TRASTORNO DE ANGUSTIA GENERALIZADA (TAG) Equivale al viejo concepto de neurosis de angustia o neurosis de ansiedad.

Se ha encontrado que el TAG es de tres a cinco veces ms frecuente que el trastorno de pnico. Es importante notar que el TAG puede coexistir con otros trastornos de angustia y con depresin, dando lugar a la posible ocurrencia de cuadros mixtos o transicionales (la llamada depresin ansiosa). Se estima, por otro lado, que el compromiso del funcionamiento social u ocupacional del individuo afecto es leve o moderado y slo excepcionalmente severo, aun cuando exhibe tendencia a la cronicidad. El TAG ocurre aparentemente en igual nmero en hombres y mujeres. 1.1 Sintomatologa. De acuerdo al DSM-IV, los principales sntomas de TAG pueden agruparse en los siguientes rubros: a) Tensin motora: tremor, sacudidas musculares, torsiones bruscas, debilidad, temblor generalizado, dolores, entumecimiento, inquietud, fatigabilidad fcil. b) Hiperactividad autonmica: dificultad para respirar, sensacin de falta de aire, palpitaciones, taquicardia, taqupnea, respiracin profunda, escalofros, palidez, bochornos, sequedad de boca, mareos, nuseas, vmitos, diarrea, poliuria, dificultad para deglutir, sensacin de "nudo en la garganta". c) Hipervigilancia: sensacin subjetiva de tensin, estado de hiperalerta e hiperexploracin sensorial, irritabilidad, impaciencia, distraibilidad, insomnio. d) Expectacin aprensiva: incluye ansiedad propiamente dicha, preocupacin excesiva (y generalmente infundada), miedo, rumiaciones pertinaces, cuasi-seguridad de inminencia de fracasos o desgracias para s mismo y para otros. El cuadro clnico del TAG exhibe una gran variedad de sntomas fsicos concomitantes, con asiento en distintos rganos y sistemas. 1.2 Etiopatogenia. Abundan las teoras o hiptesis psicogenticas en relacin al TAG. El psicoanlisis concepta la ansiedad, como el sntoma neurtico nuclear, expresin de conflictos intrapsquicos no resueltos o de represin sexual (Freud); de agudos sentimientos de inferioridad (Adler); de inseguridad (Horney) o expresin de cogniciones no verbales (Jung). En la vertiente conductual, la ansiedad reflejara la imposibilidad de evitar un estmulo estresante (Mowrer) o una cognicin defectuosa (Beck). La corriente existencialista concepta la ansiedad como respuesta a amenazas al sistema de valores del individuo (May). En las dos ltimas dcadas se ha formulado teoras etiopatognicas de la ansiedad basadas en investigaciones genticas y de laboratorio. Dentro de estas ltimas se ha confirmado el importante rol que juegan estructuras tales como la corteza frontal, el sistema lmbico (particularmente el segmento septal-hipocmpico) los ncleos del rafe central y el locus ceruleus. Se ha avanzado bastante en delinear posibles efectos ansiolticos de los receptores gabargicos; es probable, sin embargo, que otros sistemas tales como el noradrenrgico y el serotoninrgico tengan tambin participacin activa. La infusin experimental de cido lctico como agente ansiognico tiene importancia patogentica y diagnstica, al igual que el uso de cafena y agonistas inversos tales como la beta-carbolinas.

PERFIL CLNICO DE LA ANSIEDAD SNTOMAS SIGNOS Sistema Nervioso Tensin, incapacidad de relajarse. Dificultad para concentrarse, prdida de inters en actividades habituales. Mareos, pesadez, sncope, irritabilidad, intolerancia. examen fsico, Disturbios del sueo: pesadillas, dificultad para conciliar el sueo, temores mal definidos, terror, fatiga, debilidad. Cefalea, coordinacin pobre. Temblor, parestesias. Piloereccin. Sistema Cardiovascular Palpitaciones Presin subesternal, dolor precordial no relacionados al ejercicio Bochornos. Sistema Respiratorio Dificultad para respirar, "asfixia", sofocacin Sistema Nervioso Expresin facial tensa. Conducta estereotipada, i,.e tics, "comerse las uas", fumar ininterrumpidamente, inquietud psicomotriz, irritabilidad durante el examen fsico, tremor fino. Exoftalmus ocasional. Manos fras y hmedas.

Sistema Cardiovascular Taquicardia sinusal Elevacin transitoria de la presin sistlica Soplo sistlico funcional Sistema Respiratorio Hiperventilacin (Chevostek +, si hiperventilacin es severa Mayor frecuencia de suspiros.

Sistema Gastrointestinal Incomodidad epigstrica Sensacin de llenura, dispepsia, eructos, acidez. Diarrea, constipacin, anorexia, hiperorexia compulsiva. Sistema Gnito-urinario Poliuria Amenorrea, flujo y clicos menstruales excesivos. El TAG y otros trastornos ansiosos perturban la arquitectura del sueo, tal como se ha demostrado en estudios polisomnogrficos que muestran bajo output, organizacin pobre de ondas alfa y amplitud reducida de variaciones negativas contingentes; en comparacin con pacientes depresivos, individuos con TAG muestran reducciones mayores del estadio I del sueo y en porcentajes de sueo REM. Algunos estudios familiares y de gemelos sugieren la presencia de un componente gentico. Existe acuerdo, sin embargo, en que la base gentica slo podra ser actualizada por la vigencia de factores ambientales estresantes. 1.3. Diagnstico. El problema diagnstico fundamental estriba en el sealamiento de la lnea divisoria entre ansiedad normal y patolgica que, en ltimo caso, es arbitrario y basado ms que nada en la experiencia clnica. La heterogeneidad del cuadro sintomtico es otro inconveniente significativo. El rasgo esencial del trastorno es, desde luego, la ansiedad excesiva, sin base realista, y la preocupacin exagerada o desproporcionada frente a circunstancias o situaciones no necesariamente alejadas de lo cotidiano. Los sntomas deben estar presentes por espacio de seis meses o ms.

1.4. Diagnstico Diferencial. Se da fundamentalmente con: a) Depresiones, particularmente el tipo de depresin agitada en el cual la depresin domina el cuadro clnico y la tensin severa ocurre slo intermitentemente. b) Trastorno de adaptacin con nimo ansioso, en el cual existe un factor estresante definido, de naturaleza psicosocial; no se encuentran todas las manifestaciones del TAG y la duracin es menor de seis meses. c) Trastornos psicticos, tales como mana irritable, esquizofrenia (especialmente en estadios iniciales) o depresin psictica. d) Otros trastornos, tales como disturbios del apetito y del comer, personalidad mltiple, trastornos disociativos y algunos trastornos de personalidad (Eje II del DSM-IV) tales como pasivo-dependiente, obsesivo-compulsivo, histrinica y antisocial. 1.5 Tratamiento. En el tratamiento de TAG es fundamental concebir la ansiedad como conformada por varios elementos: la experiencia subjetiva de aprensin que incluye componentes afectivo, cognoscitivo, volitivo, los cambios psicofisiolgicos asociados y los intentos por evitar, escapar o afrontar ciertas situaciones. Estos componentes pueden responder desigualmente a diversas modalidades teraputicas. El tratamiento del TAG requiere un enfoque individualizado aun cuando la mayora de pacientes necesitan psicoterapia en combinacin con farmacoterapia. La psicoterapia del paciente ansioso no debe orientarse nicamente a los sntomas sino tambin a la relacin entre stos y situaciones desencadenantes especficas y la personalidad del paciente. En este contexto podrn usarse la psicoterapia de apoyo (aliento, bsqueda de alternativas o estrategias de solucin de problemas, nfasis en logros pragmticos, participacin de familiares, etc.), tcnicas cognitivo-conductuales (explicaciones, programacin de actividades, provisin de experiencias exitosas), psicoterapia de orientacin psicodinmica (que puede abarcar tambin a miembros del ncleo familiar) y tcnicas tales como relajacin, biofeedback y meditacin. Es menester sealar, sin embargo, que estos abordajes pueden ser insuficientes en casos severos. Si la ansiedad se origina del deterioro de habilidades interpersonales, el paciente puede beneficiarse de terapia grupal. En general, las estrategias psicoteraputicas ms importantes consisten en combatir la desmoralizacin, alentar al paciente a participar en actividades que antes haba evitado y ayudarlo a aprender nuevas destrezas intra e interpersonales. La farmacoterapia de la ansiedad tiene una tradicin tan ilustre como accidentada, en particular por el omnipresente riesgo adictivo de la inmensa mayora de agentes ansiolticos. El mayor conocimiento y experiencia clnica y la mejor educacin del paciente han contribuido a reducir significativamente este riesgo. Es evidente, por ltimo, que los psicofrmacos son efectivos en el manejo de cuadros ansiosos severos que usualmente no responden a la psicoterapia. Los principales grupos de drogas ansiolticas son: Benzodiacepinas: drogas de accin sedante, hipntica, relajante muscular, reductora del estado de alerta y generadora de indiferencia a situaciones provocadoras de ansiedad. A estos efectos debe aadirse su moderada accin anticonvulsivante. Las benzodiacepinas (tipo clordiazepxido y diazepam) estn entre los frmacos de mayor venta en el mundo desde su introduccin a fines de la dcada del 50. Controlan los sntomas tanto psquicos como somticos de la ansiedad, tienen relativamente rpido comienzo de accin, interfieren muy poco con los efectos de otros medicamentos y permiten gran flexibilidad posolgica. Tienen tambin un amplio margen teraputico, lo que los hace ms seguros que otros ansiolticos an despus de sobredosis. Su accin parece estar basada en mecanismos competitivos con los receptores gabargicos. Algunos de ellos (lorazepam y oxazepam, por ejemplo) no son metabolizados por el hgado, lo cual

favorece su uso en pacientes con problemas hepticos. Entre sus desventajas, aparte de su potencial adictivo y la sedacin a veces intensa con la consiguiente perturbacin psicomotora, se cuentan su poco o nulo efecto profilctico y la ocurrencia de un plateau en su efecto teraputico despus de aproximadamente seis semanas de tratamiento; si se ignora esta caracterstica, el paciente puede llegar a niveles no controlables de tolerancia y consiguiente dependencia. Finalmente, 20 a 30% de pacientes tratados con benzodiacepinas no presentan una respuesta clnica favorable. PRINCIPALES BENZODIACEPNICOS DURACIN NOMBRE VIDA MEDIA RANGO DE EQUIVALENCIA DE ACCIN GENRICO (hs) DOSIS (mg) Prolongada(24 horas) Clordiazepxido Diazepam Clorazepato Prazepam Flurazepam Alprazolam Lorazepam Temazepam Oxazepam Clonazepam 10,00 5,00 7,50 10,00 15,00 0,50 1,00 5,00 15,00 1,00 36-200 20-100 36-200 36-200 40-250 6-200 10-20 8-22 4-15 12-24 10-15 6-30 7,50-45 10-30 15-45 0,25-4 0,50-4 5-20 15-60 0,50-4

Intermedia a corta (5-24 horas)

Ultracorta Triazolam 0,25v 1,5-5 0,125-75 Bloqueadores beta-adrenrgicos: compuestos primariamente antihipertensivos, actan principalmente a nivel perifrico, vale decir en el manejo de la hiperexcita-bilidad simptica (especialmente sntomas cardiovasculares), no influyen mayormente en las manifestaciones mentales o subjetivas de la ansiedad. En combinacin con los benzodiacepnicos, permiten el uso de dosis reducidas de estos ltimos. Estn contraindicados en paciente con historia de asma bronquial. El beta-bloqueador ms conocido es el propanolol que se usa a dosis generalmente no mayores de 120mg/da. Buspirona: droga relativamente nueva, publicitada como carente de varios de los efectos secundarios de las benzodiacepinas. Qumicamente es un agonista/antagonista parcial de dopamina; no es un relajante muscular, no tiene propiedades adictivas y no potencia los efectos del alcohol. Dosis mxima: 30 mg/da. Su real efecto ansioltico parece ser inferior al de los benzodiacepnicos pero puede ser un agente coadyuvante o aceptable como tratamiento de segunda lnea. Antidepresivo: tricclicos e inhibidores de la monoaminoxidasa (IMAOs), parecen ser ms tiles en la teraputica de los restantes trastornos de angustia. Antihistamnicos: menos ansiolticos que los anteriores, pueden ser usados con ventaja, sin embargo, en pacientes con TAG que tienen, adems historia de alcoholismo y abuso de drogas. Neurolpticos: menos efectivos en casos de ansiedad no psictica, deben usarse con cautela. Otras drogas con efecto ansioltico: incluyen fenitona, carbamazepina, L-triptofano y clonidina pero su uso es muy limitado y su eficacia no est claramente documentada.