CURSO VIRTUAL INTERDISCIPLINARIO A DISTANCIASALUD MENTAL, PSICOLOGA 1 Y PSICOPATOLOGADEL NIO, EL ADOLESCENTE Y SU FAMILIA DIRECTOR PROF. DR. HCTOR S.

BASILE

MANIFESTACIONES PSIQUITRICAS DE ENFERMEDAD ORGNICA EN LA POBLACIN PEDITRICA

Victoria Karen Revelli

MANIFESTACIONES PSIQUITRICAS DE ENFERMEDAD ORGNICA EN LA POBLACIN PEDITRICA Autora : Victoria Karen Revelli

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Resumen En la prctica cotidiana, los profesionales de salud mental que trabajan con nios y adolescentes se encuentran con la responsabilidad de reconocer y manejar sintomatologa psiquitrica de origen orgnico, con fisiopatologa y etiologa diagnosticables mediante un examen clnico y estudios completentarios adecuados. Del diagnstico y tratamiento oportuno y especfico dependen la evolucin y pronstico del paciente. En el presente trabajo se describen los cuadros psiquitricos de origen mdico ms frecuentes y sus posibles causas, se enumeran las caractersticas generales de su evaluacin y los lineamientos de tratamiento. Es fundamental el trabajo interdisciplinario y en equipo, interviniendo los efectores de salud mental, pediatra, neuropediatra y todos aquellos especialistas necesarios de acuerdo a la patologa subyacente. Palabras clave: sntomas psiquitricos, pediatra, enfermedad orgnica Abstract Mental health professionals working with children and adolescents are often faced with the task of recognizing and handling psychiatric symptoms caused by organic factors and pathophysiology and etiology which may be diagnosed through clinical examination and appropriate medical workup. Timely and specific diagnosis is essential for the patients course and prognosis. This paper describes most common organic-originated psychiatric disorders and their possible causes, lists the general characteristics of their assessment and provides treatment guidelines. Interdisciplinary team work is essential, with the involvement of mental health, pediatrics and neuropediatrics professionals and all such specialists as are necessary according to the underlying pathology. Key words: psychiatric symptoms, pediatric, medical condition

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INTRODUCCIN
En su trabajo cotidiano los efectores de salud mental con frecuencia se enfrentan a la difcil tarea de realizar diagnsticos diferenciales y etiolgicos ante la presencia de sntomas psiquitricos. Muchas veces es el pediatra u otro profesional mdico quien deriva al paciente tras descartar causas orgnicas del padecimiento. Mientras que otras veces, en el consultorio o en el contexto hospitalario, es el especialista en psicopatologa quien deber investigar la causa de las manifestaciones psquicas que originan la consulta. Siempre deber descartarse el origen somtico o enfermedad mdica que pudieran ocasionar la sintomatologa, siendo fundamentales una buena anamnesis y examen clnico. Del diagnstico preciso y precoz dependern la instauracin del tratamiento mdico correspondiente y el pronstico del curso de la enfermedad. En general, cualquier condicin orgnica que produzca disfuncin cortical puede presentarse con sintomatologa psiquitrica. 1 No debe excluirse la presencia del sustrato cerebral de los trastornos psiquitricos propiamente dichos, pero existen sntomas psicopatolgicos causados por alteraciones cerebrales debidas a enfermedades primarias del SNC, enfermedades sistmicas, al efecto de txicos o frmacos, trastornos endocrinolgicos y otras enfermedades clnicas. En los trastornos orgnicos el sndrome es atribuible a una etiologa especfica de base clnica que puede identificarse mediante pruebas objetivas, como anlisis de laboratorio o tcnicas de imagen. Con frecuencia tienen un tratamiento etiolgico especfico. Un diagnstico incorrecto y un tratamiento inadecuado implican un riesgo importante de morbimortalidad. 2 De acuerdo a la CIE 10, se requiere una serie de criterios para diagnosticar un trastorno mental debido a patologa orgnica. Ellos son: - Pruebas objetivas de la exploracin fsica, neurolgica y de laboratorio y/o antecedentes de enfermedad, lesin o disfuncin cerebral o trastorno fsico sistmico, incluyendo alteraciones hormonales y por drogas no psicoactivas - Supuesta relacin entre el desarrollo de la enfermedad, lesin o disfuncin subyacente y el trastorno mental - Recuperacin o mejora significativa del trastorno mental luego de la desaparicin o mejora de la causa subyacente - Pruebas insuficientes para una causa alternativa del trastorno mental EVALUACIN Durante la entrevista deben recabarse los antecedentes personales, familiares y el estado general del paciente. Ciertos sntomas previos o concomitantes como fiebre, nuseas, cefalea, vmitos, cansancio, variaciones en el peso u otra sintomatologa sistmica orientan a enfermedad mdica. Algunos datos clnicos relevantes que indican sospecha de trastorno orgnico son: . Presentacin brusca de alteraciones psiquitricas en pacientes sin antecedentes de enfermedad mental. . Alteraciones psicopatolgicas, en pacientes con enfermedad psiquitrica, de
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caractersticas diferentes a la patologa habitual o con datos clnicos de enfermedad orgnica subyacente . Presentacin de cuadro psiquitrico de caractersticas atpicas . Aparicin del trastorno en edades poco habituales o incompatibles con el desarrollo psicoevolutivo . Clara afectacin del estado general o alteracin del nivel de conciencia . Cuadros de agitacin o agresividad agudos en nios y adolescentes . Historia de ingesta de medicacin . Historia familiar de trastornos neurodegenerativos o metablicos hereditarios . Disfuncin cortical (ej: afasia, apraxia, agnosia visuoespacial) . Disfuncin subcortical difusa (ej: discurso o movimiento lentos, ataxia, temblor, corea, disartria, asterixis) . Alucinaciones visuales, tctiles u olfativas . Signos vitales anormales . Alteraciones de la marcha y fuerza muscular . Anormalidades oculares (cambios pupilares, nistagmus) 3 Ante la sospecha clnica, debe realizarse una evaluacin por especialistas en pediatra y neuropediatra. Las pruebas complementarias e interconsultas necesarias se realizarn segn la orientacin de la presuncin diagnstica. En los trastornos de caractersticas ms graves el exmen fsico y las pruebas diagnsticas debern ser ms exhaustivos.

TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A PATOLOGA ORGNICA Trastornos del humor Caracterizados por cambios en la afectividad y en el nivel de actividad. Sntomas depresivos Diversas manifestaciones como apata, decaimiento, falta de concentracin y somnolencia pueden encontrarse en diversas condiciones mdicas o deberse al uso de sustancias. En el diagnstico de trastorno del nimo debido a enfermedad mdica los sntomas son consecuencia de la fisiopatologa de la enfermedad. Las enfermedades virales son una de las causas de depresin orgnica ms frecuentes en nios. Se destacan la depresin posgripal y la asociada a mononucleosis infecciosa. En el caso de adolescentes con sntomas de depresin atpicos debera realizarse siempre un test para mononucleosis. En el SIDA pueden presentarse cuadros depresivos secundarios a la enfermedad. En nios el hipotiroidismo puede presentar apata, irritabilidad, tristeza, disforia, enlentecimiento psicomotor y alteraciones de memoria y concentracin. En el hipertiroidismo se pueden encontrar labilidad emocional con irritabilidad e insomnio. En los nios con depresin y baja talla debe estudiarse la funcin tiroidea y la funcin suprarrenal. En el sndrome poscontusional tras un traumatismo craneoenceflico puede encontrarse nimo deprimido, irritable o ansioso, con mareos, cefalea, cansancio, fotofobia, etc.
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Se describen cuadros de depresin ictal y periictal, caracterizados por sentimientos depresivos de aparicin aguda y breve duracin, con menor afectacin de los ritmos biolgicos y marcada agresividad e irritabilidad. Por la frecuente localizacin infratentorial de los tumores infantiles, muchas veces se manifiestan con sntomas neuropsiquitricos inespecficos asociados al aumento de la presin intracraneal. Se encuentra irritabilidad, cambios de personalidad, apata y depresin, junto con cefaleas, vmitos y alteraciones visuales. La enfermedad de Wilson es un trastorno hereditario de penetrancia autosmica recesiva que afecta al metabolismo del cobre. Esto da lugar al depsito del mismo en distintos rganos, especialmente el hgado y el cerebro. La sintomatologa ms frecuente es heptica y neurolgica, pero tras sta es la psiquitrica la siguiente en importancia. Se calcula que un 20% de los pacientes con esta enfermedad presenta sntomas psiquitricos al inicio y que durante el transcurso de la misma desarrolla algn tipo de alteracin psicopatolgica hasta el 50%. Los sntomas psiquitricos incluyen trastornos de personalidad y de conducta, trastornos afectivos, deterioro cognitivo y cuadros esquizofreniformes. 4 Causas mdicas ms frecuentes de depresin (Tabla 1) Para el diagnstico de trastorno del nimo inducido por sustancias los sntomas depresivos deben ser consecuencia de la ingesta, sobredosis o abstinencia de alguna sustancia o frmaco. Entre ellos encontramos los psicoestimulantes, antibiticos, analgsicos, antiinflamatorios, propanolol, corticoides, benzodiacepinas, anticonceptivos orales, antiepilpticos, cimetidina, tiacidas. El uso o abstinencia de alcohol, cocana, anfetaminas y opiceos pueden provocar sntomas anmicos. Sntomas manacos Pueden encontrarse sntomas como irritabilidad, tormentas afectivas o rabietas intensas, labilidad emocional, impulsividad, ansiedad, hiperactividad, dificultades de concentracin, euforia o grandiosidad. Se deben considerar ciertas enfermedades que pueden causar sntomas de tipo manaco y confundirse con un trastorno bipolar. Entre ellas encefalitis, hipertiroidismo, epilepsia, tumores cerebrales, traumatismo de crneo, esclerosis mltiple, accidentes cerebrovasculares (especialmente lesiones del hemisferio derecho y el tlamo), trastornos comiciales (en especial foco temporal izquierdo), tumores del tlamo. 5 Existen varios frmacos que pueden producir mana, como los esteroides sistmicos o inhalados, la pseudoefedrina, derivados de anfetaminas, psicoestimulantes como metilfenidato, cocana, isoniacida. Causas mdicas ms frecuentes de mana (Tabla 2) Trastornos de ansiedad En estos casos los sntomas de pnico, de ansiedad generalizada o su combinacin son consecuencia directa de la enfermedad o sustancia ingerida. Las manifestaciones fsicas ms frecuentes son las cardiovasculares
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(palpitaciones, taquicardia, ruborizacin, palidez), respiratorias (taquipnea, disnea), dermatolgicas (prurito, parestesias, sudoracin), musculares (temblor, tensin, dolores), gastrointestinales (diarrea, nuseas, dolor). Tambin son comunes las cefaleas, dolor precordial, insomnio, mareos, desmayos, urgencia miccional. Varias patologas y frmacos de uso habitual se encuentran entre los diagnsticos diferenciales. Es importante ante cualquier queja somtica descartar causa orgnica. Se debe realizar una exploracin fsica general y solicitar estudios complementarios slo en base a los hallazgos clnicos. Algunas de estas enfermedades son graves y dado que poseen tratamiento especfico, es indispensable una exhaustiva y meticulosa evaluacin mdica. Causas mdicas ms frecuentes de ansiedad (Tabla 3) Hiperactividad, trastornos de conducta y trastornos atencionales Previo al planteo del diagnstico de un trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es necesario descartar distintas afecciones clnicas como oxiuriasis, problemas auditivos o visuales y dao cerebral difuso, como el que se encuentra en el sndrome fetal alcohlico o traumatismo de crneo. 6 Se deben considerar alteraciones genticas como frgil X, alteraciones tiroideas, intoxicacin por metales pesados y epilepsia. 7 La utilizacin de fenobarbital y broncodilatadores tambin puede producir agitacin e inquietud. Se ha observado relacin entre la enfermedad celaca y diversas alteraciones neurolgicas, como hipotona, retraso del desarrollo, convulsiones, trastorno del aprendizaje y TDAH, cefalea, ataxia y tics. 8 Trastorno cognitivo leve Se caracteriza por trastornos de memoria, del aprendizaje y concentracin. Ciertas patologas con tratamiento mdico pueden ser las causantes de trastornos acadmicos. Entre ellas la anemia, hipertiroidismo, hipoacusia, dficits visuales. La alteracin cognitiva puede preceder, acompaar o ser secuelar. Puede encontrarse amnesia en lesiones a nivel de lbulos temporales o del sistema lmbico, encefalitis aguda o en traumatismos cerebrales. 9 Causas mdicas de trastornos cognitivos (Tabla 4) La deficiencia infantil de vitamina B 12 es una causa rara pero tratable de retraso madurativo, afectando a los lactantes nacidos de madres con deficiencia de vitamina B 12. Afecta principalmente al sistema nervioso central, sistema hematopoytico y tracto digestivo. Las manifestaciones en SNC generalmente aparecen entre los 2 y 12 meses de edad, incluyendo vmitos, letargia, alteraciones de la alimentacin. Si bien el suplemento de vitamina B 12 parece producir una mejora clnica rpida, quedan dudas sobre el pronstico a largo plazo. 10

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Tics y trastorno obsesivo-compulsivo Ante la aparicin brusca de tics o sntomas obsesivos y compulsivos se debe sospechar el sndrome PANDAS, trastorno autoinmune que en ocasiones se produce luego de infecciones por estreptococos. Las enfermedades inflamatorias asociadas a infecciones por estreptococos son frecuentes en la edad peditrica. Se ha encontrado un subtipo de trastorno obsesivo-compulsivo llamado PANDAS (pediatric autoimmune neuropsyquiatric disorders asociated with streptococcal infections), abreviatura en ingls para denominar a las enfermedades peditricas autoinmunes con trastornos neuropsiquitricos asociados a infecciones por estreptococo beta hemoltico. En general se presenta un inicio abrupto de los sntomas que incluyen tics motores o vocales, obsesiones y compulsiones, irritabilidad, precedido por una amigdalitis por estreptococo. Algunos autores plantean que es ms frecuente en el sexo femenino que en el masculino y la edad de inicio entre los 3 y 12 aos de edad. Suele haber sntomas asociados como: - Trastornos del movimiento: hiperactividad motora, movimientos anormales coreiformes, tics - Alteraciones psiquitricas: ansiedad de separacin, depresin, cambios en el carcter, irritabilidad, labilidad emocional, impulsividad, trastornos del sueo, hiperactividad y dficit de atencin (ADHD) - Otras: deterioro de la destreza motora fina, anorexia, nicturia, dolores articulares. La presencia de corea excluye el diagnstico de PANDAS Criterios diagnsticos de PANDAS (Tabla 5) En cuanto al tratamiento est encaminado hacia los signos y sntomas que predominen. Se pueden utilizar antibiticos como la penicilina para la infeccin aguda estreptoccica. Pero no es efectiva como profilaxis en la prevencin de exacerbaciones, dado que la enfermedad es provocada por la reaccin inmunolgica producida en respuesta a la infeccin, no por la bacteria en s. Por esta razn se recomienda terapia inmunomoduladora con la utilizacin de plasmafresis. 11 Los tics deben diferenciarse de otros trastornos del movimiento de origen neurolgico, como movimientos distnicos, coreicos, atetsicos, mioclnicos y hemibalsticos, causados por diferentes etiologas, entre ellas las descriptas en la tabla 6. 12 Delirium El delirium consiste en la presentacin aguda de un deterioro cuantitativo y cualitativo de la conciencia, con disminucin del estado de alerta, enlentecimiento del pensamiento e inestabilidad atencional. Existe tambin confusin con oscilaciones en el nivel de vigilancia, incoherencia del pensamiento y conducta, y alteraciones perceptivas. Los trastornos de las funciones cognitivas y de la conciencia pueden ser fluctuantes a lo largo del da. Se comprometen la memoria y la orientacin temporal y espacial (la
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autopsquica con menor frecuencia). Pueden encontrarse sntomas psicticos como alucinaciones y delirios y alteracin del ciclo sueo vigilia. El delirium siempre se asocia con una patologa orgnica. La principal diferencia del delirium con un episodio psictico agudo est en el estado de conciencia, afectado en el primer cuadro y preservado en el segundo. (Tabla 7) La ausencia de delirium no descarta etiologa mdica. La confusin mental consiste en la turbidez del foco y del campo de la conciencia con prdida en la claridad de percepcin. Vara entre la obnubilacin, somnolencia, sopor hasta el coma. Su aparicin es brusca. Las operaciones intelectuales habituales se realizan con dificultad, hay desordentacin temporo espacial completa, tensin muscular marcada, movimientos de desesperacin, el aspecto facial es de desorientacin, asombro o miedo. El estado afectivo es de apata o indiferencia, aunque se percibe ansiedad y angustia. 13 Una vez que se ha establecido la sospecha diagnstica de delirium, es preciso buscar su etiologa. La causa ms frecuente en nuestro medio es la ingesta de alcohol y neurofrmacos. Ante un cuadro confusional deben pedirse diversos estudios de laboratorio como glucemia, funcin heptica y renal, txicos en orina, electroencefalograma o neuroimgenes, evaluar la necesidad de puncin lumbar, etc, segn la sintomatologa clnica. Causas frecuentes de delirium (Tabla 8) Episodios psicticos agudos El trmino psicosis implica un estado mental con importantes trastornos del pensamiento, relacin y percepcin de la realidad, pudiendo derivar de una causa fsica o psiquitrica. En el momento de obtener la historia un dato importante es el inicio brusco de trastornos del pensamiento acompaado de alucinaciones visuales. Tambin una historia de abuso de drogas o de posibilidad de acceso a sustancias txicas pueden ayudar en el diagnstico. 14 Es necesaria una evaluacin exhaustiva para descartar causas orgnicas de los sntomas psicticos. (Tabla 9) Dado que la esquizofrenia de origen temprano es infrecuente, se indican estudios de neuroimgenes, EEG y estudios de laboratorio para descartar alteraciones cerebrales, convulsiones, etiologas autoinmunes, infecciosas, tiroideas o por sustancias. 15 Ante la aparicin aguda de sntomas psicticos en un nio deben realizarse de forma urgente recuento sanguneo completo, glucemia, ionograma, funcin heptica y renal, tomografa cerebral computada o resonancia magntica nuclear. Varias enfermedades de la sustancia blanca pueden presentarse con sintomatologa psictica, incluyendo leucodistrofias, sndrome velocardiofacial, anomalas del cuerpo calloso, tumores y patologas infecciosas. Los sntomas psicticos pueden deberse a una asincrona funcional de diferentes regiones interdependientes, debido a alteraciones en circuitos crticos debidas a la enfermedad de base. La naturaleza, ubicacin y momento de presentacin de la patologa de la sustancia blanca seran factores clave en el desarrollo de
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psicosis, especialmente durante el perodo crtico de la adolescencia en que se produce la mielinizacin de reas de asociacin cerebrales. Las enfermedades que alteran la formacin normal de mielina causaran psicosis con mayor frecuencia que aquellas que alteran las estructuras mielnicas ya formadas. Lesiones difusas en lugar de localizadas, especialmente en reas frontotemporales, se asocian fuertemente con psicosis esquizofreniforme. 16 Causas mdicas de trastorno psictico agudo (Tabla 10) Alucingenos como cido lisrgico (LSD), fenilciclidina (PCP) y estimulantes como las anfetaminas o el xtasis pueden producir sntomas psicticos durante la intoxicacin. El alcohol y los hipnticos y sedantes pueden producir sntomas psicticos en la abstinencia. 17 En la evaluacin mdica los exmenes de laboratorio son imprescindibles para orientar el diagnstico etiolgico, debiendo estar guiados por los hallazgos clnicos. Suelen realizarse anlisis de sangre como funcin heptica y renal, glucemia y hemograma. Segn la sospecha etiolgica se pueden solicitar funcin tiroidea, exmenes toxicolgicos, estudio de LCR, ECG, EEG, pruebas infectolgicas, imgenes como radiografa de trax, de crneo, TAC y RMN de cerebro. El tratamiento incluye medidas generales, de proteccin, farmacolgicas y tratamiento etiolgico. Se debe hospitalizar al paciente, proporcionarle monitoreo continuo, soporte vital y ambiente adecuado. Debe evaluarse el riesgo potencial y su peligrosidad, tomando las medidas para proteger al paciente y su entorno. Puede ser necesaria la contencin farmacolgica o fsica para evitar un dao a s mismo o a otros. Se pueden utilizar neurolpticos tpicos, sedativos y benzodiacepinas. Siempre que sea posible se intentar el tratamiento etiolgico, dentro del contexto de manejo general y compensacin del paciente. Alucinosis orgnica Consiste de alucinaciones persistentes o recurrentes con conciencia clara de situacin, siendo en general visuales o auditivas. Las ideas delirantes no dominan el cuadro clnico. La introspeccin suele estar conservada. Las alucinaciones son muy poco frecuentes en nios menores de 7 aos. En nios y adolescentes la alucinosis orgnica con frecuencia es precipitada por drogas o medicamentos. Entre las causas principales se encuentran: Procesos infecciosos: la aparicin aguda de alucinaciones debe hacer sospechar encefalitis. La causada por herpes simple puede cursar con anosmia y alucinaciones olfativas y gustativas por afectacin de lbulos temporales y estructuras orbitarias. En la encefalitis por influenza hay registrados casos con experimentacin de olores bizarros. Origen txico o farmacolgico: efecto secundario a prometazina, pseudoefedrina, anestsicos como ketamina e isofluorano, metilfenidato.
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Epilepsia: se pueden encontrar alucinaciones de diferente tipo durante las auras, relacionadas con la localizacin del foco epileptognico. Pueden ser visuales, auditivas o con menor frecuencia olfatorias, gustativas y somatosentoriales. Las alucinaciones complejas suelen asociarse a epilepsia del lbulo temporal (ej: voces que cantan). Puede haber alucinaciones en crisis parciales complejas. En general no se recuerda el contenido de las alucinaciones ictales. Tumores: se describen cuadros con alucinaciones visuales y olfativas en tumores paraselares como el craneofaringioma. Migraa: las alucinaciones visuales puede ser parte del aura migraosa. Las auditivas son menos frecuentes. Segn la clase de alteraciones sensoperceptivas se pueden sospechar diferentes diagnsticos diferenciales. Las alucinaciones visuales suelen verse en casos de hipertermia, intoxicaciones (vvidas y con mucho color), en intoxicacin por alcaloides (visiones microscpicas), en epilepsias y psicosis. Toda alucinacin visual se corresponde con causa orgnica hasta que se demuestre lo contrario. Estn asociadas con la activacin o lesiones del lbulo parieto-occipital, de la corteza asociativa visual o del lbulo temporal posterior. Se separan las extracampinas o percepcin fuera del campo visual y las liliputienses, frecuentes en nios y asociadas a estados febriles. Las gustativas y/o olfatorias se presentan pocas veces aisladas, casi especficas de las patologas del hipocampo y suelen presentarse como aura de la epilepsia del lbulo temporal. Las tctiles pueden aparecer en nios que han tenido accidentes con compromiso corporal importante. En intoxicaciones con cocana se describe la impresin de tener parsitos o insectos sobre todo el cuerpo. Las alucinaciones negativas se observan en algunas lesiones cerebrales, aparecen con despersonalizacin, conductas bizarras y distorsin de la imagen corporal. En adolescentes se debe pensar en la ingestin de alucingenos. 18 Trastorno catatnico Caracterizado por estupor, que consiste en la ausencia de movimientos, habla, respuesta a la luz, el ruido y el tacto, manteniendo el tono muscular normal, postura esttica y movimientos respiratorios normales. Junto con negativismo o agitacin catatnica. Los extremos de la alteracin psicomotriz pueden alternarse. Las causas ms frecuentes son encefalitis virales e intoxicaciones con monxido de carbono. La catatona puede ser manifestacin de distintas lesiones cerebrales (vasculares, infecciosas, traumticas y neoplsicas) y enfermedades neurolgicas que afecten a los ganglios basales, sistema lmbico y lbulos temporales. Puede encontrarse en alteraciones metablicas graves (diabetes, hipercalcemia, encefalopata heptica y lupus eritematoso sistmico). Tambin es causada por numerosos frmacos. Trastorno de ideas delirantes (esquizofreniforme)
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En este cuadro predominan las ideas delirantes persistentes o recurrentes, con conciencia y memoria conservadas. Puede haber trastornos sensoperceptivos o del pensamiento. Los nios menores de 7 aos suelen tener pensamiento ilgico y asociaciones laxas correspondientes a su desarrollo psicoevolutivo. Antes de esa edad la aparicin de ideas delirantes es excepcional. A partir de los 10 aos, y sobre todo en la adolescencia, el diagnstico es ms claro. Son causas frecuentes: Enfermedades endcrinas: cuadros psicticos relacionados con hiper o hipofuncin tiroidea. Tambin con hiperparatiroidismo, Cushing y Addison. Estos cuadros son menos frecuentes que los trastornos afectivos en enfermedades endcrinas. Epilepsia: la sintomatologa psictica puede ser breve o persistente. Los estados breves pueden ser ictales o posictales, asocindose con automatismos motores y confusin. Las psicosis interictales son esquizofreniformes y paranoides, y menos frecuentemente, afectivas. La esquizofreniforme es ms frecuente en epilepsia del lbulo temporal dominante y se asocia a delirios de perjuicio, autorreferencia y alucinaciones auditivas. Frmacos: cuadros psicticos asociados a antiepilpticos (levetiracetam, vigabatrina, lamotrigina), estimulantes como el metilfenidato. Dao cerebral traumtico: en general los sntomas psicticos se relacionan con traumatismos de crneo graves. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Anorexia La enfermedad de Addison, en la que la disminucin del aptetito y prdida de peso pueden acompaarse de apata y negativismo, puede confundirse con un trastorno primario de la conducta alimentaria. La enfermedad de Crohn (enteritis regional) se acompaa a veces de sntomas atpicos de anorexia nerviosa. Un indicio de esta enfermedad puede ser la eritrosedimentacin elevada. En ocasiones se han observado tumores cerebrales de la regin hipotalmica asociados a anorexia nerviosa. Presentan con frecuencia cefaleas y reduccin del campo visual, que indican un aumento de la presin intracraneal. La disgenesia gonadal en la mujer (sdme de Turner) se ha asociado a anorexia nerviosa. Bulimia Ante conducta de atracones y vmitos que remedan bulimia nerviosa existen diferentes diagnsticos orgnicos posibles. Tumor cerebral, en que los vmitos se produciran en respuesta a nuseas, la conducta alimentaria compulsiva no sera tan episdica y podra acompaarse de otras alteraciones neurolgicas o de personalidad. Sdme de Kleine-Levin, se observa de manera caracterstica en varones adolescentes, en los que los episodios de consumo de alimentos e hipersexualidad incontrolados se asocian a hipersomnolencia peridica, presumiblemente como consecuencia de lesiones hipotalmicas.
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Sdme de Prader Willi, trastorno gentico en que la conducta de ingestin con atracones y obesidad. Sdme de Klver-Bucy, en que los atracones se asocian con alteraciones visuales y de la conducta sexual, que puede tener diversas causas. Acalasia, en que el esfnter no se relaja durante la deglucin. Las alteraciones metablicas de trastornos endcrinos como la diabetes mellitus insulinodependiente y el hipertiroidismo pueden predisponer a un adolescente a presentar una bulimia. 19 Trastornos de la eliminacin La encopresis por rebosamiento con constipacin puede ser causada por nutricin deficiente; alteracin estructural del ano, recto y colon; efectos adversos a medicacin; enfermedades endcrinas o neurolgicas. Es importante diagnosticar la enfermedad de Hirschprung o megacolon aganglionar. En casos de enuresis deben descartarse causas orgnicas de disfuncin vesical. Con frecuencia se encuentran sndromes orgnicos como infecciones del tracto urinario, obstrucciones o alteraciones anatmicas en nios con enuresis diurna y nocturna combinada con aumento de la frecuencia y urgencia miccional. Las causas orgnicas incluyen patologa genitourinaria estructural, neurolgica o infecciosa, como uropata obstructiva, espina bfida oculta, cistitis. Otros trastornos mdicos pueden causar poliuria y enuresis, como diabetes mellitus y diabetes inspida; alteraciones de la conciencia o el sueo, como convulsiones, intoxicaciones o sonambulismo; efecto adverso del tratamiento con antipsicticos como tioridazina y risperidona. 20 ENFERMEDADES REUMTICAS El Sndrome o Enfermedad de Behet (EB) es una vasculitis (inflamacin de los vasos sanguneos) sistmica de causa desconocida, caracterizada por lceras orales y genitales recurrentes, y afectacin de las articulaciones, los ojos, la piel, los vasos sanguneos y el sistema nervioso. La EB en nios es rara, an en poblaciones de alto riesgo. Slo el 3% aproximadamente de todos los pacientes con EB renen los criterios diagnsticos de la enfermedad antes de la edad de 16 aos. En general la enfermedad comienza sobre los 20-35 aos. Existe afectacin neurolgica. Aunque es muy raro, los nios con EB pueden tener convulsiones, cefalea por aumento de la presin intracraneal, y sntomas cerebrales. Los varones tienen las formas ms graves, desarrollando algunos pacientes sntomas psiquitricos. La fibromialgia reumtica es un sndrome doloroso crnico que se asocia con sintomatologa psiquitrica. Se trata de una enfermedad que afecta fundamentalmente al sexo femenino y que es ms frecuente entre los 20 y los 40 aos; puede presentarse en relacin temporal con algn tipo de traumatismo y es causa importante de discapacidad y otorgamiento de pensiones. Algunos estudios sealan que la prevalencia de la fibromialgia reumtica (FR) se sita alrededor del 6% de la poblacin general adulta, llegando a un 15% de las consultas reumatolgicas y al 6% de la poblacin peditrica. En el caso de los nios, son frecuentes los trastornos de conducta y
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la agresividad; ambas podran corresponder al espectro clnico de la depresin para estas edades, en que la tristeza es sustituida por la irritabilidad. Tambin son frecuentes en este grupo etario los trastornos del sueo. Con respecto a la frecuente asociacin de esta enfermedad con patologa psiquitrica es comn la existencia de depresin y trastornos de ansiedad, y en algunos casos ciertos rasgos caractersticos de personalidad (voluntariosos, amantes del orden, con tendencia al perfeccionismo y cierta rigidez). 21

TRASTORNOS NEUROMETABLICOS La presentacin de los sntomas psiquitricos y neurolgicos de los errores congnitos del metabolismo es variable, dependiendo de la acumulacin significativa de metabolitos txicos o de la deficiencia de substrato. El inicio y la severidad de los sntomas puede exacerbarse por factores ambientales como la dieta y enfermedades intercurrentes. Los trastornos del metabolismo de las protenas y carbohidratos y de la produccin de energa tienden a presentarse en el perodo neonatal o la infancia temprana, siendo rpidamente progresivos. Pero formas menos severas de estas enfermedades con frecuencia se presentan ms tarde en la infancia o niez y tienden a ser episdicas. Los defectos en la oxidacin de cidos grasos, almacenamiento del glucgeno y lisosomal tienden a presentarse en la infancia o niez, manifestndose por alteraciones neurolgicas o psiquitricas. 22

GENERALIDADES SOBRE EL TRATAMIENTO EN LOS TRASTORNOS PSIQUITRICOS DE CAUSA ORGNICA

La patologa orgnica subyacente deber ser tratada en primera instancia por pediatras, neuropediatras u otros especialistas. En ocasiones la sintomatologa psiquitrica remite al tratarse el factor etiolgico. En otras deben tratarse los sntomas psicticos hasta que sea efectivo el tratamiento etiolgico o en forma ms continuada, si persisten una vez tratada la patologa orgnica de base. Se realizar tratamiento segn la duracin de la sintomatologa, utilizando las dosis mnimas posibles de psicofrmacos. Para el manejo de pacientes hospitalizados con sntomas psicticos, delirium o trastornos alucinatorios se utilizan medidas no farmacolgicas, como reorientacin frecuente en tiempo, lugar y persona, disminucin de la estimulacin sensorial (disminuir iluminacin, ruidos y dolor), aumentando el contacto con la familia y personal mdico. Suelen utilizarse benzodiacepinas en los cuadros de agitacin psicomotriz y agresividad, por su efecto sedativo y buen perfil de seguridad, aunque debe considerarse la frecuencia de efectos paradojales, como irritabilidad, insomnio y agitacin. Tambin puede utilizarse haloperidol u otros antipsicticos como risperidona a bajas dosis. Los nios con dao cerebral presentan mayor sensibilidad a los efectos sedativos y anticolinrgicos de la medicacin, por lo cual deben utilizarse dosis bajas y aumentos muy lentos. Los antipsicticos pueden producir adems diskinesias tardas.
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En los pacientes con epilepsia debe considerarse que algunos anticonvulsivantes pueden afectar los procesos cognitivos y presentar efectos adversos psiquitricos. Los neurolpticos, especialmente los sedativos y la clozapina, y antidepresivos tricclicos pueden bajar el umbral convulsivo. Los ISRS ejercen menor efecto sobre el umbral, pero pueden interactuar con los frmacos antiepilpticos. Se recomienda realizar un control estricto de los niveles teraputicos de medicacin. Las benzodiacepinas proporcionan una alternativa adecuada. En algunos pacientes epilpticos con agresividad se utiliza propanolol con buena respuesta. En los nios con HIV deben tenerse en cuenta los efectos secundarios e interacciones de la terapia antirretroviral. Algunos de estos frmacos inhiben el citocromo P-450, que metaboliza numerosos psicofrmacos. De acuerdo a la patologa orgnica de base deben considerarse las contraindicaciones e interacciones de los psicofrmacos. Por ejemplo, los beta bloqueantes no deben utilizarse en casos de asma o alteraciones cardiolgicas, y deben usarse con precaucin en nios con diabetes o hipertiroidismo. En pacientes con enfermedades respiratorias crnicas se deben evitar los frmacos depresores del SNC.

CONCLUSIONES
Ante la gran variedad y cantidad de situaciones clnicas y patologas orgnicas que pueden manifestarse mediante sntomas psiquitricos, entre otros, se hace indispensable para el efector de salud mental infanto juvenil contar con herramientas de evaluacin y diagnstico diferencial. De la veloz y correcta identificacin de la enfermedad de base o etiologa del cuadro, se desprende un tratamiento mdico preciso, que puede incidir en forma decisiva sobre el pronstico y evolucin del paciente. Es fundamental que junto con el slido conocimiento de la psicopatologa de la poblacin peditrica los profesionales del rea de salud mental puedan reconocer en los distintos mbitos de su prctica los signos que hagan sospechar organicidad, trabajando en equipo con otros especialistas en forma oportuna y colaborativa, teniendo siempre como objetivo el bienestar del paciente bajo una mirada biopsicosocial.

Tabla 1 Causas mdicas de depresin: Endocrinopatas Neurolgicas Enfermedades infecciosas Reumticas Otras

hipotiroidismo, diabetes, Cushing, Addison encefalitis, meningitis, epilepsia, ACV, TEC, esclerosis mltiple, Huntington mononucleosis, TBC, neumona, hepatitis, HIV lupus eritematoso sistmico anemia, alteracin de electrolitos, porfiria, deficiencias vitamnicas (tiamina, piridoxina, B12, cido flico), enf de Wilson

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Tabla 2 Causas mdicas frecuentes de mana Enfermedades mdicas Convulsiones Dao cerebral (TEC, anoxia, etc) Cushing Hiperparatiroidismo Hipertiroidismo Hipoglucemia Infecciones del SNC Lupus eritematoso sistmico Porfiria Tumores intracraneales Frmacos Anfetaminas y derivados Antihistamnicos Antiepilpticos Antidepresivos Benzodiacepinas Buspirona Cocana Corticoides Salicilatos Pseudoefedrina

Tabla 3 Causas mdicas de trastornos de ansiedad hipertiroidismo, hipoglucemia, feocromocitoma Endocrinopatas arritmias, insuficiencia cardaca, prolapso mitral Cardiovasculares porfirias y dficit vitamnicos Metablicas encefalitis, trastornos vestibulares, epilepsia, Neurolgicas migraas infecciones respiratorias, asma Patologa pulmonar Vrtigo paroxstico benigno antihistamnicos, antineoplsicos, analgsicos, Frmacos anticolinrgicos, antipsicticos, corticoides, insulina, simpaticomimticos, antidepresivos, broncodilatadores y antiparkinsonianos. alcohol, anfetaminas, alucingenos, cafena, Sustancias de abuso cannabis, inhalantes, cocana, y la abstinencia de hipnticos, sedantes y ansiolticos.

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Tabla 4 Causas mdicas de trastorno cognitivo Enfermedades infecciosas Metablicas Endcrinas

Txicos Dao cerebral traumtico Frmacos

sida, meningitis crnicas desnutricin, hiper o hipoglucemia hipocortisolismo, Cushing, hiper o hipotiroidismo, hiperplasia suprarrenal congnita plomo, mercurio Antiepilpticos

Tabla 5 Criterios diagnsticos de PANDAS Presentacin de trastorno obsesivo-compulsivo y de tics Inicio en la infancia, entre los tres aos y la pubertad Curso episdico: inicio brusco de los sntomas, seguido por una remisin gradual y posterior ausencia, hasta la reaparicin brusca de los sntomas Presencia de infeccin por estreptococo beta-hemoltico del grupo A, determinado por un cultivo farngeo o elevacin de ttulos de anticuerpos antiestreptoccicos Presencia de alteraciones neurolgicas: hiperactividad motora, trastornos del movimiento tales como movimientos coreiformes

Tabla 6 Etiologas de trastornos del movimiento Enfermedad o Edad de Caractersticas Sndrome inicio asociados Infancia Ms comn en Corea de (frec. 5-15 mujeres. Asociada Sydenham aos) con fiebre reumtica 30-50 aos, Herencia autosmica Enf. de se conocen dominante, Huntington formas demencia, atrofia del infantiles caudado Frec. 10-25 Anillo KayserEnf. de aos Fleischer, disfuncin Wilson heptica, alteracin congnita del metab. del cobre Cualquier Numerosas causas, Trastornos edad algunos familaires, mioclncos en gral sin

Curso

Movimientos predominantes Autolimitado Coreiformes

Progresivo hasta muerte en 10-15 aos Progresivo a la muerte sin tratamiento

Coreiformes

Temblor, distona

Variable, segn la causa

Mioclnicos

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Distona mioclnica paroxstica con vocalizaciones

Infancia

Encefalitis letrgica

Variable

vocalizaciones Trastornos de atencin, aprendizaje e hiperactividad, los movimientos interfieren con la actividad Gritos, conducta bizarra, psicosis, parkinsonismo

No progresivo

Salvas de movimientos clnicos regulares, repetitivos y vocalizaciones Tics motores y vocales simples y complejos, coprolalia, ecolalia, ecopraxia, palilalia Tics motores y vocales simples Tics motores y vocales simples, ecopraxia Tics motores complejos Tics motores y vocales simples y complejos, coprolalia, ecolalia, palilalia Tics motores y vocales simples Tics motores y vocales Tics motores y vocales simples, coprolalia Tics motores y vocales, ecolalia

Variable

Inhalacin de gasolina Posinfeccioso

Variable Variable

EEG anormal EEG anormal, ASTO elevada Distribucin de tics asimtrica Comportamiento sexual inapropiado

Variable Variable

Postraumtico Variable Intoxicacin por monxido de carbono Variable

Variable Variable

Trastorno XYY Distrofia muscular de Duchenne Sndrome Frgil X

Infancia Infancia

Comportamiento agresivo Retraso mental leve

Esttico Progresivo

Infancia

Trastornos del desarrollo y perinatales

Infancia

Retraso mental, dismorfia facial, convulsiones, sntomas autistas Convulsiones, alteraciones del EEG y TAC, psicosis, agresividad, hiperactividad, compulsiones, tortcolis

Esttico

Variable

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Tabla 7 DELIRIUM Dficit de atencin y concentracin Curso intermitente Alteraciones cambiantes de la percepcin sobre todo alucinaciones visuales EEG puede estar alterado PSICOSIS Bien orientados y sin problemas de concentracin, atencin o memoria Sin perodos de lucidez Alucinaciones muy sistematizadas y complejas EEG normal

Tabla 8 Causas de delirium Neurolgicas

Infecciosas

Metablicas

epilepsia, tumores, encefalitis, meningitis, sndrome de Guillain-Barr, panencefalitis esclerosante subaguda, hemorragia cerebral, TEC VIH, sfilis, sepsis, fiebre, Malaria, Fiebre tifoidea, Endocarditis bacteriana subaguda fallo heptico o renal, acidosis, alcalosis, hipoglucemia, hipocalcemia, Sdme. De Reye

Alteraciones hidroelectrolticas

Traumticas Hipxicas

Endocrinolgicas

Autoinmunes Estados carenciales Estados posoperatorios Frmacos

TEC, grandes accidentados, quemaduras monxido de carbono, anemia, hipotensin, insuficiencia pulmonar, fallo cardaco hipo o hiperfuncin pituitaria, pancretica, tiroidea, adrenal y paratiroidea, diabetes mellitus, porfiria Lupus, Poliarteritis nodosa deficiencias de tiamina, ciodo nicotnico, vitamina B12 y acido flico anticolinrgicos, antiepilpticos, antiparkinsonianos, cimetidina, disulfiram, insulina, opiceos, esteroides, antidepresivos tricclicos, barbitricos y benzodiacepinas, trimetropimsulfametoxazol, metoclopramida, levodopa, ciprofloxacino,tobramicina, loperamida, ganciclovir, ketamina, interfern alfa

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Txicos Sustancias de abuso

solventes, pesticidas, txicos industriales, metales pesados (plomo, mercurio) abstinencia (alcohol, barbitricos)

Tabla 9 PSICOSIS ORGNICA INICIO SIGNOS AUTONMICOS PATOLGICOS SIGNOS VITALES ORIENTACIN MEMORIA RECIENTE HABILIDAD INTELECTUAL ALUCINACIONES Agudo Pueden estar presentes PSICOSIS PSIQUITRICA Gradual Ausentes

Pueden ser anormales Alterada Alterada Puede estar alterada Visuales

Normales Conservada Conservada Conservada Auditivas

Tabla 10 Causas mdicas de trastorno psictico agudo epilepsia, infecciones, tumores Neurolgicas hiper e hipotiroidismo, hipofuncin Endocrinolgicas suprarrenal hipoxia, hipercapnia, hipoglucemia Metablicas lupus, insuficiencia heptica, insuficiencia Otras renal, desbalance electroltico anestsicos, fenilefrina, anticolinrgicos, Frmacos antiepilpticos,corticoides, pseudoefedrina antihistamnicos, antiparkinsonianos, quimioterpicos alcohol, alucingenos, anfetaminas, Sustancias de abuso cannabis, cocana, inhalantes, opiceos. Abstinencia a alcohol, sedantes, hipnticos, ansiolticos anticolinesterasa, insecticidas, Txicos organofosforados, monxido y dixido de carbono, voltiles

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21 Sarr Alvarez S. Fibromialgia Reumtica: Aspectos Psiquitricos. Actas Espaolas de Psiquiatra 2002 30(6):392-396 22 Weiner DL. Pediatrics, Inborn Errors of Metabolism. eMedicine Specialties. Emergency Medicine. Pediatric. Mar 30, 2009

Revelli Victoria Karen

Asuncin 2183 Dto 2, CABA, CP 1419 4574-5616 15-5832-7557 vkrevelli@yahoo.com.ar Mdica, especialista en psiquiatra infantojuvenil Ex residente del Htal. Gral. de Nios Pedro de Elizalde (HGNPE) Ex jefa de residentes del HGNPE Psiquiatra de guardia del HGNPE Maestrando de biologa molecular mdica (UBA) Atencin de consultorios, CET y hogar en CETRe (Centro Teraputico y de Rehabilitacin) Atencin de consultorios en AIDIS (Atencin e Integracin en Discapacidad)

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