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Arrestos Cardiacos Intraoperatorios en Adultos Sometidos a Ciruga no Cardiaca

Incidencia, Factores de Riesgo y Resultados de Supervivencia

Lo que se sabe acerca de este tema La incidencia reportada de arrestos cardiacos intraoperatorios vara enormemente, en gran parte debido a la falta de informacin epidemiolgica que permite la evaluacin cuantitativa de factores de riesgo asociados. Este estudio determin la incidencia, factores de riesgo y resultados de supervivencia de los arrestos cardiacos intraoperatorios en adultos sometidos a ciruga no cardiaca. Novedades de este artculo Los arrestos cardiacos intraoperatorios ocurren en una tasa de aproximadamente 7 por 10,000 cirugas no cardiacas, con una tasa de mortalidad de 63% en 30 das. El factor de riesgo ms importante es la cantidad intraoperatoria de eritrocitos transfundidos.

Sumeet Goswami, M.D., M.P.H.,* Joanne E. Brady, M.S., Desmond A. Jordan, M.D., Guohua Li, M.D., Dr.P.H.

Este artculo ha sido seleccionado del programa de EMC de anestesiologa. Los EMC objetivos de aprendizaje, descripcin y la informacin solicitada puede encontrarse en la seccin de EMC al inicio de este tema.

RESUMEN
Antecedentes: los arrestos cardiacos intraoperatorios (ICA) son sucesos poco comunes, pero potencialmente graves. Existe una falta de informacin epidemiolgica reciente, acerca de la incidencia y factores de riesgo de los arrestos cardiacos intraoperatorios. El objetivo de este estudio es evaluar la incidencia, factores de riesgo y resultados de supervivencia de los arrestos cardiacos intraoperatorios en adultos sometidos a ciruga no cardiaca. Mtodos: los autores analizaron prospectivamente la informacin recolectada de todos los casos no cardiacos de la base de datos del American College of Surgeons National
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Catedrtico Auxiliar de Anestesiologa, Socio Directivo,

Catedrtico Asociado de Anestesiologa Clnica, Divisions of Cardiothoracic Anesthesiology & Critical Care Medicine, Department of Anesthesiology, College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York, New York.

Catedrtico de Epidemiologa y Director del Center for Health Policy and Outcomes in Anesthesia and Critical Care, Department of Anesthesiology, College of Physicians and Surgeons and Department of Epidemiology, Mailman School of Public Health, Columbia University. Enviado para publicar el 15 de noviembre de 2011. Aceptado para publicar el 13 de julio de 2012. El apoyo fue provisto nicamente por recursos institucionales y/o departamentales. American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS NSQIP) y los hospitales participantes en el ACS NSQIP son las fuentes de informacin utilizadas en el presente; no han sido verificados y no se responsabilizan por la veracidad estadstica del anlisis de los datos o las conclusiones derivadas por los autores. Direccin del Dr. Goswami: Department of Anesthesiology, College of Physicians & Surgeons of Columbia University, 630 West 168th Street PH 505, New York, New York 10032 sg767@columbia.edu. Puede accederse a este artculo para uso personal sin costo alguno en www.anesthesiology.org

Surgical Quality Improvement Program desde el ao 2005 hasta 2007 (n = 362,767). Resultados: la incidencia de arrestos cardiacos intraoperatorios fue de 7.22 por 10,000 cirugas. Despus de la adaptacin para la American Society of Anesthesiologists de la condicin fsica y otras covariables, las probabilidades de los arrestos cardiacos intraoperatorios aument progresivamente con la cantidad de transfusin (cociente de probabilidades adaptadas = 2.51, 7.59, 11.40 y 29.68 para aquellos que recibieron de 1-3, 4-6, 7-9 y 10 unidades de eritrocitos respectivamente). Otro factor importante de riesgo de los arrestos cardiacos intraoperatorios fue la ciruga de emergencia (cociente de probabilidades adaptadas = 2.04, 95% IA = 1.45-2.86), la cual funcionalmente depende de la pre-ciruga (cociente de probabilidades adaptadas = 2.33, 95% IA = 1.69-3.22). De los 262 pacientes con arrestos cardiacos intraoperatorios, 116 (44.3%) murieron en 24 horas y 164 (62.6%) murieron en 30 das. Conclusiones: la prdida sangunea intraoperatoria, como fue indicado por la cantidad de transfusin, fue el indicador ms importante de los arrestos cardiacos intraoperatorios. La urgencia de ciruga y los indicadores compuestos preoperatorios del estado de salud y del estado funcional de la American Society of Anesthesiologists fueron otros importantes factores de riesgo. El alto caso de mortalidad sugiere que la prevencin primaria puede ser la clave para reducir la mortalidad por arrestos cardiacos intraoperatorios.

os arrestos cardiacos intraoperatorios (ICA) son sucesos poco comunes, pero potencialmente graves asociados con una alta mortalidad. La incidencia reportada por los arrestos cardiacos intraopeatorios vara considerablemente 1-7 dependiendo de los estudios. Una de las principales razones de la falta de consistencia podra ser que la
Este artculo est acompaado por una Editorial View. Por favor ver: Muoz E III, Pan W: Sometimes you have to revisit the past to understand the present. ANESTHESIOLOGY 2012; 117:948-50

incidencia de los arrestos cardiacos intraoperatorios ha disminuido con el mejoramiento de la tecnologa y las 8,9 prcticas clnicas. Los perodos de estudio varan de 5 a 18 4,10-12 aos, y por lo tanto, el impacto de la evolucin de la tecnologa y las prcticas clnicas puede resultar en una variacin en la incidencia de los arrestos cardiacos intraoperatorios a travs de estudios individuales. Otra razn es que la mayora de estudios estn basados en informacin proveniente de una sola institucin y como 1,3,6,12-14 consecuencia sufre de validez externa limitada. Adems, la incidencia de arrestos cardiacos intraoperatorios tambin vara en diferentes pases durante periodos similares, basada en la calidad y la disponibilidad del 7,14 cuidado de la salud. Para incrementar el tamao de la muestra, muchos estudios previos reportan la incidencia combinada de arrestos cardiacos intraoperatorios en adultos y nios o procedimientos cardiacos y no 1,3,7 cardiacos. Finalmente, algunos estudios reportaron la incidencia combinada de riesgo cardiaco en pacientes que sufren de arresto cardiaco preoperatorio e infarto al 15 miocardio, los resultados con factores de riesgo e incidencia potencialmente diferentes. Por lo tanto, la tasa de incidencia reportada de arrestos cardiacos intraoperatorios van de 1.1 a 34.6 arrestos cardiacos 7,12 anestsicos por cada 10,000. Sin embargo, existe una gran variacin en la incidencia reportada, el caso de mortalidad por arrestos cardiacos intraoperatorios, constantemente se ha mantenido alto a aproximadamente 1,5-7,10,14 60-80% desde los aos 50. La falta de informacin epidemiolgica nos impide tener una estimacin precisa de la incidencia de arrestos cardiacos intraoperatorios y de la evaluacin cuantitativa de los factores de riesgo asociados. El perfil de riesgo de nuestros pacientes continua cambiando conforme se operan a pacientes de ms edad y 16-18 ms enfermos. Con el cambio del perfil de riesgo de nuestros pacientes, es importante identificar factores de riesgo modificables e intervenir mediante el cambio de nuestras prcticas clnicas para una mayor disminucin de la morbilidad y la mortalidad en el quirfano. El objetivo de este estudio era evaluar la incidencia y los factores de riesgo de los arrestos cardiacos intraoperatorios en adultos sometidos a ciruga no cardiaca. Los resultados de este estudio pueden ayudar a cardilogos, mdicos generales, anestesilogos y cirujanos a mejorar la estratificacin de riesgo de pacientes y desarrollar intervenciones para disminuir la incidencia de arrestos cardiacos intraoperatorios en pacientes de alto riesgo.

Materiales y Mtodos
Informacin La informacin de este estudio proviene del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement ** Program (ACS NSQIP). El ACS NSQIP es un programa que est validado a nivel nacional, con adaptaciones de riesgo, basado en resultados para medir y mejorar la calidad de los cuidados quirrgicos entre todos los hospitales participantes. Un revisor clnico quirrgico recopila la informacin de 136 variables, incluyendo caractersticas de pacientes preoperatorios, variables intraoperatorias y resultados de mortalidad y morbilidad post operatoria de 30 das de pacientes sometidos a mayores procedimientos quirrgicos, utilizando los protocolos estandarizados. Los hospitales participantes envan la informacin a ACS NSQIP, ya sea a travs del mdulo quirrgico general y vascular o el mdulo de multiespecialidades. Cada uno de los dos mdulos incluye una categora de volumen alta y baja. Los hospitales que participan en el mdulo de volumen alto deben enviar un mnimo de 1,680 casos, mientras que los hospitales que participan en el mdulo de volumen bajo deben incluir un mnimo de 900 casos.

Existe un sistema de muestreo sistemtico llamado el ciclo del 8vo. da para los hospitales que no son capaces de captar todos sus casos quirrgicos. Para obtener una muestra representativa de las intervenciones, las primeras 40 operaciones elegibles consecutivas son ingresadas al NSQIP en cada ciclo del 8vo. da, con cada ciclo que inicia en diferente da de la semana. Hay 46 ciclos del 8vo. da en un ao y el programa requiere que la informacin sea enviada por 42 de dichos ciclos. Los hospitales que participan en el volumen alto, modelo quirrgico general y vascular captan los primeros 40 casos consecutivos que cubren el criterio de inclusin/exclusin en el ciclo del 8vo. da para un total de 1,680 casos al ao. A los hospitales que participan en el volumen bajo y en el modelo quirrgico general y vascular se les requiere que enven todos los casos generales y vasculares que cubren el criterio de inclusin/exclusin en el ciclo del 8vo. da. Un mnimo de 900 casos deben enviarse anualmente. Los hospitales que participan en el volumen alto, modelo de
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American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program Program Overview. Disponible en: http://site.acsnsqip.org/about/ - Recuperado el 13 de abril de 2012.

ACS-NSQIP: User Guide for the 2008 Participant Use Data File. Disponible en: http://site.acsnsqip.org/wp-content/uploads/2012/03/Final-user-guide-08-PUF.pdf. Recuperado el 13 de abril de 2012

multiespecialidades deben enviar aproximadamente un 20% de cada uno de las siguientes subespecialidades: general, ginecolgica, neurolgica, ortopdica, otorrinolaringolgica, plstica, cardiaca, torxica, urolgica y vascular. Si el 20% del volumen del hospital es menor a 1,680 casos al ao, el hospital debe enviar un porcentaje mayor para alcanzar un mnimo de 1,680 casos. Los hospitales que participan en el volumen bajo, modelo de multiespecialidad, deben enviar un mximo de casos que cubran el criterio de inclusin/exclusin, con un mnimo de 900 casos anualmente. El ACS NSQIP incluye todos los casos que reciben anestesia general, espinal o epidural. Se incluyen los casos de endarterectoma carotdea, herniorrafia inguinal, paratiroidectomia, tiroidectomia, lumpectoma de seno y aneurisma artico abdominal endovascular sin importar la modalidad de anestesia. Los siguientes pacientes no estn incluidos en el ACS NSQIP: aquellos que reciben cuidados de anestesia monitoreada; aquellos que reciben bloqueo nervioso perifrico o anestesia local; casos de trauma, casos de trasplante, casos concurrentes; pacientes menores de 16 aos; y pacientes con muerte cerebral, tal como los categoriza la American Society of Anesthesiology (ASA) en su clasificacin fsica nivel 6. Tambin fueron excluidos, los hospitales con una tasa de seguimiento de 30 das o menos que 80% y en los cuales los volmenes quirrgicos no cubren el criterio de elegibilidad. Para apoyar la adquisicin de informacin de alta calidad el ACS NSQIP desde sus inicios ha confiado en informacin clnica slida con definiciones rigurosas, recolectada por personal capacitado y auditado. Los mecanismos para recolectar informacin de alta calidad incluyen: presencia de un revisor clnico quirrgico dedicado a la recoleccin de informacin en cada institucin; capacitacin de revisin inicial y permanente, anlisis y apoyo; creacin y revisin contina de definicin de informacin rigurosa; auditorias de la informacin integrada, auditoras de la integridad de 19 los datos y confiabilidad entre evaluadores. La alta calidad de la informacin del ACS NSQIP ha sido reconocida por el Institute of Medicine and the Joint Commission. La auditora de la confiabilidad entre evaluadores es una herramienta para evaluar la calidad de la informacin recolectada en el lugar participante; esto evala las tasas de desacuerdo entre el revisor clnico quirrgico y el revisor del sitio. La confiabilidad entre los evaluadores se calcula como un porcentaje utilizando el nmero de desacuerdos dividido entre el total del nmero de variables revisadas. El total de desacuerdos en las variables ha sido extremadamente bajo desde el inicio (3.15% en 2005) y ha disminuido 19 progresivamente (1.56% en 2008).

Muestra del Estudio


La cohorte del estudio incluye todos los casos no cardiacos en la base de datos del ACS NSQIP para los aos 2005-2007 (n = 362,767). Esto consiste en informacin de 121 instituciones en 2005 y 2006 y de 183 instituciones en 2007. Un arresto cardiaco intraoperatorio se define como la ausencia de ritmo cardiaco o la presencia de ritmo cardiaco catico que requiere de la iniciacin de cualquier componente bsico y/o soporte vital cardiaco avanzado. No se incluye como casos de arresto cardiaco intraoperatorio, a aquellos pacientes que se les ha quemado el desfibrilador automtico implantable. De este estudio fueron excluidos 1,130 pacientes que fueron sometidos a ciruga cardiaca, tal como lo indican los Cdigos de Current Procedural 20 Terminology. Los procedimiento quirrgicos fueron divididos en dos categoras: riesgo bajo/moderado y alto riesgo, stos basados en la incidencia de muertes cardiacas e infarto al miocardio no mortal como se discuti en los lineamientos publicados por el American College of Cardiology/American Hospital Association, la European Society of Cardiology y la European Society of 21,22 Anaesthesiology. Se incluy a pacientes con ciruga vascular en el grupo de alto riesgo y en el grupo de riesgo bajo/moderado se incluy a pacientes sometidos a otros procedimientos, tal como reparacin endovascular de aneurisma artico abdominal y endarterectoma carotdea.

Anlisis Estadstico
El estudio del protocolo fue revisado y criticado por el Columbia University Institutional Review Board para ser exento. La incidencia, el cociente de probabilidades y el 95% de IA de arrestos cardiacos intraoperatorios se calcul de acuerdo a caractersticas demogrficas y caractersticas clnicas preoperatorias, tales como la edad, sexo, raza, ndice de masa corporal (IMC) y estados de caso de emergencia y pacientes con enfermedades comorbitantes, incluidos pero no limitados a disnea, enfermedad pulmonar obstructiva crnica, enfermedad del corazn, hipertensin, alteracin del sensorio, coma, enfermedad cortical, enfermedad espinal, falla renal o en dilisis, diabetes, sepsis y problemas hemorrgicos. Tambin se examinaron historiales de transfusin preoperatorias e intraoperatorias. Adems, se llevo a cabo un subconjunto de anlisis mediante la exclusin de pacientes que recibieron ms de 4 unidades de sangre 72 horas antes de la ciruga. Se evaluaron las interacciones entre los riesgos de procedimiento quirrgico y las caractersticas clnicas preoperatorias de los arrestos cardiacos intraoperatorios.

Se utilizo la regresin logstica multivariable para elegir indicadores de arresto cardiaco intraoperatorio. Fueron forzados a un modelo la edad, sexo, raza, riesgo de procedimiento, enfermedad renal, enfermedad del corazn, enfermedad cerebrovascular y disnea, y las variables restantes se eligieron utilizando una seleccin gradual. El nivel de importancia del la puntuacin del chi cuadrado para la entrada de un efecto en el modelo fue de 0.05 y el nivel de importancia del chi cuadrado de Wald para que un efecto permaneciera en el modelo fue de 0.05. Se evalu el ajuste de la calidad del modelo con la prueba de Hosmer y 23 Lemeshow. Utilizando el mismo procedimiento, se llevo a cabo un anlisis estratificado de los procedimientos de alto y moderado riesgo para evaluar los factores de riesgo para cada grupo de procedimiento quirrgico. El anlisis estadstico se realiz utilizando SAS versin 9.2 (SAS Institute, Cary, NC).

El modelo de regresin logstica multivariable revel que el riesgo de arresto cardiaco intraoperatorio aument progresivamente con la cantidad de transfusin intraoperatoria; en comparacin con pacientes que no necesitaron transfusin, los cocientes de probabilidad adaptada fueron de 2.51, 7.59, 11.40 y 29.68 para aquellos que recibieron 1-3, 4-6, 7-9 y 10 o ms unidades de transfusin de eritrocitos, respectivamente (fig. 1; tabla 2). Excluyendo a los pacientes que recibieron ms de 4 unidades de sangre 72 horas antes de la ciruga (n = 1,573) no cambiaron los resultados de ninguna manera significativa. Las probabilidades de arresto cardiaco intraoperatorio tambin aumentaron en una manera dosisrespuesta con la clasificacin del estado fsico de la ASA. Otro factor de riesgo para arresto cardiaco intraoperatorio fue la ciruga de emergencia (cociente de probabilidades adaptadas = 2.04,95% IA = 1.45-2.86), la cual funcionalmente depende de la pre-ciruga (cociente de probabilidades adaptadas = 2.33,95% IA = 1.69-3.22) (tabla 2). La prueba Hosmer-Lemeshow indic que el modelo de regresin logstica multivariable (tabla 2) ajust adecuadamente la informacin (chi-cuadrado = 9.484, df = 8, P = 0.302). En pacientes sometidos a procedimientos de riesgo bajo o moderado, las probabilidades de arresto cardiaco intraoperatorio eran ms bajas en pacientes con IMC ms elevado. En comparacin con pacientes con un IMC menor que 25, el cociente de probabilidades adaptadas fueron 0.84 y 0.31 para pacientes con IMC entre 30-39 y 40 y ms, respectivamente. El anlisis de estratificacin indic que la cantidad de transfusin intraoperatoria fue el indicador ms importante de arresto cardiaco intraoperatorio sin tener en cuenta el nivel de riesgo de los procedimientos quirrgicos. La ciruga de emergencia y el estatus funcional preoperatorio se asocia con las probabilidades de arrestos cardiacos intraoperatorios, sin embargo, parece ser ms marcado en los procedimientos quirrgicos de alto riesgo que en aquellos de riesgo bajo/moderado.

Resultados
De los 362,767 pacientes estudiados, 262 tuvieron un arresto cardiaco intraoperatorio dando una incidencia de 7.22 por 10,000 cirugas. De los 262 pacientes con arresto cardiaco intraoperatorio, 116 (44.3%) murieron en 24 horas y 164 (62.6%) murieron en 30 das. La incidencia de los arrestos cardiacos intraoperatorios vari significativamente con paciente preoperatorio y variables clnicas (tabla 1). Especficamente, el riesgo de arresto cardiaco intraoperatorio aument con la edad, la clasificacin del estado fsico de la ASA, el estado funcional alterado, la presencia de enfermedades comorbitantes y el nivel de riesgo quirrgico (tabla 1). Tambin se asocia la ciruga de emergencia y participacin de cirujanos residentes con un incremento sustancial del riesgo de arrestos cardiacos intraoperatorios (tabla 1). La incidencia ms alta de arresto cardiaco intraoperatorio fue de 814.25 por 10,000 cirugas se determin entre pacientes que reciben transfusin intraoperatoria de 10 o ms unidades de eritrocitos (tabla 1). No se observ complicaciones asociadas con la intubacin traqueal tal como lesin de las vas respiratorias (laceracin de labio, lengua, faringe o laringe) o falla al intubar en ninguno de los pacientes que sufra de arresto cardiaco intraoperatorio. De los 262 pacientes, un paciente sufri de lesin dental. Ninguno de los pacientes que pudo no haber sido intubado lleg a un arresto cardiaco intraoperatorio.

Tabla 1. Incidencia y 95% de IA de Arrestos Cardiacos Intraoperatorios por 10,000 Cirugas con Caractersticas Pre- e Intraoperatorias, American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, 2005-2007
No. de Cirugas* (n = 362,767) 16-49 50-69 70 Sexo Femenino Masculino Raza Caucsica Negra Otra/desconocida ndice de masa corporal, kg/m2 <25 25-<30 30-<40 40 Nivel de riesgo quirrgico Riesgo bajo/moderado Riesgo alto (vascular) Ciruga de emergencia No Si Participacin de cirujano residente No Si Clasificacin del estado fsico de la ASA 1-2 3 4 5 Estado de salud funcional antes de ciruga Independiente Parcial o totalmente dependiente Disnea No Esfuerzo moderado En reposo Enfermedad pulmonar obstructiva crnica severa No Si Fumador activo por un ao No Si Enfermedad del corazn** No Si Hipertensin que requiere medicamentos No Si 256,798 35,339 70,630 108,584 108,658 95,177 39,295 346,048 16,719 315,352 47,415 131,083 220,053 206,879 131,007 22,794 1,145 337,775 24,992 321,006 36,254 5,507 346,337 16,430 286,386 76,381 322,312 40,455 202,194 160,573 183 27 52 76 66 53 9 180 82 97 165 64 190 18 67 98 78 108 154 175 40 47 226 36 198 64 163 99 94 168 7.13 (6.09-8.16) 7.64 (4.76-10.25) 7.36 (5.36-9.36) 7.00 (5.43-8.57) 6.07 (4.61-7.54) 5.57 (4.07-7.07) 2.29 (0.79-3.79) 5.20 (4.44-5.96) 49.05 (38.46-59.64) 3.08 (2.46-3.69) 34.80 (29.50-40.10) 4.88 (3.69-6.08) 8.63 (7.41-9.86) 0.87 (0.46-1.27) 5.11 (3.89-6.34) 42.99 (34.50-51.49) 681.22 (535.07-827.38) 3.20 (2.59-3.80) 61.62 (51.92-71.32) 5.45 (4.64-10.96) 11.03 (7.62-14.45) 85.35 (61.04-109.65) 6.53 (5.67-7.38) 21.91 (14.76-29.06) 6.91 (5.95-7.88) 8.38 (6.33-10.43) 5.06 (4.28-5.83) 24.47 (19.66-29.29) 4.65 (3.71-5.59) 10.46 (8.88-12.04) (Contina) 208,918 153,829 110 152 5.27 (4.28-6.25) 9.88 (8.31-11.45) 138,804 143,127 80,834 Nmero de Arrestos Cardiacos Intraoperatorios (n = 262) 34 98 130 Incidencia por 10,000 Cirugas (95% IA) 2.45 (1.63-3.27) 6.85 (5.49-8.20) 16.08 (13.32-18.85)

Caracterstica Edad, aos

No se cont con la edad de 2 pacientes, el sexo de 20 pacientes, el ndice de masa corporal de 11,053 pacientes, participacin de cirujanos residentes en 11,631 pacientes, clasificacin del estado fsico de la ASA en 942 pacientes y el nmero de eritrocitos transfundidos en 193 pacientes. Se incluy en el grupo de riesgo alto a pacientes sometidos a ciruga vascular y a todos los dems en el grupo de riesgo bajo/moderado. Esto se bas en los lineamientos publicados por el American College of Cardiology.23 Se llev a cabo dentro de las 12 horas de la administracin o la aparicin de la sintomatologa. Se excluyeron de la informacin los casos de trauma.

Esta variable se enfoca en las habilidades del paciente para realizar actividades cotidianas. Se define a las actividades cotidianas como las actividades que usualmente se realizan en el transcurso de un da normal en la vida de una persona. Las actividades diarias incluyen: baarse, alimentarse, vestirse, utilizar el sanitario y movilizarse.

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Insuficiencia cardiaca congestiva 30 das antes de la ciruga actual y/o infarto al miocardio 6 meses antes de la ciruga actual y/o angina un mes antes de la ciruga actual y/o intervencin coronaria percutnea anterior y/o cualquier ciruga cardiaca previa.

Tabla 1. (Continuacin) No. de Cirugas (n = 362,767) 359,312 3,455 362,452 315 338,849 23,918 360,838 1,929 353,129 9,638 311,481 51,286 328,804 30,212 3,751 341,136 21,631 Nmero de Arrestos Cardiacos Intraoperatorios (n = 262) 220 42 244 18 219 43 258 4 221 41 203 59 139 58 65 202 60 Incidencia por 10,000 Cirugas (95% IA)

Caracterstica Alteraciones del sensorio No Si **** Coma No Si Enfermedad cerebrovascular No Si Trastorno espinal No Si Enfermedad renal No Si Diabetes mellitus con agentes orales o insulina No Si Sepsis preoperatoria No ***** SRIS /sepsis Shock sptico Problemas hemorrgicos No Si Transfusin de >4 unidades de hemates en 72 horas antes de la ciruga No Si No. de unidades de eritrocitos transfundidos intraoperatoriamente 0 1-3 4-6 7-9 10

6.12 (5.31-6.93) 121.56 (85.01-158.12) 6.73 (5.89-7.58) 571.43 (313.70-829.16) 6.46 (5.61-7.32) 17.98 (12.61-23.35) 7.15 (6.28-8.02) 20.74 (0.41-41.05) 6.26 (5.43-7.08) 42.54 (29.54-55.54) 6.52 (5.62-7.41) 11.50 (8.57-14.44) 4.23 (3.52-4.93) 19.20 (14.26-24.13) 173.29 (131.51-215.07) 5.92 (5.11-6.74) 27.74 (20.73-34.75)

361,194 1,573

242 20

6.70 (5.86-7.54) 127.15 (71.72-182.57)

343,054 14,937 3,103 694 786

98 42 38 16 64

2.86 (2.29-3.42) 28.12 (19.63-36.61) 122.46 (83.74-161.18) 230.55 (118.62-342.48) 814.25 (622.64-1005.86)

Cambios en el estado mental y/o delirio en el contexto de la enfermedad actual. No se incluy a pacientes con cambios en el estado mental crnico o de larga duracin. El paciente est inconsciente o tiene postura a estmulo dolorosa o no responde a todos los estmulos al entrar a ciruga. Hemiplejia y/o historial de ataque isqumico transitorio y/o historial de accidente cerebrovascular. Paraplejia y/o cuadriplejia.

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Falla renal aguda y/o en dilisis. La falla renal aguda se define como el incremento rpido y constante de la azotemia y la elevacin de la creatinina >3mg/dl (265mol/l) dentro de 24 horas antes de ciruga.

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Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica. El sndrome se reconoce por la presencia de 2 de los siguientes en la misma fraccin de tiempo: temperatura >38C o <36 C, pulso cardiaco >90 latidos/min, frecuencia respiratoria >20 respiraciones/min o presin parcial de dixido de carbono en sangre arterial (PaCO2) < 32mmHg, conteo de leucocitos >12,000 clulas/mm3 (12 x 109 clulas/l), <4,000 clulas/mm3 (4 x 109 clulas/l) o >10% formas inmaduras (bandas). ASA = American Society of Anesthesiologists; SRIS = Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica.

Cociente de probabilidades

Tabla 2. (Continuacin)
CP (Cociente de Probabilidades) Caracterstica (95% IA) Enfermedad del corazn No 1.00 Si 1.48 (1.11-1.96) ** Coma No 1.00 Si 1.91 (1.06-3.42) Alteraciones del sensorio No 1.00 Si 1.12 (0.76-1.64) Enfermedad cerebrovascular No 1.00 Si 1.09 (0.76-1.57) Enfermedad renal No 1.00 Si 1.37 (0.94-2.01) Diabetes mellitus con agentes orales o insulina No 1.00 Si 0.89 (0.65-1.22) No. de unidades de eritrocitos transfundidos intraoperatoriamente 0 1.00 1-3 2.51 (1.69-3.71) 4-6 7.59 (4.94-11.67) 7-9 11.40 (6.22-20.88) 10 29.68 (18.66-47.18)

Nmero de eritrocitos suministrados intraoperatoriamente

Fig. 1. Cociente de probabilidades adaptadas y 95% de IA


de arrestos cardiacos intraoperatorios de acuerdo a la cantidad de eritrocitos transfundidos intraoperatoriamente en pacientes sometidos a ciruga no cardiaca, American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, 2005-2007.

Tabla 2. Cociente de probabilidades estimadas y 95% de IA


para arrestos cardiacos intraoperatorios con caractersticas pre e intraoperatorias, American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program, 20052007. CP (Cociente de Probabilidades) Caracterstica (95% IA) Edad, aos 16-49 1.00 50-69 1.09 (0.71-1.65) 70 1.17 (0.77-1.80) Sexo Femenino 1.00 Masculino 1.00 (0.77-1.31) Raza Caucsica 1.00 Negra 0.99 (0.64-1.53) Otra/desconocida 1.45 (1.05-2.00) * Riesgo quirrgico Riesgo bajo/moderado 1.00 Riesgo alto (vascular) 1.11 (0.79-1.55) Ciruga de emergencia No 1.00 Si 2.04 (1.45-2.86) Clasificacin del estado fsico de la ASA 1-2 1.00 3 3.71 (2.13-6.47) 4 8.75 (4.71-16.25) 5 30.27 (15.11-60.62) Estado de salud funcional antes de la ciruga Independiente 1.00 Parcial o totalmente 2.33 (1.69-3.22) dependiente (contina)

Discusin
La cantidad de eritrocitos transfundidos intraoperatoriamente, una medida alternativa de prdida sangunea parece ser el indicador ms importante de arrestos cardiacos intraoperatorios. Las complicaciones asociadas con prdida sangunea intraoperatoria y las transfusiones sanguneas son bien conocidas como factores de riesgo para arrestos cardiacos. Una crtica del artculo de 9 Zuercher et l. indica que las complicaciones cardiovasculares de la hipovolemia, de la prdida sangunea y de la hiperpotasemia, de transfusin de eritrocitos almacenados son las causas ms comunes de arrestos 24 cardiacos intraoperatorios. Un estudios de Smith et l. indica que la acidosis, la hipotermia y la hipocalcemia en

Insuficiencia cardiaca congestiva 30 das antes de la ciruga actual y/o infarto al miocardio 6 meses antes de la ciruga actual y/o angina un mes antes de la ciruga actual y/o intervencin coronaria percutnea anterior y/o cualquier ciruga cardiaca previa.

**

El paciente est inconsciente o tiene postura a estmulo doloroso o no responde a todos los estmulos al entrar a ciruga. Cambios en el estado mental y/o delirio en el contexto de la enfermedad actual. No se incluy a pacientes con cambios en el estado mental crnico o de larga duracin.

Se incluy en el grupo de riesgo alto a pacientes sometidos a ciruga vascular y en el grupo de riesgo bajo/moderado a todos los otros pacientes. Esto se bas en los lineamientos publicados por el American College of Cardiology. 23

Hemiplejia y/o historial de ataque isqumico transitorio y/o historial de accidente cerebrovascular.

Falla renal aguda y/o en dilisis. La falla renal aguda se define como el incremento

Se llev a cabo dentro de las 12 horas de la administracin o la aparicin de la sintomatologa. Se excluyeron de la informacin los casos de trauma. Esta variable se enfoca en las habilidades del paciente para realizar actividades cotidianas. Se define a las actividades cotidianas como las actividades que usualmente se realizan en el transcurso de un da normal en la vida de una persona. Las actividades diarias incluyen: baarse, alimentarse, vestirse, utilizar el sanitario y movilizarse.

rpido y constante de la azotemia y la elevacin de la creatinina >3mg/dl (265mol/l) dentro de 24 horas antes de ciruga. ASA = American Society of Anesthesiologists.

asociacin con la hiperpotasemia son factores que contribuyen a que el paciente sufra de transfusin asociada con arrestos cardiacos intraoperatorios. La relacin temporal entre los arrestos cardiacos intraoperatorios y la transfusin sangunea no est registrada en la base de datos del ACS NSQIP, por lo tanto no est claro si los arrestos cardiacos intraoperatorios son una complicacin de la rpida prdida sangunea o una complicacin asociada a la rpida transfusin sangunea. La preparacin previa del equipo quirrgico para transfundir entre cirujanos y anestesilogos y el punto de atencin de la prueba de electrolitos puede disminuir la incidencia de arrestos cardiacos intraoperatorios asociados con la transfusin sangunea. Tambin encontramos que los indicadores compuestos de la salud del paciente preoperatorio son importantes indicadores de arrestos cardiacos intraoperatorios. Se determin que el estatus fsico elevado de la ASA es un indicador importante de arrestos cardiacos intraoperatorios aunque despus se adapten a varias condiciones comorbitantes, tales como enfermedad del corazn, enfermedad cerebrovascular, enfermedad renal, diabetes y sepsis preoperatoria. Estudios previos han demostrado una relacin semejante entre los arrestos cardiacos intraoperatorios y el estado fsico ms alto de la 7,13 7 ASA. Braz et l. analiz informacin de 53,718 casos consecutivos de anestesia por un perodo mayor a 9 aos, el 92% de los pacientes que experimentaron arrestos cardiacos estuvieron clasificados en el nivel 3 o ms de la 13 ASA. Newland et l. analiz informacin de 72,959 casos consecutivos de anestesia en un periodo mayor a 10 aos; el 96% de los pacientes que experimentaron arrestos cardiacos estuvieron clasificados en el nivel 3 o ms de la ASA. Sin embargo, existe controversia respecto a la 25, 26 veracidad de la clasificacin del estatus fsico de la ASA, este estudio demuestra su solidez en la prediccin de arrestos cardiacos intraoperatorios, incluso despus de adaptarse a otras condiciones comorbitantes. La capacidad funcional es otro indicador compuesto de la salud del paciente. La disminucin de la capacidad funcional puede ser causada por muchos factores, tales como edad avanzada, deficiencia de la reserva pulmonar, falta de condicin fsica y enfermedad 21 cardiaca. Se ha asociado a la capacidad funcional deficiente con el incremento de la incidencia de sucesos 22 cardiacos post operatorios. El estado funcional preoperatorio es tambin una parte importante de la evaluacin del riesgo cardiaco preoperatorio como fue publicado en los lineamientos, tanto del American College 21, 22 of Cardiology y la European Society of Cardiology. Se determin que el estado funcional preoperatorio es otro indicador mundial de la salud del paciente, el cual es un indicador importante de arrestos cardiacos intraoperatorios. La urgencia de ciruga es un factor de riesgo preoperatorio bien establecido para arrestos cardiacos

intraoperatorios. Newland et l. report que el 60% de todos los arrestos cardiacos ocurrieron en pacientes que fueron sometidos a ciruga de emergencia. Nuestro estudio indica que el riesgo de arrestos cardiacos intraoperatorios asociado con la urgencia de ciruga fue ms marcado en procedimientos quirrgicos de alto riesgo. El aumento del riesgo de arrestos cardiacos intraoperatorios en cirugas de emergencia probablemente, se debe a mltiples factores. Es difcil evaluar y optimizar a un paciente antes de las cirugas de emergencia, tales como ruptura de aneurismas articos, vsceras perforadas o isqumicas, hgado isqumico o trauma. Adems, los pacientes que requieren procedimientos de emergencia de alto riesgo (vascular) tendrn tanto riesgo alto de complicaciones cardiacas como los pacientes que probablemente tienen factores de riesgos cardiacos adicionales o los pacientes que pueden experimentar una importante fluctuacin intraoperatoria en los volmenes de respiracin, ritmo cardiaco y presin sangunea. Histricamente, los sucesos respiratorios han jugado un papel ms importante en los arrestos cardiacos 3,4, 6, 27 relacionados a la anestesia. Sin embargo, la base de datos del ACS NSQIP no guard ninguna informacin directa relacionada con la reduccin de la ventilacin o intubacin traqueal, registr algunos indicadores alternativos de intubacin traqueal difcil, tales como lesin dental, de lengua, de faringe o laringe. La falta de asociacin en el estudio actual entre los arrestos cardiacos intraoperatorios y la incapacidad para llevar a cabo intubacin traqueal o presencia de medidas alternativas de intubacin traqueal difcil, probablemente refleja la mejora del monitoreo y las prcticas clnicas. Algunos de los cambios en el monitoreo incluyen adopcin generalizada de pulsioximetra, capnografa, desconexin de alarmas y alarmas de baja 9 presin. Las mejoras en las prcticas clnicas son la adopcin de un algoritmo estandarizado para el manejo de la dificultad de las vas respiratorias, que tambin puede disminuir la incidencia de sucesos cardiacos relacionados a 28 las vas respiratorias. Un hallazgo intrigante de este estudio fue que los pacientes con un mayor IMC tuvieron menor incidencia de arrestos cardiacos intraoperatorios. Estudios previos reportaron que un IMC ms alto es un indicador independiente de sobrevivencia de corto plazo despus de 29 haber sufrido en el hospital un arresto cardiopulmonar y de una supervivencia a largo plazo despus de fibrilacin 30 ventricular despus de un arresto cardiaco. Si la obesidad mrbida no confiere ninguna proteccin en contra de la ocurrencia de arrestos cardiacos intraopeatorios, se realizarn futuras investigaciones. Este estudio tiene muchas limitaciones notables. La primera, debido a la limitacin de informacin, ya que no est claro si las transfusiones sanguneas fueron en respuesta a arrestos cardiacos intraopeatorios, o si las complicaciones con transfusin sangunea asociadas resultaron en un arresto cardiaco intraoperatorio. La

3, 7

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segunda, debida a la limitacin de informacin, ya que no est claro si los pacientes fueron optimizados mdicamente antes de la ciruga. Por lo tanto, no queda claro si algunos de estos factores de riesgo son modificables. Las limitaciones de informacin tambin dificultan analizar el papel de los conocidos factores, tales como shock anafilctico en causas de arrestos cardiacos intraoperatorios. Otra limitacin de este estudio es que los hospitales participantes del ACS NSQIP no son una muestra representativa nacional, lo que hace imposible generalizar los hallazgos de este estudio a otros hospitales. La participacin de los hospitales es voluntaria y es posible que los hospitales con malos resultados no participen en el programa de ACS NSQIP. Adems, puede que los hospitales comunitarios ms pequeos no sean capaces de costear su participacin en el programa de ACS NSQIP. Finalmente, la informacin del estudio actual no puede extrapolarse a pacientes que reciben monitoreo de cuidado anestsico, pacientes que reciben bloqueo nervioso perifrico o anestesia local, casos de trauma, casos de trasplante, casos cardiacos y pacientes menores de 16 aos. En conclusin, este gran estudio observacional indica que los arrestos cardiacos intraoperatorios ocurren en una tasa de aproximadamente 7 por 10,000 cirugas no cardiacas, con una tasa de mortalidad de 30 das de 63%. El factor de riesgo ms importante es la cantidad de transfusin intraoperatorio de eritrocitos. Otro importante indicador de arrestos cardiacos intraoperatorios incluye la urgencia de ciruga y el indicador compuesto de la salud del paciente tal como el estado fsico de la ASA y el estado funcional antes de la ciruga. El caso de alta mortalidad sugiere que la prevencin primaria puede ser la clave para reducir la mortalidad por arrestos cardiacos intraoperatorios.

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