(citrato de sildenal) Comprimidos

VIAGRA

DESCRIPCIN El VIAGRA, una terapia oral para la disfuncin erctil, es la sal de citrato de sildenafil, un inhibidor selectivo de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) especfica para guanosin monofosfato cclico (cGMP). El citrato de sildenafil est diseado qumicamente como 1-[[3-(6,7-dihidro-1-metil-7-oxo-3-propil-1H-pirazolo[4,3-d]pirimidina-5-yl)-4-etoxifenil]sulfonil]-4-citrato de metilpiperazina y tiene la siguiente frmula estructural:

El citrato de sildenafil es un polvo cristalino de blanco a blancuzco con una solubilidad del 3.5 mg/ml en agua y un peso molecular de 666.7. El VIAGRA (citrato de sildenafil) se formula como comprimidos azules, recubiertos, con forma de diamante redondo equivalente a 25 mg, 50 mg y 100 mg de sildenafil para la administracin oral. Adems del ingrediente activo, el citrato de sildenafil, cada comprimido contiene los siguientes ingredientes inactivos: celulosa microcristalina, fosfato de calcio dibsico anhidro, croscarmelosa de sodio, estearato de magnesio, hipromelosa, dixido de titanio, lactosa, triacetina y laca de aluminio FD & C Azul #2. FARMACOLOGA CLNICA Mecanismo de accin El mecanismo fisiolgico de ereccin del pene implica la liberacin de xido ntrico (NO) en el cuerpo cavernoso durante la estimulacin sexual. El NO luego activa la enzima guanilato ciclasa, que resulta en el aumento de los niveles del guanosin monofosfato cclico (cGMP), lo que produce una suave relajacin muscular en el cuerpo cavernoso y permite el ingreso de sangre. El sildenafil no tiene un efecto directo relajante en el cuerpo cavernoso humano aislado, pero mejora el efecto del xido ntrico (NO) al inhibir la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), que es responsable de la degradacin del cGMP en el cuerpo cavernoso. Cuando la estimulacin sexual causa la liberacin local de NO, la inhibicin de la PDE5 por el sildenafil causa el aumento de los niveles del cGMP en el cuerpo cavernoso, lo que resulta en una relajacin muscular suave y permite el ingreso de sangre en el cuerpo cavernoso. El sildenafil en dosis recomendadas no tiene efectos en la ausencia de estimulacin sexual. Estudios in vitro han demostrado que el sildenafil es selectivo para PDE5. Su efecto es ms potente en PDE5 que en otras fosfodiesterasas conocidas (en 10 veces para PDE6, >80 veces para PDE1, >700 veces para PDE2, PDE3, PDE4, PDE7, PDE8, PDE9, PDE10, y PDE11). La selectividad aproximada en 4,000 veces para PDE5 versus PDE3 es importante ya que PDE3 est involucrada en el control de la contractilidad cardaca. El sildenafil es slo 10 veces tan potente para PDE5 comparado con PDE6, una enzima encontrada en la retina que est involucrada en la va de fototransduccin de la retina. Se cree que esta selectividad menor es la base de las anormalidades relacionadas con la visin del color observadas con altas dosis o niveles plasmticos (vase Farmacodinmica). Adems del msculo liso del cuerpo cavernoso humano, la PDE5 se encuentra tambin en bajas concentraciones en otros tejidos que incluyen las plaquetas, los msculos lisos viscerales y vasculares, y los msculos esquelticos. La inhibicin de la PDE5 en estos tejidos por el sildenafil puede ser la base para la actividad mejorada antiagregatoria de plaquetas del xido ntrico observada in vitro, una inhibicin de la formacin de trombo plaquetario in vivo y dilatacin venosa arterial perifrica in vivo. Farmacocintica y metabolismo El VIAGRA se absorbe rpidamente luego de la administracin oral, con una biodisponibilidad media absoluta de 41% (rango 25-63%). Su farmacocintica es proporcional a la dosis sobre el rango de dosis recomendado. Se elimina predominantemente a travs del metabolismo heptico (principalmente citocromo P450 3A4) y se convierte en un metabolito activo con propiedades similares al original, sildenafil. El uso concomitante de los inhibidores potentes del citocromo P450 3A4 (por ejemplo, eritromicina, ketoconazol, itraconazol) como tambin el inhibidor CYP no especfico, cimetidina, est asociado con el aumento de los niveles plasmticos del sildenafil (vase POSOLOGA Y ADMINISTRACIN). Tanto el sildenafil como el metabolito tienen vidas medias terminales de aproximadamente 4 horas.

Las concentraciones plasmticas medias del sildenafil medidas luego de la administracin de una nica dosis oral de 100 mg a voluntarios masculinos sanos se puede observar a continuacin:
Concentraciones plasmticas (ng/ml)

Tiempo posterior a la dosis (hr)

Tratamiento:

Comprimido comercial

Figura 1: concentraciones plasmticas medias del sildenafil en voluntarios masculinos sanos.

Absorcin y distribucin: el VIAGRA es rpidamente absorbido. Las concentraciones plasmticas mximas observadas se alcanzan dentro de los 30 a 120 minutos (mediana de 60 minutos) de dosis orales en el estado de ayuno. Cuando el VIAGRA se toma con una comida con alto contenido graso, la tasa de absorcin se reduce, con un retraso promedio en la Tmx de 60 minutos y una reduccin media en la Cmx de 29%. El volumen de distribucin promedio en estado estable (Vss) para el sildenafil es 105 L, que indica distribucin en los tejidos. Tanto el sildenafil como su principal metabolito N-desmetil en circulacin estn aproximadamente 96% unidos a las protenas plasmticas. La unin a las protenas es independiente de las concentraciones totales del frmaco. Con base en las medidas del sildenafil en el semen de voluntarios sanos 90 minutos luego de la dosis, menos del 0.001% de la dosis administrada puede aparecer en el semen de los pacientes. Metabolismo y excrecin: el sildenafil se depura predominantemente por las isoenzimas microsomales hepticas CYP3A4 (va principal) y CYP2C9 (va secundaria). El metabolito principal en circulacin resulta de la N-desmetilacin del sildenafil y es posteriormente metabolizado. Este metabolito tiene un perfil de selectividad PDE similar al del sildenafil y una potencia in vitro para la PDE5 de aproximadamente 50% del frmaco original. Las concentraciones plasmticas de este metabolito son aproximadamente el 40% de aqullas observadas para el sildenafil, de modo que el metabolito representa alrededor del 20% de los efectos farmacolgicos del sildenafil. Luego de la administracin oral o intravenosa, el sildenafil se excreta como metabolitos predominantemente en las heces (aproximadamente 80% de la dosis oral administrada) y en menor medida en la orina (aproximadamente 13% de la dosis oral administrada). Se observaron valores similares para parmetros farmacocinticos en voluntarios normales y en la poblacin de pacientes, utilizando un enfoque farmacocintico poblacional. Farmacocintica en poblaciones especiales Geritrica: los voluntarios sanos de edad avanzada (65 aos o mayores) tenan una depuracin de sildenafil reducida, lo que result en valores aproximadamente 84% y 107% ms altos de sildenafil AUC en plasma y su metabolito N-desmetil activo, respectivamente, comparado con aqullos vistos en voluntarios sanos ms jvenes (18-45 aos). Debido a diferencias de edad en la unin de protenas plasmticas, el aumento correspondiente en el AUC del sildenafil libre (no unido) y su metabolito N-desmetil activo fueron de 45% y 57%, respectivamente. Insuciencia renal: en voluntarios con deterioro renal leve (CLcr=50-80 ml/min) y moderado (CLcr=30-49 ml/min), no se alter la farmacocintica de una dosis oral nica de VIAGRA (50 mg). En voluntarios con deterioro renal severo (CLcr=<30 ml/min), se redujo la depuracin de sildenafil, lo que result en aproximadamente el doble del AUC y Cmx en comparacin con los voluntarios de la misma edad sin deterioro renal. Asimismo, los valores del metabolito N-desmetil AUC y Cmx aumentaron significativamente 200% y 79% respectivamente en sujetos con deterioro renal severo en comparacin con sujetos con funcin renal normal. Insuciencia heptica: en voluntarios con cirrosis heptica (clases A y B en la clasificacin Child-Pugh) se redujo la depuracin de sildenafil, lo que result en aumentos en el AUC (85%) y Cmx (47%) en comparacin con los voluntarios sin deterioro heptico. No se ha estudiado la farmacocintica del sildenafil en pacientes con la funcin heptica severamente deteriorada (clase C en la clasificacin Child Pugh). Por lo tanto, en las edades >65 aos, el deterioro heptico y el deterioro renal severo estn asociados con el aumento en los niveles plasmticos de sildenafil. Se debera considerar una dosis oral inicial de 25mg en aquellos pacientes (vase POSOLOGA Y ADMINISTRACIN). Farmacodinmica Efectos del VIAGRA en la respuesta erctil: en ocho estudios a doble ciego, controlados con placebo, cruzados en pacientes con disfuncin erctil orgnica o psicognica, la estimulacin sexual result en erecciones mejoradas, como lo evalu una medicin objetiva de dureza y duracin de las erecciones (RigiScan), luego de que se administrara VIAGRA comparado con placebo. La mayora de los estudios evaluaron la eficacia del VIAGRA aproximadamente 60 minutos despus de la dosis. La respuesta erctil, como lo evalu RigiScan generalmente aument con la dosis en aumento del sildenafil y la concentracin plasmtica. Se examin el curso del tiempo del efecto en un estudio, lo que mostr un efecto de hasta 4 horas, pero la respuesta disminuy comparado con 2 horas. Efectos del VIAGRA en la presin arterial: las dosis orales nicas de sildenafil (100 mg) administradas a voluntarios sanos provocaron disminuciones en la presin arterial en posicin sentada (disminucin mxima media en presin arterial sistlica/diastlica de 8.3/5.3 mmHg). La disminucin en la presin arterial en posicin sentada fue ms notable aproximadamente 1-2 horas despus de la dosis, y no fue distinta al placebo a las 8 horas. Se observaron efectos similares en la presin arterial con 25 mg, 50 mg y 100 mg de VIAGRA; por lo tanto, los efectos no estn relacionados con la dosis o los niveles plasmticos dentro de este rango de dosis. Se registraron efectos mayores entre pacientes que reciban nitratos concomitantes (vase CONTRAINDICACIONES).

Presin arterial sistlica (mmHg)

Pre-dosis
Tiempo posterior a la dosis (hr)

SILDENAFIL 100 mg

PLACEBO

Figura 2: cambio promedio desde el inicio en la presin arterial sistlica en posicin sentada, voluntarios sanos.

Efectos del VIAGRA en parmetros cardacos: las dosis orales nicas de sildenafil de hasta 100 mg no produjeron cambios clnicamente relevantes en los ECG de voluntarios masculinos normales. Los estudios han producido informacin relevante sobre los efectos del VIAGRA en la respuesta cardaca. En un estudio pequeo, de etiqueta abierta, no controlado, piloto, a ocho pacientes con enfermedad isqumica estable se les practic una cateterizacin Swan-Ganz. Se administr una dosis total de 40 mg de sildenafil a travs de cuatro infusiones intravenosas. Los resultados de este estudio piloto se muestran en la Tabla 1; las presiones arteriales medias sistlica y diastlica disminuyeron en un 7% y 10% comparado con el inicio en estos pacientes. Los valores en reposo medios para la presin de la aurcula derecha, presin de la arteria pulmonar, presin de la arteria pulmonar ocluida y respuesta cardaca disminuyeron en un 28%, 28%, 20% y 7% respectivamente. A pesar de que esta dosis total produjo concentraciones plasmticas de sildenafil que fueron aproximadamente 2 a 5 veces mayores que las concentraciones plasmticas mximas medias despus de una dosis oral nica de 100 mg en voluntarios masculinos sanos, se preserv la respuesta hemodinmica al ejercicio en estos pacientes. TABLA 1. INFORMACIN HEMODINMICA EN PACIENTES CON ENFERMEDAD ISQUMICA CARDACA ESTABLE LUEGO DE LA ADMINISTRACIN IV DE 40 MG DE SILDENAFIL
Promedios DE n PAOP (mmHg) PAP promedio (mmHg) PAD promedio PAS sistlica (mmHg) PAS diastlica (mmHg) Respuesta cardaca (L/min) Frecuencia cardaca (lpm) 8 8 7 8 8 8 8 Inicio (B2) 8.1 5.1 16.7 4 5.7 3.7 150.4 12.4 73.6 7.8 5.6 0.9 67 11.1 En reposo n 8 8 8 8 8 8 8 Sildenal (D1) 6.5 4.3 12.1 3.9 4.1 3.7 140.6 16.5 65.9 10 5.2 1.1 66.9 12 n 8 8 8 8 8 8 Luego de 4 minutos de ejercicio Inicio 36.0 13.7 39.4 12.9 199.5 37.4 84.6 9.7 11.5 2.4 101.9 11.6 n 8 8 8 8 8 8 Sildenal 27.8 15.3 31.7 13.2 187.8 30.0 79.5 9.4 10.2 3.5 99.0 20.4

En un estudio a doble ciego, 144 pacientes con disfuncin erctil y angina estable crnica limitada por el ejercicio, que no reciban nitratos orales crnicos fueron aleatorizados a una dosis nica de placebo o VIAGRA de 100 mg 1 hora antes de la prueba de ejercicio. El criterio de valoracin primario fue el tiempo hasta la limitacin de la angina en la cohorte evaluable. Los tiempos promedios (ajustados para el inicio) hasta el comienzo de la limitacin de la angina fueron 423.6 y 403.7 segundos para sildenafil (N=70) y placebo, respectivamente. Estos resultados demostraron que el efecto del VIAGRA en el criterio de valoracin primario estadsticamente no fue inferior a placebo. Efectos del VIAGRA en la visin: en dosis orales nicas de 100 mg y 200 mg, se detect un deterioro transitorio relacionado con la dosis de discriminacin del color (azul/verde) utilizando la prueba de Farnsworth-Munsell de 100 tonos, con efectos pico cerca del tiempo de los niveles plasmticos pico. Este hallazgo es coherente con la inhibicin de PDE6, que est involucrada en la fototransduccin en la retina. Una evaluacin de la funcin visual en dosis de hasta el doble del mximo de la dosis recomendada no revel efectos del VIAGRA en la agudeza visual, presin intraocular o pupilometra. Estudios clnicos En estudios clnicos, el VIAGRA fue evaluado por su efecto en la capacidad de los hombres con disfuncin erctil (DE) de involucrarse en la actividad sexual y en muchos casos especficamente en la capacidad de alcanzar y mantener una ereccin suficiente para lograr una actividad sexual satisfactoria. El VIAGRA fue evaluado principalmente en dosis de 25 mg, 50 mg y 100 mg en 21 ensayos aleatorizados, a doble ciego, controlados con placebo de hasta 6 meses de duracin, utilizando una variedad de diseos de estudios (dosis fijas, titulacin, paralelo, cruzado). Se administr el VIAGRA en ms de 3,000 pacientes de 19 a 87 aos de edad, con DE de varios orgenes (orgnico, psicognico, mixto) con una duracin media de 5 aos. El VIAGRA demostr una mejora estadsticamente significativa comparado con placebo en la totalidad de los 21 estudios. Los estudios que establecieron un beneficio demostraron mejoras en las tasas de xito para la relacin sexual en comparacin con placebo. Se evalu la efectividad del VIAGRA en la mayora de los estudios utilizando varios instrumentos de evaluacin. La medida primaria en los estudios principales fue un cuestionario de la funcin sexual (ndice Internacional de la Funcin Erctil [International Index of Erectile Function, IIEF]) administrado durante un perodo inicial de 4 semanas libre de tratamiento, al inicio, en visitas de seguimiento, y al final del tratamiento a doble ciego, controlado con placebo, en el hogar. Dos de las preguntas

del IIEF sirvieron como criterios de valoracin primarios del estudio; se obtuvieron respuestas categricas a las preguntas sobre (1) capacidad de alcanzar erecciones suficientes para la relacin sexual y (2) el mantenimiento de las erecciones luego de la penetracin. El paciente abord ambas preguntas en la visita final para las 4 ltimas semanas del estudio. Las posibles respuestas categricas a estas preguntas fueron (0) no intent tener relaciones, (1) nunca o casi nunca, (2) unas pocas veces, (3) a veces, (4) la mayora de las veces, y (5) casi siempre o siempre. Tambin se recav informacin como parte del IIEF sobre otros aspectos de la funcin sexual, incluyendo informacin sobre la funcin erctil, orgasmo, deseo, satisfaccin con la relacin, y satisfaccin sexual en general. Los pacientes tambin registraron datos sobre la funcin sexual en un diario cotidiano. Asimismo, se hizo a los pacientes una pregunta global sobre la eficacia y se administr un cuestionario opcional para la pareja. El efecto en uno de los criterios de valoracin principales, mantenimiento de erecciones luego de la penetracin, se muestra en la Figura 3, para los resultados obtenidos de 5 estudios de dosis fijas de respuesta a la dosis de ms de un mes de duracin, pudindose observar una respuesta de acuerdo con la funcin inicial. Se obtuvieron los resultados con todas las dosis, pero las puntuaciones mostraron una mayor mejora en las dosis de 50 y 100 mg que en la de 25 mg. El patrn de respuestas fue similar para la otra pregunta principal, la capacidad de alcanzar una ereccin suficiente para la relacin sexual. Los estudios de titulacin, en donde la mayor parte de los pacientes recibi 100 mg mostraron resultados similares. La Figura 3 muestra que independientemente de los niveles de funcin inicial, la funcin subsiguiente en pacientes tratados con VIAGRA fue mejor que la que se observ en pacientes tratados con placebo. Al mismo tiempo, la funcin durante el tratamiento fue mejor en los pacientes tratados quienes tenan un deterioro menor al inicio.
Efecto del VIAGRA en el mantenimiento Ef de la ereccin por puntuacin al inicio

% de pacientes en el criterio de valoracin

Puntuacin al inicio

% de pacientes en el criterio de valoracin

Ef Efecto del placebo en el mantenimiento de la ereccin por puntuacin al inicio

Puntuacin al inicio

Figura 3: Efecto del VIAGRA y placebo en el mantenimiento de la ereccin por puntuacin al inicio.

La frecuencia de los pacientes que informaron una mejora en las erecciones en respuesta a una pregunta global en cuatro de los estudios aleatorizados, a doble ciego, paralelos, controlados con placebo, de dosis fijas (1,797 pacientes) de 12 a 24 semanas de duracin se muestra en la Figura 4. Estos pacientes tuvieron disfuncin erctil al inicio, que se caracterizaba por puntuaciones categricas medias de 2 (unas pocas veces) en preguntas IIEF principales. Se atribuy la disfuncin erctil a un origen orgnico (58%, generalmente no caracterizadas, pero que incluyen la diabetes y excluyen lesin de la mdula espinal), psicognico (17%) o mixto (24%). El sesenta y tres por ciento, 74% y 82% de los pacientes que reciban 25 mg, 50 mg y 100 mg de VIAGRA, respectivamente, informaron una mejora en sus erecciones, comparado con el 24% que reciba placebo. En los estudios de titulacin (n=644) (con la mayora de los pacientes que reciban en realidad 100 mg) los resultados fueron similares.

Porcentaje de pacientes que informaron una mejora

Grupo de tratamiento Tratamiento total p<0.0001

Figura 4: Porcentaje de pacientes que informaron una mejora en las erecciones.

Los pacientes en estudios tuvieron varios grados de DE. Entre un tercio y la mitad de los sujetos en estos estudios informaron relaciones sexuales exitosas por lo menos una vez durante un perodo inicial de 4 semanas libre de tratamiento. En muchos de los estudios, tanto de dosis fija como de diseos de titulacin, los pacientes mantuvieron diarios cotidianos. En estos estudios, que incluyeron a 1,600 pacientes, los anlisis de los diarios de los pacientes no mostraron efectos del VIAGRA en tasas de intentos de relaciones sexuales (alrededor de 2 por semana); pero hubo una mejora clara relacionada con el tratamiento en la funcin sexual: las tasas de xito por semana promediaron por paciente 1.3 con 50-100 mg de VIAGRA versus 0.4 con placebo; asimismo, las tasas de xito promedio de grupo (xitos totales divididos por todos los intentos) representaron el 66% con VIAGRA versus un 20% con placebo. Durante 3 a 6 meses de tratamiento a doble ciego o estudios de etiqueta abierta con un plazo ms extenso (1 ao), se retiraron pocos pacientes del tratamiento activo por cualquier razn, incluida la falta de efectividad. Al final del estudio a largo plazo, 88% de los pacientes informaron que el VIAGRA mejor sus erecciones. Los hombres con DE no tratada tuvieron puntuaciones relativamente bajas al inicio para todos los aspectos de la funcin sexual medida (nuevamente utilizando una escala de 5 puntos) en el IIEF. El VIAGRA mejor los siguientes aspectos de la funcin sexual: frecuencia, firmeza y mantenimiento de las erecciones; frecuencia del orgasmo; frecuencia y nivel del deseo, frecuencia, satisfaccin y placer de la relacin sexual; y la satisfaccin de la relacin en general. Un estudio aleatorizado, a doble ciego, de dosis flexible, controlado con placebo slo incluy a pacientes con disfuncin erctil atribuida a complicaciones de diabetes mellitus (n=268). Como en los otros estudios de titulacin, los pacientes comenzaron con 50 mg y se les pudo ajustar la dosis hasta 100 mg o bajarla a 25 mg de VIAGRA; todos los pacientes, sin embargo, estaban recibiendo 50 mg o 100 mg al final del estudio. Hubo mejoras altamente significativas a nivel estadstico en las dos principales preguntas del IIEF (frecuencia de penetracin exitosa durante la actividad sexual y mantenimiento de erecciones luego de la penetracin) con VIAGRA comparado con placebo. En una pregunta sobre mejora global, el 57% de los pacientes que reciban VIAGRA informaron una mejora en las erecciones versus 10% con placebo. La informacin diaria indic que con el VIAGRA, el 48% de los intentos de relacin sexual fue exitoso versus 12% con placebo. Se realiz un estudio aleatorizado, a doble ciego, controlado con placebo, cruzado, de dosis flexible (hasta 100 mg) en pacientes con disfuncin erctil que result de una lesin en la mdula espinal (n=178). Los cambios desde el inicio en las puntuaciones en las dos preguntas de criterios de valoracin (frecuencia de penetracin exitosa durante la actividad sexual y mantenimiento de erecciones luego de la penetracin) fueron altamente significativos a nivel estadstico a favor del VIAGRA. En una pregunta sobre mejora global, el 83% de los pacientes informaron una mejora en las erecciones con VIAGRA versus 12% con placebo. La informacin diaria indic que con el VIAGRA, el 59% de los intentos de relacin sexual fue exitoso versus 13% con placebo. A lo largo de todos los estudios, el VIAGRA mejor las erecciones de 43% de los pacientes con prostatectoma radical comparado con el 15% con placebo. Los anlisis de subgrupos de respuestas a una pregunta sobre mejora global en pacientes con origen psicognico en dos estudios de dosis fija y (total n=179) en dos estudios de titulacin (total n=149) mostraron que el 84% de los pacientes que reciban VIAGRA informaron mejoras en las erecciones comparado con el 26% con placebo. Los cambios desde el inicio en las puntuaciones en las dos preguntas de criterios de valoracin (frecuencia de penetracin exitosa durante la actividad sexual y mantenimiento de erecciones luego de la penetracin) fueron altamente significativos a nivel estadstico a favor del VIAGRA. La informacin diaria en dos de los estudios (n=178) mostr tasas de relaciones sexuales exitosas por intento del 70% para el VIAGRA y 29% para el placebo. Una revisin sobre los subgrupos de poblacin demostr eficacia independientemente de la severidad, origen, raza y edad al inicio. El VIAGRA fue efectivo en un amplio grupo de pacientes con DE, incluidos aqullos con antecedentes de enfermedad de la arteria coronaria, hipertensin, otra enfermedad cardaca, enfermedad vascular perifrica, diabetes mellitus, depresin, injerto de revascularizacin coronaria (Coronary Artery Bypass Graft, CABG), prostatectoma radical, reseccin transuretral de la prstata (Transurethral Resection of the Prostate, TURP) y lesin de la mdula espinal, y en pacientes que toman antidepresivos/antipsicticos y antihipertensivos/ diurticos. El anlisis de la base de datos de seguridad no mostr una diferencia aparente en el perfil de efecto secundario en pacientes que tomaban VIAGRA con y sin medicacin antihipertensiva. Este anlisis se desarroll en forma retrospectiva, y no tuvo el poder de detectar ninguna diferencia pre-especfica en reacciones adversas. INDICACIONES Y USO El VIAGRA est indicado para el tratamiento de la disfuncin erctil.

CONTRAINDICACIONES Consistente con sus efectos conocidos sobre la va del xido ntrico/cGMP (vase FARMACOLOGA CLNICA), se observ que el VIAGRA potencia los efectos hipotensivos de los nitratos, y su administracin a pacientes que usan nitratos orgnicos, ya sea de forma regular y/o intermitente, en cualquier forma est por lo tanto contraindicada.

Luego de que los pacientes tomaran VIAGRA, se desconoce cuando los nitratos, de ser necesario, pueden ser administrados de manera segura. Con base en el perfil farmacocintico de una dosis oral nica de 100 mg administrada a voluntarios normales sanos, los niveles plasmticos del sildenafil en las 24 horas posteriores a la dosis son aproximadamente 2 ng/ml (comparado con los niveles plasmticos pico de aproximadamente 440 ng/ml) (vase FARMACOLOGA CLNICA: Farmacocintica y metabolismo). En los siguientes pacientes: edad >65, deterioro heptico (por ej., cirrosis), deterioro renal severo (por ej., depuracin de creatinina <30 ml/min), y uso concomitante de los inhibidores potentes del citocromo P450 3A4 (eritromicina), se observ que los niveles plasmticos del sildenafil en las 24 horas posteriores a la dosis fueron de 3 a 8 veces mayores que aqullos observados en voluntarios sanos. A pesar de que los niveles plasmticos del sildenafil en las 24 horas posteriores a la dosis son mucho menores que en la concentracin pico, se desconoce si los nitratos pueden ser coadministrados de manera segura en este momento. El VIAGRA est contraindicado en pacientes con hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes del comprimido. ADVERTENCIAS Existe una posibilidad de riesgo cardaco en la actividad sexual en pacientes con enfermedad cardiovascular preexistente. Por lo tanto, los tratamientos para la disfuncin erctil, incluido el VIAGRA, no se deben usar en general en hombres cuya actividad sexual es desaconsejada debido a su condicin cardiovascular subyacente. El VIAGRA tiene propiedades vasodilatadoras sistmicas que resultaron en disminuciones transitorias en la presin arterial en posicin supina en voluntarios sanos (disminucin mxima media de 8.4/5.5 mmHg), (vase FARMACOLOGA CLNICA: Farmacodinmica). Mientras se espera que esto normalmente no tenga una consecuencia importante en la mayora de los pacientes, antes de prescribir VIAGRA, los mdicos deben considerar cuidadosamente si sus pacientes con enfermedad cardiovascular subyacente podran verse afectados de manera adversa por los efectos vasodilatadores, en especial en combinacin con la actividad sexual. Los pacientes con las siguientes condiciones subyacentes pueden ser particularmente sensibles a las acciones de los vasodilatadores incluido el VIAGRA, aqullos con obstruccin del flujo ventricular izquierdo (por ej., estenosis artica, estenosis subartica hipertrfica idioptica) y aqullos con control autonmico severamente deteriorado de la presin arterial. No existen datos clnicos controlados sobre la seguridad o eficacia del VIAGRA en los siguientes grupos; si se prescribe, esto se debe hacer con cuidado. Pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, o arritmia que puso en riesgo la vida dentro de los ltimos 6 meses; Pacientes con hipotensin (PA <90/50) o hipertensin (PA >170/110) en reposo; Pacientes con falla cardaca o enfermedad de la arteria coronaria que causa angina inestable; Pacientes con retinitis pigmentosa (una minora de estos pacientes tiene trastornos genticos de fosfodiesterasas retinales). Pacientes con anemia drepanoctica o anemias relacionadas. La ereccin prolongada con una duracin de ms de 4 horas y priapismo (erecciones dolorosas con una duracin de ms de 6 horas) se han informado con poca frecuencia desde la aprobacin en el mercado del VIAGRA. Si una ereccin persiste ms de 4 horas, el paciente debe buscar asistencia mdica de inmediato. Si no se trata el priapismo inmediatamente, podra resultar en dao del tejido peniano y prdida permanente de la potencia. La administracin concomitante del inhibidor de la proteasa ritonavir aumenta de manera importante las concentraciones sricas del sildenafil (un aumento de 11 veces en el AUC). Si se prescribe VIAGRA a pacientes que toman ritonavir, se debe tener cuidado. La informacin de sujetos expuestos a altos niveles sistmicos de sildenafil es limitada. Los trastornos visuales ocurrieron ms comnmente con la exposicin a altos niveles de sildenafil. Se informaron presin arterial baja, sncope y ereccin prolongada en algunos voluntarios sanos expuestos a altas dosis de sildenafil (200-800 mg). Para disminuir la posibilidad de eventos adversos en pacientes que toman ritonavir, se recomienda una disminucin en la dosis de sildenafil (vase Interacciones farmacolgicas, REACCIONES ADVERSAS y POSOLOGA Y ADMINISTRACIN). PRECAUCIONES Generales La evaluacin de la disfuncin erctil debera incluir una determinacin de las posibles causas subyacentes y la identificacin de un tratamiento adecuado luego de una evaluacin mdica completa. Antes de prescribir VIAGRA, es importante considerar lo siguiente: Se recomienda precaucin cuando se coadministran los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) con los bloqueantes alfa. Los inhibidores PDE5, incluido el VIAGRA, y los agentes bloqueantes adrenrgicos alfa son ambos vasodilatadores con efectos de disminucin de la presin arterial. Cuando se utilizan los vasodilatadores en combinacin, se puede anticipar un efecto aditivo en la presin arterial. En algunos pacientes, el uso concomitante de estas dos clases de drogas puede disminuir significativamente la presin arterial (vase Interacciones farmacolgicas) y derivar en hipotensin (por ej., mareos, aturdimiento, desmayos). Se debe considerar lo siguiente: - Los pacientes deben estar estables con la terapia de bloqueantes alfa antes de iniciar el inhibidor PDE5. Los pacientes que demuestren una inestabilidad hemodinmica a la terapia sola con bloqueantes alfa tienen un mayor riesgo de hipotensin sintomtica con el uso concomitante de inhibidores PDE5. - En aquellos pacientes que permanecen estables con la terapia con bloqueantes alfa, se deben iniciar los bloqueantes alfa en la dosis ms baja. - En aquellos pacientes que ya toman una dosis optimizada del inhibidor PDE5, se debe iniciar la terapia con bloqueantes alfa en la dosis ms baja. Se puede asociar un aumento escalonado en la dosis de bloqueantes alfa con una disminucin posterior de la presin arterial al tomar el inhibidor PDE5. - La seguridad del uso combinado de los inhibidores PDE5 y bloqueantes alfa se puede ver perjudicada por otras variables, incluida la deplecin del volumen intravascular y otros frmacos anti-hipertensivos. El Viagra tiene propiedades vasodilatadoras sistmicas y puede aumentar el efecto de disminucin de la presin arterial de otros medicamentos antihipertensivos. Los pacientes que toman medicamentos antihipertensivos mltiples se incluyeron en los ensayos clnicos fundamentales para VIAGRA. En un estudio separado de interaccin farmacolgica, cuando amlodipina, 5 mg o 10 mg y VIAGRA 100 mg se administraron oralmente de forma concomitante a pacientes hipertensivos se not una reduccin en la presin arterial adicional media de 8 mmHg sistlica y 7 mmHg diastlica (vase Interacciones farmacolgicas).

La seguridad del VIAGRA se desconoce en pacientes con trastornos de sangrado y pacientes con lcera pptica activa. Se debe utilizar con precaucin el VIAGRA en pacientes con deformacin anatmica del pene (como por ejemplo angulacin, fibrosis cavernosa o enfermedad de Peyronie), o en pacientes que tienen condiciones que los pueden predisponer al priapismo (como por ejemplo, anemia drepanoctica, mieloma mltiple o leucemia). No se han estudiado la seguridad y la eficacia de las combinaciones del VIAGRA con otros tratamientos para la disfuncin erctil. Por lo tanto, no se recomienda el uso de dichas combinaciones. En humanos, el VIAGRA no tiene efectos en el tiempo de sangrado cuando se lo toma solo o con la aspirina. Estudios in vitro con plaquetas humanas indican que el sildenafil potencia el efecto antiagregatorio del nitroprusiato de sodio (un donante de xido ntrico). La combinacin de heparina y VIAGRA tuvo un efecto aditivo en el tiempo de sangrado en un conejo anestesiado, pero esta interaccin no se ha estudiado en humanos. Informacin para los pacientes Los mdicos deben analizar con los pacientes la contraindicacin del VIAGRA con el uso regular y/o intermitente de nitratos orgnicos. Los mdicos deben aconsejar a los pacientes sobre el potencial del VIAGRA de aumentar el efecto de disminucin de la presin arterial de los bloqueantes alfa y los medicamentos antihipertensivos. La administracin concomitante del VIAGRA y un bloqueante alfa pueden derivar en hipotensin sintomtica en algunos pacientes. Por lo tanto, cuando se coadministra VIAGRA con los bloqueantes alfa, los pacientes deben estar estables con una terapia de bloqueantes alfa antes de iniciar un tratamiento con VIAGRA y se debe comenzar el VIAGRA en la dosis ms baja. Los mdicos deben analizar con los pacientes el posible riesgo cardaco de la actividad sexual en pacientes con factores de riesgo cardiovasculares preexistentes. A los pacientes que experimentan sntomas (por ej., angina de pecho, mareos, nuseas) al comienzo de la actividad sexual se les debe aconsejar discontinuar la actividad y deben analizar el episodio con su mdico. Los mdicos deben aconsejar a los pacientes dejar de usar todos los inhibidores PDE5 incluido el VIAGRA, y buscar atencin mdica en caso de prdida de la visin en uno o ambos ojos. Un evento tal puede ser signo de una neuropata ptica isqumica anterior no artertica (Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy, NAION), una causa de disminucin de la visin que incluye la prdida permanente de la visin, que ha sido registrada raras veces en la etapa posterior a la comercializacin en asociacin temporal con el uso de todos los inhibidores PDE5. No es posible determinar si estos eventos estn directamente relacionados con el uso de los inhibidores PDE5 o con otros factores. Los mdicos tambin deben analizar con los pacientes el aumento del riesgo de NAION en los individuos que ya han experimentado NAION en un ojo, como tambin si esos individuos pueden verse afectados de manera adversa por el uso de vasodilatadores, como por ejemplo los inhibidores PDE5 (vase EXPERIENCIA POSTERIOR A LA COMERCIALIZACIN/Sentidos especiales). Los mdicos deben aconsejar a los pacientes dejar de tomar los inhibidores PDE5, incluido el VIAGRA, y buscar atencin mdica inmediata en caso de una disminucin repentina o prdida de la audicin. Estos eventos, que pueden estar acompaados por acfenos y mareos, se han informado en asociacin temporal con la ingesta de inhibidores PDE5, incluido el VIAGRA. No es posible determinar si estos eventos estn directamente relacionados con el uso de los inhibidores PDE5 o con otros factores (vase REACCIONES ADVERSAS, ENSAYOS CLNICOS y EXPERIENCIA POSTERIOR A LA COMERCIALIZACIN). Los mdicos deben advertir a los pacientes que las erecciones prolongadas con una duracin de ms de 4 horas y priapismo (erecciones dolorosas con una duracin de ms de 6 horas) se han informado con poca frecuencia desde la aprobacin en el mercado del VIAGRA. Si una ereccin persiste ms de 4 horas, el paciente debe buscar asistencia mdica de inmediato. Si no se trata el priapismo inmediatamente, podra resultar en dao del tejido peniano y prdida permanente de la potencia. Los mdicos deben informar a los pacientes que no deben tomar VIAGRA con otros inhibidores PDE5 incluido el REVATIO. Sildenafil tambin se comercializa como REVATIO para el tratamiento de la hipertensin arterial pulmonar. No se ha estudiado la seguridad y eficacia del VIAGRA con otros inhibidores PDE5, incluido REVATIO. El uso del VIAGRA no ofrece proteccin contra las enfermedades de transmisin sexual. Se puede considerar la orientacin de los pacientes sobre las medidas de proteccin necesarias contra las enfermedades de transmisin sexual, incluido el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH). Interacciones farmacolgicas Efectos de otros frmacos sobre el VIAGRA Estudios in vitro: el metabolismo del sildenafil es principalmente mediado por las isoformas del citocromo P450 (CYP) 3A4 (va principal) y 2C9 (va secundaria). Por lo tanto, los inhibidores de estas isoenzimas pueden reducir la depuracin del sildenafil y los inductores de estas isoenzimas pueden aumentar la depuracin del sildenafil. Estudios in vivo: la cimetidina (800 mg), un inhibidor CYP no especfico, caus un aumento del 56% en las concentraciones plasmticas del sildenafil cuando se lo coadministr con VIAGRA (50 mg) a voluntarios sanos. Cuando se administr una dosis nica de 100 mg de VIAGRA con eritromicina, un inhibidor CYP3A4 especfico, en un estado estable (500 mg dos veces al da durante 5 das), existi un aumento del 182% en la exposicin sistmica del sildenafil (AUC). Asimismo, en un estudio realizado en voluntarios masculinos sanos, la coadministracin del inhibidor de la proteasa del VIH saquinavir, tambin un inhibidor CYP3A4, en un estado estable (1200 mg tres veces por da) con VIAGRA (100 mg dosis nica) result en un aumento del 140% en la Cmx del sildenafil y un aumento del 210% en el AUC del sildenafil. El VIAGRA no tuvo efecto en la farmacocintica del saquinavir. Se esperara que los inhibidores ms potentes de CYP3A4, como el ketoconazol o itraconazol tuvieran an mayores efectos, y los datos poblacionales de pacientes en ensayos clnicos indicaron una disminucin en la depuracin de sildenafil cuando se lo coadministr junto con los inhibidores de CYP3A4 (como por ejemplo, ketoconazol, eritromicima o cimetidina) (vase POSOLOGA Y ADMINISTRACIN). En otro estudio en voluntarios sanos de sexo masculino, la coadministracin del inhibidor de la proteasa del VIH, ritonavir, que es un inhibidor altamente potente de P450, en un estado de equilibrio (500 mg 2 veces por da) con VIAGRA (100 mg nica dosis) result en un aumento del 300% (4 veces) en la Cmx de sildenafil y un aumento del 1,000% (11 veces) en el AUC plasmtico del sildenafil. Luego de 24 horas los niveles plasmticos del sildenafil todava fueron de aproximadamente 200 ng/ ml, comparado con aproximadamente 5 ng/ml cuando el sildenafil fue administrado solo. Esto es coherente con los efectos marcados del ritonavir en una amplia gama de sustratos de P450. VIAGRA no tuvo efecto sobre la farmacocintica de ritonavir (vase POSOLOGA Y ADMINISTRACIN). Aunque no ha sido estudiada la interaccin entre otros inhibidores de la proteasa y sildenafil, se espera que su uso concomitante aumente los niveles de sildenafil.

En un estudio de voluntarios sanos de sexo masculino, la coadministracin de sildenafil en un estado de equilibrio (80 mg 3 veces por da) con el bosentn, antagonista del receptor de la endotelina (un inductor moderado de CYP3A4, CYP2C9 y posiblemente del citocromo P450 2C19) en estado de equilibrio (125 mg 2 veces por da) result en una disminucin del 63% del AUC del sildenafil y en una disminucin del 55% en la Cmx del sildenafil. Se espera que la administracin concomitante de inductores ms potentes del CYP3A4, como la rifampina, causen disminuciones mayores en los niveles plasmticos de sildenafil. Dosis nicas de anticidos (hidrxido de magnesio/hidrxido de aluminio) no afectaron la biodisponibilidad del VIAGRA. Los datos farmacocinticos de pacientes en ensayos clnicos no mostraron efectos sobre la farmacocintica de sildenafil de inhibidores del CYP2C9 (como por ejemplo, tolbutamida, warfarina), inhibidores del CYP2D6 (como por ejemplo inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina, antidepresivos tricclicos), las tiazidas y los diurticos relacionados con sta, inhibidores de ACE y bloqueantes del canal de calcio. El AUC del metabolito activo, sildenafil N-desmetilo, aument 62% mediante diurticos de asa y diurticos ahorradores de potasio y 102% por beta bloqueantes no especficos. No se espera que estos efectos en el metabolito tengan consecuencias clnicas. Efectos del VIAGRA sobre otros frmacos Estudios in vitro: el sildenafil es un inhibidor leve de las isoformas 1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1 y 3A4 del citocromo P450 (IC50 >150 M). Debido a las concentraciones plasmticas mximas del sildenafil de aproximadamente 1 M despus de las dosis recomendadas, es poco probable que VIAGRA altere la depuracin de sustratos de estas isoenzimas. Estudios in vivo: se realizaron tres estudios a doble ciego, controlados con placebo, aleatorizados, de grupos cruzados de dos vas para evaluar la interaccin del VIAGRA con doxazosina, un agente alfa bloqueante adrenrgico. En el primer estudio, se administr una dosis oral nica de VIAGRA de 100 mg o el placebo equivalente en un diseo cruzado de 2 perodos a 4 hombres sanos en general con hiperplasia prosttica benigna (HPB). Despus de al menos 14 dosis consecutivas diarias de doxazosina, se administr VIAGRA 100 mg o el placebo equivalente simultneamente con doxazosina. Luego de una revisin de los datos de estos primeros 4 sujetos (detalles suministrados a continuacin), la dosis de VIAGRA se redujo a 25 mg. De ah en adelante, 17 sujetos fueron tratados con VIAGRA 25 mg o el placebo equivalente en combinacin con doxazosina 4 mg (15 sujetos) o doxazosina 8 mg (2 sujetos). La edad media de los sujetos era de 66.5 aos. Para los 17 sujetos que recibieron VIAGRA 25 mg y el placebo equivalente, las disminuciones mximas medias placebo-sustradas del inicio (95% IC) en la presin arterial sistlica fueron las siguientes:
Disminucin mxima media placebo-sustrada en la presin arterial sistlica (mmHg) Supina De pie

VIAGRA 25 mg 7.4 (-0.9, 15.7) 6.0 (-0.8, 12.8)

Cambio en PAS (Systolic Blood Pressure, SBP) (mmHg) P

Doxazosina + Placebo Doxazosina + Sildena l 25 mg

Tiempo posterior a la dosis (hr)

Figura 5: cambio de la presin arterial sistlica media en posicin de pie desde el inicio.

Se midi la presin arterial inmediatamente antes de la dosis y a los 15, 30, 45 minutos, y 1, 1.5, 2, 2.5, 3, 4, 6 y 8 horas despus del VIAGRA o placebo equivalente. Los valores atpicos se definieron como sujetos con presin arterial sistlica en posicin de pie <85 mmHg o una disminucin desde el inicio en la presin arterial sistlica en posicin de pie de >30 mmHg en uno o ms momentos. No hubo sujetos tratados con VIAGRA 25 mg que tuvieran una PAS <85 mmHg en posicin de pie. Hubo tres sujetos con una disminucin desde el inicio en la PA sistlica >30 mmHg en posicin de pie despus de la dosis de VIAGRA 25 mg, un sujeto con una disminucin desde el inicio en la PA sistlica >30 mmHg en posicin de pie despus de la dosis de placebo y dos sujetos con una disminucin desde el inicio en la PA sistlica >30 mmHg en posicin de pie despus de la dosis de VIAGRA y placebo. No se informaron eventos adversos severos potencialmente relacionados con los efectos de la presin arterial en este grupo. De los cuatro sujetos que recibieron VIAGRA 100 mg en la primera parte de este estudio, se inform un evento adverso severo relacionado con el efecto de la presin arterial en un paciente (hipotensin postural que comenz 35 minutos despus de la administracin de la dosis de VIAGRA con sntomas que duraron 8 horas), y se informaron eventos adversos leves potencialmente relacionados con los efectos de la presin arterial en otros dos sujetos (mareos, dolor de cabeza y fatiga una hora despus de la dosis; y mareos, aturdimiento y nuseas 4 horas despus de la dosis). No hubo informes de sncope entre estos pacientes. Para estos cuatro sujetos, las disminuciones mximas medias placebo sustradas desde el inicio en las presiones arteriales en posicin supina y de pie fueron 14.8 mmHg y 21.5 mmHg, respectivamente. Dos de estos sujetos tuvieron una PAS en posicin de pie de <85 mmHg. Ambos sujetos representaron violaciones al protocolo, uno debido a la baja PAS en posicin de pie al inicio, y el otro debido a hipotensin ortosttica al inicio.

En el segundo estudio, se administr una dosis oral nica de VIAGRA de 50 mg o el placebo equivalente en un diseo cruzado de 2 perodos a 20 hombres generalmente sanos con hiperplasia prosttica benigna (HPB). Luego de al menos 14 das consecutivos de doxazosina, VIAGRA 50 mg o el equivalente a placebo se administr simultneamente con doxazosina 4 mg (17 sujetos) o con doxazosina 8 mg (3 sujetos). La edad media de los sujetos en este estudio fue de 63.9 aos. Veinte sujetos recibieron VIAGRA 50 mg, pero slo 19 sujetos recibieron el placebo equivalente. Un paciente discontinu el estudio de manera prematura debido a un evento adverso de hipotensin despus de la dosis de VIAGRA de 50 mg. Este paciente estuvo tomando minoxidil, un potente vasodilatador, durante el estudio. Para los 19 sujetos que recibieron VIAGRA y el placebo equivalente, las disminuciones mximas medias placebo-sustradas del inicio (95% IC) en la presin arterial sistlica fueron las siguientes:
Disminucin mxima media placebo-sustrada en la presin arterial sistlica (mmHg) Supina De pie

VIAGRA 50 mg (95% IC) 9.08 (5.48, 12.68) 11.62 (7.34, 15.90)

Cambio en PAS (Systolic Blood Pressure, SBP) (mmHg) P

Doxazosina + Placebo Doxazosina + Sildenafil 50 mg

Tiempo posterior a la dosis (hr)

Figura 6: cambio de la presin arterial sistlica media en posicin de pie desde el inicio.

Se midi la presin arterial luego de la administracin de VIAGRA en los mismos momentos que aqullos especificados para el primer estudio con doxazosina. Hubo dos sujetos que tuvieron una PAS en posicin de pie <85 mmHg. En estos sujetos se inform hipotensin como un evento adverso moderadamente severo, comenzando aproximadamente 1 hora despus de la administracin de VIAGRA 50 mg y resolvindose despus de aproximadamente 7.5 horas. Hubo un sujeto con una disminucin desde el inicio en la PA sistlica en posicin de pie >30 mmHg despus de la dosis de VIAGRA de 50 mg y un sujeto con una disminucin desde el inicio en la PA sistlica en posicin de pie >30 mmHg despus de la administracin de ambas VIAGRA 50 mg y placebo. No hubo eventos adversos severos potencialmente relacionados con la presin arterial ni episodios de sncope informados en este estudio. En el tercer estudio, se administr una dosis oral nica de VIAGRA de 100 mg o el placebo equivalente en un diseo cruzado de 3 perodos a 20 hombres generalmente sanos con hiperplasia prosttica benigna (HPB). En el perodo 1 de dosis, se les administr a los sujetos doxazosina a etiqueta abierta y una dosis nica de VIAGRA 50 mg simultneamente, luego de al menos 14 das consecutivos de doxazosina. Si un sujeto no completaba satisfactoriamente este primer perodo de dosis, era discontinuado del estudio. A los sujetos que completaron con xito el estudio de interaccin previo de doxazosina (que usaban VIAGRA 50 mg), incluidos los eventos adversos hemodinmicos no significativos, se les permiti omitir el perodo 1 de dosis. El tratamiento con doxazosina continu hasta por lo menos 7 das despus del perodo 1 de dosis. De ah en adelante, el VIAGRA 100 mg o placebo equivalente fue administrado simultneamente con doxazosina 4 mg (14 sujetos) o doxazosina 8 mg (6 sujetos) de manera cruzada estndar. La edad media de los sujetos en este estudio fue de 66.4 aos. Se seleccionaron veinticinco sujetos. Dos fueron discontinuados luego del perodo 1 del estudio: uno no pudo cumplir con las calificaciones de seleccin anteriores a la dosis y el otro experiment hipotensin sintomtica como evento adverso moderadamente severo 30 minutos despus de la administracin de la dosis con VIAGRA 50 mg a etiqueta abierta. De los veinte sujetos que fueron en ltima instancia asignados al tratamiento, un total de 13 sujetos completaron con xito el perodo 1 de dosis, y siete completaron con xito el estudio previo de doxazosina (utilizando VIAGRA 50 mg). Para los 20 sujetos que recibieron VIAGRA 100 mg y el placebo equivalente, las disminuciones mximas medias placebo-sustradas del inicio (95% IC) en la presin arterial sistlica fueron las siguientes:

Disminucin mxima media placebo-sustrada en la presin arterial sistlica (mmHg) Supina De pie

VIAGRA 100 mg 7.9 (4.6, 11.1) 4.3 (-1.8, 10.3)

Tiempo posterior a la dosis (hr)

Figura 7: cambio de la presin arterial sistlica media en posicin de pie desde el inicio.

Se midi la presin arterial luego de la administracin de VIAGRA en los mismos momentos que aquellos especificados para los estudios previos con doxazosina. Hubo tres sujetos que tuvieron una PAS en posicin de pie <85 mmHg. Los tres tomaban VIAGRA 100 mg, y los tres informaron eventos adversos leves al momento de las reducciones en la PAS en posicin de pie, incluyendo vasodilatacin y aturdimiento. Hubo cuatro sujetos con una disminucin desde el inicio en la PA sistlica en posicin de pie >30 mmHg despus de la dosis de VIAGRA de 100 mg, un sujeto con una disminucin desde el inicio en la PA sistlica en posicin de pie >30 mmHg despus de la administracin de placebo y un sujeto con una disminucin desde el inicio en la PA sistlica en posicin de pie >30 mmHg despus de la administracin de VIAGRA y placebo. Si bien en este estudio no se informaron eventos adversos severos potencialmente relacionados con la presin arterial, un sujeto inform vasodilatacin moderada luego de la administracin tanto de VIAGRA 50 mg como de 100 mg. En este estudio no hubo episodios de sncope informados. Cuando se administr VIAGRA 100 mg por va oral junto con amlodipina, 5 mg o 10 mg por va oral a pacientes hipertensos, la reduccin media adicional en la presin arterial en posicin supina fue de 8 mmHg sistlica y 7 mmHg diastlica. No se mostraron interacciones significativas con tolbutamida (250 mg) o warfarina (40 mg); ambas sustancias son metabolizadas por el CYP2C9. El VIAGRA (50 mg) no potenci el aumento en el tiempo de sangrado causado por la aspirina (150 mg). VIAGRA (50 mg) no potenci el efecto hipotensor del alcohol en voluntarios sanos con niveles de alcohol en sangre mximos promedios de 0.08%. En un estudio con voluntarios sanos de sexo masculino, el sildenafil (100 mg) no afect la farmacocintica en estado de equilibrio de los inhibidores de la proteasa del VIH, saquinavir y ritonavir, los cuales son sustratos del CYP3A4. El sildenafil en estado de equilibrio (80 mg tres veces por da) result en un aumento del 50% en el AUC y un aumento del 42% en la Cmx de bosentn (125 mg dos veces por da). Carcinognesis, mutagnesis, deterioro de la fertilidad El sildenafil no fue carcinognico cuando se lo administr a ratas durante 24 meses en una dosis que produjo la exposicin sistmica total al frmaco (AUC) para el sildenafil no ligado y su metabolito principal de 29 y 42 veces, para ratas macho y hembra, respectivamente, las exposiciones observadas en hombres a los que se les administr la Dosis Mxima Recomendada en Seres Humanos (Maximum Recommended Human Dose, MRHD) de 100 mg. El sildenafil no fue carcinognico cuando se lo administr a ratones durante 18-21 meses en dosis de hasta la Dosis Mxima Tolerada (Maximum Tolerated Dose, MTD) de 10 mg/kg/ da, aproximadamente 0.6 veces la MRHD en una base de mg/m2. El sildenafil fue negativo en ensayos bacterianos in vitro y en clulas de ovarios de hmster chino destinados a la deteccin de mutagenicidad, y linfocitos humanos in vitro y en microncleos de ratn in vivo destinados a la deteccin de clastogenicidad. No hubo deterioro en la fertilidad de ratas a las que se les administr sildenafil hasta en dosis de 60 mg/kg/da durante 36 das en el caso de las hembras y 102 das en el de los machos, una dosis que gener un valor de AUC de ms de 25 veces el AUC masculina humana. No hubo efectos en la movilidad y morfologa del esperma luego de dosis nicas de 100 mg de VIAGRA administradas a voluntarios sanos. Embarazo, madres lactantes y uso peditrico VIAGRA no est indicado para su uso en los recin nacidos, los nios o las mujeres. Embarazo categora B. No se observ evidencia de teratogenicidad, embriotoxicidad o fetotoxicidad en ratas y conejos que recibieron hasta 200 mg/kg/da durante la organognesis. Estas dosis representan, respectivamente, alrededor de 20 a 40 veces el MRHD en una base de mg/m2 en un sujeto de 50 kg. En el estudio de desarrollo pre y post natal de la rata, la dosis del efecto adverso no observado fue 30 mg/kg/da administrada durante 36 das. En la rata no preada, el AUC en esta dosis fue de alrededor de 20 veces el AUC humana. No se han realizado estudios adecuados y bien controlados de sildenafil en mujeres embarazadas. Uso geritrico: los voluntarios de edad avanzada sanos (65 aos o mayores) tuvieron una disminucin en la depuracin de sildenafil (vase FARMACOLOGA CLNICA: Farmacocintica en poblaciones especiales). Dado que los niveles plasmticos ms elevados pueden aumentar tanto la eficacia como la incidencia de los eventos adversos, debera considerarse una dosis inicial de 25 mg (vase POSOLOGA Y ADMINISTRACIN).

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REACCIONES ADVERSAS ENSAYOS CLNICOS: Se administr VIAGRA a ms de 3,700 pacientes (entre 19 y 87 aos) durante los ensayos clnicos previos a la comercializacin a nivel mundial. Ms de 550 pacientes fueron tratados por ms de un ao. En estudios clnicos controlados con placebo, la tasa de discontinuacin debido a eventos adversos para el VIAGRA (2.5%) no fue significativamente diferente del placebo (2.3%). Los eventos adversos fueron generalmente transitorios y de naturaleza leve a moderada. En los ensayos de todos los diseos, los eventos adversos informados por pacientes que reciban VIAGRA fueron generalmente similares. En estudios de dosis fijas, la incidencia de algunos eventos adversos aument con la dosis. La naturaleza de los eventos adversos en estudios de dosis flexible, que reflejan ms detenidamente el rgimen de dosis recomendada fue similar a la de los estudios de dosis fija. Cuando VIAGRA se tom segn lo recomendado (cuando era necesario) en ensayos clnicos de dosis flexible, controlados con placebo, se informaron los siguientes eventos adversos: TABLA 2. EVENTOS ADVERSOS INFORMADOS POR >2% DE LOS PACIENTES TRATADOS CON VIAGRA Y MS FRECUENTE CON EL FRMACO QUE CON PLACEBO EN ESTUDIOS DE FASE II/III DE DOSIS FLEXIBLE COMO SEA NECESARIO
Evento adverso Porcentaje de pacientes VIAGRA N=734 16% 10% 7% 4% 3% 3% 3% 2% 2% Informe de evento PLACEBO N=725 4% 1% 2% 2% 2% 0% 1% 1% 1%

Dolor de cabeza Rubefaccin Dispepsia Congestin nasal Infeccin de las vas urinarias Visin anormal Diarrea Mareos Erupcin

Visin anormal: leve y transitoria, predominantemente en forma de matices en la visin de los colores, pero tambin aumento de la sensibilidad a la luz o visin borrosa. En estos estudios, slo un paciente fue discontinuado debido a visin anormal.

Otras reacciones adversas ocurrieron con una frecuencia de >2%, pero de igual incidencia que con el placebo: infeccin de las vas respiratorias, dolor de espalda, sndrome gripal y artralgia. En estudios de dosis fija, la dispepsia (17%) y la visin anormal (11%) fueron ms comunes en 100 mg que en dosis ms bajas. En dosis mayores al rango de dosis recomendada, los eventos adversos fueron similares a aqullos detallados anteriormente, pero generalmente se informaron con mayor frecuencia. Los siguientes eventos ocurrieron en <2% de pacientes en ensayos clnicos controlados; es incierta una relacin causal con el VIAGRA. Los eventos informados incluyen aqullos con una relacin plausible al uso del frmaco; se omiten eventos menores e informes demasiado imprecisos como para tener significado alguno: Cuerpo en general: edema facial, reaccin fotosensitiva, choque, astenia, dolor, escalofros, cada accidental, dolor abdominal, reaccin alrgica, dolor en el pecho, lesin accidental. Cardiovascular: angina de pecho, bloqueo AV, migraa, sncope, taquicardia, palpitaciones, hipotensin, hipotensin postural, isquemia miocrdica, trombosis cerebral, paro cardaco, insuficiencia cardaca, electrocardiograma anormal, miocardiopata. Digestivo: vmitos, glositis, colitis, disfagia, gastritis, gastroenteritis, esofagitis, estomatitis, boca seca, pruebas de la funcin heptica anormales, hemorragia rectal, gingivitis. Hemtico y linftico: anemia y leucopenia. Metablico y nutricional: sed, edema, gota, diabetes inestable, hiperglucemia, edema perifrico, hiperuricemia, reaccin hipoglucmica, hipernatremia. Musculoesqueltico: artritis, artrosis, mialgia, ruptura del tendn, tenosinovitis, dolor seo, miastenia, sinovitis. Nervioso: ataxia, hipertona, neuralgia, neuropata, parestesia, temblores, vrtigo, depresin, insomnio, somnolencia, sueos anormales, disminucin de los reflejos, hipoestesia. Respiratorio: asma, disnea, laringitis, faringitis, sinusitis, bronquitis, aumento de esputo, aumento de tos. Piel y anexos: urticaria, herpes simple, prurito, sudoracin, lcera cutnea, dermatitis de contacto, dermatitis exfoliativa. Sentidos especiales: disminucin repentina o prdida de la audicin, midriasis, conjuntivitis, fotofobia, acfenos, dolor de ojos, dolor de odos, hemorragia ocular, cataratas, ojo seco. Genitourinario: cistitis, nocturia, frecuencia urinaria, agrandamiento de mamas, incontinencia urinaria, eyaculacin anormal, edema genital y anorgasmia. EXPERIENCIA POSTERIOR A LA COMERCIALIZACIN: Cardiovascular y cerebrovascular Los eventos cardiovasculares, cerebrovasculares y vasculares serios, incluyendo infarto de miocardio, muerte cardaca repentina, arritmia ventricular, hemorragia

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cerebrovascular, ataque isqumico transitorio, hipertensin, hemorragias subaracnoide e intracerebral, y hemorragia pulmonar han sido informados en el perodo posterior a la comercializacin en asociacin temporal con el uso del VIAGRA. La mayora, pero no todos los pacientes tuvieron factores de riesgo cardiovasculares preexistentes. Se inform que muchos de estos eventos ocurrieron durante o poco despus de la actividad sexual, y se inform que unos pocos ocurrieron poco despus del uso de VIAGRA sin actividad sexual. Se inform que otros ocurrieron horas a das despus del uso de VIAGRA y de la actividad sexual. No es posible determinar si estos eventos estn directamente relacionados con el VIAGRA, con la actividad sexual, con la enfermedad cardiovascular subyacente del paciente, con una combinacin de estos factores, o con otros factores (vase ADVERTENCIAS para mayor informacin cardiovascular importante). Sentidos especiales: Se han informado casos de disminucin o prdida repentina de la audicin posteriormente a la comercializacin en asociacin temporal con el uso de los inhibidores PDE5, incluyendo VIAGRA. En algunos de los casos, se inform que las condiciones mdicas y otros factores pudieron haber jugado un papel en los eventos adversos otolgicos. En muchos casos, se limit la informacin mdica de seguimiento. No es posible determinar si estos eventos informados estn directamente relacionados con el uso de VIAGRA, con los factores de riesgo subyacentes del paciente para la prdida de la audicin, con una combinacin de estos factores, o con otros factores (vase PRECAUCIONES, Informacin para Pacientes). Otros eventos Otros eventos informados en el perodo posterior a la comercializacin observados en asociacin temporal con el VIAGRA y que no estn enumerados en la seccin de reacciones adversas del ensayo clnico ms arriba incluyen: Nervioso: convulsiones, recurrencia de convulsiones, ansiedad y amnesia global transitoria. Genitourinario: ereccin prolongada, priapismo (vase ADVERTENCIAS) y hematuria. Sentidos especiales: diplopa, prdida temporaria de la visin/disminucin de la visin, enrojecimiento de la visin o apariencia de ojos rojos, ardor ocular, edema/ presin ocular, aumento de la presin intraocular, enfermedad vascular o sangrado de la retina, desprendimiento/traccin vtrea, edema paramacular y epistaxis. La neuropata ptica isqumica anterior no artertica (Non-Arteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy, NAION), una causa de disminucin de la visin que incluye la prdida permanente de la visin, ha sido informada en raras oportunidades en el perodo posterior a la comercializacin en asociacin temporal con el uso de los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5), incluyendo VIAGRA. La mayora de estos pacientes, pero no todos, tuvieron factores de riesgo anatmicos o vasculares subyacentes para desarrollar NAION, incluido, pero no necesariamente limitado a: bajo ndice excavacin/disco (disco apretado), por encima de 50 aos de edad, diabetes, hipertensin, enfermedad de la arterias coronarias, hiperlipidemia y tabaquismo. No es posible determinar si estos eventos estn directamente relacionados con el uso de los inhibidores de PDE5, con los factores de riesgos vasculares subyacentes o defectos anatmicos, con una combinacin de estos factores, o con otros factores (vase PRECAUCIONES/Informacin para pacientes). Hemtico y linftico: crisis vaso-oclusiva: en un pequeo estudio terminado prematuramente de REVATIO, en pacientes con hipertensin pulmonar (HP) secundaria a la anemia drepanoctica, las crisis vaso-oclusivas que requeran hospitalizacin se informaron ms comnmente en los pacientes que recibieron sildenafil que en los aleatorizados con placebo. La relevancia clnica de este hallazgo para los hombres tratados con VIAGRA para la DE se desconoce. SOBREDOSIS En estudios con voluntarios sanos de dosis nicas de hasta 800 mg, los eventos adversos fueron similares a aqullos observados con dosis ms bajas, pero aumentaron las tasas de incidencia y severidades. En casos de sobredosis, se deben adoptar las medidas estndar de apoyo, segn se requiera. No se espera que la dilisis renal acelere la depuracin ya que el sildenafil est altamente ligado con las protenas plasmticas y no se elimina con la orina.

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POSOLOGA Y ADMINISTRACIN Para la mayora de los pacientes, la dosis recomendada es de 50 mg administrada, segn sea necesario, aproximadamente 1 hora antes de la actividad sexual. Sin embargo, VIAGRA se puede tomar en cualquier momento de 4 horas a 0.5 horas antes de la actividad sexual. Con base en la efectividad y tolerancia, la dosis se puede aumentar a una dosis mxima recomendada de 100 mg o disminuirla a 25 mg. La frecuencia de dosis mxima recomendada es una vez por da. Los siguientes factores estn asociados con el aumento en los niveles plasmticos del sildenafil: edad >65 (aumento del 40% del AUC), deterioro heptico (por ej., cirrosis, 80%), deterioro renal severo (depuracin de creatinina <30 ml/min, 100%), y uso concomitante de los inhibidores potentes del citocromo P450 3A4 [ketoconazol, itraconazol, eritromicina (182%), saquinavir (210%)]. Dado que los niveles plasmticos ms elevados pueden aumentar tanto la eficacia como la incidencia de los eventos adversos, debera considerarse en estos pacientes una dosis inicial de 25 mg. El ritonavir aument en gran medida el nivel sistmico del sildenafil en un estudio de voluntarios sanos, no infectados con VIH (aumento de 11 veces en el AUC, vase Interacciones farmacolgicas). Con base en estos datos farmacocinticos, se recomienda no exceder la dosis nica mxima de 25 mg de VIAGRA en un perodo de 48 horas. Se demostr que el VIAGRA potencia los efectos hipotensores de los nitratos y por lo tanto, su administracin en pacientes que utilizan donantes de xido ntrico o nitratos en cualquier forma est contraindicada. Cuando se administra VIAGRA junto con los alfa bloqueantes, los pacientes deben estar estables con una terapia de alfa bloqueantes antes de iniciar un tratamiento con VIAGRA y se debe comenzar el VIAGRA con la dosis ms baja (vase Interacciones farmacolgicas). CMO SE SUMINISTRA VIAGRA (citrato de sildenafil) se suministra como comprimidos recubiertos, con forma romboidal redondeada de color azul que contienen citrato de sildenafil equivalente a la cantidad nominalmente indicada de sildenafil de la siguiente manera:
25 mg VGR25 PFIZER NDC-0069-4200-30 N/A 50 mg VGR50 PFIZER NDC-0069-4210-30 NDC-0069-4210-66 100 mg VGR100 PFIZER NDC-0069-4220-30 NDC-0069-4220-66

Anverso Reverso Frasco de 30 Frasco de 100

Almacenamiento recomendado: conservar a 25 C (77 F); se permiten oscilaciones de 15-30 C (59-86 F) [vase USP, Temperatura ambiente controlada].
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Pfizer Labs
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LAB-0221-12.0

Revisado: enero del 2011

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RESUMEN DE INFORMACIN PARA EL PACIENTE SOBRE

(citrato de sildenafil) comprimidos

Este resumen contiene informacin importante sobre el VIAGRA. No intenta reemplazar las instrucciones de su mdico. Lea atentamente esta informacin antes de comenzar a tomar VIAGRA. Pregntele a su mdico o al farmacutico si no comprende parte de esta informacin o si quiere conocer ms sobre el VIAGRA. Este medicamento puede ayudar a muchos hombres cuando se utiliza segn lo prescriben los mdicos. Sin embargo, VIAGRA no es para todos. Su uso est destinado exclusivamente a hombres que tienen una patologa denominada disfuncin erctil. Los hombres que toman medicamentos que contienen nitratos de cualquier tipo, en cualquier momento, nunca deben utilizar VIAGRA. Esto incluye la nitroglicerina. Si toma VIAGRA junto con cualquier nitrato,su presin arterial podra sufrir una cada repentina hasta un nivel inseguro o que ponga en riesgo la vida.

QU ES VIAGRA?
VIAGRA es una pastilla que se usa para tratar la disfuncin erctil (impotencia) en hombres. Puede ayudar a muchos hombres que tienen disfuncin erctil a lograr y mantener una ereccin cuando se excitan (estimulan) sexualmente. Usted no tendr una ereccin slo con tomar este medicamento. VIAGRA ayuda al hombre con disfuncin erctil a lograr una ereccin slo cuando est excitado sexualmente.

CMO AFECTA EL SEXO AL CUERPO

Cuando un hombre se excita sexualmente, el pene se llena rpidamente con ms sangre que lo normal. El pene se expande y endurece, lo que se denomina ereccin. Despus de que el hombre haya terminado de tener una relacin sexual, esta sangre extra fluye del pene al cuerpo. La ereccin desaparece. Si una ereccin dura un tiempo prolongado (ms de 6 horas), puede daar permanentemente su pene. Debe llamar al mdico de inmediato si usted tiene una ereccin prolongada que dure ms de 4 horas. Algunas patologas y medicamentos interfieren con este proceso de ereccin natural. Al pene no le llega suficiente sangre. El hombre no puede tener una ereccin. Esto se denomina disfuncin erctil si se convierte en un problema frecuente. Durante la relacin sexual, el corazn trabaja ms fuerte. Por lo tanto, es posible que la actividad sexual no sea aconsejable para personas que tengan problemas cardacos. Antes de comenzar cualquier tratamiento para la disfuncin erctil, pregunte a su mdico si su corazn est lo suficientemente sano como para manejar la tensin extra de tener relaciones sexuales. Si tiene dolores en el pecho, mareos o nuseas durante la relacin sexual, interrumpa la actividad sexual e inmediatamente infrmele a su mdico que tuvo este problema.

CMO FUNCIONA VIAGRA

VIAGRA posibilita a muchos hombres con disfuncin erctil a responder a la estimulacin sexual. Cuando un hombre se excita sexualmente, VIAGRA ayuda al pene a llenarse con sangre suficiente para lograr una ereccin. Despus de tener una relacin sexual, la ereccin desaparece.

VIAGRA NO ES PARA TODOS

Como se mencion ms arriba (Cmo afecta el sexo al cuerpo), pregntele a su mdico si su corazn est lo suficientemente sano para la actividad sexual.

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Si toma algn medicamento que contenga nitratos, ya sea de forma regular o cuando sea necesario, nunca debe tomar VIAGRA. Si toma VIAGRA junto con algn medicamento con nitratos o alguna droga recreativa que contenga nitratos, su presin arterial podra sufrir una cada repentina hasta un nivel inseguro. Usted podra marearse, desmayarse, o incluso sufrir un ataque cardaco o accidente cerebrovascular. Los nitratos se encuentran en muchos medicamentos de venta bajo receta que se utilizan para tratar la angina (dolor en el pecho debido a una enfermedad cardaca) como por ejemplo: nitroglicerina (aerosoles, ungentos, parches o pastas cutneos, y comprimidos que se tragan o se disuelven en la boca) mononitrato de isosorbide y dinitrato de isosorbide (comprimidos que se tragan o mastican, o se disuelven en la boca) Los nitratos tambin se encuentran en drogas recreativas como por ejemplo el nitrato de amilo o nitrito (poppers o ampolla estimulante). Si no est seguro si alguno de sus medicamentos contiene nitratos, o si no comprende lo que es un nitrato, pregntele a su mdico o farmacutico. VIAGRA es slo para pacientes con disfuncin erctil. VIAGRA no est indicado para su uso en los recin nacidos, los nios o las mujeres. No deje que ninguna otra persona tome su VIAGRA. VIAGRA se debe utilizar solamente bajo la supervisin de un mdico.

LO QUE VIAGRA NO HACE

VIAGRA no cura la disfuncin erctil. Es un tratamiento para la disfuncin erctil. VIAGRA no lo protege a usted ni a su pareja de las enfermedades de transmisin sexual, como el VIH, el virus que causa el SIDA. VIAGRA no es una hormona o un afrodisaco.

QU DECIRLE AL MDICO ANTES DE COMENZAR A TOMAR VIAGRA

Slo su mdico puede decidir si VIAGRA es adecuado para usted. VIAGRA puede causar una leve disminucin temporal de su presin arterial. Necesitar hacerse un examen mdico completo para diagnosticar su disfuncin erctil y para saber si puede tomar VIAGRA solo o junto con sus otros medicamentos de manera segura. Su mdico debe determinar si su corazn est lo suficientemente sano como para manejar la tensin extra de tener relaciones sexuales. Asegrese de comentarle al mdico si usted: tuvo alguna vez problemas cardacos (por ej., angina, dolor en el pecho, insuficiencia cardaca, latidos irregulares, ataque cardaco o estrechamiento de la vlvula artica) tuvo alguna vez un accidente cerebrovascular tiene presin arterial alta o baja tuvo alguna vez prdida de la visin severa tiene una enfermedad ocular hereditaria poco comn denominada rinitis pigmentaria tuvo alguna vez problemas renales tuvo alguna vez problemas hepticos tuvo alguna vez algn problema sanguneo, incluida la anemia drepanoctica o leucemia es alrgico al sildenafil o a cualquiera de los ingredientes de los comprimidos de VIAGRA tiene un pene deformado, enfermedad de Peyronie, o tuvo alguna vez alguna ereccin que dur ms de 4 horas tiene lceras estomacales o algn tipo de problema de sangrado est tomando algn otro medicamento

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 VIAGRA Y OTROS MEDICAMENTOS

Algunos medicamentos pueden cambiar el modo en el que funciona VIAGRA. Cuntele a su mdico sobre cualquier medicamento que est tomando. No comience o interrumpa la administracin de ningn medicamento antes de consultar con su mdico o farmacutico. Esto incluye los medicamentos o remedios con o sin receta: Recuerde, VIAGRA no debe utilizarse junto con medicamentos que contengan nitratos (vase VIAGRA no es para todos). Si est tomando medicamentos denominados alfa bloqueantes para el tratamiento de la presin arterial o problemas de prstata, su presin arterial podra caer repentinamente. Podra marearse o desmayarse. Si est tomando algn inhibidor de la proteasa, su dosis podra ajustarse (vase Cmo encontrar la mejor dosis para usted). VIAGRA no debe usarse junto con cualquier otro tratamiento mdico que cause erecciones. Estos tratamientos incluyen pastillas, medicamentos que se inyectan o insertan en el pene, implantes o bombas de vaco. VIAGRA contiene sildenafil, que es el mismo medicamento encontrado en otro frmaco denominado REVATIO. REVATIO se utiliza para tratar una enfermedad poco comn denominada hipertensin arterial pulmonar. VIAGRA no debe utilizarse junto con REVATIO.

CMO ENCONTRAR LA MEJOR DOSIS PARA USTED

VIAGRA se presenta en diferentes dosis (25 mg, 50 mg y 100 mg). Si no obtiene los resultados esperados, hable con su mdico. Usted y su mdico pueden determinar qu dosis le resulta mejor. No tome ms VIAGRA que el indicado por su mdico. Si cree que necesita una dosis mayor de VIAGRA, pregntele a su mdico. No se debe tomar VIAGRA ms de una vez por da. Su mdico puede prescribirle una dosis ms baja de VIAGRA en ciertas circunstancias. Por ejemplo: Si tiene ms de 65 aos, o tiene problemas renales o hepticos graves, su mdico puede comenzar a administrarle la dosis ms baja (25 mg) de VIAGRA. Si est tomando inhibidores de la proteasa, como por ejemplo para el tratamiento del VIH, su mdico le puede recomendar una dosis de 25 mg y limitarlo a la dosis nica mxima de VIAGRA en un perodo de 48 horas. Si tiene problemas en la prstata o presin arterial alta para lo cual toma medicamentos denominados alfa bloqueantes, su mdico puede comenzar a darle una dosis baja de VIAGRA.

CMO TOMAR VIAGRA

Tome VIAGRA alrededor de una hora antes de tener una relacin sexual. Con un comienzo a los 30 minutos y durante 4 horas, VIAGRA puede ayudarle a lograr una ereccin si se excita sexualmente. Si toma VIAGRA luego de una comida con alto contenido graso (como por ejemplo una hamburguesa con queso y papas fritas), el medicamento podra tardar ms tiempo en empezar a funcionar. VIAGRA puede ayudarle a lograr una ereccin cuando se excita sexualmente. Usted no tendr una ereccin slo con tomar este comprimido.

POSIBLES EFECTOS SECUNDARIOS

Como todos los medicamentos, VIAGRA puede causar algunos efectos secundarios. Estos efectos son en general leves a moderados y no duran ms de unas pocas horas. Algunos de estos efectos tienen ms probabilidades de ocurrir con altas dosis. Los efectos secundarios ms comunes del VIAGRA son: dolor de cabeza, rubor facial, y malestar estomacal. Los efectos secundarios menos comunes que pueden ocurrir son cambios temporarios en la visin del color (como por ejemplo problemas para distinguir entre objetos azules y verdes o verlos con una tonalidad azul), mayor sensibilidad de los ojos a la luz o visin borrosa. En raros casos, los hombres que toman inhibidores de PDE5 (medicamentos orales para la disfuncin erctil, incluyendo VIAGRA) informaron una disminucin repentina o prdida de la visin en uno o ambos ojos. No es posible determinar si estos eventos estn directamente relacionados con estos medicamentos, con otros factores como presin arterial alta o diabetes, o con una combinacin de estos. Si experimenta una disminucin repentina o prdida de la visin, deje de tomar los inhibidores de PDE5, incluyendo VIAGRA, y llame a su mdico de inmediato.

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En raros casos, los hombres han informado una ereccin que durara muchas horas. Debe llamar al mdico de inmediato si usted tiene una ereccin que dura ms de 4 horas. Si no se trata de inmediato, se puede producir un dao permanente al pene (vase Cmo afecta el sexo al cuerpo). Raras veces se ha informado prdida o disminucin repentina en la audicin, a veces acompaada de un zumbido en los odos o mareos, en personas que toman inhibidores de PDE5, incluyendo VIAGRA. No es posible determinar si estos eventos estn directamente relacionados con los inhibidores de PDE5, con otras enfermedades o medicamentos, con otros factores, o con una combinacin de factores. Si experimenta estos sntomas, deje de tomar VIAGRA y contacte a su mdico de inmediato. Raras veces se ha informado sobre ataques cardacos, accidentes cerebrovasculares, latidos irregulares, y muerte en hombres que toman VIAGRA. La mayora de estos hombres, pero no todos, tuvieron problemas cardacos antes de tomar este medicamento. No es posible determinar si estos eventos estaban directamente relacionados con VIAGRA. VIAGRA puede causar otros efectos secundarios aparte de los enumerados en esta hoja. Si desea obtener mayor informacin o si desarrolla algn efecto secundario o sntoma que le preocupa, llame a su mdico.

SOBREDOSIS ACCIDENTAL
En casos de sobredosis accidental, llame a su mdico de inmediato.

ALMACENAMIENTO DE VIAGRA
Mantenga VIAGRA fuera del alcance de los nios. Mantenga VIAGRA en su envase original. Conservar a 25 C (77 F); se permiten oscilaciones de 15-30 C (59-86 F) [vase USP, Temperatura ambiente controlada].

PARA MAYOR INFORMACIN SOBRE VIAGRA

VIAGRA es un medicamento de venta con receta utilizado para tratar la disfuncin erctil. Slo su mdico puede decidir si VIAGRA es adecuado para usted. Esta hoja es slo un resumen. Si tiene alguna pregunta o quiere obtener mayor informacin sobre VIAGRA, hable con su mdico o farmacutico, visite www.viagra.com, o llame al 1-888-4VIAGRA.
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