Dr. Hector Daz Castro CANCER DE ESTMAGO INTRODUCCIN Uno del Cncer (Ca) ms frecuente en el ser humano es el Ca de Estmago.

En cuanto a la tasa global de la frecuencia del Ca vamos a ver que los que ocupan el primer lugar son el Ca de CU y el Ca de Mama y seguidamente est el Ca de Estmago. En el varn viene a constituir la primera causa de muerte el Ca de Estmago aunque en los ltimos aos el Ca de Clon est aumentando su frecuencia. Se ha visto en los ltimos aos: Disminucin en la incidencia y mortalidad (en realidad no hay una explicacin clara, se supone que las mejores condiciones de vida, los mejores hbitos alimenticios, etc han condicionado la disminucin de dicha incidencia). La incidencia en Japn, Colombia, Costa Rica, Rusia es muy alta (>30/100.000 hombres y >16/100.000 mujeres); y otros de baja (<15/100.000 hombres y <7/100.000 mujeres), como Estados Unidos, Cuba, Canad, Australia y Nueva Zelanda. El Per se encuentra en una zona intermedia de incidencia. Desde el punto de vista epidemiolgico, y tb esta clasificacin nos va servir para hacer una diferenciacin desde el punto de vista histolgico, se consideran en cuanto al aura o idea de esta clasificacin dos tipos de ACG (Ca de Estmago): 1. Tipo Intestinal (ms frecuente), con predominio en las poblaciones de alto riesgo, por lo que se llama "de tipo epidmico, disminucin en la frecuencia de este tipo. 2. Tipo Difuso. Su frecuencia es similar en todos los pases, por lo que se le considera "endmico". Predomina en mujeres y en personas ms jvenes, con peor pronstico y de tipo indiferenciado, parece tener cierta susceptibilidad gentica o familiar, con fuerte correlacin con el grupo A sanguneo. En este mapa podemos ver las frecuencias en casi todos los pases del mundo, en Amrica Latina (Costa Rica, Chile, Ecuador) son los pases con mayor frecuencia de Ca Gstrico, el Per realmente est en una frecuencia entre 20-30/100 mil habitantes.

Dr. Hector Daz Castro Tasa de mortalidad Tasa 30 o ms 25 a 29 20 a 24 15 a 19 10 a 14 5a9 Pas o regin Japn, Chile, Costa Rica, Repblica de San Marino Hungra, Portugal Venezuela, Austria, Bulgaria, Uruguay, Alemania , Polonia Ecuador, Italia, Espaa, Inglaterra, Holanda Islandia, Rumania,

Finlandia Singapur, Blgica,

Noruega, Suiza, Puerto Rico, Israel, Grecia, Suecia, Panam,Paraguay Canad, Australia, Cuba, El Salvador, EUA Filipinas

Tumores Gstricos - La mayora de las neoplasias gstricas son malignas y de estas la ms frecuente es el adenocarcinoma. - Las neoplasias benignas son raras, pero incluyen leiomiomas y plipos, aunque cualquier neoplasia puede presentarse como una lesin polipoidea, el trmino plipo se referir solamente a aquellas lesiones que son hiperplsicas, adenomatosas o hamartomatosas. Tanto las hiperplsicas como las hamartomatosas se consideran benignas y no tienen mayor relacin con el Ca, no as las adenomatosas que se consideran lesiones pre-malignas. Epidemiologa Edad Sexo Clase Social Raza Localizacin Tipo Intestinal 50 a 70 aos M/F 2:1(Ca de tipo intestinal) y M/F 1:1 (Ca de tipo difuso, presentacin en Jvenes) Bajo nivel socioeconmico. Africanos, asiticos e hispanoamericanos. en 1/3 proximal. > en reas geogrfica, mayor incidencia

Esto tiene importancia porque nos va permitir planificar una prctica Qx adecuada, adems nos va permitir hablar sobre el pronstico del Ca, los Ca Proximales tienen peor pronstico que los que se ubican en el extremo distal. - La localizacin del tumor en los ltimos aos cambi. - Durante el primer cuarto del siglo pasado, los 2/3 de se localizaban en antro y regin prepilrica, menos del 10% la regin cardial. - Actualmente el 30,5% de los carcinomas gstricos se localizan en el 1/3 superior, 13,9% en el 1/3 medio y 26% en el 1/3 distal del estmago. - Este cambio en la localizacin es de una importancia trascendental.

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Etiologa factores de Riesgo Los factores de riesgo: se dividen en exgenos y/o ambientales, y endgenos. Factores exgenos: - Dieta: Las poblaciones de alto riesgo siguen el siguiente patrn alimenticio: Baja ingesta de protenas de origen animal Alta ingesta de hidratos de carbono con alto contenido en almidn Alta proporcin de protenas de origen vegetal Bajo consumo de frutas y vegetales Alto consumo de sal, nitratos y nitritos Dficit de vitaminas Ingestin elevada de alimentos mal conservados o ahumados - Alcohol, tabaco y actividad laboral (caucho y carbn). Factores endgenos: - Edad y sexo: 50 y 70 aos. La relacin M/F es de 2/1 - Factores genticos: Antecedentes de Ca en familiares directos. - Anemia perniciosa: mayor absorcin de nitritos que se consideran sustancias pptidognicas. - Gastritis crnica: frecuente metaplasia intestinal. - Plipos: (hiperplsicos, hamartomatosos y adenomatosos). El 40% de adenomatosos presentan displasia severa, algunos consideran la displasia severa como Ca in situ pero eso es considerado paso previo al desarrollo de Ca Gstrico. - lcera gstrica: en realidad no se ha demostrado que una lcera gstrica se transforme en Ca Gstrico, lo que sucede es que est lcera ya era Ca desde el comienzo y algunas veces con tto mdico inclusive llega aparentemente a cicatrizar la lcera y aparentemente sana pero a frente a una lcera gstrica es importante e indispensable hacer biopsias el los bordes de la lcera para poder descartar la posibilidad de Ca Gstrico. - Ciruga gstrica previa: En la anastomosis gastroentrica, sobretodo en la derivacin gastroyeyunal se cree que por el reflujo del contenido pancretico-biliar se ha visto que es una sustancia detergente de la mucosa, del moco que tiene la mucosa gstrica, la cual es protegida y expuesta a que pueda marchar todos estos factores mencionados y desarrollar Ca sobretodo en personas jvenes, el Ca se desarrolla aproximadamente en el lapso de 2 dcadas. - Infeccin por Helicobacter pylori: El H. Pilory ocasiona una gastritis crnica atrfica y condicionar la presencia del Ca. Patogenia Probablemente el cncer gstrico se desarrolla a travs de un proceso con varios pasos en el cual un trastorno gentico, heredado o adquirido, es activado por varios factores ambientales que actan a lo largo de un periodo de tiempo. Ello produce un acumulo de mutaciones genticas que determinaran la aparicin de lesiones precancerosas y de cncer. Es una lesin que se va instalando lentamente a lo largo de muchos aos, alrededor de 15-20 aos como hemos mencionado. El desarrollo del cncer gstrico 3

Dr. Hector Daz Castro requiere la presencia de una serie de alteraciones en el genoma, como activacin de la telomerasa y anormalidad de oncogenes, genes supresores, genes reparadores del DNA, reguladores del ciclo celular y molculas de adhesin. Como es lgico pensar, en aquellas personas que se consideran de riesgo, por ejemplo que tengan antecedentes familiares o que consuma alimentos con mucha sal, no tenga una buena alimentacin, podemos hacer el anlisis molecular de estas alteraciones podra significar una mejora en el diagnstico precoz y en la estimacin del pronstico en el cncer gstrico. Anormalidades Aneuploida del DNA Gen supresor tumoral P53 APC MCC DCC K-sam C-net Erb B-2 ras 70 60 30 30 25 15 7 7 5 Gen Frec. Aprox.%

Inestabilidad microsatlit Amplificacin de oncogenes

Mutaciones de oncogenes

Cncer gstrico: Biologa molecular, dos vas genticas. Tanto en el Ca bien diferenciado como en el Ca mal diferenciado o indiferenciado, la formacin del Ca digamos que es un tanto, no diferentes sino, vamos a decir que en el Ca indiferenciado por ejemplo una clula que antes estaba normal, por influencia de estas mutaciones rpidamente estas etapas que hemos mencionado en el Ca diferenciado y de frente aparece la metaplasia o la displasia de la mucosa a lo que hemos considerado un Ca in situ y se desarrolla el Ca precoz tempranamente, entonces lo caracterstico aqu es la confluencia sobre la mutacin del p53. En cambio en el Ca diferenciado vamos a ver con estas alteraciones de los genes desde la gastritis crnica atrfica, siguiendo por la Metaplasia intestinal, luego viene la displasia, viene el plipo adenomatoso, la displasia que tb tiene sus etapas de leve, moderada y severa y finalmente la apricin del Ca precoz. Una vez que esto se manifest, vamos a ver otras influencias para llegar a la etapa del Ca avanzado. CANCER GASTRICO: Patogenia - En el cncer gstrico de tipo difuso existe una lesin precursora, que es la displasia, que aparece por una mutacin en una clula individual en una mucosa gstrica previamente normal. - En el tipo intestinal se ha descrito un modelo patogentico multifactorial, que es una progresin continua de lesiones de gravedad creciente a lo largo de dos o tres dcadas (empieza con una gastritis aguda superficial, si esta gastritis no es bien tratada pasa a la etapa de gastritis crnica, luego viene la gastritis atrfica, finalmente el cambio de 4

Dr. Hector Daz Castro epitelio por epitelio intestinal eso se llama metaplasia intestinal, Luego viene la metaplasia colnica donde el epitelio colnico va a ser muy tpico en esta etapa , y finalmente tenemos la displasia en sus diferentes formas: leve, moderada y severa, ya algunos autores como dijimos consideran a la displasia severa como Ca in situ y cncer). El 10% de las gastritis atrficas (crnicas) desarrollan cncer a lo largo de 15 aos. - En la gastritis crnica existe una prdida de clulas gstricas normales, responsables de la secrecin de factores de crecimiento epidrmico y de transformacin afectndose la capacidad de la mucosa para regenerarse. - Tambin se reduce la secrecin cida, El sobrecrecimiento bacteriano produce dao mucoso de forma directa y por la formacin bacteriana de nitritos y nitrosaminas a partir de nitratos de la dieta las puedan atravesar fcilmente y tomar contacto con las clulas. CANCER GASTRICO: SECUENCIA HISTOLOGICA

Esto es como hemos mencionado un esquema de las diferentes etapas hasta producir la displasia severa. CANCER GASTRICO: EVOLUCION DE LA DISPLASIA El tiempo que se ha calculado que duran estos cambios, de displasia leve, moderada y severa que como hemos dicho es aproximadamente 15 aos. CANCER GASTRICO TEMPRANO: Sntomas y Signos El Ca como cualquier Ca, en sus etapas tempranas fatalmente no da sntomas o da sntomas los cuales muchas veces pasan desapercibidos, en el Ca gstrico podemos considerarlo en dos etapas: Ca temprano o precoz y el Ca avanzado, el Ca temprano como hemos dicho casi no da sntomas, sin embargo hay algunos sntomas que nosotros no debemos dejar pasar como desapercibidos, pacientes que refieren dolor epigstrico, muchas veces no en presentacin fsica, la mayor parte de veces los mdicos somos culpables de que esta lesin se agrave, ante cualquier sntoma damos un medicamento sintomtico sin descartar la posibilidad de Ca Gstrico. Si es asintomtico se presenta en el 80% de casos, si es Sd. Ulceroso se presenta en el 10%, pacientes que refieren nuseas, vmitos se presenta en un 8%, anorexia 8%, plenitud gstrica 5%, dolor

Dr. Hector Daz Castro abdominal 2%, algunas veces debutan con HDA llegan hasta el 2%, prdida ponderal(peso) menos del 2%, en realidad la prdida de peso cuando se presenta ya nos est hablando de una Ca avanzado pero podra ser que se este manifestando en etapas tempranas y disfagia menos del 1%. CANCER GASTRICO AVANZADO: Sntomas y Signos En cambio en el Ca Gstrico avanzado vamos a encontrar como primer sntoma de importancia Prdida de Peso en un 60% de los casos, Dolor Abdominal 50%, Nausea y/o vmito 30%, Anorexia 30%, Disfagia 25%, H.D.A. 20%, Plenitud gstrica 20%, Sndrome ulceroso 20%, Masa abdominal 05%, Asintomtico menos de 05%, todas estas manifestaciones que se van presentando, siempre tomar en cuenta no dar medicacin sintomtica hasta no tener el dx. CANCER GASTRICO: Exmenes Complementarios Hecha la anamnesis, tenemos algunos estudios complementarios: - Estudio radiolgico (doble contraste) Baja sensibilidad Cuestionable dx. de malignidad o benignidad - Endoscopa digestiva alta Adecuado para diagnstico Permite tomar biopsias Ofrece clasificacin macro y microscpica La endoscopa es el estudio ms adecuado ya que nos permite tomar biopsias y hacer el dx, entonces podemos hacer una clasificacin desde el punto de vista endoscpico, tanto macro como microscpica. Esto es importante porque antes de la intervencin Qx ya podemos hacer un pronstico, podemos planificar la estrategia Qx dependiendo del tipo de Ca en el que estamos y sobretodo ver la localizacin del Ca. En la primera imagen se ve un estudio Rx donde se ve una falta de relleno de la unin esofagogastrico. En la segunda igualmente, la unin esofagogastrico, hemos visto que con mayor frecuencia se est presentando hoy en da. Una vez hecho el dx, tenemos que hacer estudios de extensin, el estudio hoy en da de mayor utilidad es la TAC. - TAC Mayor utilidad para detectar extensin metastsica. Permite evaluar metstasis hepticas (90%), invasin linftica (60%) e invasin peritoneal (50%).

- Resonancia magntica 6

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Tiene igual resolucin. No incrementa beneficios de TAC.

- Ecografa Endoscpica Buena resolucin para profundidad de Pared gstrica (90% exactitud). til en deteccin de Ganglios en la zona.

Ac se ve como con el estudio de la ECO endoscpica podemos ver la profundidad de la invasin, se ven las imgenes de acuerdo a la evolucin del tumor; si esta en la mucosa, submucosa, capa muscular, en la serosa o a traspasado la serosa y ha avanzado a otros rganos. Este estudio nos permite concluir frente a que tipo de Ca estamos, si este Ca ha llegado a la submucosa entonces tempranamente podemos decir que estamos frente a un Ca Precoz, si ha pasado a la muscular es un Ca Avanzado. Este estudio adems permite detectar el tumor y la presencia de ganglios alrededor del tumor. El cuadro siguiente es un estudio comparativo, pero que en realidad mas bien se complementan, al hacer los dos estudios vamos a ver que el % de exactitud del dx lgicamente va a aumentar.

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Examen

Profundidad

Compromiso Ganglios 50

Metastsis Estado

TAC

40

85

45

EE TAC+ EE

85

80

40

70

90

90

90

80

CANCER GASTRICO: ANATOMA PATOLGICA DEFINICIN Neoplasia epitelial maligna originada en la mucosa gstrica. Como se origina en la mucosa, el avance va ser a travs de la misma pared, o del drenaje linftico o el drenaje hemtico, entonces por varios das el Ca puede crecer. Segn el grado de infiltracin de la pared se dividen en: Carcinoma precoz, el que infiltra slo la mucosa o mucosa y submucosa, independientemente de que hayan producido o no metstasis ganglionares. Carcinoma avanzado, el que infiltra ms all de submucosa, afectando a muscular propia, serosa y/o grasa perivisceral. LOCALIZACIN TAMAO Depende del momento del diagnstico. En general el carcinoma gstrico precoz mide entre 1 y 2 centmetros de dimetro (mximo hasta 2 cms). El carcinoma avanzado lgicamente es mayor, entre 4 y 6 centmetros o ms. Pueden existir carcinomas mltiples en el mismo estmago. CANCER GASTRICO: Morfologa macroscpica Desde el punto de vista macroscpico, se puede hacer una clasificacin: Clasificacin de BORRMANN modificada: Tipo 0: Carcinoma precoz (superficial) Tipo I: Masa polipoidea (polipoide) Tipo II: Masa polipoidea con ulceracin central (fungoso) Tipo III: Lesin infiltrante con ulceracin central (ulcerado) 8

Dr. Hector Daz Castro Tipo IV: Lesin infiltrante difusa (linitis plstica: hay una deformacin prcticamente difusa de toda la mucosa gstrica y esta se presenta como si fuera una superficie medio rugosa como es normalmente el estmago, como si fuera un cuero). En alguna serie occidental, la frecuencia de estos tipos es de 6% para el tipo superficial, 7% el polipoide, 36 % el fungoso (este es el mas frecuente, el tipo II), 25% el ulcerado y 26% el tipo difuso. Clasificacin del Carcinoma Precoz o Superficial (Escuela Japonesa): Tipo I: Elevado Tipo II: Plano. Subtipos: IIa: superficial elevado IIb: superficial plano IIc: superficial deprimido Tipo III: Ulcerado. El tipo ms frecuente es el tipo II, sobre todo el IIc (60,5%). En Japn, de un tercio a la mitad de los carcinomas resecados son precoces, pero en los pases occidentales la frecuencia es < 10%. En nuestro pas se asiste ms a pacientes con Ca avanzado. Este es un esquema de los tres tipos que hemos mencionado de Ca Precoz: el elevado-tipo I, el plano-tipo II (con sus tres subtipos) y el deprimido-tipo III (ulcerado).

CANCER GASTRICO: NIVEL DE INVASIN - Mucosa: Se incluye la displasia epitelial intensa o carcinoma "in situ" o intraepitelial, que no sobrepasa la membrana basal, y el carcinoma intramucoso que penetra en lmina propia pero no sobrepasa la muscularis mucosae y por tanto no invade la submucosa. Aqu si se pueden hacer excerciones incluso locales por va endoscpica, retirando la lesin solamente de la mucosa alrededor de la lesin sospechosa y con eso se puede curar el Ca. - Submucosa: Se denomina carcinoma precoz, el que no sobrepasa submucosa (no infiltra la capa muscular propia), independientemente de que invada ganglios linfticos regionales. Se dice que el Ca gstrico precoz, dependiendo de la series, pero pueden presentarse metstasis ganglionares de un 10-20% de los casos. - Muscular propia: Cuando ya llega a la muscular propia ya estamos hablando de Ca gstrico avanzado. Puede seguir avanzando a: - Serosa y/o grasa perivisceral.

Dr. Hector Daz Castro - Visceras vecinas Adems de la invasin a travs de la pared, hemos dicho que el Ca puede avanzar o crecer por va linftica y por va hemtica, por va hemtica va dar metstasis a hgado con mayor frecuencia, a pulmones, a huesos, o mejor dicho a otros rganos. Igualmente por va linftica tanto regional como a distancia puede crecer en diferentes lugares, puede llegar a los ganglios del cuello (G. de Virchow), ganglios axilares, pueden crecer a nivel de la regin periumbilical (G. umbilicalganglio de Sister Mary Joseph) y a cualquier parte de la economa puede crecer por va linftica. Tb pueden haber siembras peritoneales, pueden desprenderse las clulas del tumor gstrico hasta la cavidad peritoneal, puede crecer en cualquier rgano siembra peritoneal, lo nico que se ha visto es que en la parte baja se pueden comprometer: el ovario en la mujer y formar lo que se llama el tumor de Krukenberg, o en el fondo del saco rectovesical o fondo del saco de Douglas puede haber un crecimiento donde se le llama el escaln rectal (escaln de Blumer). Cuando hay una siembra masiva estamos hablando de una carcinomatosis intraabdominal, esta siembra masiva muchas veces puede comprometer el drenaje linftico o pedculo peritoneal, sembrarse sobre todo en la regin del cardias donde est el drenaje del conducto linftico, se obstruye el conducto linftico y vamos a tener la presencia de ascitis, a lo que se llama que est asociado con Ca gstrico ascitis maligna, esto ya nos habla de un avance del Ca. Esto es muy importante ya que durante la realizacin del Ex. Clnico vamos a buscar la presencia de estos ganglios, nunca dejar de hacer un tacto rectal en un paciente que tiene Ca de estmago, no dejar de examinar las zonas de los ganglios ms frecuentes: ganglios axilares. La presencia de estas siembras a distancia ya nos habla de un estado muy avanzado del Ca. Un Ex. Clnico nos puede dar el dx sin necesidad de otros medios de ayuda de dx.

CANCER GASTRICO: Grupos ganglionares

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Clasificacin de ganglios linfticos regionales segn la Sociedad de Investigacin Japonesa para el Cncer Gstrico Los japoneses son los que ms han estudiado sobre Ca gstrico y ellos han llegado a esta clasificacin, la cual al comienzo los paises occidentales se negaban un poco a aceptar pero hoy en da se han unificado tanto las escuelas japonesas y otras escuelas escuelas del mundo las cuales se han puesto de acuerdo para hacer un estudio comparativo y poder comparar estudios de diferentes lugares y para ver cuales son los mejores resultados de cada uno de ellos, por eso es que los ganglios linfticos se pueden dividir en dos grandes grupos: uno los PERIGASTRICOS que estn alrededor del estmago (el grupo 1), el grupo 2 que estn en la regin cardial, el grupo 3 en la curvatura menor, grupo 4 en la curvatura mayor, el grupo 5 en la regin suprapilrica y el grupo 6 en la regin infrapilrica. Son los ganglios que ms estn en contacto con el estmago, son los primeros ganglios que se toman en el avance del Ca gstrico. Los EXTRAPERIGSTRICOS son los que ya estn alejados un poco mas all y viene el grupo 7 que est en la coronaria estomtica, el grupo 8 en la arteria heptica, el grupo 9 en el tronco celiaco, el grupo 10 en el illeo esplnico, el grupo 11 en la arteria esplnica y el grupo 12 en la arteria heptica que sera el segundo nivel de avance del crecimiento del Ca y el tercer nivel est dado por los grupos 14 y 15 que estn en la mesentrica superior y el meso del clon transverso. Puede seguir avanzando y tomar otros ganglios, ganglios que son PARAESOFGICO que estn en la parte de arriba y otros que estn en la cadena de los PARARTICOS. Esta clasificacin es importante para ver sobretodo el resultado del tto Qx.

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Cuando hablamos de la anatoma del estmago que desde el punto de vista oncolgico el Ca se divide en tres segmentos (3/3): tercio proximal, medial o distal, o tb se tiene otra denominacin que es ANTRAL (A), MEDIAL (M) y CARDIAL (C). El estmago en su conjunto se puede considerar desde los ganglios del primer nivel (N1), los PERIGASTRICOS que van del 1 al 6, los EXTRAPERIGASTRICOS (N2) que van del 7 al 11, los del tercer nivel (N3) que van del 12 al 14 y los del cuarto nivel (N4) del 15 al 16. Ahora depende tb de la localizacin del tumor, si el tumor est localizado en el 1/3 inferior, en el antro(A) o compromete el antro y la parte medial(AM) en el 1/3 inferior del estmago, el N1 se puede considerar el 3, 4 y 5 porque el 1 y 2 hemos visto que est en la regin cardial (C), en la unin gastroesofgica, estaran bien alejados de la insercin de este tumor, no sucede por ejemplo cuando este est en el cardias donde el grupo 1,2, 3 y 4 constituyen el N1, en cambio el 5 y 6 estaran un poco ms alejados, que vendran a constituir el N2 o de alejamiento, dependiendo de la ubicacin del tumor podramos ver cual el N1,N2,N3 y N4 de estacin de los ganglios. CANCER GASTRICO: TIPOS HISTOLGICOS (NOMENCLATURAS) CLASIFICACIN DE LA O.M.S: De poca utilidad pronstica. - ADENOCARCINOMA (CONVENCIONAL): Neoplasia epitelial maligna con diferenciacin glandular. Subtipos: Papilar, tubular, mucinoso y de clulas en anillo de sello. - CARCINOMA ADENOESCAMOSO: diferenciacin glandular y escamosa. Neoplasia epitelial maligna con

- CARCINOMA EPIDERMOIDE: Neoplasia epitelial maligna con diferenciacin exclusivamente escamosa. - CARCINOMA INDIFERENCIADO: Neoplasia epitelial maligna sin diferenciacin demostrable. * El ms frecuente es el ADENOCARCINOMA en relacin a los otros pero para efectos del tto sea el tipo de Ca que sea el tto es el mismo, Qx.

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Dr. Hector Daz Castro CANCER GASTRICO: CARCINOMAS POCO FRECUENTES Variantes raras de adenocarcinoma gstrico: - Carcinoma de clulas parietales: es muy raro, se produce en pacientes mayores, es de patrn difuso o infiltrativo. - Carcinoma hepatoide, es una mezcla de adenocarcinoma y hepatocarcinoma. - Neoplasia Mixta Carcinoma-Carcinoide. - Carcinoma de clulas de Paneth. Muy raro, slo se han publicado cuatro casos. CANCER GASTRICO: CLASIFICACIN DE LAUREN - DE TIPO INTESTINAL: Histologa similar al carcinoma colnico. Se presenta en el 53% de casos. - DE TIPO DIFUSO(o la linitis plstica desde el punto de vista macroscpico): Infiltra la pared gstrica en sbana, por cordones o pequeos nidos de clulas malignas individuales. Son ms agresivos que los anteriores, no necesariamente se asocian con patologa gstrica crnica previa y suceden en poblacin ms joven que los anteriores. En este grupo se incluyen los adenocarcinomas de clulas en anillo de sello y algunos carcinomas indiferenciados. La morfologa del tipo 4 de Borrmann o linitis plstica se corresponde frecuentemente con este tipo. Su frecuencia es del 33%. - DE TIPO INDETERMINADO (indiferenciado): No lo podemos determinar. Su frecuencia es del 14%. * Estos tipos, intestinal y difuso corresponden al expansivo y al infiltrativo de Ming. En realidad es la misma clasificacin, nos quedamos con la clasificacin de Lauren y eso es lo que se utiliza. CANCER GASTRICO: GRADO DE DIFERENCIACIN Es necesario valorar el grado de diferenciacin del carcinoma para su correlacin con la agresividad de la neoplasia. Adems de por su grado de atipia citolgica, los adenocarcinomas pueden ser mejor diferenciados cuantos ms tbulos y papilas desarrollen o peor diferenciados cuanto ms cordones y nidos slidos posean. - Bien diferenciado. Fundamentalmente los carcinomas papilar y tubular. - Moderadamente diferenciado. - Pobremente diferenciado. La diferenciacin glandular es escasa pero evidente. Lgicamente con peor pronstico.

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Dr. Hector Daz Castro CANCER GASTRICO: LESIONES HISTOLGICAS PRENEOPLSICAS METAPLASIA INTESTINAL (lesiones premalignas) Es la sustitucin del epitelio gstrico por epitelio intestinal (clulas absortivas, clulas caliciformes y clulas de Paneth). DISPLASIA EPITELIAL: Cambios atpicos en el epitelio gstrico en su situacin intraglandular anatmica El status preneoplsico de estas entidades depende de la presencia y del grado de displasia que muestren. DISPLASIA LEVE (G.1) DISPLASIA MODERADA (G.2) DISPLASIA INTENSA (G.3): METODOLOGA DIAGNSTICA - ESTUDIO PREQUIRRGICO: Enf preneoplsicas displasia o carcinoma. - ESTUDIO POSTQUIRRGICO (curativo): Clasificacin y su extensin que son de valor pronstico, detallando: Descripcin macroscpica: localizacin, tamao y forma del tumor. Descripcin microscpica Clasificacin de Lauren. Grado histolgico de diferenciacin. Nivel de invasin de la pared. Invasin o no de los bordes quirrgicos. Metstasis ganglionares Invasin visceral: siempre que sean remitidas muestras de rganos. - ESTUDIO POSTQUIRRGICO (paliativo) - ESTUDIOS DE SEGUIMIENTO (REVISIONES) Cuando se ha hecho un tto curativo y se ha extirpado el tumor con todas las posibles cadenas que puedan invadirse, se ha extirpado con posibilidades de curacin, pero cuando no se extirpar totalmente estamos hablando de un proceso paliativo, igualmente debemos hacer un estudio para determinar el tipo de Ca en el que estamos, posteriormente se harn estudios de seguimiento. EJEMPLO: DIAGNSTICO ANATOMOPATOLGICO: Pieza de gastrectoma total con adenocarcinoma gstrico de tipo intestinal, bien diferenciado que infiltrahasta la serosa y metastatiza en tres ganglios linfticos de doce aislados. Bordes quirrgicos libres de tumor. CANCER GASTRICO: CLASIFICACIN TNM DE LA UICC Y AJCC 1997 TUMOR PRIMARIO TX No se puede determinar el tumor T0 No hay evidencia de tumor

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Dr. Hector Daz Castro Tis Carcinoma in situ T1 Invasin de la submucosa o la lmina propia T2 Invasin de la muscular propia T3 Invasin de la adventicia T4 Invasin de rganos adyacentes GANGLIOS REGIONALES NX No se puede determinar N0 No existen metstasis en ganglios regionales N1 Afectacin de 1-6 ganglios regionales N2 Afectacin de 7-14 ganglios regionales N3 Afectacin de > 15 ganglios regionales METSTASIS A DISTANCIA MX No se puede determinar M0 No existe metstasis a distancia M1 Existen metstasis a distancia CANCER GASTRICO: ESTADIFICACIN De acuerdo a ello N0 N1 N2 N3 hacemos un estadiaje del tumor. El estado IA IB II IA donde la reseccin T1 gstrica puede ser un tanto no muy agresivo T2 IB II IIIA frente a lo que sera un estado 3 o 4, de T3 II IIIA IIIB acuerdo a ello tomaremos el nivel de IIIA IIIB reseccin de los T4 ganglios. El IA por IV ejemplo sufiente con H1, P1, CY1, M1 extirpar la cadena perigstrica osea una diseccin del primer nivel-N1 (IB), el tipo II podemos hacer una diseccin IIB osea para el N2 y en los otros hasta el N3 y N4 respectivamente. Eso en realidad lo hacen los japoneses que son bien agresivos en el tto y hacen grandes disecciones. En la escuela occidental lo que se ha recomendado es mximo hacer una diseccin hasta el N2 osea una IIB.

CANCER GASTRICO: Clasificacin TNM (pronstico de acuerdo al estado del Ca)

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Estado 0 IA IB II IIIA IIIB IV

Supervivencia 5 aos 100% 95% 82% 55% 30% 15% 2%

CANCER GASTRICO:ESTADIAJE PRE-OPERATORIO - La evaluacin pre-operatoria debe incluir una anamnesis y examen clnico completo, radiografa de trax postero-anterior y lateral, TAC helicoidal abdominal, perfil hematolgico y bioqumico completo, incluyendo pruebas de funcin heptica, dopaje de marcadores tumorales: CEA, AFP, CA-125, CA 19.9 y laparoscopa diagnstica (para descartar carcinomatosis) para lesiones avanzadas tipo Borrmann III, IV o V, localizados en la cara anterior y/o curvatura mayor del estmago. - Los pacientes sern clasificados por estados clnicos de acuerdo con la 2 Edicin en Ingles de la Clasificacin de Asociacin Japonesa de Cncer Gstrico (JCGA). CANCER GASTRICO: TRATAMIENTO El tto curativo del Ca es Qx y el paliativo tb. El manejo del paciente con cncer gstrico debe ser multidisciplinario, de acuerdo con el siguiente algoritmo: FLUJO DEL PACIENTE CON CARCINOMA GSTRICO Una vez que hallamos hecho el estudio endoscpico, Rx y otros estudios con la confirmacin dx llegamos al dx Qx, una vez que hacemos la evaluacin pre Qx tenemos que hacer el estadiaje con su ECO, Rx, TAC y determinar si es operable o inoperable. Si es operable se hace ciruga curativa, se estudia la pieza Qx, se hace la estadificacin, si es precoz se hacen revisiones permanentes, si es un Ca avanzado se puede cimplementar con quicio, radioterapia y otros estudios. Si se hace una ciruga paliativa, tb la biopsia, estadificacin y se puede considerar ttos complementarios. Si es irresecable (inoperable) algunos consideran la quimioterapia, se debe realizar una nueva evaluacin porque con la quimioterapia podemos tener una reduccin del tumor y en esos casos sobre todo cuando est invadiendo otros rganos de ser inoperable-irresecable se pueden reevaluar y ser reesecados.

CANCER GASTRICO: Criterios de inoperabilidad

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Dr. Hector Daz Castro - Mal estado general del paciente - Siembra metastsica masiva - Desnutricin severa - Invasin linftica vasos mesentricos, aorta, columna vertebral y retroperitoneo CANCER GASTRICO TRATAMIENTO Curativo Gastrectoma (G) - Reseccin completa de la lesin con linfadenectoma adecuada - Mortalidad: 3 a 5% - Tipo de reseccin: Tumores proximales: G. total subtotal proximal (resecan los 2/3 proximales del estmago cuando estamos sobre todo frente a Ca de tipo precoz, pero si es un Ca avanzado mejor es una G. total). Tumores medio (cuerpo- 1/3 medio): G. total. Tumores distales (antro): G. subtotal distal. CANCER GASTRICOTRATAMIENTO Curativo Gastrectoma Extensin de Linfadenectoma D0: Reseccin incompleta de N1 D1: Reseccin completa N1, incompleta N2. D2: Reseccin completa N1 y N2, incompleta N3 D3: Reseccin completa N1, N2 y N3, icompleta N4

CIRUGA RADICAL EN EL CNCER GSTRICO Todo paciente con cncer gstrico potencialmente curativo (Estado IA, IB, II, IIIA, IIIB) debe ser sometido a ciruga radical con linfadenectomia D2, con los siguientes requisitos: 1. Ausencia de invasin microscpica de los bordes de reseccin (>10 mm segn la JRSGC). Algunos consideran que para el Ca difuso este lmite debe de ser hasta 2 cm. 2. Ausencia de afectacin linftica residual (JRSGC) 3. Ausencia de infiltracin tumoral residual en estructuras adyacentes. 4. Ausencia de clulas neoplsicas en el lquido de lavado peritoneal (NaCl), extrado previamente a la manipulacin quirrgica del tumor. La exresis gstrica que no se ajusta a estos criterios se conoce como ciruga paliativa, que puede estar indicada en un porcentaje importante de pacientes ya que puede mejorar la calidad de vida y prolongar la supervivencia. GASTRECTOMIA TOTAL O SUBTOTAL DISTAL ACOMPAADAS DE LINFADENECTOMIA D1 y D2 17

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A. Gastrectoma total epiplon mayor. epiplon menor. ganglios suprapilricos. ganglios infrapilricos. ganglios de la curvadura menor tras ligadura de la arteria coronaria en su origen. En tumores de localizacin proximal el primer nivel tambin incluye: ganglios paracardiales derechos. ganglios paracardiales izquierdos. B. Gastrectoma subtotal La pieza de reseccin debe incluir al menos 5 cms desde el margen tumoral al borde de seccin proximal (si se trata de tumores del tipo difuso de Lauren el margen deber ser de 8 cm). Se acompaar como mnimo de la exresis de los ganglios linfticos del primer nivel: epiplon mayor epiplon menor ganglios suprapilricos ganglios infrapilricos ganglios de la curvadura menor (tras ligadura de la arteria coronaria en su origen, como nica manera de extirpar toda la grasa de la curvadura menor). C. Linfadenectomia D2 En caso de linfadenectomia D2 se debera acompaar de reseccin de los ganglios del nivel 2. CANCER GASTRICO: Reseccin local Algunos autores recomiendan realizar reseccin local endoscpica o laparoscpica de la lesin, sin efectuar linfadenectoma, siempre que cumplan con los siguientes criterios: Infiltracin intramucosa, en aquellos que se localizan en la mucosa (Ca in situ). Lesin tipo elevada I o IIa (Clasificacin macroscpica JRSGC) Patrn intestinal Tamao menor de 2cm Ausencia de metstasis ganglionar perigstrica determinada por ecografa endoscpica

CANCER GASTRICO: Tratamiento Adyuvante (no se puede realizar el tto Qx)

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Dr. Hector Daz Castro Se recomienda quimioterapia en base de 5-fluoracilo o platino para pacientes con T3, T4 y N+. Algunos autores han demostrado tambin que la adicin de radioterapia disminuye la falla locoregional.

CANCER GASTRICO: Tratamiento Paliativo En presencia de lesiones en Estadio IV (metstasis a distancia, invasin linftica N3 o irresecabilidad por invasin de rganos vecinos), valorar el riesgo beneficio de cualquier procedimiento: En paciente de aceptable riesgo quirrgico se debe intentar la reseccin del tumor (en cncer gstrico, la mejor paliacin es la reseccin); si no es posible, una gastroyeyunostoma puede aliviar la clnica obstructiva. La yeyunostoma de alimentacin se considera una paliacin cuestionable, y se desaconseja. Paciente de alto riesgo quirrgico: las endoprotesis tipo stent wall en la obstruccin por cncer de cardias, permeabilizacin con lser de tumor obstructivo, radioterapia paliativa en la hemorragia crnica son opciones a considerar. Tumores localmente avanzados irresecables, sin metstasis (T4, N1-2, M0): la radio-quimioterapia paliativa induce respuesta loco-regional y puede prolongar la supervivencia. Metstasis sistmica, quimioterapia paliativa en base a 5-fluoracilo y platino. En presencia de carcinonatosis peritoneal establecida debe considerarse el uso de quimioterapia intraperitoneal.

* El tto paliativo es sobretodo para ver las complicaciones que pueden ser la obstruccin, perforacin, hemorragia, etc. En todo caso el mejor tto paliativo es la reseccin del tumor, no se puede hacer una ciruga radical, se puede extirpar el tumor, parte de la pared, sobretodo por ejemplo cuando hay sangrado si no extirpamos el tumor el paciente va morir por sangrado mas que por el mismo tumor, la mejor paleacin es extirpar el tumor aunque no se haga una ciruga curativa a eso llamamos una ciruga paliativa. Ya cuando estamos frente a metstasis sistmica la mejor paleacin ser la quicio y radioterapia. CANCER GASTRICO: Reconstruccin post- gastrectoma parcial Estas ya son las derivaciones una vez hecha extirpar el tumor y pueden ser: Gastroduodenostoma (Billroth I) Gastroyeyunostoma TL (Billroth II) Gastroyeyunostoma en Y de Roux CANCER GASTRICO.Reconstruccin post- gastrectoma total Esofagoyeyunostoma TT Esofagoyeyunostoma TL Esofagoyeyunostoma en Y de Roux Interposicin yeyunal (MERENDINO) Interposicin colnica CANCER GASTRICO

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Tumor que se localiza en el 1/3 proximal se realiza la gastrectoma total (GT): Abarca epipln menor, mayor, prcticamente es una GT.

En la reconstruccin utilizamos una pieza metlica para hacer la unin esfagoyeyunal o construimos una asa que lleghe hacia el esfago o podemos hacer una interposcin de asa intestinal del duodeno hacia el esfago, en si son tcnicas Qx que mayormente no vienen al caso.

CANCER GASTRICO: Complicaciones Quirrgicas Lesin esplnica intraoperatoria Dehiscencia de muon duodenal Coleccin o absceso intraabdominal Fstula anastomtica Sepsis intraabdominal Estenosis anastomosis esofagoyeyunal Anemia megaloblstica POLITICA DE REVISIONES (esquema de seguimiento en el postoperatorio)
PRIMER AO: Se recomienda realizar revisiones cada 3 meses
H.CLINICA A los 3 meses A los 6 meses A los 9 meses A los 12 meses X X X X E.FSICO X X X X HEMOGRAMA BIOQUIMICA GASTROSCOPIA X X X X X X X X **

** Gastroscopia con biopsia de anastomosis: Se realizar a los 6 meses de la ciruga en los pacientes sometidos a gastrectomia subtotal con displasia moderada o severa en la pieza quirrgica y PARA ACTITUD POSTERIOR VER APARTADO DE DISPLASIA.

SEGUNDO-TERCER AO: H clnica, E. fsica, hemograma, bioqumica cada 6 meses

CUARTO-QUINTO AO: H clnica, E. fsica, hemograma, bioqumica cada 6 meses.

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