UNIVERSIDAD DE SAN CARLOS DE GUATEMALA MAESTRIA EN ANESTESIOLOGIA

CURSO:

DOCENTE: Dra. PAOLA VILLATORO

VIA RESPIRATORIA

RESIDENTE: Dr. CARLOS ISAAC RAMIREZ ALVARADO

CARNET: 200710113 FECHA: 20/01/2013

VIA RESPIRATORIA EVALUACIN PREANESTSICA El examen de la va area tiene tres fines: (1) conocer con anterioridad las caractersticas anatmicas del paciente que se pretende intubar, (2) predecir, en la medida de lo posible, el grado de dificultad de la intubacin endotraqueal y (3) elaborar un plan de manejo de la va area cada caso particular. DEFINICIONES La ASA defini la va area difcil como la situacin clnica en la que un anestesilogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad para ventilar con mscara facial, dificultad para la intubacin endotraqueal, o ambas. Ventilacin difcil con mscara es (1) la imposibilidad para un anestesilogo que no cuenta con ayuda, de mantener la saturacin de oxgeno (SpO2) > 90% al administrar oxgeno al 100% y ventilar con presin positiva mediante mscara facial a un paciente cuya SpO2 era del 90% antes de la intervencin anestsica, o (2) la imposibilidad para un anestesilogo que no cuenta con ayuda, de evitar o revertir los signos de ventilacin inadecuada durante la ventilacin con presin positiva mediante mscara facial. Estos signos incluyen: cianosis, ausencia de movimientos del trax, signos auscultatorios de obstruccin severa de la va area, distensin gstrica por entrada de gas y cambios hemodinmicos secundarios a hipoxemia e hipercapnia. Laringoscopia difcil: Imposibilidad para visualizar alguna parte de la glotis durante la laringoscopia convencional. Intubacin difcil: Situacin en la que se requieren ms de tres intentos o ms de diez minutos para la insercin adecuada del tubo endotraqueal mediante laringoscopia convencional . La laringoscopia difcil se mide de acuerdo con la clasificacin descrita por Cormack y Lehane: Grados de laringoscopia: Grado I: se observan las comisuras anterior y posterior de la glotis Grado II: la glotis est parcialmente expuesta y se observa slo la comisura posterior Grado III: slo se visualiza la epiglotis Grado IV: no se visualiza la epiglotis

ANTECEDENTES: Se debe indagar sobre intubaciones previas difciles, anormalidades faciales congnitas, trauma previo de la va area, ciruga o irradiacin de la va area y algunas condiciones mdicas como artritis reumatoidea, diabetes mellitus, fracturas recientes o antiguas, u osteoporosis de la columna cervical.

EXAMEN FISICO Se deben buscar las caractersticas que hagan sospechar una va area difcil. Las ms comunes son: Examen general: obesidad, cuello corto y grueso Examen de cabeza y cuello: Estado de la dentadura, presencia de prtesis dentales Incisivos y maxilar prominentes Paladar ojival Acromegalia Mandbula pequea Micrognatia con ngulos mandibulares obtusos Inestabilidad o limitacin de los movimientos de la columna cervical (el arco de movimiento total desde la mxima flexin hasta la mxima extensin normal es de aproximadamente 90) Limitacin de la movilidad de la articulacin temporomandibular Disminucin de la distensibilidad de los tejidos blandos submandibulares Disminucin de la apertura oral (que puede estar determinada por la reduccin de la movilidad de la articulacin temporomandibular, trismus, cicatrices periorales, fibrosis perilabial) Desproporcin lengua-faringe Disminucin de la distancia atlantooccipital Infecciones y tumores orofarngeos Estridor o disfona (signo de epiglotitis o masas) Disnea por obstruccin respiratoria alta Hematomas o abscesos cervicales Hematomas o abscesos en la cavidad oral, faringe o laringe Ciruga de la regin cervical anterior Anormalidades de la columna cervical Sndrome de Pierre-Robin Implantacin baja de las orejas A los pacientes que presenten limitacin de la extensin del cuello debe solicitarse una radiografa lateral de cuello con la cabeza en posicin neutra para evaluar el ngulo formado por el eje de la cavidad oral y el eje farngeo, la distancia atlantooccipital y la distancia mandbulo-hioidea. A los pacientes que presenten movilidad de los dientes incisivos y caninos superiores se les debe informar sobre la posibilidad de prdida de estos dientes, especialmente a aqullos en los que se sospeche intubacin difcil. PRUEBAS PARA EL EXAMEN DE LA VA AREA Despus de haber realizado una inspeccin general a las fosas nasales, los labios, la lengua, los dientes y el cuello, despus de haber descartado aumento de volumen en trax y abdomen como en el caso de cifoescoliosis, gigantomastia, embarazo, en la evaluacin preanestsica, se deben examinar los siguientes aspectos: APERTURA ORAL: Mide la distancia entre los incisivos (DI) superiores e inferiores. Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se prev una intubacin difcil.

PROPORCIN LENGUA-FARINGE: Prueba de Mallampati: Mallampati, ha clasificado la va area de acuerdo con el espacio proporcional que ocupa la base de la lengua en la cavidad oral, que permite observar las estructuras de la faringe. El examen se realiza con el paciente sentado abriendo al mximo la cavidad oral, sin provocar fonacin, y sacando la lengua. Estos grados de dificultad se clasifican as: Clase I: Son visibles las fauces, la vula, los pilares de las amgdalas y el paladar blando Clase II: Son visibles las fauces, la vula y el paladar blando Clase III: Son visibles el paladar blando y base de la vula Posteriormente Samsoon y Young aadieron una cuarta clase: Clase IV: Slo el paladar duro es visible DISTANCIA MENTOTIROIDEA: se mide desde el borde superior del cartlago tiroides hasta el punto ms saliente del mentn, con la cabeza extendida al mximo. Si esta distancia es menor de 6 cm se prev una intubacin difcil porque se asocia con una laringe anterior, y porque implica menor espacio en la cavidad oral para comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio. MOVIMIENTO DE LA ARTICULACIN TEMPOROMANDIBULAR, o capacidad para la subluxacin de la mandbula (Sblux). Mide el mximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los superiores. Grado I - Capacidad de llevar los incisivos inferiores por delante de los superiores (intubacin fcil) Normal, Sblux > 0 cm Grado II - Capacidad de alinear los incisivos superiores y los inferiores, (alguna dificultad) Sblux = 0 cm Grado III - Los incisivos inferiores permanecen detrs de los incisivos superiores (difcil de intubar) Sblux < 0 cm MOVIMIENTOS DE LA COLUMNA CERVICAL (1) Con el paciente de pie y la cabeza en posicin neutra, se le pide que extienda la cabeza al mximo. El ngulo normal formado por la lnea horizontal que pasa por el borde de los dientes superiores y esta misma lnea con la cabeza en su mxima extensin es de aproximadamente 35. (2) Con el paciente de pie y la cabeza en su mxima flexin, se le pide que extienda la cabeza al mximo. El ngulo normal formado por la lnea horizontal que pasa por el borde de los dientes superiores y la misma lnea con la cabeza en su mxima extensin es de 90. Los pacientes con limitacin de la flexo-extensin del cuello tienen estos ngulos por debajo de estos valores y estn asociados con intubacin difcil. Para facilitar estas mediciones se puede utilizar una hoja de papel sostenida entre los dientes del paciente, o la descrita por Wilson y colegas en la que se coloca un lpiz verticalmente en la frente del paciente y se le pide que extienda al mximo la cabeza y el cuello mientras se observa la excursin del lpiz para medir el ngulo en uno de tres niveles: < 80; 80 - 90; > 90.

DISTANCIA MANDBULOHIOIDEA : es la distancia cefalocaudal entre la rama horizontal de la mandbula y el hioides (normal en hombres 2 cm, y en mujeres 1.5 cm). Se mide radiolgicamente.

En la hoja de evaluacin preanestsica, en la seccin dedicada a la va area, se deben consignar los siguientes datos Antecedentes mdicos y quirrgicos relacionados con la va area o movilidad articular . En la seccin de examen fsico se debe anotar: Peso Estatura Apertura oral, segn lo descrito en Proporcin lengua-faringe (Mallampati), segn lo descrito en Distancia mento-tiroidea, segn lo descrito en Grados de subluxacin de la mandbula, segn lo descrito en Movilidad de la columna cervical, segn lo descrito en Distancia mandbula-hioidea segn lo descrito en (se debe medir si la movilidad del cuello est reducida, mediante radiografa lateral de cuello con la cabeza en posicin neutra) Predictores multivariados de dificultad en el manejo de la va area Cada una de las anteriores medidas tomada aisladamente no tiene la suficiente sensibilidad y especificidad para proporcionar una prediccin precisa, pero si se toma la suma de varias de ellas se genera un ndice de riesgo de dificultad ms confiable. El-Ganzouri et al calcularon la seguridad de cada uno de los factores de riesgo que predicen una intubacin difcil y elaboraron una escala de 1 a 12, que combina seis medidas ms el antecedente de intubacin endotraqueal difcil. El ndice de intubacin difcil ser alto cuando la suma de las medidas simplificadas de riesgo sea 4. TCNICAS ALTERNATIVAS PARA EL MANEJO DE LA VA AREA DIFCIL Se recomienda seguir el Algoritmo para la va area difcil, definido por la ASA Las tcnicas alternativas ms usadas para el manejo de la va area difcil son: Uso de diferentes hojas de laringoscopio Intubacin con paciente despierto Intubacin oral o nasal a ciegas Intubacin con fibrolaringoscopio Intubacin con gua o intercambiador de tubos Intubacin con estilete luminoso Intubacin retrgrada Acceso quirrgico a la va area Ante una intubacin difcil no prevista, el primer paso a seguir es ventilar con mscara facial para mantener la oxigenacin y, si se considera conveniente, la anestesia se puede revertir en cualquier momento y postergar la operacin, si sta no es de urgencia.

Si el paciente no se puede ventilar con mscara facial ni intubar, en primera instancia se utilizar la mscara larngea, ya que permite la ventilacin del paciente y puede servir para dar paso a un tubo endotraqueal ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL MANEJO DE LA VA AREA Mango de laringoscopio con bateras en buen estado Hojas de diferentes tamaos (0 - 4) con luz funcionante Pinzas de Magill Gua, conductor o introductor flexible Jeringa de 10 cc Cnulas orofarngeas y nasofarngeas Esparadrapo o hiladillo para fijar el tubo Intercambiador de tubos Tubos endotraqueales (2.5 a 8.5) (Eleccin del dimetro interno del tubo en nios: Edad/4 + 4) Tubos de doble luz, izquierdo y derecho (26 Fr - 41 Fr) Respirador manual (Amb) para transporte de pacientes intubados Mquina de anestesia Mscaras faciales de diferentes tamaos Aparato de succin con cnula de Yankauer y catter para succin endotraqueal Receptculo para colocar el laringoscopio y las mscaras usadas Elementos opcionales: Fibrolaringoscopio, mscara larngea Fastrach, Combitubo, estilete luminoso. 5. MANEJO DE LA VA AREA Durante todo el procedimiento se debe administrar oxgeno fraccin inspirada de oxgeno (fiO2) de 1 con mscara facial y monitorear pulsoximetra, electrogardiograma contnuo en DII, y presin arterial automtica. En esta seccin se presentarn algunos de los mtodos que existen para el apoyo ventilatorio inicial o definitivo de los pacientes. Para el manejo de la va area existen procedimientos no invasivos -en los que no se instrumenta la va area- utilizando la mscara facial junto con cnulas oro y nasofarngeas, medianamente invasivos como la mscara larngea, e invasivos, que implican intervencin sobre la va area -intubacin orotraqueal o nasotraqueal, cricotiroidotoma percutnea o quirrgica, y traqueostoma. VENTILACIN CON MSCARA FACIAL Su funcin principal es mantener la permeabilidad de la va area en el paciente inconsciente o semiconsciente sin reflejo nauseoso. Se debe acompaar con una cnula nasofarngea u orofarngea para impedir el desplazamiento de la lengua hacia atrs. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL Previa administracin de oxgeno suplementario, la tcnica se debe realizar con la cabeza en posicin de olfateo -flexin del cuello y extensin de la cabeza-. Esto se logra colocando una almohada de 8 a 10 cm en el occipucio. Si a pesar de la correcta posicin de la cabeza la visin laringoscpica que se obtiene es Grado II o III de la clasificacin de Cormack y Lehane, se debe intentar la maniobra de empujar el cartlago tiroideo hacia atrs, arriba y a la derecha, con la que se logra una mejor visin laringoscpica de la glotis.

INDICACIONES: Oxigenacin inadecuada que no se corrige con oxgeno suplementario administrado con mscara facial, ventilacin inadecuada (PCO2 arterial elevada), necesidad de controlar y succionar las secreciones pulmonares y bronquiales, necesidad de proporcionar proteccin de la va area a los pacientes inconscientes o con los reflejos larngeos deprimidos, en anestesia general, cuando hay necesidad de aislar la va area del tubo digestivo para prevenir la broncoaspiracin, y en paro cardiorrespiratorio. CONTRAINDICACIONES: La intubacin endotraqueal slo tiene contraindicaciones relativas asociadas con su dificultad, imposibilidad y falta de indicacin. INTUBACIN OROTRAQUEAL (IOT) Es la tcnica practicada con mayor frecuencia en anestesia y la Unidad de Cuidados Intensivos. TCNICA DE LA INTUBACIN OROTRAQUEAL CON LARINGOSCOPIO DE HOJA CURVA Posicin del paciente: la altura de la mesa se debe ajustar de modo que la cara quede al nivel del apndice xifoides de la persona que va a realizar la intubacin. La posicin de olfateo, que permite una mejor visualizacin de la glotis y las cuerdas vocales y facilita la intubacin de la trquea, se obtiene colocando la cabeza del paciente sobre una almohada de 8 - 10 cm de altura para flexionar el cuello y extender la cabeza con el fin de alinear los ejes oral, farngeo, y larngeo, de modo que el paso del tubo desde los labios hasta la apertura gltica sea casi en lnea recta. Cuando la cabeza est en posicin neutra, los dos ejes del ngulo oral y farngeo forman un ngulo de 90; durante la laringoscopia normal, la extensin de la articulacin atlantooccipital lo convierte en 125 y, al elevar la lengua con la hoja del laringoscopio, los dos ejes se alinean para formar un ngulo de 180 (Chou, Wu). Se revisa el correcto ajuste del mango y la hoja del laringoscopio, y se confirma que la fuente de luz funcione y que todo el material necesario est al alcance de la mano. Se trae la mandbula hacia delante y se abre la boca del paciente. El mango del laringoscopio se sostiene con la mano izquierda y se introduce la hoja del laringoscopio en la boca con el mango dirigido hacia la derecha del paciente. Cuando la punta de la hoja est en la hipofaringe, se cambia la direccin del mango hacia adelante para rechazar la lengua hacia la izquierda, que no debe obstruir la visin laringoscpica de la laringe. Esta maniobra expone la epiglotis, que no se debe perder de vista. Se avanza la hoja del laringoscopio hasta que alcance el punto ms profundo de la vallcula. Se lleva el laringoscopio hacia arriba y hacia adelante sin cambiar la direccin del mango y sin ejercer palanca sobre los dientes del paciente para evitar la fractura. Esta maniobra debe exponer las cuerdas vocales; en ocasiones puede ser necesario que un asistente presione la trquea contra la columna vertebral para mejorar la visin directa de la laringe. Se toma el tubo endotraqueal con la mano derecha, manteniendo la concavidad del tubo hacia el lado derecho de la boca, en posicin horizontal, para evitar que obstruya la visin de las cuerdas vocales. Se observa la entrada del tubo a la

laringe y el paso a travs de las cuerdas vocales hasta cuando el manguito neumotaponador haya sobrepasado la glotis. Se infla el manguito neumotaponador para reducir el escape de gas al mnimo al comprimir el baln o bolsa respiratoria. Se auscultan los pices y las bases pulmonares para asegurarse de que el tubo est correctamente colocado en la trquea, y el epigastrio para descartar intubacin esofgica inadvertida. Se fija el tubo a la cara del paciente con esparadrapo al nivel de la comisura labial; tambin se puede fijar con hiladillo alrededor del cuello, con un nudo lateral. INTUBACIN NASOTRAQUEAL (INT) Indicaciones: Puede ser necesaria en pacientes que van a ser sometidos a ciruga oral para evitar la interferencia en el campo quirrgico y cuando se planea dejar un cerclaje intermaxilar postoperatorio. La intubacin nasotraqueal tambin se puede considerar cuando la va oral es difcil o imposible (eg, apertura oral limitada secundaria a cicatrices o a disfuncin de la articulacin temporomandibular), o en situaciones en las que la visualizacin por laringoscopia directa o con fibrolaringoscopio es deficiente (ej, trauma oral severo y hemorragia). Contraindicaciones: Hemorragia nasal, coagulopata, fracturas de base de crneo, nasales o maxilofaciales, obstruccin a nivel nasofarngeo. INTUBACIN NASOTRAQUEAL A CIEGAS Indicaciones: Paciente disnico que no tolera la posicin supina, cavidad oral que no permite el acceso de un laringoscopio (ej.: cerclaje intermaxilar, anqulosis temporomandibular, macroglosia, cicatrices periorales), convulsin en curso, lesiones que obstruyen la orofaringe (ej.: tumores, edema lingual, hematoma), trismus. Es ms seguro practicar la tcnica con el paciente que ventila espontneamente, sin embargo, algunos anestesilogos con bastante experiencia la pueden realizar con el paciente apnico o relajado siempre que puedan garantizar la ventilacin con mscara. Se puede practicar en posicin supina o sentado, en posicin de olfateo. Contraindicaciones: Hemorragia nasal, coagulopata, fracturas de base de crneo, nasales o maxilofaciales, obstruccin a nivel nasofarngeo, desconocimiento de la tcnica. INTUBACIN ORAL Y NASAL CON FIBROLARINGOSCOPIO Es la tcnica de eleccin en pacientes que de otra manera seran imposibles de intubar. Es la tcnica de primera lnea cuando se prev una intubacin difcil, y no se debe usar como ltimo recurso cuando las dems tcnicas han fallado. Est contraindicada en hemorragia nasal porque la presencia de sangre impide la visibilidad. INTUBACIN RETRGRADA La intubacin retrgrada ha sido utilizada recientemente para vas areas traumatizadas o difciles cuando las tcnicas convencionales han fallado. Se debe realizar con anestesia local en paciente despierto para evitar la depresin ventilatoria ocasionada por los medicamentos anestsicos; tambin se ha descrito en paciente anestesiado para ciruga electiva siempre que otro anestesilogo se encargue de ventilar al paciente mediante con la mscara facial (Mehmood Durrani, Indirect Tracheal Intubation). La intubacin retrgrada est contraindicada

en pacientes que requieren intubacin inmediata, en paciente no cooperador, en coagulopatas, en infeccin en el sitio de la puncin, cuando hay imposibilidad de abrir la boca para sacar la gua, y en alteraciones anatmicas del cuello como tumores, bocio, cicatrices, bridas, hematomas y abscesos. INTUBACIN CON PACIENTE DESPIERTO Est indicada cuando se prev la posibilidad de una intubacin difcil y el paciente debe conservar la capacidad de ventilar espontneamente. Se puede realizar por va oral o nasal, si bien la ruta nasal es ms fcil a pesar del riesgo de hemorragia nasal. La tcnica requiere un paciente cooperador y experiencia por parte del anestesilogo. El procedimiento se puede llevar a cabo usando un fibrolaringoscopio flexible o mediante laringoscopia directa. El paciente se prepara con una explicacin exhaustiva del procedimiento y la concientizacin de la necesidad de ser intubado despierto; se puede administrar una sedacin ligera utilizando pequeas dosis de midazolam IV titulado -0.015 a 0.020 mg/kg-, hasta cuando el paciente est tranquilo pero que sea capaz de sostener una conversacin y obedecer rdenes sencillas, conociendo el antecedente de estmago vaco. El uso de un narctico, tambin titulado, proporciona adems analgesia, suprime el reflejo de la tos y permite la manipulacin de la va area. Se debe administrar un anestsico tpico para la mucosa nasal y/o orofarngea, que puede ser lidocana en aerosol al 4% o una solucin de cocana al 5% si existe la disponibilidad. Se debe practicar un bloqueo regional de la rama interna del nervio larngeo superior que da la inervacin de las estructuras supraglticas y la mucosa larngea o la rama lingual del nervio glosofarngeo (IX par craneal), si no est contraindicada la parlisis de las cuerdas vocales (estmago lleno). El bloqueo por va externa del nervio larngeo superior se realiza en el sitio donde el nervio perfora la membrana tirohioidea: se toma el hioides transversalmente entre el pulgar y el ndice, se palpa la depresin entre el cuerno superior del cartlago tiroideo y el hioides; despus de una aspiracin negativa con la jeringa, se inyectan 3 ml de lidocana al 2% bilateralmente, con una aguja N 23. Para el bloqueo interno de este mismo nervio, se colocan en la fosa piriforme gasas pequeas empapadas con anestsico local y se dejan durante 3 a 5 minutos. Contraindicaciones: infeccin local, tumor y ditesis hemorrgica . Adems de la anestesia tpica en las mucosas y el bloqueo regional, se debe administrar anestesia transtraqueal a travs de la membrana cricotiroidea. INTUBACIN CON ESTILETE LUMINOSO El estilete luminoso permite la intubacin a ciegas por transiluminacin con un tubo endotraqueal montado sobre el estilete. Cuando la gua penetra en la trquea, se ve la luz brillante a travs de la piel. Se necesita que el recinto est oscuro. La tcnica es ms difcil en pacientes obesos. INTUBACIN CON INTRODUCTOR Un introductor, gua o conductor hecho de un material flexible, generalmente una sonda de goma (tambin llamado estilete de Eschmann), sirve para controlar la forma del tubo endotraqueal durante las intubaciones difciles, en las que la glotis no se puede ver en toda su extensin. No se usa como intercambiador de tubos.

El introductor debe tener un asa en un extremo para evitar que se movilice dentro del tubo y el otro extremo debe ser redondeado para evitar la lesin de las estructuras durante el uso. En las laringoscopias grado II, III o IV la angulacin de la punta del tubo en forma de "palo de golf" mediante el introductor permite el acceso a la glotis. Una vez ha pasado la apertura gltica, se debe retirar el introductor para evitar la lesin de la pared anterior de la trquea. INTUBACIN CON INTERCAMBIADOR DE TUBOS El intercambiador de tubos o catter para ventilacin endotraqueal es un tubo semirgido de poliuretano, hueco, delgado, de longitud doble a la de un tubo endotraqueal convencional, con un orificio distal y perforaciones laterales. Un conector proximal permite la unin a una fuente de gas de alta presin para ventilacin jet . En laringoscopias grado II, III o IV, se introduce el intercambiador de tubos, y sobre l se pasa el tubo endotraqueal al interior de la trquea. Adicionalmente, este dispositivo se puede introducir a travs de un tubo endotraqueal antes de retirarlo, y luego ser usado como gua para reintubar. Tambin se pueden utilizar para administrar oxgeno y monitorear el CO2 de final de la espiracin. SITUACIONES ESPECIALES INTUBACIN ENDOTRAQUEAL DE SECUENCIA RPIDA Existen varias circunstancias en las que es necesario practicar una intubacin de emergencia: Imposibilidad para mantener una oxigenacin y ventilacin apropiadas por otros medios Necesidad de proteger la va area de la broncoaspiracin Imposibilidad del paciente de manejar sus secreciones por patologa neuromuscular Coma y ausencia de reflejos larngeos (Escala de coma de Glasgow < 8) Estatus epilptico que requiera la administracin de medicamentos depresores respiratorios Necesidad de proteger la va area en un lavado gstrico en paciente con alteracin del estado de conciencia La prctica de la intubacin de secuencia rpida exige las siguientes condiciones: Estmago lleno Intubacin fcil; la intubacin de secuencia rpida est contraindicada cuando se prev una intubacin difcil Posibilidad de ventilar con respirador manual (Amb) si la intubacin falla Disponibilidad de un equipo hbil para practicar un acceso quirrgico de la va area en caso de que la intubacin falle y no haya sido posible ventilar con respirador manual SECUENCIA: Evaluacin preanestsica, monitoreo de rutina, oxgeno al 100% durante 3 a 5 minutos. Se administran medicamentos opiceos; el ms comn es fentanyl; en casos de alto riesgo o en crisis hipertensivas se pueden administrar 500 mcg/k IV de esmolol en bolo. Dosis de desfasciculacin de un relajante muscular no despolarizante, a dosis de 1/10 de la dosis de relajacin para prevenir las fasciculaciones inducidas por la

succinilcolina, que pueden aumentar la presin intracraneana o la presin intraocular: vecuronio = 0.01 mg/kg, rocuronio = 0.06 - 0.1 mg/kg; d-tubocurarina = 0.07 mg/k. Sedacin y relajacin muscular - se administra un agente de induccin inmediatamente antes de la relajacin muscular - Si el paciente no est deteriorado hemodinmicamente se pueden administrar etomidato, tiopental sdico o propofol; la ketamina es especialmente til en crisis asmticas o hipotensin arterial. La sucinilcolina sigue siendo el relajante de eleccin en adultos en induccin de secuencia rpida; en nios se pueden utilizar rapacuronio o rocuronio porque la succinilcolina se asocia con bradicardia severa. Proteccin de la va area - La presin cricoidea (Maniobra de Sellick) se debe utilizar de rutina desde el momento en que el paciente pierde la conciencia hasta el momento en que queda inflado el manguito neumotaponador con el fin de reducir el riesgo de broncoaspiracin, as como, la posicin de anti-Trendelemburg para la mesa quirrgica; la presin cricoidea se debe realizar cuando el paciente est inconsciente y apnico, lo que ocurre 20 a 30 segundos despus de la administracin rpida y en bolo del agente de induccin. Paso del tubo endotraqueal y confirmacin de la correcta posicin - El intubador debe esperar hasta que la relajacin muscular de la mandbula y la apnea hayan ocurrido (45 segundos despus de la administracin de la succinilcolina) y no debe ventilar con presin positiva. Si la intubacin no es posible despus de tres intentos, se considera la posibilidad de ventilar muy suavemente con mscara facial, especialmente cuando el paciente no pudo ser correctamente preoxigenado o cuando la saturacin de oxgeno va descendiendo o ha llegado a 90%. - cada intento de intubacin no debe tomar ms de 20 - 30 segundos. Post-intubacin: Se confirma la correcta posicin del tubo mediante auscultacin pulmonar y capnografa fijndolo firmemente con la mano a la altura de la comisura labial. Se fija en forma permanente con esparadrapo con la cabeza en posicin neutra para evitar que el tubo de movilice hacia adentro o afuera de la trquea en el momento de retirar la almohada. VENTILACIN DE UN SOLO PULMN La ventilacin de un solo pulmn se puede llevar a cabo mediante (1) la Intubacin del bronquio fuente ipsilateral con un tubo endotraqueal corriente, (2) el bloqueo de uno de los bronquios con un catter de Fogarty y la colocacin de un tubo normal, (3) un tubo endotraqueal Univent, que tiene un bloqueador bronquial y (4) el tubo endotraqueal de doble luz (tcnica preferida). Indicaciones para la ventilacin de un solo pulmn: Absolutas: 1. Aislamiento de cada pulmn para prevenir la contaminacin del pulmn sano a. Infeccin (absceso, quiste infectado) b. Hemorragia masiva 2. Direccin de la ventilacin hacia un solo pulmn a. Fstula broncopleural b. Fstula bronco-pleuro-cutnea c. Quiste o bula unilateral

d. Solucin de continuidad bronquial 3. Lavado bronquial unilateral

Relativas: 1. Exposicin quirrgica - alta prioridad a. Aneurisma de la aorta torcica b. Neumonectoma c. Lobectoma superior 2. Exposicin quirrgica - baja prioridad a. Ciruga de esfago b. Lobectoma media o inferior c. Toracoscopia bajo anestesia general El dimetro interno en milmetros(mm) se puede traducir a "french catheter gauge": 4 x mm dimetro interno + 2. En mujeres se puede utilizar el 35F y 37F, y en hombres el 39F y el 41 French. El tubo ms pequeo disponible es 26 F. La ventilacin de un solo pulmn se relaciona casi siempre con la posicin lateral. Esta posicin, sin tener en cuenta los efectos de la ventilacin de un solo pulmn, ocasiona la redistribucin de la ventilacin y el flujo sanguneo pulmonares. El pulmn no dependiente recibe el 40% del flujo sanguneo, mientras que el pulmn dependiente recibe el 60 %. Cuando se inicia la ventilacin de un solo pulmn, se modifica la proporcin del flujo sanguneo a 22.5% al pulmn no dependiente y el 77.5% al pulmn dependiente. Por otra parte, la ventilacin se dirige principalmente hacia el pulmn no dependiente. El cortocircuito intrapulmonar (Qs/Qt) total en la posicin lateral durante la ventilacin de un solo pulmn es el 27.5%. Es de esperar una PaO2 de 150 mm Hg con 100% O2 con este shunt (a nivel del mar). Durante el aislamiento de un pulmn las prcticas se deben orientar ms a la optimizacin de la oxigenacin, que la remocin del CO2. El volumen corriente durante la ventilacin de un solo pulmn debe ser igual (10-12 ml/kg) que el que se calcula para la ventilacin de ambos campos pulmonares. La frecuencia ventilatoria se ajusta para mantener una PaCO2 de cerca de 35 mmHg (a nivel del mar). La fiO2 debe ser del 1. Si la oxigenacin no es adecuada, se debe administrar CPAP (5-10 cm H20) en el pulmn no dependiente. El PEEP en el pulmn dependiente no es muy til porque aumenta la resistencia vascular pulmonar y por tanto, el flujo sanguneo se desva hacia el pulmn no dependiente aumentando as el Qs/Qt. El PEEP puede ser til si se calcula para recuperar la capacidad residual funcional (CRF) del pulmn dependiente. Otros mtodos para mejorar la oxigenacin son la ventilacin intermitente de los dos campos pulmonares y, en casos extremos, el pinzamiento de la arteria pulmonar del pulmn no dependiente. Es conveniente revisar la ubicacin del tubo despus de cada cambio de posicin del paciente, lo mismo que al extender o flexionar la cabeza. El tubo de doble luz derecho se debe posicionar con fibrobroncoscopio. En el izquierdo la posicin broncoscpica es opcional. Las complicaciones del tubo de doble luz pueden ser: posicin incorrecta, laceraciones traqueales o bronquiales, herniacin del manguito neumotaponador hacia la trquea, ruptura traqueal o bronquial. Contraindicacin absoluta: lesin de la va area

Contraindicaciones relativas: intubacin difcil (en estos casos se puede introducir en la glotis un intercambiador de tubos y deslizar el tubo de doble luz sobre l), y pacientes que no toleran el periodo de apnea que supone la intubacin con el tubo de doble luz. En los nios, la ventilacin de un solo pulmn se lleva a cabo en dos formas posibles: avanzando un tubo endotraqueal hasta el bronquio fuente del lado opuesto al que se va a intervenir o ubicando un bloqueador en el bronquio fuente del lado que se va a operar. La tcnica para la colocacin del bloqueador bronquial se puede realizar a travs del tubo endotraqueal utilizando un broncoscopio fibroptico. El bloqueador puede ser un catter de Fogarty. Tambin se puede utilizar un tubo "Univent", especficamente diseado para el propsito. INTUBACIN ENDOTRAQUEAL EN LESIONES DE LA COLUMNA CERVICAL LESIN DE LA COLUMNA CERVICAL Intubacin difcil reconocida Intubacin fcil reconocida En paciente despierto Paciente no colabora Anestesia general Intubacin orotraqueal con Intubacin con traccin axial traccin axial Intubacin nasal a ciegas Estilete luminoso Aplicar el resto del Intubacin retrgrada algoritmo de la ASA Intubacin con fibrobroncoscopio para intubacin difcil TCNICAS ALTERNATIVAS PARA LA INTUBACIN MSCARA LARNGEA (ML) Adems de usarse para ventilar pacientes de ciruga programada con estmago vaco, se puede usar como ruta para pasar un intercambiador de tubos o un tubo endotraqueal lubricado en los casos en que la intubacin endotraqueal sea difcil (Briacombe, The Laryngeal Mask). Actualmente se reconoce su utilidad para permeabilizar la va area en situaciones de emergencia para aliviar o evitar la hipoxia cuando no es posible un acceso ms seguro, a pesar de que no garantiza el aislamiento de la va area. Puede ser colocada en situaciones de reanimacin por personal que no est entrenado en intubacin endotraqueal. Contraindicaciones Paciente con estmago lleno, sin embargo, la ML puede ser salvadora cuando es imposible ventilar con mscara ni intubar (Ahmed Badr, Controlled Ventilation).

OBTURADOR ESOFGICO Es un tubo de 37 cm de longitud cerrado en su extremo distal, donde se encuentra un baln de alta capacidad, que, cuando est inflado, sirve para ocluir el esfago. En el extremo proximal est acoplado a una mscara transparente que permite la visualizacin del posible material regurgitado y en el tercio proximal existen mltiples perforaciones que permiten la ventilacin mediante los orificios ubicados

al nivel de la faringe. Se introduce a ciegas hasta cuando la mscara se adapte a la cara del paciente; si el tubentra por la trquea no se observarn los movimientos del trax se escucharn ruidos en el epigastrio; en ese caso se debe retirar inmediatamente e intentar ventilar al paciente con mscara facial antes de intentar reposicionar el obturador esofgico. TUBO ESFAGO-TRAQUEAL (COMBITUBO) Es un tubo que se puede insertar a ciegas y usar para mantener la va area en una situacin de emergencia. Su diseo permite ventilar tanto si entra a la trquea como si entra al esfago, logrando ventilar los pulmones en cualquiera de los dos casos. En esta forma, combina las funciones de sus precursores, el obturador esofgico y el tubo endotraqueal. El combitubo es un tubo de material plstico de doble lumen que tiene dos balones. Un lumen, llamado lumen farngeo tiene un extremo distal ciego, con 8 orificios en su pared lateral en la porcin que queda entre los dos balones, y un extremo proximal que tiene un conector de color azul. El otro lumen, llamado lumen traqueoesofgico tiene un extremo distal abierto y posee un conector de color blanco en su extremo proximal. El conector azul es adems ms largo que el conector blanco para facilitar su reconocimiento. El baln proximal o farngeo sella la cavidad orofarngea y el baln distal o traqueoesofgico sella la trquea o el esfago, segn el sitio donde se ubique una vez insertado. EXTUBACIN La extubacin se debe realizar cuando el paciente tenga buen tono muscular, est ventilando espontneamente, los reflejos larngeos estn presentes, tenga un volumen corriente aceptable y la presin de CO2 al final de la espiracin sea normal. La seguridad en la extubacin se fundamenta en la evaluacin de signos clnicos para evaluacin del tono muscular que incluyen movimientos diafragmticos y ventilacin espontnea, deglucin, reflejos de proteccin de la va area, as como, la evaluacin con estimulador de nervio perifrico para observar estado de relajacin muscular residual. Si la intubacin ha sido difcil, la extubacin debe ser muy cuidadosa porque existe la posibilidad de que se requiera reintubacin. El paciente siempre debe estar completamente despierto, colaborador y ser capaz de mantener la ventilacin espontnea. Si hay alguna duda, la mejor forma de llevar a cabo la extubacin es insertando una gua o intercambiador de tubos dentro del tubo endotraqueal y extraer el tubo a travs de ella, de modo que si se requiere reintubar el tubo pueda ser introducido con facilidad. MANEJO INVASIVO DE LA VA AREA CRICOTIROIDOTOMA Consiste en la perforacin de la membrana cricotiroidea con el fin de introducir algn dispositivo que permita la insuflacin de oxgeno a los pulmones. Es un

procedimiento de emergencia indicado solamente cuando no es posible la ventilacin por otros medios menos invasivos. Hay dos formas de realizarlo: CRICOTIROIDOTOMA PERCUTNEA La cricotiroidotoma es un procedimiento de emergencia y slo debe realizarse cuando es imprescindible una mantener permeable una va area, despus de que hayan fracasado los intentos de intubacin orotraqueal o nasotraqueal. Est contraindicada si es posible recurrir a otros medios para asegurar la permeabilidad de la va area. No es una va para ventilacin prolongada, por tanto se debe reemplazar con la cricotiroidotoma quirrgica una vez se haya logrado estabilizar al paciente. Indicaciones: Trauma facial severo, obstruccin orofarngea (ej. ingestin de custicos, quemaduras por inhalacin de humos, edema lingual o larngeo, edema angioneurtico, cuerpos extraos, tumores o masas), lesiones penetrantes cervicales sangrantes en las regiones 1 y 2, e Intubacin oral o nasal imposible. Contraindicaciones: Nios menores de 10 aos, trauma larngeo, coagulopata, tumor larngeo o estenosis, estenosis subgltica, hematoma cervical expansivo en las regiones 2 y 3 y falta de entrenamiento en la tcnica. CRICOTIROIDOTOMA QUIRRGICA Con una hoja de bistur N 11 se ampla horizontalmente la incisin utilizada para la cricotiroidotoma percutnea, se expone la membrana cricotiroidea con una pinza hemosttica y se introduce el dilatador del equipo de cricotiroidotoma (tcnica de Seldinger) a travs de ella. Si no se dispone del equipo especial se inserta un tubo endotraqueal N 4.5 o 5.0 de dimetro interno hasta cuando haya pasado el manguito neumotaponador. Se verifica la ventilacin en ambos pulmones. TRAQUEOSTOMA Esta tcnica, practicada en el paciente despierto bajo anestesia local, es la mejor solucin cuando la intubacin endotraqueal es imposible. Es una tcnica rpida, excepto en los nios, en quienes se ha utilizado ketamina para facilitar esta opcin. Consiste en una incisin en la cara anterior de la trquea por debajo del nivel de las cuerdas vocales. Las indicaciones son: obstruccin respiratoria a nivel de orofaringe, laringe o traqueal alta secundaria a edema local (infeccin, alergia o reaccin a txicos), traumatismos, tumores, malformaciones, disfunciones neurolgicas o cuerpos extraos; intubacin prolongada; retencin de secreciones

respiratorias con necesidad de aspiraciones frecuentes, reduccin del espacio muerto en insuficiencia respiratoria crnica. EVALUACIN PREANESTSICA DE LA VA AREA Antecedentes: Intubaciones previas difciles Anormalidades faciales congnitas Enfermedad autoinmune Trauma, ciruga, tumor o irradiacin de la va area Diabes mellitus Fracturas recientes o antiguas de los maxilares Osteoporosis, o fracturas recientes o antiguas de la columna cervical Examen fsico: Peso________ k Estatura_________m Apertura oral___________ cm Proporcin lengua-faringe Clase______ Distancia mento-tiroidea__________cm Grados de subluxacin de la mandbula Grado_____ Flexo-extensin de la columna cervical______ Distancia mandbulo hioidea segn lo descrito en 3.6 (si la movilidad del cuello est reducida) Otras mediciones________________________________________ PREDICTORES MULTIVARIADOS DE DIFICULTAD EN LA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL Variable Medida simplificada del riesgo Apertura oral 4 cm 0

< 4 cm 1 Distancia mentotiroidea > 6.5 cm 0 6.0 a 6.5 cm 1 < 6 cm 2 Mallampati clase I0 II 1 III 2 Flexo-extensin del cuello > 90 0 80 - 90 1 < 80 2 Capacidad para subluxar la mandbula Si 0 No 1 Peso < 90 k 0 90 - 110 k 1 > 110 k 2 Antecedente de intubacin difcil No 0 Cuestionable 1 Positivo 2

El ndice de riesgo de intubacin difcil es alto cuando la suma de las medidas simplificadas de riesgo es 4. SEGURIDAD DE LOS FACTORES DE RIESGO QUE PREDICEN UNA INTUBACIN ENDOTRAQUEAL DIFCIL Factor de riesgo Grado Sensibilidad Especificidad Valor predictivo Valor predictivo laringoscopia * positivo (%) negativo (%)

Apertura oral < 4 cm III 26.3 94.8 25.0 95.2 < 4 cm IV 46.7 93.9 7.4 99.4 Dist. Mentotiroidea < 6 cm III 7.0 99.2 38.5 94.3 IV 16.9 99.0 15.4 99.1 Mallampati clase III III 44.7 89.0 21.0 96.1 IV 59.8 87.4 4.7 99.5 Movimiento cuello < 80 III 10.4 98.4 29.5 94.4 IV 16.8 97.9 7.9 99.1 Incapacidad para subluxar III 16.5 95.8 20.6 94.6 IV 26.2 95.3 5.4 99.2 Peso > 110 k III 11.1 94.6 11.8 94.2 IV 13.1 94.3 2.3 99.1 Antecedentes de intubacin III 4.5 99.8 69.0 94.1 difcil IV 9.3 99.7 23.8 99.1 * Grado de laringoscopia tomado como slo IV, o III y IV combinados DEFINICIN DE TRMINOS Verdadero positivo: intubacin difcil que haba sido prevista como difcil Falso positivo: intubacin fcil que haba sido prevista como difcil Verdadero negativo: intubacin fcil que haba sido prevista como fcil

Falso negativo: intubacin difcil que haba sido prevista como fcil Sensibilidad: relacin (en porcentaje) entre las intubaciones difciles previstas correctamente como difciles y la suma de las intubaciones difciles (previstas e imprevistas): Verdaderos positivos / (verdaderos positivos + falsos negativos) Especificidad: relacin (en porcentaje) entre las intubaciones correctamente previstas como fciles y la suma de las intubaciones fciles (previstas e imprevistas): Verdaderos negativos / (verdaderos negativos + falsos positivos) Valor predictivo positivo: relacin (en porcentaje) entre las intubaciones difciles previstas correctamente como difciles y la suma de todas las intubaciones previstas como difciles: Verdaderos positivos / (verdaderos positivos + falsos positivos) Valor predictivo negativo: relacin (en porcentaje) entre las intubaciones fciles correctamente previstas como fciles y la suma de todas las intubaciones previstas como fciles: Verdaderos negativos / (verdaderos negativos + falsos negativos) ALGORITMO PARA LA VA AREA DIFCIL SEGN LA ASA Va area difcil Reconocida No reconocida Inadecuada Preparacin Paciente no colabora Anestesia Ventilacin adecuada general con mscara Protocolo de urgencia Paciente anestesiado,intubacin fallida Opcin de intubacin no quirrgica en Adecuada Pida ayuda paciente despierto Un intento ms de intubacin Protocolo no urgente Cancele el Paciente anestesiado, intubacin fallida Exitoso Fallido procedimiento Exitosa Fallida Va area Otras opciones (a) Opciones alternativas (b) quirrgica (d) Va area Va area de Quirrgica (d) Exitosas Fallidas despus emergencia, de varios intentos no quirrgica (c) Despertar al paciente

(a) Otras opciones incluyen: ciruga bajo anestesia con mscara facial o larngea, bajo anestesia infiltrativa, local o regional, o ms intentos de intubacin despus de la induccin de la anestesia. (b) Opciones alternativas para la intubacin difcil incluyen: uso de diferentes hojas de laringoscopio, intubacin con paciente despierto, intubacin oral o nasal a ciegas, intubacin con fibrolaringoscopio, intubacin con intercambiador de tubos o con gua, uso de estilete luminoso, intubacin retrgrada y acceso quirrgico a la va area. (c) Vas de emergencia no quirrgica: incluyen ventilacin jet transtraqueal, mscara larngea o Combitubo. (d) Va area quirrgica incluye: cricotiroidotoma quirrgica, traqueostoma.