en un grupo de anlisis reportados en conjunto.