ACTUALIZACIN

Taponamiento cardiaco
A. Fontenla Cerezuela, R. Salgado Aranda, S. de Dios Prez, J. Palacios Martnez y C. Senz de la Calzada
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. Espaa.

PUNTOSCLAVE Concepto. El taponamiento es el sndrome clnico resultante del compromiso hemodinmico producido por un aumento del lquido intrapericrdico Puede ser agudo, de rpida instauracin y progresin al shock, o subagudo, de evolucin ms larvada. Etiologa. Cualquier causa de derrame pericrdico es susceptible de producir taponamiento, especialmente los sangrados a la cavidad pericrdica. Clnica. El taponamiento produce disnea sin datos de congestin pulmonar y signos de bajo gasto: taquicardia, oliguria, hipotensin e hipoperfusin perifrica En la exploracin fsica destaca una presin venosa yugular aumentada con ausencia de colapso diastlico y pulso paradjico Permite sospechar derrame pericrdico importante la presencia de tonos apagados, bajos voltajes en el electrocardiograma y la silueta radiolgica en tienda de campaa. Diagnstico. El taponamiento es un diagnstico clnico. El ecocardiograma confirma la presencia de derrame, su cuanta y el grado de compromiso hemodinmico que produce. Tratamiento. El tratamiento mdico consiste en la infusin de volumen, estando contraindicados los diurticos La evacuacin percutnea o quirrgica del lquido pericrdico constituye el tratamiento definitivo en prcticamente todos los casos En los casos de derrames recidivantes se realiza una ventana pericrdica o una pericardiotoma con baln para prevenir recurrencias.

Concepto
El taponamiento cardiaco es la consecuencia hemodinmica y clnica del compromiso en el llenado del corazn causado por un derrame pericrdico1. Su gravedad vara desde sutiles manifestaciones clnicas hasta el shock y la muerte en disociacin electromecnica, de ah la importancia de un diagnstico lo ms precoz posible y de un inmediato tratamiento2.

Fisiopatologa
Un derrame pericrdico produce compromiso hemodinmico cuando la presin intrapericrdica supera las presiones de llenado del corazn. En consecuencia se produce una restriccin al llenado de ambos ventrculos (se compromete toda la distole) y un igualamiento de las presiones diastlicas con la del lquido pericrdico, que es ms precoz y evidente en corazn derecho por ser el que trabaja a menor presin. La resultante es el aumento de la presin venosa central y antergradamente la disminucin del volumen latido, producindose hipotensin y shock. El aumento de la presin intrapericrdica se correlaciona directamente con la cuanta del derrame y con su velocidad de instauracin, e inversamente con la distensibilidad del pericardio3. En funcin de ello se distinguen los taponamientos subagudos, habitualmente producidos por causas mdicas, y los agudos o quirrgicos, que suelen ser debidos a hemorragias contenidas en la cavidad pericrdica. Los taponamientos subagudos se producen habitualmente por derrames de lenta instauracin y gran cuanta, siendo su curso progresivo, permitiendo la aparicin de mecanismos de compensacin que intentan mantener el gasto cardiaco y la perfusin tisular: la activacin simptica, que aumenta la frecuencia cardiaca, el volumen sistlico y las resistencias vasculares perifricas; y la activacin del sistema renina angiotensina, que aumenta el volumen circulante. Los taponamientos agudos se producen por la rpida acumulacin de sangre en la cavidad pericrdica (hemoperi2870 Medicine. 2009;10(43):2870-5

cardio), que aumenta enseguida la presin intrapericrdica provocando rpidamente shock hemodinmico, sin que haya tiempo para la activacin de los mecanismos de compensacin4. Cuando el pericardio es patolgicamente rgido, pequeas cantidades de derrame son suficientes para producir un taponamiento. Este proceso se conoce como pericarditis efusivo-constrictiva, y se diagnostica por la presencia de signos de taponamiento con escaso derrame.

Taponamiento cardiaco
TABLA 1

Las causas de taponamiento incluyen todas las causas de derrame Pericarditis aguda pericrdico y de sangrados dentro Tumores de la cavidad pericrdica. Hipotiroidismo Los derrames que ms freInsuficiencia renal cuentemente evolucionan a tapoTuberculosis namiento son los de la pericarditis Conectivopatas aguda idioptica (la causa mdica Cirrosis heptica ms frecuente de taponamiento Insuficiencia cardiaca en nuestro medio), la pericarditis Sndrome nefrtico tuberculosa, los derrames maligDerrame pericrdico crnico nos, el derrame hipotiroideo y la idioptico insuficiencia renal crnica. Derrames quirrgicos Por otro lado, las situaciones Traumatismo torcico que producen extravasacin de lPosciruga cardiaca quido al intersticio en forma de Rotura de pared libre posinfarto trasudado (insuficiencia cardiaca, Diseccin de aorta sndrome nefrtico y cirrosis hePerforacin cardiaca con catteres ptica) son susceptibles de producir derrame pericrdico, aunque raramente son causa de taponamiento (tabla 1)5.
Derrames de causa mdica

Causas ms frecuentes de taponamiento cardiaco

Etiologa
Aumento de la presin intrapericrdica Dificultad en el llenado de los ventrculos (ms en el VD) Hipotensin - shock Mecanismos de compensacin

Aumento de la presin venosa Mejora del llenado del VD

Taquicardia sinusal

Mejora del volumen minuto

Fig. 1. Fisiopatologa del taponamiento cardiaco. VD: ventrculo derecho.

Sospecha clnica
Los sntomas que produce el taponamiento son disnea de esfuerzos, que se hace progresivamente de reposo (con o sin ortopnea) y sntomas de bajo gasto: astenia, anorexia y sncope. A esto pueden sumarse sntomas derivados de la enfermedad pericrdica causante del derrame y sntomas compresivos producidos por el propio derrame (tos, disfagia, disfona, etc.). A la exploracin destaca la presencia casi constante de taquicardia e hipotensin. Se observarn signos de bajo gasto (frialdad en partes acras, sudoracin, oliguria, etc.), en ocasiones acompaados de signos de congestin sistmica (pltora abdominal, hepatomegalia), en ausencia de datos de congestin pulmonar (fig. 1). Existe un aumento de la presin venosa yugular (PVY), presentando un descenso sistlico (seno x) prominente, y una disminucin o ausencia del descenso diastlico (seno y), soliendo observarse aumento o ausencia de descenso de la presin venosa durante la inspiracin (signo de Kussmaul) (fig. 2). La elevacin de la presin venosa es un signo que puede estar ausente en situaciones en las que el volumen intravascular est disminuido, como ocurre en la hemorragia grave y en el tratamiento con diurticos. Por otro lado, aparecern signos relacionados con la presencia de un derrame pericrdico importante: ausencia o disminucin del impulso apical, ruidos cardiacos apagados y el signo de Ewart (soplo tubrico y matidez a la percusin en el ngulo inferior de la escpula izquierda)2,5. Un signo muy caracterstico es la presencia de pulso arterial paradjico, que consiste en el descenso de la presin arterial sistlica > 10 mmHg durante la inspiracin, consecuencia de una cada exagerada del volumen sistlico sistmico al desplazarse el tabique interventricular hacia la izquierda6 (fig. 3). Para ex-

Aumento de la presin intrapericrdica Di cultad en el llenado de los ventrculos (ms en el VD) Inspiracin El VD no se in uye por la presin intrapleural negativa Pulso venoso paradjico: Aumento de la presin venosa con la inspiracin El llenado del VD se altera desde la protodistole Seno Y del pulso venoso plano

Fig. 2. Fisiopatologa del pulso venoso en el taponamiento cardiaco. VD: ventrculo derecho.

plorarlo se utiliza un esfigmomanmetro que se ir desinflando muy lentamente, para poder medir la diferencia entre el nivel de presin en el que se auscultan los ruidos de Korotkoff nicamente en espiracin, y el nivel en el que los ruidos son audibles en todo el ciclo respiratorio. En ocasiones, puede detectarse tal y como se describi este signo inicialmente: una disminucin o incluso ausencia del pulso en las arterias perifricas durante la inspiracin. Por el contrario, en situaciones de gasto cardiaco muy disminuido, puede ser necesaria la monitorizacin invasiva intraarterial para su diagnstico. El electrocardiograma (ECG) y la radiografa de trax pueden mostrar datos sugerentes de derrame pericrdico importante: bajos voltajes, alternancia elctrica (variacin del eje del QRS en los diferentes latidos), as como cardiomegaMedicine. 2009;10(43):2870-5 2871

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (Ix)

Progresivo aumento de la presin intrapericrdica Competencia entre ambos ventrculos para su llenado Inspiracin En la normalidad el llenado del VI es menor que el del VD El VD empuja al VI reduciendo su volumen diastlico Hipotensin - shock

Exageracin de la normalidad Pulso arterial paradjico: descenso de la presin arterial con la inspiracin > 10 mmHg A

Fig. 3. Fisiopatologa del pulso arterial en el taponamiento cardiaco. VD: ventrculo derecho; VI: ventrculo izquierdo.

lia con corazn en tienda de campaa en ausencia de signos radiolgicos de congestin pulmonar. El taponamiento debe sospecharse en el paciente con hipotensin y los siguientes hallazgos: taquicardia, elevacin de la presin venosa sistmica, disnea con auscultacin pulmonar normal, pulso paradjico y crecimiento inexplicado de la silueta cardiaca; muy especialmente en enfermos en escenarios que predispongan al taponamiento (tabla 1).

B Fig. 4. Imagen de ecocardiografa: apical 4 cmaras (A) y subcostal (B). Derrame pericrdico grave por pericarditis candidisica. En A se observan imgenes filiformes adheridas a pericardio visceral que corresponde a un acmulo de hifas. En la imagen B se valora la cuanta del derrame, siendo de 31 mm lateral al ventrculo derecho y de 45 mm lateral al izquierdo, por lo que se grada como grave.

Confirmacin diagnstica
El diagnstico de taponamiento cardiaco es esencialmente clnico, por lo que no debe perderse tiempo en realizar estudios especiales que demoren el inicio del tratamiento. No obstante, si la situacin clnica lo permite, es obligado realizar un ecocardiograma transtorcico para confirmar la presencia de derrame pericrdico, su cuanta y su localizacin, de cara a su eventual evacuacin7 (fig. 4). Por otro lado, el ecocardiograma permite valorar signos ecocardiogrficos de compromiso hemodinmico, de entre los cuales destacan: colapso diastlico de cavidades (inicialmente de aurcula derecha y ventrculo derecho y posteriormente de cavidades izquierdas)8 (figs. 5 y 6); dilatacin y abolicin del colapso inspiratorio de la vena cava inferior que traduce un aumento de la presin venosa central; predominio de la onda sistlica en el flujo venoso sistmico (equivalente al seno x) sobre la onda diastlica (equivalente al seno y) que llega a abolirse o incluso a invertirse en la espiracin (fig. 7); variacin exagerada de los flujos intracardiacos durante el ciclo respiratorio (mayor del 80% del flujo tricuspdeo y del 40% del mitral) (fig. 8). No obstante, dichos signos no se correlacionan necesariamente con la existencia de taponamiento clnico, por lo que deben evaluarse junto a la situacin clnica del paciente9. La tomografa axial computarizada (TAC) o la resonancia magntica nuclear (RMN) pueden ser de utilidad para el
2872 Medicine. 2009;10(43):2870-5

Fig. 5. Imagen de ecocardiografa plano apical 4 cmaras: derrame pericrdico global grave que colapsa completamente la aurcula derecha en teledistole (flecha).

diagnstico de derrame pericrdico en pacientes con sospecha clnica de taponamiento, especialmente en pacientes con mala ventana ecocardiogrfica o posquirrgicos, donde pueden producirse derrames localizados de difcil visualizacin

Taponamiento cardiaco

Fig. 6. Imagen de ecocardiografa plano subcostal: derrame pericrdico global que colapsa el ventrculo derecho en mesodistole (flecha).

B Fig. 8. Imagen de ecocardiografa. Doppler pulsado: en las dos imgenes se observa con claridad variacin de los flujos transvalvular mitral (A) y tricuspdeo (B), siendo de mayor cuanta en este ltimo, dado que separa cavidades de menor presin. En espiracin disminuye el retorno venoso, que sumado al aumento de la presin intracardiaca impide una buena precarga y por lo tanto una buena eyeccin.

Fig. 7. Imagen de ecocardiografa. Doppler pulsado de venas suprahepticas: vase cmo durante la inspiracin existe mayor inversin del flujo a travs de las suprahepticas debido al incremento constante de la presin intracardiaca y al aumento del retorno venoso durante esta fase del ciclo respiratorio (flechas).

con el ecocardigrafo. Recientes estudios parecen sugerir que la compresin del seno coronario visualizada en TAC es un indicador precoz y muy especfico de taponamiento pericrdico10,11. Adems, pueden aportar informacin etiolgica del derrame, por ejemplo detectando la presencia de adenopatas o masas tumorales. El cateterismo cardiaco generalmente no es necesario para llegar al diagnstico de taponamiento. Muestra el fenmeno de igualamiento de presiones diastlicas en las cuatro cmaras cardiacas, la elevacin de la presin venosa central con un seno x prominente y la disminucin o abolicin del seno, as como la cada > 10 mmHg de la presin arterial sistlica durante la inspiracin (fig. 9).

Tratamiento
El tratamiento mdico es limitado. Se basa en el aporte de volumen en forma de cristaloides, coloides o hemoderivados, con el objetivo de aumentar an ms las presiones de llenado

derechas, en un intento de superar la presin intrapericrdica12. Est absolutamente contraindicada la administracin de diurticos. La evacuacin del derrame debe hacerse en todos los casos de taponamiento cardiaco, salvo en aquellos donde la repercusin clnica sea leve y se sospeche como causa subyacente una pericarditis viral, donde puede optarse por iniciar el tratamiento antiinflamatorio y mantener una actitud conservadora con estrecha vigilancia clnica y hemodinmica13 (fig. 10). Evaluar la repercusin clnica de un derrame pericrdico en pacientes con patologa respiratoria u otras comorbilidades puede ser difcil. Es aqu donde cobra mayor importancia la valoracin ecocardiogrfica del derrame, ya que se optar por su evacuacin en el caso de detectarse datos ecocardiogrficos de repercusin hemodinmica. Por otro lado, aunque un derrame no produzca repercusin clnica ni hemodinmica, debe evacuarse si existe sospecha de una pericarditis purulenta14. La evacuacin del derrame puede hacerse de forma percutnea (pericardiocentesis) o quirrgica.
Medicine. 2009;10(43):2870-5 2873

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (Ix)

de arritmias ventriculares o la extraccin de sangre que se coagula al depositarla en una batea (la sangre pericrdica no coagula). Posteriormente, tras introducir una gua metlica, se coloca un catter que se conecta a una bolsa de drenaje hasta que el dbito se haga menor de 25 ml/da2.

Drenaje quirrgico
El drenaje quirrgico se reserva para la mayora de los derrames hemorrgicos (puesto que permite buscar y suprimir la fuente de sangrado), los derrames purulentos y los derrames localizados a nivel B A posterior, que son poco accesibles Fig. 9. Cateterismo cardiaco: registro de presiones. Igualacin de presiones diastlicas del ventrculo izquierdo y aurcula derecha (A) y entre ambas aurculas (B). por va percutnea. Si se trata de un hemopericardio con grave repercusin hemodinmica se realizar una pericardiocentesis como puenPericardiocentesis te hasta la ciruga, debindose extraer la mnima cantidad de sangre que permita mantener una situacin hemodinmica La pericardiocentesis se realiza en un campo estril, preferiaceptable que logre llevar al paciente al quirfano. Una exblemente bajo control fluoroscpico o ecocardiogrfico, traccin mayor favorecer el paso de sangre a la cavidad peaunque en los casos de extrema urgencia la puncin se realiricrdica, con las consecuentes hipovolemia y anemia, que zar a ciegas. El abordaje ms seguro es el subxifoideo, porpodran agravar an ms la situacin. que suele evitar la puncin de la pleura y de los vasos coroEn los taponamientos recidivantes, o en aquellos en que se narios, y se realiza con el paciente en decbito supino prev la recurrencia (derrames malignos, derrame pericrdico (pudindose elevar el cabecero de la cama a 30), puncionando crnico idioptico, etc.), suele ser necesario realizar una ven1-2 cm por debajo de ngulo formado entre el apndice xitana pericrdica. Una alternativa es la pericardiotoma percufoides y el reborde costal izquierdo, con una inclinacin de tnea con baln, especialmente indicada para evitar la ciruga 20-30, en direccin al hombro izquierdo. Hay que tener a pacientes oncolgicos o con importante comorbilidad, por presente una serie de signos de alarma que advierten de ser una tcnica sencilla, segura y con una alta tasa de xito. la puncin accidental en el miocardio: desencadenamiento

Derrame pericrdico moderado/grave

Con repercusin clnica

Repercusin clnica no valorable Signos ecocardiogr cos de compromiso hemodinmico?

Sin repercusin clnica Sospecha de pericarditis purulenta?

Grave

Leve Sospecha de PAI?

S Evacuacin del DP

No Manejo conservador

S Evacuacin del DP

No Manejo conservador

No Evacuacin del DP

Manejo conservador

Fig. 10. Algoritmo de actuacin en el paciente con derrame pericrdico moderado o grave. DP: derrame pericrdico; PAI: pericarditis aguda idioptica.

2874 Medicine. 2009;10(43):2870-5

Taponamiento cardiaco

Bibliografa

Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
1. Troughton RW, Asher CR, Klein AL. Pericarditis. Lancet. 2004;363:717. 2. Suberviola V, Fontenla A, Carlavilla AB. Enfermedad del pericardio y de los grandes vasos. En: Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica. 6
a

8. 9. 10. 11.

3. 4.

5. 6.

7.

ed. 2007. p. 282-91. Reddy PS, Curtiss EI, OToole JD, Shaver JA. Cardiac tamponade: hemodynamic observations in man. Circulation. 1978;58:265. Maisch B, Seferovic PM, Ristic AD, Erbel R, Rienmller R, Adler Y, et al. Guidelines on the diagnosis and management of pericardial diseases executive summary; The Task force on the diagnosis and management of pericardial diseases of the European society of cardiology. Eur Heart J. 2004;25:587-610. Spodick DH. Acute cardiac tamponade. N Engl J Med. 2003;349:684. Fitchett DH, Sniderman AD. Inspiratory reduction in left heart filling as a mechanism of pulsus paradoxus in cardiac tamponade. Can J Cardiol. 1990;6:348. Cheitlin MD, Armstrong WF, Aurigemma GP, Beller GA, Bierman FZ, Davis JL, et al. ACC/AHA/ASE 2003 Guideline Update for the Clinical Application of Echocardiography: summary article. A

12.

13. 14.

report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASE Committee to Update the 1997 Guidelines for the Clinical Application of Echocardiography). J Am Soc Echocardiogr. 2003;16(10):1091110. Reydel B, Spodick DH. Frequency and significance of chamber collapses during cardiac tamponade. Am Heart J. 1990;119:1160. Oyonarte JM, Garca Orta R. Patologa Pericrdica. Ecocardiografa Clnica. 1a ed. Editorial Aula Mdica; 2002. p. 205-20. Gold MM, Spindola-Franco H, Jain VR, Spevack DM, Haramati LB. Coronary sinus compression: an early computed tomographic sing of cardiac tamponade. J Comput Assist Tomogr. 2008;32:72-7. Kolski BC, Kakimoto W, Levin DL, Blanchard DG. Echocardiographic assessment of the accuracy of computed tomography in the diagnosis of hemodynamically significant pericardial effusions. J Am Soc Echocardiogr. 2008;21:377. Sagrista-Sauleda J, Angel J, Sambola A, Permanyer-Miralda G. Hemodynamic effects of volume expansion in patients with cardiac tamponade. Circulation. 2008;117:1545. Reddy PS, Curtiss EI, Uretsky BF. Spectrum of hemodynamic changes in cardiac tamponade. Am J Cardiol. 1990;66:1487-91. Sagrist J. Diagnstico y gua teraputica del paciente con taponamiento cardaco o constriccin pericrdica. Rev Esp Cardiol. 2003;56(2):195-205.

Pginas web www.emedicine.medscape.com/article/152083-overview www.aibarra.org/Guias/3-12.htm

Medicine. 2009;10(43):2870-5 2875