04 ENE 13 | Atenci n mdica y evo luci n de lo s pacientes

Cundo solicitar una tomografa en casos de cefalea?

El abuso de la tomograf a computarizada por cef alea en pacientes ambulatorios es preocupante. Debido a que la exposicin a la radiacin conlleva el riesgo de cncer se debe evitar cuando las probabilidades de enf ermedad grave son escasas.

Introduccin La cefalea es uno de los motivos ms frecuentes de consulta al mdico de atencin primaria, al servicio de urgencias o al neurlogo. Si bien en la amplia mayora de los pacientes la cefalea no es causada por ninguna enfermedad grave, s lo es en una pequea minora, por lo que la evaluacin clnica del paciente con cefalea es esencial. Los mdicos a menudo se sienten obligados a indicar estudios por imgenes para investigar la cefalea porque: 1) el error diagnstico o el retraso en el diagnstico puede causar mortalidad o discapacidad de por vida. 2) con frecuencia el paciente est muy ansioso y teme que la cefalea sea la manifestacin inicial de una enfermedad grave, como un tumor cerebral. Hay muy pocas recomendaciones para asistir a los profesionales en el empleo de los estudios por imgenes a fin de evaluar a los pacientes con cefalea. Estudios transversales mostraron que la tomografa computarizada (TC) para evaluar la cefalea en pacientes ambulatorios no es muy til para el diagnstico, ya que slo se descubren datos que pueden ser importantes en el 0,2-2% de los pacientes estudiados. Estos datos hacen pensar que los estudios por imgenes se emplean en exceso para evaluar a los pacientes con cefalea y causan demasiados gastos y exposicin innecesaria a la radiacin. Los autores efectuaron un estudio de cohortes retrospectivo en el que los datos de un estudio transversal de auditora de TC en pacientes ambulatorios se cruzaron con datos sanitarios administrativos para evaluar el empleo de los servicios sanitarios y la evolucin de los pacientes tras la TC por cefalea. Material y Mtodo: Se analizaron el empleo de los servicios sanitarios, el diagnstico de tumor cerebral y las muertes durante el ao siguiente a la TC. A estos fines se cruzaron los registros de la auditora de 3930 TC cerebrales efectuadas en pacientes ambulatorios en 2005 en Ontario, Canad, con 4 bases de datos administrativas. Las TC se realizaron en 20 hospitales elegidos al azar. Enfermeras entrenadas extrajeron y resumieron datos de las indicaciones para las TC y los resultados de las mismas mediante un formulario electrnico estandarizado. Clasificaron las imgenes halladas en cada TC como incidentales (clnicamente insignificantes), indeterminadas (no se pudo identificar la presencia de un hallazgo o describir su naturaleza en la TC) o anormales. Las bases de datos permitieron rastrear los servicios de salud y la evolucin de los pacientes. El estudio incluy slo TC que fueron indicadas especficamente para evaluar la cefalea, con lo que la muestra qued reducida a 623 TC cerebrales. Dos tercios de los participantes fueron mujeres y dos tercios fueron menores de 50 aos. Se identificaron las TC y las resonancias magnticas (RM) cerebrales efectuadas durante los 10 aos previos a la TC ndice y durante el ao posterior a ella. Tambin se identificaron los procedimientos
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neuroquirrgicos, los diagnsticos nuevos de cncer y las muertes ocurridas durante el ao posterior a la TC ndice. Para las TC indicadas por mdicos de atencin primaria, se identificaron las interconsultas con neurlogos, mdicos clnicos y neurocirujanos durante el seguimiento, as como todas las visitas de control a los especialistas durante el ao posterior a la consulta inicial. La cefalea fue el motivo ms frecuente para solicitar la TC en pacientes ambulatorios. La mayora de las TC (578/623, 92%) fueron normales o revelaron hallazgos incidentales, clnicamente insignificantes. Una pequea cantidad revel hallazgos indeterminados (16/ 623, 2,6%) o anormales (29/623, 4,7%). Trece de las TC (13/623, 2,1%) tuvieron hallazgos indeterminados o anormales que podran haber sido la causa de la cefalea del paciente. Empleo previo y ulterior de TC y RM cerebral A ms de un cuarto de los pacientes (28,4%) se les haba efectuado por lo menos una TC cerebral durante la dcada anterior y la ms reciente se haba realizado una mediana de 2,7 aos antes de la TC ndice. Slo el 5,5% de los pacientes haban sido sometidos a una RM durante la dcada anterior. Durante el ao de seguimiento, se efectu TC a 42 pacientes (6,7%) y RM a 41 pacientes (6,6%). Fue ms probable que se indicara una TC o RM ulterior si el estudio ndice mostr resultados anormales o indeterminados que si ste fue normal o revel slo hallazgos incidentales (28,9% vs 5,1% para la TC ulterior; 33,3% vs 4,5% para la RM ulterior). De las 42 TC realizadas durante el ao posterior a la TC ndice, 32 (76,2%) fueron indicadas por un mdico distinto al que indic la TC ndice. De las 41 RM realizadas durante el ao posterior a la TC ndice MRI, 25 (61,0%) fueron indicadas por un mdico distinto al que indic el estudio ndice. Empleo de los servicios de salud y evolucin tras la tc cerebral por cefalea en pacientes ambulatorios El 75,9% (473/623) de los estudios ndice fueron indicados por mdicos de atencin primaria. La mayor parte de los pacientes (80.3%) no vieron a un especialista durante el seguimiento. Cuando fueron consultados, los especialistas fueron neurlogos, mdicos clnicos o neurocirujanos. La interconsulta fue ms probable cuando el resultado del estudio ndice fue anormal o indeterminado (se solicit interconsulta para el 42,5% de estos pacientes) que cuando fue normal o incidental (se solicit interconsulta para el 17,6% de estos pacientes) Aproximadamente la mitad de los pacientes derivados al especialista volvieron para al menos una visita de seguimiento con ste durante el ao posterior a la consulta inicial. De la cohorte total del estudio, pocos pacientes (12/623, 1,9%) fueron hospitalizados por causas neuropsiquitricas durante el ao siguiente a la TC ndice por cefalea. La depresin fue el motivo de ingreso ms frecuente. Slo un paciente (0,2%), que tuvo un hallazgo indeterminado de un posible glioma en la TC ndice, sufri un tumor cerebral maligno durante el seguimiento. Seis pacientes (1,0%) murieron durante el seguimiento. Ninguno de los cuatro pacientes en quienes se pudo determinar la causa de muerte, muri por causas del sistema nervioso central. Conclusiones Este estudio hall que la mayor parte de las TC fueron indicadas por mdicos de atencin primaria, pocas TC revelaron anomalas que podran ser causa de la cefalea y la mayora de los pacientes no fueron derivados a un especialista. El dato de que slo el 2% de las TC de pacientes ambulatorios indicadas por cefalea revel anomalas que podran ser la causa de la cefalea concuerda con estudios previos que comprobaron la escasa utilidad de la TC en estas circunstancias.
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Durante el seguimiento de un ao los autores comprobaron que el diagnstico de un tumor maligno y los procedimientos neuroquirrgicos fueron muy raros. Fue preocupante que, para algunos pacientes del estudio la TC ndice por cefalea no fue nica, sino que fue una de varias TC del cerebro que recibieron, a menudo indicada por otro mdico que no era quien orden la primera y con una mediana de tiempo desde la primera de slo 106 das. Hay creciente inquietud de que la exposicin a la radiacin durante una TC pueda ser un riesgo sanitario. Una sola TC cerebral se asocia con una dosis de radiacin promedio de 1-2 millisieverts (equivalente a 100-200 radiografas de trax). El riesgo estimado de cncer atribuible a una sola TC cerebral es del 0,005% (1/20.000) para una persona de 45 aos. El riesgo es mayor entre los pacientes ms jvenes y entre los que reciben mayores dosis acumuladas de radiacin como resultado de mltiples pruebas radiodiagnsticas. Desafortunadamente, hasta la fecha no se han identificado caractersticas clnicas tiles para descartar causas graves de cefalea. Un estudio clnico aleatorio hall que la ansiedad disminua a los 3 meses entre pacientes a quienes se les haba efectuado TC. Entrevistas con especialistas en Ontario sugieren que algunos especialistas no reciben a los pacientes para interconsulta a menos que traigan el informe de una TC o una RM. Es probable que las TC repetidas, con poco valor diagnstico y el curso clnico favorable de la mayora de los pacientes en quienes se efecta una TC por cefalea continen causando preocupacin por el abuso de las TC para esta indicacin. Dado que se conoce el riesgo de cncer por exposicin a la radiacin durante la TC, es necesario que los mdicos se aseguren de que no se indican TC para aquellos pacientes que es improbable que se beneficien con ella. La creacin de reglas de pronstico clnico de gran sensibilidad que puedan eliminar la necesidad de estudios por imgenes para los pacientes con cefalea sera muy til para los mdicos de atencin primaria que son quienes reciben la mayor parte de los pacientes con este sntoma tan frecuente.
Comentarios y resumen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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