E – 40-330-B

Gastrectomía por cáncer

F. Dumont, E. Thibaudeau
Las gastrectomías por cáncer con fines curativos implican una resección completa R0
sin ruptura tumoral, con margen parietal sano y vaciamiento ganglionar ampliado. Un
perfecto conocimiento de la anatomía vascular y del modo de extensión ganglionar y
parietal es indispensable antes de hacer este tipo de cirugía. Las gastrectomías son inter-
venciones con una morbimortalidad notable y un impacto nutricional significativo. Por
lo tanto, estas intervenciones están reservadas para pacientes en buen estado general y
tienen fines curativos en la mayoría de los casos. Una evaluación preoperatoria completa
permite juzgar la extensión locorregional y a distancia. En Occidente, la quimioterapia
perioperatoria es un estándar terapéutico para el cáncer localmente avanzado. El vacia-
miento ganglionar ampliado o D2 sin esplenopancreatectomía aumenta las posibilidades
de curación y, por lo tanto, es un elemento importante de la cirugía de cáncer gástrico.
Una extensión del tumor a órganos vecinos puede requerir su exéresis. El enfoque lapa-
roscópico tiene pocas indicaciones en Occidente y está principalmente justificado para
gastrectomías preventivas en pacientes con mutación de CDH1. Después de la gastrec-
tomía, hay varios modos posibles de reconstrucción digestiva destinados a limitar los
trastornos funcionales a medio y largo plazo.
© 2018 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Gastrectomía; Cáncer gástrico; Adenocarcinoma; Estómago;

Vaciamiento ganglionar

Plan Vaciamiento esplénico proximal (grupo 11p) 12

■ Gastrectomía total con vaciamiento D2 12
■ Introducción 2 Sección del ligamento gastroesplénico y de los vasos
■ Anatomía quirúrgica 2 cortos 13
Arteria gástrica izquierda 2 Sección del esófago 13
Vena gástrica izquierda 2 Vaciamiento del grupo 11 13
Arteria lienal (antiguamente esplénica) 3 Vaciamiento del grupo 10 13
Vasos cortos del estómago 3 ■ Gastrectomías ampliadas 14
■ Modo de extensión tumoral 3 Esplenectomía 14
Extensión ganglionar 3 Esplenopancreatectomía izquierda 14
Extensión parietal 3 Resección del tronco celíaco (intervención de Appleby) 14
Extensión peritoneal 4 Bursectomía epiploica 15
Lobectomía hepática izquierda 15
■ Definición de las gastrectomías oncológicas 4 Resección duodenal ampliada 16
■ Evaluación preoperatoria 7 Resección esofágica ampliada 16
■ Indicaciones quirúrgicas 7 ■ Degastrogastrectomía 18
■ Preparación del paciente 7 ■ Gastrectomía atípica 18
■ Colocación y vía de acceso 8 ■ Reconstrucción digestiva 18
■ Gastrectomía parcial 4/5 con vaciamiento D2 8 Plastia yeyunal con ascenso de asa 19
Disección coloepiploica y vaciamiento del grupo 4 8 Anastomosis gastroyeyunal 19
Vaciamiento ganglionar infrapilórico (grupo 6) 9 Anastomosis esofagoyeyunal mecánica 20
Liberación del lóbulo hepático izquierdo y vaciamiento Anastomosis esofagoyeyunal manual 20
del grupo 3 10 Reservorio yeyunal 20
Colecistectomía 10 Anastomosis al pie del asa 20
Vaciamiento ganglionar del pedículo hepático ■ Drenaje 20
(grupo 12) 10 ■ Resultados 21
Sección duodenal 11 Morbimortalidad 21
Vaciamiento ganglionar de la arteria hepática común Oncológicos 22
(grupo 8) 11
■ Conclusión 22
Vaciamiento ganglionar paraesofágico derecho
(grupo 1) 11
Vaciamiento ganglionar de la curvatura menor (grupo 3) 12
Sección gástrica y extirpación del estómago 12
Vaciamiento del tronco celíaco (grupo 9) 12

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 1

Volume 34 > n◦ 2 > mayo 2018
http://dx.doi.org/10.1016/S1282-9129(18)89912-3
E – 40-330-B  Gastrectomía por cáncer
 Introducción
En Francia, por ejemplo, la incidencia del cáncer
de estómago disminuye. Actualmente, se diagnostican
6.500 nuevos casos por año. Las células carcinomatosas
tienen un tropismo local, fuente de carcinomatosis peri-
toneal y de recidiva local en caso de ruptura tumoral, un
tropismo ganglionar, fuente de adenopatías metastásicas
cuyo modo de extensión es ahora bien conocido, y un
tropismo metastásico a distancia que impone una evalua-
ción pre y peroperatoria minuciosa. La calidad oncológica
de la exéresis sigue siendo el paso esencial del tratamiento
curativo y debe completarse con quimioterapia periope-
ratoria [1] . Una cirugía oncológica correcta necesita una
resección completa sin ruptura. Esto impone una resec-
ción completa R0 con márgenes parietales sanos, una
exéresis monobloque de los órganos vecinos en caso de
tumor T4 y un vaciamiento ganglionar ampliado adap-
tado al tumor gástrico primario. Esta cirugía es difícil y
el pronóstico sigue siendo sombrío, con sólo el 35% de
supervivencia a 5 y 10 años [1, 2] .
En Occidente, la mayoría de los cánceres gástricos son
localmente avanzados (> T1N0) y requieren cirugía radi-
cal con vaciamiento ganglionar ampliado adaptado de
tipo D2 según la clasificación japonesa. Hay tres tipos de
dificultades relacionadas con estos vaciamientos ganglio-
nares: anatómicas, debido a las variaciones anatómicas
y a la presencia de una red vascular compleja; oncológi-
cas, con una variabilidad significativa de las extensiones
tumorales, y técnicas, con el imperativo de evitar cual-
quier ruptura tumoral. Todas estas dificultades han sido
ampliamente estudiadas y se deben conocer antes de efec-
tuar gastrectomías por cáncer. Estas dificultades también
limitan en Occidente el uso de un abordaje laparoscópico
en los tumores que no necesitan un vaciamiento ganglio-
nar ampliado (tumores precoces o cirugía preventiva).
 Anatomía quirúrgica
El estómago continúa al esófago abdominal y está com-
puesto por tres partes: de arriba hacia abajo, el fundus o
tuberosidad mayor (zona superior y dilatada); el cuerpo,
que está en el centro, y el antro, que va seguido, después
del píloro, por el duodeno. El píloro es un anillo mus-
cular grueso fácil de identificar manual o visualmente por
su aspecto indurado y dilatado. El estómago tiene dos cur-
vaturas: la curvatura menor (a la derecha) y la curvatura
mayor (a la izquierda) (Fig. 1).
El conocimiento anatómico perfecto de la red vascular
arterial y venosa (Fig. 1) es esencial porque la red linfá-
tica sigue a la red vascular arteriovenosa y un vaciamiento
ganglionar no es más que la disección de estos vasos.
El estómago está vascularizado por ramas del tronco
celíaco y del tronco porta, formando una red vascular a
lo largo de las curvaturas menor y mayor. El estómago
es resistente a la isquemia gracias al importante plexo
vascular submucoso.
Arteria gástrica izquierda (Figs. 1 y 2)
Se origina en el tronco celíaco y se anastomosa con la
arteria gástrica derecha que suele nacer de la arteria hepá-
tica propia para formar el círculo de la curvatura menor.
La arteria gastroepiploica derecha originada de la arteria
gastroduodenal se anastomosa con la arteria gastroepi-
ploica izquierda, rama de la arteria lienal (antiguamente
esplénica). En el 10-30% de los casos, una arteria hepá-
tica izquierda aberrante (AHIA) (Fig. 3A) nace de la arteria
gástrica izquierda y corre por la pars fláccida del epiplón
menor. Un vaciamiento ganglionar D2 impone una liga-
dura y sección en el origen de la arteria gástrica izquierda,
con la consecuencia del sacrificio de la AHIA si estuviera
2 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
10 11 12 13
14
A
1
2
3 15
4
5
6 C B
7
16
8
9
Figura 1. Anatomía del estómago y su irrigación. 1. Arteria
hepática propia; 2. arteria gástrica derecha; 3. arteria gastro-
duodenal; 4. arco de la curvatura menor; 5. arteria infrapilórica;
6. vasos pancreaticoduodenales superoanteriores; 7. vena gas-
troepiploica derecha; 8. vena cólica media; 9. vena mesentérica
superior; 10. arteria hepática común; 11. vena gástrica izquierda;
12. arteria gástrica izquierda; 13. arteria lienal (esplénica); 14.
vasos cortos; 15. vena lienal (esplénica); 16. arco de la curvatura
mayor.
11d
7
9
12a 9
8a
11p
Figura 2. Exéresis completa del tejido ganglionar de los gru-
pos 7 (a lo largo de la arteria gástrica izquierda), 9 (a lo largo del
tronco celíaco), 8a (a lo largo de la arteria hepática común [ante-
rior]), 11d (a lo largo de la mitad distal de la arteria esplénica),
11p (a lo largo de la mitad proximal de la arteria esplénica) y
12a (ligamento hepatoduodenal [a lo largo de la arteria hepática
propia]).
presente. Este sacrificio conduce a una citólisis transitoria
moderada sin ninguna consecuencia clínica. La preserva-
ción de una AHIA se impone en caso de ausencia de arteria
hepática común. En esta situación, esta arteria es volumi-
nosa. Una AHIA también debe conservarse en pacientes
con hepatopatía y riesgo de insuficiencia hepatocelular.
Vena gástrica izquierda (Figs. 1 y 2)
Se anastomosa a lo largo de la curvatura menor con la
vena gástrica derecha que desemboca en la vena porta.
La vena gástrica izquierda pasa por delante de la arteria
lienal o de la hepática común y desemboca en la vena
porta. Esta distribución representa el 50% de los casos.
Las otras distribuciones anatómicas (Fig. 3B) conducen a
una gran variabilidad en la dirección de la vena. Esta vena
permanece constante y debe buscarse si no se encuentra
en la distribución modal anatómica para no dañarla de
forma accidental.

Figura 3. Principales variaciones anatómicas vasculares gástricas.
A. Arteria hepática izquierda aberrante originada de la arteria gástrica izquierda.
B. Variaciones anatómicas de los trayectos de la vena gástrica izquierda. AC: arteria común; AH: arteria hepática; AHC: arteria hepática
común; AGD: arteria gástrica derecha; AE: arteria esplénica; retro-AHC: trayecto por detrás de la arteria hepática común; pre-AHC: trayecto
por delante de la arteria hepática común; Med: trayecto medio entre la arteria hepática común y la arteria esplénica; pre-AE: trayecto por
delante de la arteria esplénica; retro-AE: trayecto por detrás de la arteria esplénica.
Arteria lienal (antiguamente esplénica)
(Figs. 1 y 2)
Es oblicua hacia arriba y hacia afuera y proviene
del tronco celíaco. La arteria esplénica es tortuosa, con
curvas que hacen que su trayecto sea imprevisible. Su
vaciamiento impone seguir la arteria paso a paso sin pre-
juzgar su trayecto para evitar una lesión accidental. El
vaciamiento de las gastrectomías 4/5 es poco peligroso
porque se limita al tercio proximal de la arteria lienal. El
vaciamiento de las gastrectomías totales impone un vacia-
miento ampliado de toda la arteria lienal hasta el hilio
esplénico y el riesgo de lesión arterial es mayor.
Vasos cortos del estómago (Fig. 1)
Los vasos cortos del estómago nacen de la arteria gas-
troepiploica izquierda y de las ramas terminales de la
arteria lienal (Fig. 1). Aseguran por sí solos la vasculariza-
ción del fundus gástrico restante en caso de gastrectomía
2/3. La preservación de vasos cortos por encima del hilio
esplénico y de la arteria lienal es, por tanto, esencial para
mantener un muñón gástrico bien vascularizado. El hilio
esplénico representa la zona de referencia anatómica para
esta preservación.
 Modo de extensión tumoral
Extensión ganglionar
La diseminación metastásica de los ganglios linfáticos
es multidireccional y drena hacia los linfáticos paraaórti-
cos a través de cuatro direcciones posibles:
• la dirección diafragmática a lo largo de la arteria frénica
inferior izquierda;
• la dirección abdominal a lo largo de las arterias gástrica
izquierda, hepática, esplénica y, por último, celíaca;
• la dirección mesentérica superior a lo largo de la arteria
mesentérica superior a través de la red subpilórica;
• la dirección retropancreática. La mayoría de los cánce-
res del fundus toman las direcciones diafragmática y
abdominal. Los cánceres antrales toman en su mayoría
las direcciones mesentéricas y retropancreáticas.
Clasificación de los territorios
y vaciamientos ganglionares según
[3]
la Japanese Gastric Cancer Association
El sistema de diseminación metastásica ganglionar se
ha definido con precisión de acuerdo con la clasificación
japonesa y distingue tres compartimentos ganglionares.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Gastrectomía por cáncer  E – 40-330-B
supra
AE
AH
AHC AE
AGD
Retro-AE
Retro-AHC Med
Pro-AE B
Pro-AHC
Cada uno de estos compartimentos anatómicos es una
barrera temporal para la extensión tumoral ganglionar.
Estos compartimentos se marcan con una « N » y su disec-
ción correspondiente con una « D ». Su conocimiento
es fundamental para la realización de un vaciamiento de
calidad (Cuadros 1 y 2) (Figs. 4 y 5).
Los vaciamientos oncológicos de referencia son las
linfadenectomías D2 y corresponden, en caso de gastrec-
tomía total, a la exéresis de los ganglios perigástricos en
las curvaturas mayor y menor (grupos 1 a 7), el pedí-
culo hepático (grupo 12a), la arteria hepática en el hilio
hepático (grupo 12a) y su trayecto (grupo 8a), el tronco
celíaco (grupo 9), la arteria lienal (grupo 11p y 11d) y el
hilio esplénico (grupo 10), sin una esplenopancreatecto-
mía izquierda. Ésta ha sido considerada durante mucho
tiempo necesaria para un vaciamiento completo de los
grupos 10 y 11, y el vaciamiento D2 sin esplenopancrea-
tectomía izquierda fue comúnmente denominado D1,5.
En la actualidad, esta terminología debe abandonarse por-
que el adelanto de las técnicas quirúrgicas permite hacer
una linfadenectomía D2 con vaciamiento completo de los
grupos 10 y 11 y preservación del bazo y de la cola del
páncreas.
El vaciamiento D2 de las gastrectomías 2/3 incluye los
ganglios perigástricos (grupos 1 y 3 a 7) con preservación
de los ganglios pericardiales izquierdos (grupo 2) cercanos
a los vasos cortos que irrigan el muñón gástrico restante,
de la arteria hepática en el hilio hepático (grupo 12a) y su
trayecto (grupo 8a), del tronco celíaco (grupo 9) y de la
arteria lienal en su parte proximal (grupo 11p).
Clasificación de los territorios
y vaciamientos ganglionares según la Union
for International Cancer Control
En la clasificación de los cánceres gástricos de la Union
for International Cancer Control (UICC), « N » está deter-
minado por el número de ganglios resecados y no por su
topografía. Esta clasificación no orienta la cirugía y tiene
un interés básicamente pronóstico y de evaluación de la
calidad de la exéresis.
Un vaciamiento D1 incluye según la UICC al menos
15 ganglios y uno D2 más de 25.
Extensión parietal
La extensión parietal se lleva a cabo de forma intramu-
ral, en la pared gástrica y/o en profundidad hasta llegar a
veces a los órganos adyacentes.
La extensión submucosa intramural puede ser más
importante que el límite tumoral visible en la mucosa.
Esta extensión depende del estadio T (Cuadro 3) y del tipo
3
E – 40-330-B  Gastrectomía por cáncer

Cuadro 1.
Clasificación tumor-ganglios-metástasis (TNM) según la 7.a edición 2010 de la Union for International Cancer Control (UICC) y el American
Joint Committee on Cancer (AJCC).
Tumor primario (T)
Adenopatías regionales (N)
Metástasis a distancia (M)
Estadios
Tis: tumor intraepitelial sin invasión de la lámina propia
T1: tumor limitado a la mucosa o la submucosa (cáncer superficial)
T1a: tumor que invade la lámina propia o la muscular de la mucosa
T1b: tumor que invade la submucosa
T2: tumor extendido a la muscular
T3: tumor que invade la subserosa sin invasión del peritoneo o de los órganos adyacentes
T4: tumor que perfora la serosa (peritoneo visceral) o invade los órganos adyacentes: T4a: tumor que
perfora la serosa (peritoneo visceral); T4b: tumor que invade un órgano adyacente (bazo, colon
transverso, hígado, diafragma, páncreas, pared abdominal, suprarrenal, riñón, intestino delgado,
retroperitoneo)
N0: sin invasión ganglionar (anotar el número de ganglios examinados)
Nx: ganglios no evaluados o menos de 15 ganglios examinados
N1: 1-2 ganglios regionales metastásicos
N2: 3-6 ganglios regionales metastásicos
N3: más de 6 ganglios regionales metastásicos
N3a: 7-15 ganglios metastásicos
N3b: más de 15 ganglios metastásicos
M0: sin metástasis
M1: metástasis a distancia (ganglios retropancreáticos, mesentéricos, paraaórticos, supraclaviculares)
Estadio 0: Tis N0 M0
Estadio IA: T1 N0 M0
Estadio IB: T1 N1 M0, T2 N0 M
Estadio IIA: T1 N2 M0, T2 N1 M0, T3 N0 M0
Estadio IIB: T1 N3 M0, T2 N2 M0, T3 N1 M0, T4a N0 M0
Estadio IIIA: T2 N3 M0, T3 N2 M0, T4a N1 M0
Estadio IIIB: T3 N3 M0, T4a N2 M0, T4b N0, N1 M0
Estadio IIIC: T4a N3 M0, T4b N2, N3 M0
Estadio IV: todos T, todos N, M1

Cuadro 2.
Definición de los vaciamientos « D » según la Japanese Gastric
Cancer Association [3] . “ Punto importante
Vaciamiento D Gastrectomía Gastrectomía total
distal Ante un tumor superior o igual a T2, un margen
D0 Linfadenectomía inferior al vaciamiento D1 parietal de 5 m es necesario si el tumor es de tipo
D1 1, 3, 4sb, 4d, 5, 1-7 infiltrante y de 3 cm si es de tipo expansivo.
6, 7
D1+ D1 + 8a, 9 D1 + 8a, 9, 11
+ 110 si esófago Extensión peritoneal
invadido
La extensión o la recidiva peritoneal se desarrollan por
D2 D1 + 8a, 9, 11p, D1 + 8a, 9, 10, 11p,
12a 11d, 12a
injertos de células tumorales del tumor primario. La exé-
+ 19, 20, 110 si esófago resis quirúrgica y las manipulaciones se dirigen a evitar
invadido cualquier fraccionamiento del tumor primario y de las
adenopatías. Las manipulaciones aumentan el riesgo de
presencia de células tumorales en el peritoneo [4] .
La luz gástrica con tumor in situ no debe abrirse in vivo.
El peritoneo prepancreático y el del mesocolon se deben
extirpar en caso de tumores que invaden la serosa gástrica

“ Punto importante posterior.

El vaciamiento ganglionar que permite una mejor  Definición

supervivencia con menos morbimortalidad es la
linfadenectomía D2 sin esplenopancreatectomía.
macroscópico (Fig. 6). Se requiere un margen proximal de
al menos 3 cm para los tumores superiores o iguales a T2
de tipo expansivo (tipos 1 y 2) y de al menos 5 cm para los
tumores infiltrantes (tipos 3 y 4). Para los tumores cerca-
nos a los extremos esofágico y duodenal del estómago, un
margen de 5 cm no es obligatorio, pero se requiere un aná-
lisis extemporáneo de las áreas de sección para confirmar
la ausencia de infiltración tumoral.
Los órganos vecinos (tronco celíaco, bazo, colon, meso-
colon, páncreas, hígado, pilar del diafragma) pueden
resecarse en caso de invasión directa del tumor.
de las gastrectomías
oncológicas
Todos los tumores del estómago cuyo epicentro está a
más de 5 cm de la unión esofagogástrica, o a menos de
5 cm pero sin invasión del esófago, se consideran cánce-
res gástricos. Las gastrectomías se dividen en curativas y
paliativas, definidas por la presencia de metástasis o de
resección incompleta.
Las gastrectomías curativas llamadas estándar se basan
en un vaciamiento ganglionar D2 y son totales o dejan en
su lugar el quinto superior del estómago; en este caso se
denominan « parciales » o « subtotales ».
Las gastrectomías curativas no estándar incluyen las
gastrectomías modificadas y las gastrectomías ampliadas.

4 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

 Gastrectomía por cáncer  E – 40-330-B

111 110

19
112

1 19
110 20

20
2 2
2

1
19 4sa
12a 7
10 19
3
12p 9 11d
12b 8a 11p
8b 16a1
5 16 16 4sb
9
13 18
16 16
6
14a 4sb
4d
17 14v 16a2
4d

16b1
15

A B
Figura 4. Clasificación de las áreas ganglionares según la Japanese Gastric Cancer Association (A, B). 1. Paracardial derecho; 2. paracardial
izquierdo; 3. a lo largo de la curvatura menor gástrica; 4sa. a lo largo de los vasos cortos gástricos; 4sb. a lo largo de los vasos gastroepiploicos
izquierdos; 4d. a lo largo de los vasos gastroepiploicos derechos; 5. suprapilórico; 6. infrapilórico; 7. a lo largo de la arteria gástrica izquierda;
8a. a lo largo de la arteria hepática común (anterior); 8b. a lo largo de la arteria hepática común (posterior); 9. a lo largo del tronco celíaco;
10. hilio esplénico; 11p. a lo largo de la mitad proximal de la arteria esplénica; 11d. a lo largo de la mitad distal de la arteria esplénica;
12a. ligamento hepatoduodenal (a lo largo de la arteria hepática propia); 12b. ligamento hepatoduodenal (a lo largo del colédoco); 12p.
ligamento hepatoduodenal (por detrás de la vena porta); 13. retropancreaticoduodenal; 14a. a lo largo de la arteria mesentérica superior;
14v. a lo largo de la vena mesentérica superior; 15. a lo largo de los vasos cólicos medios; 16a1. hiato aórtico; 16a2, b1. paraaórtico
medio; 16b2. paraaórtico caudal; 17. superficie anterior de la cabeza del páncreas; 18. a lo largo del borde inferior del páncreas; 19.
infradiafragmático; 20. hiato esofágico del diafragma; 110. paraesofágico inferior; 111. supradiafragmático; 112. mediastínico posterior.

4d 4d
4sb 4sb

4sa
6 6
3 3
1 1
5 2 5
7 7
12a 11d 10 12a
9 11p 9 11p
8 8

A B
Figura 5. Esquematización de los vaciamientos D2 en caso de gastrectomía total (A) y 4/5 (B). 1. Paracardial derecho; 2. paracardial
izquierdo; 3. a lo largo de la curvatura menor gástrica; 4sa. a lo largo de los vasos cortos gástricos; 4d. a lo largo de los vasos gastroepiploicos
derechos; 5. suprapilórico; 6. infrapilórico; 7. a lo largo de la arteria gástrica izquierda; 8a. a lo largo de la arteria hepática común (anterior);
9. a lo largo del tronco celíaco; 10. hilio esplénico; 11p. a lo largo de la mitad proximal de la arteria esplénica; 11d. a lo largo de la mitad
distal de la arteria esplénica; 12a. ligamento hepatoduodenal (a lo largo de la arteria hepática propia).

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 5

E – 40-330-B  Gastrectomía por cáncer

Cuadro 3.
Sistematización linfática de los cánceres del estómago según la Japanese Gastric Cancer Association.
Grupo Topografía de los ganglios Compartimento ganglionar N
según la localización del tumor
Proximal Medio Distal Difuso
1 Paracardial derecho 1 1 2 1
2 Paracardial izquierdo 1 M 1
3 A lo largo de la curvatura menor gástrica 1 1 1 1
4sa A lo largo de los vasos cortos gástricos 1 M 1
4sb A lo largo de los vasos gastroepiploicos izquierdos 2 1 3 1
4d A lo largo de los vasos gastroepiploicos derechos 3 1 1 1
5 Suprapilórico 3 1 1 1
6 Infrapilórico 3 1 1 1
7 A lo largo de la arteria gástrica izquierda 2 2 2 2
8a A lo largo de la arteria hepática común (anterior) 2 2 2 2
8b A lo largo de la arteria hepática común (posterior) 3 3 3 3
9 A lo largo del tronco celíaco 2 2 2 2
10 Hilio esplénico 2 3 M 2
11p A lo largo de la mitad proximal de la arteria esplénica 2 2 2 2
11d A lo largo de la mitad distal de la arteria esplénica 2 3 M 2
12a Ligamento hepatoduodenal (a lo largo de la arteria hepática propia) 3 2 2 2
12b Ligamento hepatoduodenal (a lo largo del colédoco) 3 3 3 3
12p Ligamento hepatoduodenal (por detrás de la vena porta) 3 3 3 3
13 Retropancreaticoduodenal M 3 3 3
14a A lo largo de la arteria mesentérica superior M M M M
14v A lo largo de la vena mesentérica superior M 3 3 2
15 A lo largo de los vasos cólicos medios M M M M
16a1 Hiato aórtico 3 M M M
16a2, b1 Paraaórtico medio M 3 3 M
16b2 Paraaórtico caudal M M M M
17 Superficie anterior de la cabeza del páncreas M M M M
18 A lo largo del borde inferior del páncreas M M M M
19 Infradiafragmático 3 M M 3
20 Hiato esofágico del diafragma 3 M M 3
110 Paraesofágico inferior M M M M
111 Supradiafragmático M M M M
112 Mediastínico posterior 2 M M M

Figura 6. Tipo macroscópico. Tipo 0

(superficial): típico de tumor T1. Tipo 1
(masa): tumor polipoide, con una clara
demarcación de la mucosa circundante.
Tipo 2 (ulceroso): tumor ulcerado con
Tipo 1 Tipo 2 márgenes tumorales elevados y límites
claramente identificables del tumor. Tipo
3 (ulceroinfiltrativo): tumor ulcerado con
A B márgenes tumorales elevados y sin límites
claramente identificables del tumor. Tipo
4 (infiltrativo difuso): tumor sin ulceración
marcada, la pared gástrica está engrosada
e indurada sin límites claramente identifi-
Tipo 3 Tipo 4 cables del tumor.

C D

Las gastrectomías modificadas tienen un vaciamiento o
una resección gástrica reducida y están dirigidas a los cán-
ceres precoces (T1N0), cuya prevalencia en Occidente es
baja.
Las cirugías ampliadas se extienden a los órganos
adyacentes invadidos o incluyen linfadenectomías que
exceden los vaciamientos D2.
Los pacientes con una mutación del antioncogén CDH1
tienen una pérdida de función de la proteína E-cadherina
y desarrollan cánceres gástricos difusos hereditarios. La
alta prevalencia de desarrollar un cáncer gástrico de mal
pronóstico e indetectable de forma precoz por endoscopia
justifica una gastrectomía profiláctica desde los 20 años de
edad.

6 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


 Evaluación preoperatoria
La evaluación preoperatoria debe incluir una endo-
scopia esofagogástrica con biopsia, una tomografía
computarizada (TC) toracoabdominopélvica con inyec-
ción de medio de contraste e ingestión de agua, una
ecoendoscopia para estadificar el grado tumor-ganglio-
metástasis (TNM, tumor node metastasis), en caso de
sospecha de linitis plástica, de duda sobre los márge-
nes duodenales y esofágicos o de tumores superficiales.
Las otras pruebas de imagen (resonancia magnética [RM],
tomografía por emisión de positrones [PET] con fluo-
rodesoxiglucosa [FDG]) son necesarias para caracterizar
lesiones sospechosas de metástasis. La laparoscopia es
necesaria en caso de duda sobre la carcinomatosis peri-
toneal (derrame intraperitoneal, nódulos peritoneales en
imágenes) o de factores de riesgo de carcinomatosis peri-
toneal (tumores infiltrantes o de células independientes
y tumores T3-T4, N+). En la práctica, la laparoscopia se
debe usar con frecuencia porque la mayoría de los cán-
ceres gástricos en Occidente son localmente avanzados,
tienen un riesgo metastásico peritoneal o se acompañan
de carcinomatosis peritoneal.
En esta evaluación exhaustiva se debe determinar el
tipo histológico, el tipo macroscópico (Fig. 6) y el estadio
según la clasificación TNM (Cuadro 3).
El balance de operabilidad debe incluir una evaluación
nutricional y un informe del estado general y las comor-
bilidades.
 Indicaciones quirúrgicas
La mayoría de las gastrectomías son para pacientes
en una situación curativa (no metastásica y con obje-
tivo de resección R0) enmarcada por la quimioterapia
perioperatoria, en un estadio superior a IA (> T1N0). Las
gastrectomías paliativas corresponden a unos pocos casos
seleccionados de tumores sintomáticos en pacientes en
buen estado general, con una esperanza de vida de más de
6 meses y en los que se prefieren las resecciones a las deri-
vaciones. Se discuten como alternativa a otros métodos
menos invasivos, como la endoprótesis en caso de este-
nosis, métodos hemostáticos endoscópicos o irradiación
en caso de hemorragia.
Las gastrectomías por cáncer se reservan a pacientes
en buen estado general, ya que la mortalidad, del 5% [5] ,
y la morbilidad, de alrededor del 30% [6] , siguen siendo
elevadas. Las gastrectomías también tienen un impacto
importante en la calidad de vida y la nutrición, con
una pérdida de peso promedio del 10% que rara vez
se recupera [7, 8] , un riesgo de fístula anastomótica del
8% [6] y trastornos funcionales intestinales frecuentes (sín-
drome de vaciamiento rápido, náuseas, pérdida de apetito,
reflujo) [9] . Estos trastornos y complicaciones son significa-
tivamente menos importantes en caso de preservación de
un muñón gástrico [6, 8] y parecen disminuir con la confec-
ción de un reservorio yeyunal. Esta técnica de reservorio
rara vez se usa en la práctica diaria.
La gastrectomía total es la intervención de elección para
los cánceres del fundus y del cuerpo del estómago o para
los cánceres difusos infiltrantes como la linitis plástica,
cualquiera que sea la localización.
La gastrectomía subtotal es para cánceres no infiltrantes
del antro gástrico.
Las gastrectomías superiores ya no se usan debido a la
molestia funcional significativa en relación con el reflujo
gastroesofágico.
En caso de tumor avanzado (T2-T4 y/o N+), el vacia-
miento ganglionar debe ser de tipo D2 (Cuadro 1)
sin esplenopancreatectomía izquierda. El vaciamiento
D2 mejora la supervivencia en comparación con el
vaciamiento D1. La esplenopancreatectomía izquierda
incrementa la morbimortalidad sin aumentar de forma
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Gastrectomía por cáncer  E – 40-330-B
significativa la supervivencia a largo plazo [10, 11] . Una
esplenectomía es deseable en caso de tumor que invade
la serosa de la curvatura mayor fúndica o de ganglios
tumorales del hilio esplénico. Las otras indicaciones de
gastrectomías ampliadas a los órganos vecinos son un
contacto o una invasión tumoral directa por contigüidad.
El pronóstico de estos tumores T3/T4 con resección de
órganos sigue siendo bueno (el 35% de supervivencia a 5
años), pero la morbilidad es considerable [12] . Por lo tanto,
este tipo de cirugía se reserva para pacientes seleccionados
en perfecto estado general y sin comorbilidad importante.
Algunos cánceres precoces pueden necesitar un tra-
tamiento endoscópico. Este tratamiento es oncológica-
mente satisfactorio sólo si la exéresis es monobloque, sin
ruptura y con márgenes sanos, y si el riesgo ganglionar es
muy bajo. Estos imperativos limitan las indicaciones de la
exéresis endoscópica a cánceres limitados a la mucosa, no
ulcerados y menores de 2 cm en caso de baja diferencia-
ción. En caso de buena diferenciación, los cánceres deben
estar limitados a la submucosa (sm1) (< 500 ␮m) y medir
menos de 3 cm si están ulcerados. El tamaño tumoral
no constituye un límite para los tumores bien diferen-
ciados, mucosos y no ulcerados. Estas exéresis deben ser
efectuadas por endoscopistas expertos y se realizan por
mucosectomía con o sin disección submucosa.
Los pacientes con una mutación CDH1, en estadio
de cáncer difuso confirmado, necesitan una gastrectomía
total con vaciamiento D2. Los pacientes con la mutación
pero sin síntomas ni anomalía endoscópica son tratados
mediante gastrectomía total profiláctica por laparoscopia
con vaciamiento D1. Los análisis histológicos gástricos
muestran muchos focos de células independientes en más
del 80% de los casos. Estos focos a menudo son latentes
y no invasivos, y el riesgo de invasión ganglionar sigue
siendo bajo. Por lo tanto, los vaciamientos ampliados no
se justifican y la exéresis laparoscópica tiene su lugar.
“ Punto importante
• La quimioterapia perioperatoria está indicada en
la mayoría de los cánceres de estómago (estadio
superior a IA).
• La gastrectomía subtotal es para cánceres no
infiltrantes del antro gástrico; en todos los demás
casos, la gastrectomía total está indicada.
• La gastrectomía total profiláctica por mutación
CDH1 es factible bajo laparoscopia sin vacia-
miento ampliado.
 Preparación del paciente
El paciente debe ser informado de los riesgos y benefi-
cios de la gastrectomía. En caso de gastrectomía total, se
debe enfatizar el impacto nutricional y el paciente debe
conocer la necesidad de una dieta fraccionada de por vida.
Los pacientes a menudo no necesitan fraccionar las comi-
das a largo plazo. Sin embargo, la dieta fraccionada con
ingestión lenta es imprescindible durante los primeros
meses postoperatorios. Los trastornos funcionales como
los vómitos, los dolores posprandiales o el síndrome de
vaciamiento rápido son consecuencias de estas dietas mal
conducidas.
La desnutrición debe corregirse antes de la cirugía, más
a menudo durante el período de quimioterapia periope-
ratoria.
La inmunonutrición perioperatoria está indicada y
requiere la ingesta oral preoperatoria de solución nutri-
cional durante 7 días.
7
E – 40-330-B  Gastrectomía por cáncer
Figura 7. Colocación del paciente (A, B).
A B
Una profilaxis antibiótica con una cefalosporina
de segunda generación se efectúa en la inducción
anestésica.
 Colocación y vía de acceso
El paciente se coloca en decúbito supino con los miem-
bros superiores sobre un apoyabrazos y con un cojín
debajo de los hombros, en la punta de las escápulas. El
apoyo debe ser lo suficientemente amplio como para abrir
el ángulo xifoesofágico (Fig. 7) y facilitar la exposición de
la unión esofagogástrica que se encuentra en una situa-
ción anatómica profunda.
El cirujano y el instrumentista están a la derecha del
paciente, y el ayudante, a la izquierda. Se instala una
mesa puente por encima del paciente. La incisión cuta-
neomuscular depende de la anatomía del paciente y de
su función respiratoria. La incisión subcostal bilateral
tiene menos impacto respiratorio postoperatorio inme-
diato que la laparotomía media. La laparotomía subcostal
bilateral facilita la exposición en los pacientes que tienen
un ángulo costoesternal abierto. Para los pacientes con
un ángulo costoesternal cerrado, una laparotomía media
es suficiente (Fig. 8). La incisión de la laparotomía subcos-
tal bilateral se efectúa a dos traveses de dedo por debajo
del reborde costal y comienza y termina en las líneas de
los pezones.
8 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
1
3
B
Figura 8. Laparotomía media.
En caso de incisión subcostal bilateral, los rebordes cos-
tales derecho e izquierdo se levantan con dos separadores
de Olivier o dos valvas de separadores de Gray. En caso
de laparotomía media, se coloca un solo separador de Oli-
vier y un separador autoestático para la separación lateral
(Fig. 9).
La exploración del abdomen permite verificar la ausen-
cia de metástasis hepáticas y peritoneales milimétricas, en
particular en áreas que no son visibles fácilmente, como
la bolsa epiploica, el ligamento falciforme hepático, el
fondo de saco de Douglas, los ovarios y las cúpulas diafrag-
máticas. Se necesita una prueba histológica por análisis
extemporáneo de estas pequeñas lesiones.
 Gastrectomía parcial 4/5
con vaciamiento D2
Disección coloepiploica y vaciamiento
del grupo 4
La intervención comienza por una disección coloe-
piploica. El ayudante tracciona el colon hacia abajo, y
el cirujano, el epiplón mayor hacia arriba. La disección
coloepiploica abierta con electrobisturí o tijeras comienza
a la altura del colon transverso, se dirige hacia la derecha
y luego hacia la izquierda (Fig. 10).

Figura 10. Disección coloepiploica.
Figura 11. Tracción del colon.
Se abre la bolsa epiploica y el cuerno epiploico izquierdo
se libera del bazo con electrobisturí. En el ángulo cólico, el
colon no se debe traccionar hacia abajo, sino hacia dentro
para no tirar del ligamento suspensorio del bazo, fuente
de desgarro capsular esplénico (Fig. 11). La sección de
los primeros centímetros del ligamento gastroesplénico
se efectúa con grapadora cortante coagulante por termo-
fusión (también se puede usar la disección por energía
ultrasónica).
La sección ascendente del ligamento gastroesplénico
no debe exceder el hilio esplénico (Fig. 12). Luego, los
vasos gastroepiploicos izquierdos se cortan después de la
ligadura para liberar el estómago en la curvatura mayor
(Fig. 13). Todos los ganglios que acompañan a los vasos
gastroepiploicos izquierdos se extirpan con la pieza de
gastrectomía y constituyen el grupo 4b a d.
En caso de adherencias de la bolsa epiploica, éstas deben
cortarse completamente.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Gastrectomía por cáncer  E – 40-330-B
Figura 9. En caso de laparotomía
media, se coloca un separador de Olivier
y un separador autoestático para la sepa-
ración lateral (A, B).
Figura 12. Sección hacia arriba del ligamento gastroesplé-
nico.
Figura 13. Sección después de ligadura del estómago al nivel
de la curvatura mayor.
Vaciamiento ganglionar infrapilórico
(grupo 6)
La disección coloepiploica del lado derecho entra en
contacto con la cara anterior del páncreas y se expone el
tronco venoso gastrocólico de Henle. Esta fina disección
venosa se logra mejor utilizando una pinza de sujeción
sobre la que el ayudante realiza la coagulación. La vena
gastroepiploica derecha se secciona en su origen sobre la
ligadura (Fig. 14).
Se separa el tejido linfático del borde anterior del pán-
creas. Se identifica la arteria gastroduodenal y se diseca
la arteria gastroepiploica, que luego se secciona sobre una
ligadura. La arteria infrapilórica también se extirpa porque
forma parte del vaciamiento.
El tejido ganglionar del borde inferior derecho del
píloro debe resecarse porque forma parte del vaciamiento
(Fig. 15).
9
E – 40-330-B  Gastrectomía por cáncer
Figura 14. Disección de la vena gastroepiploica.
Figura 15. Vaciamiento.
Figura 16. Sección de la pars fláccida del epiplón menor.
La disección ganglionar infrapilórica del grupo 6 está
completa.
Liberación del lóbulo hepático
izquierdo y vaciamiento del grupo 3
El lóbulo hepático izquierdo se libera para facilitar la
exposición. El ligamento triangular izquierdo se secciona
con electrobisturí cuidando la vena frénica inferior dere-
cha. El lóbulo hepático izquierdo es rechazado hacia la
derecha con una hoja maleable. La pars fláccida del epi-
plón menor se corta en el origen del ligamento de Arancio,
desde la parte izquierda del pedículo hepático hasta el
pilar derecho del diafragma (Fig. 16).
El borde derecho del esófago se libera incluyendo la pars
condensa del epiplón menor. Esta maniobra permite dejar
con la futura pieza gástrica las adenopatías de la curvatura
menor del grupo 3.
Colecistectomía
Las gastrectomías causan trastornos del vaciado vesicu-
lar y favorecen las litiasis [13] . La colecistectomía es, por
tanto, una opción válida y se realiza de acuerdo con una
10
Figura 17. Vaciamiento ganglionar del pedículo hepático.
Figura 18. Fin del vaciamiento del grupo 12a (ligamento
hepatoduodenal [a lo largo de la arteria hepática propia]).
técnica estándar de acceso inicial al conducto y la arteria
cística, previa exposición del triángulo de Calot. Sección
después de la ligadura o la colocación de clips en el con-
ducto cístico y la arteria cística, seguida de separación de
la vesícula del lecho vesicular con electrobisturí desde el
fondo de la vesícula hasta el infundíbulo.
Vaciamiento ganglionar del pedículo
hepático (grupo 12)
El hígado es rechazado hacia arriba con una hoja malea-
ble y el ayudante debe mantener de forma constante y
firme el duodeno hacia abajo, imponiendo cierta tensión
al pedículo hepático para facilitar la disección (Fig. 17).
El vaciamiento comienza con una sección peritoneal
transversal al nivel del tercio superior del pedículo hepá-
tico. La disección entra en contacto con la adventicia de
la arteria hepática propia. Esta disección cerca de la arteria
evita las rupturas ganglionares.
Estas rupturas son fuente de recidivas en caso de inva-
sión ganglionar y de exudado hemorrágico que dificulta
la exposición. Los clips aseguran la linfostasis en los prin-
cipales conductos linfáticos pediculizados. La disección se
realiza lo más cerca posible de la arteria con una pinza de
garras fina. La arteria hepática propia se libera de arriba
hacia abajo y se la rodea con un lazo de silicona para que
pueda ser movilizada por el ayudante. El vaciamiento del
grupo 12a está completo (Fig. 18).
La disección entra en contacto con la parte superior del
duodeno y se expone la arteria gastroduodenal.
El tejido celuloganglionar ubicado por delante del colé-
doco (grupo 12b) no forma parte de un vaciamiento D2.
El límite lateral derecho del vaciamiento corresponde al
borde izquierdo del colédoco.
El tejido ganglionar del grupo 12a continúa con los gan-
glios situados a la izquierda y detrás de la vena porta. Los
ganglios retroportales (grupo 12p) no forman parte de un
vaciamiento D2, sino D3. Sin embargo, su exéresis en con-
tinuidad del grupo 12a es fácilmente realizable porque
la tracción del tejido celuloganglionar hacia la izquierda
lateraliza los ganglios 12p y los hace fácilmente accesibles.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
 Gastrectomía por cáncer  E – 40-330-B

Figura 19. Disección de la arteria gástrica derecha. Figura 21. Vaciamiento ganglionar del grupo 8 de la arteria
hepática común.

Figura 20. Sección duodenal.

En la parte inferior del pedículo hepático se diseca la Figura 22. Sección de la vena gástrica izquierda.
arteria gástrica derecha y se secciona sobre clip en su ori-
gen (Fig. 19).
Los finos vasos suprapilóricos que se dirigen al duodeno
y discurren por la parte inferior derecha del pedículo hepá-
tico se conservan para limitar la isquemia duodenal y el
riesgo de fístula del muñón duodenal.

Sección duodenal
El paso retroduodenal pospilórico se realiza fácilmente
con tijera, y el duodeno se secciona con grapadora lineal
cortante a 1-2 cm del píloro (Fig. 20).
Una sutura continua ligeramente tensa con hilo mono-
filamento 4/0 completa la hemostasia de la línea de
grapado sin invaginarla. El estómago se inclina hacia la
izquierda para facilitar la exposición de la arteria hepática
propia. Figura 23. Vaciamiento ganglionar paraesofágico derecho
(grupo 1).

Vaciamiento ganglionar de la arteria

hepática común (grupo 8)
La arteria hepática común se libera de todo el tejido
celuloganglionar pasando lo más cerca posible de la
adventicia arterial. Una pinza triangular sostenida por el
ayudante mantiene el tejido celuloganglionar con una
tracción suave para facilitar la disección. Los clips se colo-
can regularmente en los conductos linfáticos de calibre
considerable.
Al llegar al tercio proximal de la arteria hepática común,
la exposición se modifica. El estómago se rechaza hacia
arriba y es sostenido por el ayudante, mientras el cirujano
mantiene el páncreas hacia abajo (Fig. 21). El peritoneo a
ras del páncreas se secciona con electrobisturí en dirección
al hiato esofágico. La vena gástrica izquierda cerca de su Figura 24. Vaciamiento terminado.
origen puede disecarse luego sobre el istmo pancreático.
La vena se secciona sobre clip (Fig. 22) y luego aparece la Después se disecan con electrobisturí las fibras musculares
arteria gástrica, que también se secciona sobre clip. de los pilares en toda su altura hasta el hiato esofágico,
alcanzando así el plano iniciado por la sección del epi-
Vaciamiento ganglionar paraesofágico plón menor y de la pars condensa. Así se libera el esófago
en su cara posterior y lateral derecha, tras lo cual todo el
derecho (grupo 1) tejido celuloganglionar del borde derecho del esófago y el
La disección continúa entrando en contacto con los estómago (grupo 1) es extraído de forma gradual con el
pilares del diafragma (Fig. 23), cuyo peritoneo se secciona. estómago (Fig. 24).

EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo 11

E – 40-330-B  Gastrectomía por cáncer

Figura 25. Liberación del esófago (A,

B).

A B

Figura 26. Sección gástrica y extirpación del estómago. Figura 27. Vaciamiento celíaco (grupo 9).

Vaciamiento ganglionar de la curvatura

menor (grupo 3)
El vaciamiento ganglionar de la curvatura menor
impone la exéresis de los ganglios del borde derecho del
estómago hasta el hiato. El vaciamiento del borde dere-
cho de los dos tercios del estómago se extrae con la pieza
de gastrectomía distal. Conviene efectuar la exéresis de las
adenopatías del tercio gástrico superior restante. A alrede-
dor de dos traveses de dedo del hiato esofágico en la futura
zona de sección gástrica, el borde derecho del estómago
es separado completamente de su tejido celuloganglionar
con pinza de termofusión. El vaciamiento del grupo 3
se efectúa luego con termofusión y se secciona subiendo
hacia el esófago y manteniéndose a ras del estómago. Esta
liberación continúa hasta el esófago y alcanza la disección
del grupo 1 (Fig. 25).
Figura 28. Vaciamiento esplénico proximal (grupo 11p).
Sección gástrica y extirpación
del estómago Vaciamiento esplénico proximal
El volumen del estómago y el exudado gástrico (grupo 11p)
hemorrágico, poco abundante pero continuo, dificultan
la exposición. Por lo tanto, es conveniente extraer el El tercio proximal de la arteria esplénica se libera de
estómago antes de continuar el vaciamiento. Después de su tejido celuloganglionar con una pinza coagulante a
retirar la sonda gástrica, el estómago se secciona con gra- lo largo de la adventicia arterial (Fig. 28). Esta maniobra
padora lineal cortante tipo GIA con grapa verde para debe evitar cualquier traumatismo de la arteria esplénica,
tejidos gruesos, desde la curvatura mayor a 2 cm por última arteria nutricia del muñón gástrico.
debajo del hilio esplénico hasta la curvatura menor a dos
traveses de dedo por debajo del hiato esofágico (Fig. 26).
 Gastrectomía total
Vaciamiento del tronco celíaco con vaciamiento D2
(grupo 9)
Muchos tiempos quirúrgicos son comunes a la gas-
La exposición del tronco celíaco mejora tras la extrac- trectomía 2/3: disección coloepiploica, vaciamiento
ción del estómago. Este vaciamiento comienza en el ganglionar infrapilórico del grupo 6, vaciamiento ganglio-
origen de la arteria hepática común y continúa sobre nar del grupo 12 del pedículo hepático, sección duodenal,
el borde derecho y luego izquierdo del tronco celíaco vaciamiento ganglionar del grupo 8 de la arteria hepá-
(Fig. 27). A este nivel, la red densa de las ramas nerviosas tica común, liberación del lóbulo hepático izquierdo y
del plexo celíaco hace que la disección sea más difícil. La vaciamiento del grupo 1, así como del grupo 9 después
disección debe efectuarse con tijera mediante movimien- de la extirpación del estómago. A continuación, sólo se
tos de discisión y posterior aplicación de clip hemostático. describen los tiempos específicos de la gastrectomía total.

12 EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo


Sección del ligamento gastroesplénico
y de los vasos cortos
Se colocan dos campos de tela detrás del bazo para
levantarlo y facilitar la exposición del ligamento gastroes-
plénico. El estómago es rechazado hacia la derecha por
la mano del cirujano. El ligamento gastroesplénico se sec-
ciona con la pinza de termofusión cerca del bazo (Fig. 29).
Al acercarse al ángulo de His, hay que sacar los campos
de detrás del bazo, ya que la exposición se ve facilitada
con la inclinación posterior del bazo. La incisión de la
membrana frenoesofágica se efectúa a ras de su inserción
diafragmática y sobre toda su superficie anterior. Así, el
esófago es liberado por su cara anterior.
Sección del esófago
Después de la liberación completa del esófago en toda
su circunferencia, los nervios vagos derecho e izquierdo,
de fácil identificación visual y manual, se cortan con
tijera. Después de retirar la sonda gástrica se coloca una
pinza de forcipresión en el lado gástrico. La muscular del
Figura 29. Sección del ligamento gastroesplénico y de los
vasos cortos.
Figura 30.
A. Sección de la mucosa.
B. Sección de la mucosa, 1 cm por debajo de la muscular.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Gastrectomía por cáncer  E – 40-330-B
esófago se secciona con tijera y luego se corta la mucosa
a 1 cm por debajo de la sección muscular (Fig. 30).
La mucosa se retrae naturalmente y se coloca al mismo
nivel que la muscular. Se confecciona una bolsa, colo-
cando la cabeza de yunque de la grapadora en caso de
anastomosis mecánica y una pinza de forcipresión sobre
el esófago en caso de anastomosis manual.
Vaciamiento del grupo 11
La arteria lienal, desde su origen hasta el hilio esplénico,
es liberada de todo su tejido celuloganglionar periférico
pasando cerca de la adventicia arterial. Esta disección debe
efectuarse paso a paso con tijera o con una pinza coagu-
lante fina de sujeción. El carácter a veces muy tortuoso
de la arteria esplénica hace que su trayecto sea imprevisi-
ble, de modo que la disección debe hacerse visualizando
la arteria de forma permanente (Fig. 28).
Vaciamiento del grupo 10
El vaciamiento del hilio esplénico se realiza sin esple-
nectomía, salvo en caso de invasión ganglionar a este
nivel. Se colocan dos campos de tela detrás del bazo
para levantarlo. El vaciamiento se efectúa entre las ramas
de división de la arteria esplénica de forma minuciosa
mediante una pinza de garras fina (Fig. 31). Este vacia-
miento es difícil en los pacientes obesos y puede facilitarse
haciéndolo ex vivo. El bazo y la cola del páncreas se
Figura 31. Vaciamiento del grupo 10.
13
E – 40-330-B  Gastrectomía por cáncer
Figura 33. Disección del pilar izquierdo del diafragma.
liberan mediante sección del peritoneo parietal posterior
y se los saca por completo del abdomen (cf « Esple-
nopancreatectomía izquierda »). Al levantar el bazo, la
exposición es mejor, y la disección del grupo 10, más fácil.
 Gastrectomías ampliadas
La extensión tumoral a los órganos vecinos obliga a
ampliar la resección y a efectuar una resección monoblo-
que sin ruptura. Estas resecciones ampliadas se combinan
a las gastrectomías parciales o totales con vaciamiento
ganglionar.
Esplenectomía
Los primeros tiempos de la gastrectomía se realizan
como se describió en apartados anteriores. Se tracciona
el bazo hacia dentro y se exterioriza para estirar el peri-
toneo posterior y cortarlo con electrobisturí (Fig. 32A).
Por encima del bazo, el plano continúa con el perito-
neo diafragmático y la membrana frenoesofágica, que son
seccionados (Fig. 33). Luego se secciona el peritoneo parie-
tal delante del pilar diafragmático. La cara posterior del
páncreas se libera con electrobisturí, sin abrir la fascia de
Gerota, hasta el istmo pancreático. Esto permite sacar el
bazo y el páncreas fuera del abdomen. El pedículo esplé-
nico hiliar es accesible por su cara posterior. A este nivel,
la vena y la arteria esplénica se separan con pinza de garras
fina y se cortan por separado después de ligarlas (Fig. 32B).
14
Figura 32. Esplenectomía (A, B).
Durante este tiempo quirúrgico debe visualizarse bien la
cola del páncreas para no lesionarla. Esta sección debe
realizarse antes del origen de los vasos cortos gastroesplé-
nicos. De esta forma, el espacio gastroesplénico alcanzado
por el tumor nunca se abre. Luego se secciona el esófago y
se extrae la pieza quirúrgica. El espacio obtenido facilita el
vaciamiento ganglionar de la arteria esplénica por encima
del páncreas y en el origen del tronco celíaco.
Esplenopancreatectomía izquierda
La liberación del bloque esplenopancreático se realiza
como se describió en el parágrafo anterior « Esplenecto-
mía ». Los vasos esplénicos, venas y arterias se ligan y
seccionan sobre ligadura al nivel del istmo pancreático.
El páncreas se secciona con bisturí frío en « boca de tibu-
rón » (Fig. 34) y se efectúa una sutura selectiva del Wirsung
con polipropileno 4/0. Para la hemostasia del área de sec-
ción pancreática se usa polipropileno 4/0, y para la sutura,
polipropileno 3/0, abarcando ampliamente el tejido pan-
creático y ajustando suavemente la sutura continua para
evitar el desgarro parenquimatoso (Fig. 35). También es
posible la sutura mecánica del páncreas con grapadora
lineal cortante.
Resección del tronco celíaco
(intervención de Appleby)
El tronco celíaco puede ser afectado por adenopatías o
por un tumor gástrico primario de la cara posterior del
cuerpo del estómago localmente avanzado.
La resección del tronco celíaco se prepara mejor
mediante la embolización de la arteria hepática común
algunas semanas antes de la cirugía.
La verificación de la ausencia de carcinomatosis perito-
neal es importante. El sacrificio del tronco celíaco en caso
de cáncer gástrico impone, por razones vasculares, una
gastrectomía total, y por razones vasculares oncológicas y
técnicas, una esplenopancreatectomía izquierda [14] . Con
una angio-TC abdominal se debe verificar antes de la inter-
vención la buena permeabilidad de la arteria mesentérica
superior y de la arteria gastroduodenal porque, después
del sacrificio celíaco, la vascularización arterial hepática
es proporcionada por la arteria gastroduodenal y los arcos
pancreaticoduodenales a través de la arteria mesentérica
superior.
El estómago, el bazo y el páncreas son liberados hacia
fuera y hacia atrás hasta el istmo pancreático (cf « Esple-
nopancreatectomía ») (Fig. 34A) y hacia arriba hasta el
esófago, que es liberado de la membrana frenoesofágica y
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 34.
A. Movilización del bazo y de la cola del páncreas.
B. Sección del páncreas con grapadora lineal.
Figura 35. Esplenopancreatectomía izquierda.
los dos pilares diafragmáticos. Se rodea el esófago con un
lazo. Durante el vaciamiento del grupo subpilórico hay
que tener cuidado de no dañar la arteria gastroduodenal
ni las arterias pancreaticoduodenales. El tronco gastrocó-
lico de Henle se sigue hasta su terminación junto a la
vena mesentérica superior. El vaciamiento de la arteria
hepática propia se extiende hasta el origen de la arte-
ria gastroduodenal y se toma la arteria hepática común
con una pinza bulldog. La buena arterialización hepática
a través del círculo pancreaticoduodenal se verifica pal-
pando el pulso en la arteria hepática común. Se secciona
el duodeno. El paso retropancreático preportal se abre con
una pinza de borde romo y se señala con un lazo. El pán-
creas se secciona al nivel del istmo pancreático. Las venas
esplénica y gástrica izquierdas se seccionan, respectiva-
mente, sobre ligadura y clip. La arteria hepática común
se secciona antes del origen de la arteria gastroduodenal
sobre ligadura. El estómago se rechaza hacia la izquierda
para exponer los pilares del diafragma. Luego se diseca la
aorta de arriba hacia abajo y el tronco celíaco en su ori-
gen (Fig. 36A). El tronco celíaco se secciona sobre ligadura
(Fig. 36B).
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Gastrectomía por cáncer  E – 40-330-B
Bursectomía epiploica
La bursectomía epiploica debe efectuarse en caso de
tumor antral con invasión de la serosa gástrica [3] por-
que disminuye el riesgo de carcinomatosis peritoneal [15] .
Durante la disección coloepiploica se extirpa la hoja
peritoneal mesocólica. Esta hoja se despega con mucho
cuidado con tijera o electrobisturí en modo de corte
(Fig. 37). La disección continúa con la exéresis de la
hoja prepancreática con tijera o electrobisturí. El despega-
miento debe ser minucioso, porque los vasos gastrocólicos
se fragilizan con esta maniobra, y una herida venosa
gastroepiploica provoca hematomas a veces difíciles de
controlar. La bursectomía expone perfectamente el origen
de los vasos gastrocólicos y gastroepiploicos. La extirpa-
ción de la fascia prepancreática se interrumpe hacia fuera
al nivel del istmo pancreático.
Lobectomía hepática izquierda
El lóbulo izquierdo del hígado puede ser afectado por
un tumor anterior del cuerpo del estómago. La resec-
ción consiste en la liberación del estómago con disección
coloepiploica, sección de los vasos cortos del estómago,
vaciamiento infra y suprapilórico y sección del duodeno.
El pedículo hepático se rodea con un lazo colocado en
un torniquete deslizante para pinzamiento pedicular. Se
seccionan los ligamentos redondo, suspensorio y trian-
gular izquierdo. El esófago se libera y rodea con un lazo.
Después se efectúa la transección parenquimatosa hepá-
tica de abajo hacia arriba aplastando el tejido con la pinza
de Kelly (« kellyclasia ») a lo largo del borde izquierdo
del ligamento suspensorio, con o sin pinzamiento pedi-
cular intermitente de 15 minutos (con intervalos de 5
minutos de despinzamiento). Las ramas glissonianas de
los segmentos 3 y 2 y la vena suprahepática izquierda
se ligan y cortan al nivel intraparenquimatoso (Fig. 38).
Las pequeñas ramas vasculares intraparenquimatosas se
ligan con clips. La pars fláccida se secciona en su origen.
Con un campo de tela se rodea el bloque hepatogástrico
y la intervención termina con una sección esofágica y la
15
E – 40-330-B  Gastrectomía por cáncer
Figura 36. Resección del tronco celíaco (intervención de Appleby) (A, B).
Figura 37. Bursectomía epiploica.
extracción de la pieza quirúrgica. El vaciamiento ganglio-
nar D2 puede ser completado.
Resección duodenal ampliada
El cruce pilórico de un tumor gástrico con invasión duo-
denal a menudo se relaciona con la naturaleza infiltrante
del tumor. La extensión parietal es submucosa y subserosa.
El diagnóstico de esta invasión es regularmente pero-
peratorio porque la frecuente estenosis tumoral antral
asociada impide un análisis preoperatorio del duodeno
por ecoendoscopia. Para obtener márgenes sanos es nece-
saria una duodenectomía. Ésta no debe rebasar la flexura
duodenal superior porque las infiltraciones microscópicas
rara vez exceden los 3 cm [16] . En caso de extensión hasta
la flexura superior se considera una duodenopancreatecto-
mía cefálica. Esta pesada intervención se justifica sólo para
pacientes en perfecto estado general y con fines curativos.
La primera mitad del duodeno hasta la arteria gastro-
duodenal no está en estrecho contacto con el páncreas
y se libera sin dificultad por coagulación mediante pinza
de garras fina de los vasos infrapilóricos con destino al
duodeno. La segunda mitad del duodeno está en estrecho
contacto con el páncreas y su liberación impone sección y
coagulación con electrobisturí entre el páncreas y el duo-
16
Figura 38. Lobectomía izquierda.
deno (Fig. 39A). Dejar una capa muy delgada de muscular
duodenal en el lado pancreático disminuye el riesgo de
hemorragia. El contacto cercano entre el duodeno y el
páncreas, asociado a la necesidad de analizar histológi-
camente de forma correcta el margen duodenal, no deja
espacio para el cierre con sutura mecánica lineal cortante.
En la unión D1-D2, el duodeno se secciona con tijera y se
cierra con sutura continua de hilo monofilamento de poli-
dioxanona 4/0 en dos planos. El primer plano invagina la
mucosa: esta invaginación se obtiene pasando la aguja de
afuera hacia adentro en cada una de las dos orillas de la
mucosa (Fig. 39B, C). El segundo plano se efectúa con una
sutura continua seromuscular. El drenaje con lámina debe
colocarse al final de la intervención debido al aumento del
riesgo de pancreatitis aguda y fuga del muñón duodenal.
Resección esofágica ampliada
El esófago abdominal puede resecarse hasta el esó-
fago mediastínico por tres razones: una hernia hiatal por
deslizamiento con braquiesófago (esófago corto no movi-
lizable), un fracaso anastomótico con necesidad de una
nueva anastomosis en posición más alta o un análisis
histológico extemporáneo de la pieza esofágica invadida
por células tumorales. El vaciamiento ganglionar medias-
tínico inferior que se describe a continuación sólo es
necesario en casos de invasión tumoral esofágica.
La anastomosis del esófago mediastínico con el yeyuno
por una vía únicamente abdominal es técnicamente alea-
toria porque el mediastino inferior es profundo y de difícil
acceso. Las anastomosis esofagoyeyunales son fiables y
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 39.
Figura 40. Sección de un arco vascular sin sacrificio de los
pilares vasculares yeyunales (suficiente para las anastomosis eso-
fagoyeyunales intraabdominales) (azul). Sacrificio de dos pilares
vasculares yeyunales (necesario para las anastomosis esofagoye-
yunales intratorácicas) (verde).
desarrollan fístulas en pocos casos, pero no tienen nin-
gún margen de tolerabilidad en su realización [17] . Para
este tipo de anastomosis es preferible una vía de acceso
torácica.
El vaciamiento mediastínico inferior se inicia por vía
abdominal y se extiende a lo largo de 4-5 cm. El dia-
fragma derecho se secciona con pinza de termofusión. El
diafragma se tracciona hacia delante con una hoja malea-
ble y el tejido celuloganglionar se libera del pericardio con
tijera. Lateralmente, separando hacia fuera el pilar diafrag-
mático con una hoja y el aspirador, se libera la pleura con
tijera. Por detrás, el cirujano tracciona el esófago hacia
delante con la mano y la disección se efectúa a ras de la
aorta. El asa yeyunal ascendida debe sacrificar al mínimo
uno o dos pilares vasculares principales para evitar cual-
quier tensión anastomótica (Fig. 40). Finalizan todos los
tiempos abdominales y el asa pasada por vía transmesocó-
lica se levanta hacia el mediastino, fijándola con un punto
al diafragma antes de efectuar la sutura parietal abdomi-
nal. Se coloca al paciente en decúbito lateral izquierdo
sobre un apoyo ubicado 4 cm por debajo de la punta de la
escápula, con apoyos suprapúbico, dorsal y sacro. El brazo
derecho se deja colgando. La incisión cutánea es poste-
rolateral y sigue la diagonal entre la línea de las apófisis
espinosas y la del borde espinal de la escápula (Fig. 41).
Se secciona el músculo dorsal ancho y la toracotomía
sigue el séptimo espacio intercostal. Con un separador de
Finochietto se abre el espacio intercostal y se secciona el
ligamento triangular del pulmón. La pleura mediastínica
posterior se secciona a lo largo de la aorta, seguido de 2-
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Gastrectomía por cáncer  E – 40-330-B
Resección duodenal ampliada (A-C).
Figura 41. Resección esofágica ampliada.
3 cm alrededor del hiato esofágico a ras del diafragma.
Luego, con una sección en U se sube a lo largo del peri-
cardio para la sección de la pleura mediastínica anterior
(Fig. 42A). La exposición no requiere exclusión pulmonar,
sino una ventilación pulmonar simple con bajo volumen
corriente y separación del pulmón con una valva atraumá-
tica. Si la razón de la vía de acceso torácica es una invasión
del esófago, se impone el vaciamiento de ganglios parae-
sofágicos y mediastínicos. Mientras la disección con tijera
entra en contacto con la aorta, con una pinza de disec-
ción se rechaza el esófago hacia delante traccionando así
el tejido celuloganglionar adyacente y se colocan clips
a ras de la aorta en los conductos linfáticos principales
(Fig. 42B). Este vaciamiento mediastínico inferoposterior
(grupo 110) comienza en el hiato esofágico y sube unos
10 centímetros, cerca de la carina. El vaciamiento medias-
tínico inferior se completa con la extirpación del tejido
celuloganglionar lateral y anterior al esófago, disecando
con electrobisturí a ras del pericardio por delante. El
conducto torácico debe seccionarse en su parte inferior
17
E – 40-330-B  Gastrectomía por cáncer
Figura 42. Resección duodenal ampliada (A-C).
después de ligadura selectiva en los casos en que se visua-
liza bien, o después de ligadura amplia con hilo de sutura
atraumática en aguja 32 entre la columna vertebral a la
derecha y la aorta a la izquierda, cerca del hiato diafragmá-
tico aórtico. Después de seccionar nuevamente los nervios
vagos, se efectúa la sección muscular y mucosa del esófago
como se describió en el parágrafo « Sección del esófago ».
Se efectúa un nuevo examen extemporáneo, tras lo cual se
recupera el asa yeyunal y se hace una anastomosis manual
con puntos separados (Fig. 42C) según las modalidades
que se describen más adelante en el apartado « Anasto-
mosis esofagoyeyunal manual ».
“ Punto importante
Las gastrectomías ampliadas a los órganos adya-
centes imponen una resección monobloque sin
ruptura.
 Degastrogastrectomía
Esta intervención se realiza para el cáncer en el muñón
gástrico después de una gastrectomía parcial. El montaje
que se va a disecar es una gastrectomía 2/3, a menudo
con una anastomosis con asa en omega transmesocólica.
Estas degastrogastrectomías se han vuelto infrecuentes.
Los tumores se desarrollan principalmente en la anasto-
mosis.
La incisión sigue la laparotomía anterior. La viscerólisis
se lleva a cabo de manera completa. Las contraindicacio-
nes se descartan mediante la exploración de la cavidad
peritoneal. Las dos asas yeyunales transmesocólicas se
disecan con electrobisturí o tijera, con cuidado de no
lesionar el mesocolon. El mesenterio entre el asa yeyu-
nal aferente y eferente se secciona con una pinza cortante
de termofusión (Fig. 43A). La extensión al yeyuno es inu-
sual en este tipo de cáncer, tornando innecesaria una
resección ampliada yeyunomesentérica. Por lo tanto, la
sección mesentérica debe preservar al menos un pilar vas-
cular para la anastomosis al pie del asa aferente. Las asas
yeyunales eferente y aferente se seccionan con grapadora
lineal cortante a 4-5 cm por debajo de la anastomosis. Se
desciende el colon y el mesocolon es resecado alrededor
del tumor en caso de invasión o liberado de las adhe-
rencias (Fig. 43B). La cavidad epiploica es liberada de sus
adherencias. La continuidad de la intervención consiste
en vaciamiento de los grupos 12a, 7, 8, 9, 11p, sección
esofágica, vaciamiento 11d y restauración de la continui-
18
dad con asa en Y. Estos tiempos quirúrgicos se describen
en detalle en los parágrafos « Gastrectomía total con vacia-
miento D2 » y « Reconstrucción digestiva ».
Cuando el cáncer se desarrolla después de una gastrec-
tomía parcial por úlcera, la disección de la arteria hepática
puede volverse difícil debido a la fibrosis postinflamatoria
densa de las úlceras gástricas. Cuando el cáncer ocurre
luego de una gastrectomía parcial por cáncer, la disec-
ción vascular se vuelve difícil por las sólidas adherencias
contraídas después del vaciamiento.
Estas fibrosis y adherencias sólidas no deben separarse
mediante discisiones con tijera. Las discisiones en los
tejidos esclerosos son fuente de desgarros vasculares. La
disección debe comenzar en una zona de baja adherencia
y luego pasar a los vasos que serán afectados por el vacia-
miento ganglionar. Estos vasos deben liberarse mediante
coagulaciones subadventiciales finas con ayuda de una
pinza de sujeción. Las adherencias o fibrosis firmes siem-
pre pueden liberarse con esta técnica, lenta pero segura.
 Gastrectomía atípica
Las gastrectomías atípicas consisten en una resección
gástrica limitada cuyas técnicas están descritas en el artí-
culo « Tratamiento quirúrgico de las lesiones gástricas
benignas » de la EMC [18] .
Sin embargo, exigen márgenes gástricos de al menos
2 cm y están indicadas para los tumores cT1N0, infre-
cuentes en Occidente. Requieren la detección del ganglio
o ganglios centinelas. La presencia de metástasis disconti-
nuas (skip) y de invasiones múltiples de las adenopatías
regionales es posible (5-10%) [19] . La técnica del gan-
glio centinela consiste en la inyección submucosa de
un colorante o trazador (azul patente, verde de indocia-
nina, tecnecio 99) por vía endoscópica o quirúrgica para
detectar las adenopatías marcadas (detección visual sola,
detección visual infrarroja, detección por gammacámara).
Estos ganglios se extirpan de manera selectiva para análi-
sis histológico extemporáneo. En ausencia de invasión, se
efectúa la gastrectomía atípica con vaciamiento limitado
(Fig. 44). En caso de invasión ganglionar, se realiza una
gastrectomía estándar con vaciamiento D2. Esta técnica
de ganglios centinelas es fiable, pero en manos expertas, y
las series publicadas son casi exclusivamente asiáticas. En
Occidente, esta técnica se debe usar con gran precaución
porque hay pocos equipos bien capacitados.
 Reconstrucción digestiva
Después de gastrectomía total o subtotal, la recons-
trucción digestiva que produce los mejores resultados
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 43.
Figura 44. Gastrectomía atípica.
funcionales y la morbilidad más baja es un asa yeyunal
en Y ascendida con paso transmesocólico [20] . El paso pre-
cólico del asa en Y es otra opción posible porque tiene la
ventaja de disminuir el riesgo de invasión del asa ascen-
dida en caso de recidiva tumoral, pero expone a más
trastornos funcionales.
Se han descrito muchos otros montajes después de la
gastrectomía subtotal. El montaje de tipo Billroth I (o
Pean) consiste en una anastomosis gastroduodenal y el
montaje Billroth II en una anastomosis gastroyeyunal en
omega a una parte de la sección gástrica (intervención de
Finsterer) o a toda ella (intervención de Polya). Es pre-
ciso conocer la existencia de estos montajes, pero no se
describirán aquí. El lector puede remitirse al artículo « Tra-
tamiento quirúrgico de las lesiones gástricas benignas » de
la EMC [18] . Estos montajes promueven los trastornos fun-
cionales en caso de recidiva local (Pean), favoreciendo los
trastornos del vaciado gástrico (síndrome del asa aferente)
o facilitando el reflujo biliar, causa de úlceras, dolores y
degeneración carcinomatosa a largo plazo.
Después de gastrectomía total, los reservorios yeyunales
mejoran los resultados funcionales a costa de una mayor
dificultad técnica [21] .
Plastia yeyunal con ascenso de asa
Se identifica la segunda asa yeyunal y se analiza la vascu-
larización mesentérica por transiluminación (Fig. 40). La
cialítica se orienta para que la luz incida de forma tangen-
cial al mesenterio bien extendido. El cirujano visualiza la
vascularización por transparencia observando el mesente-
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Gastrectomía por cáncer  E – 40-330-B
Degastrogastrectomía (A, B).
rio del lado opuesto al meso iluminado. El nivel de sección
se establece ante todo por la vascularización mesentérica.
Las dos primeras arterias yeyunales sirven para la irriga-
ción del asa proximal que se va a anastomosar al pie del asa
en Y (Fig. 40). Bajo transiluminación se secciona el peri-
toneo mesentérico y el meso se abre completamente con
electrobisturí en las partes avasculares. Luego, el perito-
neo mesentérico se secciona en el otro lado mesentérico.
Los primeros arcos yeyunales (uno o dos según la anato-
mía) se seccionan sobre ligadura (Fig. 40). La disección
vascular debe ser minuciosa para evitar la formación de
un hematoma del mesenterio. Los principales pilares vas-
culares (arterias yeyunales) del yeyuno no necesitan ser
seccionados, excepto en el caso de que el montaje del
yeyuno se realice en el mediastino (Fig. 40). Entonces es
necesario seccionar uno o dos pilares. El mesocolon se
abre con electrobisturí, evitando los vasos cólicos medios,
que se identifican por transiluminación.
El asa yeyunal se pasa a través de la ventana mesocólica.
Una peritonización mediante sutura continua con aguja
atraumática e hilo 4/0 cierra la brecha mesocólica al unir el
mesenterio del asa ascendida con el mesocolon. Esta peri-
tonización se efectúa después de la anastomosis esofago
o gastroyeyunal, asegurando un trayecto supramesocó-
lico armonioso sin tensión anastomótica y la ausencia
de cierre excesivo de la brecha mesocólica, fuente de sín-
drome del asa aferente.
Anastomosis gastroyeyunal
Los montajes iso o anisoperistálticos se pueden usar.
La anastomosis comienza con una sección por detrás de
la línea de sutura mecánica gástrica de la muscular y la
submucosa sin abertura luminal. La sección yeyunal se
efectúa sin abertura mucosa en una distancia similar a la
de la sección gástrica. El sitio quirúrgico anastomótico se
aísla con campos de tela embebidos en povidona yodada
y en cada lado se pasan hilos de referencia de ángulos
(Fig. 45A). La anastomosis con boca parcial es la más sim-
ple de hacer. En el área de sección gástrica que no tiene la
anastomosis se efectúa una sutura continua hemostática
con poliglactina 3/0. La cara posterior de la anastomo-
sis gastroyeyunal se cierra mediante sutura continua con
poliglactina 3/0 con puntos anchos (Fig. 45B). Después
de terminar la sutura posterior, la luz intestinal yeyu-
nal se abre con electrobisturí con cuidado de no cortar
la sutura continua. La línea de sutura mecánica gástrica
19
E – 40-330-B  Gastrectomía por cáncer
A C
Figura 45. Anastomosis gastroyeyunal (A-C).
se extirpa con electrobisturí. En los vasos submucosos
gástricos se realizan hemostasias por coagulación. La anas-
tomosis gastroyeyunal termina con la sutura continua
anterior (Fig. 45C).
Anastomosis esofagoyeyunal mecánica
En el esófago se hace manualmente una bolsa con
hilo grueso monofilamento 1, con cuidado de tomar en
cada punto la única túnica sólida del esófago, es decir, la
mucosa. La bolsa esofágica debe tener 1 cm de grosor, ni
más ni menos (Fig. 46A). Si la bolsa incluye demasiado
tejido, la sutura mecánica puede ser incompleta debido al
excesivo grosor de tejido.
Si la bolsa no incluye bastante tejido, la anastomosis
podría no tomar toda la circunferencia mucosa. Estos dos
casos son fuentes de fístulas por el riesgo de no anastomo-
sar de forma completa y circular la única túnica sólida del
esófago, es decir, la mucosa.
Una cabeza de yunque de grapadora mecánica circu-
lar n.◦ 25 se coloca suavemente en el esófago y se cierra
la bolsa. La dilatación esofágica no suele ser necesaria y
es potencialmente peligrosa. La pinza mecánica se inserta
suavemente 5 cm en el asa yeyunal. El mango de la pinza
se exterioriza por el borde antimesentérico. El asa yeyu-
nal se sostiene con dos pinzas de Babcock y se efectúa
la anastomosis mecánica con cuidado de no traccionar
de las pinzas de forma excesiva (Fig. 46B). El fondo de
saco yeyunal se cierra mediante sutura mecánica lineal
(Fig. 46C).
Anastomosis esofagoyeyunal manual
Una pinza digestiva se coloca varios centímetros por
encima del extremo esofágico para mantener una gran
longitud de esófago intraperitoneal y facilitar la exposi-
ción. El sitio de la anastomosis se delimita con campos
de tela embebidos en povidona yodada. El asa yeyunal
ascendida se abre a los lados en el borde antimesentérico.
En cada ángulo de la anastomosis se pasan dos puntos de
exposición y se mantienen con pinzas de referencia. La
anastomosis se puede confeccionar con sutura continua
o puntos separados de hilo monofilamento de polidio-
xanona 4/0. La anastomosis con puntos separados, que se
anudan de manera diferida, es más lenta, pero permite ver
perfectamente todas las suturas realizadas, lo que repre-
senta una ventaja en este sitio profundo de exposición
difícil. La anastomosis, efectuada en un plano, comienza
por el borde posterior y toma toda la pared esofágica y
yeyunal, con cuidado de integrar la mucosa en el lado eso-
fágico y la submucosa en el lado yeyunal (Fig. 47A). Cada
hilo colocado, sin anudar, se dispone en una pinza de refe-
rencia y cada una de éstas se separa con una compresa
para evitar las confusiones en el orden de pasada. Una vez
suturado todo el borde posterior, los hilos se anudan en
20
la dirección opuesta a su colocación (Fig. 47B). La anasto-
mosis anterior se realiza según el mismo procedimiento o
con sutura continua (Fig. 47C).
Reservorio yeyunal
El asa yeyunal que se anastomosa al esófago se pliega en
U invertida con una longitud de 10-12 cm. Con un hilo
de referencia y una pinza de Babcock se unen las dos asas
yeyunales. En cada una de las asas se hace una incisión de
1 cm (Fig. 48A), se inserta una grapadora lineal cortante
en cada vertiente yeyunal y se efectúa una anastomosis
yeyunoyeyunal, con la precaución de verificar la ausencia
de interposición de mesenterio al cerrar la pinza mecá-
nica (Fig. 48B). Para obtener un reservorio de 10-12 cm
son necesarios dos grapados. Para el segundo grapado es
necesario pasar el yeyuno sobre la grapadora (Fig. 48C).
Las bocas yeyunales sirven para introducir la pinza circu-
lar y efectuar la anastomosis esofagoyeyunal (Fig. 48D).
Después de confeccionar la anastomosis esofagoyeyunal
mecánica, las aberturas yeyunales se cierran con sutura
continua de hilo monofilamento 4/0.
Anastomosis al pie del asa
La anastomosis al pie del asa se realiza a 70 cm de la
anastomosis esofagoyeyunal o gastroyeyunal para evitar
el reflujo biliar. La anastomosis puede ser manual o mecá-
nica. La anastomosis mecánica es laterolateral. Las asas
yeyunales que se anastomosan se mantienen solidarias
con dos pinzas de Babcock en 5-7 cm. Una incisión de
1 cm se efectúa en cada asa para insertar las dos mandí-
bulas de la grapadora lineal cortante. El grapado-sección
se realiza después de verificar la ausencia de interposición
de mesenterio en la futura anastomosis. Las dos aberturas
yeyunales se cierran mediante sutura continua con hilo
monofilamento de polidioxanona 4/0.
En caso de anastomosis manual se pinza el asa yeyunal
proximal, y la línea de grapas se extirpa en su extremo con
tijera. La hemostasia de los vasos submucosos se hace por
coagulación cuidadosa sobre pinza de disección de DeBa-
key. En el asa yeyunal ascendida se realiza una sección
de unos 3 cm de la muscular sin abertura mucosa en la
cara lateral antimesentérica. En la cara posterior se efec-
túa una anastomosis terminolateral con sutura continua
de hilo monofilamento 4/0. Luego se abre la mucosa del
asa movilizada y se termina la anastomosis con una sutura
continua anterior.
 Drenaje
En caso de gastrectomía estándar y en ausencia de
dificultad técnica, no es necesario colocar drenaje o
tubo gástrico [22] . En caso de gastrectomía ampliada, en
los espacios voluminosos sin relleno y en zona declive
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

Figura 46.
Figura 47.
“ Punto importante
Una anastomosis esofagoyeyunal o gastroyeyunal
en Y es la reconstrucción de elección después de
gastrectomía.
(espacio subfrénico izquierdo) se dejan drenajes aspira-
tivos, además de láminas en las suturas con alto riesgo
de fistulización (duodenectomía ampliada, pancreatecto-
mía).
Se puede colocar una sonda de alimentación por yeyu-
nostomía en caso de desnutrición o de forma sistemática.
Estos pacientes tienen trastornos digestivos postoperato-
rios iniciales frecuentes, debido a la asociación de un
montaje quirúrgico que restringe el volumen de la ingesta
de alimentos y la frecuente quimioterapia emetizante
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Gastrectomía por cáncer  E – 40-330-B
Anastomosis esofagoyeyunal mecánica (A-C).
Anastomosis esofagoyeyunal manual (A-C).
postoperatoria. La desnutrición y la quimioterapia son
fuentes de astenia y, por tanto, un soporte alimentario
enteral suele ser útil [23] .
 Resultados
Los resultados en términos de morbimortalidad y de
pronóstico a largo plazo entre las series asiáticas y occiden-
tales son distintos. Los cánceres gástricos en estas regiones
presentan múltiples diferencias sobre la detección, el
manejo oncológico perioperatorio, la agresividad onco-
lógica y la experiencia técnica. Los numerosos trabajos
asiáticos sobre cánceres gástricos no son sistemáticamente
transponibles en Occidente.
Morbimortalidad
La mortalidad postoperatoria varía entre el 4-10% [10, 24] .
La tasa de complicaciones mayores es del 25% [24] . El
21
E – 40-330-B  Gastrectomía por cáncer
10-1
2 cm
Figura 48.
riesgo de hemorragia intraperitoneal o anastomótico es
bajo (1,5%) [25] . Entre las complicaciones quirúrgicas
prevalecen las complicaciones infecciosas, relacionadas
con fístulas anastomóticas esofagoyeyunales en alrede-
dor del 7% de los casos. La frecuencia de las fístulas
del muñón duodenal y de la anastomosis gastroyeyunal
es baja (aproximadamente el 2%) [24, 25] . Los riesgos de
muerte postoperatoria y complicaciones mayores aumen-
tan con la edad avanzada (más de 80 años), la falta de
experiencia [6, 26] y las exéresis ampliadas que incluyen
esplenectomía y pancreatectomía [2, 24, 25] .
Oncológicos
Las supervivencias global y sin recidiva a 5 años son,
respectivamente, del 35-45% y del 35-50% [1, 2] . Las posibi-
lidades de curación del cáncer gástrico después de cirugía
R0 y vaciamiento extendido D2 son del 28% [11] . En
comparación con un vaciamiento D1, un vaciamiento
ganglionar extendido D2 aumenta las posibilidades de
curación del cáncer gástrico y disminuye en el 11% el
riesgo de muerte a 15 años vinculado al cáncer [11] . Este
vaciamiento reduce el riesgo de recidiva locorregional.
El modo de recidiva de los cánceres gástricos se distri-
buye de forma casi equivalente entre las recidivas locales,
regionales (carcinomatosis), metastásicas (hígado, pul-
món, ganglionar) y recidivas múltiples [11] .
22
Reservorio yeyunal (A-D).
 Conclusión
La gastrectomía radical sigue siendo el paso esencial
para el tratamiento curativo de los cánceres de estómago
no metastásicos. La cirugía oncológica implica una resec-
ción completa R0 sin ruptura y un vaciamiento ganglionar
extendido de tipo D2. Los tratamientos neoadyuvantes
por quimioterapia mejoran la supervivencia. El lugar de la
laparoscopia sigue siendo marginal en Occidente, donde
la mayoría de los tumores son localmente avanzados.
Agradecimientos: Los autores agradecen al Dr. Dominique Elias la
enseñanza de numerosos aspectos técnicos descritos en este artículo.
 Bibliografia
[1] Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Van
de Velde CJ, Nicolson M, et al. Perioperative chemotherapy
versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer.
N Engl J Med 2006;355:11–20.
[2] Hartgrink HH, van de Velde CJ, Putter H, Bonenkamp JJ,
Klein Kranenbarg E, Songun I, et al. Extended lymph node
dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results
of the randomized Dutch gastric cancer group trial. J Clin
Oncol 2004;22:2069–77.
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo

[3] Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric can-
cer treatment guidelines 2010 (ver 3). Gastric Cancer
2011;14:113–23.
[4] Tae-Su H, Seong-Ho K, Hyuk-Joon L, Hye-Seong A, Keun
H, Jieung Y, et al. Dissemination of free cancer cells from
the gastric lumen and from perigastric lymphovascular pedi-
cles during radical gastric cancer surgery. Ann Surg Oncol
2011;18:2818–25.
[5] Pasquer A, Renaud F, Hec F, Gandon A, Vanderbeken M,
Drubay V, et al. Is centralization needed for esophageal and
gastric cancer patients with low operative risk? A nationwide
study. Ann Surg 2016;264:823–30.
[6] Hansson LE, Ekström AM, Bergström R, Nyrén O. Surgery
for stomach cancer in a defined Swedish population: current
practices and operative results. Swedish Gastric Cancer Study
Group. Eur J Surg 2000;166:787–95.
[7] Ito Y, Yoshikawa T, Fujiwara M, Kojima H, Matsui T, Mochi-
zuki Y, et al. Quality of life and nutritional consequences after
aboral pouch reconstruction following total gastrectomy for
gastric cancer: randomized controlled trial CCG1101. Gastric
Cancer 2016;19:977–85.
[8] Nomura E, Lee SW, Tokuhara T, Nitta T, Kawai M, Uchiyama
K. Functional outcomes according to the size of the gastric
remnant and the type of reconstruction following distal gas-
trectomy for gastric cancer: an investigation including total
gastrectomy. Jpn J Clin Oncol 2013;43:1195–202.
[9] Lee SS, Chung HY, Kwon OK, Yu W. Quality of life in cancer
survivors 5 years or more after total gastrectomy: a case-
control study. Int J Surg 2014;12:700–5.
[10] Jiang L, Yang KH, Chen Y. Systematic review and
meta-analysis of the effectiveness and safety of extended
lymphadenectomy in patients with resectable gastric cancer.
Br J Surg 2014;101:595–604.
[11] Songun I, Putter H, Kranenbarg EM, Sasako M, van de Velde
CJ. Surgical treatment of gastric cancer: 15-year follow-up
results of the randomized nationwide Dutch D1D2 trial. Lan-
cet Oncol 2010;11:439–49.
[12] Martin 2nd RC, Jaques DP, Brennan MF, Karpeh M. Extended
local resection for advanced gastric cancer: increased survival
versus increased morbidity. Ann Surg 2002;236:159–65.
[13] Kobayashi T, Hisanaga M, Kanehiro H, Yamada Y, Ko S,
Nakajima Y. Analysis of risk factors for the development of
gallstones after gastrectomy. Br J Surg 2005;92:1399–403.
[14] Bonnet S, Kohneh-Shahri N, Goere D, Deshayes I, Ayadi S,
Elias D. Indications and surgical technique of Appleby’s ope-
ration for tumor invasion of the celiac trunk and its branches.
J Chir 2009;14:6–14.
F. Dumont (frederic.dumont@ico.unicancer.fr).
E. Thibaudeau.
Département de chirurgie oncologique, Institut cancérologique de l’Ouest, boulevard Jacques-Monod, 44800 Saint-Herblain, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Dumont F, Thibaudeau E. Gastrectomía por cáncer. EMC - Técnicas
quirúrgicas - Aparato digestivo 2018;34(2):1-23 [Artículo E – 40-330-B].
Disponibles en www.em-consulte.com/es
Algoritmos Ilustraciones Videos/ Aspectos
complementarias Animaciones legales
EMC - Técnicas quirúrgicas - Aparato digestivo
Gastrectomía por cáncer  E – 40-330-B
[15] Fujita J, Kurokawa Y, Sugimoto T, Miyashiro I, Iijima S,
Kimura Y, et al. Survival benefit of bursectomy in patients
with resectable gastric cancer : interim analysis results of a
randomized trial. Gastric Cancer 2012;15:42–8.
[16] Kakeji Y, Korenaga D, Baba H, Watanabe A, Tsujitani
S, Maehara Y, et al. Surgical treatment of patients with
gastric carcinoma and duodenal invasion. J Surg Oncol
1995;59:215–9.
[17] Pol B, LeTreut YP, Hardwigsen J, Rosset E, Houvenaeghel
G, Delpero JR. Mechanically stapled esophagojejunostomy.
Results of a prospective series of 176 cases. Hepatogastroen-
terology 1997;44:458–66.
[18] Mutter D, Nedelcu M. Traitement chirurgical des lésions
bénignes gastriques. EMC Techniques chirurgicales - Appa-
reil digestif 2015 [Article 40-320].
[19] Kitagawa Y, Fujii H, Kumai K, Kubota T, Otani Y, Saikawa
Y, et al. Recent advances in sentinel node navigation for gas-
tric cancer: a paradigm shift of surgical management. J Surg
Oncol 2005;90:147–51.
[20] Zong L, Chen P. Billroth I vs. Billroth II vs. Roux-en-Y follo-
wing distal gastrectomy: a meta-analysis based on 15 studies.
Hepatogastroenterology 2011;58:1413–24.
[21] Gertler R, Rosenberg R, Feith M, Schuster T, Friess H. Pouch
vs. no pouch following total gastrectomy: meta-analysis and
systematic review. Am J Gastroenterol 2009;104:2838–51.
[22] Wang Z, Chen J, Su K, Dong Z. Abdominal drainage versus
no drainage post-gastrectomy for gastric cancer. Cochrane
Database Syst Rev 2011;10. CD008788.
[23] Froghi F, Sanders G, Berrisford R, Wheatley T, Peyser P,
Rahamim J, et al. A randomised trial of post-discharge enteral
feeding following surgical resection of an upper gastrointes-
tinal malignancy. Clin Nutr 2016 [Epub ahead of print].
[24] Dann GC, Squires 3rd MH, Postlewait LM, Kooby DA,
Poultsides GA, Weber SM, et al. Value of peritoneal drain
placement after total gastrectomy for gastric adenocarci-
noma: a multi-institutional analysis from the US gastric
cancer collaborative. Ann Surg Oncol 2015;22(Suppl. 3):
S888–97.
[25] Degiuli M, Sasako M, Calgaro M, Garino M, Rebecchi F,
Mineccia M, et al. Morbidity and mortality after D1 and D2
gastrectomy for cancer : interim analysis of the Italian Gastric
Cancer Study Group (IGCSG) randomised surgical trial. Eur
J Surg Oncol 2004;30:303–8.
[26] Pasquer A, Renaud F, Hec F, Gandon A, Vanderbeken M,
Drubay V, et al. Is centralization needed for esophageal and
gastric cancer patients with low operative risk? Ann Surg
2016;264:823–30.
Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
23