Soporte Nutricional en Paciente diabtico

Richard J. Vsquez Montenegro

MR Medicina Intensiva HNAAA - Chiclayo

Criterios actuales para el diagnstico de diabetes

Hb A1C 6.5% Glucemia en ayunas (GA) 126 mg/dl (7 mmol/L). Glucemia 2 horas posprandial (GP) 200 mg/dl (11.1 mmol/L) Glucemia al azar 200 mg/dL (11.1 mmol/L) + sntomas clsicos de hiperglucemia o crisis de hiperglucemia.

Categoras de alto riesgo para diabetes (prediabetes)

1. Glucemia en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa en ayunas (IGA) = glucemia en ayunas entre 100 a 125. o 2. Tolerancia a la glucosa alterada o intolerancia a la glucosa (IG)= glucemia 2 horas pos-carga de glucosa (75g) de 140 a 199. o 3. HbA1C= 5,7 a 6,4%.

Fisiopatologa de la Diabetes Mellitus tipo 1

Fisiopatologa de la Diabetes Mellitus tipo 1

Predisposicin Gentica Mecanismo: destruccin de las clulas beta

Genes ligados al locus HLA Factores Ambientales Respuesta Inmune a clulas beta normales o alteradas Infeccin Viral y/o Dao directo a clulas beta

Ataque Autoinmune DESTRUCCIN DE CELULAS BETA

Diabetes del Tipo I

Fisiopatologa de la Diabetes Mellitus tipo 2

Fisiopatologa de la Diabetes Mellitus tipo 2

Respuesta de insulina y glucagn a una comida rica en carbohidratos
360 330 300 270 240 110 80
150 120 90 60 30 0 140 130 120 110 100 90 60 0

Glucosa (mg/100 ml)

Diabetes mellitus tipo 2 Controles no diabticos

Comida

Glucagn (g/ml)

Insulina (U/ml)

Respuesta insulnica retardada/diferida

Glucagn no suprimido

60

120

180

240

Tiempo (minutos)

Diabetes Mellitus: criterios de control

37%
Complicaciones microvasculares (nefropata, ceguera)* Amputacin o afeccin severa de vasos perifricos * Muertes relacionadas con DM* IAM*

HbA1c

43%

1%

21%

14%
* p<0.0001 ** p=0.035

12%

Ictus**

Stratton IM et al. BMJ 2000; 321: 405412.

Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study.
The Lancet, Volume 375, Issue 9713, Pages 481 - 489, 6 February 2010

FISIOPATOLOGA Y MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA INTRAHOSPITALARIA, Jos Sabn Ruiz, 2012

Propiedades teraputicas de la insulina per se

Accin vasodilatadora ON Accin antiinflamatoria PCR, FNT-, radicales libres Accin protectora sobre isquemia en cerebro, rin y pulmn Inhibicin de la liplisis cidos grasos libres. Mejora la funcin endotelial y el perfil fibrinoltico

Efectos adversos de la hiperglicemia

Anormalidades en la movilizacin de los leucocitos PMN, quimiotaxis, adherencia, fagocitosis y muerte intracelular.

Alexiewicz J, Kumar D, Smogorzewski M, et al. Polymorphonuclear leukocytes in noninsulin dependent diabetes mellitus: abnormalities in metabolism and function. Ann Intern Med 1995;123:91924. Ortmeyer J, Mohsenin V. Inhibition of phospholipase D and superoxide generation by glucose in diabetic neutrophils. Life Sci 1996;59:25562.

Efectos adversos de la hiperglicemia

La hiperglucemia es un estado proinflamatorio con elevaciones en la PCR, IL-6 y 18, y FNT-.

Pandolfi A, Giaccari A, Cilli C, et al. Acute hyperglycemia and acute hyperinsulinemia decrease plasma fibrinolytic activity and increase plaminogen activator inhibitor type 1 in the rat. Acta Diabetol 2001;38:717.

Efectos adversos de la hiperglicemia

La hiperglucemia aguda ha demostrado ser estado protrombtico con niveles elevados fibringeno, niveles disminuidos del activador plasmingeno tisular, e incremento en agregacin y la adhesin plaquetaria . un de del la

Pandolfi A, Giaccari A, Cilli C, et al. Acute hyperglycemia and acute hyperinsulinemia decrease plasma fibrinolytic activity and increase plaminogen activator inhibitor type 1 in the rat. Acta Diabetol 2001;38:717.

Efectos adversos de la hiperglicemia

Trauma:
Los pacientes que se encuentran hiperglucmicos posterior a un trauma tienen una incrementada tasa de mortalidad, larga estancia hospitalaria, larga estancia en UCI, e incidencia de infecciones nosocomiales.
Yendamuri S, Fulda GJ, Tinkoff GH. Admission hyperglycemia as a prognostic indicator in trauma. J Trauma 2003; 55:33. Laird AM, Miller PR, Kilgo PD, et al. Relationship of early hyperglycemia to mortality in trauma patients. J Trauma 2004; 56:1058.

Efectos adversos de la hiperglicemia

La hiperglucemia se encuentra asociada con peores resultados neurolgicos e incremento en la presin intracraneal en pacientes con lesin cerebral traumtica.
Rovlias, A, Kotsou, S. The influence of hyperglycemia on neurological outcome in patients with severe head injury. Neurosurgery 2000; 46:335; discussion 432. Jeremitsky E, Omert LA, Dunham CM, et al. The impact of hyperglycemia on patients with severe brain injury. J Trauma 2005; 58:47.

Criterios de control en pacientes crticos

El tratamiento con insulina debe iniciarse en caso de hiperglucemia persistente, a partir de un umbral de 180 mg / dl (10,0 mmol / l). Una vez que la terapia de insulina se ha iniciado, se recomienda un intervalo de glucosa de 140 -180 mg / dl (7,8 - 10,0 mmol /l) para la mayora de los pacientes crticos.

110 140 m/dl : ciruga cardiaca, NP, SCA.

Las infusiones intravenosas de insulina son el mtodo preferido para lograr y mantener el control glucmico en crticamente pacientes.

Con la terapia con insulina IV, es esencial frecuente monitoreo de glicemia para reducir al mnimo la aparicin de hipoglucemia y para lograr un control ptimo de la glucosa.

Criterios de control en pacientes no crticos

Glicemia preprandial < 140 mg / dl (<7,8 mmol / l )
Glicemia al azar <180 mg / dl (<10,0 mmol / l ).

Administracin subcutnea de la insulina es el mtodo preferido para alcanzar y mantener el control de la glucosa.
No se recomienda el tratamiento prolongado con escala mvil de insulina como el nico rgimen. Agentes hipoglucemiantes no son adecuadas en la mayora de pacientes hospitalizados que requieren terapia para hiperglucemia.

paciente crtico desarrolla un patrn de respuesta metablica a la agresin

niveles circulantes adecuados de sustratos

movilizacin grasa, degradacin proteica

La hiperglucemia y resistencia a la insulina

resistencia a la infeccin

disfuncin multiorgnica

mortalidad de los pacientes

Caractersticas del aporte energtico

En los pacientes diabticos tipo 2 con obesidad, se recomiendan dietas hipocalricas, que permiten reducir los niveles de triglicridos y de colesterol, aunque sin que exista evidencia de que ello consiga un mejor control glucmico.

Los diferentes grupos plantean pautas individualizadas, si bien encuadradas en uno de los dos sistemas siguientes: 1) Dietas ricas en carbohidratos (55% de hidratos de carbono/ 30% de grasas) 2) Dietas ricas en grasa (45% de hidratos de carbono/40% de grasas)

Caractersticas del aporte energtico

Dietas ricas en hidratos de carbono: pacientes con DM 1 estables. Dietas ricas en grasas: DM 2 y en la hiperglucemia de estrs. Los pacientes con hiperglucemia de estrs se benefician de las dietas ricas en grasa, reduciendo el aporte de PUFA de la serie omega-6 para evitar una sntesis excesiva de eicosanoides proinflamatorios.

acido docosahexaenoico

Caractersticas del aporte energtico grasas monoinsaturadas

Menor respuesta glucmica que las ricas en hidratos de carbono, pero sin incidir en los parmetros de control a largo plazo como la HbA1c o la fructosamina.

valores plasmticos de triglicridos y

cHDL.

Slo en los casos de hiperglucemia de estrs en UCI se ha demostrado que producen menores requerimientos de insulina.

Caractersticas del aporte energtico

Se recomiendan CHO que posean un bajo ndice glicmico (fruta, cereales, pasta, legumbres, verduras y tubrculos).

Caractersticas del aporte energtico

Fibra, sobretodo la fermentable (soluble): mejora del perfil glucdico y lipdico produccin de cidos grasos de cadena corta en el colon (tras su fermentacin) reduce la absorcin de CH debido al retraso del vaciamiento gstrico y al incremento del trnsito intestinal.

Nutricin parenteral
Hiperglicemia: se evita mecanismo de digestin y absorcin intestinal. Se obvia la liberacin de hormonas gi (incretinas) que estimula la secrecin de insulina.

Nutricin parenteral
Cuando se usa glucosa en NP en pacientes con hiperglicemia se agrega a la bolsa de infusin insulina rpida a dosis de 0,5 a 1 UI/10 gr de glucosa. Mantener glicemia entre 140 180 mg/dl insulina EV en infusin / sc.

Insulinas disponibles
Tipo Aspart Inicio de accin 10-18 min Pico mximo 1-3h Duracin 3-5h Ultrarrpidas

Lispro

15 min
Rpida 10-30 min 1-2 h 1-2 h

60- 90 min
1-4 h 4-8 h 6h Mezclas

2-5h
5-6h 14-20h 14-20h

Anlogos

Rpida (regular) NPH NPL (Lispro protamina) Aspart + Aspart protamina Lispro + NPL Rapida + NPH Glargina Detemir

Intermedias

15 min 15 min 30 min 1-2 h 1-2 h 2-8h Sin pico Sin pico Lentas/prolongadas

16-20h 14-20h 16-20 h 24-26h 16-20h

Curvas de accin de las insulinas

Aspart, Lispro

Regular NPH

Insulina retardada Glargina, Detemir

Protocolo de infusin EV de insulina para pacientes crticos internados en Unidad de Cuidados Intensivos
Objetivo general: glucemia 140-180 mg/dl. 1. Preparacin standard Insulina o anlogos de accin rpida: 100 UI en 100 ml de solucin 0.9% NaCl. La infusin EV se debe iniciar cuando no se alcance el objetivo glucmico; y se discontinuar cuando el paciente se alimente y reciba la primera dosis de su esquema de insulina basal y bolos en forma subcutnea. 2. Bolo inicial y tasa de infusin de insulina Dividir la glucemia inicial por 100 lo que sugiere el bolo inicial y la tasa de infusin inicial. Ej.: Glucemia inicial 400 mg/dl; 400 % 100 = 4. Bolo inicial: 4 UI Tasa de Infusin: 4 UI/hora = 4 ml/h de la preparacin descripta.

Ajuste de la infusin en tratamiento EV con insulina (Modificado de Watts)

Algoritmo 1: comienzo para la mayora de los pacientes. Algoritmo2: para pacientes no controlados con el algoritmo 1, o para pacientes que sern sometidos a ciruga de bypass coronario, trasplante de rgano o de islotes pancreticos, en tratamiento con glucocorticoides a altas dosis o aquellos que previamente requeran mas de 80 UI de insulina para su tratamiento. Algoritmo 3: para pacientes no controlados con el algoritmo 2. No se debe comenzar este protocolo sin la autorizacin de especialistas en diabetes. Algoritmo 4: para pacientes no controlados con el algoritmo 3. No se debe comenzar este protocolo sin la autorizacin de especialistas en diabetes.

Glutamina en el soporte nutrometablico

La administracin de glutamina por va parenteral se ha asociado con un mejor control de la glucemia. a) por el metabolismo de la glutamina a glucosa en el ciclo glucosa-glutamina. b) Aumentando la secrecin de insulina. c) mejorando la sensibilidad a la insulina del msculo estriado d) aumentando la oxidacin de los cidos grasos libres. e) disminuyendo la respuesta inflamatoria. f) menos complicaciones infecciosas y mejor tolerancia metablica.