SINDROME AMNESICO Introduccin

El sndrome amnsico ha sido definido como una alteracin de la memoria permanente, estable y global, debido a un trastorno orgnico cerebral en ausencia de otros dficits perceptivos o cognitivos [1]. La etiologa responsable s amplia e incluye, infartos cerebrales, hemorragias subaracnoideas, hipoxia, tumores, traumatismo craneoenceflico (TCE), enfermedades metablicas, enceflitis por herpes simple, etc. Segn Parkin y Leng [1] las caractersticas que definen el sndrome amnsico son las siguientes: 1- no existe evidencia de dficits de memoria inmediata evaluada por tareas como el span de dgitos; 2- la memoria semntica y otras funciones intelectuales medidas por tests estandars estn en gran parte conservadas; 3- amnesia antergrada severa y permanente, evidenciandose claramente en tests de evocacin y reconocimiento; 4- cierto grado de amnesia retrgrada, la cual es extremadamente variable de unos pacientes a otros; y 5- memoria procedimental conservada, buenas habilidades motoras y algn tipo de evidencia de que el sujeto posee capacidad para formar nuevas memorias procedimientales. Los dficits mnsicos son frecuentes en sujetos que han sufrido un TCE [2-11]. El sndrome amnsico postraumtico es una de las manifestaciones clnicas mnsicas posibles, aunque no es la nica manifestacin que esposible encontrar en estos pacientes. Pueden observarse alteraciones en la memoria de fijacin [12,13], dficits de aprendizaje y evocacin de nueva informacin [6], reduccin del span mnsico [14], existiendo como seala Ponsford [15] gran heterogeneidad en la naturaleza y severidad de los dficits mnsicos dependiendo del lugar y extensin de la lesin. Para Lezak [16], los tipos de dficits neuropsicolgicos que pueden aparecer como consecuencia de una lesin cerebral traumtica son de tres tipos: 1- dficits focales; 2- dficits caractersticos de los lbulos frontales y temporales; y 3dficits debidos a lesiones axonales difusas, presentando cada uno de ellos caractersticas clnicas diferentes. La memoria es una de las funciones superiores ms proclives a alterarse tras un TCE. Los lbulos temporales y frontales son particularmente vulnerables a este tipo de lesiones y es bien conocido que en estas zonas cerebrales estn situadas estructuras de gran importancia para llevar a cabo los procesos de aprendizaje y memoria. Lesiones hipocmpicas bilaterales pueden causar severos trastornos de memoria, afectndose principalmente el almacenamiento y evocacin para cualquier tipo de material. En caso de lesiones unilaterales temporales el aprendizaje para un tipo especfico de material puede estar comprometido.

El lbulo frontal juega un papel fundamental en la memoria de hechos recientes, sin olvidar las conexiones recprocas hipocampo-lbulo prefrontal que participan en la consolidacinl recuerdo. Los pacientes con lesiones frontales pueden presentar problemas de almacenamiento y/o evocacin [17], tienden a no organizar lo que han aprendido, aunque con ayuda de determinadas claves pueden llevar a cabo la evocacin del material [18]. Suelen mostrar mayor suceptibilidad a la interferencia y dficits importantes para ordenar temporalmente la informacin [19], caractersticas estas presentes en muchos pacientes traumatizados. Lesiones axonales difusas (frecuentes en TCE) pueden dar lugar a importantes trastornos en el funcionamiento mnsico, incluso en TCE leve. Este tipo de lesin puede causar amnesia postraumtica (APT), importantes dficits atencionales y alteraciones en el procesamiento de la informacin. Junto a la APT los trastornos residuales de memoria son frecuentes en el TCE. Las alteraciones pueden ser globales o especficas, afectando a una modalidad concreta [20]. En algunos casos podremos hablar de sndrome amnsico puro (debido fundamentalmente a lesiones bilaterales del sistema lmbico, diencfalo, estructuras cerebrales basales o lesiones difusas) como ocurre en muchos TCE severos y en algunos TCE moderados, en los que la secuela ms severa y permanente son los trastornos de aprendizaje y evocacin de nueva informacin. En otras ocasiones las alteraciones o trastornos mnsicos son transitorios. En muchos pacientes, sobre todo TCE leves, la amnesia es reversible. Adems, hay que tener en cuenta que aunque la memoria es una de las funciones cognitivas que resulta ms alterada tras un TCE, pueden coexistir otras alteraciones cognitivas (atencionales, lingusticas, gnsicas, etc.) que afecten al funcionamiento mnsico del sujeto, por lo que es difcil hablar de sndrome amnsico puro. Levin, Goldstein, High y Eisenberg, [13] sealan que aproximadamente slo uno de cada cuatro pacientes supervivientes a un TCE presentan deterioro mnsico relativamente aislado. En lneas generales, en TCE se evidencia un marcado contraste entre la capacidad para recordar eventos y habilidades aprendidas antes de la lesin relativamente conservada- y la capacidad para aprender y retener nueva informacin, que suele estar alterada. No se evidencian trastornos en la memoria procedimental, mientras que en la memoria semntica y episdica son frecuentes. Aunque ha sido el estudio y el anlisis de la APT la que mayor inters ha suscitado dentro de la literatura, no debemos olvidar que muchos pacientes presentan adems otros dficits mnsicos y de aprendizaje residuales, que en algunos casos pueden llegar a ser altamente incapacitantes para llevar a cabo sus actividades profesionales, familiares y sociales premrbidas. Analizaremos a continuacin esas dos posibilidades.

Amnesia Postraumtica (APT)

El trmino APT fu usado por primera vez por Symonds [21] para referirse "a una alteracin general del funcionamiento cerebral despues de que la conciencia ha sido recuperada". Definiciones posteriores tienden a focalizarse en la desorientacin temporoespacial y de personas, y/o en la incapacidad para recordar nuevas experiencias [22-24]. La APT hace referencia a una dificultad en la adquisicin y evocacin de nueva informacin, es decir, a un fallo en el registro continuo de las actividades diaras [25-27]. La APT es habitual en TCE severos y moderados junto con dficits mnsicos permanentes. En la mayora de los casos estas alteraciones en el rea mnsica son debidas a lesiones focales en el hipocampo y estructuras adyacentes y lesiones difusas cerebrales. La duracin de la APT va desde el momento de la lesin hasta que el sujeto recupera la capacidad para almacenar y evocar nueva informacin [23], es decir, periodo despus del TCE en el que la incorporacin de nueva informacin en la memoria a largo plazo no es posible. En definitiva, la APT engloba el periodo de tiempo que sigue a la lesin cerebral durante el cual la persona afectada es incapaz de recordar consistentemente al menos las 24 horas antes. Este dficit mnsico est acompaado frecuentemente por desorientacin temporoespacial y en personas, dficits atencionales (fundamentalmente en la atencin focalizada y sostenida), amnesia retrgrada, amnesia antergrada, confabulacin, agitacin y conducta desinhibida. Durante el perido de APT los sujetos estn confusos, desorientados y el procesamiento de la informacin de hechos que ocurren en el medio ambiente es deficitario. Existe tambien una incapacidad para almacenar y evocar nueva informacin, acompaado de cierto grado de amnesia retrgrada. Segn la intensidad del traumatismo los pacientes recordarn los hechos que sucedieron entorno al accidente o los sucedidos minutos antes, de forma variable. El contenido del lenguaje suele ser bastante incoherente, la percepcin del entorno y de estmulos nuevos distorsionada, lo cual incrementa la confusin, perplejidad y en algunas ocasiones miedo. Inquietud, agitacin, agresin fsica y/o verbal son comunes. La personas con APT pueden presentar alucinaciones. Symonds [21] seal que la APT est caracterizada junto con la desorientacin temporoespacial y dficits mnsicos por trastornos en la percepcin, juicio, lenguaje, presencia de perseveraciones y alteraciones en el humor. Ante esta constelacin de alteraciones, Mandleberg, [28] seal que la APT engloba una alteracin general de las capacidades cognitivas.

Para Wilson et al. [29] los tiempos de reaccin simple, velocidad y precisin en la comprensin, fluencia verbal, span de dgitos hacia atras, evocacin retardada de texto, y especialmente la capacidad de procesamiento de la informacin -velocidad y precisin- estn tambien significativamente deterioradas en la APT y deberian ser estudiadas junto con la desorientacin y memoria. Muchos son los autores que proponen utilizar la APT adems de para valorar la severidad del traumatismo [23, 30-33], como predictor de las funciones cognitivas. En la tabla 1 se presenta una estimacin de la severidad del TCE en funcin de la duracin de la APT propuesta por Bigler [32]. Tabla 1. Severidad del TCE en funcin de la duracin de la APT [32].

Duracin de la APT < 5 minutos 5-60 minutos 1-24 horas 1-7 das 1-4 semanas Ms de 4 semanas

Severidad del TCE Muy leve Leve Moderado Severo Muy severo Extremadamente severo

Artiola i Fortuny, et al. [22] aseguran que lo ms importante es conocer s el paciente sufre APT de minutos, horas o das. Una lesin es considerada leve cuando la duracin de la APT oscila entre 10 y 60 minutos; lesin moderada entre 1-24 horas; severa entre 1-7 das y muy severa cuando supera los 7 das. Alexandre, Nertempi, Farinello y Rubini, [34] y Levin, et al. [27] suguieren que la APT es uno de los predictores ms tiles en la recuperacin de las funciones cognitivas en pacientes que han sufrido un TCE. Est asociada con la ejecucin en una serie de medidas cognitivas, especialmente aprendizaje y memoria, aproximadamente a los dos aos de la lesin [35] y relacionada con la gravedad de los dficits residuales de memoria [36]. Sin embargo algunos autores han cuestionado la utilidad de la APT como pronstico [37, 38] sobre todo por la falta de fiabilidad de los datos retrospectivos y la gran variabilidad de la duracin de la APT de unos pacientes a otros. Se han propuesto diferentes teoras para explicar los dficits mnsicos que ocurren durante la fase de APT. Para Benson y Geschwind [39], Yarnell y Lynch, [40]; Shores, et al., [41], la APT est caracterizada por un error en la consolidacin de nueva informacin dentro de la memoria a largo plazo. Otros autores como Richardson [42] han propuesto que las alteraciones de memoria en la APT puede

representar un problema de evocacin como resultado de una codificacin ineficaz de la informacin. Los dficits mnsicos durante la APT, se deben a un fallo en los mecanismos de consolidacin-evocacin y a la pobre organizacin en la codificacin del material [15]. El hecho de que la duracin de la APT sea frecuentemente usada como un estimador de la severidad de la lesin, el uso de medidas estandarizadas y objetivas para determinar su duracin es muy importante. Se han creado varias escalas para cuantificar y estudiar la duracin de este trastorno mnsico [22, 33, 41, 43-44]. Una descripcin ms detallada de las principales escalas de evaluacin puede verse en el trabajo titulado "Evaluacin neuropsicolgica en el sndrome amnsico postraumtico" presentado en este Congreso. Una limitacin de estas tcnicas cuantitativas para la evaluacin de la APT es que no valoran otros aspectos presentes en esta fase como son, inatencin, distrabilidad, alteraciones conductuales, etc. y que pueden influir en los resultados finales. Durante esta fase sera necesario evaluar las funciones cognitivas y conductuales de forma general, incluyendo de manera especial medidas atencionales y de capacidad/velocidad del procesamiento de la informacin [15]. Junto con los dficits existentes para registrar nueva informacin, los pacientes suelen presentar alteraciones para evocar, hechos y sucesos aprendidos antes de la lesin -amnesia retrgrada-. La amnesia retrgrada puede abarcar un perido corto de tiempo (segundos o minutos) antes de la lesin, hasta das, meses o aos. Su duracin tiende a correlacionar con la severidad de la lesin y es debida principalmente a lesiones en el hipocampo, diencfalo y lbulo frontal [45]. En los ltimos aos se han descrito varios casos de amnesia retrgrada severa tras un TCE leve, con ausencia o pequeos trastornos en la amnesia antergrada [46-49]. Baddeley y Wilson ya en 1986 [50] argumentaron que las lesiones frontales pueden dan lugar a amnesia retrgrada severa debido a una alteracin en la organizacin del material durante el proceso de evocacin. Sin embargo, en algunos de estos pacientes estudiados recientemente se han evidenciado por tcincas de neuroimagn funcional dficits de perfusin en reas frontales y parietales derechas, mientras que en otros no, por lo que una alteracin cerebral focal en ests reas puede ser necesaria pero no suficiente para causar amnesia retrgrada. En contraste con otros tipos de pacientes -ejemplo el sndrome de Korsakoff-, en los TCE el deterioro no es progresivo y se mantiene relativamente uniforme a travs del tiempo [51]. La incapacidad para recordar los hechos que sucedieron entorno al traumatismo amnesia del episodio-, as como los acontecimientos acaecidos minutos o segundos antes, puede reflejar un fallo en la consolidacin en el momento del impacto [20], es decir, existe una dificultad en el paso de la informacin de la memoria a corto plazo a la memoria a largo plazo.

La dificultad para evocar informacin consolidada meses o aos atrs, puede ser debida a lesiones en el hipocampo y/o parahipocampo que dificultan el acceso a la informacin, o bien a lesiones en la sustancia blanca que interrumpen las conexiones entre las distintas zonas cerebrales implicadas en la funcin mnsica. Goldberg, et. al. [52] presentaron un paciente con TCE severo con amnesia retrgrada de ms de 20 aos, el cual presentaba lesiones hemisfricas derechas y mesenceflicas. La incapacidad para recordar o reconocer el material que ha sido aprendido y almacenado mucho tiempo antes de la lesin, puede ser debido a un dficit en la recuperacin de la informacin, dado que el proceso de consolidacin ya tuvo lugar.

Otros dficits mnsicos y de aprendizaje, residuales

En muchos pacientes con TCE despues de la resolucin de la APT, sin dficits neurolgicos y/o cognitivos aparentes, al realizar una evaluacin neuropsicolgica precisa y detallada, suelen aparecer alteraciones mnsicas residuales. El grado y la persistencia de estos dficits suelen estar relacionados con la gravedad del dao cerebral traumtico [25]. En los TCE los trastornos mnsicos afectan fundamentalmente a la memoria a largo plazo [53] y el grado de severidad est relacionado con lesiones en estructuras lmbicas, hipocampo, parahipocampo y fornix [54]. En los sujetos supervivientes a TCE se evidencia una relativa indemnidad de la evocacin inmediata de un material nuevo frente a un importante dficit en la evocacin demorada [55-58]. Este fenmeno ha sido puesto de manifiesto analizando la ejecucin de los pacientes en tareas como span de dgitos, evocacin inmediata versus demorada de palabras, dibujos y prosas [56, 58, 59]. Esta disociacin podra deberse segn Stuss, et al. [60], a la gran vulnerabilidad que estos pacientes presentan a la interferencia y a los dficits en el mantenimiento de la atencin. Los dficits mnsicos pueden ser globales o selectivos para un determinado tipo de material (visual, verbal, etc.). En la figura 1 tomada de Levin, Benton y Grossman [27] se muestran los principales trastornos de memoria que pueden aparecer tras un TCE. Figura 1. Funcionamiento mnsico tras un TCE [27].

Los tratornos residuales globales suelen estar relacionados con la gravedad de la lesin [61-63] la prdida de conciencia de larga duracin [55, 56] y otros ndices neurolgicos obtenidos al ingreso del paciente en el hospital como por ejemplo: pupilas no reactivas, respuestas oculoceflicas y oculovestibulares anormales [20]. Los dficits residuales mnsicos son poco frecuentes en pacientes con prdida de conciencia breve, siendo ms probable que los dficits mnsicos persistan en pacientes con periodos prolongados de prdida de conciencia. Los problemas de memoria en TCE leve suelen desaparecer en el primer mes post-lesin [64, 65]. Lesiones en el lbulo temporal han sido relacionadas con la APT y dficits mnsicos residuales verbales y no verbales dependiendo de la lateralizacin de la lesin [27, 34]. Estudios con tcnicas neuroradiolgicas ponen de manifiesto que los lbulos temporales son muy vulnerables a lesiones traumticas (hematomas y contusiones), dando lugar a severos dficits mnsicos [66, 67]. Lesiones focales y aumento en el tamao de los ventriculos cerebrales tambien estn relacionadas con deterioro en el funcionamiento mnsico [68, 69]. La presencia de alteraciones neuropsicolgicas, fundamentalmente mnsicas, correlaciona con la presencia de hemorragia en la sustancia blanca y dilatacin ventricular [70]. Las dificultades en el aprendizaje, los dficits en la evocacin de nueva informacin y la reduccin del span son particularmente notables y pueden persistir durante aos [14]. En los TCE severos la incapacidad de aprendizaje y evocacin, puede observarse claramente en la ejecucin del paciente en

diferentes tareas neuropsicolgicas, as como en las quejas que presenta el paciente y sus familiares. En TCE leve estos dficits tambien suelen estar presentes. Levin, et al. [65], encontraron que en el 85% de los pacientes con TCE leve la ejecucin en tests de memoria verbal que requiere aprendizaje y retencin de palabras se encontraba por debajo de la media del grupo control, aunque estos dficits solan desaparecer aproximadamente entre los tres primeros meses tras el traumatismo. Existe variabilidad en el tipo de aprendizaje que puede afectarse en los TCE. Pueden existir problemas en la adquisicin de nueva informacin -dficit en el almacenamiento o consolidacin de la informacin, por lo que nunca podr ser evocada o reconocida-. Tales dficits son similares a los observados en lesiones hipocmpicas y estructuras asociada. El proceso de aprendizaje en otros casos hace que la informacin sea almacenada de manera incorrecta, debido por ejemplo a la utilizacin de estrategias de aprendizaje erroneas o mal estructuradas [71,72]. Alternativamente la evocacin puede estar por debajo de los lmites normales, debido a intrusiones irrelevantes [73,74]. Este fenmeno se aprecia claramente en tareas de aprendizaje de lista de palabras, cuando el sujeto evoca nuevas palabras no incluidas en la lista y que en ocasiones guarda relacin semtica o fontica con alguna de la palabras, en otros casos no. Trabajos realizados como por ejemplo, el de Leininger, Gramling y Farrell, [74], ponen de manifiesto que existe un deterioro significativo en los rendimientos obtenidos en tareas de aprendizaje auditivo verbal en pacientes con TCE leve evaluados a los 6 y 8 meses despus de la lesin. Parece ser que en los pacientes con TCE existe una alteracin en las estrategias utilizadas en el aprendizaje y estrategias de evocacin inactivas e ineficaces. Millis y Ricker [72], encontraron cuatro tipos de ejecuciones diferentes en una tarea de aprendizaje auditivo verbal (California Verbal Learning Test) en una muestra de pacientes con TCE. En el primer grupo -aprendizaje activo-, exista deterioro en la evocacin, pero los sujetos utilizaban estrategias de codificacin activas y la capacidad de almacenamiento de la informacin nueva estaba relativamente intacta. En el segundo -aprendizaje desorganizado e inconsistente-, el estilo de aprendizaje es al azar con importantes dficits en la codificacin. En el tercero, -aprendizaje pasivo-, los sujetos utilizaban estrategias agrupadas en series, mostrando deterioro en la codificacin y/o consolidacin. En el ltimo grupo -aprendizaje deficitario-, se evidenciaban deficits importantes en la adquisicin y condificacin, con un estilo de aprendizaje pasivo. Los pacientes con TCE pueden presentar dificultad en la evocacin espontnea de la informacin, despareciendo este problema cuando se les proporcionan claves especficas. Los TCE severo suelen presenta dificultad para evocar la secuencia temporal de la informacin [75]. El deterioro en el uso de estrategias en el aprendizaje, mayor suceptibilidad a las

interferencias y dficit en la secuenciacin temporal y contextual de la informacin ha sido relacionado con lesiones en lbulo frontal [60, 76-78]. El aprendizaje procedimiental suele estar conservado, aunque en ocasiones pueden presentar deterioro en la capacidad de adquisicin de nuevas habilidades y procedimientos [79], este hecho ha sido asociado a lesiones en los ganglios basales. Para terminar haremos referencia a la importancia que la evaluacin neuropsicolgica tiene en los pacientes con TCE. Como hemos visto los dficits de memoria raramente escapan al dao cerebral traumtico. Por ello, es este rea el que debe ser explorado inescusablemente en este tipo de pacientes. En la evaluacin neuropsicolgica de la memoria debemos explorar tanto el aspecto explcito (memoria declarativa) como el implcito (memoria procedimental). Hay que tener en cuenta el aspecto temporal del recuerdo, anotando los rendimientos del sujeto -tanto en tareas verbales como visuales- de acuerdo a las implicaciones que conlleva este factor. Se valorar la memoria a corto y largo plazo, y el componente antergrado y retrgrado del recuerdo. Para ms especificacin sobre este tema consultar el trabajo mencionado con anterioridad sobre "Evaluacin neuropsicolgica en el sndrome amnsico postraumtico", presentado en este mismo Congreso.

La evaluacin neuropsicolgica de las personas con TCE constituye uno de los componentes esenciales en el estudio del paciente traumatizado, ya que permite identificar las alteraciones cognitivas y afectivo-conductuales que surgen a partir de la lesin, as como las funciones conservadas, de manera que permita elaborar un programa rehabilitador que posibilite el mayor grado de autonoma, la reinsercin socio-laboral y un aumento en la calidad de vida del paciente.10,11 Concluyendo, las alteraciones neuropsicolgicas que se presentan en los traumatismos craneoenceflicos pueden ser muy variadas y dependen de factores relacionados con la gravedad de la lesin, el tipo de dao cerebral, la localizacin y la extensin de las zonas afectadas, las consecuencias fisiopatolgicas, y de otros factores relacionados con el propio individuo como la edad, el nivel de escolaridad y la personalidad premrbida.