PRINCIPALES MEDIDAS Con cualquiera de los aparatos descritos podemos registrar volmenes y flujos.

Se han descrito multitud de medidas y parmetros, pero los ms importante son los siguientes: 1. CAPACIDAD VITAL FORZADA (FVC o CVF): es el mximo volumen de aire espirado, con el mximo esfuerzo posible, partiendo de una inspiracin mxima. Se expresa como volumen (en ml) y se considera normal cuando es mayor del 80% de su valor terico. No debe confundirse con la capacidad vital lenta (VC o SVC), dado que sta se obtiene de con una respiracin lenta o relajada, no forzada. 2. VOLUMEN ESPIRADO MXIMO EN EL PRIMER SEGUNDO DE LA ESPIRACIN FORZADA (FEV1 o VEMS): es el volumen de aire que se expulsa durante el primer segundo de la espiracin forzada. Aunque se expresa como volumen (en ml), dado que se relaciona con el tiempo supone en la prctica una medida de flujo. Se considera normal si es mayor del 80% de su valor terico. 3. RELACIN FEV1/FVC (FEV1%): expresada como porcentaje, indica la proporcin de la FVC que se expulsa durante el primer segundo de la maniobra de espiracin forzada. Es el parmetro ms importante para valorar si existe una obstruccin, y en condiciones normales ha de ser mayor del 75%, aunque se admiten como no patolgicas cifras de hasta un 70%. Aunque en algunos textos se denomina a esta relacin ndice de Tiffeneau, esto es incorrecto, pues el ndice de Tiffeneau relaciona el FEV1 con la capacidad vital lenta (VC) y no con la capacidad vital forzada (FVC). 4. FLUJO ESPIRATORIO FORZADO ENTRE EL 25% Y EL 75% DE LA CAPACIDAD VITAL FORZADA (FEF25%-75%): este parmetro sirve en teora para reflejar el estado de las pequeas vas areas (las de menos de 2 mm de dimetro), lo que servira para detectar tempranamente las obstrucciones. Sin embargo presenta una gran variabilidad interindividual, por lo que ha cado en desuso.

PRINCIPALES PATRONES ESPIROMTRICOS 1. PATRN OBSTRUCTIVO: Indica una reduccin del flujo areo y es producido bien por aumento de la resistencia de las vas areas (asma, bronquitis), bien por la disminucin de la retraccin elstica del parnquima (enfisema). Se define como

una reduccin del flujo espiratorio mximo respecto de la capacidad vital forzada, y se detecta mediante la relacin FEV1/FVC, que ser menor del 70%. Los valores espiromtricos nos daran: FVC normal FEV1 disminuido FEV1/FVC disminuido 2. PATRN RESTRICTIVO: Se caracteriza por la reduccin de la capacidad pulmonar total, ya sea por alteraciones del parnquima (fibrosis, ocupacin, amputacin), del trax (rigidez, deformidad) o de los msculos respiratorios y/o de su inervacin. La capacidad pulmonar total es la suma de la capacidad vital y el volumen residual, por lo que para una caracterizacin completa de la afeccin ser necesaria la medicin de los volmenes estticos pulmonares, volumen residual incluido (mediante pletismografa o planimetra con radiologa torcica). En atencin primaria, sospecharemos restriccin cuando en la espirometra aparezca: FVC disminuida FEV1 disminuido FEV1/FVC normal 3. PATRN MIXTO (OBSTRUCTIVO RESTRICTIVO): Combina las caractersticas de los dos anteriores. Algunos pacientes de E1`11234POC muy evolucionados, por ejemplo, tienen un grado de obstruccin tal que provoca cierto grado de atrapamiento areo. En estos caso, ese aire atrapado se comporta como volumen residual, por lo que disminuye la FVC. Para diferenciar esta situacin de otra que tuviera realmente obstruccin y restriccin (una bronquitis crnica en un paciente con fibrosis pulmonar, por ejemplo) hay que recurrir a un estudio completo de volmenes pulmonares en un laboratorio de funcin pulmonar. En atencin primaria sospecharemos un sndrome mixto si encontramos en la espirometra: FVC disminuido FEV1 disminuido FEV1/FVC disminuido

FVC FEV1 FEV1/FVC

obstructivo NORMAL -

restrictivo NORMAL

mixto -

Figura #. Algoritmo para la interpretacin de los resultados de la espirometra forzada.

Consideramos en primer lugar el ndice FEV1/FVC; si es normal (es decir, mayor o igual al 70%), descartamos obstruccin, y miramos entonces la FVC. Si sta es normal, podemos considerar la espirometra como normal; si, por el contrario, es baja (inferior al 80%), debemos pensar en restriccin o bien en una mala colaboracin del paciente. Esta ltima circunstancia la podremos determinar viendo la curva de flujo volumen, como veremos luego. Si el ndice FEV1/FVC es bajo (inferior al 70%), podemos pensar en una obstruccin. A partir de aqu debemos explorar la posible reversibilidad de la misma mediante una prueba broncodilatadora (PBD). Si sta es positiva (es decir, existe reversibilidad), la principal sospecha diagnstica ser el asma. Pero si es negativa (no reversibilidad), no podemos descartar la presencia de asma, pues el paciente puede estar en un buen momento funcional, o bien tener una obstruccin que requiere corticoides para revertir. Por esta razn, intentamos lo que se denomina una prueba o ensayo de corticoides, que consiste en administrar al paciente corticoides orales durante unos das y repetir la espirometra. Se comprueba entonces si existe reversibilidad comparando la ltima espirometra con la realizada antes del ciclo de corticoides. Si existe reversibilidad, podremos pensar en asma. En caso de que aun as no revierta, debemos orientar nuestras hiptesis a otros diagnsticos, como EPOC (en caso de que la edad, los antecedentes y el historial clnico del paciente sean compatibles), bronquiectasias, fibrosis qustica, etc. Es importante sealar que una espirometra normal no descarta el asma. Si la espirometra es repetidamente normal y existe una fuerte sospecha de asma, lo adecuado es derivar al paciente a un laboratorio de funcin pulmonar para realizar una prueba de broncoprovocacin que permita determinar si existe hiperreactividad bronquial.

REPRESENTACIN GRFICA DE LA ESPIROMETRA: TIPOS DE CURVAS Al realizar una espirometra forzada, obtenemos dos tipos de curvas, segn sea el aparato utilizado: las curvas de volumen tiempo y las curvas de flujo volumen. CURVA DE VOLUMEN TIEMPO Relaciona el volumen espirado con el tiempo empleado para la espiracin. Son las ms intuitivas y las ms fciles de interpretar. Figura 7. Curva de volumen tiempo normal. Obsrvese representado cmo se calculan los valores de FEV1 y FVC.

CURVA DE FLUJO VOLUMEN Relaciona el flujo espirado en cada instante con el volumen espirado en ese instante. Son ms difciles de interpretar que las curvas de volumen tiempo, pero a cambio aportan ms informacin clnica y tcnica, por lo que son de eleccin. Figura 8. Curva de flujo - volumen normal. Vase que tiene una fase de ascenso rpido hasta llegar al flujo espiratorio mximo o Peak-Flow, y luego un descenso ms lento, pero prcticamente en lnea recta, hasta que alcanza la lnea de base, momento en que seala la FVC. El FEV1

es calculado por el propio espirmetro y si es normal suele estar en la ltima parte de la lnea descendente.

A continuacin vamos a ver las curvas correspondientes a los diferentes patrones espiromtricos. a) Patrn obstructivo: En la curva de flujo volumen (figura 9) podemos ver cmo la obstruccin se manifiesta en la parte descendente de la curva, en la que aparece una concavidad, que ser tanto ms pronunciada cuanto mayor sea el grado de obstruccin. De la misma forma, el valor de FEM est disminuido, tanto ms cuanto mayor sea la obstruccin.

figura 9

figura 10 En la curva de volumen tiempo (figura 10) se puede apreciar cmo la pendiente de la curva es menor que en la curva normal, con una espiracin ms prolongada (aunque en la figura slo se han registrado 7 segundos, si el paciente siguiese soplando la curva an subira algo ms). Veamos ahora cmo sern las curvas (figura 11 y figura 12) en una obstruccin grave:

figura 11

figura 12

b) Patrn restrictivo: En la curva de flujo volumen (figura 13) vemos que su forma se asemeja a una curva normal, pero en miniatura. Tiene una fase inicial de ascenso rpido, pero el FEM est muy disminuido; la fase de descenso es una pendiente en lnea recta, pero acaba pronto, lo que significa que el FVC est tambin disminuido (es de apenas un litro).

figura 13

figura 14 En la curva de volumen tiempo (figura 14) se ve igualmente que su forma nos recuerda a una curva normal en miniatura: El FEV1 es bajo, pero como la FVC es igualmente baja, la relacin FEV1/FVC permanece dentro de los lmites normales. c) Patrn mixto (obstructivo-restrictivo): Vemos en esta ocasin que la curva de flujo volumen (figura 15) parece una miniatura, pero no de la curva normal, sino de la obstructiva: el FEM es muy bajo y la FVC es igualmente baja, aunque la morfologa de la curva es obstructiva.

figura 15

figura 16 En la curva de volumen tiempo (figura 16), la morfologa es igualmente obstructiva, con un FEV1 bajo y una espiracin prolongada, pero con un FVC bajo, y con una relacin FEV1/FVC baja (en la figura 16 puede verse que el FEV1 es apenas el 50% de la FVC). d) Curva producto de falta de colaboracin o simulacin: En ocasiones, la curva de volumen - tiempo tendr una apariencia correcta, por lo que podramos dar por buena la maniobra; pero al obtener la curva flujo volumen de la misma maniobra se puede apreciar en ocasiones como se trata de una espiracin en la que el paciente no se ha esforzado lo suficiente, en cuyo caso se obtiene una especie de meseta (figura 17), o de un intento de simulacin (figura 18), en el que se obtiene una curva con irregularidades.

figura 17

figura 18 En la figura 17 podemos apreciar como un paciente que no se esfuerce adecuadamente durante la maniobra produce una curva con una meseta y una rpida cada. Esto es as porque el FEM es un valor muy dependiente del esfuerzo. En un paciente que simule durante la maniobra obtendremos la curva de la figura 18, con una forma muy irregular y un FEM bajo. Este tipo de curva puede verse tambin en pacientes con inestabilidad de las vas areas centrales, pero en este caso las maniobras sucesivas daran curvas muy parecidas, lo que no sucede en el paciente simulador

GRADACIN ESPIROMTRICA DE LA ALTERACIN VENTILATORIA NDICE DE GRAVEDAD FVC, FEV1 o ambos, expresados como % del valor de referencia Hasta el 65% LIGERA 64% - 50% MODERADA 49% - 35% GRAVE Menor del 35% MUY GRAVE

Grupo de trabajo de la SEPAR para la prctica de la espirometra en clnica. Recomendaciones SEPAR. Normativa para la prctica de la espirometra forzada. Arch Bronconeumol 1989; 25: 132141. Sanchs J. Espirometra: cmo realizarla e interpretarla. En: Sobradillo V, Molina J, eds. Aspectos prcticos neumolgicos en atencin primaria. Barcelona: Permanyer, 1996.