EDEMA PULMONAR AGUDO I.

Introduccin
El Edema Agudo de Pulmn (EAP) consiste en la acumulacin de lquido en el pulmn, que impide la normal oxigenacin de la sangre y ocasiona hipoxia tisular. Constituye una frecuente y dramtica urgencia mdica. Segn su origen, podemos clasificar el EAP en dos grandes grupos: cardiognico y no cardiognico, dependiendo de que la causa que lo origine sea un fallo cardaco o no. La clasificacin del edema pulmonar agudo segn su mecanismo fisiopatolgico viene reflejada en el Anexo 1. El concepto de Distress respiratorio del adultoincluye una situacin clnica, radiolgica y gasomtrica, definida por una insuficiencia respiratoria aguda, con hipoxemia arterial mantenida pese a aumentar la proporcin de oxgeno del aire inspirado, asociado a una radiologa de edema pulmonar en ausencia de insuficiencia cardaca. En este captulo nos limitaremos a tratar el EAP cardiognico.

II. Puerta de Entrada al Protocolo

Se considerar un paciente afecto de EAP, a todo aquel con un diagnstico clnico del mismo.

III. Valoracin Inicial

Anamnesis La realizacin de la historia clnica a un paciente afecto de EAP suele ser difcil y, a veces, imposible, debido a su estado de gravedad, siendo lo habitual recabar la informacin necesaria de los familiares o acompaantes del paciente acerca de sus antecedentes: -Cardiopatas previas: insuficiencia cardaca y su grado funcional, cardiopata isqumica, valvulopatas, cardiopatas congnitas, miocardiopatas. -HTA. -Diabetes. -Historia de fiebre reumtica. -Hiper-hipotiroidismo. -Alteraciones congnitas: glucogenosis, sind. de Marfan. -Infecciones: miocarditis. -Distrofias musculares. -Anemias. -Enfermedades carenciales o por acmulo: amiloidosis. -Consumo de tabaco y/o alcohol. -Consumo de frmacos: diltiazem, verapamil, betabloqueantes, antiarrtmicos, antidepresivos tricclicos, adriamicina. -Otros hbitos txicos. Sintomatologa -Su inicio puede ser brusco o insidioso, pudiendo existir episodios previos. -Disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna. -Tos. -Espectoracin sonrrosada, a veces hemoptoica. Exploracin Fsica -Toma de constantes: TA, FC, FR, T. -Mal estado general, inquietud o agitacin, palidez, sudoracin, frialdad. -Auscultacin cardaca: taquicardia, ritmo de galope. -Auscultacin pulmonar: desde estertores crepitantes de gruesa a mediana burbuja hasta silencio auscultatorio, sibilancias (asma cardial).

-Si existe fracaso ventricular derecho: ingurgitacin yugular, hepatomegalia, edemas perifricos. Exploracin Complementaria Dispositivos de cuidados crticos y Urgencias (DCCU) -ECG: til para descartar arritmias, IAM, y confirmar el crecimiento o sobrecarga de las cavidades cardacas. -Pulsioximetra. Hospitalarios -Analtica sangunea bsica: hemograma y bioqumica incluyendo glucemia, iones, CPK total y MB, urea y creatinina. -Gasometra arterial: descartado el IAM es til para valorar la repercusin sobre el intercambio gaseoso. La acidosis respiratoria implica gravedad extrema. -Radiografa de trax: confirma el diagnstico clnico. -Ecocardiograma: para determinar el tamao ventricular, la contractilidad miocrdica, las alteraciones morfolgicas valvulares y averiguar si existen vegetaciones o derrame pericrdico.

IV. Diagnstico Diferencial

Una vez realizado el diagnstico clnico, nos remitimos al anexo 1para intentar identificar su etiologa.

V. Actitud Teraputica
Las medidas teraputicas deben iniciarse con rapidez, para posteriormente trasladar al paciente a su centro hospitalario de referencia en una UVI mvil. Dichas medidas van encaminadas a: 1. Corregir las causas y mecanismos desencadenantes. 2. Mejorar la ventilacin y el trabajo pulmonar. 3. Reducir la hipertensin venocapilar pulmonar mediante la disminucin del retorno venoso y el aumento del flujo antergrado. Medidas Generales -Tratamiento postural: colocar al paciente en sedestacin (para disminuir la presin hidrosttica en los vrtices pulmonares), y con las piernas colgando para disminuir el retorno venoso y con ello la precarga. -Administracin de oxgeno con mascarilla tipo venturi al 50% preferiblemente con bolsa de reservorio, con lo cual la concentracin de oxgeno se aproximar al 100%. Si el paciente retiene carbnico, al 24%. Si no se dispone de mascarilla hacerlo con gafas nasales a un flujo de tres a seis litros por minuto. -Canalizacin de una va venosa, mantenindola con un suero glucosado al 5% a 7 gotas/minuto. -Monitorizacin electrocardiogrfica, tensin arterial y pulsioximetra si se dispone de ello. -Sondaje vesical para medicin de diuresis. Tratamiento Farmacolgico Las decisiones se basarn en las cifras de tensin arterial. A. Si existe normotensin (TAS entre 160 y 90 mmHg y TAD menor de 110 mmHg):

Nitroglicerina:
Va intravenosa, diluyendo 15 mg (3 ampollas de 5 mg) en 250 mg de suero glucosado al 5%,comenzando a dosis de 7 gotas/min (21 ml/h) aumentando cada 10 min,3 gotas/min hasta una dosis mxima de 70 gotas/min (200 g/min) o la aparicin de hipotensin (TAS menor de 90 mmHg). Es preciso administrar el preparado en envases de cristal ya que determinados tipos de plsticos absorven la nitroglicerina. Inicialmente, si las cifras de TA lo permiten, se pueden administrar nitritos sublinguales a dosis de 0,4 mg que pueden repetirse cada 510 min.

Furosemida:
A dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg IV (40-80 mg),pudindose repe tir a los 30 min, para seguir con 20-40 mg IV cada 2-6 h, segn respuesta diurtica (en las primeras horas interesa que sea de 100-200 ml/h).

Cloruro Mrfico:
La dosis inicial es de 5 mg IV administrados lentamente. Diluir 1 ml (10 mg) en 9 ml de suero fisiolgico y

pasar 5 ml en 2-3 min. Esta dosis se puede repetir cada 10 min hasta un mximo de 15 mg. Tambin pueden utilizarse a dosis de 10 mg va intramuscular o subcutnea. Es deseable disponer de Naloxona siempre que usemos mrficos.

IECA:
25 mg/8h va oral.

Digital:
Si se dispone de ECG. Indicada slo si existe fibrilacin o fluter auri cular. Se administrar a dosis de 0,25 mg IV que se puede repetir cada 30 min hasta un total de 0,75-1 mg.

Aminofilina:
Indicada cuando existe broncoespasmo asociado que no respon de a las medidas anteriores. La dosis es de 5-6 mg/kg de peso en perfusin rpida. Se diluyen 2 amp (1 amp = 240 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5% y se perfunde en 30 min. Posteriormente 1 amp en 500 ml cada 8 h. En ancianos se usarn las 2/3 partes de la dosis anterior y si existe insuficiencia renal o heptica 1/2 de la dosis. Si existe tratamiento previo con aminofilina (24 horas anteriores), la dosis ser de 3 mg/kg.

Dopamina:
Indicada en el EAP con normotensin cuando no responde a las medidas anteriores. A dosis de 5 g/kg/min tiene efecto inotrpico. Su administracin se inicia a dosis de 3 g/kg/min (1 amp de 200 mg diluida en 250 ml de suero glucosado al 5% a 5 gotas/min). Esta dosis se puede aumentar hasta un mximo de 20 g/kg/min (40 gotas/min). La dopamina es ms arritmognica y taquicardizante que la dobutamina.

Dobutamina:
Indicada en el EAP en ausencia de hipotensin grave, cuando persista inestabilidad hemodinmica a pesar de la administracin de dopamina a dosis mxima. Se inicia su administracin a dosis de 5 g/kg/min, es decir, 1 amp (250 mg) en 250 ml de suero glucosado al 5% a 7 gotas/min. Puede incrementarse la dosis hasta un mximo de 20 g/min (28 gotas/min). Se administra hasta la mejora clnica en caso de hipotensin o hasta alcanzar una tensin arterial eficaz. Vigilar su administracin pues puede producir hipotensin grave que obligara a suspenderla. B. Si existe hipertensin (TAS mayor de 160 mmHg y/o TAD mayor de 110 mmHg). El manejo es igual que en el caso de normotensin pero adems se administrar: Captopril: 25 mg (1 comprimido) por va sublingual. Puede repetirse a los 10- 20 min. No debe usarse si existe insuficiencia renal moderada o severa ni en hiperpotasemia (utilizaremos vasodilatadores y diurticos) y con precaucin en ancianos.

Nitroprusiato sdico:
Dosis de 10-20 g/min (0,5 g/kg/min). Para ello se pre para una solucin de 10 mg (1 amp = 50 mg) en 49 ml de suero glucosado al 5% a 10-200 ml/h. Incrementar la dosis a razn de 0,5-1 g/kg cada 3-5 min hasta obtener mejora clnica, aunque ello suponga hipotensionar al paciente hasta TAS de 90-100 mmHg. Si esto ocurre, se reducir rpidamente la perfusin hasta estabilizar la TA. A la mayor brevedad posible debe sustituirse por otro hipotensor, preferentemente por va oral. C. Si existe hipotensin (TAS menor de 90 mmHg) Estn contraindicados los frmacos vasodilatadores, por lo que es desaconsejable el uso de cloruro mrfico, nitritos y captopril, debiendo administrar con cuidado la furosemida.

Dopamina:
A las pautas anteriores, iniciando a dosis inotropa (5 g/kg/min). Tratamiento Especfico del Factor Precipitante segn Protocolos IAM, taponamiento cardaco, tromboembolismo pulmonar). Criterios de Intubacin Endotraqueal y Ventilacin Mecnica La decisin de intubar a un paciente siempre debe ser individualizada segn la situacin clnica, gasomtrica y

metablica del paciente.

VI. Criterios de Derivacin Hospitalaria

Todo paciente diagnosticado de EAP debe ser trasladado al Hospital en ambulancia medicalizable acompaado de personal sanitario.

ANEXO I
Clasificacin del EAP
1. EAP por aumento de la presin capilar pulmonar - Insuficiencia ventricular izquierda de cualquier origen (crisis hipertensivas, arritmias graves, IAM). - Estenosis mitral. - Enfermedad venosa pulmonar. - Hiperhidratacin iatrognica. 2. EAP por trastornos de la permeabilidad capilar - Infecciones bacterianas o vricas. - Toxinas de mltiples orgenes: venenos animales, histamina, endotoxinas. - CID. - Reacciones inmunoalrgicas a nivel pulmonar. - Neumona por irradiacin. - Asfixia por inmersin. - Asfixia por humo. - Neumona por aspiracin. 3. EAP por disminucin de la presin onctica - Hipoalbuminemia de origen renal o heptico, trastornos nutricionales, malabsorcin. 4. EAP por insuficiente drenaje linftico -Ciertos casos de silicosis. 5. EAP por aumento de la presin negativa intersticial -Edema Ex vacuotras drenaje de un gran derrame pleural o neumotrax. 6. EAP de mecanismo mixto o ignorado - Neurognico (trauma o hemorragia cerebral). - Alturas superiores a 2.500 mts. - Sobredosis de herona. - Eclampsia.