Introduccin a la semiologa La semiologa es la ciencia que estudia los sntomas y signos de las enfermedades.

P or sntomas se entienden las molestias o sensaciones subjetivas de la enfermedad ( ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). Por signos se entienden las manifestaciones objet ivas o fsicas de la enfermedad (ejemplo: observacin de ictericia, palpacin de un an eurisma abdominal, auscultacin en la regin precordial de un soplo cardaco que sugie re una estenosis mitral). Un sndrome es una agrupacin de sntomas y signos, que puede tener diferentes causas. Por ejemplo: sndrome febril, sndrome hipertirodeo, sndrome menngeo. Una enfermedad tiene caractersticas propias y, en general, tiene una causa especfi ca. En un comienzo es posible que el clnico pueda plantear slo un determinado sndro me sin poder identificar a qu enfermedad corresponde. Posteriormente, sobre la ba se de exmenes o a la evolucin clnica, podr pasar del diagnstico de sndrome al de la en fermedad propiamente tal. Una fiebre tifoidea, una influenza o una endocarditis infecciosa, pueden presentarse con un sndrome febril. Una meningitis bacteriana o una hemorragia subaracnodea pueden manifestarse con un sndrome menngeo. Indudablem ente es necesario aprender aspectos especficos de cada enfermedad que permitan di ferenciarlas. El objetivo de la semiologa es llegar a conocer las manifestaciones de la enferme dad y finalmente llegar al diagnstico. Este diagnstico se puede conocer con distin tos grados de precisin: a) Como sndrome (p.ej.: sndrome de insuficiencia cardaca b) Como diagnstico anatmico (p.ej.: insuficiencia mitral). c) Como diagnstico etiolgico (p.ej.: endocarditis bacteriana por estreptococo viri dans). El diagnstico puede quedar planteado con seguridad, o el clnico lo postula sobre l a base de la forma de presentacin de la enfermedad y las probabilidades que tiene de presentarse. Es conveniente saber agrupar los sntomas y signos en torno a sndromes o enfermedad es que pueden presentarse con esas manifestaciones. De esta forma uno se acerca al diagnstico. Frecuentemente se plantea la conveniencia de hacer algunos exmenes complementarios para respaldar o descartar algunas de las hiptesis diagnsticas pla nteadas. Un buen clnico es capaz de captar los sntomas y signos ms importantes, y sobre la b ase de sus conocimientos y experiencia, ponerlos en perspectiva, para plantear f inalmente los diagnsticos que le parecen ms probables. En este proceso que conduce al diagnstico, hay una etapa en la que se recoge la i nformacin mediante la historia clnica y luego el examen fsico. Despus se ordena la i nformacin hasta quedar en condiciones de plantear las hiptesis diagnsticas ms probab les. Para recoger la informacin necesaria es muy importante el mtodo que el clnico tenga , y su capacidad para relacionarse con el paciente. Debe saber qu preguntar y cmo hacerlo. Es en esta interaccin con el paciente (la entrevista mdica propiamente ta l), donde se obtiene la informacin ms valiosa. Con esta informacin se confecciona l a historia clnica o anamnesis. Cuando el enfermo no es capaz de comunicarse, habr que conversar con las personas que puedan informarnos, ya sean familiares o cono cidos. Al conocimiento que se obtiene mediante la entrevista mdica, se agrega la informacin que aporta el examen fsico. Para que no se escape informacin importante, existe una forma para desarrollar la historia clnica y el examen fsico. Es lo que comenzaremos a presentar a continuac in, partiendo con la entrevista mdica. La entrevista mdica y la relacin con el pacie nte. La forma cmo el mdico interactua con el paciente y su grupo familiar es muy import ante. Para que esta relacin sea buena, conviene tener presente los siguientes asp ectos. Lugar dnde se desarrolla la entrevista. El lugar y las circunstancias donde se desarrolla la entrevista mdica deben ser a decuados. Es necesario disponer de algn grado de comodidad, privacidad, silencio e iluminacin. El lugar dnde ocurre la entrevista puede ser la consulta, el domicilio, junto a l

a cama del paciente en el hospital. No es conveniente hacer consultas de pasillo, donde el mdico es sorprendido en cualquier lugar por algn conocido para preguntarl e sobre sus sntomas. En una consulta el paciente se abre al mdico y le confa aspectos muy personales. E s necesario que el lugar tenga suficiente privacidad. El mdico debe guardar las r eservas del caso, respetando el secreto profesional. Es normal que durante esta co nversacin quieran estar presentes uno o ms familiares, a quienes hay que saber aco ger. No conviene que participen muchas personas ya que es fcil distraerse y la co municacin con el enfermo se puede ver interferida. En el lugar debe haber un ambiente agradable, ni muy fro, ni muy caluroso, sin qu e lleguen ruidos fuertes desde el exterior que interfieran con la conversacin, y la iluminacin debe ser adecuada. El manejo del tiempo. Se debe programar un tiempo razonable para atender bien a cada paciente. La cita cin de los enfermos debe estar debidamente planificado. Se debe evitar hacer perd er tiempo a los pacientes. El clnico debe tener el cuidado de llegar sin atrasos a su consulta. Tambin debe saber ajustarse a la programacin. Para lograr el mejor uso del tiempo disponible, es importante poder guiar la entrevista, saber qu preg untar y evitar que el paciente divague sobre aspectos que nada aportan. Mientras se efecta el examen fsico, tambin se pueden precisar aspectos de la historia clnica . Actitud y preparacin profesional. El mdico debe mantener siempre una actitud de servicio y tener la serenidad y tra nquilidad necesarias para ofrecer su atencin en las mejores condiciones. Tambin, y aunque parece obvio decirlo, debe tener unapreparacin profesional adecuada. Si p or algn motivo no se siente en condiciones de ayudar al paciente en su problema, debe buscar alguna alternativa, ya sea envindolo a un especialista, o hacindole ve r que necesita estudiar ms a fondo su problema antes de poder aconsejarlo. La int egridad y honestidad deben ser para un mdico aspectos muy importantes de su perso na. La entrevista mdica. Tomando contacto con el paciente. En el policlnico o la consulta se debe ir al encuentro del paciente. Ojal saludarl o por su nombre. Esto lo hace sentir acogido. Se invita a pasar y tomar asiento. Es frecuente que la persona entre con algn familiar. Al momento de iniciar la co nversacin, se pueden tener frases de acogida que centren la conversacin, tales com o: qu lo trae a consultar? qu molestias ha tenido? en qu le puedo ayudar? Saber escoger el trato ms adecuado para cada paciente. Este es un aspecto interesante que resulta ser bastante importante. El mdico debe ser capaz de hacer sentir cmodo a su paciente, de ganrselo, lograr que cuente sus problemas. El trato debe ser siempre respetuoso, aunque ajustado a las circunstancias. Con personas adultas con las que no hay mayor confianza, lo ms adecuado es un trato f ormal, en el que la relacin es de usted. Con nios o personas conocidas resulta mejor un trato ms informal. El resultado final depende mucho de la personalidad del pa ciente, su edad, su situacin, y tambin de la personalidad del mdico y las circunsta ncias en las que est viendo al enfermo. A veces puede convenir adoptar una actitu d ms paternalista. En otras oportunidades es mejor una relacin ms formal, que incluso puede pasar a un trato ms informal si surge espontneamente. En todo caso, nunca d ebe perderse el respeto por ambos lados. Habitualmente no es aconsejable que la conversacin caiga a un plano muy familiar por el riesgo de perder de perspectiva la relacin mdico-paciente. El mdico no debe perder la legtima autoridad que debe mantener para aconsejar y entregar sus indicac iones mdicas. La actitud del mdico debe ser siempre intachable. No hay que olvidar que por algn motivo, especialmente si la evolucin de la enfermedad no es buena, e l paciente quiera distanciarse, cambiar de mdico y hasta adoptar una actitud de c rtica.

Saber escuchar y ser capaz de dirigir la entrevista. Es fundamental, saber escuchar! Esto no significa dejar hablar al paciente librem ente sin ninguna limitacin ya que desgraciadamente algunas personas no paran de ha blar y sin embargo, aportan poca informacin til para el diagnstico. Los primeros min utos deben ser dejados para que el paciente exprese sus molestias y d a conocer e l motivo de su consulta. Posteriormente, en la medida que el mdico se orienta res pecto a los problemas, toma ms control de la entrevista para precisar mejor las m olestias. Mientras se efecta el examen fsico, todava se pueden precisar aspectos de la historia clnica. Es muy frustrante para un paciente salir de la consulta pens ado: Este doctor, no me escuch. La conduccin de la entrevista mdica y la capacidad pa ra ganarse la confianza del paciente, es una habilidad que conviene tener. Saber qu preguntar. Al tratar de captar lo que le pasa al paciente, es fcil que el alumno de medicina se vea abrumado por la gran cantidad de preguntas que tiene que hacer. Con el n erviosismo, es frecuente que no retenga algunas respuestas y se sorprenda pregun tando por segunda vez algo que ya se coment. No hay que desesperarse! Con el tiemp o y ms conocimientos, las cosas se van haciendo ms fciles. Los clnicos con experiencia tienden a integrar los sntomas y los signos clnicos sob re la base de sndromes. Adems, saben cmo se relacionan las distintas molestias. Est o los lleva a distinguir sntomas o signos que consideran muy importantes. En camb io, otras molestias las dejan de lado o les dan una importancia menor. De esta f orma van hilvanando el interrogatorio, y tienen claro qu preguntar. Por ejemplo, ante un cuadro de ictericia, pensarn en una hepatitis, una obstruccin biliar, una afeccin crnica del hgado descompensada o una hemlisis, y frente a cada una de esas posibilidades harn algunas preguntas que vengan al caso. Si se trata de una mujer con dolor al orinar, las preguntas estarn orientadas a precisar si e xiste una infeccin urinaria. Si es un hombre joven que present una deposicin de col or negro, el interrogatorio se dirige a evaluar la posibilidad de una hemorragia digestiva. En la medida que se tienen ms conocimientos y se conoce cmo se relacio nan las molestias, las cosas se van haciendo ms fciles. Saber cmo preguntar: no influir las respuestas. Las preguntas deben ser efectuadas de tal forma que no se influya la respuesta. Por ejemplo, si se analiza la evolucin de un dolor, ms que preguntar: No es cierto q ue est con menos dolor?, debe hacerse una pregunta abierta: Desde la ltima vez que no s vimos, el dolor est igual, ha aumentado o ha disminuido? El paciente no debe ser influido en sus respuestas por la forma cmo se efecta la pregunta. Cmo tomar nota de la informacin que se recoge. Un aspecto que puede interferir en la relacin con el paciente son las anotaciones que el mdico efecta mientras transcurre la entrevista. Esto puede interferir el c ontacto ocular que es conveniente mantener. Adems, el paciente se puede inhibir s i nota que sus problemas van quedando registrados en una ficha, a la que podran t ener acceso otras personas. Cmo hacerlo? Conviene ser discreto. Escribir directamente en la ficha con frases b reves o tener un papel borrador para anotar aspectos muy especficos que luego sern transcritos a la ficha en otro momento (por ejemplo, mientras el paciente se vi ste despus del examen). Qu dejar registrado en las fichas clnicas. Es necesario ser cuidadoso con lo que se deja registrado, especialmente si ficha s clnicas pueden ser ledas por otras personas,. El mdico debe mantener reserva de l a informacin que se le ha confiado. Si la persona est consultando en una Institucin , la responsabilidad de guardar la privacidad del paciente involucra a todas las personas que de una u otra forma participan en la atencin (mdicos, enfermeras, au xiliares, secretarias). Otro aspecto importante tiene relacin con las implicancias mdico-legales. Frente a un juicio, la ficha clnica pasa a ser un documento que puede ser solicitado por los tribunales de justicia. El mdico debe dejar constancia de la situacin del paci ente y evitar opiniones que comprometan el honor de otras personas o la credibil idad de la Institucin. El adjudicar responsabilidades penales le corresponder a lo s magistrados. Cmo presentar la informacin.

En general se sigue un esquema bastante tradicional en el que se identifica al p aciente, se menciona el motivo de la consulta, luego se cuenta la historia clnica , se revisan los antecedentes y finalmente se deja constancia del examen fsico si guiendo un orden establecido. Es importante cuidar la calidad de la letra y la redaccin. Se deben evitar errore s ortogrficos y gramaticales groseros. No se debe abusar de las abreviaciones. No hay disculpa para justificar una escritura indescifrable (la mala fama de la let ra de mdico). Una buena historia clnica no es la que es ms larga, sino aquella en la que la info rmacin se presenta resumida, bien hilvanada, ajustada a los hechos. Todas estas consideraciones facilitan leer una ficha y encontrar la informacin qu e se busca o se necesita conocer. Cuidado con el lenguaje no hablado. Este aspecto puede traicionarnos fcilmente. La actitud, la expresin del rostro, el tono de la voz, la capacidad de mantener contacto ocular, son elementos que se deben usar para enriquecer la relacin. No es posible lograr una buena comunicacin si el paciente nota que el mdico est distrado, desinteresado, impresiona apurado, e s interrumpido con llamadas telefnicas, etctera. Adems, es una falta de respeto. La presentacin personal es tambin parte del lenguaje no hablado. A todos nos pasa que tenemos una imagen de lo que es un abogado, un arquitecto, un obrero de la c onstruccin, y as, distintos oficios y profesiones. Tambin las personas tienen una i magen del mdico. Esto no significa que todos los mdicos deben vestir iguales, pero hay rangos deseables dependiendo de las personalidad del profesional y las circ unstancias en las que se desenvuelve. Ir de cuello y corbata a realizar medicina r ural no parece ser lo ms cmodo ni adecuado. Atender en short y camisa floreada no parece tampoco adecuado en un consultorio que trata de dar un aspecto de serieda d. Cada mdico debe aspirar, por lo menos, irradiar una imagen que de confianza a sus pacientes. Los alumnos de medicina cuando estn comenzando a ver pacientes. Un aspecto que complica a los alumnos cuando recin estn comenzando a ver pacientes es la sensacin que no tienen nada que ofrecerles y que hasta los molestan. Esto no debiera ser motivo para no tomar contacto con ellos. Es frecuente que los pac ientes colaboren cuando se les trata con respeto, e incluso, agradezcan el inters que se les muestra y la compaa que se les entrega. Adems, los alumnos pueden ayuda r a los mdicos tratantes en aspectos especficos. Por ejemplo, cuando descubren asp ectos de la historia clnica todava desconocidos, o colaborando en funciones admini strativas como conseguir resultados de exmenes o alguna ayuda que se les solicita con relacin a las fichas clnicas. El examen fsico. Al momento de efectuar el examen fsico, es conveniente tener presente los siguien tes aspectos: Respetar el pudor del paciente. Este es un aspecto muy importante. Los pacientes necesitan un rincn aislado por u n biombo para sacarse y ponerse la ropa. Al momento de examinar, se debe lograr un balance entre la necesidad de ver bien el cuerpo del paciente y respetar su p udor. Esto se logra descubriendo al enfermo por sectores, o que se quede con la ropa interior, o ayudndose con alguna sabanilla. Esto vara segn el tipo de examen q ue es necesario efectuar. Los mdicos varones deben tener presente la conveniencia de estar acompaados por un a enfermera o una auxiliar de enfermera cuando efectan el examen de mamas o el exa men ginecolgico en una mujer. Ser delicado al momento de examinar. Esto debe ser una condicin bsica. El paciente ya tiene bastantes molestias con su enfermedad. Al examinar, se debe tener cuidado de no producir ms dolor de lo estr ictamente necesario. Por ejemplo, en un cuadro abdominal agudo, es necesario pal par y esto producir dolor, pero, hay formas y formas de examinar, algunas ms delic adas y otras ms toscas. En el mismo contexto, se debe evitar examinar con las manos y el instrumental fro en los meses de invierno. Disponer de todo lo necesario para efectuar un buen examen fsico.

Esto implica tener un lugar con una camilla, suficiente privacidad, buena ilumin acin y disponer de los instrumentos que sean necesarios: estetoscopio, manmetro de presin, balanza, etctera. Todo el material que toma contacto con el paciente debe estar limpio. Respetar las medidas de aislamiento bacteriolgico. Esto acta en dos sentidos. Por un lado, el caso de pacientes con infecciones que se puede transmitir (ej.: tuberculosis pulmonar, meningitis meningoccica, SIDA, e tc.). Los mdicos estn expuestos a contagiarse y deben tomar precauciones: lavarse las manos, usar mascarillas, delantal, vacunarse, etc. Por el otro lado, estn los pacientes con grave compromiso inmunolgico que estn prop ensos a contraer infecciones. Las personas que los atienden deben respetar las m edidas conducentes a evitar que se les pueda transmitir alguna infeccin. Para est o es muy importante lavarse las manos antes y despus de atender a cada enfermo y respetar las medidas de aislamiento que estn indicadas (delantal, mascarilla, etc .). El lavado de manos entre cada paciente es muy importante para evitar transmitir infecciones. Informar al paciente. Se debe explicar al paciente lo que tiene y lo que le conviene hacer. Esto es lo que al paciente ms le interesa. Despus de haber efectuado la anamnesis, el examen fsico y de haber escrito algunas anotaciones en la ficha clnica, es necesario exp licarle al paciente, con la mayor claridad posible, lo que tiene, lo que eso sig nifica, el pronstico asociado, y lo que debe hacer. Las recetas deben ser claras, fciles de entender. Tambin es necesario preocuparse de llenar formularios de segu ros y licencias mdicas. El mdico debe ser muy honesto y prudente en la forma de entregar la informacin, es pecialmente en el caso de diagnsticos de mal pronstico. Se debe tener la sensibili dad suficiente para producir el mnimo de alarma o angustia. Un paciente a quien s e le diagnostica un SIDA tiene el derecho de ser el primero en saberlo. En cambi o un abuelito a quien se le diagnostica un cncer avanzado y que se angustia por c ualquier cosa, podra ser ms adecuado trabajar con los familiares ms cercanos cmo ir preparndolo para enfrentar su enfermedad. La honestidad, experiencia, conocimientos, prudencia y criterio del mdico tambin s e van a reflejar en la cantidad de exmenes que solicita, en los medicamentos que prescribe, los controles que efecta, las derivaciones a otros especialistas. Su o bjetivo debe ser siempre dar la mejor atencin. La despedida tambin es importante. Una vez concluido todo este proceso, llega el momento de despedirse. Si el encue ntro ocurri en una consulta, se acompaa al paciente y sus acompaantes a la salida y se despiden. La Historia Clnica La conversacin con el paciente es fundamental para conocer qu le pasa. En nios o pe rsonas con trastornos mentales o de conciencia, siempre va a ser necesario recur rir a alguien que nos pueda aportar informacin (sus familiares directos, testigos , etc.). La informacin que se obtiene es lo que viene a constituir la Historia Cln ica. El orden cmo se va recogiendo la informacin podr variar de una persona a otra, de cm o surgen las oportunidades de hacer una u otra pregunta, pero al final, lo impor tante, es captar lo que a la persona le est ocurriendo, en qu circunstancias y tod o lo que pueda ser pertinente. Al momento de presentar o escribir la informacin se ordena de acuerdo a un esquem a previamente establecido que viene a ser el siguiente. Secciones que forman parte de la historia clnica. 1) Identificacin del paciente. 2) Problema principal o motivo de consulta. 3) Enfermedad actual o anamnesis prxima. 4) Antecedentes o anamnesis remota. 5) Revisin por sistemas. Al registrar la informacin, se debe anotar la fecha y, eventualmente, la hora (te nga presente que de un da a otro la situacin del paciente puede haber cambiado)

Identificacin del paciente. En esta parte se precisa quin es la persona. Siempre debe ir el nombre y la edad. Tambin puede ser importante incluir informacin, como: seguro de salud o previsin, telfono, RUT, actividad o profesin, etc. Problema principal o motivo de consulta. En esta parte se menciona el motivo por el cual la persona consulta. Es una menc in breve que permite decir en forma resumida cul es la naturaleza del problema. Po r ejemplo: El paciente consulta por fiebre de 5 das, o por presentar deposiciones de color negro (o melena), etc. Enfermedad actual o anamnesis prxima. Esta es la parte ms importante de la historia clnica. En esta seccin se precisa qu l e ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos sntomas que la persona ha presentado. En la medida que el alumno sabe ms, investiga los sntomas segn cmo se relacionan ent re ellos, tal como se da en muchos sndromes o enfermedades. Por ejemplo, si la pe rsona est con tos, se investiga si adems se presenta fiebre, expectoracin, disnea, puntada de costado, etc. Obtenida la informacin, se deja constancia de las distintas manifestaciones en la ficha clnica. En ocasiones, es conveniente mencionar tambin aquellas manifestacio nes que, pudiendo haber estado presente, no estn. El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido. La informacin se ordena en forma cronolgica. Es importante que el relato est bien hilvanado y sea fcil de entender. Si son varios los problemas, se precisan en prrafos diferentes. Ejemplo de una persona que llega con hemorragia digestiva: El paciente present ano che una deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor. Hacia la madr ugada tuvo otra deposicin de similares caractersticas. Al ponerse de pie notaba qu e se mareaba. No ha presentado dolor abdominal. No ha ingerido aspirina ni antii nflamatorios. Es primera vez que tiene este problema. Ejemplo de una persona con una pielonefritis aguda: La paciente es diabtica y come nz tres das atrs a presentar dolor al orinar. Adems, orina muy seguido y en pequeas c antidades. La orina es de mal olor y algo turbia. Desde dos das atrs siente dolor en la fosa lumbar derecha y ha presentado fiebre sobre 38 C. Sobre la base a estos ejemplos se pueden hacer las siguientes observaciones: Es adecuado adaptar el lenguaje a trminos ms tcnicos. Por ejemplo, decir que el pa iente tuvo unadeposicin melnica, en vez de deposicin negra, de consistencia pastosa y de muy mal olor; disuria dolorosa, en vez de dolor al orinar; poliaquiuria, en ve z de orinar muy seguido). Las manifestaciones se deben relatar en la secuencia y en los das en que se prese ntan. Por ejemplo, se usan trminos como: Anoche, Hace tres das, Dos das despus que dolor, se agreg..., etc. Es conveniente, antes de comenzar a relatar las manifestaciones de la enfermedad , sealar a la pasada, algunos antecedentes. Por ejemplo, que se trata de un pacient e diabtico e hipertenso, o que es una enferma con cirrosis heptica. Posteriormente , en la seccin de Antecedentes Mrbidos, se entregan mas detalles (desde hace cunto ti empo presenta esas enfermedades, con qu medicamentos se est tratando, etc.). El ha cer esta mencin de antecedentes muy importantes y conocidos a la pasada, antes de r elatar la enfermedad actual, no debe llevar a la confusin de incorporar antes de la Anamnesis Prxima, toda la Anamnesis Remota. Los datos que se ponen en la anamnesis deben ser objetivos y no prestarse a inte rpretaciones erradas. No se deben mencionar diagnsticos que no estn bien fundament ados, ya que esto puede facilitar que un error se perpete. Antecedentes (o Anamnesis Remota) En esta parte se mencionan distintos antecedentes ordenados segn su naturaleza. S e tienden a ordenar de la siguiente forma: Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos). Antecedentes ginecoobsttricos. Hbitos. Antecedentes sobre uso de medicamentos. Alergias.

 Antecedentes sociales y personales. Antecedentes familiares. Inmunizaciones. Antecedentes mrbidos (mdicos, quirrgicos, traumatismos). Incluye enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Se indican aquellas patologas ms importantes. Si en la anamnesis se mencion alguna enfermedad que tena el paciente, en esta secc in se entregan ms detalles: desde cunto tiene la enfermedad, cmo ha evolucionado, co n qu se trata. Tambin se menciona en esta parte el antecedente de transfusiones de productos san guneos. Antecedentes ginecoobsttricos. En las mujeres se debe precisar: Respecto a sus menstruaciones: Edad de la primera menstruacin espontnea (menarquia). Lo habitual es que ocurra en tre los 11 y 15 aos. Edad en que dej de menstruar en forma natural (menopausia). Ocurre entre los 45 y 55 aos, pero ms frecuentemente, cerca de los 50 aos. Caractersticas de las menstruaciones: - Duracin y cantidad de sangre. Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 das. La cantidad la evala la mujer segn lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abun dante lo nota. Tambin se puede precisar si son dolorosas. - Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 das. - Fecha de la ltima menstruacin (FUR = fecha de la ltima regla). Esta informacin pue de ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulacin, toma de muestras para exmenes hormonales. Algunos trminos usados respecto a las menstruaciones son: - Dismenorrea: menstruaciones dolorosas. - Hipermenorrea o menorragia: menstruaciones abundantes. - Hipomenorrea: menstruaciones escasas. - Polimenorrea: si ocurren con intervalos menores de 21 das. - Oligomenorrea: si los intervalos son entre 36 y 90 das. - Amenorrea: si no ocurren menstruaciones en 90 das. - Metrorragia: si la hemorragia genital no se ajustan al ciclo sexual ovrico y so n irregulareso continuos. Informacin sobre los embarazos: Cuntos embarazos ocurrieron. Si fueron de trmino o prematuros. Si los partos fueron vaginales o por cesrea. Problemas asociados al embarazo (hipertensin arterial, hiperglicemia, muerte feta l, etc.). Antecedentes de abortos (espontneos o provocados). Nmero de hijos vivos. A veces se usan frmulas obsttricas (FO), para expresar en forma abreviada esta inf ormacin: Por ejemplo: FO = G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3 embarazos (de g estaciones), 2 partos y 1 aborto. Otra forma de hacerlo es precisando los partos de trmino, partos prematuros, abor tos espontneos, abortos provocados y nmero de hijos vivos. Por ejemplo, la FO = 2, 0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de trmino, ninguno prema turo, un aborto espontneo, ningn aborto provocado y tiene dos hijos vivos. La info rmacin sobre abortos se deben mencionar con prudencia (no siempre es necesario in vestigarlos o mencionarlos). Los embarazos duran 40 semanas (9 meses), con variaciones entre 37 y 42 semanas. Se define: Parto de trmino: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo. Parto de pretrmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recin nacido

pesa menos de 2.500 gramos. Aborto: expulsin del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos lmites han ido cambiando. Otras informaciones que pueden ser de inters: Mtodos anticonceptivos: abstinencia en perodos frtiles, anticonceptivos orales, DI (dispositivo intrauterino), condn o preservativo, etc. Presencia de otros flujos vaginales. Si es una secrecin blanquecina, se denomina leucorrea. Puede ser por infeccin bacteriana, hongos o tricomonas. Fecha del ltimo frotis cervical (Papanicolaou o PAP) o de la ltima mamografa. Enfermedades o procedimientos ginecolgicos (endometritis, anexitis, infecciones d e transmisin sexual, histerectoma). Hbitos. Entre los hbitos que se investigan destacan: El hbito de fumar (tabaquismo). Se debe precisar cuntos cigarrillos o cajetillas f uma la persona cada da y cuntos aos lleva fumando. Si ya dej de fumar, se precisa de sde cundo y la cantidad que fumaba. Algunas veces se usa el trmino paquetes-ao para e xpresar lo que una persona fumaba (por ejemplo, 20 paquetes-ao significa que fuma ba 1 cajetilla al da durante 20 aos, o 2 cajetillas diarias por 10 aos) Ingesta de bebidas alcohlicas. Una forma de evaluar este tipo de ingesta es media nte una estimacin de la cantidad de alcohol ingerida. Para esto se identifica el licor, la concentracin de alcohol que contiene y las cantidades ingeridas. Por ej emplo, 340 mL de cerveza, 115 mL de vino y 43 mL de un licor de 40 grados, conti enen aproximadamente 10 g de alcohol. Un litro de vino contiene aproximadamente 80 g de alcohol. Una ingesta de ms de 60 g diarios de alcohol en el hombre y 40 g en las mujeres, puede daar el hgado. Tipo de alimentacin. En algunas personas es ms importante de precisar; por ejemplo , en obesos, diabticos, personas con dislipidemias o que han bajado mucho de peso . Uso de drogas no legales: consumo de marihuana, cocana, etc. Medicamentos. Es importante identificar qu medicamentos est tomando el paciente y en qu cantidad. En algunos casos, tambin se deben indicar los frmacos que el paciente recibi en lo s das o semanas anteriores. Los alumnos, al principio, desconocen la composicin y caractersticas de los medica mentos que consumen los pacientes. Para averiguar esto, conviene consultar libro s que entregan esta informacin (por ejemplo: Vademcum de medicamentos). Se debe precisar: el nombre genrico y su concentracin (el nombre de la droga misma). el nombre con el que el frmaco se comercializa (nombre de fantasa). la forma de administracin (oral, intramuscular, endovenosa). la frecuencia (por ejemplo, cada 6 8 12 horas). Ejemplos: atenolol 50 mg (Betacar): 1 tableta cada maana. atorvastatina 10 mg (Lipitor): 1 tableta con la comida. lisinopril 10 mg (Acerdil): 1 tableta cada maana. amoxicilina 850 mg (Amoval): tom hasta hace una semana atrs. En este ejemplo, el p aciente ya no est tomando el antibitico, pero puede ser importante mencionarlo si est cursando con un cuadro febril o diarreico. En algunos casos, no se detallan todos los componentes de un preparado. Por ejem plo: Aspirina 100 mg: 1 tableta despus del almuerzo (Aspirina es un nombre comercial m uy conocido; el nombre genrico es el cido acetilsaliclico). Neurobionta de 5.000 U: 1 ampolla intramuscular por 3 veces (este es un preparad o que contiene variasvitaminas del complejo B; si el mdico requiere ms informacin p uede consultar algn libro de medicamentos). Alergias. El tema de las alergias es muy importante ya que puede tener graves consecuencia s para la persona. Entre los alergenos, que son las sustancias ante las cuales s e desencadenan las respuestas alrgicas, hay varios que se deben investigar:

1) Medicamentos: alergia a penicilina o alguno de sus derivados, a cefalosporina s, fenitona, carbamazepina, medios de contraste usados en radiologa, etc. Algunas de las reacciones que se pueden presentar son exantemas cutneos, edema, colapso c irculatorio (shock), broncoobstruccin, espasmo larngeo. Las personas con mucha fre cuencia dicen ser alrgicas a algn medicamento, sin serlo, ya que lo que en alguna ocasin experimentaron se debi a otro problema (por ejemplo, un dolor al estmago). A nte la duda, conviene no correr riesgos. Si se sabe que una persona es alrgica a algn medicamento, no se debe usar. Adems, es necesario destacar en un lugar visibl e esta condicin; por ejemplo, con letras grandes en la cartula de la ficha clnica. 2) Alimentos. Algunas personas presentan alergias a mariscos, pescados, nueces, man, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos. 3) Sustancias que estn en el ambiente. Es el caso de plenes, pastos, ambientes hmed os cargados de antgenos de hongos, polvo de caros, contaminacin del aire con produc tos qumicos, etc. Las personas con rinitis alrgicas y asma tienden a reaccionar a estos estmulos. 4) Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergent es, algunos jabones, productos qumicos, metales, ltex y otros. 5) Picaduras de insectos: abejas, avispas, etc. Antecedentes sociales y personales. En esta seccin se investigan aspectos personales del paciente que permitan conoce rlo mejor. La intencin es evaluar y comprender cmo su enfermedad lo afecta y qu ayu da podra llegar a necesitar en el plano familiar, de su trabajo, de su previsin, d e sus relaciones interpersonales. Informacin que podra haber ido junto a la Identificacin del Paciente, se puede tras pasar a esta seccin. Es el caso del estado civil o las personas con las que vive. Otras informaciones, que segn el caso se pueden incluir, son: composicin familiar, tipo de casa habitacin, disponibilidad de agua potable, presencia de animales do msticos, nivel de educacin, actividad laboral o profesin, previsin o seguro de salud , etc. Toda esta informacin servir para conocer mejor al paciente como persona; saber con qu recursos cuenta para enfrentar su enfermedad, cul es el grado de apoyo familia r; su situacin laboral, previsional y social. Tambin puede ser el lugar para mencionar aspectos especficos de sus creencias, de su religiosidad, de los aspectos a los cuales no quisiera ser sometido en el tra tamiento de su enfermedad (por ejemplo, no recibir transfusiones de sangre o no ser sometido a ventilacin mecnica). La Historia Clnica (7) Otros aspectos a investigar son antecedentes sobre activid ad sexual, exposicin a enfermedades infecciosas o profesionales, viajes efectuado s en los meses anteriores. Antecedentes familiares. En esta seccin se precisan enfermedades que presenten o hayan presentado familiar es cercanos por la posibilidad que sean heredables. Entre estas enfermedades, de stacan: hipertensin arterial, diabetes mellitus, alteraciones de los lpidos en la sangre (dislipidemias), antecedentes de enfermedades coronarias, cnceres de disti nto tipo (ej.: mama, colon), enfermedades cerebrovasculares, alergias, asma, tra stornos psiquitricos (ej.: depresin, enfermedad bipolar), enfermedades genticas, go ta, hemofilia, etc. En algunos casos es conveniente dibujar un genograma en el que los hombres se id entifican con un cuadrado y las mujeres con un crculo y se grafican dos o tres ge neraciones, precisando quin desciende de quin. Se identifica al paciente con una f lecha y se usa alguna otra marca para identificar otras personas afectadas por l a enfermedad. Inmunizaciones. Segn el cuadro clnico que presente el paciente puede ser importante sealar las inmu nizaciones que el paciente ha recibido. Los adultos podran recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos,

Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetnico. En nios habitualmente se sigue un programa de vacunacin mediante el cual se proteg e contra sarampin, coqueluche, ttanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, paro tiditis, rubola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B. 5) Revisin por sistemas. A pesar de toda la informacin que se ha recogido en la anamnesis y los antecedent es, conviene tener algn mtodo para evitar que se escape algo importante. Una breve revisin por los sistemas que todava no se han explorado da ms seguridad que la inf ormacin est completa. Esta revisin no debiera ser muy larga ya que se supone que los principales proble mas ya fueron identificados en la anamnesis. Si al hacer este ejercicio aparecen sntomas que resultan ser importantes y que todava no haban sido explorados, es pos ible que el conjunto de estas nuevas manifestaciones deban ser incorporadas a la anamnesis. En esta revisin por sistemas no se debe repetir lo que ya se mencion en la anamnes is, sino que se mencionan slo algunos sntomas o manifestaciones que estn presente p ero que tienen un papel menos importante. La extensin de esta seccin debe ser brev e. Una forma de ordenar esta revisin es por sistemas y en cada uno de ellos se inves tigan manifestaciones que podran darse: Sntomas generales: fiebre, cambios en el peso, malestar general, apetito, trnsito intestinal, sudoracin nocturna, insomnio, angustia. Sistema respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, puntada de costado, obstruccin bronquial. Sistema cardiovascular: disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxstica nocturna, edema de extremidades inferiores, dolor precordial. Sistema gastrointestinal o digestivo: apetito, nuseas, vmitos, disfagia, pirosis, diarrea, constipacin, melena. Sistema genitourinario: disuria dolorosa o de esfuerzo, poliaquiuria, poliuria, nicturia, alteracin del chorro urinario, hematuria, dolor en fosas lumbares. -Sis tema endocrino: baja de peso, intolerancia al fro o al calor, temblor fino, polid efecacin, ronquera, somnolencia, sequedad de la piel. Sistema neurolgico: cefalea, mareos, problemas de coordinacin, paresias, parestesi as. Adems de revisar estos sistemas, es conveniente investigar otras manifestaciones: hemorragias, dolores en otros sitios, compromiso de la visin o de la audicin, les iones en la piel, etctera. Al escribir la ficha, no conviene que esta Revisin por Sistemas resulte muy larga . Es posible que en un comienzo, se exija a los alumnos un relato ms detallado pa ra que desarrollen el hbito de hacer una historia completa, pero en la medida que ganen experiencia, y con el acuerdo de su tutor, podrn mencionar slo lo ms importa nte. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amenorrea, cefalea, disfagia, d ismenorrea, disnea, disnea paroxstica nocturna, disuria, exantema, hematuria, hip ermenorrea, hipomenorrea, leucorrea, macrosoma, melena, menarquia, menopausia, me norragia, metrorragia, nicturia, oligomenorrea, ortopnea, paresias, parestesias, pirosis, poliaquiuria, polimenorrea, poliuria. Preguntas: 1. Cules son las cinco divisiones o secciones que forman la Historia Clnica? 2. Qu informacin contiene la anamnesis prxima? 3. Cules son los distintos antecedentes que se deben investigar segn la forma cmo se agrupan? 4. Cmo se presentan los antecedentes ginecoobsttricos? 5. Cules son los hbitos que se investigan? 6. Qu enfermedades pueden tener algn grado de transmisin gentica o familiar? 7. Qu alergias se deben investigar y cules son las ms temidas? 8. Cmo se debe presentar la informacin de los medicamentos que el paciente est tomando? 9. En qu casos los Antecedentes Sociales y Personales adquieren especial impo rtancia?

10. Qu significados tienen los siguientes trminos: disfagia, dismenorrea, disur ia, menarquia, nicturia, pirosis? Ejemplo de la historia clnica de una paciente que se hospitaliza. Fecha: __ / _________ / _____ . (Acordarse siempre de sealar la fecha en que se e fecta la Historia Clnica; a veces, incluso, conviene indicar la hora). Sra. Luisa Ramos Morgagni. 69 aos. Labores de casa. Vive con su marido. Isapre: La Segura. Motivo de la hospitalizacin: mal control de su diabetes mellitus. Anamnesis prxima. Paciente portadora de una diabetes mellitus, controlada con rgim en (que sigue en forma irregular), e hipoglicemiantes orales. Desde hace unos do s a tres meses presenta polidipsia, poliuria y ha bajado de peso. Las veces que se ha controlado la glicemia, ha estado sobre 200 mg/dL. Desde tres das atrs comen z a notar disuria dolorosa y poliaquiuria. Tambin ha sentido un dolor sordo ubicad o en la regin lumbar derecha y cree haber tenido fiebre, pero no se la ha registr ado. La orina la ha notado ms fuerte de olor. Antecedentes: a) Mrbidos: -Diabetes Mellitus del adulto, diagnosticada 10 aos atrs. Se trata con rgimen e hip oglicemiantes orales. -Hipertensin arterial de 8 aos de evolucin. -Varios episodios de infecciones urinarias bajas. b) Ginecoobsttricos: Menopausia a los 52 aos. Tuvo 2 hijos de trmino, uno de los cu ales pes 4.200 gramos al nacer. No se ha efectuado controles ginecolgicos ni mamog rafas en los ltimos aos. (Nota: se puede omitir informacin como la menarquia o las menstruaciones, ya que no va a influir en el anlisis de su problema ms reciente) c) Hbitos: -Tabaquismo: fum un promedio de 12 cigarrillos diarios, durante 20 aos. Dej de fuma r 10 aos atrs. -Alcohol: ocasionalmente toma una copa de vino con las comidas. d) Medicamentos: -Glibenclamida 5 mg (1 tableta al desayuno y 1 tableta con la comida). -Lisinopril 5 mg (1 tableta en la maana) e) Alergias: dice no tener alergias. f) Antecedentes sociales y personales: la paciente vive con su marido y una hija . Tiene dos hijos casados. Desempea labores de casa. El apoyo que tiene de su fam ilia es muy bueno. g) Antecedentes familiares: su padre y una ta fueron diabticos; su madre fue hiper tensa. h) Inmunizaciones: las de la infancia. Revisin por sistemas: no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualm ente tiende a ser algo constipada. (Nota: la revisin por sistemas est dirigida a buscar otros sntomas. Slo se anotan lo s hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clnica no se deben repetir sntomas que ya fueron men cionados en las otras secciones). Comentario: La informacin se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido. Al presentar los sntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se present an, pero se tienden a agrupan segn el sistema comprometido o algn sndrome que los r elaciona (por ejemplo, polidipsia, poliuria, y baja de peso como manifestacin de un a diabetes descompensada). Aunque se ordene un poco la informacin, los hechos mis mos no deben ser alterados. Con la informacin recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, po rtadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensin arterial, que se contro la mal y que ingresa con una infeccin urinaria. Las buenas historias clnicas contienen la informacin que es importante. Deben ser

fciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hiptesis diagnsticas correspondientes. Mientras ms prctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedade s, las historias clnicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante d e lo superfluo, se agrupan los sntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios ms dirigidos y eficientes Sntomas frecuentes de encontrar en la prctica clnica.

Ya se ha visto que los sntomas son las molestias o sensaciones subjetivas de la e nfermedad (ejemplo: dolor, nuseas, vrtigo). El conocer los sntomas, sus caractersticas, y con qu otras manifestaciones se relac ionan permite ir conociendo lo que al paciente le ocurre. Es frecuente que algunos sntomas y signos se relacionen y constituyan sndromes o s ean parte de enfermedades especficas. Conviene saber caracterizar cada sntoma. Dependiendo de esto, las conclusiones pu eden ser totalmente distintas. Una tos seca puede significar algo totalmente dif erente que una tos acompaada de expectoracin mucopurulenta o sanguinolenta. Al conversar con el paciente se usarn trminos que le sean entendibles. Posteriorme nte al transcribir la informacin a la ficha se seleccionan las palabras que corre spondan en el lenguaje mdico. Por ejemplo, si el paciente orina muy seguido, tien e una poliaquiuria, y si siente que le falta el aire o la respiracin, presenta di snea. Identificacin de los sntomas. Durante la conversacin con el paciente, cada sntoma se trata de caracterizar. En g eneral, se debe precisar: qu es lo que siente. en qu parte del cuerpo siente la molestia y hacia dnde se irradia (esto es muy vli o cuando se trata de un dolor). cundo comenz el sntoma. cmo ha evolucionado el sntoma. con qu se modifica (ya sea aumentando o disminuyendo su intensidad, o variando su carcter). con qu otros sntomas o manifestaciones se asocia. Es conveniente establecer una prioridad en el anlisis de los distintos sntomas, ya que algunos tienen ms importancia que otros (ej. dolores, disnea, prdida de conci encia). Cuando se trata de un dolor, y siguiendo el esquema anterior, se debe precisar: dnde duele. cul es el carcter del dolor, o cmo duele. qu intensidad alcanza y cmo vara. hacia dnde se irradia. con qu aumenta y con qu disminuye (posiciones, alimentos, medicamentos, etc.). cmo evoluciona en el tiempo. con qu otras manifestaciones se asocia. A continuacin se presenta mayor informacin sobre algunos de estos aspectos. Carcter del dolor: clico: es aquel que aumenta de intensidad hasta llegar a un mximo y luego disminuy e; es caracterstico de vsceras huecas que poseen una pared muscular (ejemplo: inte stino, vescula biliar, coldoco, urter, conductos de glndulas salivales e incluso el t ero). urente: como una quemadura (ejemplo: dolor del herpes zster). dolor de carcter sordo: tiende a ser mantenido, de intensidad leve a mediana, per o puede llegar a ser bastante incmodo. constrictivo: de tipo opresivo (ejemplo: dolor de origen coronario, angina de pe cho). pulstil: asociado al pulso arterial (ejemplo: dolor de un dedo al recibir un golp e de martillo). neuralgia: dolor que sigue el recorrido de un nervio (ejemplo: neuralgia del ner vio trigmino). de tipo punzante (ejemplo: puntada de costado en cuadros de irritacin pleural, que

aumenta en la inspiracin). fulgurante: como un rayo o una descarga elctrica (ejemplo: en los miembros inferi ores en la tabes dorsal). terebrante: intenso, como si fuera producido por un taladro (ejemplo: algunas od ontalgias). Intensidad del dolor. Segn la intensidad, el dolor puede interferir de distintas formas: limitar los mo vimientos, afectar la actividad diaria y el estado anmico, no dejar dormir, etcter a. Es una sensacin que slo la siente quien la sufre. El desafo del clnico muchas veces es tratar de estimar la intensidad. Para esto ti ene que evaluar las expresiones que usa el mismo paciente, ver en qu medida lo af ecta, cmo lo limita, qu hace para aliviarlo, qu analgsicos requiere usar. Una forma de graficar este aspecto es pedirle al paciente que ubique su dolor en una escal a del 1 al 10, siendo 10 el dolor ms intenso que pueda existir. Evolucin del dolor y cmo se modifica. Puede aparecer en forma brusca (ejemplo: cefalea por hemorragia subaracnodea) o ms gradual (ejemplo: clico renal). La forma como termina el dolor tambin puede ser i mportante. Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el puja r, el ayuno, el contacto directo. En cambio, se puede aliviar con analgsicos simp les, morfina, una bolsa con agua caliente, aplicacin de hielo, posiciones determi nadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etctera. La evolucin puede ser corta o larga, de minutos, das, o ms tiempo. Puede presentars e en crisis que pasan totalmente o que dejan un trasfondo de dolor. Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el da en relacin a factore s especficos (ejemplo: en la lcera duodenal la molestia pasa cada vez que el pacie nte ingiere alimentos). Se habla de perodo cuando el dolor se presenta varios das, luego se pasa y reaparecer un tiempo despus (ejemplo: una lcera duodenal activa, que luego sana y tiempo despus, reaparece). Algunos ejemplo: un dolor coronario: Paciente de sexo masculino, de 68 aos, con antecedentes de ten er una diabetes mellitus y ser fumador, que dos horas antes de consultar present un dolor precordial, opresivo, en relacin a un esfuerzo fsico, que lleg a tener una intensidad 8/10 (ocho sobre diez), y que dur veinte minutos. El dolor se irradia ba a la mandbula y al brazo izquierdo. un clico intestinal: El paciente presenta en la madrugada un dolor abdominal, de t ipo clico, ms localizado hacia el hemiabdomen inferior, que se acompaa de diarrea m uy seguida y abundante, y sensacin febril. un dolor que sugiere una jaqueca: Paciente de sexo femenino, de 26 aos, que viene presentando en los ltimos 5 aos crisis de dolor de cabeza, ms localizado en la mita d del crneo, de carcter opresivo o pulstil, y que se asocia a nuseas y vmitos. El dol or tiende a presentarse antes de las menstruaciones, al beber alcohol o comer ch ocolates. Si logra dormir un rato, muchas veces al dolor se alivia o desaparece. Sntomas como manifestacin de afecciones de algunos sistemas. Sistema respiratorio y cardaco. Tos: presentacin en el tiempo (ejemplo: ocasional, persistente, en crisis, de predomin io nocturno). intensidad (ejemplo: puede ser tan intensa que el paciente queda agotado). seca o hmeda (segn se asocie o no a expectoracin) factores favorecedores (ejemplo: en relacin a ejercicios, cuando cortan el pasto en su casa). asociada a sensacin de disnea, dolor costal, fiebre, etctera. Expectoracin: mucosa: tiene aspecto claro mucopurulenta: de color amarillento. expectoracin hemoptoica: es una expectoracin que contiene sangre. hemoptisis: es la eliminacin de sangre fresca, aireada, junto a accesos de tos, y que proviene del rbol bronquial. broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin en las 24 horas (sobre med

ia taza). Se observa en pacientes con bronquiectasias infectadas. vmica: es la eliminacin de una sola vez de gran cantidad de lquido debido al vacia iento de una coleccin pulmonar o subdiafragmtica (ejemplo: al vaciarse un quiste h idatdico). Descargas por la nariz: rinorrea: es la salida de secreciones por la nariz. Puede ser acuosa (ejemplo: e n el resfro), mucopurulenta(ejemplo: en una sinusitis) o sanguinolenta. epistaxis: es un sangramiento por la nariz. descarga posterior: es un trmino usado en pacientes que sienten que estn constante mente tragando secreciones (ejemplo: en una sinusitis). Sensacin de falta de aire al respirar: disnea: es una sensacin de falta de aire al respirar. Se presenta en enfermedades pulmonares, del corazn y en anemias intensas. En los enfermos del corazn es basta nte caracterstico que la disnea se presenta en relacin a la magnitud del esfuerzo fsico (ejemplo: al caminar algunas cuadras, al subir las escaleras o con mnimos es fuerzos fsicos). Este aspecto conviene precisarlo ya que refleja la Capacidad Fun cional del paciente, y se puede hablar de disnea de reposo (cuando el paciente e st limitado a la cama), de pequeos esfuerzos (cuando a lo ms se logra caminar hasta el bao), de medianos esfuerzos (cuando la disnea se presenta al caminar dos o tr es cuadras o subir un piso de escaleras) o de grandes esfuerzos (cuando presenta pocas limitaciones). ortopnea: es la condicin en la cual el paciente respira mejor estando sentado o se misentado, y no tolera estar acostado plano (porque se ahoga). Al estar semisent ado disminuye el retorno venoso y los pulmones logran descongestionarse en algun a medida. disnea paroxstica nocturna: ocurre en algunos pacientes con insuficiencia cardaca durante las noches, una vez que estn acostados. De repente, necesitan sentarse en la cama, porque as respiran mejor. Se atribuye a que mientras estn acostados reab sorben edemas que sobrecargan el sistema cardiovascular. Dolor precordial: dolor anginoso o coronario: es de tipo constrictivo, se presenta en relacin a esf uerzos fsicos, se puede irradiar a la mandbula, al hombro y al brazo izquierdo, se alivia con el reposo. Si se presenta en relacin a un esfuerzo fsico y luego cede con el reposo, se habla de angina (o ngor) de esfuerzo. Si se presenta estando el paciente en reposo o en relacin a un mnimo esfuerzo, se habla de angina de reposo o angina inestable, y es una condicin que puede seguirse en cualquier momento de un infarto al miocardio. En la angina existe isquemia; en el infarto se ha prod ucido necrosis (muerte celular). Dolores que ceden en menos de diez minutos (o h asta veinte minutos) se relacionan a dolores anginosos, en cambio, cuando el dol or se prolonga ms de veinte minutos, puede ya reflejar un infarto al miocardio. ( Nota: conviene tener presente que angina es un trmino que se usa tambin para referir se a inflamaciones de las amgdalas y tejidos vecinos, por lo que no debe llevar a confusin).

dolor por una costocondritis o inflamacin de la unin de una costilla con el estern : es un dolor localizado que aumenta al tocar la zona inflamada. dolor por un espasmo esofgico: puede ser muy parecido al dolor coronario y muchas veces se piensa en l una vez que se ha descartado un problema coronario.

dolor de una pericarditis: es ms mantenido, prolongado, de carcter sordo, y puede aumentar con la inspiracin. Dolor costal: dolor pleural o puntada de costado: es un dolor de tipo punzante, que aumenta con la inspiracin. Se localiza de preferencia en un costado del trax. Es frecuente de encontrar en neumonas y afecciones que comprometen la pleura. Un dolor parecido s e puede encontrar en el neumotrax (aire que entra al espacio pleural, habitualmen te por una rotura del pulmn) dolor costal por una fractura costal: es bastante intenso y aumenta con movimien

tos y al presionar en el sitio de la fractura. Un acceso fuerte de tos puede ser capaz de producir una fractura de una costilla.

dolores referidos a un costado debido a un herpes zster. En estos casos el dolor sigue el recorrido de un dermtomo y es de carcter urente. Adems, se ven las lesione s vesiculares en la piel. Algunas asociaciones de sntomas en cuadros respiratorios o cardiovasculares: en neumonas: tos, expectoracin mucopurulenta, fiebre y, eventualmente, dolor torci o y disnea. en asma: disnea, accesos de tos, especialmente en las noches o con esfuerzos fsic os, sibilancias al respirar. en insuficiencia cardaca: disnea de esfuerzos, ortopnea, disnea paroxstica nocturn a, edema de extremidades inferiores y nicturia. en problemas coronarios: dolor anginoso en relacin a esfuerzos fsicos, angustia, s ensacin de muerte inminente, disnea. Dolor abdominal: Como todo dolor, se debe caracterizar en forma completa, pero en especial, su ub icacin. En este sentido conviene tener presente: dolores en la parte alta y medial (regin del epigastrio): en esta zona se ubica e l dolor ulceroso debido a una lcera duodenal o gstrica (en forma caracterstica apar ece cuando el estmago est vaco y se calma con los alimentos). Tambin el pncreas y la aorta abdominal pueden manifestarse hacia esta zona. Una esofagitis por reflujo gastroesofgico da una sensacin de ardor o acidez (en forma popular algunas personas lo ubican en la boca del estmago), y puede irradiarse hacia arriba (retroesternal). Estas manifestaciones relacionadas con la sensacin de acidez se denominan pirosis. dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado derecho (regin del hipoc ondrio derecho): las afecciones biliares y del hgado tienden a manifestarse en es ta zona. Por ejemplo, los clicos biliares se presentan despus de ingerir comidas g rasas o frituras y muchas veces se acompaan de vmitos. Un hgado congestivo o inflam ado por una hepatitis dar un dolor sordo. dolores en la parte alta del abdomen, pero hacia el lado izquierdo (regin del hip ocrondrio izquierdo): en esta regin se pueden presentar afecciones del bazo (ejem plo: infarto esplnico), dolores provenientes del colon (ngulo esplnico), y tambin af ecciones del pncreas (aunque en estos casos el dolor puede ser de todo el hemiabd omen superior). dolor en la regin periumbilical: los clicos del intestino delgado se manifiestan e n esta zona. Tambin afecciones de la aorta abdominal. los costados del abdomen se llaman los flancos. En el flanco derecho se reflejan dolores que vienen de los riones o el colon ascendente. En el flanco izquierdo s e reflejan las vsceras de ese lado (rin, colon descendente). por debajo del ombligo, en la zona media, est el hipogastrio, en donde se refleja n los clicos del intestino grueso (en realidad, puede doler todo el hemiabdomen i nferior), la vejiga (por ejemplo, en una cistitis), el tero (por ejemplo, durante menstruaciones dolorosas). hacia los lados del hipogastrio estn las regiones inguinales. A derecha se ubica el apndice, ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter derecho. A izquierda se ubican afecciones del colon sigmoides (por ejemplo, diverticuliti s), ovario, trompa de Falopio y la llegada a la vejiga del urter izquierdo. hacia las regiones lumbares, ubicadas en la parte posterior del abdomen, a cada lado, a nivel de la cintura, se reflejan dolores provenientes de los riones. De e sta forma, en un clico renal es frecuente que el paciente se queje de dolor que p arte en una de las regiones lumbares y se irradia hacia el flanco del mismo lado , en direccin de los genitales externos. Esto frecuentemente se acompaa de gran in quietud, y muchas veces de vmitos. Esta delimitacin de los dolores en relacin a las vsceras comprometidas debe ser con siderada como una orientacin ya que frecuentemente existe sobreposicin (por ejempl o, el colon puede doler en distintos sitios del abdomen). Sntomas relacionados con el sistema digestivo. odinofagia: es el dolor de garganta al tragar disfagia: es una dificultad para tragar o para que los alimentos bajen por el esf

ago. Personas mayores muchas veces presentan una dificultad para deglutir produc to de una falta de coordinacin de la musculatura farngea. Otras personas notan que los alimentos no bajan bien por el esfago, como que se le atragantan a nivel retro esternal. Se habla de disfagia lgica cuando la dificultad se presenta primero con alimentos slidos (ejemplo: un trozo de carne o de pan), y a medida que progresa la enfermedad, la dificultad aparece tambin con los lquidos (ejemplo: en un cncer e sofgico). Si esta relacin no se diera de esta forma, de habla dedisfagia ilgica (ej emplo: por alteracin de las ondas peristlticas del esfago). anorexia: es la falta de apetito. nuseas: es el deseo de vomitar vmitos: son la expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago. Los vmitos pueden ser: -alimenticios: si contienen alimentos. -biliosos: si contienen bilis (son amarillentos). -porrceos: cuando son de color oscuro, con alimentos parcialmente digeridos; se p resentan en cuadros de obstruccin intestinal. -fecalodeos: si tienen material fecal. -hematemesis: es un vmito con sangre roja o parcialmente digerida (ms oscura). La sangre proviene de las partes altas del tracto digestivo: duodeno, estmago, esfago , y, a veces, es porque el paciente ha estado tragando sangre proveniente de un sangramiento ms alto (por ejemplo, una epistaxis posterior). Lahematemesis no se debe confundir con la epistaxis (que es salida de sangre por la nariz) ni con la hemoptisis (que es salida, con la tos, de sangre proveniente del rbol bronquial). respecto a la evacuacin intestinal o defecacin, conviene preguntar la frecuencia c n que ocurre, el aspecto de las deposiciones, su consistencia. Normalmente las p ersonas obran (trmino que tambin se usa para expresar la defecacin) diariamente o c ada dos das. Algunos aspectos relacionados con la defecacin se presentan a continu acin: -constipacin, estitiquez o estreimiento: cuando la frecuencia de defecacin ocurre c ada varios das y con dificultad. -diarrea: se refiere a deposiciones lquidas o con mayor contenido de agua. -disentera: se refiere a diarrea con mucosidades y sangre; frecuentemente se acom paa de pujo (son contracciones voluntarias o involuntarias a nivel rectal que dan la sensacin de querer seguir evacuando) ytenesmo rectal (es el deseo de seguir o brando, aunque la ampolla rectal est vaca). Se presenta en diversas infecciones in testinales (ejemplo: por E. coli enteropatgena shigellas, salmonellas, amebiasis) y en colitis ulcerosa activa. -deposicin lientrica: que tiene alimentos no digeridos, como arroz, carne o trozos de tallarines. Se presenta en cuadros de malabsorcin intestinal. Es normal que e n las deposiciones de personas sanas aparezcan algunas fibras como los hollejos de granos de maz. - deposicin esteatorreica o esteatorrea: tiene mayor contenido de aceite o grasas proveniente de los alimentos. Su aspecto es brillante, grasoso, y en el agua de l escusado frecuentemente flotan gotas de grasa. Se observa en cuadros de malabs orcin intestinal (por ejemplo, en una insuficiencia pancretica exocrina). -hematoquezia, rectorragia, colorragia o hemorragia digestiva baja: es una depos icin con sangre roja, fresca. Habitualmente el origen de la sangre viene de algn s itio desde el leon terminal hasta el ano, salvo que el trnsito intestinal sea tan rpido, que el origen del sangramiento pueda ser de segmentos ms altos. No constitu ye una hematoquezia la presencia de un poco de sangre debido a alguna fisura en la regin anal y que se manifiesta como unas estras de sangre alrededor de las depo siciones al momento de obrar. -melena: es una deposicin negra, como alquitrn, de olor muy fuerte, de consistenci a pastosa. Se debe a un sangramiento digestivo alto, por arriba del ngulo de Trei tz. No debe confundirse con deposiciones ms oscuras que se deben a la ingesta de algunos medicamentos (por ejemplo, suplementos con fierro) o alimentos (por ejem plo, prietas). Sntomas relacionados con el sistema nefrourolgico.

 disuria de esfuerzo: es una dificultad para orinar. Por ejemplo, ocurre en perso nas con crecimiento de la prstata a quienes les cuesta comenzar la miccin y el cho rro de orina es delgado, con menos potencia. disuria dolorosa: consiste en sentir dolor al orinar, tal como ocurre en pacient es con cistitis. poliaquiuria: es orinar en forma frecuente, ms seguido de lo que es habitual. Cambios en el volumen de orina en 24 horas: -poliuria: es orinar gran cantidad en las 24 horas, sobre 2.500 ml. -oliguria: es orinar menos de 400 ml en 24 horas. -anuria: es orinar menos de 100 ml en 24 horas, o no orinar (se debe diferenciar del paciente que no orina por una retencin urinaria debido a una uropata obstructiva, como podra ser en el caso de un cncer de prstata que obstruye a nivel de la uretra) . -nicturia: es orinar ms cantidad en la noche que en el da (por ejemplo, un pacient e con insuficiencia cardaca que en la noche orina ms por reabsorcin de edemas acumu lado en el da). clico renal: es un dolor con las caractersticas de un clico (que aumenta, llega a n mximo y luego disminuye), que tiende a ubicarse en una de las fosas renales y s e irradia hacia la regin de los genitales externos. Habitualmente es de gran inte nsidad, produce mucha inquietud en el paciente (no encuentra una posicin que lo a livie), y con frecuencia se acompaa de nuseas y vmitos. Cambios en el aspecto de la orina: - hematuria: es una orina con sangre. Puede ser una hematuria macroscpica (si se va a simple vista), o microscpica (si slo se detecta a nivel de laboratorio). En e l caso de una hematuria macroscpica, se distingue por presentar un color como agua de carne y es frecuente que al dejar reposar en un recipiente, los glbulos rojos decantan en el fondo. - coluria: es una orina impregnada con pigmentos biliares. Se caracteriza porque al agitarla en el recipiente que la contiene, se forma una espuma de color amar illo (esto no ocurre en orinas oscuras por otras causas, que presentan una espum a de color blanco). - otras causas de orinas ms oscuras se pueden deber a: hemoglobinuria (por ejempl o, en el curso de una hemlisis masiva), algunos medicamentos (por ejemplo, al usa r vitaminas del complejo B), o simplemente porque est ms concentrada (por ejemplo, en el curso de un cuadro febril o asociado a una deshidratacin).

- una orina espumosa puede deberse a que tiene una cantidad aumentada de protenas (por ejemplo, un paciente con una nefropata que se manifiesta con proteinuria). - una orina ms turbia puede deberse a que existe una infeccin o por gran cantidad de sales en disolucin. En el caso de infeccin, es frecuente que tambin se sienta un olor ms fuerte, que le llama la atencin al paciente. Sntomas relacionados con el sistema nervioso. cefalea: es dolor de cabeza. Segn su presentacin se pueden distinguir algunas posi ilidades diagnsticas: - jaquecas: el dolor tiende a presentarse como una hemicrnea, o sea, duele la mit ad de la cabeza, muchas veces englobando el ojo; es frecuente la presencia de nus eas y vmitos. Es ms frecuente en mujeres y evoluciona con crisis de dolor que se v an repitiendo en el tiempo. - cefalea tensional: el dolor es ms frecuente en la regin occipital o en las regio nes frontoparietales (como un cintillo). Es frecuente que aumenten hacia el fina l del da. - cefalea en el contexto de una hipertensin endocraneana: el dolor compromete tod a la cabeza, y con frecuencia se acompaa de vmitos explosivos. A veces se manifies ta a primera hora en la maana y va cediendo en el da una vez que el paciente se ha levantado.

- cefalea en el contexto de una hemorragia subaracnodea: el dolor se instala en f orma brusca e intensa. Segn la intensidad del sangramiento puede asociarse a vmito s y compromiso de conciencia. vrtigo: la persona nota que se siente muy mareada y todo gira a su alrededor. El t ino mareo es ms inespecfico ya que puede tener distintos significados: sentirse ines table, estar como flotando en el aire, sentir que el piso se mueve, etc. tinnitus o acfenos: es la sensacin de sentir un ruido constante en los odos. fotofobia: es una molestia o intolerancia anormal a la luz. diplopia: es la sensacin de ver doble; este fenmeno se acenta al mirar hacia un la o. Habitualmente se asocia a una falta de paralelismo de los ejes oculares (estr abismo). amaurosis: es la falta de visin de uno o ambos ojos (ceguera), sin una lesin apare nte. Habitualmente se debe a un compromiso de la retina, el nervio ptico o la cor teza visual. parestesias: es la sensacin de hormigueo o adormecimiento en una zona del cuerpo Sntomas generales: sndrome febril: es el conjunto de sntomas y signos relacionados con las temperatur as elevadas: cefalea, dolores musculares (mialgias), taquicardia (pulso rpido), p olipnea (frecuencia respiratoria aumentada), piel algo sudorosa, mejillas eritem atosas, ojos brillantes, orina ms oscura y escasa. No siempre una temperatura ele vada se acompaa de un sndrome febril (por ejemplo, en algunos cnceres que dan tempe ratura elevada). Al caracterizar la fiebre, se debe precisar: cundo comenz, cmo vara entre el da y la noche, hasta qu intensidad alcanza, con qu sntomas se asocia. prdida de peso: es otro aspecto importante de caracterizar. Se debe preguntar en cunto tiempo ha ocurrido la prdida de peso y de qu magnitud ha sido. Tambin es neces ario precisar el contexto: - un paciente diabtico descompensado presentar polidipsia (sed aumentada), poliuri a (diuresis aumentada) y polifagia (apetito aumentado). - un paciente con sndrome de malabsorcin presentar diarrea, posiblemente esteatorre a(deposiciones con ms grasa) y lientera (deposiciones con alimentos no digeridos). - un paciente con hipertiroidismo presentar polidefecacin (obrar ms seguido que lo habitual), intolerancia al calor y nerviosismo. - otras causas: cnceres, infecciones prolongadas, depresin, etc. astenia: falta de energa, decaimiento. Parecida a la astenia, es la adinamia. Nota: esta presentacin de sntomas no pretende agotar el tema, sino servir solament e como una introduccin a la prctica clnica. El contacto con los enfermos es lo que permite conocerlos mejor. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: amaurosis, anorexia, astenia, c efalea, coluria, diaforesis, diagnstico, diplopia, disentera, disnea, disuria, est eatorrea, expectoracin hemoptoica, fotofobia, hematemesis, hematoquezia, hematuri a, hemoptisis, melena, meteorismo, nuseas, nicturia, neumotrax, ortopnea, parestes ias, polidipsia, polifagia, poliuria, proteinuria, pujo, rinorrea, signo, sndrome , sntoma, tenesmo. Preguntas: 1. Qu aspectos se deben identificar en cada sntoma? 2. Qu aspectos se deben identificar en el caso de un dolor? 3. Qu es disnea, ortopnea, disnea paroxstica nocturna? 4. Qu tipos de expectoracin se pueden observar? 5. Cmo se llama la eliminacin de sangre con la tos, con arcadas, o por la nari z? 6. Cmo se llama la deposicin de una hemorragia digestiva alta o baja? 7. Qu tipos de disuria se describen? 8. Qu tipos de dolor abdominal se presentan en el abdomen? 9. Qu sntomas de pueden presentar en una insuficiencia cardaca? 10. Qu sntomas se pueden presentar en una cistitis? Principales sndromes clnicos. As como en un captulo anterior se revisaron sntomas frecuentes de ver en la prctica clnica, se presentan a continuacin una seleccin de sntomas y signos que conforman snd romes clnicos.

Conocer los distintos sndromes sirve para orientarse en el diagnstico de un pacien te ya que son formas de presentacin de distintas enfermedades. Por ejemplo, un en fermo con un sndrome anmico podr tener fatigabilidad y estar plido. La causa de su a nemia se puede deber a prdidas de sangre, hemlisis o falla medular en la produccin de elementos hematopoyticos. Al plantear el sndrome anmico se abre un abanico de po sibilidades para explicar la anemia y el paso siguiente es investigar cada una d e ellas. A continuacin se presentan algunos sndromes, sin pretender hacer una revisin exhaus tiva. Relacionados con el Sistema cardiovascular: Sndrome anginoso: se caracteriza por un dolor retroesternal, de carcter opresivo, que se irradia hacia la mandbula, hombros, extremidad superior izquierda (borde c ubital), espalda, de pocos minutos de duracin, que se desencadena o aumenta con e sfuerzos fsicos, emociones, fro, y que se alivia con el reposo. Insuficiencia cardaca: se caracteriza por disnea en relacin a esfuerzos fsicos, di nea paroxstica nocturna, ortopnea, nicturia. Tambin tos, intranquilidad, fatiga o debilidad muscular. En el examen fsico se encuentra taquipnea, taquicardia, pulso dbil, sudoracin, ingurgitacin yugular, cardiomegalia, soplos cardacos, 3er o 4 ruido , cadencia de galope, derrames pleurales, crepitaciones en pulmones, hepatomegal ia, edema de extremidades inferiores. Relacionados con el Sistema respiratorio: Insuficiencia respiratoria: Entre los sntomas destacan disnea, fatigabilidad, ano rexia. Al examen fsico se puede encontrar polipnea, cianosis, compromiso de conci encia, sudoracin, taquicardia, respiracin dificultosa, un examen pulmonar alterado . Puede haber asterixis. En los exmenes de laboratorio se puede encontrar hipoxem ia, hipercarbia, poliglobulia. Relacionados con el Sistema endocrino Sndrome hipertirodeo: el paciente puede experimentar sensacin excesiva de calor, b ja de peso, apetito conservado o aumentado, polidefecacin, palpitaciones, fatigab ilidad. Tambin nerviosismo, intranquilidad (en cambio los ancianos tienden a pres entar apata). En las mujeres se presentan alteraciones de las menstruaciones (oli gomenorrea, amenorrea). En el examen fsico se puede encontrar taquicardia (y en l os ancianos, fibrilacin auricular), piel caliente, suave, hmeda, temblor fino en l as manos. En el cuello puede haber un bocio difuso o ndulos tirodeos, y en los ojo s puede haber exoftalmo y una retraccin del prpado superior que facilita ver la es clera sobre el iris al mirar hacia abajo (signo de Graefe). La determinacin de la tiroxina plasmtica est elevada. Sndrome hipotirodeo: los sntomas que lo sugieren son sensibilidad al fro, fatiga, sminucin del apetito, somnolencia, falta de concentracin, apata, constipacin, alza d e peso y en las mujeres menstruaciones abundantes y duraderas (menorragias). En el examen fsico puede presentarse una facie poco expresiva, algo vultuosa, con oj os rasgados; a veces se pierden los bordes laterales de las cejas. La lengua es grande (macroglosia). La piel es seca y spera, e impresiona infiltrada (mixedema) . El paciente se nota plido. El pelo es ralo y seco y tiende a caerse; las uas son quebradizas. El pensamiento es lento (bradipsiquia). La voz es ronca. Los refle jos osteotendneos presentan una fase de relajacin lenta. El pulso es lento (bradic ardia). Puede presentarse galactorrea. Al efectuar exmenes de laboratorio se encu entran niveles bajos de hormona tirodea, hipercolesterolemia, hiponatremia y anem ia. Sndrome de Cushing (por exceso de glucocorticoides): los pacientes pueden present ar astenia intensa, debilidad muscular (especialmente proximal). En las mujeres puede ocurrir una alteracin de sus menstruaciones, con amenorrea u oligomenorrea. En el examen fsico destaca una tendencia a la obesidad faciotroncular, de modo q ue la cara se ve redonda (cara de "luna llena"), y en el tungo se acumula grasa ("giba de bfalo"). Las mejillas presentan un color rojizo. La piel se aprecia atrf ica y frgil, las vnulas y capilares se transparentan, y existe fragilidad capilar con tendencia a desarrollar petequias y equmosis (prpura); en la pared abdominal s e desarrollan estras rojo-vinosas. Es frecuente que se desarrolle acn e hirsutismo . Las masas musculares tienden a estar disminuidas. Las cifras de presin arterial se registran elevadas (hipertensin arterial). Las determinaciones de laboratorio

muestran niveles elevados de cortisol, intolerancia a la glucosa e hipopotasemi a. En los huesos se desarrolla osteoporosis. Relacionados con el Sistema digestivo: Sndrome ulceroso: se caracteriza por dolor en el epigastrio de carcter urente, que se alivia con los alimentos o anticidos (presenta ritmo). Habitualmente se debe a una lcera pptica (gstrica o duodenal). Es ms frecuente que se reactive en la prima vera. Sndrome pilrico: se debe a una obstruccin del canal pilrico y se caracteriza por os en los que se reconocen alimentos ingeridos varias horas antes. Tambin se pres entan nuseas y dolor en la mitad superior del abdomen. Si los vmitos son biliosos significara que la obstruccin es ms abajo que la desembocadura del coldoco. Al exame n fsico se puede auscultar bazuqueo en la regin del epigastrio, al sacudir al paci ente. Sndrome disentrico: se caracteriza porque el paciente tiene diarrea acompaada de m cosidades y sangre. Tambin se presenta dolor abdominal de tipo clico, pujo y tenes mo rectal; puede haber fiebre. Sndrome de malabsorcin: en su presentacin ms frecuente el enfermo baja de peso y senta deposiciones con aumento de su contenido lquido (diarrea o deposiciones bla ndas), con alimentos no digeridos (lientera) y aumento de la cantidad de grasa (e steatorrea). Frecuentemente se asocia a distensin abdominal. Sndrome de insuficiencia heptica: se puede llegar a esta condicin por distintas ca sas. Es frecuente que el paciente sienta anorexia, nuseas, vmitos, y astenia. Depe ndiendo de la enfermedad de base las manifestaciones podrn variar. En cuadros col estsicos es frecuente que exista prurito. En otros puede ocurrir baja de peso y d olor en el cuadrante superior derecho del abdomen. En el examen fsico se puede en contrar ictericia, asterixis, palma heptica, hipertrofia parotdea, disminucin del v ello corporal, telangiectasias aracneiformes ("araas vasculares"), ascitis, circu lacin colateral aumentada en la pared abdominal (eventualmente de tipo porto-cava ), cambios en el tamao y consistencia del hgado, esplenomegalia, ftor heptico, equmos is, ginecomastia, disminucin de las masas musculares. La orina puede ser colrica y las deposiciones aclicas. Habiendo hipoalbuminuria es frecuente encontrar asciti s y edema, especialmente en las extremidades inferiores. Si se desarrolla encefa lopata heptica puede haber compromiso de conciencia. Los exmenes de laboratorio mos trarn las pruebas hepticas y de coagulacin alteradas. Los niveles de amonio en la s angre y de glutamina en el lquido cefaloraqudeo pueden estar elevados. Relacionados con los riones: Sndrome nefrtico agudo: es frecuente que exista un antecedente de infeccin estrept ccica y que una vez que se ha instalado el cuadro se presente hematuria y oliguri a. En el examen fsico el paciente presenta una facie vultuosa, edema (de prpados, manos y pies) e hipertensin arterial. Los exmenes de laboratorio pueden mostrar un sedimento de orina con proteinuria, hematuria y cilindros hemticos. Se pueden en contrar cifras de nitrgeno ureico y creatinina algo elevadas. Sndrome nefrtico: las caractersticas principales son el desarrollo de un cuadro ed matoso que puede llegar a la anasarca. En los exmenes de laboratorio la alteracin principal es una proteinuria en orina de 24 horas que alcanza cifras superiores a los 3,5 gramos. Esto lleva a una hipoalbuminemia, con valores inferiores a los 3,0 g/dl. Tambin se encuentra hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. El sndr ome nefrtico se considera impuro cuando se presenta con hematuria, hipertensin art erial e insuficiencia renal (cuando es puro estas manifestaciones no estn). Sndrome urmico: se asocia a insuficiencia renal. Los pacientes presentan anorexia, astenia, nuseas, vmitos, baja de peso, oliguria, prurito, somnolencia. En el exam en fsico se puede encontrar palidez, edema, una facie vultuosa. La piel tiende a hiperpigmentarse y se presenta seca y con finas escamas ("escarcha urmica"). En l as extremidades se puede encontrar asterixis y en casos avanzados se encuentran mioclonas. El aliento tiene un aroma especial (ftor urmico). La respiracin es de tip o acidtica. Existe tendencia a las equmosis. En los exmenes de laboratorio destaca la elevacin del nitrgeno ureico y de la creatinina, acidosis metablica, hiperpotase mia y anemia. Relacionado con la miccin: Sndrome prosttico: se caracteriza por disuria de esfuerzo, poliaquiuria, disminuci

del calibre y de la fuerza del chorro miccional, goteo terminal o miccin en dos o ms tiempos, sensacin de miccin incompleta. En el examen fsico se puede palpar una prstata grande y en casos avanzados, un "globo" vesical. Relacionados con el sistema hematolgico: Sndrome anmico: puede manifestarse con disnea de esfuerzos, palpitaciones, cefalea , fatigabilidad fcil. En casos intensos puede desencadenar angina de pecho o insu ficiencia cardaca. Estas manifestaciones dependen mucho de la velocidad de instal acin de la anemia, de la magnitud de ella y de las condiciones basales del pacien te. En el examen fsico destaca la palidez de la piel y de las mucosas, taquicardi a, pulso amplio, un soplo sistlico de ejeccin de tipo funcional y, eventualmente, edema perifrico. En los exmenes de laboratorio destacan niveles de hematcrito y hem oglobina disminuidos. Sndrome hemorragparo: se presentan equmosis y petequias en la piel y mucosas (prp ). Tambin existe tendencia a sangramientos como epistaxis, gingivorragia, melena, hematuria, metrorragia, y formacin de hematomas. En los exmenes de laboratorio se pueden encontrar alteradas las pruebas de coagulacin (tiempo de protrombina, de tromboplastina, de sangra, el recuento de las plaquetas y otras ms especficas). Relacionados con el Sistema Neurolgico: Sndrome menngeo: se caracteriza porque el paciente presenta cefalea, fiebre, nusea , vmitos (que pueden ser explosivos), dolor en la espalda, la regin lumbar o el cu ello. En general, el paciente est decado y puede estar comprometido de conciencia. En el examen fsico los signos ms especficos son la rigidez de nuca y los signos de Brudzinsky y de Kernig. El diagnstico se confirma con el estudio del lquido cefal oraqudeo que est alterado. Sndrome de hipertensin endocraneana: el enfermo presenta cefalea, vmitos explosivo y compromiso de conciencia. En el examen fsico se puede encontrar edema de la pa pila en el fondo de ojo. Tambin es frecuente encontrar bradicardia. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: acolia, anasarca, bocio, equmosi s, mioclonas, prpura Prpura: afeccin caracterizada por la aparicin de pequeas extravasaciones sanguneas en la piel con formacin de petequias y equmosis. Equmosis: extravasacin e infiltracin de sangre en el tejido celular subcutneo; comnme nte se le conoce como moretn. Mioclonas: contracciones bruscas, breves e involuntarias de un fascculo muscular, un msculo o un grupo de msculos. Anasarca: edema generalizado del cuerpo. Preguntas: 1. Cules son las manifestaciones de la insuficiencia cardaca? 2. Cules son las manifestaciones del sndrome urmico? 3. Cules son las manifestaciones del sndrome hipertirodeo e hipotirodeo? 4. Cules son los signos ms caractersticos del sndrome menngeo? La Ficha Clnica del hospital La Ficha Clnica del hospital, es la carpeta que contiene toda la informacin del pa ciente. Consta de varias secciones. En la portada se identifica al paciente: nombre, nmero de identificacin (RUT), dir eccin, tipo de previsin, etc. Tambin puede ser un buen lugar para destacar aspectos especficos como la existencia de alguna alergia (por ejemplo, alergia a la penic ilina). Luego van archivadas las hospitalizaciones y consultas segn fecha de ocurrencia. Si la informacin se refiere a una hospitalizacin se va a encontrar: - el ingreso del paciente (con la historia clnica o anamnesis, antecedentes y exa men fsico). - los diagnsticos. - las evoluciones de cada da con sus indicaciones (a veces, las indicaciones se d ejan en otra hoja que se ubica en un tablero a los pies de la cama del paciente, y que al momento del alta se deben archivar en la ficha). - los exmenes. -la epicrisis (o resumen de egreso). - las hojas del Servicio de Estadsticas. - hojas de enfermera (por ejemplo, la curva de registro de temperatura y signos v itales).

Cuando el paciente se va a su casa, se efecta la epicrisis, que es un resumen de lo ms importante de la hospitalizacin (esto evita tener que revisar cada vez toda la informacin generada durante la hospitalizacin). Tambin en ese momento se completa la hoja del Servicio de Estadsticas (principalme nte los diagnsticos, fecha del egreso, nombre el mdico responsable). Cuando el paciente se va a su casa, el mdico debe entregarle lo siguiente: -las indicaciones que debe seguir (muchos hospitales tienen unas cartulinas impr esas, llamadas Carn de Alta, en las que se escriben los diagnsticos y las indicaci ones). En estas indicaciones se debe precisar la actividad fsica que el enfermo d ebe desarrollar, tipo de alimentacin, medicamentos y otros aspectos como tratamie ntos kinsicos. -las recetas (se debe tener mucho cuidado de escribir con letra legible para evi tar confusiones en el despacho en la farmacia). Algunos medicamentos requieren r ecetas especiales (por ejemplo, los estupefacientes). -la licencia mdica correspondiente, si es que se requiere. -rdenes de exmenes para efectuar en un tiempo posterior. -citaciones a control. El paciente (y si es necesario, sus familiares cercanos), deben salir del hospit al teniendo muy claras las indicaciones que deben seguir en la casa. Si la infor macin se refiere a consultas de policlnico o consultorio externo, se menciona: - la fecha y el motivo de la consulta. - los principales hallazgos del examen fsico. - los exmenes de laboratorio disponibles. - los diagnsticos. - las indicaciones. Al paciente se le deben dar las instrucciones a seguir en forma clara, adjuntand o las recetas y rdenes de examen que sean necesarias. De esta forma se va juntando toda la informacin del paciente, ordenada segn la fec ha de ocurrencia. Debido a esto, si la informacin es mucha y la ficha es muy grue sa, podra convenir revisarla de atrs hacia delante, detenindose especialmente en la s epicrisis y principales exmenes. En la historia clnica de la ltima hospitalizacin, en la seccin antecedentes, deberan aparecer las enfermedades y operaciones que el paciente ha tenido (ser confiable segn el esmero puesto en la confeccin de la hist oria). A continuacin se presenta un esquema para presentar la informacin obtenida en la h istoria clnica y el examen fsico: Historia Clnica y Examen Fsico: Identificacin del paciente. Motivo de consulta (Problema principal). Anamnesis prxima (Enfermedad Actual). Antecedentes: a) Mrbidos (mdicos y quirrgicos) b) Ginecoobsttricos en mujeres c) Hbitos. d Medicamentos. e) Alergias. f) Antecedentes sociales y personales. g) Antecedentes familiares. h) Inmunizaciones. Breve revisin por sistemas. Examen Fsico General. 1. Posicin y decbito. 2. Marcha o deambulacin. 3. Facie y expresin de fisonoma. 4. Conciencia y estado psquico. 5. Constitucin y estado nutritivo. Peso y talla. 6. Piel y anexos. 7. Sistema linftico. 8. Pulso arterial. 9. Respiracin.

10. Temperatura. 11. Presin arterial. Examen Fsico Segmentario. Cabeza (aspectos generales, ojos, nariz, boca y faringe, odos). Cuello. Trax: - Caja torcica. - Mamas. - Pulmones. - Corazn. - Abdomen y regiones inguinales. - Vsceras abdominales: Hgado. Bazo. Riones. Genitales externos. Columna y Extremidades. Exmenes especficos: Tacto rectal y de prstata. Ginecolgico. Examen neurolgico. 1) Conciencia y examen mental. 2) Nervios craneales I. Nervio olfativo. II. Nervio ptico y fondo de ojo. III. Nervio motor ocular comn. IV. Nervio troclear o pattico. V. Nervio trigmino. VI. Nervio abducente o motor ocular externo. VII. Nervio facial. VIII. Nervio auditivo. IX. Nervio glosofarngeo. X. Nervio vago. XI. Nervio espinal accesorio. XII. Nervio hipogloso. 3) El sistema motor (movimientos, fuerzas, tono, reflejos, coordinacin). 4) Examen de la sensibilidad (dolor y temperatura, posicin y vibracin, tacto super ficial, discriminacin de distintos estmulos). 5) Signos de irritacin menngea. Hiptesis diagnsticas. El Examen Fsico: tcnicas de exploracin. Cmo se examina. Mediante el examen fsico se identifican los signos de enfermedad o normalidad pre sentes en el organismo. Para captar cmo es el examen del paciente nos valemos de la informacin que podemos lograr a travs de nuestros sentidos: la vista, el tacto, el odo, e incluso el olf ato. A la informacin que se logra mediante el examen fsico directo, se agregan medicion es como el peso, la talla, la presin arterial y la temperatura. Aunque en forma complementaria es posible efectuar distintos exmenes (de sangre, endoscopas, radiografas, biopsias, etc.), el examen fsico aporta un informacin valio sa, en el momento mismo, sin mayores costos. Esto nunca debe faltar. Las etapas que se siguen para efectuar el examen fsico son las siguientes. Inspeccin. Esta parte del examen fsico comienza desde el momento que vemos al paciente por p rimera vez. Al principio la atencin se centra en el aspecto general de la persona , su actitud, cmo se desenvuelve, cmo se comunica. Todo esto ocurre mientras se en tabla el primer contacto y luego mientras transcurre la conversacin. Posteriormen te, cuando se efecta el examen fsico, la observacin se dirigir a aspecto ms especficos

. En este proceso, que dura todo el tiempo que estamos con el paciente, se est capt ando una gran cantidad de informacin. Es necesario entrenar el ojo para realmente ver. Es muy posible que distintas personas miren una situacin determinada y capten diferentes aspectos. El mdico se entrena para captar lo que al paciente le ocurr e. Con la vista no se hace solamente un examen fsico orientado a la anatoma, sino qu e se trata de captar al enfermo como persona: cmo se viste, cmo es su manera de se r, si tiene una expresin de estar preocupado, angustiado o deprimido, etc. Induda blemente, as como la vista aporta informacin, la conversacin la ampla y la enriquece . No solamente nos concentramos en el paciente, sino que tambin captamos quin lo aco mpaa, y, si est en su casa, cmo es el ambiente que lo rodea, qu medicamentos hay sob re su velador, etc. Al efectuar la inspeccin es importante contar con una buena i luminacin. En lo posible conviene disponer de luz blanca, ojal proveniente de la l uz solar. Cuando se llega a examinar de noche a un paciente en su domicilio, es fcil que se pueda escapar una ictericia, por el tono amarillento de la luz artifi cial. Otro aspecto importante es efectuar la inspeccin en buenas condiciones, despejand o la ropa en la medida que es necesario. Por ejemplo, al examinar el abdomen, es necesario que est ampliamente descubierto para efectuar una buena observacin. Es conveniente lograr un buen equilibrio entre el pudor del paciente y la necesi dad de efectuar un buen examen. Frecuentemente se examina por secciones que se v an descubriendo en forma sucesiva. Al final, todo el cuerpo debe ser visto, de m odo que no se escape, por ejemplo, una hernia inguinal o un melanoma en la plant a de un pie. En das helados, tambin hay que velar porque el paciente no sienta fro. Palpacin. Usando nuestras manos, asiendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tene mos la posibilidad de captar una gran cantidad de informacin: la suavidad de la p iel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presin que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar. Hay una estrecha relacin entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entre ga la vista. Miramos algo, lo tocamos, y as, vamos extrayendo informacin. Casi se confunde lo que obtenemos palpando con lo que se capta al mirar. Son actos que s e efectan frecuentemente en forma conjunta. Respecto a la forma de palpar, puede variar segn de qu se trate. Para la temperatu ra, se podra usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usa rn los dedos; para captar vibraciones, podra convenir usar la palma o el borde cub ital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de tcnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria. Al asir una masa entre los dedos podremos definir su tamao, su dureza, si sus bor des estn bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la p resin se produce dolor, si es una masa nica o resulta de la confluencia y fusionam iento de varias masas. Adems, al combinar la palpacin con la inspeccin, se puede ap reciar si la piel est enrojecida o con un aspecto de "cscara de naranja", si exist en trayectos fistulosos, si la vasculatura est aumentada, etc. El paciente, cuando est acostado, habitualmente se examina por su lado derecho po rque la mayor parte de las personas son diestras y, as, pueden usar su mano derec ha. Tambin tiene ventajas para examinar la punta del corazn y el bazo. De todas ma neras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos l ados. A travs de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debi do a esto, es muy importante lavarse las manos despus de examinar a cada enfermo (y por lo tanto, antes de examinar al siguiente). En los hospitales existen grmen es de alta virulencia y resistentes a mltiples antibiticos. En estos lugares se de ben respetar estrictamente las medidas que estn dirigidas a prevenir la transmisin de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). L a medida ms importante, es el lavado de las manos. Percusin.

Percutir es dar golpes. Estos a su vez producen sonidos que son audibles y vibra ciones que son palpables. Los sonidos pueden ser de distinta intensidad, frecuencia, duracin y timbre. La f recuencia o tono) se refiere al nmero de vibraciones por segundo y determina si u n sonido es ms agudo o es ms grave. El timbre es lo que permite diferenciar la pro cedencia de un sonido. Depende de varios aspectos, como la combinacin de las frec uencias o la caja de resonancia. Gracias al timbre se distingue si una nota "do" procede de un piano o de un violn. Mediante la percusin se distingue si los tejidos por debajo contienen aire o son ms slidos. La penetracin que se logra es de unos 5 a 7 cm. Estructuras ms profundas habitualmente no se logran distinguir. Si el panculo adiposo es grueso, se requer irn golpes ms fuertes para distinguir diferencias en la constitucin de los tejidos subyacentes. En general, se percute desde las reas de mayor sonoridad hacia las d e menor sonoridad. Tambin es importante comparar sectores homlogos (por ejemplo, u n lado del trax con el otro) y hacerlo con una tcnica equivalente. Para comenzar a entrenarse, conviene practicar golpeando con la punta de los ded os distintos objetos vecinos: el escritorio, un muro, un libro, etc. En todos el los se genera un ruido diferente. Los constructores usan este mtodo para distingu ir entre muros slidos y tabiques. En las vias, se usa para reconocen el nivel del vino en los toneles (la zona de ms arriba que est vaca, suena hueca y donde est el v ino, el ruido es opaco) Tipos de sonidos. Consideremos la diferencia en el sonido que se genera al efectuar un golpe con l a punta de los dedos sobre una pierna o sobre el trax. En el primer caso se escuc ha un ruido ms opaco, ms mate; en el segundo, el ruido es ms sonoro. La consistencia d los tejidos en el muslo es compacta; en el trax sobre el rea pulmonar, se refleja e l contenido del aire en los pulmones. Si se llega a producir una condensacin en u n lbulo del pulmn, o se desarrolla un extenso derrame, se escuchar un ruido mate so bre esas zonas, y no el ruido sonoro normal. De esta forma, se distingue, median te la percusin, un pulmn de sonoridad normal, o se reconoce si en alguna zona esta condicin se ha perdido. Entre los ruidos que se generan, destacan: Ruido sonoro (o resonante): es el que se escucha, por ejemplo, al percutir el tra x sobre pulmn normal. Ruido hipersonoro (o hiperresonante): es como el sonoro, pero de tono ms alto. Po r ejemplo, se escucha al percutir pulmones enfisematosos o cuando existe un neum otrax. Ruido timpnico: es de una frecuencia ms elevada. Por ejemplo, se puede escuchar al percutir un neumotrax a tensin, o el estmago lleno de gas despus de tomar una bebid a gaseosa. Ruido mate: ruido opaco que se genera al percutir estructuras macizas. Por ejemp lo, se escucha al percutir la base de un pulmn con una neumona, o al percutir sobr e el muslo de una pierna. Una variante del ruido mate es la matidez hdrica, que e s un ruido ms seco, o ms duro, que se escucha sobre los derrames pleurales extenso s. Formas de percutir Hay dos tipo de percusin: directa e indirecta. Percusin directa: es cuando el golpe se aplica directamente sobre la superficie q ue se examina. Se efectan golpes breves, precisos, con la punta de los dedos de u na mano, haciendo juego de mueca de modo que la mano caiga libremente. Es til para evaluar la sonoridad pulmonar. En ocasiones se efecta la percusin directa para detectar si se desencadena dolor. Por ejemplo, cuando se sospecha una pielonefritis, se efecta una puopercusin sobre las fosas lumbares (el golpe se aplica con la mano formando un puo). Percusin indirecta: Es la ms usada. En este caso se apoya un dedo habitualmente el dedo medio de la mano izquierda en personas diestras y de la mano derecha en los zurdos sobre la superficie a examinar. Conviene ejercer algo de presin con el de

do de modo que quede bien apoyado, especialmente a nivel de la articulacin interf alngica distal. A este dedo se le llama el plexmetro. Con la otra mano, y especfica mente con la punta del dedo medio (dedo percutor), se efectan golpes cortos y en series de 2 a 3 golpes, sobre la articulacin interfalngica distal del dedo plexmetr o. Conviene lograr un adecuado adiestramiento para que exista un libre juego a n ivel de la mueca y los golpes se generen por el movimiento que se produce a este nivel (este "movimiento de mueca" es muy importante). El dedo percutor permanece con la firmeza necesaria para aplicar el golpe en forma adecuada. Este golpe se aplica en forma perpendicular al dedo plexmetro (ngulo de 90) y con la punta del de do (conviene tener la ua corta). Con el entrenamiento se ir identificando el tipo de ruido que se genera al percut ir sobre distintas superficies. Poco a poco, se va adquiriendo una rutina respec to a la fuerza que conviene aplicar con el dedo plexmetro al apoyarlo, y con el d edo percutor, al golpear. Con ms experiencia es legtimo practicar algunas variaciones. Algunas personas pref ieren aplicar el golpe sobre la falange media o la distal, en vez de la articula cin interfalgica; otros percuten ms fuerte o ms suave, etc. Lo importante es dominar el mtodo de modo de obtener el mayor provecho. Con la percusin es factible delimi tar zonas de distinta sonoridad. Para distinguir entre un rea sonora a una discre tamente mate (submatidez), conveniente dar golpes suaves. Otro aspecto interesante es la posibilidad de lograr con el pulpejo del dedo ple xmetro una sensacin tctil respecto a la consistencia de las estructuras ubicadas ms abajo. Esta capacidad no se da en forma generalizada, pero es factible de entren ar. Conviene percutir suavemente. Auscultacin. Mediante la auscultacin se escuchan ruidos que se generan en el organismo. Estos pueden ser soplos del corazn o de diversas arterias, ruidos que provienen del int estino, y una gama de sonidos que se identifican en la auscultacin pulmonar. Tal como la percusin, se puede efectuar en forma directa o indirecta. Auscultacin directa: consiste en aplicar la oreja sobre el cuerpo del paciente en la regin que se quiere examinar. Rinde fundamentalmente en la espalda para escuc har ruidos pulmonares (aplicar la oreja sobre otras zonas puede resultar ms compl icado). Auscultacin indirecta. Se efecta mediante el uso de un estetoscopio. Gracias a est e instrumento es posible tomar alguna distancia del paciente y resulta ms cmodo y eficiente. Caractersticas del estetoscopio. Los ms usados tienen una cpsula que se apoya en el paciente, un sistema de transmi sin del sonido y auriculares para escuchar. La cpsula tiene en un lado una membrana rgida que transmite de preferencia los son idos de tonalidad alta (por ejemplo, el segundo ruido del ciclo cardaco) y en el lado opuesto, una campana que transmite preferentemente los tonos bajos (por eje mplo, los ruidos que se generan sobre la arteria braquial al medir la presin arte rial). El tamao de la cpsula es ms grande en los adultos que en los nios. Al auscultar es muy importante que la membrana o la cpsula, segn el lado que se es t usando, queden bien apoyadas sobre la piel desnuda del paciente, de modo de ais lar los ruidos del medio ambiente y transmitir slo los del paciente bajo el rea au scultada. El sonido se trasmite a travs de una manguera o tubos que deben ser de un grosor adecuado para aislar los ruidos del medio ambiente. La longitud recomendada es d e 30 a 40 cm. Al manipular el estetoscopio conviene evitar roces que generen rui dos externos. Los auriculares estn formados por un par de olivas y deben sentirse cmodos una vez aplicados en los odos. Su orientacin debe ser discretamente hacia delante de modo de encajar bien siguiendo la direccin de los pabellones auriculares. Las olivas conviene que sean de un material suave y que se ajusten bien en los conductos au ditivos externos. La presin que ejercen las olivas sobre los odos debe ser suficie nte como para que no entren ruidos del medio ambiente, pero no tan fuerte como p ara que despus de un rato provoquen dolor. Los obstetras o matronas usan una especie de corneta para escuchar los ruidos ca

rdacos del feto, que se apoya directamente sobre el abdomen de la mujer embarazad a y el odo del examinador se aplica en el extremo opuesto. Un buen estetoscopio ayuda mucho para lograr un buen examen fsico. Pero tan impor tante como el estetoscopio, es la capacidad del examinador para captar e interpr etar los ruidos (como se dice..., lo ms importante est entre una oliva y la otra). Zonas de auscultacin Donde ms rinde la auscultacin, es en el trax. En el corazn se identifican ruidos pro ducidos por el accionar de las vlvulas cardacas (por ejemplo, el cierre de las vlvu las aurculo ventriculares o las sigmodeas), o flujos turbulentos debido a lesiones de las vlvulas (por ejemplo: una estenosis mitral, una insuficiencia artica). En los pulmones se escuchan los ruidos normales debido a la entrada del aire a la t rquea y bronquios durante la inspiracin (por ejemplo, el murmullo pulmonar), pero tambin es posible auscultar otros ruidos producto de distintas enfermedades (por ejemplo, crepitaciones, sibilancias, etc.). En el abdomen interesa reconocer ruidos que se deben al peristaltismo del intest ino (ruidos intestinales o ruidos hidro areos) . Sobre zonas estrechas de arterias, en donde se generan flujos turbulentos, se pu eden auscultar soplos (por ejemplo, en el cuello en relacin a una estenosis de un a arteria cartida). Una fstula arterio venosa va a generar un soplo continuo (por ejemplo, las fstulas de pacientes en hemodilisis). Al principio, el alumno puede desesperarse al no reconocer los distintos ruidos que su tutor le seala. Es necesario ordenarse en la auscultacin y aprender a recon ocer, paso a paso, distintos aspectos. Por ejemplo, en la auscultacin del corazn e n conveniente concentrarse primero en la sstole, y luego en la distole; reconocer los ruidos normales, y luego los agregados; identificar la presencia de soplos y sus caractersticas: ubicacin en el ciclo cardaco, forma, duracin, intensidad, etc. Tambin la auscultacin pulmonar tiene su disciplina y el alumno debe aprender a ten er un mtodo, a concentrarse primero en un aspecto y luego en el siguiente, y as su cesivamente. En captulos ms avanzados se ensear cmo reconocer estos distintos ruidos. Precauciones Universales para prevenir infecciones. Lavarse bien las manos. Se debe efectuar despus de examinar a cada enfermo, y por lo tanto, siempre antes de examinar al paciente que sigue. Se usa agua y jabn o una solucin desinfectante. Tambin puede ser un gel de alcohol diseado para este fin . Si el examinador no se lava las manos despus de examinar, puede ocurrir que l mi smo se contagie (por ejemplo, al haber examinado un enfermo con influenza) o que transmita infecciones a otros enfermos (por ejemplo, traspasando un estafilococ o aureus de un enfermo a otro). Respetar medidas de aislamiento. Se debe usar guantes, delantal, o mascarilla, s egn est indicado. Precaucin para no contaminarse con sangre o secreciones. Es necesario evitar pinc harse con agujas que ya han sido usadas; no exponer la piel con heridas a secrec iones de los enfermos; evitar salpicaduras a los ojos o mucosas, etc. Estas precauciones no deben significar exagerar a tal punto que resulta incmodo p ara el paciente. Por ejemplo, el examen fsico de una persona que tiene SIDA se ha ce en las mismas condiciones que otros pacientes, sin necesidad de ponerse guant es, en la medida que no se tenga heridas en las manos. Al terminar, y como con t odas las personas, se deben lavar las manos Preguntas y sugerencias: 1. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la conversacin co n el paciente. 2. Evale la informacin que se obtiene mediante la inspeccin y la palpacin en fo rma integrada. 3. Qu requisitos se deben cumplir para efectuar una buena inspeccin? 4. Qu aspectos se logran captar con la palpacin y qu cuidados se deben tener al efectuarla? 5. Cmo se efecta una percusin indirecta? 6. Qu caractersticas tiene un buen estetoscopio?

7. Qu tipos de ruidos se logran auscultar con el estetoscopio? 8. Cul es la medida ms importante para prevenir la transmisin de infecciones de un paciente a otro? Del Examen Fsico General 1. Posicin y decbito. La posicin se refiere a la postura que la persona adopta estando de pie o acostad a. Decbito dice relacin con la posicin acostada. Normalmente cuando la persona est de pie tiene una postura erecta, activa, que pu ede cambiar a voluntad. En algunas enfermedades la posicin o postura puede tener caractersticas especiales. Los decbitos normales de una persona que puede moverse sin limitaciones son: Decbito dorsal o supino activo, si est de espalda. Decbito lateral activo, si est sobre un costado. Decbito ventral o prono, si est boca abajo, sobre el vientre Ejemplos de posiciones o decbitos que la persona adopta por aspectos propios de l a enfermedad: Postura antilgica o antlgica: posicin que adopta el enfermo para evitar el dolor. Postura de pie del paciente con enfermedad de Parkinson: se nota rgido, inclinado ligeramente hacia adelante, algo encorvado, con las extremidades superiores ado sadas a los flancos y con un temblor grueso. Postura de pie del paciente con una hemipleja: en el hemicuerpo paralizado su bra zo se encuentra en contacto con el costado y el antebrazo y la mano, estn en semi flexin y pronacin (palma hacia abajo); la pierna, a su vez, permanece en extensin. Posicin de Fowler: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos bajo las patas de la cabecera de la cama, de modo que la cabeza queda ms alta que los pies . Se usa en situaciones de insuficiencia arterial aguda. Posicin de Trendelenburg: la cama del paciente se levanta colocando unos tacos, d e modo que los pies quedan ms altos que la cabeza. Se usa en situaciones de edema o tromboflebitis de las extremidades inferiores.

Posicin ginecolgica: la paciente es colocada en un decbito dorsal, con sus piernas flectadas y separadas. Facilita el examen ginecolgico. Del Examen Fsico General 2. Marcha o deambulacin Se refiere a la forma como el paciente camina. Lo normal es hacerlo en forma act iva, con control de los movimientos, en los que se nota coordinacin y armona. La p ersona se desplaza de acuerdo a su voluntad, siguiendo las trayectorias que deci da. Es normal que presente algn grado de braceo, que no se desve en forma involunt aria del trayecto que desea seguir, que el punto de gravedad del cuerpo est centr ado sobre su base de sustentacin o ligeramente adelante, que los pasos sean de un tamao parecido, etc. Esta forma de deambular se altera en distintas enfermedades . Los trastornos de la marcha en general se deben a alguno de los siguientes trast ornos: dolor. problemas articulares. debilidad muscular. falta de control del movimiento. Al evaluar la marcha se le solicita al paciente que camine un trayecto, regrese, y eventualmente lo repita si es necesario. Tambin se le puede solicitar que de u nos pasos apoyado sobre sus talones o la punta de los pies. Para apreciar la est abilidad se le pide que camine colocando un pie delante del otro en forma sucesi va, como los equilibristas sobre una soga (marcha en tandem). Mientras esto ocur re, el examinador observa los distintos aspectos que van implcitos en el caminar: coordinacin, soltura o rigidez de los movimientos, postura del tronco, amplitud de los pasos, separacin de los pies, equilibrio, fuerzas, etc. A continuacin se presentan algunos ejemplos de marchas alteradas:

Marcha de pacientes con polineuritis: debido a una imposibilidad de efectuar una flexin dorsal del pie por debilidad de los msculos tibiales anteriores y extensor es de los dedos, la persona debe levantar la pierna ms de lo normal para evitar a rrastrar el pie. Luego, al bajar la pierna, apoya primero la punta del pi y luego el resto de la planta. Se encuentra en pacientes con polineuritis o polineuropa tas perifricas. Esta forma de caminar tambin se ha llamado marcha equina o steppage , por remedar el trote elegante de algunos caballos.

Marcha atxica o tabtica: se caracteriza por ser inestable y el paciente mira el su elo como una forma de compensar. La coordinacin est alterada de modo que en cada p aso la extremidad inferior es levantada con ms fuerza que la necesaria y luego el pie cae bruscamente golpeando el suelo con toda la planta. Esta es una manifest acin de una ataxia sensorial que se da en pacientes con trastornos propioceptivos importantes. Marcha cerebelosa: es otra forma de ataxia y consiste en un deambular vacilante, como lo que se puede apreciar en una persona ebria. Se encuentra en pacientes c on sndrome cerebeloso. Marcha espstica: las piernas permanecen juntas y rgidas debido a una hipertona de ipo piramidal. Para avanzar, la persona efecta movimientos alternantes con sus ca deras y logra dar pasos cortos. Se presenta en paciente con enfermedades de la md ula espinal, asociadas a espasticidad. Marcha del hemipljico: la extremidad inferior del lado pljico se encuentra extendi da y espstica; el pie est algo cado y desviado hacia medial (deformacin equino varo) . La pierna comprometida avanza efectuando un semicrculo y en su recorrido arrast ra el borde externo y la punta del pie. El brazo pljico permanece en contacto con el tronco, el antebrazo flectado y la mano en pronacin. Cuando la otra pierna av anza, slo lo hace hasta alcanzar la posicin de la pierna pljica, sin avanzar ms all. Marcha parkinsoniana: se caracteriza por pasos cortos, una postura del cuerpo fl ectada hacia delante, movimientos rgidos y ausencia de braceo. Se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. La postura hacia delante les puede llevar a perder la estabilidad y acelerar la marcha para no caer (esto se conoce comofestinacino marcha festinante). La rigidez los lleva a girar en bloque y muchas veces tiene n dificultad para iniciar los primeros pasos. Del Examen Fsico General 3. Facies y expresin fisonmica. Se refiere al aspecto o expresin de la cara. A medida que transcurre la entrevista mdica, es posible captar si el paciente est sereno, angustiado, depresivo, etc. La expresin de su cara lo delata en una serie de aspectos. La facie de un paciente puede presentar rasgos caractersticos que orientan a una determinada enfermedad. Algunos ejemplos son: Facie acromeglica: se caracteriza por la prominencia de la mandbula, protrusin del hueso frontal, rasgos toscos por crecimiento de huesos y tejidos blandos, lengua grande (macroglosia). Se encuentra en tumores hipofisiarios productores de horm ona de crecimiento. Facie cushingoide: la cara se ve ms redonda (cara de luna llena), la piel se aprec a ms fina y eritematosa y es frecuente observar mayor cantidad de vellos y lesion es de acn. Se ve en cuadros asociados a exceso de corticoides. Facie hipertiroidia: se caracteriza por una mirada expresiva, que est determinada por una ligera retraccin del prpado superior; en algunos pacientes existe un exof talmo (protrusin de los globos oculares). La piel se aprecia fina y hmeda. Se asoc ia a un exceso de hormona tirodea. Al solicitar al paciente que siga con la mirad a el dedo del examinador desde arriba hacia abajo, se hace ms notoria la esclera del ojo entre el borde superior del iris y el borde del prpado superior. Este es el signo de Graefe. Facie hipotiroidia o mixedematosa: destaca la poca expresividad del rostro, asoc

iado a rasgos abotagados (viene de hinchazn), aspecto plido amarillento, piel spera y pastosa, pelo escaso, edema periorbitario y macroglosia; con alguna frecuencia se pierden las cejas en los lados externos. Se asocia a cuadros en los que exist e un dficit de hormona tiroidea. Facie hipocrtica: puede encontrarse en enfermedades graves como una peritonitis a guda o un estado deshock (colapso circulatorio). Se caracteriza por un perfil en juto (delgado), con ojos hundidos, ojeras, palidez y sudor fro. Facie monglica (del sndrome de Down): se aprecia una inclinacin mongoloide de los jos, con pliegues epicnticos (pliegue de la piel que cubre el ngulo interno y carnc ula de los ojos), puente nasal aplanado, implantacin baja de las orejas y macrogl osia. Facie parkinsoniana: se ve en pacientes con enfermedad de Parkinson. Se caracter iza porque la cara presenta muy poca expresividad (hipomimia) y los pacientes pe staean poco. Ocasionalmente se les puede escurrir un poco de saliva por las comis uras labiales. Facie febril: se caracteriza por rubicundez, especialmente de las mejillas, y oj os brillantes.

Facie mitrlica: se observa en algunos enfermos con estenosis mitral. Las mejillas se presentan con una rubicundez ciantica. Del Examen Fsico General. 4. Conciencia y estado psquico (Examen mental). En esta seccin es necesario efectuar un examen mental mediante el cual se obtiene informacin respecto al grado de alerta, el juicio, la inteligencia, la memoria, el estado de nimo. Estos son aspectos que forman parte de la evaluacin del estado mental de una persona y es necesario saber identificarlos y analizarlos. Habitualmente, mientras transcurre la conversacin con el paciente, se captan dist intos aspectos: la forma cmo se viste, cmo se desenvuelve, cmo conversa, cmo analiza la situacin, el tipo de preguntas que hace, etc. Esto mismo permite tambin formar se una idea del nivel de conciencia, la inteligencia, el estado anmico, su educac in, etc. Esta evaluacin debe estar de acuerdo al nivel cultural de la persona. Si su instr uccin es muy bsica, no se podrn solicitar operaciones complejas de tipo matemtico o que requieran conocimientos que nunca adquiri. Entre los aspectos que se analizan en la evaluacin del estado mental, destacan: 1) NIVEL DE CONCIENCIA. Este parmetro se refiere al compromiso cuantitativo de conciencia (o nivel de ale rta) y la capacidad de ubicarse u orientarse (capacidad de identificarse a s mism o, orientacin en el tiempo, respecto al lugar en dnde est, reconocimiento de person as). Capacidad de orientarse: Para evaluar esta capacidad se investigan aspectos como los siguientes: Orientacin respecto a s mismo: Cmo se llama? qu edad tiene? en qu trabaja? c .. Orientacin en el tiempo: En qu fecha estamos? En qu mes? En qu ao? Qu da d y?... Orientacin en el espacio: Dnde se encuentra usted? Est en un hospital? En su ca spital es?... Orientacin respecto a personas: Quin soy yo? Qu labor desarrollo? Si est presen amiliar: Quin es esa persona? El saber el nombre o aspectos muy personales de s mismo, es de las ltimas cosas qu e se pierden. En todo caso, este conjunto de preguntas permiten formarse una ide a de lo lcido o desorientado (confuso) que pueda estar el paciente. Compromiso cuantitativo de conciencia: Se evala el grado de lucidez o el compromiso cuantitativo de conciencia, especial mente en lo referente a la dificultad para despertar y dar respuestas ante estmul os externos. La diferencia de los distintos niveles se va determinando segn el tipo de estmulo

que es necesario aplicar y la calidad de las respuestas que se obtienen. Los estm ulos van desde hablarle a la persona (con voz normal o ms fuerte), producir un ru ido, tocarlo o remecerlo, hasta estmulos capaces de producir un dolor (nociceptiv os), pero sin daarlo. Estos ltimos pueden ser un pellizco en la regin infraclavicul ar, presionar con los nudillos sobre el esternn, presionar un lecho ungueal o apl icar presin sobre uno de los procesos mastodeos. De acuerdo a los resultados obtenidos, se pueden determinar los niveles de compr omiso de conciencia: Lucidez. Estado de plena alerta. Corresponde a la persona normal, que es capaz d e mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas que se le formulan. Somnolencia. El paciente impresiona durmiendo pero al llamarlo por su nombre o h ablarle en voz ms fuerte abre los ojos, mira al examinador, responde preguntas y luego nuevamente sigue durmiendo. Obnubilacin. Ya es necesario tocar o agitar al paciente, como tratando de despert arlo. Ante esto, abre los ojos, mira al examinador, pero responde lentamente y e st algo desorientado (confuso). No muestra inters en el medio ambiente. Sopor. Es una etapa ms avanzada de compromiso cuantitativo de conciencia. Para ob tener respuestas es necesario aplicar estmulos dolorosos. Las respuestas verbales son lentas o, incluso, ausentes. No tiene conciencia de s mismo ni del ambiente. Coma. Es el nivel ms avanzado de compromiso cuantitativo de conciencia. En esta e tapa no es posible obtener respuestas ni siquiera aplicando estmulos dolorosos. A lgunas reacciones que se pueden presentar, son, en realidad, reflejos (por ejemp lo, reacciones de descerebracin). Los signos vitales se mantienen. 2) LENGUAJE Al evaluar el lenguaje se aprecia si la persona es capaz de : entender preguntas. responder preguntas en forma atingente. entender textos escritos escribir un idea. nombrar objetos que se le muestran. Los hallazgos dependern del trastorno que exista. Evaluacin del lenguaje. Se conversa con el paciente y se evala cmo es la comunicacin que se logra. Si se ap recia un trastorno, podra ser necesario ir a un nivel ms bsico, con preguntas u rden es simples, como: Saque la lengua, Levante las manos, Cierre los ojos, etc. Si el paci ente responde en forma adecuada, significa que es capaz de comprender la orden y entregar una respuesta atingente, aspectos que no siempre van de la mano. Una afasia es una prdida o alteracin del lenguaje y sus caractersticas dependern de la ubicacin del dao cerebral. Puede ser: afasia global: prdida casi completa de la comprensin y emisin del lenguaje afasia motora o de Broca: la persona comprende lo que se le dice o se le muestra , pero no logra emitir las palabras para comunicarse. Es frecuente que la lesin e st en la porcin posterior de la tercera circunvolucin frontal izquierda, reas cortic ales frontales vecinas y sustancia blanca subyacente. El paciente tiene adems una hemipleja derecha. afasia sensorial o de Wernicke: en este caso la persona no comprende lo que se l e dice, aunque es capaz de emitir palabras, pero de todas formas no se le lograr entender ya que intercala parafasias (sustitucin de una palabra por otra, con di stinto significado, aunque tengan algn parecido en la fontica), y termina siendo u na jerigonza. La lesin puede estar en la regin temporal posterior izquierda. Con f recuencia, el paciente no presenta hemipleja. No se debe confundir con una disartria, que es una dificultad en la articulacin d e las palabras, ni con una disfona, que se relaciona con cambios del tono de la v oz. Una alexia es una incapacidad para comprender un texto escrito y una agrafia es una incapacidad para escribir. 3) MEMORIA. Es la capacidad de recordar (acontecimientos recientes o ms antiguos) y de retene r nueva informacin.

 Memoria de hechos remotos. Para investigarla se pregunta sobre cumpleaos, fechas nacionales memorables, respecto a la familia, dnde estudi, dnde trabaj, etc. Las per sonas que estn desarrollando una demencia, como se ve en la enfermedad de Alzheim er, tienden a recordar mejor los hechos remotos que los recientes. Memoria de hechos recientes. Se pregunta por acontecimientos ocurridos en el da ( ojal que puedan ser ratificados de modo de evitar una confabulacin, que sera invent ar hechos para compensar defectos de la memoria). Por ejemplo, a qu hora tena la e ntrevista mdica, en qu vehculo fue a la consulta, personas con las que haya estado ese da. Capacidad para aprender cosas nuevas o memoria inmediata. Se le mencionan al pac iente tres objetos (por ejemplo, lpiz, auto, reloj), y se le repite hasta que lo memorice. Despus de conversar un rato de otros temas, se le pide a la persona que vuelva a mencionar los tres objetos. 4) FUNCIONES COGNITIVAS SUPERIORES. Pensamiento abstracto. Se altera en situaciones en que la conciencia y la concen tracin estn comprometidas. Para evaluar este aspecto, se pregunta sobre: - semejanzas (ej.: en qu se parece un avin a un barco? una manzana a una pera?). - diferencias (ej.: en qu se diferencia un enano de un nio? un ro de una laguna?). - sentido de un proverbio (ej.: No por mucho madrugar amanece ms temprano!). Clculo aritmtico y series invertidas. Se le solicita al paciente efectuar: - operaciones matemticas simples (ej.: sumas, restas, etc.: 4 + 8 7...). - inversin de series (ej.: contar desde 20, saltndose de 2 en 2, o desde 100, saltn dose 7 nmeros cada vez,... 100, 93, 86, etc.). - deletrear palabras (ej.: la palabra MUNDO, al revs... o, d, n, etc.). Capacidad para reproducir un dibujo. Al paciente se le pasa una hoja en blanco y un lpiz y se le pide que haga un dibujo, como un reloj con sus punteros y horas, o que reproduzca un dibujo que el examinador previamente dibuj, como dos rombos o crculos entrecruzados. La calidad de los dibujos que el paciente efecta puede servir para seguir la evol ucin de encefalopatas metablicas como ocurre en cirrticos descompensados. Al ir mejo rando con el tratamiento, sus dibujos tambin son de ms calidad. 5) ESTRUCTURACIN DEL PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES. La alteracin principal del examen mental en algunos pacientes est en la estructura cin del pensamiento, en su contenido y en una falla en la percepcin o interpretacin que hacen del medio ambiente. Esto lleva a distintasalteraciones de tipo cualit ativo de la conciencia, como son los estados confusionales, los delirios y las p sicosis. Confusin. En este estado, el paciente no es capaz de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, es incapaz de r econocer personas y objetos que le debieran ser familiares, no se concentra y su memoria falla. Delirio. El paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incoheren tes. Presenta cambios agudos y fluctuantes en su estado mental en comparacin a su estado basal y dificultades para concentrarse o seguir una conversacin. A esto s e suma un pensamiento desorganizado, con un flujo de ideas ilgico, y algn grado de compromiso de conciencia (desde somnoliento a estar hiperalerta). Puede presentar ilusiones, que sera una interpretacin errnea de estmulos externos re ales (por ejemplo, un ruido lo interpreta como un mensaje) o alucinaciones, que sera la percepcin de estmulos externos sensoriales que no existen (por ejemplo, sie nte que le estn hablando o ve objetos que en la realidad no existen). Podra ser el caso de un paciente con un sndrome de abstinencia alcohlica, o una per sona mayor que se desorienta al ser hospitalizado por un cuadro infeccioso, etc. Puede presentar agitacin. Psicosis. La persona presenta una desorganizacin profunda del juicio crtico y de s u relacin con la realidad. Esto se asocia a trastornos de la personalidad y del p ensamiento. La persona puede tener ideas delirantes y alucinaciones (por ejemplo , sentir voces que le ordenan efectuar determinadas misiones). 6) ESTADO ANMICO Y PERSONALIDAD.

A medida que se conversa con el paciente, se analiza el contenido de sus observa ciones y se aprecia su lenguaje no hablado (a travs de sus gestos, su presentacin, e tc.). Se captan aspectos de su personalidad, su estado anmico, sus emociones, sen timientos, forma de reaccionar, etc. A travs de este proceso, se puede plantear, por ejemplo, si el paciente est angustiado o depresivo. Ejemplos de trastornos del examen mental. Demencia. Cuando se desarrolla en un adulto, habitualmente se va instalando lent amente y va progresivamente deteriorando a la persona en sus condiciones intelec tuales. Su nivel de alerta se mantiene normal hasta etapas avanzadas. Destaca un compromiso de la memoria para hechos recientes y la capacidad de retener inform acin nueva. En cambio, la memoria de hechos remotos se mantiene. El comportamient o tiende a ser normal o enlentecido, pero en etapas avanzadas puede llegar a ser inadecuado. Con alguna frecuencia se compromete le lenguaje teniendo la persona dificultad para encontrar las palabras que desea expresar. Puede terminar en un a afasia. El nimo es bastante plano y puede desarrollar una depresin. Los procesos mentales se van empobreciendo. Delirio. La instalacin tiende a ser aguda y la evolucin es fluctuante. En las noch es el compromiso tiende a ser mayor. El ritmo sueo-vigilia se altera (tendencia a estar despierto en la noche y dormir en el da). El nivel de atencin y la capacida d de concentrarse se comprometen. La persona puede estar somnolienta o agitada, y puede alternar a lo largo de las horas. El nimo tambin es fluctuante. El pensami ento se altera y la persona impresiona desorientada (confusa), incoherente, pudi endo presentar ilusiones y alucinaciones. Depresin. La persona presenta poco inters en cosas que antes le interesaban, no di sfruta de actividades que le eran placenteras (anhedonia), rehusa actividades so ciales, con frecuencia presenta trastornos del sueo, siente poca energa, le cuesta levantarse en las maanas, le cuesta dirigirse a su trabajo, est pesimista, le cue sta concentrarse y tomar decisiones, nota que la memoria le falla, est muy sensib le, pudiendo presentar un llanto fcil, siente que su vida tiene poco sentido, est autorreferente, y en casos graves, puede concebir ideas suicidas. El apetito tie nde a estar disminuido, come menos, baja de peso, desarrolla ms constipacin. Otros trastornos: - somnolencia, obnubilacin, sopor o coma (compromido cuantitativo de conciencia, que ya fueron descritos). - trastornos de ansiedad (dentro de los cuales estn los trastornos de pnico, las f obias sociales, los trastornos obsesivos compulsivo, etc.). -episodios manacos o hipomanacos (incluye trastornos bipolares en los que existe alternancia entre estados manacos y depresivos). - psicosis de distinto tipo (incluyendo las esquizofrenias, psicosis por drogas, etc.). EVALUACIN DE UNA POSIBLE DEMENCIA. Un test que se usa para evaluar una posible demencia es el Mini-Mental Status Ex amination (MMSE) de Folstein, que da un puntaje mximo de 30 puntos. Es un test qu e se usa para evaluar la funcin cognitiva y para hacer seguimiento en etapas post eriores. Se evalan cinco aspecto (Orientacin, Registro de informacin o Memoria inmediata, Co ncentracin y Clculo, Recuerdo diferido, Comprensin del lenguaje), a travs de once pr uebas. Mini Mental Test A. Orientacin: (puntaje mximo: 10 puntos) Puntuacin Orientacin en el tiempo: Qu fecha es hoy? 0 1 En qu mes estamos? 0 1 En qu ao estamos? 0 1 En qu estacin del ao estamos? 0 1 En qu estacin del ao estamos? 0 1

Orientacin de lugar: En qu pas estamos? 0 1 En qu ciudad estamos? 0 1 En qu provincia o regin estamos? 0 1 En qu lugar estamos? (casa, hospital, etc.) 0 1 En qu piso estamos? 0 1 B. Registro de informacin o Memoria inmediata: (3 puntos) Nombrar tres objetos al paciente y pedirle que los repita: Lpiz 0 1 Auto 0 1 Reloj 0 1 C. Concentracin y clculo: (5 puntos) Elegir slo una de las siguientes dos alternati vas: Solicitar que el paciente reste 7 partiendo de 100 por cinco veces: 100 - 7 = 93 0 1 93 -7 = 86 0 1 86 - 7 = 79 0 1 79 - 7 = 72 0 1 72 - 7 = 65 0 1 Deletrear la palabra MUNDO al revs: O 0 1 D 0 1 N 0 1 U 0 1 M 0 1 Recuerdo diferido (como parte de la memoria): (3 puntos) Puntuacin: Solicitar que la persona repita las tres palabras que se mencionaron en el punto sobre Fijacin (B): Lpiz 0 1 Auto 0 1 Reloj 0 1 Comprensin del lenguaje: Puntuacin: Mostrar dos objetos para que el paciente identifique: (2 puntos) Lpiz 0 1 Reloj 0 1 Solicitar al paciente que diga: (1 punto): Ni s, ni no, ni pero Entregar al paciente un papel en el que est escrito: Cierre los ojos y pdale que lea y obedezca la instruccin: (1 punto) El paciente cierra los ojos 0 1 Entregue al paciente una hoja de papel y dgale que siga las siguientes instruccio nes: (3 puntos) Tome el papel con la mano derecha 0 1 Doble el papel por la mitad 0 1 Coloque el papel sobre el escritorio 0 1 En una hoja de papel solicite al paciente que escriba una frase (que tenga senti do y est bien estructurada) (1 punto) El paciente escribe la frase 0 1 Solicite al paciente que copie un dibujo en el que se representan dos pentgonos q ue se entrecruzan (el examinador hace previamente el dibujo sobre el papel) (1 p unto) El paciente copia el dibujo en forma aceptable 0 1 Puntaje mximo: Orientacin Fijacin 3 10 puntos

Concentracin y clculo 5 Memoria 3 Comprensin de lenguaje 9 Total 30 putos Se considera sugerente de una demencia valores bajo 23 puntos y la descartan val ores sobre 24 puntos (otra interpretacin ha sido aceptar que el paciente puede te ner demencia si su puntaje es inferior a 20, siendo los valores entre 21 y 25 me nos concluyentes). Para aplicar este test el paciente no debe tener delirio. Los resultados dependen un poco del nivel cultural (en personas con menos educacin s e bajan los lmites para considerar demencia). Evaluacin del compromiso de conciencia mediante la Escala de Glasgow: Esta escala se usa bastante en salas de tratamiento intensivo para evaluar el gr ado de compromiso de conciencia, basado en tres aspectos: Compromiso motor: Puntaje obedece comando verbal 6 respuesta a dolor y localiza dolor 5 Flexin-retirada; movimiento sin control 4 Rigidez de decorticacin 3 Rigidez de descerebracin 2 Sin respuesta 1 Respuesta Verbal: Orientado y conversa Desorientado y conversa Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Sin respuesta 1 5 4 3 2

Apertura de ojos: Apertura espontnea 4 Al comando verbal 3 Al dolor 2 Sin respuesta 1 Puntaje Mximo: 15 Glosario: alucinacin, afasia, coma, confusin, delirio, ilusin, lucidez, obnubilacin, psicosis, sopor. Preguntas: 1. Cules son los aspectos que se evalan en un examen mental? 2. Cules son los niveles de conciencia que reflejan un compromiso cuantitativ o del grado de alerta? 3. Cmo se investigan los trastornos del lenguaje? Qu es la afasia motora y la s ensorial? 4. Qu trastornos de la memoria se pueden encontrar y cmo se investigan? 5. Cmo se investigan las funciones cognitivas superiores? 6. Qu caractersticas identifican a una persona en estado confusional? 7. Qu aspecto se trata de evaluar con la prueba Mini-mental? (a qu personas co nviene aplicar) 8. Cmo se efecta la prueba de Mini-mental? 9. En qu consiste la escala de Glasgow? 10. Qu caractersticas presenta el paciente con enfermedad de Alzheimer? 11. Cundo plantea que un paciente est depresivo? Del Examen Fsico General 5-. Constitucin y estado nutritivo. La constitucin se refiere a la forma general del cuerpo. Existen varias clasific aciones, pero en lo esencial, se distinguen tres grandes grupos: Constitucin mesomorfa o atltica: desarrollo armnico, proporcionado. Es una persona de estatura media y complexin vigorosa. Constitucin ectomorfa, astnica o leptosmica: predomina un crecimiento en altura, c ntextura delgada y extremidades largas. Constitucin endomorfa o pcnica: predomina una talla corta y sobrepeso.

El estado nutritivo se aprecia en primer lugar mediante la observacin. Se evala el desarrollo del panculo adiposo y las masas musculares. Se buscan signos carencia les en la piel y las mucosas (por ejemplo, queilitis, glositis, cambios pelagrode os en los antebrazos, etc.). Tambin se efectan mediciones antropomtricas. Las ms usadas son el peso y la talla. D e la relacin entre ambas se puede derivar la siguiente informacin: Peso ideal para la talla (adultos): existen tablas que muestran el peso que debe t ener una persona respecto a su talla. Esta informacin se deriv de estudios poblaci onales, en gran medida desarrollados por compaas de seguros, que mostraron cul era el peso respecto a la talla que se asociaba a la mejor sobrevida. Al usar estas tablas, se busca el peso que debera tener la persona para su talla y se compara con su peso real. Expresado en porcentaje, el peso normal de la perso na debe fluctuar entre el 90 y el 110 por ciento, respecto al peso ideal. Cuando e ste valor es superior a 20%, la persona est obesa (sobre 15% ya tiene sobrepeso), y si es inferior a 90% podra existir una desnutricin proteico-calrica (pero esto n o se aplica necesariamente a personas jvenes que por contextura y hbitos deportivo s, son delgadas). Los obesos mrbidos tienen ms del doble del peso ideal. El peso deb e medirse sin zapatos y con el mnimo de ropa. Un aspecto importante en la confiab ilidad de los datos obtenidos es la calibracin del instrumento usado para pesar ( balanza) y medir (escalmetro). Indice de masa corporal (IMC): Esta medicin relaciona el peso (en kg), con la tal la (en metros) elevada al cuadrado: Indice de Masa Corporal = Peso {kg} / (Talla [mt])2 Segn el valor obtenido, se clasifica la persona en alguno de los siguientes rango s (pueden haber pequeas diferencias segn la referencia empleada): IMC Estado Nutricional 20 - 25 Normal 25 - 28 Sobrepeso > 28 Obeso > 40 Obeso Mrbido < 20 Delgado Una aplicacin interesante de la frmula del Indice de Masa Corporal es tener una id ea aproximada de cunto debera ser el peso mximo normal de una persona. Despejando l a frmula para el peso, queda: Peso [Kg] = (Talla [m])2 * IMC. Por ejemplo, si la talla es 1,7 metros (al cuadrado es 2,89), y se multiplica por 25 (IMC mximo de n ormalidad), se obtienen 72,2 kilos (peso mximo normal). Ahora si se usa la Tabla Pe so Talla se puede precisar mejor el peso aconsejable al poder discriminar por se xo y contextura. Apndice: Tabla Peso - Talla. A) En Mujeres (peso en kg): Talla Contextura (cm) Pequea Mediana Grande 148 46,4 - 50,5 49,6 - 55,1 53,7 - 59,8 149 46,6 - 51,0 50,0 - 55,5 54,1 - 60,3 150 46,7 - 51,3 50,3 - 55,9 54,4 - 60,9 151 46,9 - 51,7 50,7 - 56,4 54,6 - 61,4 152 47,1 - 52,1 51,1 - 57,0 55,2 - 61,9 153 47,4 - 52,5 51,5 - 57,5 55,6 - 62,4 154 47,8 - 53,0 51,9 - 58,0 56,2 - 63,0 155 48,1 - 53,6 52,2 - 58,6 56,8 - 63,6 156 48,5 - 54,1 52,7 - 59,1 57,3 - 64,1 157 48,8 - 54,6 53,2 - 59,6 57,8 - 64,6 158 49,3 - 55,2 53,8 - 60,2 58,4 - 65,3 159 49,8 - 55,7 54,3 - 60,7 58,9 - 66,0 160 50,3 - 56,2 54,9 - 61,2 59,4 - 66,7 161 50,8 - 56,7 55,4 - 61,7 59,9 - 67,4 162 51,4 - 57,3 55,9 - 62,3 60,5 - 68,1 163 51,9 - 57,8 56,4 - 62,8 61,0 - 68,8 164 52,5 - 58,4 57,0 - 63,4 61,5 - 69,5

165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183

53,0 53,6 54,1 54,6 55,2 55,7 56,2 56,8 57,3 57,8 58,3 58,9 59,5 60,0 60,5 61,0 61,6 62,1 62,6

58,9 59,5 60,0 60,5 61,1 61,6 62,1 62,6 63,2 63,7 64,2 64,8 65,4 65,9 66,4 66,9 67,5 68,0 68,5

57,5 58,1 58,7 59,2 59,7 60,2 60,7 61,3 61,8 62,3 62,8 63,4 64,0 64,5 65,1 65,6 66,1 66,6 67,1

63,9 64,5 65,0 65,5 66,1 66,6 67,1 67,6 68,2 68,7 69,2 69,8 70,4 70,9 71,4 71,9 72,5 73,0 73,5

62,0 62,6 63,2 63,7 64,3 64,8 65,3 65,8 66,4 66,9 67,4 68,0 68,5 69,0 69,6 70,1 70,7 71,2 71,7

70,2 70,9 71,7 72,4 73,1 73,8 74,5 75,2 75,9 76,4 76,9 77,5 78,1 78,6 79,1 79,6 80,2 80,7 81,2

B) En Hombres (peso en kg): Talla Contextura (cm) Pequea Mediana Grande 158 58,3 - 61,0 59,6 - 64,2 62,8 - 68,3 159 58,6 - 61,3 59,9 - 64,5 63,1 - 68,8 160 59,0 - 61,7 60,3 - 64,9 63,5 - 69,4 161 59,3 - 62,0 60,6 - 65,2 63,8 - 69,9 162 59,7 - 62,4 61,0 - 65,6 64,2 - 70,5 163 60,0 - 62,7 61,3 - 66,0 64,5 - 71,1 164 60,4 - 63,1 61,7 - 66,5 64,9 - 71,8 165 60,8 - 63,5 62,1 - 67,0 65,3 - 72,5 166 61,1 - 63,8 62,4 - 67,6 65,6 - 73,2 167 61,5 - 64,2 62,8 - 68,2 66,0 - 74,0 168 61,8 - 64,6 63,2 - 68,7 66,4 - 74,7 169 62,2 - 65,2 63,8 - 69,3 67,0 - 75,4 170 62,5 - 65,7 64,3 - 69,8 67,5 - 76,1 171 62,9 - 66,2 64,8 - 70,3 68,0 - 76,8 172 63,2 - 66,7 65,4 - 70,8 68,5 - 77,5 173 63,6 - 67,3 65,9 - 71,4 69,1 - 78,2 174 63,9 - 67,8 66,4 - 71,9 69,6 - 78,9 175 64,3 - 68,3 66,9 - 72,4 70,1 - 79,6 176 64,7 - 68,9 67,5 - 73,0 70,7 - 80,3 177 65,0 - 69,5 68,1 - 73,5 71,3 - 81,0 178 65,4 - 70,0 68,6 - 74,0 71,8 - 81,8 179 65,7 - 70,5 69,2 - 74,6 72,3 - 82,5 180 66,1 - 71,0 69,7 - 75,1 72,8 - 83,3 181 66,6 - 71,6 70,2 - 75,8 73,4 - 84,0 182 67,1 - 72,1 70,7 - 76,5 73,9 - 84,7 183 67,7 - 72,7 71,3 - 77,2 74,5 - 85,4 184 68,2 - 73,4 71,8 - 77,9 75,2 - 86,1 185 68,7 - 74,1 72,4 - 78,6 75,9 - 86,8 186 69,2 - 74,8 73,0 - 79,3 76,6 - 87,6 187 69,8 - 75,5 73,7 - 80,0 77,3 - 88,5 188 70,3 - 76,2 74,4 - 80,7 78,0 - 89,4 189 70,9 - 76,9 74,9 - 81,5 78,7 - 90,3 190 71,4 - 77,6 75,4 - 82,2 79,4 - 91,2 191 72,1 - 78,4 76,1 - 83,0 80,3 - 92,1 192 72,8 - 79,1 76,8 - 83,9 81,2 - 93,0 193 73,5 - 79,8 77,6 - 84,8 82,1 - 93,9 Referencia: Tablas de la Metropolitan Life Insurance 1999, segn contextura y edad

es entre 25 y 59 aos. El peso se expresa en kilos (estando las personas con ropa que en promedio pesaba 2,3 kg en hombres y 1,4 kg en mujeres). La talla se obtuv o estando las personas con zapatos (lo que contribua en 2,5 cm, a nivel del taln). Build Study, 1979. Society of Actuaries and Association of Life Insurance Medic al Directors of America, 1980. (http://www.bcbst.com/MPManual/HW.htm). Si el peso de la persona se quisiera expresar como un porcentaje del peso ideal se ra necesario ubicar el punto medio del rango que se expresa en cada categora. Por ejemplo, en un hombre de contextura mediana, que mide 1,80 m, y pesa 80 kg, segn la tabla el rango aceptable de peso es entre 69,7 75,1 kg, siendo el punto medio 72,4 kg. Por lo tanto, tendra 10,5% ms de peso y estara comenzando a tener sobrepe so. Si la contextura no se precisa, convendra usar como referencia la mediana. Como se ve, todo esto tiene aproximaciones que conviene tener en cuenta: el rango de edad de las personas que fueron estudiadas, que se trata de una poblacin norte americana, que se midieron con ropa y zapatos, que frecuentemente no se precisa la contextura, etc. En todo caso es una ayuda, y sirve para ratificar los que un o aprecia con la vista: que los gordos se ven gordos y los flacos se van flacos. En qu magnitud? Las tablas lo precisan mejor. Glosario: constitucin atltica, astnica o pcnica, tabla peso/talla, ndice de masa corp oral Preguntas: 1) Cmo se aplican las tablas de peso/talla en adultos? 2) Cmo se calcula el ndice de masa corporal? 3) Cmo se calcula el peso mximo normal respecto a la altura (talla) de una persona, basndose en el ndice de masa corporal? 4) Qu caractersticas tiene la constitucin o hbito astnico? Del Examen Fsico General 6. Piel y anexos de la piel. La piel es el rgano que cubre toda la superficie corporal y al examinarla se debe n evaluar los siguientes aspectos: Color. Humedad y untuosidad. Turgor y elasticidad. Temperatura. Lesiones (primarias y secundarias). Anexos de la piel: pelos y uas. Al respecto, conviene tener presente lo siguiente: Color. La coloracin de la piel depende de varias caractersticas. La cantidad de pigmento melnico (melanina): depende de la raza, la herencia y la exposicin al sol. Es normal que en ciertas zonas del cuerpo exista una mayor pigm entacin, como en pezones, genitales externos o alrededor de orificios naturales. Lo opuesto sucede cuando falta el pigmento melnico. Si el trastorno es generaliza do, da lugar al albinismo y si es localizado, al vitiligo. Las cicatrices tambin pueden presentarse descoloridas. El grosor de la piel y su perfusin sangunea. En esto participa la riqueza de capil ares sanguneos, lo bien o mal perfundida que est la piel, el nivel de vasoconstric cin o vasodilatacin, si el paciente tiene anemia o tiene exceso de glbulos rojos (p oliglobulia), si la sangre est bien oxigenada o desaturada. Segn esto la piel podr presentar un color rosado normal, palidez (anemia o vasocon striccin), cianosis (porcentaje aumentado de hemoglobina desaturada de oxgeno), ru bicundez (vasodilatacin o poliglobulia), etc. Por supuesto, estos cambios se apre cian mejor en personas caucsicas (de raza blanca). La presencia de anemia se detecta en el aspecto general, o especficamente mirando las mucosas (lengua, conjuntiva palpebral), lechos subungueales, palma de las m anos. La cianosis se presenta cuando existe una oxigenacin defectuosa, con mayor cantid ad de hemoglobina reducida (no oxigenada). Si es una cianosis central, habitualm ente asociada a hipoxemia, el color violceo se aprecia en la lengua, los labios, los lechos ungueales, orejas. Si se trata de una cianosis perifrica, por ejemplo, por vasoconstriccin debido a a

mbiente fro, la lengua est rosada, pero se aprecia el color violceo en los labios, las orejas y las manos. Si se produce una isquemia de una extremidad, se present a cianosis por falta de perfusin. En estados de shock (colapso circulatorio) asoc iados a vasoconstriccin cutnea, la piel se aprecia plida y existe frialdad en manos , pies, orejas, punta de la nariz. Otros pigmentos. Estos pueden ser de distinta naturaleza. -bilirrubina: cuando los niveles en el suero sobrepasan los 2 mg/dL es posible d etectar ictericia. En la esclera es dnde ms fcilmente se detecta. El examen convien e efectuarlo con luz natural (las luces amarillentas de las lmparas dificultan su apreciacin). -carotenos: su aumento puede dar una coloracin amarillenta de la piel. Esto se ob serva en bebs que reciben mucho jugo de zanahoria. Oscurecimiento de la piel debido enfermedades: -hemocromatosis (existen depsitos aumentados de fierro). -insuficiencia suprarrenal (enfermedad de Addison). -cirrosis heptica. -insuficiencia renal crnica. Cambios localizados de pigmentacin: -hiperpigmentacin por fenmenos fsicos: por roces (por ejemplo, en el cuello) o trau matismos repetidos (por ejemplo, zonas sometidas a constantes rasquidos). Person as que pasan mucho tiempo frente a braceros adquieren una pigmentacin reticulada en las piernas (a veces, denominada en forma popular como cabritillas). -hipopigmentacin (por ejemplo, en cicatrices); vitiligo (ausencia de pigmento meln ico).

-cambios de coloracin en las mejillas: - cloasma gravdico: hiperpigmentacin de las mejillas y muchas veces tambin de la fr ente o el resto de la cara. Se ve en relacin a embarazos o la ingesta de estrgenos . - Mariposa lpica: hiperpigmentacin de las mejillas en pacientes con lupus eritemato so sistmico. - Chapas mitrlicas: coloracin ciantica de las mejillas en pacientes con estenosis mi tral cerrada. - Roscea: afeccin de la piel que se manifiesta con una coloracin rosada de la nariz y las mejillas. Humedad y untuosidad. Humedad. Es una cualidad que depende de la hidratacin, la accin de las glndulas su orparas, el calor ambiental y el estado neurovegetativo. Untuosidad. Es la condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las gln dulas sebceas. Turgor y elasticidad. Turgor. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (por ejemplo, en el antebrazo o bajo la clavcula). Se relaciona con la hidratacin de la persona y por lo tanto disminuye en personas deshidratadas (pero tambin disminuy e con los aos). Elasticidad. Se refleja por la rapidez que desaparece un pliegue al soltar la pi el. Depende de la cantidad de tejido elstico. Es mxima en los bebs y est muy disminu ida en los ancianos. Temperatura. Puede estar normal, aumentada o disminuida, y afectar en forma generalizada o en un sector determinado: - fiebre: aumento sistmico de la temperatura, sobre 37 C. - hipotermia: disminucin sistmica de la temperatura, bajo los lmites de normalidad (habitualmente bajo 36 C o 35 C). - aumento localizado de la temperatura: habitualmente por una inflamacin. - disminucin localizada de la temperatura: debido a fenmenos regionales (por ejemp

lo, mala circulacin distal por vasoconstriccin o isquemia localizada). Lesiones cutneas. Al examinar las lesiones o alteraciones de la piel es necesario fijarse en aspec tos como los siguientes: 1. Caractersticas de las lesiones ms elementales (ej.: mculas, ppulas, vesculas, etc.). 2. Evolucin de las lesiones desde que se presentan por primera vez. 3. Ubicacin de ellas en el cuerpo. En este sentido conviene fijarse si son: - nicas o mltiples - simtricas o asimtricas (si afectan un lado del cuerpo, o ambos, por igual). - localizadas (slo en un sector, como el herpes zoster) o generalizadas (que afec tan todo el cuerpo, como la varicela o peste cristal). - de distribucin centrpeta (predominan en el tronco y el abdomen, como el sarampin) o centrfuga (predominan en las extremidades) - ubicacin preferente (ej.: zonas expuestas al sol, como la cara, el escote, las manos, como ocurre en reacciones de fotosensibilidad) 1. Confluencia de las lesiones (ej.: mculas que confluyen y dan un aspecto ca rtogrfico, como ocurre en el exantema morbiliforme del sarampin). 2. Sntomas asociados (ej.: lesiones que dan dolor o sensacin de quemazn, como en el herpes zoster). 3. Circunstancias en las que aparecen (ej.: reaccin de fotosensibilidad que aparece mientras se est tomando tetraciclina). 4. Condiciones sociales o ambientales: en ocasiones es necesario precisar l as facilidades para el aseo personal, uso de camarines (ej.: pie de atleta), uso d e hojas de afeitar de otras personas (ej.: infeccin de la barba por estafilococos ), hbitos sexuales (ej.: riesgo de lesiones sifilticas y otras), viajes (ej.: lesi ones por larva cutnea migrans), contacto con animales (ej.: tia), trabajo (ej.: co ntacto con productos qumicos), etc. Clasificacin de las lesiones. Lesiones elementales: son aquellas que se presentan como primera manifestacin de la enfermedad cutnea y se les logra identificar como tales, antes que confluyan o cambien en su aspecto (ej.: mculas, ppulas, vesculas). Para ver imgenes de lesiones elementales se recomienda ir al sitio preparado por especialistas del Departamento de Dermatologa de la Escuela de Medicina de la Uni versidad Catlica de Chile: http://escuela.med.puc.cl/publicaciones/Guias/Dermatologia/lesiones/temas_dermat o_0.html. Lesiones secundarias: son aquellas que son consecuencia de otra lesin (ej.: costr as, cicatrices). Exantema: se denomina as la condicin en la cual las lesiones se presentan en forma difusa en todo el cuerpo (ej.: exantema morbiliforme del sarampin; exantema de l a varicela). Enantema: es el compromiso de las mucosas. Descripcin de las principales lesiones cutneas que es posible encontrar: Eritema. Es un enrojecimiento de la piel. Se produce por una vasodilatacin o un a umento de la perfusin. Al aplicar presin con un dedo, la lesin tiende a blanquearse al exprimir los vasos sanguneos y luego, al soltar la presin, el rea se reperfunde . Mcula. Es una mancha no solevantada; es un cambio localizado de la coloracin. El c olor depender del mecanismo involucrado: depsito de hemoglobina (caf-amarillento), depsito de melanina (caf-negruzco, azulado), por vasodilatacin (enrojecido), por dfi cit de pigmento melnico (blanquecino). Ppula. Es una lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, en general redond a, pero puede variar un poco. Su superficie puede ser suave o rugosa (papilomato sa). Ndulo. Es una lesin slida, redondeada, mayor de 1 cm, bien circunscrita. Es equival ente a una ppula, pero mayor de 1 cm. Tumor. Es una lesin que se produce por proliferacin celular; puede ser benigna o m

aligna. Vescula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm, con una cubierta que generalmente est a tensin. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico. En las mucosas, las vesculas habitualmente se rompen y queda n erosiones. Ampolla o bula. Es una lesin de contenido lquido, solevantada, circunscrita, de ms de 1 cm, con una cubierta tensa o flcida. El contenido puede ser claro, turbio o hemorrgico. Pstula. Es una vescula con material purulento. Placa. Es una lesin plana o levemente solevantada, mayor de 1 cm. Puede ser una l esin en s misma o el resultado de la confluencia de otras lesiones. Escama. Es una delgada lmina de estrato crneo que forma laminillas Erosin. Es una lesin debida a prdida de la epidermis, sin comprometer la dermis. Al sanar, no deja cicatriz Ulceracin. Es una solucin de continuidad que compromete la epidermis y parte de la dermis, de modo que al sanar deja una cicatriz. Si la ulceracin es lineal, se ll ama fisura. Si la ulceracin afecta una mucosa, se llama afta. Costra. Es una lesin que se produce por desecacin de exudados (sanguinolentos o se rosos). Cicatriz. Es la reparacin por tejido fibroso de un corte o lesin profunda de la pi el. Puede ser atrfica o hipertrfica. Se llama queloide a una cicatriz hipertrfica. Roncha. Es un lesin de bordes solevantados y netos, no permanente, habitualmente muy pruriginosa, debida a edema del dermis e hipodermis. Es caracterstica de las urticarias. Liquenificacin. Es un engrosamiento de la epidermis y, a veces, de la dermis, com o consecuencia de rascarse durante un tiempo prolongado Telangiectasia. Corresponde a dilataciones y mayor de desarrollo de capilares. P ueden verse tanto en piel como en mucosas. Frecuentemente se ven como unas lneas tortuosas, pero, a veces, adquieren una ordenacin circular como rayos de biciclet a alrededor de un vaso central y entonces se denominan telangiectasias aracneifo rmes o araas vasculares. Si se presiona el vaso central se colapsan, y al liberar l a presin se vuelven a llenar de sangre desde el centro hacia la periferia. Petequia. Es una lesin por extravasacin de sangre del tamao de la cabeza de un alfi ler. Equmosis. Es lo que se conoce como "moretn" y se debe a extravasacin de sangre Vbice. Es una lesin de forma lineal debida a extravasacin de sangre (por ejemplo, d ebido a un golpe lineal). Eflide. Es lo que se conoce como "peca" y se debe a concentracin localizada de pig mento melnico.

Anexos de la piel: pelos y uas. Pelos. La distribucin pilosa es diferente en hombres y en mujeres, y va cambiando con la edad. Algunas alteraciones de la distribucin y caractersticas del pelo se presentan a co ntinuacin. Calvicie. Ausencia o cada del pelo a nivel del cuero cabelludo, especialmente en las regiones fronto-parietales. Alopeca. Es una cada del pelo por distintos motivos y en distinto grado de extensi . Puede ser difusa o ms localizada, como ocurre en la alopeca areata (en la que se encuentran reas redondas en las que se ha perdido el pelo). Puede deberse a fact ores psicgenos, quimioterapia, infecciones (ej: tias), radioterapia, etc. Hirsutismo. Aumento del vello en la mujer (especialmente cuando se nota en la re gin del labio superior, barba, pecho y espalda). Uas. Las uas tienen normalmente una convexidad en sentido longitudinal y horizontal. A lgunos signos son importantes en clnica. Acropaquia, dedo hipocrtico o en palillo de tambor. La falange distal est engrosad a y la ua toma la forma de un vidrio de reloj. Puede ser normal (la persona ha te nido los dedos siempre as) o ser una condicin adquirida. En este caso cabe pensar

en patologas que se pueden asociar a dedo hipocrtico: cncer pulmonar. fibrosis pulmonar. cardiopatas cianticas. bronquiectasias. endocarditis bacterianas. cirrosis heptica. enfermedades inflamatorias del intestino (Crohn, colitis ulcerosa).

Coiloniquia o ua en cuchara. Tiene una forma cncava. Se ha descrito en anemias fer roprivas, pero es poco frecuente de encontrar. Puede ser tambin una condicin natur al. Uas en psoriasis. Ocasionalmente se aprecia en la placa ungueal pequeas depresione s, como si hubiera sido picoteada. Uas con lneas de Beau. En pacientes que han estado grave, se adelgaza la ua y post riormente se ve un surco transversal en ella. Lechos ungueales plidos. En anemia. Lechos ungueales cianticos. En cuadros de hipoxemia o mala perfusin. Uas en la insuficiencia renal crnica. Se observa palidez en la base de la ua (haci proximal) y un oscurecimiento hacia distal; la piel alrededor de la ua es hiperp igmentada. Hemorragias subungueales o en astilla. Son pequeas marcas en el sentido longitudi nal (como una astilla incrustada) que pueden deberse a traumatismos o una posibl e endocarditis bacteriana. Puede ser normal la presencia de manchas blanquecinas transversales. Glosario: albinismo, vitiligo, exantema, enantema, eritema, mcula, ppula, ndulo, ve scula, ampolla, bula, pstula, placa, escama, erosin, roncha, liquenificacin, telangi ectasia, araas vasculares, petequias, equmosis, vbice, eflide, alopeca, hirsutismo, ac opaquia, coiloniquia. Preguntas: 1. Cmo define las lesiones cutneas elementales (o primarias) y las secundarias ? 2. En qu aspectos se fija para caracterizar un exantema? 3. Qu cuidados tiene para detectar precozmente una ictericia al examen fsico? 4. Defina lo que es: ppula, vescula, ampolla, pstula, mcula, telangiectasia ara cneiforme. 5. En qu enfermedades se puede encontrar la acropaquia o hipocratismo digital ? Sistema Linftico Del Examen Fsico General: 7. SISTEMA LINFTICO Est formado por una extensa red que drena la linfa desde los tejidos y la devuelv e a la circulacin venosa. Al no contar con un mecanismo de bombeo propio, el movi miento de la linfa es bastante ms lento que la sangre. En el trayecto, se interpo nen ganglios linfticos que tienen una importante funcin inmunolgica. Los ganglios linfticos estn distribuidos en todo el cuerpo, pero se concentran en algunos territorios: cuello, axilas, mediastino, regiones paraarticas y retroperi toneales, regiones inguinales. Normalmente son de menos de 1 cm y la mayora no so n palpables. En regiones inguinales, no es tan raro llegar a palpar algunos gang lios pequeos, sin mayor significado. El compromiso de los ganglios puede deberse a una enfermedad sistmica (ej.: enfer medad de Hodgkin, mononucleosis infecciosa) o como resultado de procesos en la v ecindad (ej.: una infeccin en la mano, un melanoma que da metstasis al grupo gangl ionar vecino). Al examen fsico se buscan en los siguientes lugares: cabeza (preauriculares, retroauriculares, occipitales). cuello (submentonianos y submandibulares, regiones laterales del cuello, espacio s supraclaviculares). axilas

 regiones inguinales En otras regiones tambin se logran palpar adenopatas en forma ocasional (ej.: epit rocleares en el codo). Cada grupo ganglionar recibe la linfa de determinados territorios. Al encontrar ganglios anormales (adenopatas), el clnico debe precisar si se debe a una enfermed ad sistmica o a procesos de vecindad (infecciosos o tumorales). A continuacin se presentan algunos ejemplos de adenopatas: en regin preauricular: buscar alguna infeccin ocular (ej.: conjuntivitis viral int ensa) retroauriculares: infeccin del lbulo de la oreja relacionada con aros. occipitales: infecciones en el cuero cabelludo en los territorios vecinos. La ru bola tiene alguna preferencia por presentar adenopatas cervicales y tambin occipita les. submandibulares: amigdalitis, absceso dental de la arcada inferior, metstasis de tumores del piso de la boca.

cadenas cervicales: metstasis de tumores farngeos, compromiso de tipo tuberculoso (escrfula), enfermedad de Hodgkin (linfoma), infecciones virales (mononucleosis i nfecciosa, infeccin por VIH, sarampin, etc). supraclaviculares: metstasis de tumores dentro del trax, linfoma, metstasis de cn de mama (que tambin compromete ganglios infraclaviculares y axilares). A veces, el compromiso es por un tumor de la cavidad abdominal (ej.: adenopata en el espac io supraclavicular izquierdo que deriva de un cncer gstrico:signo de Troisier). axila: metstasis de cncer de mama, metstasis de un melanoma en el brazo, infeccion s locales (ej.: de glndulas sudorparas o sebceas) o de la extremidad superior. regiones inguinales: infecciones o metstasis provenientes de lesiones de la extre midad inferior o genitales externos. Entre las enfermedades que ms frecuentemente se relacionan con adenopatas, destaca n: infecciones virales: como mononucleosis infecciosa por virus de Epstein-Barr, in feccin por citomegalovirus, VIH y muchas otras. Frecuentemente dan adenopatas en c adenas cervicales, pero tambin pueden afectar otros territorios ganglionares. enfermedad de Hodgkin: tiene especial predileccin por ganglios cervicales y supra claviculares. escrfula: es una forma especial de tuberculosis que compromete ganglios del cuell o. cncer de mama con metstasis axilares. melanoma: da metstasis en regin inguinal (si la lesin primaria est en el pie) o e a axila (si est en el brazo), pero tambin puede darlas a distancia. Adems de estos ejemplos, se pueden encontrar adenopatas en muchas otras situaciones: enfermedade s inmunolgicas y tumorales, por otros agentes infecciosos, etc. Aspectos que se deben identificar al encontrar adenopatas: 1. Regiones del cuerpo comprometidas 2. Tamao y nmero 3. Consistencia: lo normal es que los ganglios tengan una consistencia elsti ca; los tumores metastsicos pueden conferir una estructura ms dura; los procesos i nfecciosos, especialmente si existe reblandecimiento, se asocian a una consisten cia ms blanda. 4. Sensibilidad a la palpacin 5. Lmites: interesa precisar si los ganglios estn libres o si tienden a confl uir (ej., en el linfoma de Hodgkin se pueden encontrar masas multilobuladas por fusin de varios ganglios). 6. Movilidad: interesa constatar si se pueden desplazar o se encuentran adh eridos a planos profundos. 7. Compromiso de la piel: si se aprecian signos de inflamacin (procesos infe cciosos) 8. Lesiones en la vecindad: buscar de dnde surgi el problema: un tumor, una i nfeccin. Glosario: adenopata, signo de Troisier, escrfula Preguntas:

1. Qu aspectos identifica cuando encuentra adenopatas al examen fsico? 2. Qu compromiso ganglionar se encuentra en un cncer de mamas? 3. Qu adenopata se podra encontrar al examen fsico en un cncer gstrico? 4. Que grupos ganglionares se comprometen con ms frecuencia en la rubola? 5. Qu ganglios se comprometen con ms frecuencia en una escrfula? Examen Fsico General 8. PULSO ARTERIAL. En esta seccin se presentan aspectos del pulso arterial solamente, ya que el puls o venoso se ver ms adelante, en el examen del cuello. El pulso arterial depende de las contracciones del ventrculo izquierdo, la cantid ad de sangre que es eyectada en cada sstole, la frecuencia y ritmicidad con que o curre, y la onda de presin que se produce a travs del sistema arterial que depende tambin de la distensibilidad de la aorta y de las principales arterias, y de la resistencia arteriolar perifrica. El pulso normal se palpa como una onda, con una fase ascendente y otra descenden te. Normalmente tiene una amplitud que permite palparlo fcilmente y una ritmicida d regular. El pulso arterial se puede palpar en distintas partes del cuerpo. Los ms buscados son los siguientes: pulso carotdeo. Se busca en el recorrido de las arterias cartidas, medial al borde anterior del msculo esternocleidomastodeo. En las personas mayores no conviene pr esionar mucho sobre la arteria, ni masajearla, por el riesgo que pueda desprende rse una placa de ateroma. pulso axilar. Se palpa profundo en la fosa de la axila, por detrs del borde poste rior del msculo pectoral mayor. pulso braquial. Se palpa sobre la cara anterior del pliegue el codo, hacia media l. Se conoce tambin como pulso humeral. pulso radial. Se palpa en la cara anterior y lateral de las muecas, entre el tendn del msculo flexor radial del carpo y la apfisis estiloide del radio. pulso femoral. Se palpa bajo el pliegue inguinal, hacia medial. pulso poplteo. Se palpa en la cara posterior de las rodillas, ya sea estando el p aciente en decbito dorsal o prono. Puede convenir efectuar una palpacin bimanual. pulso pedio. Se palpa en el dorso de los pies, lateral al tendn extensor del orte jo mayor. Una palpacin transversal a la direccin de la arteria, con dos o tres ded os, puede facilitar ubicar el pulso pulso tibial posterior Se palpa detrs de los malolos internos de cada tobillo.

Pulso Poplteo

Pulso Pedio Pulso Tibial Posterior En la prctica clnica, el pulso radial es el que ms se palpa para identificar las ca ractersticas del pulso. En algunos casos, especialmente si la presin arterial est b aja, se recurre a buscar el latido en otros pulsos, como el carotdeo o el femoral . Cuando se palpa el pulso arterial, se deben precisar los siguientes aspectos: la forma de la onda del pulso, con su fase ascendente y descendente. Ocasionalme nte se puede palpar alguna escotadura en alguna de estas fases (p.ej., en el pul so dcroto, en la fiebre tifoidea, de palpa una escotadura en la fase descendente) . la amplitud de la onda del pulso, desde su comienzo hasta el mximo. Puede estar: - normal - aumentada (p.ej., el pulso cler de la insuficiencia artica) - disminuida (p.ej., en la estenosis artica) Tambin es conveniente fijarse en la velocidad de ascenso del pulso que puede ser:

- rpida (p.ej., en el pulso cler de la insuficiencia artica) - lenta (p.ej., en la estenosis artica, se describe un pulso parvus, por su poca amplitud, y tardus, por su ascenso lento). la frecuencia de los latidos. Puede ser: - normal: entre 60 y 85 latidos por minuto (lpm) - taquicardia: > 90 lpm - bradicardia: < 60 lpm

la ritmicidad, se refiere a si la secuencia de los latidos es regular o irregula r. Si es irregular, constituye unaarritmia. Lo normal es que el pulso sea regula r y cada uno de los latidos tenga la misma distancia respecto al anterior, con p equeas variaciones que se producen con la respiracin. TIPOS DE PULSOS ARTERIALES: pulso bigeminado. Se caracteriza porque se palpan secuencias de dos latidos, el primero normal, y el segundo de menor amplitud (habitualmente el segundo latido corresponde a un extrasstole). pulso cler. Es un pulso amplio, de ascenso y descenso rpido. Se encuentra principa lmente en insuficiencias de la vlvula artica, de magnitud importante. Una maniobra que sirve para reconocer esta condicin es levantar el antebrazo del paciente sob re el nivel del corazn, palpando el antebrazo, cerca de la mueca, con todos los de dos de la mano: el pulso se hace an ms notorio (pulso en martillo de agua; pulso de Corrigan). pulso dcroto. Se caracteriza por una pequea onda en la fase descendente. Se ha des crito en cuadros de fiebre tifoidea, pero, en la prctica clnica, es casi imposible de palpar. pulso filiforme. Es un pulso rpido, dbil, de poca amplitud. Se encuentra en pacien tes con hipotensin arterial, deshidratados, o en colapso circulatorio (shock). arritmia completa. Es un pulso irregular en todo sentido, tanto en la frecuencia como en la amplitud. La causa ms frecuente es fibrilacin auricular. arritmia respiratoria. Se caracteriza por un aumento de la frecuencia cardiaca d urante la inspiracin. Es ms frecuente de encontrar en personas jvenes y se consider a un fenmeno normal. Arritmia Completa pulso paradjico. Corresponde a una disminucin del pulso arterial durante la inspir acin junto con una ingurgitacin de las venas yugulares. Se puede captar palpando e l pulso radial mientras el paciente efecta una inspiracin profunda (el pulso se pa lpa en ese momento ms dbil) o usando un esfigmomanmetro (es significativo si ocurre una disminucin de la presin sistlica sobre 10 mm de Hg o sobre el 10% del valor ha bitual). Esta situacin se encuentra en taponamientos cardacos por derrames pleural es de gran cantidad o pericarditis constrictiva (ambas condiciones limitan la ca pacidad de expandirse del corazn), un enfisema importante o embolas pulmonares mas ivas. pulso parvus et tardus. Lo de parvus se refiere a que es de poca amplitud, y tardu que el ascenso es lento. Se encuentra en estenosis articas muy cerradas (es una condicin bastante difcil de captar) pulso alternante: Se caracteriza porque se aprecia una secuencia de un pulso de amplitud normal, seguido por otro de menor amplitud, en el contexto de un ritmo regular. Se ve en insuficiencias cardacas muy avanzadas Arritmia Completa Representacin grfica de los pulsos: Para presentar en forma resumida el resultado del examen de los distintos pulsos , en lo que se refiere a su amplitud, se recurre a un dibujo esquemtico de la fig ura humana o un esquema lineal. La escala usada es la siguiente: No se palpan (-) Se palpan disminuidos (+) Se palpan normales (++) Se palpan aumentados (+++) Se palpan muy aumentados (++++)

Representacin de los pulsos en un paciente que tiene mala circulacin en la pierna izquierda: Mediante un esquema: Pulso carotdeo Pulso Braquial Pulso Radial Pulso Femoral Pulso Po plteo Pulso Tibial Posterior Pulso Pedio Derecha ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ Izquierda ++ ++ ++ ++ + (-) (-) Con un dibujo: Auscultacin de los pulsos: Algunos pulsos conviene auscultar por la posibilidad de encontrar soplos debidos a turbulencias que se generan en relacin a estenosis de la arteria. En la regin del cuello, sobre el recorrido de las arterias cartidas, se pueden aus cultar dos tipos de soplos. En la base del cuello, se auscultan aquellos soplos que se irradian desde la vlvula artica del corazn. Por debajo del ngulo de la mandbul a, donde la cartida se bifurca en su rama interna y externa, se pueden auscultar soplos debidos a estenosis de las arterias. Si los soplos son intensos, a veces esta distincin no es tan clara. Otros soplos que se pueden auscultar son: por estenosis de arterias renales: en el epigastrio, al lado de la lnea media. A veces en el epigastrio se ausculta un soplo que viene irradiado del corazn. -por estenosis de arterias iliacas: en las fosas iliaca -por estenosis de arterias femorales: en regiones inguinales o bajo el ligamento inguinal. Preguntas. 1. Qu aspectos deben ser caracterizados al palpar el pulso arterial? 2. Cules son los pulsos que habitualmente se buscan en los pacientes? 3. Qu caractersticas tiene el pulso cler? 4. A qu se le llama arritmia completa y a qu se debe ms frecuentemente? Otras imgenes:

Pulso Paradjico Pulso Bigeminado

Arritmia Respiratoria

Del Examen Fsico General 9. RESPIRACIN. En esta parte del examen fsico interesa fijarse en la forma como la persona respi ra. Cuando se cuenta la frecuencia respiratoria, conviene que el paciente no se perc ate. Para esto, se simula estar tomando el pulso, pero en realidad se est observa ndo la respiracin. Normalmente la espiracin es un poco ms prolongada que la inspiracin (relacin inspira cin : espiracin = 5 : 6). Frecuencia respiratoria: frecuencia respiratoria normal, en adultos: 12 a 20 respiraciones por minuto. Lo s recin nacidos y los nios presentan frecuencias respiratorias ms elevadas. taquipnea: sobre 20 respiraciones por minuto (en adultos). bradipnea: menos de 12 respiraciones por minuto (en adultos). Caractersticas de la respiracin normal. En la inspiracin, entra aire a los pulmones (al expandirse el trax y bajar el diafragma), y en la espiracin, sale el aire (al volver el trax a su posicin inicial y subir el diafragma). Al bajar el diafragma durante la espiracin, comprime las vsceras abdominales y el abdomen tiende a protr uir. Lo habitual es que al mirar cmo una persona respira, se note que su trax se e xpande y que su abdomen protruye un poco (respiracin costo abdominal). En algunas circunstancias, como ocurre en mujeres embarazadas o pacientes con ascitis, pue

de ser ms notoria la expansin del trax (respiracin de predominio costal); en cambio, una persona que tenga dolor en el trax, podra presentar una respiracin de predomin io abdominal. Alteraciones de la respiracin: respiracin paradjica. Es manifestacin de una insuficiencia respiratoria, con fati muscular e incapacidad del diafragma para contraerse. En estos casos, el pacient e respira ayudndose con la musculatura intercostal y los msculos respiratorios acc esorios. El accionar del diafragma se nota mejor estando el paciente en decbito d orsal y poniendo una mano sobre su abdomen: si el diafragma est funcionando, el a bdomen protruye; si el diafragma no se est contrayendo, el abdomen se hunde (al s er arrastrado el diafragma hacia arriba por la presin negativa que se genera en e l interior del trax). obstruccin bronquial difusa. Los pacientes presentan una espiracin prolongada debi do a una obstruccin difusa de las vas areas (bronquios pequeos y medianos). Tambin se tiende a atrapar aire en el trax, el cual se aprecia hiperinsuflado. Pacientes c on crisis asmticas o limitacin crnica del flujo areo presentan esta condicin. obstruccin de la va area alta (laringe, cuerdas vocales, trquea). La inspiracin ecta con dificultad por la resistencia al paso del aire. Se produce una presin int ratorcica negativa aumentada y esto lleva a una retraccin de los espacios supracla viculares, intercostales y subcostales. Este fenmeno se conoce comotiraje. Tambin se produce un ruido audible a distancia al entrar el aire con dificultad y esto se conoce comocornaje o estridor. Otros aspectos que conviene observar en relacin a la respiracin: cianosis en los labios o en la lengua (como signo de hipoxemia generalizada) hipocratismo digital, acropaquia o dedos en palillo de tambor (ya se present en l a seccin de anexos de la piel) aleteo nasal: es ms notorio en nios con insuficiencia respiratoria si el paciente mantiene sus labios fruncidos durante la espiracin para aumentar l a presin intratorcica y evitar el colapso de la va respiratoria fina (ej.: en enfis ematosos). Tipos de respiracin: hiperpnea o hiperventilacin. Se caracteriza porque la amplitud y la frecuencia es tn aumentadas. respiracin de Kussmaul. Es una forma de hiperventilacin acentuada que se da en pac ientes con acidosis metablica (ej.: cetoacidosis diabtica, insuficiencia renal crni ca descompensada). respiracin de Cheyne-Stokes. Se caracteriza porque despus de apneas de 20 a 30 seg undos de duracin, la amplitud de la respiracin va aumentando progresivamente y, de spus de llegar a un mximo, disminuye hasta llegar a un nuevo perodo de apnea. Esta secuencia se repite sucesivamente. Se observa en insuficiencia cardiaca y alguna s lesiones del sistema nervioso central. respiracin de Biot. Respiracin que mantiene alguna ritmicidad, pero interrumpida p or perodos de apnea. Cuando la alteracin es ms extrema, comprometiendo la ritmicida d y la amplitud, se llama respiracin atxica. Ambas formas se observan en lesiones graves del sistema nervioso central.

Glosario: taquipnea, bradipnea, respiracin paradjica, tiraje, cornaje o estridor, acropaquia o hipocratismo digital, hiperpnea, respiracin de Kussmaul, respiracin d e Cheyne-Stokes. Preguntas: 1. Cul es la frecuencia respiratoria normal en adultos? 2. Qu caractersticas tiene la respiracin de Cheyne-Stokes? 3. Qu signo puede ayudar para determinar que un paciente est en fatiga respira toria? 4. Qu tipo de respiracin se asocia a una acidosis metablica severa? 5. A qu se llama cornaje o estridor?

6. En qu casos se observa una espiracin prolongada? Del Examen Fsico General 10. TEMPERATURA. El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. Nor malmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y ms baja en la madrugada. Esta es una variacin de tipo circadiano. La temperatura qu e se registra en la axila, oscila en el paciente sano entre 36,2 C y 37 C. Los sitios ms frecuentemente usados para estos registros son la boca (bajo la len gua), las axilas, los pliegues inguinales y el recto. Entre ellos existen difere ncias. As, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco ms altos (del orden de 0,3 C a 0,5 C). Lugar del registro Lmite de lo normal Boca hasta 37,3 C Axila hasta 37,0 C Ingle hasta 37 C Recto hasta 37,6 C Cualquier aumento por sobre los lmites normales, se considera fiebre. Diferencias mayores de 1 C entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer pla ntear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (ej.: apend icitis, anexitis). El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37 C. La r espiracin tambin se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de una bradicardia relativa (ej.: en infecciones por salmonellas, como la fiebre tifoidea). Los nios desarrollan temperaturas elevadas con ms facilidad. En cambio, los ancian os y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar d e estar con un cuadro infeccioso. La temperatura se registra con termmetros que usan las propiedades expansivas del mercurio con el calor, o de tipo electrnicos. Los de mercurio son los ms usados. Es importante que la punta del instrumento tenga buen contacto con la piel o las mucosas y es necesario esperar unos tres a ocho minutos antes de efectuar la le ctura. Se considera que una persona presenta: un estado subfebril: cuando la temperatura oscila entre 37 y 37,5 C. hipotermia: cuando la temperatura es menor de 35,0 C. hipertermia: cuando la temperatura es mayor de 41 C. Sndrome febril: es un conjunto de sntomas y signos (a diferencia de tener solament e tener la temperatura elevada), destacando: malestar general, dolores en el cue rpo (mialgias), anorexia y cefalea. Al examen fsico se detecta una temperatura el evada, piel ms caliente, facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), ta quicardia, taquipnea, postracin. El paciente puede estar algo sudoroso y presenta r la orina ms oscura, ms concentrada. No siempre una temperatura elevada se asocia a un sndrome febril. Esto hace que a lgunas temperaturas sean mejor toleradas que otras. Esto puede tener relacin con la causa por la cual la temperatura est elevada. Condiciones clnicas que se asocian a temperaturas elevadas. La causa de base pued e ser bastante diferente. En lo fundamental, destacan: infecciones: son las ms frecuentes y, en general, se presentan con los malestares propios del sndrome febril. enfermedades neoplsicas: linfomas, leucemias, carcinoma de clulas renales, etc. enfermedades inmunolgicas y del colgeno: lupus eritematoso, vasculitis, fiebre por drogas, etc. Se han descrito varios tipos de curvas febriles segn las variaciones que presente la temperatura durante el da o a lo largo del tiempo. Es frecuente que estas evo luciones estn interferidas por accin de antipirticos y tratamientos. Curvas febriles: se refiere a la evolucin de la temperatura en el tiempo. Segn est o, se distingue: Curva hctica o sptica: se caracteriza por pick febriles que pueden sobrepasar los

y generalmente, son antecedidos por calofros. Es frecuente que cuando la tempera tura baja se produzca una gran sudoracin (diaforesis), especialmente si se han us ado antipirticos. Fiebre intermitente: cuando la temperatura sube en el da, pero luego desciende a niveles normales. Fiebre remitente: cuando la temperatura oscila durante el da, pero no alcanza niv eles normales. Si las variaciones son menores de 1 C se llamara fiebre continua. Fiebre recurrente: cuando se presenta fiebre durante algunos das y luego la tempe ratura se normaliza para volver a elevarse unos das despus. Fiebre de origen desconocido: se usa este trmino cuando una persona evoluciona co n fiebre importante durante ms de 2 a 3 semanas y no se encuentra la causa a pesa r de un estudio bastante extenso. Estas situaciones obligan a considerar diagnsti cos que puede evolucionar con fiebre por tiempos prolongados o considerar infecc iones por grmenes difciles de aislar. Fiebre facticia: se considera cuando la persona simula estar con fiebre y engaa a l mdico o su familia. Habitualmente detrs de esta actitud existe alguna intencin se cundaria (ej., conseguir una licencia mdica) o un trastorno de personalidad. El md ico debe saber cundo considerar esta posibilidad, y, a veces, tomar l mismo la tem peratura o delegar en personal de confianza. Glosario: sndrome febril, fiebre hctica, fiebre de origen desconocido, fiebre fact icia, hipertermia, hipotermia, evolucin subfebril, diaforesis, bradicardia relati va. Preguntas. Qu variacin se encuentra al registrar la temperatura en la axila o en la boca? Cundo se considera que una persona evoluciona subfebril? Qu es una fiebre hctica? Qu es una fiebre facticia? Qu se considera una fiebre de origen desconocido? Cules son la causas que con ms frecuencia producen temperaturas elevadas? Cules son las principales manifestaciones del sndrome febril?

Del Examen Fsico General 11. PRESIN ARTERIAL La presin arterial representa la presin ejercida por la sangre contra la pared de las arterias. Depende de los siguientes factores: 1. Dbito sistlico (volumen de eyeccin del ventrculo izquierdo ) 2. Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias. 3. Resistencia vascular perifrica, especialmente a nivel arteriolar, que es controlada por el sistema nervioso autonmico. 4. Volemia (volumen de sangre dentro del sistema arterial). Se distingue una presin sistlica y otra diastlica. La presin sistlica es la presin mxi a que se alcanza en el sstole. Esta depende fundamentalmente del dbito sistlico, la volemia y la distensibilidad de la aorta y las grandes arterias. La presin diastl ica es la mnima presin de la sangre contra las arterias y ocurre durante el distole . Depende fundamentalmente de la resistencia vascular perifrica. La presin de pulso es la diferencia entre la presin sistlica y la diastlica. La presin arterial vara en las personas a lo largo de las 24 horas. Los factores q ue influyen son las emociones, la actividad fsica, la presencia de dolor, estimul antes como el caf, tabaco, algunas drogas, etc. Medicin de la presin arterial. Habitualmente se efecta con un esfigmomanmetro. Los ms usados con los de mercurio y los de tipo aneroide. Constan de un sistema para e jercer presin alrededor del brazo y una escala que permite conocer la presin. Los esfigmomanmetros de mercurio son ms confiables en su calibracin. Los aneroides, que registran la presin mediante un reloj, son ms livianos y fciles de transportar , pero con el tiempo se pueden descalibrar. La presin arterial conviene medirla en el brazo, estando el paciente sentado o ac

ostado, cmodo y relajado. Debe haber descansado unos 5 minutos y no haber consumi do caf o haber fumado en los 30 minutos anteriores. Habitualmente la medicin se ef ecta al final del examen fsico, momento en que el paciente debiera estar ms relajad o. Si se sospecha que puede existir una diferencia en la medicin de uno y otro la do, conviene efectuar la medicin en ambos brazos (ej.: en vasculitis o ateromatos is de grandes arterias). Frente a la posibilidad deortostatismo (cuando la presin baja al ponerse la persona de pie), la medicin se debe efectuar estando el pacie nte acostado y luego de pie (o sentado, con los pies colgando). En algunos casos , es til medir la presin tanto en las extremidades superiores como en las inferior es. Normalmente la presin en las piernas es un poco mayor que en los brazos, pero en cuadros de coartacin de la aorta o en ateromatosis muy avanzadas, la presin es menor en las piernas. El manguito se aplica en la mitad del brazo (el borde inf erior queda unos 2 a 3 cm sobre el pliegue cubital). Debe quedar bien aplicado y no suelto (ya que esto ltimo favorecera lecturas falsamente elevadas). El brazo d ebe estar desnudo, sin ropas que interfieran la colocacin del manguito. Conviene que el brazo est apoyado sobre una mesa o que cuelgue relajado al lado del cuerpo . La bolsa de goma debe quedar ubicada de tal forma que justo la mitad de ella e st sobre la arteria braquial. Adems, el manguito debe quedar a la altura del corazn . Si se ubica ms abajo, se registran presiones falsamente elevadas (estos errores ocurren con ms frecuencia cuando se usan manmetros digitales que comprimen la muec a y no se tiene el cuidado que el manguito est a la altura del corazn durante la m edicin). Presin sistlica (mediante el mtodo palpatorio): Se infla el manguito mientras se pa lpa el pulso radial. Al desaparecer el pulso, se infla un poco ms y luego de desi nfla el manguito lentamente. La presin en que nuevamente se vuelve a palpar el pu lso, corresponde a la presin sistlica (por mtodo palpatorio). Este es un buen mtodo para ubicar a qu nivel est la presin sistlica, sin tener que in flar el manguito ms de los necesario. Registro de la Presin Arterial: Colacin del manguito Esquema: Manometro de Presin

Presin sistlica (mediante el mtodo auscultatorio): Se infla nuevamente el manguito, pero en esta ocasin se ubica la cpsula del estetoscopio en el pliegue del antebra zo, sobre el lugar donde se palpa el pulso braquial. Se infla el manguito hasta un poco ms arriba de la presin sistlica obtenida por el mtodo palpatorio y luego se desinfla lentamente. La presin en que se comienza es escuchar un ruido relacionad o con los latidos del corazn corresponde a la presin sistlica obtenida por el mtodo auscultatorio. Tanto el registro obtenido por el mtodo palpatorio como por el auscultatorio debe n ser parecidos. De no ser as, se registra como presin sistlica, el valor ms elevado . Presin diastlica: Despus de identificar la presin sistlica auscultatoria, se sigue de sinflando el manguito hasta que desaparecen los ruidos. Este momento corresponde a la presin diastlica. En ocasiones, primero los ruidos se atenan y luego desapare cen. En general se considera como la presin diastlica el momento en que los ruidos desaparecen. Si ocurre que los ruidos se atenan, pero nunca se dejan de escuchar , incluso con el manguito desinflado, la presin diastlica corresponde al momento e n que los ruidos se atenuaron. En ocasiones se dejan registrados ambos momentos: cuando se atenan los ruidos y cuando desaparecen. La presin arterial se expresa con la presin sistlica y la diastlica. Por ejemplo, un a presin de 120/80 mm de Hg, significa que la sistlica es de 120 mm Hg y la diastli ca de 80 mm Hg. Adems del registro numrico, se debe especificar en qu parte del cue rpo se tom la presin y en qu posicin estaba el paciente. Un registro de 120/80/70 mm Hg significara que a los 80 mm Hg los ruidos se atenuaron y que a los 70 mm Hg s e dejaron de escuchar, siendo este ltimo valor la presin diastlica. Agujero auscultatorio de Korotkoff. Cuando se toma la presin con el mtodo auscultatorio puede ocurrir que despus de hab

er escuchado el primer ruido pulstil (presin sistlica), se presenta una fase de sil encio y luego los ruidos reaparecen para finalmente disminuir y desaparecer defi nitivamente (presin diastlica). Ese perodo de silencio se llama el agujero ausculta torio de Korotkoff. La existencia de este fenmeno hace aconsejable haber determin ado primero la presin sistlica con el mtodo palpatorio, ya que podra ocurrir que si slo se usa el mtodo auscultatorio y no se sube suficientemente la presin del mangui to, se puede tomar como la presin sistlica el momento que viene a continuacin del a gujero auscultatorio de Korotkoff y haber errado la verdadera presin sistlica. Si se mide la presin directamente con el mtodo auscultatorio, sin efectuar primero el procedimiento palpatorio, podra ocurrir: que el manguito se infle ms que lo necesario con la consecuente molestia para el paciente que se registre mal la presin sistlica en el caso que no se hubiera inflado sufici entemente el manguito y se hubiera cado en el agujero auscultatorio de Korotkoff. A pesar de l as consideraciones anteriores, especialmente en personas que muy posiblemente ti enen la presin arterial normal, puede bastar efectuar solamente el mtodo auscultat orio y quedarse tranquilo si la identificacin de los ruidos es clara. Relacin entre el tamao del manguito y el brazo. Debe haber una adecuada relacin ent re el tamao del manguito y el brazo (o el segmento de la extremidad en dnde se est efectuando el registro). Por lo tanto, en las personas obesas se debe usar un ma nguito de mayor tamao (de no ser as, se van a registrar presiones falsamente eleva das). Del mismo modo, en nios se debe disponer de manguitos ms pequeos. Valores normales de la presin arterial: Presin sistlica: entre 100 y 140 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin sistlica qu e no superara los 120 mm Hg, o, a los ms, los 130 mm Hg). Presin diastlica: entre 6 0 y 90 mm de Hg (lo ideal sera tener una presin diastlica por debajo de los 90 mm H g). Se considera que un paciente est comenzando a ser hipertenso cuando su registro e s igual o mayor de 140/90 mm de Hg. Algunas personas, especialmente mujeres jvene s, tienen presiones que normalmente son bajas (100/60 mm Hg o incluso menos). En otras situaciones, la presin baja es una manifestacin de shock o colapso circulat orio, pero en estos casos, se presentan signos de mala perfusin tisular (compromi so de conciencia, extremidades fras, diuresis escasa). Cuando existe una arritmia acentuada, como en la fibrilacin auricular, la determi nacin de la presin arterial es un poco ms difcil. En estos casos, conviene desinflar el manguito lentamente y, si es necesario, repetir la medicin para ver cun consis tentes son los valores obtenidos. En una fibrilacin auricular, los manmetros digit ales automticos pueden registrar valores errados. Glosario: presin de pulso, presin sistlica palpatoria, presin sistlica auscultatoria, agujero auscultatorio de Korotkoff. Preguntas: 1. Cmo debe ser el manguito de presin segn las caractersticas del brazo del paci ente? 2. Cmo se determina la presin sistlica y la diastlica? 3. Porqu conviene tomar la presin sistlica palpatoria antes que hacerlo por el mtodo auscultatorio? 4. Cundo se puede considerar que una persona es hipertensa? Del Examen Fsico Segmentario: Examen de la Cabeza OJOS Aspectos anatmicos: Cejas: pelos ubicados en los arcos ciliares. Prpados: membranas que cubren el polo anterior del ojo. Protegen, lubrican y regu lan la cantidad de luz que entra al globo ocular. El prpado superior se eleva por accin del msculo elevador del prpado, que es inervado por el nervio oculomotor (II I par craneano) Pestaas: pelos que nacen del borde de los prpados. Ayudan a proteger el ojo, espec ialmente de la entrada de cuerpos extraos Conjuntiva: - bulbar: membrana que cubre la esclera.

- palpebral: membrana que cubre la cara interna del prpado. Esclera: corresponde al blanco del ojo. Entre ella y la conjuntiva existe una re d de vasos sanguneos. Crnea: es la continuacin de la esclera en el segmento anterior del ojo. Es curva, transparente y no tiene vasos sanguneos. La sensibilidad la provee el nervio trigm ino (V par craneano). El reflejo corneal es el pestaeo que se produce al tocar la crnea (la va aferente va por el nervio trigmino y la respuesta de parpadeo, por el nervio facial). Limbo corneal: lmite entre la esclera y la crnea. Glndula lagrimal: produce las lgrimas. Se ubica detrs del prpado superior (en la par te ms alta y hacia lateral). Lgrimas: lubrican el polo anterior del ojo con la ayuda del pestaeo. Drenan hacia el ngulo interno del ojo donde pasan por dos pequeos canalculos hacia el saco lagri mal y luego llegan al interior de la nariz (bajo el cornete inferior). Iris: msculo circular, contrctil y pigmentado, que viene a continuacin del cuerpo c iliar y que deja un orificio al medio (pupila). Recibe inervacin autonmica simptica que dilata las pupilas (midriasis) y parasimptica que las achica (miosis). Pupila: orificio al centro del iris que variando su dimetro modifica la cantidad de luz que penetra en el ojo. Cristalino: lente que se ubica detrs del iris y est anclado circunferencialmente a l cuerpo ciliar. Tiene una formacin biconvexa, es transparente y puede modificar su curvatura por accin del msculo ciliar. Esta funcin es muy importante para enfoca r las imgenes en la retina. Cmara anterior: es el espacio entre la crnea y el iris. Cmara posterior: es el espacio entre el iris y el cristalino. Humor acuoso: es un lquido transparente que circula desde la cmara posterior hacia la anterior. La presin que ejerce el humor acuoso determina la presin intraocular . Humor vtreo: lquido transparente, de mayor consistencia que el humor acuoso, que o cupa la cavidad del globo ocular por detrs del cristalino y baa toda la retina. Retina: membrana que cubre la cara interna del globo ocular, en la que se ubican clulas especializadas (conos, bastoncitos) que captan la luz y la transforman en impulsos elctricos que viajan por el nervio ptico. Lateral a la entrada del nervi o ptico, existe un rea de mxima agudeza visual (fvea) ubicada en una zona llamada mcu la ltea. Nervio ptico, quiasma ptico, radiaciones pticas y corteza occipital: los nervios pti cos estn formados por fibras nerviosas que se generan desde las clulas especializa das de la retina (conos y bastoncitos). Las fibras de la mitad nasal de la retin a se decusan en el quiasma ptico y los impulsos llegan a la corteza occipital del hemisferio opuesto. Las fibras de la mitad temporal de la retina no se decusan y los impulsos llegan hasta la corteza occipital del mismo lado. Debido a esto, en la corteza visual de cada hemisferio, est representada la mitad temporal de la retina del ojo del mismo lado y la mitad nasal de la retina del ojo contralater al. Conviene tener esto presente para entender las distintas hemianopsias o comp romisos del campo visual que se vern ms adelante. Visin: depende del paso de la luz por los medios transparentes del globo ocular, el estmulo que se produce a nivel de las retinas y la generacin de impulsos nervio sos que llegan a la corteza cerebral para finalmente configurarse imgenes. Si en alguna etapa de todo este proceso existe una alteracin, la visin se ve afectada. P or ejemplo, la presencia de cataratas, una enfermedad que afecte la retina, un d ao neurolgico que bloquee el impulso nervios a las retinas, un dao de la corteza oc cipital, etc. Para gozar de una imagen ntida, es necesario, adems, que la imagen s e enfoque bien en la retina, y no por delante o detrs de ella (en esto el cristal ino es muy importante). Algunas alteraciones que comprometen estructuras externas y del polo anterior de los ojos: En las cejas: prdida de la cola de las cejas en algunos pacientes con hipotiroidismo (es necesa rio asegurarse que no sea por depilacin)

En los prpados: blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infe ciones, alergias o enfermedades dermatolgicas. chalazion: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana (glndulas que se ub n en el interior de los prpados y drenan hacia el borde de ellos). Se encuentra u n ndulo en el prpado. ectropion: eversin del borde del prpado (especialmente el inferior). En estas circ unstancias es frecuente que la persona presente lagrimeo entropion: es cuando el borde del prpado ha girado hacia el mismo globo ocular y las pestaas topan e irritan la crnea y la conjuntiva. edema de prpados (ej.: por una alergia) lagoftalmo: es cuando el ojo no cierra bien (por ejemplo, en una parlisis del ner vio facial), y se alcanza a ver la esclera. Esta situacin dificulta la lubricacin del ojo por accin de las lgrimas y se puede producir desde una irritacin hasta una l cera. orzuelo: se forma por inflamacin del folculo piloso de una pestaa. Se produce un a mento localizado, bastante doloroso. Es frecuente que se deba a una infeccin por un estafilococo. ptosis palpebral: cuando el prpado superior est ms cado. Puede deberse al comprom del III par craneal (nervio oculomotor) o a una miastenia gravis. xantelasmas: son lesiones solevantadas, de color amarillento, ubicadas en los prp ados (se ven en algunas personas con colesterol elevado) En el polo anterior del ojo: anillo de Kayser-Fleischer: es un arco que se observa en el margen de la crnea en algunos pacientes que tienen un trastorno del metabolismo del cobre. arco senil: es un arco que se observa en el margen de la crnea en algunas persona s mayores o que tienen un trastorno de los lpidos cataratas: son opacidades que pueden afectar la cornea o el cristalino. conjuntivitis: es una inflamacin o infeccin de las conjuntivas. El ojo se ve irrit ado, hipermico (con ms vasos sanguneos) y con secreciones (serosas o purulentas). S e asocia a bastante malestar. dacrocistitis: es una inflamacin del saco lagrimal. En el paciente se nota un aum ento de volumen en el ngulo interno del ojo junto a un lagrimeo constante (epfora) . epicanto: es un pliegue de piel en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas raz as asiticas (ej.: mongoles) y en personas con sndrome de Down (mongolismo). epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que s e ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera. Es frecuente que se deba a una causa autoinmune. epfora: es el lagrimeo de los ojos. hemorragia subconjuntival: se produce por la rotura de un pequeo vaso sanguneo y l a sangre se esparce entre la esclera y la conjuntiva. La zona de la esclera comp rometida se ve de un intenso color rojo. Esto no se extiende a la crnea ya que no est cubierta por conjuntiva. ictericia (vista en la esclera): se ve en pacientes con niveles elevados de bili rrubina en la sangre (en la prctica se comienza a distinguir con bilirrubinemias > 2 mg/mL). Conviene examinar al paciente con luz natural, ya que las ampolletas frecuentemente dan un tono amarillento y el signo puede pasar desapercibido. pingucula: es una especie de carnosidad amarillenta que aparece en la conjuntiva b lbar, en el lado nasal o temporal. Es diferente a un pterigion. pterigion: es el crecimiento anormal de un tejido que afecta la conjuntiva bulba r, desde el ngulo interno del ojo en direccin a la crnea, pudiendo llegar a invadir la. No siempre se encuentra un factor predisponente (podra ser ms frecuente en per sonas que trabajan expuestas a luz solar). xeroftalmia: existe menor produccin de lgrimas y los ojos se irritan. El paciente siente sus ojos ms secos. Es frecuente que esta condicin se presente en la enferme dad de Sjgren (de naturaleza autoinmune). Pupilas. Se debe examinar: el tamao

 la forma los reflejos (fotomotor y de acomodacin). Segn el tamao y la forma de las pupilas, se define: isocoria: pupilas de igual tamao (se acepta una diferencia mxima de 0,5 mm) anisocoria: cuando las pupilas son de diferente tamao miosis: cuando las pupilas estn pequeas (contradas) midriasis: cuando las pupilas estn grandes (dilatadas) discoria: cuando la forma de la pupila est alterada, irregular (por ej.: despus de algunas cirugas oculares)

Reflejos oculares. reflejo fotomotor: se refiere a la contraccin que presentan las pupilas cuando s e iluminan. Es conveniente que el haz de luz llegue desde el lado y no apuntando directamente al ojo. Este reflejo tiene una va aferente que viaja por el nervio p tico y se desva hacia el mesencfalo, y una va eferente, que viaja por los nervios o culomotores, hasta los msculos constrictores del iris. Se distingue un reflejo fo tomotor directo, que se percibe en el ojo que recibe el estmulo luminoso, y un re flejo fotomotor consensual o indirecto, que se produce simultneamente en el otro ojo. reflejo de acomodacin: se refiere a la constriccin pupilar que ocurre cuando la p ersona enfoca la vista a un punto cercano. Se busca solicitando al paciente que mire un punto distante y que luego enfoque su vista hacia algn objeto (ej.: que m ire el techo y luego un dedo del mdico). Al enfocar, las pupilas se achican, los ojos convergen y el cristalino aumenta su curvatura. La va eferente de este refle jo tambin est mediado por los nervios oculomotores (III par craneal). Alteraciones de las pupilas: pupilas miticas: por exceso de luz, colirios (ej: pilocarpina), intoxicaciones (e j.: morfina), algunos trastornos neurolgicos (ej.: lesiones neurolgicas centrales) . pupilas midriticas: luz escasa, con las emociones (descarga simptica), colirios (e j: atropina), medicamentos con efecto atropnico. anisocorias: lesiones neurolgicas que comprometen la inervacin autonmica de la pup la: sndrome de Horner, por compromiso del sistema simptico cervical (miosis del la do comprometido); lesiones que comprometen un nervio oculomotor (midriasis del l ado comprometido). sndrome de Horner (o de Claude-Bernard-Horner): se caracteriza porque en el lado de la cara comprometido: - miosis de la pupila - ptosis del prpado superior - enoftalmo (globo ocular ms hundido) - anhidrosis (falta de sudoracin) de la mitad de la frente Se produce por una les in del simptico cervical (ej.: un cncer bronquial que invade el plexo braquial y la inervacin simptica del cuello). - pupila de Argyll-Robertson: se caracteriza porque es posible encontrar el refl ejo de acomodacin, pero se ha perdido el reflejo a la luz (ej: en algunas neurosfi lis). Cmara anterior del ojo. Se de debe examinar: que los medios (cornea y humor acuoso) estn limpios y transparentes medir presin intraocular La tensin ocular depende de la produccin de humor acuoso y de su reabsorcin. Se pue de apreciar la presin intraocular apoyando los dedos sobre los globos oculares, e stando el paciente con los ojos cerrados (se alterna la presin que se ejerce usan do los dedos anular y medio y se compara un ojo con el otro). Este no es un mtodo muy confiable, pero puede dar una idea si la presin est elevada. Lo ideal es efec tuar una medicin con un tonmetro (lo normal son 12 a 22 mm de Hg). Algunas alteraciones: glaucoma: cuando la presin intraocular est aumentada. En el glaucoma agudo se pres

enta dolor intenso, el ojo se ve enrojecido y la persona siente que le molesta l a luz (fotofobia). El glaucoma crnico puede pasar desapercibido durante un tiempo antes de ser pesquisado. hifema: es cuando existe sangre en la cmara anterior del ojo (ej.: por un golpe o hemorragia). hipopion: es cuando existe pus en la cmara anterior del ojo (ej.: por una infeccin ). Tanto en el hifema como en el hipopion las clulas pueden decantar en el fondo y en ese caso se ve un nivel formado por la sangre o el pus aconchado, segn corre sponda. Cristalino. Es otro medio transparente, pero que, al igual que la crnea, puede presentar opac idades (cataratas). Cumple una funcin muy importante en la agudeza visual al ayud ar a enfocar las imgenes en la retina. Otros signos oculares: exoftalmo: es una condicin en la cual los globos oculares protruyen de la rbita (e j.: en un hipertiroidismo por enfermedad de Basedow-Graves). enoftalmo: el globo ocular se aprecia ms hundido en la rbita (ej: en deshidratacio nes intensas; en el lado comprometido del sndrome de Horner). signo de Graefe: ocurre en algunos hipertiroidismos y consiste en que al solicit ar al paciente que siga con la vista el dedo del examinador que se desplaza de a rriba abajo, el prpado superior se va quedando atrs y se alcanza a ver la esclera entre el lmite superior del iris y el borde del prpado. En todo caso, es frecuente que en cuadros de hipertiroidismo ocurra una mirada ms expresiva, que no es un s igno de Graefe propiamente tal ni un exoftalmo, pero que refleja una tendencia d el prpado superior a estar discretamente retrado. Visin y campo visual Agudeza visual Se evala: visin cercana (ej: lectura) visin lejana (mirar a la distancia). Evaluacin de la visin de cerca Se solicita a la persona que lea textos con letras de distinto tamao, a una dista ncia de unos 35 cm (existen tablas estandarizadas). Se evala cada ojo por separad o. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se puede hacer con y sin ellos, pa ra ver el grado de correccin que se logra. Evaluacin de la visin de lejos Existen tablas con letras de distinto tamao (ej.: tabla de Snellen). Lo tradicion al es que el paciente se ubique a unos 6 metros de distancia de la tabla y se ex amina cules son las letras ms chicas que es capaz de leer. Cada ojo se examina por separado. Si el paciente usa lentes pticos, la prueba se efecta con y sin ellos. Los resultados estn estandarizados. Es frecuente referir un resultado normal como 20/20, lo que significa que a 20 pies de distancia (aproximadamente 6 metros), la persona lee lo mismo que hara una persona de visin normal. Si el resultado es 2 0/40, significa que la visin est disminuida, ya que la persona sera capaz de leer a 20 pies lo que una persona con visin normal leera a 40 pies. Alteraciones de la visin astigmatismo: es una condicin en la cual la crnea del ojo est curvada asimtricame , ocasionando una visin desenfocada. Los ejes de los medios refringentes no son e quivalentes y se forma una imagen borrosa en la retina. Se corrige con lentes qu e compensan las diferencias de curvatura. hipermetropa: el globo ocular es muy corto y la imagen se forma por detrs de la re tina. El paciente tiende a compensar alejando el texto. Se compensa con lentes c onvergentes (positivos). miopa: el globo ocular es demasiado largo y la imagen se forma por delante de la retina. El paciente tiende a acercar los textos y tiene dificultad para distingu ir objetos distantes. Se compensa con lentes divergentes (negativos). presbicia: se debe a la incapacidad del cristalino para enfocar la imagen en la retina por menor capacidad de convergencia. Se parece a la hipermetropa en que el paciente tiende a alejar los textos para ver mejor y se corrige con lentes conv ergentes.

 amaurosis: es la ceguera de un ojo sin lesin aparente (ej.: por dao de la retina, del nervio ptico o en la corteza visual del cerebro). Campo visual. El campo visual normal tiene en condiciones normales la siguiente amplitud, a pa rtir de la lnea media de los ojos: hacia arriba: 50 hacia abajo: 70 en sentido nasal: 60 en sentido temporal: 90 Los campos visuales de cada ojo se sobreponen y permiten una visin binocular. Hac ia las regiones ms laterales, la visin es monocular. La zona de la mcula en la retina es la que permite la visin ms ntida. Se ubica un po co lateral a la entrada del nervio ptico. Si la mcula se enferma, la visin se compr omete. Conocer la extensin del campo visual es importante ya que puede reflejar trastorn os neurolgicos que determinan compromisos como las hemianopsias. Evaluacin del campo visual por confrontacin Se basa en que el campo visual del examinador sirve como referencia de normalida d. Este se coloca frente al paciente, a un metro de distancia, con los brazos se parados y le pide que lo mire a los ojos y le indique el momento en que mueve lo s dedos y a qu lado lo hace. Si existe compromiso de la mitad del campo visual de un lado, el paciente no va a distinguir los movimientos en el lado comprometido . Otra forma ms minuciosa de hacer lo mismo, es examinando cada ojo por separado. E n este caso el paciente se tapa un ojo y con el otro mira el ojo contrario del e xaminador (ej.: el ojo derecho del paciente mira el ojo izquierdo del examinador ). El examen debe recorrer el campo visual en toda la periferia. Para mediciones ms finas, se solicita una campimetra. Alteraciones del campo visual. Las alteraciones del campo visual se definen segn el lado comprometido (y no por el lado de la retina comprometida): acordarse que las imgenes se invierten, de mo do que si el lado nasal de la retina de un ojo est comprometido, el dficit de visin es en el hemicampo lateral. Entre las alteraciones, destacan: hemianopsia homnima de un lado: en cada ojo se compromete la visin del hemicampo d el mismo lado (ej.: hemianopsia homnima izquierda o derecha). Este hallazgo apunt a a una lesin en el hemisferio opuesto al hemicampo comprometido (ej.: lesin en la radiacin ptica o en la corteza occipital, contralateral al hemicampo comprometido ). hemianopsia bitemporal: existe un compromiso de ambos hemicampos temporales. Est o sugiere una lesin en la decusacin de fibras a nivel del quiasma ptico (ej.: un tu mor de la hipfisis que ha crecido hacia arriba). cuadrantopsia homnima: en cada ojo se compromete la visin en el mismo lado en ambo s ojos, pero parcialmente (abarcando una porcin del hemicampo o un cuadrante). La e xplicacin es parecida al caso de la hemianopsia homnima, pero con una lesin de meno r extensin. si la lesin afecta al nervio ptico, se producir una amaurosis de ese ojo. Movimientos de los ojos, estrabismos y nistagmo. Movimientos. Al examinar al paciente se le pide que mire en distintas direcciones o que siga con su mirada el dedo ndice del examinador mientras ste lo desplaza en forma verti cal, lateral u oblicua. Los ojos se mueven en distintas direcciones gracias a seis msculos extraoculares, que son: recto interno recto externo recto superior recto inferior

 oblicuo superior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace gira r el globo ocular hacia abajo en direccin nasal). Este msculo facilita mirar al ba jar una escalera o leer enfocando hacia abajo. oblicuo inferior (por las inserciones que tiene, produce una traccin de hace girar el globo ocular hacia arriba en direccin nasal) Estos msculos son invervados por los siguientes nervios craneanos: III par (nervio oculomotor o motor ocular comn): inerva los msculos:

- recto interno - recto superior - recto inferior - oblicuo inferior IV par (nervio troclear o pattico): inerva el msculo oblicuo superior. VI par (nervio abducente o motor ocular externo): inerva el msculo recto externo Resumen sobre los movimientos de los ojos: El ojo se desva hacia nasal: msculo recto interno; nervio oculomotor (3er. par) El ojo se desva hacia lateral: msculo recto externo; nervio abducente o motor ocul ar externo (6 par) El ojo se desva hacia arriba: msculo recto superior; nervio oculomotor (3er. par) El ojo se desva hacia abajo: msculo recto inferior; nervio oculomotor (3er. par) El ojo se desva hacia abajo y nasal: msculo oblicuo superior; nervio troclear (4 p r). El ojo se desva hacia arriba y nasal: msculo oblicuo inferior; nervio oculomotor ( 3er. par) Qu msculos actan principalmente cuando un alumno copia al compaero sentado a su derec ha? Respuesta: en el ojo derecho participa el msculo recto inferior y en el ojo i zquierdo, el msculo oblicuo superior. Qu msculos actan principalmente al mirar a la izquierda? Respuesta: en el ojo izquie rdo participa el msculo recto externo y en el ojo derecho, el msculo recto interno . Estrabismos. Consiste en una falta de congruencia de los ejes de los globos oculares de modo que la imagen que se produce en la retina de un ojo no es en el lugar equivalent e del otro ojo. Esto puede dar lugar a una visin doble que se conoce como diplopi a. Estrabismos paralticos. Se deben a una parlisis o paresia de uno o ms msculos extraoculares. Al examinar al paciente, se ve que cuando trata de mirar en una determinada direccin, aparece u n estrabismo, debido a que la accin de un msculo no es normal, seguramente por def ecto del nervio que lo inerva. Al mirar en otras direcciones no se aprecia el es trabismo. Ejemplos: por parlisis del VI par craneal (nervio abducente): el ojo del lado comprometido no logra incursionar ms all de la lnea media cuando el paciente trata de mirar haci a el lado. Si se trata slo de una paresia, la diferencia ser menos acentuada. por parlisis del IV par craneal (nervio troclear): el ojo afectado no se desplaza bien cuando el paciente requiere moverlo hacia abajo y medial. por parlisis del III par craneal (oculomotor): el ojo afectado presenta una ptosi s palpebral (debido a que tambin se compromete el nervio elevador del prpado), alg o de midriasis (por el compromiso del simptico-parasimptico que viaja junto al III par) y el globo ocular tiende a estar, en condiciones de reposo, desplazado hac ia lateral (por el predominio del recto lateral inervado por el nervio abducente ). Cuando se le pide al paciente que mire con ese ojo hacia el lado de la nariz, no logra hacerlo (por la parlisis de III par, propiamente tal). Estrabismos no paralticos. Se deben a un desbalance o defecto de insercin de los msculos extraoculares de los ojos. En condiciones basales los ejes de cada ojo no coinciden: un ojo mira, en mayor o menor medida, en otra direccin. El paciente puede enfocar indistintament e con uno u otro ojo, pero no con ambos en forma simultnea. A veces, a lo largo d el tiempo ha usado predominantemente uno de los ojos, y cuando quiere enfocar co

n el otro, no distingue tan claramente. Este estrabismo no paraltico puede ser: - convergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado nasal - divergente: cuando el ojo desviado mira hacia el lado temporal Estrabismos leves se descubren iluminando las pupilas con una linterna desde una cierta distancia y mirando el punto dnde se refleja la luz (en condiciones norma les deberan ser puntos equivalentes). Otra maniobra es cubrir y descubrir cada oj o en forma alternante, fijndose si en cada movimiento existe un desplazamiento de l ojo que pasa a enfocar. Nistagmo. Son sacudidas repetidas de los ojos, con una fase lenta en una direccin y otra rpi da, en la direccin opuesta. La direccin del nistagmo se define segn la fase rpida. P uede ser hacia los lados, vertical, rotatorio o mixto. Se encuentra en afeccione s del cerebelo y del sistema vestibular. Con frecuencia se acompaa de vrtigo, nusea s y vmitos. En el examen se tratan de evitar miradas laterales muy extremas por l a posibilidad que aparezca nistagmo por paresia muscular. EXAMEN DEL FONDO DEL OJO Consiste en mirar el ojo por dentro aprovechando la transparencia de los medios. Se trata de distinguir: los vasos sanguneos (arterias y venas), y los cruces que ocurren al azar entre el los la entrada del nervio ptico (que se conoce como papila ptica) las caractersticas de la retina (color, presencia de exudados o hemorragias) la mcula ltea Para esto se usa un oftalmoscopio que es un instrumento provisto de una fuente d e luz y un juego de lentes con distintas dioptras que sirven para enfocar la reti na.

El examen se efecta en un ambiente oscuro. Si es posible, conviene dilatar las pu pilas con un colirio midritico. Para efectuar el examen la cabeza del examinador y del paciente deben estar a la misma altura. La persona que es examinada debe mirar hacia adelante y no mover sus ojos. Se trata primero ver el rojo del ojo que es el reflejo de la luz en la r etina e indica que los medios refrctiles estn transparentes. Luego se enfoca la re tina y se van identificando las distintas estructuras: disco ptico o papila ptica: corresponde a la entrada del nervio ptico y se ve como una formacin redonda, amarilla o rosado-crema, de bordes ntidos (especialmente en el lado temporal). Ocasionalmente es posible encontrar algn grado de pigmentacin e n el borde. En cuadros de hipertensin endocraneana los bordes tienden a perderse (disco de bordes difuminados). arterias, venas y cruces arterio-venosos: los vasos sanguneos se dirigen desde la papila ptica, hacia la periferia, en los cuatro cuadrantes. Las arterias son de un rojo ms intenso y algo ms delgadas que las venas (que son ms gruesas y ms oscuras por la sangre desaturada). En los cruces arterio-venosos se logra distinguir ca da vaso por transparencia, sin estrecheces. En cuadros de hipertensin arterial im portante las arterias se ven ms delgadas (y cambia la relacin de grosor entre arte rias y venas) y los cruces arterio-venosos se estrechan. retina: normalmente es de color rosada o amarillenta, sin exudados ni hemorragia s. En enfermedades como la diabetes mellitus, con frecuencia aparecen alteracion es como microaneurismas, exudados, hemorragias, vasos de neoformacin. mcula ltea: se busca hacia el lado temporal del disco ptico (cuesta ver ya que el aciente se encandila con la luz). Glosario: limbo corneal, blefaritis, chalazion, ectropion, entropion, lagoftalmo , orzuelo, ptosis palpebral, xantelasmas, arco senil, cataratas, conjuntivitis, dacrocistitis, epicanto, epiescleritis, epfora, pingucula, pterigion, xeroftalmia, anisocoria, miosis, midrisis, discoria, enoftalmo, exoftalmo, glaucoma, hifema, hipopion, astigmatismo, hipermetropa, miopa, presbicia, amaurosis, hemianopsia homn ima, hemianopsia bitemporal, estrabismo, diplopia, nistagmo. Preguntas: 1. Cmo examina el segmento anterior del ojo?

2. Cmo se examinan las pupilas? 3. Cmo examina el campo visual? 4. Cmo examina la visin de cerca y de lejos? 5. Qu msculos y qu nervios participan en el movimiento de los ojos? 6. Cmo efecta el fondo de ojo? Del Examen Fsico Segmentario: Examen de la Cabeza NARIZ Conceptos de anatoma y fisiologa: La nariz cumple varias funciones: permite el paso del aire al respirar oler condicionar el aire que se respira (humidificar, filtrar, calentar) como rgano de resonancia de los sonidos generados por la laringe Aspectos anatmicos: En la parte anterior estn los orificios nasales, luego hacia atrs se encuentran lo s vestbulos y en la parte ms posterior estn las coanas. Detrs de ellas se ubica la n asofaringe. En el medio de la nariz est el tabique o septo nasal. En el techo, se encuentra la placa cribiforme, a donde llegan las terminaciones sensoriales del nervio olfatorio. En la pared lateral, a cada lado, existen 3 proyecciones seas que son los cornetes: superior, medio e inferior. Por debajo de cada cornete se ubica su respectivo meato. En el meato inferior drenan las lgrimas de los ojos, d esde el saco lagrimal. En el meato medio drenan los senos paranasales. En la reg in ms alta y anterior del septo existe una zona rica en vasos sanguneos, conocida c omo el plexo de Kiesselbach, que puede ser sitio de origen de epistaxis (hemorra gia nasal). Los senos paranasales son cavidades tapizadas por mucosa y cilios que drenan a l os meatos medios, a cada lado. Se distinguen los senos maxilares (en el hueso ma xilar, a los lados de las cavidades nasales), los frontales (en el hueso frontal , por encima de la nariz), los etmoidales y esfenoidales (ms profundos). Examen de la nariz. Se debe observar: si existen deformaciones, zonas con eritema, equmosis, etc. cmo est la permeabilidad de cada fosa nasal cmo es el aspecto de la mucosa si existen secreciones, costras, plipos, cuerpos extraos, etc. Para examinar el interior de la nariz conviene ayudarse de una linterna. Se pued e obtener una mejor visin si se dispone de un espculo nasal. Se logra ver el aspec to de la mucosa, las caractersticas de las secreciones, si existen plipos, la alin eacin del tabique, el aspecto de la parte anterior de los cornetes medio e inferi or. Personas de inhalan cocana pueden llegar a desarrollar lceras que perforan el tabique.

Examen con linterna Examen Algunos cuadros clnicos: rinitis alrgicas: los udos, obstruccin de las fosas co la mucosa se aprecia plida a).

con espculo pacientes presentan picazn en la nariz y en los ojos, estorn nasales por congestin y secreciones. En el examen fsi o enrojecida y puede haber descarga acuosa (rinorre

fractura anterior de la base del crneo: puede comprometer la lmina cribiforme y da r un signo clnico que consiste en un goteo de lquido claro que corresponde a lquido cefalorraqudeo (licuorrea). Frecuentemente se encuentran equmosis en las rbitas oc ulares dando una facie caracterstica (ojos de mapache). epistaxis: nombre que se le da a las hemorragias nasales. sinusitis agudas: cuadro infeccioso que compromete las cavidades paranasales. El paciente refiere muchas veces dolor facial, sensacin de nariz cerrada, presencia

de secreciones mucopurulentas que elimina por la nariz y, tambin, una sensacin de estar tragando secreciones en forma constante (se conoce como descarga posterior)

. aleteo nasal: es un movimiento de las alas de nariz con cada inspiracin que se obs rva con mayor frecuencia en nios con insuficiencia respiratoria. Glosario: cornetes nasales, epistaxis, senos paranasales, sinusitis. Preguntas: 1) Qu se debe examinar en la nariz? 2) Qu manifestaciones presentan las rinitis alrgicas? 3) Qu manifestaciones presentan las sinusitis agudas? Del Examen Fsico Segmentario: Examen de la Cabeza BOCA Y FARINGE Conceptos de anatoma y fisiologa La boca y la faringe cumplen varias funciones, ya que participa en: la modulacin de las palabras la ingesta, masticacin y deglucin de alimentos deteccin de sabores a este nivel comienza la digestin de algunos alimentos (mediante procesos enzimtic os mediados por amilasas) es posible respirar por esta va cuando la nariz no lo permite. En la boca se encuentra la lengua, los dientes, las encas. A continuacin de ella, viene la faringe. Entre los dientes y la mucosa interna de las mejillas se ident ifica el vestbulo. El techo de la boca est formada por el paladar duro y ms atrs, el blando. Del borde del paladar blando cuelga la vula. La lengua est recubierta por una gruesa membrana mucosa en la que se encuentran las papilas (responsables de l gusto, tacto y deteccin de temperatura). Las glndulas salivales son: partidas: ubicadas detrs del ngulo de la mandbula y drenan en la cara interna de mejillas por el conducto de Stenon, a la altura del 2 molar superior. submandibulares: ubicadas en el piso de la boca y drenan por el conducto de Whar ton, a cada lado del frenillo de la lengua. sublinguales: ubicadas en el piso de la boca. La saliva lubrica y contiene enzimas digestivas y factores que participan en la inmunidad natural. Los dientes en un adulto son 32, distribuidos en un arco dent ario superior y otro inferior. En cada uno de ellos se identifican: 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares (incluyendo las muelas del juicio). La boca est separada de la faringe por los pilares palatinos anteriores y posteri ores. Entre ambos pilares se ubican las amgdalas o tonsilas. Examen de la boca y la faringe Labios Se examina su aspecto y simetra. Entre las posibles alteraciones, destacan: aumento de volumen por edema (ej.: reacciones alrgicas) cambios de coloracin (ej.: palidez en anemia; cianosis en ambientes fros, por poli globulia o hipoxemia) lesiones costrosas (ej.: herpes simple) si estn inflamados, secos y agrietados (queilitis) si existen "boqueras" (queilitis angular o estomatitis angular) fisuras (ej.: labio leporino) lesiones pigmentadas (ej.: sndrome de Peutz-Jeghers que se asocia a poliposis int estinal) Mucosa bucal Se examina la humedad, el color y si existen lesiones: xerostoma: sequedad bucal por poca produccin de saliva candidiasis bucal o muguet: infeccin por el hongo Candidaalbicans(se presentan mlt iples lesiones blanquecinas) aftas: son lceras superficiales, habitualmente ovaladas, muy dolorosas, que estn r odeadas por eritema y evolucionan frecuentemente en forma recurrente (aftas oral es recurrentes)

 inflamacin de la desembocadura del conducto de Stenon en parotiditis infecciosa ( paperas). En estos casos, adems, la glndula duele y est aumentada de tamao melanoplaquias: son unas manchas hiperpigmentadas que se encuentran en insuficie ncia suprarrenal (enfermedad de Addison) leucoplaquias: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elevadas, de aspec to spero, que pueden ser precancerosas. Dientes Conveniente fijarse si estn todas las piezas dentales, si existen caries o prtesis (de la arcada superior o la inferior). Un paciente est desdentado o edentado si ha perdido sus dientes. La mordida se refiere a la oclusin de los dientes. La forma cmo la persona mastica tiene directa relacin con las fuerzas que se ejercen y esto repercute en las art iculaciones tmporo-mandibulares. Normalmente, los molares superiores deben apoyar se directamente sobre los inferiores, y los incisivos superiores deben quedar de lante de los inferiores. El movimiento de abrir y cerrar la boca debe ser libre, sin dificultades. Las alteraciones de la mordida pueden llevar a un trastorno d oloroso a nivel de las articulaciones tmporo-mandibulares. Encas Se observa el aspecto, la coloracin, si existe acumulacin de sarro en el cuello de los dientes. La gingivitis es una inflamacin de las encas. Algunos medicamentos, como la fenitona, producen una hipertrofia de ellas. En cuadros hemorragparos se v en hemorragias o petequias. Una lnea azulnegruzca en el borde de la enca puede deb erse a una intoxicacin crnica por plomo o bismuto. En las gingivitis crnicas o peri odontitis se encuentra inflamacin y retraccin de las encas, quedando a la vista par te de la raz de los dientes. Lengua. Se debe observar el aspecto, el color, si existen lesiones, los movimientos y cmo protruye fuera de la boca. Normalmente la lengua presenta una capa blanquecina en su superficie (saburra), la que en cuadros febriles o por falta de aseo, es ms abundante. Existen dos variaciones del aspecto de la lengua que se consideran normales: lengua geogrfica: se presentan zonas depapiladas (libres de papilas) en la superf icie, pero en forma irregular, de modo que al mirarla impresiona como un mapa (alt ernan zonas lisas con otras papiladas) lengua fisurada: se presentan fisuras profundas que son parte de la lengua y que no molestan ni duelen. Otras alteraciones son: glositis: es la inflamacin de la lengua. Se aprecia roja y depapilada. Puede debe rse a deficiencia de vitaminas (especialmente del complejo B) en relacin a uso de antibiticos, en forma muy ocasional, se puede presentar una co loracin negruzca en el dorso de la lengua se pueden encontrar lceras, aftas, leucoplaquias como parte del examen neurolgico se examina la protrusin de la lengua y sus movimi entos. En las parlisis del nervio hipogloso (XII par craneal), la lengua protruye hacia el lado del nervio paralizado. Esto se debe a la forma como se insertan l os msculos de la lengua (al contraerse el lado sano, se desva la lengua hacia el l ado del nervio comprometido). En enfermedades asociadas a denervacin (por destruccin de unidades motoras) se pue den ver contracciones de fibras musculares (fasciculaciones) que dan un aspecto como una bolsa de gusanos. Paladar Entre las alteraciones del paladar duro, destacan: hendidura en el paladar duro como parte del labio fisurado. torus palatino: es una prominencia sea en la lnea media, que no tiene mayor signif icado patolgico. otras lesiones: petequias, lceras, signos de candidiasis, tumores (ej.: tumor de Kaposi en pacientes con SIDA). En el paladar blando se debe examinar si se puede contraer, o sea, que se eleve cuando la persona emite un sonido (ej.: cuando se le solicita decir AAAHH...). Cua ndo existe un compromiso de los nervios glosofarngeo y vago de un lado, slo se ele

va la mitad del paladar que est sana. Al elevarse una mitad y la otra no, se desva la vula hacia el lado sano.

Faringe Se le pide al paciente que abra la boca y se ilumina la cavidad oral con una lin terna. Con frecuencia es necesario usar un bajalenguas (conviene apoyarlo entre el tercio medio y posterior de la lengua, y se le pide al paciente que relaje la lengua y no la saque fuera de la boca). Algunas personas son muy sensibles a es tas maniobras y reaccionan con arcadas. Al mirar la faringe, se aprovecha de examinar las amgdalas. Entre las alteracione s que se encuentran, destacan:

amigdalitis pultcea o purulenta: se debe a infeccin y se aprecia aumento de volume n y exudados blanquecinos. El paciente presenta dolor al tragar (odinofagia), fi ebre, mal aliento, adenopatas submandibulares y cefalea. La causa ms frecuente es una infeccin por estreptococos, pero otros agentes tambin la pueden producir (ej.: mononucleosis, difteria). tonsilolito: es una formacin blanquecina, a veces con concreciones calcreas (clcul o concrecin en la amgdala). Se debe a la acumulacin de desechos celulares y restos de comida en criptas de las amgdalas. Habitualmente no producen molestias y al d esprenderse dan salida a un material de mal olor. Glndulas salivales Se distinguen las partidas, las submandibulares y las sublinguales. Entre las alt eraciones, destacan: litiasis salivales: se presentan en las glndulas partidas y submandibulares. Puede n obstruir el conducto principal y generar dolor y aumento de volumen. infecciones: se produce aumento de volumen de la glndula que se asocia a dolor. P uede ser parte de una infeccin sistmica (ej.: parotiditis infecciosa, que correspo nde a la conocida paperas), o infecciones bacterianas por invasin local (ej.: en pa cientes deshidratados, con mal aseo bucal y, eventualmente, inmunodeprimidos). hipertrofia parotdea: es un aumento de volumen de las glndulas partidas que se obs rva en pacientes con cirrosis heptica. Se observa un abultamiento detrs de las ram as de la mandbula y se puede levantar un poco el lbulo de las orejas. Glosario de trminos: queilitis, xerostoma, muguet, aftas, melanoplaquias, leucopla quias, gingivitis, periodontitis, lengua geogrfica, lengua saburral, lengua fisur ada, glositis, torus palatino, amigdalitis pultcea, odinofagia, tonsilolito, liti asis salivales, hipertrofia parotdea, parotiditis. Preguntas: 1) Qu nombre reciben las boqueras? 2) Qu es la xerostoma? 3) A qu corresponden las aftas orales recurrentes? 4) Qu son las melanoplaquias? 5) Qu es una gingivitis? 6) Qu es una glositis? 7) Qu pasa con la lengua cuando existe una parlisis del XII nervio craneal del lado derecho? 8) Qu pasa al examinar la faringe cuando existe una parlisis del IX y X nervio cran eal del lado derecho y se le pide al paciente que diga AAAHH...? 9) Qu es un tonsilolito? 10) Cmo reconoce que la mordida del paciente es adecuada?

Del Examen Fsico Segmentario Examen de la Cabeza Odos. Algunos aspectos de anatoma. El odo est formado por el odo externo, el medio y el interno. Odo externo Est formado por el pabelln auricular (orejas) y el conducto auditivo externo, el c ual, en su tercio externo, tiene pelos y glndulas sebceas que secretan cerumen. El segmento ms interior no tiene pelos y es ms sensible al dolor, lo que conviene te ner en cuenta al momento de examinar. Odo medio Es una cavidad llena de aire que contiene una cadena de tres huesecillo s: martillo, yunque y estribo, que transmiten el sonido desde la membrana timpnic a hasta la ventana oval del odo interno. El odo medio se comunica con la nasofarin ge a travs de la trompa de Eustaquio. Mediante el bostezo o al sonarse la nariz ( maniobra de Valsalva), se abre este conducto y se iguala la presin del odo medio c on la del ambiente. El tmpano es una membrana tensa, que tiene una inclinacin obli cua y una forma algo cnica por la traccin que ejerce el mango del martillo. Ese pu nto de contacto entre el tmpano y el mango del martillo se llama umbo. El odo medi o tambin se comunica con celdas llenas de aire ubicadas en el hueso mastoides. Odo interno Est esculpido en el interior del peasco del hueso temporal. Est formado por: la cclea, que participa en la audicin. Contiene el rgano de Corti que transmite lo impulsos sonoros a travs de la rama auditiva del VIII par craneal. el sistema vestibular, que participa en el equilibrio. Est formado por los canale s semicirculares, el utrculo y el sculo, y est invervado por la rama vestibular el VIII par craneal. Audicin. Los sonidos externos hacen vibrar el tmpano y esta vibracin se transmite a travs de la cadena de huesecillos al odo interno, en donde se encuentra la cclea y el rgano de Corti. En esta estructura se generan impulsos elctricos que viajan finalmente a la corteza del lbulo temporal. Las vibraciones sonoras tambin pueden llegar al odo interno por transmisin directa a travs de los huesos del crneo (esto se ver ms ade lante al examinar la audicin con un diapasn). Equilibrio. El sistema vestibular participa en detectar cambios de posicin o movimientos de l a cabeza. Cuando su funcin se altera se produce vrtigo (con las nuseas y arcadas co rrespondientes) e inestabilidad. Examen del odo. Odo externo Se examinan los pabellones auriculares. La implantacin normal de las orejas se ve rifica trazando una lnea imaginaria desde el canto externo del ojo a la prominenc ia del occipucio: el borde superior del pabelln auricular debe pasar ms arriba de esta lnea (en algunos trastornos cromosmicos, la implantacin de los pabellones auri culares es ms baja). El color y la temperatura de las orejas dependen de distintos factores: estn fras y plidas, en ambientes fros rojas o hipermicas, en caso de existir una inflamacin cianticas, cuando existe una mala oxigenacin (hipoxemia, mala perfusin)

Otras alteraciones, son: presencia de tofos: son unos ndulos en la regin del hlix (borde externo), formados por cristales de cido rico en pacientes con gota condritis: es la inflamacin del cartlago del pabelln auricular. La oreja se ve roj e inflamada por el uso de aros, algunas personas desarrollan una reaccin inflamatoria en el s itio de la perforacin (posible alergia a metales); tambin se pueden presentar infe cciones. inflamaciones o infecciones por mltiples causas: reaccin al litre, picaduras de in

sectos, etc. Si se desencadena dolor al mover la oreja, podra existir una otitis externa; en c ambio, si el dolor se desencadena al presionar sobre el proceso mastoides, podra tratarse de una otitis media. Otoscopa. Es un examen para examinar el conducto auditivo externo y el tmpano. De acuerdo a l aspecto que pueda tener la membrana timpnica, se puede obtener informacin respec to al odo medio (ej.: en una otitis media, el tmpano se ve eritematoso y abombado) . Para efectuar el examen, se usa un otoscopio, que es un instrumento con una fuen te de luz y un juego de conos (o espculos) de distinto dimetro. Antes del cono, se ubica una lente magnificadora (lupa), que permite ver mejor. Se usa el cono de mayor dimetro que calce bien en el conducto auditivo externo y se introduce con u na leve inclinacin hacia adelante y abajo. Para facilitar la introduccin del cono y tener una mejor visin del tmpano, se endere za el conducto auditivo externo traccionando la oreja hacia arriba y hacia fuera. La cabeza del paciente se inclina un poco hacia el lado contrario. En la parte ms externa del conducto se observan pelos y frecuentemente alguna can tidad de cerumen. En ocasiones el cerumen tapa totalmente la visin (tapn de cerume n). La membrana timpnica, en condiciones normales, se ve de color gris perlado, algo translcida. Con la iluminacin del otoscopio se proyecta sobre el tmpano un reflejo de la luz, en forma de tringulo, desde el punto medio (donde est el umbo), hacia d elante. Tambin se logra visualizar en forma tenue el mango del martillo (en el di bujo se muestra la proyeccin del mango del martillo, el umbo y la proyeccin del co no de luz, hacia delante, tratndose del odo derecho) Al mirar la membrana timpnica, se puede encontrar: un aspecto deslustrado (algo opaco) o enrojecido del tmpano, por una inflamacin de l odo medio un abombamiento hacia el canal externo por acumulacin de lquido en el odo medio una succin de la membrana al colapsar el odo medio si est tapado el conducto de Eu taquio perforaciones, que pueden ser secundarias a antiguos procesos inflamatorios, muc has veces ocurridos en la niez, o como parte de una otitis aguda del odo medio cicatrices de antiguos procesos inflamatorios si el paciente tuviera una otitis media purulenta se quejara de dolor (otalgia), podra escuchar menos y tener algo de fiebre. Al mirar el tmpano, se vera enrojecido , abombado, deslustrado, y no se distinguiran las referencias anatmicas habituales (el cono de luz, el mango del martillo)

Evaluacin de la audicin. Si el paciente requiere que le hablen ms fuerte durante la conversacin, habra que p ensar que la audicin est comprometida. Para detectar compromisos ms leves se le hac e escuchar el roce de los dedos o el tic-tac de un reloj. Si se requiere una inf ormacin ms completa, habra que recurrir a una audiometra. La audicin podra estar afectada por: compromiso de la transmisin area: trastorno de conduccin, en el que el problema es en el conducto auditivo externo (ej.: tapn de cerumen) o en el odo medio (ej.: dao en la cadena de huesecillos). dao del rgano de Corti o del nervio auditivo: trastorno sensorial. Usando un diapasn se podra tratar de diferenciar si el defecto es de la conduccin o es sensorial. Se recomiendan usar un diapasn que vibren entre 500 y 1000 ciclos por segundo (Hertz o Hz). El odo normal puede reconocer vibraciones entre 300 y 3 000 Hz. Test de Weber: Si se apoya el diapasn vibrando el la mitad de la frente (o en la lnea media del c rneo) en una persona con audicin normal, sta va a sentir la vibracin de igual intens idad en ambos odos. Si en ese momento, se tapa un odo con un dedo (o sea, altera l a transmisin area), va a notar que la vibracin se hace ms intensa en el odo que se ta p. De esto podemos concluir, que la vibracin se lateraliza hacia el lado en el que

existe un trastorno de la transmisin area (trastorno de conduccin). En personas co n compromiso simtrico de la audicin, debidos a una misma causa, la vibracin no se l ateralizar. Si la persona escucha menos por un odo debido a una enfermedad del rgano de Corti o del nervio auditivo, al efectuar el test de Weber, va a sentir el sonido later alizado al odo sano (trastorno sensorial).

Test de Rinne: Consta de dos etapas. Primero se hace vibrar el diapasn y se apoya sobre el proce so mastoides del odo que se est evaluando: el sonido se va a escuchar durante un t iempo (transmisin sea). A continuacin, mientras el diapasn todava sigue vibrando (aun que ya vibra ms suave), se evala cunto tiempo la persona es capaz de seguir escucha ndo el sonido al poner el diapasn frente al odo. Lo normal es que por transmisin are a se escuche un tiempo adicional, ms all de lo que dur la transmisin sea. Si existe un defecto de la transmisin area (conducto auditivo externo tapado, dao d el odo medio), ese tiempo adicional se pierde. En cambio, si la hipoacusia es de tipo sensorial (dao del rgano de Corti o del nervio auditivo), la relacin se mantie ne (aunque la persona escucha menos y los tiempos son ms cortos). Sobre la base de estos dos test, puede ocurrir: hipoacusia de un lado que lateraliza con el test de Weber al mismo lado: probabl e defecto de transmisin area (en el test de Rinne del odo enfermo no habra el tiempo adicional de transmisin area). hipoacusia de un lado que lateraliza con test de Weber al lado sano: probable de fecto sensorial (en el test de Rinne del odo enfermo, la persona escuchara menos, pero se mantendra un tiempo adicional de transmisin area).

Glosario: umbo, cclea, sistema vestibular, tofos, condritis, otitis externa, otit is media Preguntas: 1) Cmo es la anatoma del odo? 2) Cmo se efecta una otoscopa? 3) Cmo se evala la audicin? 4) En qu consiste la prueba de Weber y para qu sirve? Del Examen Fsico Segmentario: Cuello Anatoma. Entre las estructuras del cuello destacan la columna vertebral, msculos ( ej.: trapecio, esternocleidomastodeo), hueso hioides, cartlagos (ej.: tiroides, cr icoides), trquea, ganglios linfticos, glndula tiroides, arterias (ej.: cartidas), ve nas (ej.: yugulares). Examen del cuello. Se debe examinar: forma y movimientos. ganglios linfticos. glndula tiroides. pulsos carotdeos. pulso venoso yugular. Los cuellos largos y delgados son ms fciles de examinar, a diferencia de los cuell os cortos y gruesos. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cue llo en las cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de r otacin. En presencia de una discopata cervical o de lesiones musculares, es frecue nte que se produzca dolor y se limite el rango de movimientos. Ganglios linfticos. Respecto a los ganglios, se debe describir su forma, tamao, nme ro, consistencia, ubicacin, si son sensibles, si comprometen la piel, si se despl azan sobre los planos profundos, etc. La descripcin misma de ellos puede quedar e

n la seccin del examen fsico general (cuando el compromiso es generalizado), o en el examen del cuello (si slo en este lugar se encuentran los ganglios alterados). No ese necesario repetir lo mismo en las dos partes. Glndula tiroides. Se ubica en la parte anterior y baja del cuello, por debajo del cartlago cricoides. Conviene acordarse de que a nivel de la lnea media anterior, desde arriba hacia abajo, se palpa primero el cartlago tiroides (donde se ubica l a llamada manzana de Adn), ms abajo se palpa el cartlago cricoides y un poco ms abajo se palpa el istmo de la glndula tiroides. A ambos lados de esta estructura se pal pan los lbulos laterales de la glndula, que en condiciones normales, pueden ser de l tamao de una almendra grande. Si se le pide al paciente que trague saliva, ambo s lbulos laterales ascienden, y esto ayuda para reconocerlos. Su superficie debe lisa o ligeramente irregular, y de consistencia entre blanda y relativamente fir me. Al examinar la glndula tiroides se debe identificar el tamao de los lbulos laterale s, su superficie, su consistencia. En forma muy dirigida, se debe buscar si se p alpan ndulos. La presencia de ndulos preocupa por la posibilidad que alguno de ell os pueda corresponder a un cncer. La glndula se pueden examinar de distintas formas, que incluso se complementan en tre ellas: con el paciente en decbito dorsal: se buscan, mediante la inspeccin y la palpacin, aumentos localizados de volumen en la regin supraesternal y hacia ambos lados de la trquea. con el paciente sentado o de pi: -el examinador se pone por delante del paciente para efectuar la inspeccin y la p alpacin. Con una mano se desplaza ligeramente la glndula hacia el lado contrario y con la otra mano se palpa el lbulo del lado que queda ms prominente. - el examinados se ubica detrs del paciente y con sus dos manos, especialmente lo s dedos ndice y medio, palpa la glndula: desliza sus dedos sobre la superficie, ca pta el tamao y la consistencia, busca si existen ndulos, etc.

Se llama bocio al aumento difuso de la glndula. En bocios muy grandes, como puede ocurrir, a veces, en la enfermedad de Basedow, es posible auscultar sobre la gln dula un soplo suave (debido a una mayor vascularizacin y flujo sanguneo). Arterias cartidas. Su recorrido se logra identificar desde la regin del extremo in terno de las clavculas (por abajo), subiendo en direccin oblicua en direccin del ngu lo de la mandbula, quedando inmediatamente por delante o por debajo del borde ant erior del msculo esternocleidomastodeo, a ambos lados. A la inspeccin, especialmente en personas delgadas, se distingue el latido de las arterias. Otra forma de examinarlas es mediante la palpacin. En personas mayores se debe efectuar con ms delicadeza para evitar lesionar placas de ateroma y gene rar pequeas embolas de colesterol y plaquetas. Tambin es conveniente auscultarlas b uscando soplos. Si estos se ubican inmediatamente por arriba de las clavculas, pu eden corresponder a soplos irradiados desde el corazn (ej.: en una estenosis artic a o en estados hiperdinmicos). Si se ubican en la parte ms alta del cuello, donde la arteria cartida comn se bifurca, pueden deberse a una estrechez por placas ater omatosas que generan flujos turbulentos. Pulso venoso yugular. Las venas yugulares se notan en mayor o menor grado segn el largo del cuello, el grosor del panculo adiposo y la presin venosa. Normalmente, en una persona reclinada en la cama, las venas se ven algo ingurgitadas, llegand o hasta la mitad del cuello. En la inspiracin, se colapsan (influido por la presin negativa intratorcica que se genera), y en la espiracin, al toser o pujar, se ing urgitan. En pacientes deshidratados estn colapsadas y en una insuficiencia cardaca que compromete al ventrculo derecho, estn ingurgitadas, e incluso se palpan tensa s. Las venas yugulares externas son las que se ven con ms facilidad; las internas , que se ubican por debajo del msculo esternocleidomastodeo, en la prctica no se di

stinguen. Para observar el pulso venoso, conviene que el paciente est semisentado, en un ngu lo de 45 respecto al plano horizontal (totalmente acostado, se ven ms ingurgitadas y sentado o de pie, se notan menos). En la vena se distinguen unas leves oscila ciones (u ondas) relacionadas con el ciclo cardaco (pulso venoso yugular). Para l ograr una mejor visin conviene que el cuello est despejado y la cabeza girada haci a el lado opuesto. Una luz tangencial ayuda a distinguir mejor las oscilaciones que ocurren en la vena. Es frecuente que estas ondas sean difciles de notar o sen cillamente, no se vean. Mirando la ingurgitacin de las venas yugulares se puede estimar la presin venosa c entral, o sea, la presin de la sangre a nivel de la aurcula derecha. Si es alta, l a vena se ve ms ingurgitada; si existe hipovolemia, est colapsada. Descripcin pulso venoso yugular Se distinguen fundamentalmente dos ondas, la "a" y la "v". La primera, la onda " a", ocurre justo antes del sstole, y se debe a la contraccin de la aurcula derecha (al final del distole, cuando se termina de vaciar al ventrculo derecho). El colap so de la vena despus de la onda "a", es el descenso "x" y se debe a la relajacin d e la aurcula. La onda "v" se debe al llene pasivo de la aurcula derecha debido al retorno venos o normal, mientras la vlvula tricspide permanece cerrada durante el sstole. Por lo tanto, es una onda que ocurre al mismo tiempo del sstole y que se vera sobre el ve na yugular. El colapso que se observa despus de la onda "v", se denomina el desce nso "y", que corresponde al paso de la sangre de la aurcula al ventrculo durante e l distole, despus que se abre la vlvula tricspide. Con registros muy finos, se describe una pequea muesca ubicada en el descenso de la onda "a", que se ha llamado la onda "c", atribuida al cierre de la vlvula trics pide, despus que se ha terminado de contraer la aurcula derecha y est comenzando el sstole, pero no es posible de ver a simple vista. En resumen, la secuencia de las ondas del pulso venoso yugular son: la onda "a", que ocurre antes del sstole (dato mnemotcnico: contraccin auricular). y la onda "v", que ocurre durante el sstole (dato mnemotcnico: llene venoso pasivo o contraccinventricular). Para diferenciar si una determinada onda que se ve sobre la vena yugular es ante s o durante el sstole, conviene estar palpando al mismo tiempo una arteria (ej: p ulso radial). La onda "a" antecede al pulso arterial y la "v" coincide con l. El descenso "x" sigue a la onda "a" y el descenso "y" sigue a la onda "v". En condiciones patolgicas estas ondas presentan alteraciones, que pueden ser: onda "a" grande: cuadros de hipertensin pulmonar, estenosis de la vlvula pulmonar, estenosis de la vlvula tricspide (debido a la resistencia que encuentra la aurcula derecha para vaciarse al ventrculo). onda "v" muy grande: en insuficiencia tricspide (debido al reflujo de sangre duran te el sstole). ausencia de onda "a": en fibrilacin auricular (la aurcula no se contrae al unsono). Glosario: bocio. Preguntas: 1. Cmo se palpa la glndula tiroides? 2. Cmo deben describirse las adenopatas? 3. Qu puede significar un soplo que se ausculta en la zona de la bifurcacin de la arteria cartida comn? 4. A qu se debe la onda "a" y la "v" en el pulso venoso yugular? 5. Cmo es el pulso venoso yugular en una insuficiencia de la vlvula tricspide? Del examen fsico segmentario. Examen del trax y pulmones. Caja torcica. Anatoma. La estructura sea de la caja torcica est formada por la columna vertebral, 12 pares de costillas y el esternn, adems de las escpulas. Las costillas se articul an hacia atrs con la columna dorsal y hacia delante, las primeras siete se unen a l esternn y las tres siguientes, se van uniendo entre ellas y forman del reborde

costal. Las costillas 11 y 12 son flotantes ya que no se unen al esternn. El rebord e costal derecho e izquierdo forman un ngulo llamado ngulo costal. El esternn est fo rmado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apndice xifoides (entre am bos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo e xiste un ngulo llamado ngulo de Louis (o ngulo esternal), que es fcil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Es ta es una referencia anatmica que conviene conocer ya que palpando el ngulo de Lou is uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ah se identifica la tercera costilla hacia abajo y as sucesivamente. Entre cada costill a se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamen te por arriba. Es posible palpar fcilmente desde el segundo espacio intercostal a l sexto; ms abajo es difcil porque las costillas se van juntando por delante.

En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones y las estructuras de l mediastino: corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava sup erior e inferior. Referencias anatmicas. Lneas: (son todas paralelas a una recta que pasa por la col umna vertebral) por atrs: -lnea vertebral: pasa por las apfisis espinosas. -lneas escapulares (de ha e izquierda): pasa por la punta de las escpulas por los lados: -lnea axilar anterior: pasa por delante de la axila. -lnea axilar m edia pasa por la mitad de la axila. -lnea axilar posterior: pasa por detrs de la a xila. por delante: -lnea medioesternal: pasa por la mitad del esternn. -lnea medioclavic lar (derecha e izquierda): pasa por la mitad de las clavculas.

Lnea estemal y medio-claviculares

Lneas Axilares

Lnea vertebral y escapulares La apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms promin ente (se nota especialmente al flectar el cuello). La apfisis inmediatamente ms ab ajo corresponde a la primera vrtebra dorsal (T1) y as sucesivamente hacia abajo. C onviene recordar que la punta de las apfisis espinosas se ubica, por su anatoma, u n poco ms abajo que el respectivo cuerpo vertebral. Para describir algo que est en la espalda sirve de ayuda contar desde la apfisis espinosa de C7 y hacer la rela cin con la lnea que corresponda (por ejemplo, describir algo a la altura de T10 co n la lnea escapular de un determinado lado). La punta de las escpulas, en una persona de pi, con los brazos extendidos a ambos lados del tronco, llega como al sptimo u octavo espacio intercostal. Otra referencia anatmica que conviene tener presente es el ngulo de Louis que ya s e describi. Pulmones. Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pu lmn, y la parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre amb as hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido seroso que las lubrica. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmn se llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ngulo de Louis, por delante, y de la cuarta vrtebra dorsal (T4), por atrs. El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms exp uesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquios sec undarios y despus de sucesivas diviciones se llega a los bronquolos y los alvolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capt a oxgeno que viene del aire exterior y se libera el anhdrido carbnico que se ha ido acumulando en la sangre venosa). Proyeccin de lospulmones por delante

El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo tiene dos lbulos: superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los otros. Adems, en el pulmn derecho, una fisura horizontal separa el lbulo sup erior del medio. Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lb ulo superior se proyecta, por atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices pul monares) y por delante, por la cara anterior del trax. En el lado derecho, el lbul o medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un po co por el costado. Los lbulos inferiores se proyectan ocupando prcticamente toda l a espalda (desde la tercera vrtebra dorsal, hacia abajo). Proyeccin Pulmn Derecho - Proyeccin Pulmn Izquierdo Proyeccin Pulmnes por Atrs

Respiracin. Las etapas del ciclo respiratorio, son: inspiracin: etapa de expancin del trax por accin de los msculos respiratorios (d gma e intercostales) y entrada de aire a los pulmones (se crea una presin negativ a intratorcica). Los msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los movi mientos respiratorios como msculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). Cuando el diafragma se contrae, empuja las vscer as abdominales y el abdomen protruye. espiracin: normalmente es un movimiento pasivo en que la misma elasticidad de los pulmones y de la caja torcica hace salir el aire. Esta fase tambin puede ser faci litada por accin muscular (intercostales y musculatura abdominal). Examen de trax. Forma del trax: normalmente el dimetro anteroposterior es menor que el transversal y la columna vertebral presenta la curvatura normal, sin desviaciones a los lad os. Algunas alteraciones que se pueden encontrar, son: trax en tonel: se caracteriza porque el dimetro anteroposterior ha aumentado hacin ose prcticamente igual que el transversal. Se observa en pacientes enfisematosos. cifosis: corresponde a una acentuacin de la curvatura normal de la columna, de mo do que el paciente queda encorvado. escoliosis: es la desviacin de la columna vertebral hacia los lados. cifoscoliosis: es la combinacin de los anteriores. pectus carinatum: cuando el esternn presenta una prominencia como quilla de barco pectus escavatum: cuando el esternn se presenta hundido

Examen de la respiracin y los pulmones. Inspeccin. Es importante fijarse en la forma cmo el paciente respira: si se aprecia respirando tranquilo o se nota afligido, como si le faltara el air e (disnea) la frecuencia respiratoria (ej: pacientes febriles pueden presentar taquipnea) la expasin torcica (ej.: si es una respiracin de amplitud normal, aumentada o supe ficial) la ritmicidad (ej.: lo normal es que sea regular, pero podra ocurrir que un pacie nte presente variaciones con se ve en la respiracin de Cheyne-Stokes) la relacin entre la inspiracin y la espiracin (ej: pacientes con obstruccin bronq l presentan una espiracin prolongada) si presenta cianosis (ej: en los labios, la lengua, las mucosas, los lechos ungu eales, etc.) tiraje: se presenta en pacientes con una obstruccin de la va area alta (ej.: estre hez a nivel de las cuerdas vocales). Por la dificultad que existe para que el ai re entre al trax, es necesario hacer ms fuerza con lo que se genera una presin intr atorcica negativa mayor y se observa una retraccin a nivel de los espacios supraes ternales, intercostales y regiones subcostales. aleteo nasal: es una apertura mayor de las alas de la nariz con cada inspiracin;

es un signo de insuficiencia respiratoria que se observa con ms frecuencia en nios pequeos. Percusin. La percusin de los pulmones se efecta principalmente con el mtodo indirecto, o sea, usando el dedo medio de una mano como plexmetro y el dedo ndice o medio de la otr a mano como percutor (para revisar cmo hacerlo vea el captulo sobre Tcnicas de Expl oracin). El mtodo directo, o sea, percutiendo con los dedos directamente sobre el trax, ocasionalmente se usa (por ejemplo, en pacientes con trax hiperinsuflados). Se recomienda percutir desde las zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con son ido mate. Por ejemplo, si desea delimitar las bases de los pulmones, conviene pe rcutir desde el rea ventiladas de los pulmones en direccin al abdomen. Cuando el r uido cambia de sonoro a mate, se estara pasando de un tejido que contiene aire a otro que no lo contiene. Normalmente, la base derecha es ms alta que la izquierda (por la ubicacin del hgado). El desplazamiento del diafragma se evala percutiendo las bases pulmonares mientra s el paciente respira normal, y luego, repitiendo la maniobra despus de haberle s olicitado que respire profundo. Lo habitual es un desplazamiento de 4 a 6 cm. Cuando existe una condensacin pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate en la zona comprometida. Si al percutir la base pulmonar de un lado se encuentra una matidez (estando el paciente sentado o de pi), puede ocurrir: si se trata de un derrame pleural: la matidez tiende a ascender hacia el costado , formando lo que se ha llamado la curva de Damoiseau. Adems, muchas veces tiene un carcter ms duro por lo que se ha llamado matidez hdrica (es una caracterstica difc il de constatar). Una maniobra que puede ayudar a ratificar que se trata de un d errame pleural es poner al paciente sobre un costado y volver a percutir: se deb era desplazar el lquido hacia el mediastino y, debido a esto, reas que antes se per cutan mate, ahora se percuten sonoras (esto es vlido siempre que el derrame no est tabicado). si se trata de una condensacin pulmonar del lbulo inferior (ej.: neumona o atelect sia extensa): se encuentra una matidez que no describe la curva de Damoiseau. si se trata de un ascenso del diafragma (porque una masa intraabdominal lo empuj a hacia arriba o porque est paralizado): tambin se encuentra una matidez, pero no va a ser posible constatar el desplazamiento del diafragma con la respiracin. si se trata de un pneumotrax: la percusin ser sonora, e incluso, en la medida que l aire en el espacio pleural est a tensin, puede encontrarse hipersonoridad o timp anismo. "si se trata de un pulmn con ms cantidad de aire, como ocurre en pacientes enfisem atosos o cursando una crisis asmtica: se encuentra un ruido sonoro a la percusin. Adems las bases pulmonares tienden a estar descendidas. Palpacin. Al poner la mano sobre el trax mientras el paciente habla, se siente un discreto cosquilleo en la mano. Esto se debe a vibraciones que se general al interior del trax. Para hacer ms ntida esta sensacin, habitualmente se le pide al paciente que d iga algunas palabras, como treinta y tres, tinguiririca, etc. La mano se aplica especialmente sobre las zonas ms cercanas a los pulmones (espalda, costados, cara anterior) y se apoya abierta en toda su extensin o se ahueca (como formando una co ncha acstica), apoyando el borde externo o cubital. Es de mucha utilidad comparar las vibraciones vocales, que es el trmino que habitualmente se usa, de uno y otr o lado. La facilidad con que se palpen estas vibraciones vocales va a depender de varios aspectos: el tono de la voz la fuerza con que la persona habla la zona que se palpa (por ejemplo, cerca de la trquea se siente ms ntido) el grosor de la pared torcica (que depende fundamentalmente de la grasa subcutnea) la integridad del tejido pulmonar (por ejemplo, en los enfisemas, el parnquima pu lmonar est diminuido, existe ms aire atrapado, y las vibraciones se sienten ms dbiles) elementos que se interponen entre los grandes bronquios y la pared del trax (por ejemplo, en condensaciones, como ocurre con las neumonas, se transmiten mejor las

vibraciones vocales; en cambio, cuando existe lquido, como ocurre en los derrame s pleurales, o cuando se interpone aire, como ocurre en los pneumotrax, las vibra ciones vocales se palpan menos o simplemente, no se palpan. Ocasionalmente, en algunos pacientes sometidos a procedimientos (ej.: instalacin de un tubo pleural), filtra aire al tejido subcutneo y al palpar la pared se palp an unas crepitaciones. Esto se llama enfisema subcutneo (tenga presente que no ti ene relacin con el llamado enfisema pulmonar, que es un dao de los pulmones; y res peco a las crepitaciones que se palpan, no tienen relacin con unos ruidos pulmonare s que llevan el mismo nombre y que se describen ms adelante). Informacin que se obtiene al complementar la informacin obtenida con la percusin y la palpacin: en el caso de los derrames pleurales: se encuentra matidez a la percusin (eventua lmente con curva de Damoiseau) con disminucin de las vibraciones vocales a la pal pacin. en el caso de condensaciones pulmonares: se encuentra matidez en la percusin con aumento de la transmisin de las vibraciones vocales en la palpacin. en el caso de una atelectasia: se comporta parecido a un derrame pleural (pero n o se da una curva de Damoiseau) en el caso de un hemidiafragma ascendido: matidez de la base, falta de desplazam iento con la respiracin, ausencia de transmisin de vibraciones vocales en esa zona . en el caso de un pulmn enfisematoso, una crisis asmtica, o un pneumotrax: sonoridad o hipersonoridad a la percusin y disminucin o ausencia de transmisin de vibraciones vocales. Fjese que incluso antes de practicar la auscultacin, mediante la percusin y la palp acin ya se tiene informacin valiosa respecto a lo que est ocurriendo en los pulmone s. De toda formas, no se sienta frustrado(a) si las diferenciaciones no son tan claras (por ejemplo, muchas veces se encuentran condensaciones pulmonares asocia das a derrames pleurales, y los hallazgos al examen fsico no son tan ntidos). Auscultacin. Consiste en escuchar los ruidos que se generan en los pulmones bajo las siguient es condiciones: con la respiracin al emitir palabras Los ruidos pulmonares se originan debido al paso de aire por las vas areas en la m edida que se generen flujos turbulentos, como ocurre en la laringe y en la bifur cacin de bronquios grandes y medianos. A medida que los bronquios se dividen, el r ea de seccin va aumentando, y como consecuencia, la velocidad del flujo disminuye . Cerca de los alvolos el flujo es laminar y no genera ruidos. De acuerdo a diferentes estudios, los ruidos que se auscultan en la superficie d e la pared torcica se generan en los bronquios mayores, principalmente lobares y segmentarios. Los ruidos que llegan a la periferia son de baja frecuencia, ya qu e el pulmn sirve de filtro para los sonidos de alta frecuencia. Al auscultar los pulmones se deben cubrir todos los sectores, sin olvidar de aus cultar debajo de las axilas. Tal como debe ocurrir con la palpacin y la percusin, con la auscultacin tambin se deben comparar los hallazgos de un lado con los del o tro lado. Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio y se le solicita al p aciente que respire por la boca y ms profundo. Esto permite escuchar los ruidos e n forma ms ntida. En todo caso, es necesario saber adaptarse a ciertas condiciones que presentan algunos enfermos: pacientes con sus facultades mentales compromet idas que no colaboran, el caso de los nios pequeos, personas que generan ruidos a nivel de la garganta cuando respiran, etc. Ruidos pulmonares: Ruidos normales que ocurren durante la respiracin: ruido traqueal: es el sonido normal que se escucha al poner el estetoscopio en e l cuello, por delante de la trquea. Se ausculta durante la inspiracin y la espirac in. ruido traqueobronquial: es parecido al ruido traqueal, pero menos intenso, ya qu e se ausculta a nivel de los grandes bronquios: primer y segundo espacio interco

stal, por delante del trax, y en la regin interescapular, en la espalda. murmullo pulmonar (antiguamente se le llamaba murmullo vesicular): es un ruido d e baja intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica des pus del filtro que ejerce el pulmn. Es suave y se ausculta durante la inspiracin en el rea que ocupan los pulmones, tanto por delante, por los costados y en la espa lda (se excluyen las zonas en las que se auscultan el ruido traqueal y el traqui obronquial). Existen condiciones que hacen que el murmullo pulmonar se escuche ms atenuado o s implemente no se escuche. Algunas de estas condiciones son: por obstruccin de grandes bronquios por destruccin del parnquima pulmonar (por ejemplo, en un enfisema) por estar ocupado los espaciones alveolares (por ejemplo, por una neumona) por aire en el espacio pleural (pneumotrax) por un extenso derrame pleural por un panculo adiposo muy grueso Transmisin de la voz: Cuando el paciente emite palabras, lo normal es que al aplicar la membrana del e stetoscopio en el cuello, sobre la traquea, se distinga ntidamente lo que el paci ente dice. Esta nitidez se va perdiendo a medida que la auscultacin se efecta ms al ejado de la traquea y los grandes bronquios, debido al efecto de filtro que ejer cen los pulmones. Cuando se ausculta en la pared costal, en las zonas ms perifrica s, se logra distinguir en forma ms tnue lo que el paciente pronuncia. Ruidos que se escuchan en afecciones pulmonares: crepitaciones: son ruidos de poca intensidad, que se parecen un poco al sonido qu e ocurre al frotar un mechn de pelo o despegar un velcro. Se auscultan durante el ciclo respiratorio, pero especialmente, durante la inspiracin. Distintas situaci ones patolgicas que afecten el pulmn pueden dar estos ruidos crepitantes o crepita ciones. Entre ellas se distinguen: -reas mal ventiladas como ocurre en las bases pulmonares de un paciente que hipov entila: las crepitaciones ocurren hacia el final de la inspiracin, en el momento que el pulmn se expande al mximo y entra aire a pequeas vas areas que estaban cerrada s. Es como un estallido de finos ruidos. Estos crpitos muchas veces desaparecen s i se le pide a la persona toser varias veces, y por lo tanto, expandir bien los pulmones (estos crpitos que desaparecen se llaman distelectsicos). -reas inflamadas como ocurre en una neumona: en estos casos las crepitaciones tamb in ocurren de preferencia durante la inspiracin, y si la neumona est recin comenzando , se escucha como un estallido al final de la inspiracin. -pulmones alterados en su anatoma, con fibrosis pulmonar: en estos casos las crep itaciones tienden a escucharse tanto en la inspiracin y en la espiracin, y son de una tonalidad ms gruesa y seca. Antiguamente se les llamaba crujidos pulmonares. (N ota: los humanos se caracterizan por cambiar las clasificaciones cada cierto tie mpo). -procesos inflamatorios bronquiales, especialmente de vas medianas y pequeas: tamb in es posible escuchar en estas condiciones ruidos crepitantes, tanto en inspirac in como en espiracin. Es posible en en algunos casos den la impresin de ser ruidos ms hmedos, y pueden variar con la tos. Antiguamente se llamaban estertores de pequea burbuja, pero este trmino ha caido en descrdito. Como se puede ver, bajo el trmino de crepitaciones se reunen sonidos que se pueden escuchar en distintas afecciones pulmonares. La razn de esta agrupacin sera fundame ntalmente la dificultad de distinguir entre una afeccin y otra, por lo menos basa do en el sonido propiamente tal. Ayudado por la clnica, es ms factible formarse un a mejor idea de lo que pueda estar ocurriendo. En obstrucciones bronquiales: sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos. Se produce n cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en paciente s asmticos descompensados, tanto en la inspiracin como en la espiracin (son verdade sros pitos). Tambin en personas con enfermedades bronquiales crnicas de tipo obstruc tivas, que presentan una espiracin prolongada y en ese momento se escuchan abunda ntes sibilancias y, eventualmente, roncus. Muchas veces, los mismos pacientes lo

s escuchan. En pacientes que tienen escasas sibilancias, es ms factible escucharl as al acostarlos y auscultar sobre la pared anterior del trax. roncus: son de ms baja frecuencia que las sibilancias y se producen en situacione s parecidas. Suenan como ronquidos. Frecuentemente reflejan la presencia de secrec iones en los bronquios. Pueden generar vibraciones palpables en la pared torcica (frmitos). En pacientes con neumonas: respiracin soplante o soplo tubario: es lo que se escucha al auscultar sobre un fo co de neumona extenso. La condensacin sirve para transmitir mejor el ruido traquio bronquial a la pared torcica. El murmullo pulmonar seguramente va a estar ausente debido a que los alveolos van a estar llenos de secreciones y en la auscultacin va a destacar la respiracin soplante o soplo tubario. En estas condiciones tambin se puede llegar a encontrar lo siguiente: -broncofona o pectoriloquia (pecho que habla): la transmisin de la voz tambin est faci litada por lo que al aplicar el estetoscopio en la pared torcica se distingue muy ntidamente cada slaba de las palabras que el paciente emite. -pectoriloquia fona: es lo mismo que lo anterior, pero se refiere a la capacidad de distinguir las palabras sobre la pared costal cuando el enfermo las pronuncia en forma susurrada o cuchicheada. En inflamacin de las pleuras: frotes pleurales: son ruidos discontinuos, speros, que se deben al roce de la hoj as pleurales, cuando estn inflamadas. El sonido sera parecido al roce de dos cuero s. Para que se produzca es necesario que las pleuras estn en contacto ya que al d esarrollarse un derrame, terminan separndose. En pacientes con derrames pleurales extensos (que colapsan parte del parnquima pu lmonar vecino): a veces, especialmente en la zona ms superior del derrame, podra o currir: soplo pleurtico: viene a ser como una respiracin soplante, habitualmente ms suave seguramente el lquido comprime parnquima pulmonar y esto facilita la generacin del soplo). egofona o pectoriloquia caprina: es la posibilidad de distinguir la transmisin de la voz al pronunciar palabras, pero con una alteracin de modo que se transmiten sl o algunos tonos (de preferencia los ms altos) y lo que se termina auscultando son sonidos intermitentes como el balido de una cabra (en la prctica es poco frecuen te de escuchar) En estrecheces a la va area alta: cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia, que se debe a una obstruccin a nivel de la laringe (especialmente por compromiso de las cuerdas vocales que se cierran) o una estenosis de un segmento la trquea. Es un ruido fuerte que se esc ucha a la distancia. Se ha comparado con el ruido que se genera al soplar un cue rno. En pacientes incapaces de toser bien, frecuentemente comprometidos de conciencia : estertor traqueal: es un ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con s ecreciones en grandes bronquios y traquea. Se tiende a encontrar en personas gra ves, comprometidas de conciencia, que no son capaces de toser y despejar esas se creciones. Resumen que integra los principales hallazgos del examen fsico en distintos cuadr os clnicos: lo normal: respiracin tranquila, con una percusin sonora, vibraciones vocales palp ables, murmullo pulmonar presente y sin otros ruidos agregados (Nota: como se pu ede apreciar, implcitamente se describe lo que se capt mediante la inspeccin, percu sin, palpacin y auscultacin, sin tener que decirlo).

neumona extensa, condensante: podra observarse alguna alteracin de la respiracin, br matidez en la zona de la neumona, aumento de la transmisin de las vibraciones vo

cales, abolicin del murmullo pulmonar, auscultacin de crepitaciones (especialmente en la inspiracin), respiracin soplante o soplo tubario y broncofona. derrame pleural extenso: la respiracin podra estar bastante normal o presentar alg una alteracin, habr matidez en la base pulmonar comprometida, que puede tener la m odalidad de matidez hdrica y un ascenso hacia lateral (curva de Damoiseau), con d isminucin o abolicin de las vibraciones vocales, disminucin o abolicin del murmullo pulmonar. Respecto a ruidos agregados, podra no haberlos, o escuchar unos pocos c rpitos, y en unos pocos pacientes se podra llegar a escuchar en la parte ms alta de l derrame un soplo pleurtico y, quizs, una egofona. Una maniobra que puede ayudar a constatar que se trata de un derrame sera cambiar al paciente de posicin y ver si la matidez se desplaza (lo que rara vez es necesario efectuar).

crisis asmtica o paciente con obstruccin bronquial por otros motivos: es frecuente ver que el paciente respira con dificultad, puede verse afligido, haciendo uso de la musculatura intercostal y supraclavicular para respirar mejor. Es frecuente que el paciente tenga una re spiracin ruidosa (trmino que se usa cuando la respiracin se escucha a la distancia). Muchas veces, especialmente en enfermos crnicos con mucha obstruccin bronquial, la espiracin est muy prolongada por la dificultad que tienen para exhalar el aire. E l trax se aprecia hiperinsuflado; la percusin es sonora o hipersonora; la transmis in de las vibraciones vocales est disminuida; el murmullo pulmonar tambin se apreci a disminuido, pero presente. Como ruidos agregados lo que ms destaca son las sibi lancias y los roncus, que pueden ser inspiratorios y/o espiratorios; podran haber algunas crepitaciones. pneumotrax extenso de un lado: a la inspeccin podra no notarse mucho, pero en la p rcusin podra haber ms sonoridad en el lado comprometido y lo que ms va a llamar la a tencin es que en ese lado las transmisin de las vibraciones vocales y el murmullo pulmonar van a estar muy disminuidos. enfisema: es un cuadro caracterizado por la destruccin del parnquima pulmonar y la hiperinsuflacin de los pulmones. Es frecuente encontrar que el paciente est disne ico, respira con dificultad, podra estar ciantico; tienen un trax hiperinflado (o e n tonel), va a estar hipersonoro y con un murmullo pulmonar muy disminuido, casi ausente. La espiracin tiende a estar prolongada. Podran haber algunos roncus y si bilancias y, quizs, algunas crepitaciones. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: broncofona, cifosis, cornaje, cr epitaciones, curva de Damoiseau, estridor traqueal, frotes pleurales, egofona, frm ito, pectoriloquia, pneumotrax, roncus, sibilancias, soplo tubario o respiracin so plante, tiraje. Preguntas: 1. Cul es el punto de referencia para comenzar a contar las vrtebras dorsales? 2. Cules son los ruidos normales del pulmn? 3. Qu son las crepitaciones y en qu casos se auscultan? 4. Qu es la respiracin soplante? 5. Qu son las sibilancias y los roncus? 6. Cmo es el examen pulmonar en una neumona? 7. Cmo es el examen pulmonar en un derrame pleural extenso? 8. Cmo es el examen pulmonar en una crisis asmtica? Del Examen Fsico Segmentario: EXAMEN DEL CORAZN Conceptos de anatoma y fisiologa. El corazn, formado por dos aurculas y dos ventrculos, se ubica en la parte central del trax (mediastino), entre los dos pulmones. Se encuentra inclinado (de derecha a izquierda y de atrs hacia delante) y un poco rotado (el ventrculo derecho queda adelante y la aurcula izquierda, atrs). Visto as, impresiona como una pirmide inver tida, con una "base" (donde se ubican las vlvulas artica y pulmonar, a nivel del s egundo espacio intercostal), y una punta o "pex" (donde se ubica la punta del ven trculo izquierdo, en el quinto espacio intercostal, por fuera de la lnea medio cla vicular izquierda).

El detalle de la anatoma del corazn se puede encontrar en otros textos. Para esta revisin, conviene tener presente: las estructuras que forman las cavidades derechas: aurcula, vlvula tricspide, vent ulo y vlvula pulmonar. las estructuras que forman las cavidades izquierdas: aurcula, vlvula mitral, ventr ulo, vlvula artica. las hojas que cubren el corazn (pericardio) el flujo que sigue la sangre: desde las venas cavas a las cavidades derechas, lu ego al circuito pulmonar (arteria pulmonar, pulmones, venas pulmonares), las cav idades izquierdas, la aorta y la circulacin sistmica. En relacin a aspectos fisiopatolgicos, conviene tener presente:

dbito cardiaco: volumen de sangre que expulsa el corazn por minuto; depende de: - el dbito sistlico: volumen de sangre que eyecta el ventrculo en cada contraccin - la frecuencia cardiaca precarga: presin con la que se llenan los ventrculos (por ejemplo, la presin venos central) poscarga: resistencia que se opone al vaciamiento de los ventrculos (por ejemplo, hipertensin arterial) conceptos de estimulacin elctrica del corazn: el estmulo normalmente se genera en ndulo sinusal(en la parte ms alta de la aurcula derecha), se propaga por las aurcul as y llega al ndulo aurculo-ventricular (ubicado en la parte baja del tabique inte rauricular), luego pasa al has de His, ramas derechas eizquierdas, fibras de Pur kinje y finalmente se estimula todo el miocardio. La rama izquierda del haz de H is tiene una divisin anterior y otra posterior. Este sistema de conduccin (desde e l has de His a las fibras de Purkinje), transmite el impulso elctrico ms rpido que las mismas fibras del miocardio. conceptos sobre irrigacin del corazn: se efecta a travs de las arterias coronaria erecha e izquierda, que nacen de la aorta, en la proximidad de la vlvula artica. L a arteria coronaria izquierda se divide en una arteria descendente anterior y en una rama lateral, llamada circunfleja. Todas estas arterias, a su vez, generan otras divisiones durante su recorrido. Ciclo cardaco: sstole: etapa en la que se contraen los ventrculos y expulsan la sangre a la arter ia correspondiente (aorta y pulmonar). Visto este proceso en ms detalle, destaca:

- se comienza a contraer el ventrculo y aumenta la presin en su interior - se cierran las vlvulas aurculo - ventriculares: mitral y tricspide - se abren las vlvulas artica y pulmonar cuando la presin dentro del ventrculo super a la presin de la aorta y la arteria pulmonar, respectivamente - sale la sangre (dbito sistlico) - durante todo el sstole, a nivel de las aurculas ha seguido llegando sangre graci as al retorno venoso (en preparacin del distole) el distole: etapa de relajacin de los ventrculos para llenarse nuevamente de sangr proveniente de las aurculas. Visto este proceso en ms detalle: - terminado el sstole, se relajan los ventrculos y cae la presin en su interior - se cierran las vlvulas artica y pulmonar (cuando la presin dentro de los ventrculo s cae por debajo de la presin de la aorta y la arteria pulmonar) - se abren las vlvulas mitral y tricspide (cuando la presin dentro de los ventrculos cae por debajo de la presin en las aurculas, que en ese momento estn llenas de san gre) - entra sangre a los ventrculos (al principio es slo por el gradiente de presin, pe ro al final del distole se contraen las aurculas con lo que se efecta un "relleno") . Examen cardiaco: El examen cardiaco, debiera ser, en realidad, un examen cardiovascular ya que ad ems de efectuar el examen del corazn, tambin es importante captar lo que ocurre en

los pulsos arteriales y venosos, y, por supuesto, constatar el resultado de la f uncin principal del corazn, cual es, bombear sangre y permitir una adecuada perfus in de los tejidos. De este examen ser posible sacar conclusiones tales como: si la funcin del corazn y la perfusin de los tejidos es adecuada si existen elementos que permitan plantear una insuficiencia cardiaca si existe una arritmia si se puede postular que el paciente tiene una falla de una vlvula, ya sea porque est estrecha (estenosis) o insuficiente (sus velos no cierran bien y permiten qu e la sangre refluya). En ocasiones una vlvula puede tener una estenosis y, a la v ez, una insuficiencia (en estos casos se habla de una "enfermedad" de la vlvula; por ejemplo: enfermedad mitral o enfermedad de la vlvula artica). Para efectuar el examen conviene tener un mtodo, seguir una rutina, y de esa form a, no se escaparn aspectos importantes. Inspeccin: Conviene fijarse en lo siguiente: observe la forma cmo la persona respira (si es una respiracin tranquila o la perso na est disneica), cmo tiene sus yugulares (ingurgitadas o planas), el color de la piel y las mucosas (si est rosado, ciantico o plido), el estado nutritivo (cardiopa tas avanzadas pueden comprometerlo) mirando el trax, reconozca la presencia de latidos: del ventrculo derecho y el cho que de la punta del corazn (que habitualmente corresponde al ventrculo izquierdo). No siempre se distinguen estos latidos, especialmente en personas obesas. Palpacin: Mediante la palpacin se trata de identificar: palpacin del choque de la punta del ventrculo izquierdo. Lo normal es que se ubiqu e en el quinto espacio intercostal izquierdo por fuera de la lnea medio clavicula r. Cuando existe una cardiomegalia, se desplaza hacia abajo y hacia lateral. El palpar el choque de la punta muy desplazado, permite plantear que existe una car diomegalia. palpacin del ventrculo derecho. Normalmente es un latido discreto. Cuando existe u na hipertrofia, el latido es ms prominente. Se pone la mano sobre el esternn. A ve ces, este latido se nota mejor en la parte alta del epigastrio. ocasionalmente s e palpan frmitos (es la palpacin de un soplo intenso).

Percusin: la percusin rinde poco para delimitar al rea que ocupa el corazn ya que, en alguna medida, se interpone pulmn. Auscultacin: finalmente se efecta la auscultacin, y en esta parte nos detendremos con ms detall . Cmo auscultar: Se ausculta toda el rea precordial. El paciente puede estar sentado, de pie o aco stado. Poner al paciente en un decbito lateral izquierdo ayuda para auscultar rui dos del ventrculo izquierdo al ponerse ms en contacto con la pared torcica. Otra po sicin que puede ayudar para escuchar ruidos como frotes pericrdicos es que el paci ente se siente y se incline hacia adelante; mejor an si bota el aire y sostiene l a respiracin un rato. La mayora de las veces la auscultacin se efecta con la membrana del estetoscopio; l a campana se usa para buscar algunos ruidos de baja tonalidad. Por supuesto, el ambiente debe estar silencioso. Conviene que la membrana o la campana queden bie n aplicadas sobre la piel del paciente de modo que no se filtren ruidos externos . Al auscultar, conviene: tener un mtodo para concentrarse en ir reconociendo distintos aspectos del ciclo cardiaco: - reconocer el ritmo - reconocer el primer y el segundo ruido (distinguir su intensidad, dnde se escuc han mejor, etc)

- reconocer ruidos que puedan escucharse en el sstole (soplos eyectivos, soplos d e regurgitacin, dnde se escuchan mejor, qu intensidad tienen, etc.) -reconocer ruid os que pueden escucharse en el distole (soplos, otros ruidos, qu forma tiene el so plo que se ausculta, de qu intensidad es, etc). al recorrer el rea precordeal, conviene detenerse especialmente en algunos focos que se presentan a continuacin. Focos de auscultacin: Se distinguen algunos focos especficos que son los siguientes: foco mitral: en el pex del corazn, en el 5 espacio intercostal izquierdo, ligerame te por fuera de la lnea medio clavicular. Permite formarse una idea global del fu ncionamiento del corazn. Permite reconocer bien el primer y segundo ruido. Tambin es de eleccin para reconocer el funcionamiento de la vlvula mitral. Esta auscultac in puede mejorar si se gira al paciente a un decbito lateral izquierdo. foco tricuspdeo: a la misma altura del foco mitral, pero ms en contacto con el est ernn, ya sea por el lado izquierdo o el derecho. Este foco permite identificar me jor ruidos que se generan en relacin a la vlvula tricspide. foco artico: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la derecha del esternn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relacin a l a vlvula artica. foco pulmonar: en el 2 espacio intercostal, inmediatamente a la izquierda del est ernn. Permite identificar las caractersticas de los ruidos que se generan en relac in a la vlvula pulmonar. Al efectuar un examen completo, debe ser posible describir cada ruido y soplo pr esente, en qu etapa del ciclo cardiaco se ausculta, qu caractersticas presentan est os ruidos y en qu foco se escuchan ms ntidamente. En forma ms detallada, efecte lo si guiente: parta el foco mitral identifique el primer y segundo ruido reconozca y diferencie el sstole del distole (si es necesario, palpe el pulso de u na arteria) concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el sstol e concntrece en reconocer los ruidos y soplos que se puedan existir durante el disto le repita lo anterior en cada uno de los focos de auscultacin, y en general, cubra t oda el rea precordial integre al informacin (por ejemplo, lo que es propio de una estenosis mitral o de una insuficiencia artica) Ruidos cardiacos. Los ruidos cardiacos son sonidos cortos, bien definidos. Entre ellos, destacan e specialmente el primer y segundo ruido: primer ruido (R1): corresponde a un sonido que se produce al cerrarse las vlvulas mitral y tricspide. El cierre de ambas vlvulas tiende a ser al unsono, pero ocasio nalmente se puede escuchar este ruido desdoblado (por ejemplo, en un bloqueo com pleto de rama derecha). El primer ruido se escucha mejor hacia el pex, aunque, po r su intensidad, normalmente se escucha en toda el rea precordial. Cuando existe dificultad para reconocer el primer ruido, conviene tomar el pulso de una arteri a ya que el primer ruido ocurre al comienzo del latido (sstole). segundo ruido (R2): corresponde al sonido que se genera cuando se cierran las vlv ulas artica y pulmonar. Estos ruidos normalmente se desplazan un poco con la resp iracin: al final de la espiracin tienden a escucharse al unsono, pero en una inspir acin profunda, en relacin al mayor retorno venoso al trax, el cierre de la vlvula pu lmonar de retrasa (desdoblamiento fisiolgico del segundo ruido). El segundo ruido se ausculta con ms claridad en la base del corazn (foco pulmonar y artico). La int ensidad del ruido aumenta si existe hipertensin arterial o pulmonar. En cambio di sminuye cuando no cierran bien los velos de las vlvulas (insuficiencia valvular). Otros ruidos que se pueden escuchar, aunque con mucho menos frecuencia y en cond iciones que no son necesariamente normales, son: tercer ruido (R3): ocurre al comienzo del distole, despus del segundo ruido, en la fase de llenado rpido determinado por el gradiente de presin. Tendra relacin con vi

braciones del msculo ventricular y el aparato valvular. Se escucha en algunas ins uficiencia cardiacas, aunque se puede encontrar en condiciones fisiolgicas en muc hos nios, en adultos jvenes y en el tercer trimestre de un embarazo.. Ocasionalmen te, la secuencia del primer, segundo y tercer ruido producen una cadencia pareci da al galope de un caballo: se conoce comogalope ventricular, y se presenta en a lgunas insuficiencias cardiacas. cuarto ruido (R4): se escucha inmediatamente antes del primer ruido, en el momen to de la contraccin de las aurculas. Tendra relacin con vibraciones del miocardio y el aparato valvular durante la fase de llene activo del ventrculo debido a la con traccin auricular. Se puede escuchar en pacientes con hipertensin arterial o insuf iciencia cardiaca. Ocasionalmente se puede escuchar en condiciones normales en a tletas o en personas mayores. Si existe una fibrilacin auricular, no puede haber cuarto ruido. Tambin se puede producir una cadencia de galope entre el primer, cu arto y segundo ruido (galope auricular). Otros ruidos: chasquido de apertura: es un ruido que se escucha en estenosis mitral en el mome nto que se abre la vlvula al comienzo del distole. Conviene recordar que primero s e ausculta el segundo ruido (cierre de las vlvulas artica y pulmonar) y luego vend ra el chasquido de apertura (al abrirse al abrirse una vlvula mitral estenosada y engrosada). existen otros ruidos pero en la prctica es difcil escucharlos, como por ejemplo: c lic de apertura artico(momento en el cual se abren los velos de una vlvula artica h abitualmente estenosada y con velos gruesos);clic mesosistlico (puede corresponde r a un prolapso de la mitral: en algn momento del sstole los velos de la vlvula se vuelven insuficientes y se produce el "clic"; luego sigue un soplo de regurgitac in) en las pericarditis, debido al roce de las hojas inflamadas del pericardio, es p osible escuchar un ruido que se conoce como frote pericrdico. Puede escucharse en el sstole, o el distole, o en ambas fases. Para escucharlo podra convenir cambiar al paciente de posicin, o sentarlo inclinado hacia adelante. Soplos: Corresponde a un ruido que se escucha por flujos turbulentos de la sangre. Habit ualmente ocurren porque una vlvula est estrecha (estentica), ofreciendo resistencia al paso de la sangre, o porque permite que refluya la sangre al no cerrar bien sus velos (se habla de una insuficiencia valvular). Estos soplos pueden encontra rse en el sstole o en el distole y la forma que adquieran va a depender del mecani smo por el cual ocurren. Algunas nomenclaturas que se usan para expresar algunos soplos son las siguiente s: soplo mesosistlico o mesodiastlico: si es ms intenso en la mitad del sstole o la ole soplo protosistlico o protodiastlico: si es ms intenso al comienzo del sstole o l istole soplo telesistlico y telediastlico: si es ms intenso al final del sstole o la di soplos holosistlico o pansistlico: si es parejo durante todo el sstole soplos en crecendo: si aumentan de cero a mximo soplos en decrecendo: si disminuyen de mximo a cero soplos eyectivos: si tienen una forma de "rombo" (aumentan hasta un mximo y luego disminuyen) La intensidad de estos soplos se expresa de acuerdo a una escala: grado I: cuando es difcil de escuchar en una sala silenciosa (incluso, es posible que no todos los examinadores lo escuchen). grado II: es un soplo dbil, pero, en general, todos los examinadores lo auscultan . grado III: es claramente audible. grado IV: soplo fuerte; a este nivel es posible llegar a palpar sobre la zona do nde se ausculta el soplo una "vibracin" que se conoce como frmito. grado V: es muy fuerte y se palpa frmito. grado VI: es muy fuerte, a tal punto que se escucha incluso sin apoyar la membra na del estetoscopio en la superficie del trax; se acompaa de frmit

Soplos sistlicos: soplos eyectivos: habitualmente se relacionan a una estenosis de la vlvula artica o pulmonar, o una estrechez del tracto de salida, o un flujo aumentado (como ocu rre en estados hiperdinmicos). Estos soplos aumentan y disminuyen, presentando la mxima intensidad como en la mitad del sstole. Se habla de soplos "mesosistlicos". No siempre implican un dao valvular y entonces se habla de soplos funcionales o " inocentes" (por ejemplo, a veces en nios estn presentes y con los aos desaparecen; lo mismo puede ocurrir en relacin a una anemia, fiebre, embarazo, etc.). Con algu na frecuencia, los soplos articos se irradian a la base del cuello. soplos de regurgitacin (mitral o tricspide): en estos casos los velos de la vlvula no cierran bien y permiten que refluya sangre. Se habla de una insuficiencia mit ral o tricspide. Estos soplos tienden a mantener su intensidad durante todo el sst ole, extendindose, incluso, hasta el segundo ruido. Se habla de soplos holosistlic os o pansistlicos. Soplos diastlicos: soplos por reflujo debido a una insuficiencia de la vlvula artica o pulmonar: son de baja intensidad y, por lo tanto, es fcil que al examinador se les escapen. Muchas veces se habla de soplos "aspirativos", ya que en algo se parece al ruid o que se produce cuando uno aspira aire por la boca. Estos soplos comienzan inte nsos en relacin al mayor gradiente de presin que existe al comenzar el distole entr e al arteria y la cavidad ventricular y van disminuyendo su intensidad hasta des aparecer una vez que las presiones se igualan (se habla de soplos "en decrescend o"). Se va a escuchar ms claramente en la base del corazn sobre el foco artico o pu lmonar, segn corresponda, y se puede seguir su irradiacin hacia el mesocardio o el borde izquierdo del esternn. soplos por estenosis, especialmente de la mitral: en este caso el paso de la sa ngre de la aurcula al ventrculo est dificultado por la estrechez valvular. Como ya se mencion, es frecuente que despus del segundo ruido, al abrirse la vlvula, se esc uche un ruido, que se llama chasquido de apertura. Inmediatamente a continuacin, y debido al gradiente de presiones entre la aurcula y el ventrculo se escucha un s oplo "en decrescendo". Un poco antes de terminar el distole, en pacientes que estn en ritmo sinusal, ocurre la contraccin de la aurcula que impulsa una cantidad adi cional del sangre al ventrculo y es capaz de producir un nuevo soplo, pero que es ta vez va en aumento (en crecendo) hasta terminar con el primer ruido. Por supue sto, esto no va a ocurrir si la persona est en fibrilacin auricular. Otros soplos y anomalas: Existen otros soplos, pero que puede ser ms difcil reconocerlos: ductus arterial persistente: es una comunicacin entre la aorta y la arteria pulmo nar. Se escucha un soplo continuo, que abarca todo el sstole y gran parte del dist ole (soplo en maquinaria). Es ms intenso hacia el segundo ruido y hasta lo puede ocultar. Se ausculta en el 2 espacio intercostal izquierdo, debajo de la clavcula y puede acompaarse de frmito. comunicacin interauricular (CIA): habitualmente se asocia a un cortocircuito de i zquierda a derecha (salvo en etapas avanzadas que por desarrollo de hipertensin p ulmonar podra revertirse). En el sstole se puede auscultar un soplo sistlico de eye ccin pulmonar (2 espacio intercostal izquierdo en el borde esternal) y en el distol e, una rodada por el aumento de flujo a travs de la vlvula tricspide (3 4 espacio int ercostal izquierdo en el borde esternal). El segundo ruido se podra escuchar con un desdoblamiento fijo (o sea, que no vara con la respiracin). El paso de sangre p or la comunicacin interauricular en general no produce ruidos. comunicacin interventricular (CIV): las manifestaciones dependen del tamao de la c omunicacin. Con un cortocircuito de izquierda a derecha, se puede auscultar un so plo holosistlico, de alta intensidad, asociado a frmito. Se ausculta mejor en el 3 , 4 y 5 espacio intercostal en el borde esternal, pero tiene una amplia irradiacin.

En el distole, se puede escuchar un tercer ruido o un soplo en decrescendo. prolapso de un velo de la vlvula mitral: el prolapso tiende a ocurrir en algn mome nto del sstole y por lo tanto se podra llegar a escuchar: - un clic mesosistlico (en el momento del prolapso), seguido por, - un soplo telesistlico (o sea, que ocurre en la segunda mitad del sstole). Todo e sto es difcil de auscultar. manifestaciones de una hipertensin pulmonar: una de las cosas ms caractersticas es la acentuacin del segundo ruido, especialmente del cierre de la pulmonar (auscult ar en el segundo espacio intercostal izquierdo, en el borde esternal). Tambin pod ra haber un desdoblamiento del segundo ruido. Si se escucha un soplo sistlico orig inado en la vlvula pulmonar, en general, no se irradia al cuello. Tambin podra habe r un soplo diastlico aspirativo por dilatacin de la vlvula pulmonar. El ventrculo derecho con frecuencia es palpable (en la zona baja del es ternn). A nivel de las venas yugulares podra haber una onda "v" gigante si por dil atacin del ventrculo derecho se ha dilatado la vlvula tricspide. Recopilacin de los hallazgos al examen fsico de algunas valvulopatas: estenosis mitral: Los hallazgos se concentran en el distole: - despus del 2 ruido se ausculta un chasquido de apertura (momento en que se abre la vlvula mitral) - luego viene un soplo en decrescendo ("rodada mitral"): corresponde a la fase d e llenado rpido - a continuacin, en pacientes en ritmo sinusal se puede escuchar un refuerzo pres istlico, que es un soplo en crescendo y que se escucha inmediatamente antes del p rimer ruido (se debe a la contraccin de las aurculas). - el primer ruido, tiende a ser de ayor intensidad (la explicacin sera que cuando se comienzan a contraer los ventrculos al comienzo del sstole, los velos de la vlvu la mitral se encuentran en su mxima separacin ya que la aurcula estaba recin contrayn dose, y esto, unido a las caractersticas de los velos, hara que el primer ruido se a ms intenso; sera equivalente a un "portazo"). Estos ruidos y soplos se auscultan mejor en el pex. La auscultacin puede resultar ms ntida si se pone a la persona en decbito semilateral izquierdo y se le pide que bote el aire y se mantenga un rato sin respirar. Convendra auscultar tanto con la membrana como con la campana del estetoscopio. Si la estenosis mitral ha generado hipertensin pulmonar secundaria, el cierre de la vlvula pulmonar (P2) es ms intenso y el segundo ruido se ausculta desdoblado po rque se retrasa el cierre de la vlvula pulmonar. Tambin puede ocurrir que el ventrc ulo derecho se hipertrofie y sea palpable. Cuando el soplo de "estenosis mitral" se debe a la inflamacin de los velos por un a enfermedad reumtica activa recibe la denominacin de soplo de Carey-Coombs. insuficiencia artica: Las manifestaciones al examen fsico son en el corazn, pero t mbin a nivel perifrico. En la auscultacin cardiaca, destaca: - el segundo ruido tiende a estar disminuido de intensidad (al no cerrar bien lo s velos) - luego viene un soplo suave, de baja intensidad, en decrescendo. Muchas veces s e habla de un soplos de carcter "aspirativo". Para escucharlo conviene partir aus cultando a nivel del foco artico y luego ir bajando por el lado izquierdo del est ernn. - con alguna frecuencia, y debido al estado hiperdinmico que se asocia a esta con dicin, se ausculta un soplo mesosistlico de tipo eyectivo. Otras manifestaciones son: - el pulso arterial es amplio (pulso cler) - al tomar el brazo de la persona y levantarlo sobre la horizontal, el latido au menta de intensidad (pulso en martillo de agua); para notarlo uno tiene que pone r los dedos cruzando la cara anterior del antebrazo - a nivel del lecho ungueal, aplicando una discreta presin sobre la ua, se nota un latido en la base - en el cuello, el latido de las arterias cartidas es amplio (danza arterial). - la cabeza podra presentar una leve oscilacin que sigue el ritmo del pulso.

- la presin arterial diferencial est aumentada (es la diferencia entre la presin si stlica y la diastlica): por aumento de la presin sistlica y disminucin de la diastlica - en la regin inguinal se podra escuchar un doble soplo femoral (sistodiastlico) Si el reflujo de sangre de la insuficiencia artica es masivo, puede producir un a scenso de uno de los velos de la vlvula mitral, a tal punto que llega a generar u na estenosis funcional capaz de dar un soplo como rodada mitral (soplo de Austin Flint). Se ausculta mejor en el pex y hacia la axila, estando la persona en decbi to semilateral izquierdo. En estos casos, no habr chasquido de apertura y el prim er ruido podra estar disminuido ya que el reflujo tiende a mantener los velos ms c errados. estenosis artica: se ausculta un soplo eyectivo (en forma de rombo, de preferenci a mesosistlico) en el foco artico y, con frecuencia, se irradia al cuello. No es t an raro que tambin se ausculte irradiado hacia la punta del corazn. En algunos cas os (audible slo para personas con odo muy agudo) se puede escuchar la apertura de la vlvula artica (clic artico). insuficiencia mitral: Los hallazgos se concentran en el sstole: -el primer ruido tiende a estar disminuido (al no cerrar bien lo velos) - durante todo el sstole se ausculta un soplo de regurgitacin mitral de tipo holos istlico o pansistlico, que se extiende desde el primer ruido hasta el segundo ruid o. Se ausculta mejor en el pex y se irradia hacia la axila. En decbito lateral izq uierdo se podra escuchar mejor. No aumenta con la inspiracin (a diferencia del sop lo de insuficiencia tricspide). - con frecuencia es posible escuchar un tercer ruido en el distole. insuficiencia tricspide: Van a haber varias similitudes con la insuficiencia mitr al, pero conviene tener presente aspectos que sirven para diferenciarlas, especi almente cuando ambas estn presentes. En la insuficiencia tricspide: - se ausculta un soplo holosistlico, especialmente en el borde esternal derecho o izquierdo, que aumentacon la inspiracin profunda (por el mayor retorno venoso) - en el pulso venoso yugular se observa una onda "v" gigante (por el reflujo de sangre desde el ventrculo derecho) En resumen, en qu fijarse: el ritmo cardiaco los tonos cardacos (primer y segundo ruido) la intensidad de los ruidos cardacos (por ejemplo, en una hipertensin arterial o p ulmonar el cierre del segundo ruido puede estar acentuado) si existen soplos, fijndose: - si se auscultan en el sstole o en el distole - en qu foco son ms claros de escuchar -hacia dnde se irradian - que forma tienen (por ejemplo, forma de rombo, holosistlico, aspirativo o en de crecendo, etc) - la ubicacin en el sstole o el distole (proto..., meso..., tele...) - el carcter o tonalidad del ruido (por ejemplo, el soplo de la insuficiencia arti ca es suave) - la relacin con otros ruidos (por ejemplo, el soplo diastlico de la estenosis mit ral comienza inmediatamente despus del chasquido de apertura) la posibilidad de otros ruidos: tercer o cuarto ruido, cadencias de galope, chas quido de apertura mitral, etc. De acuerdo a lo anterior, lo hallazgos se pueden referir en la siguiente forma: el caso de un corazn normal: ritmo regular, en dos tiempos, tonos timbrados, sin soplos. en una estenosis mitral en ritmo sinusal: ritmo regular; primer ruido acentuado; en el distole se ausculta un chasquido de apertura seguido por una rodada mitral , de intensidad III/VI, con un refuerzo presistlico. en una insuficiencia artica en ritmo sinusal: ritmo regular; segundo ruido dismin uido de intensidad; soplo diastlico en decrecendo, grado II/VI, que se ausculta e n el foco artico y borde paraesternal izquierdo. Soplo mesosistlico grado II/VI en el foco artico que se irradia a la base del cuello. (Esto ltimo no siempre est pre sente. Recuerde tambin de mencionar los otros hallazgos donde corresponda: pulso cler, etc.).

 Glosario de trminos: dbito cardaco, dbito sistlico, dextrocardia, hipertrofia, preca rga y poscarga de los ventrculos, presin arterial diferencial, situs inverso. Preguntas: 1. Dnde se palpa el choque del pex cardaco? 2. Dnde se auscultan mejor los ruidos de la vlvula mitral, tricspide, artica y p ulmonar? 3. Cmo se grada la intensidad de los soplos? 4. Qu variaciones se pueden encontrar en el segundo ruido con la respiracin? 5. Qu soplos son predominantemente sistlicos? 6. Qu soplos son diastlicos? 7. Qu se encuentra en una estenosis mitral? 8. Qu se encuentra en una insuficiencia mitral? 9. Qu se encuentra en una insuficiencia artica? 10. Que se encuentra en una estenosis artica? 11. Cmo diferencia una insuficiencia tricuspdea de una insuficiencia mitral? 12. Qu se encuentra en una hipertensin pulmonar? Del Examen Fsico Segmentario EXAMEN DE LAS MAMAS El examen de las mamas es muy importante en las mujeres, especialmente para dete ctar precozmente la presencia de un cncer. Se efecta mediante la inspeccin y la pal pacin. El examen debe ser prolijo, respetando siempre el pudor de la paciente. En la mama existe tejido glandular y fibroso, grasa subcutnea y retromamaria. El tejido glandular se organiza en lbulos y lobulillos que drenan a los conductos ga lactforos, los que a su vez desembocan en el pezn. Con la edad el componente gland ular se atrofia y es reemplazado por grasa. Para localizar las lesiones en las m amas, se divide virtualmente en cuatro cuadrantes. Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior externo, el cual se prolonga hacia la axi la formando una cola. El drenaje linftico se efecta principalmente hacia la axila, pero tambin a regiones claviculares y estructuras profundas del trax. Inspeccin En la inspeccin se observan ambas mamas tratando de descubrir asimetras, abultamie ntos, deformaciones, retracciones, etc. El examen se efecta estando la paciente a costada, sentada o de pi (hay que recordar que es una parte ms del examen fsico). P ara distinguir asimetras entre una y otra mama puede ser conveniente pedir a la p ersona que se siente y que ponga sus brazos a los lados en forma de jarra y empu je con sus manos contra las caderas. Despus, se examina solicitndole que levante l os brazos hacia arriba. En las arolas mamarias es posible distinguir unas prominencias pequeas que corresp onden a glndulas sebceas (tubrculos de Montgomery) y algunos folculos pilosos. Algunas mujeres presentan ms debajo de las mamas, siguiendo la direccin de una sup uesta lnea mamaria embrionaria, unas formaciones solevantadas que corresponden a pezones, y eventualmente, mamas supernumerarias (recordar que esta condicin es no rmal en animales mamferos). Si el pezn de una mama est aplanado o retrado (umbilicado) y esto ha ocurrido en el ltimo tiempo, conviene tener presente la posibilidad de una lesin cancerosa que h aya retrado el pezn. Si esta condicin es antigua, probablemente no indique una cond icin de cuidado como la anterior. Palpacin La palpacin se efecta habitualmente estando la paciente acostada de espalda. Se le pide que levante el brazo del lado que se va a examinar y coloque la mano detrs de la cabeza. Toda la glndula debe ser examinada, incluyendo los cuatro cuadrante s, el tejido bajo del pezn y la cola de las mamas. Adems, se deben examinar las ax ilas. El examen se efecta presionando con los dedos contra la pared torcica. El recorrid o puede ser en forma radial (desde el pezn a la periferia hasta completar todo el crculo) o por cuadrantes. Si se tiene la sensacin de palpar un ndulo, es necesario precisar: la ubicacin el tamao la forma y si se logra delimitar con facilidad (bordes)

 la consistencia si es sensible si es posible desplazar o est adherido a los tejidos vecinos. si la piel est comprometida (ej: enrojecida o con aspecto de piel de naranja) Al tener la sensacin de palpar un ndulo puede ser de ayuda palpar a continuacin con las dos manos, para precisar mejor las caractersticas de la lesin. Las mamas grandes son ms difciles de examinar y existe mayor riesgo que no sea pos ible palpar algunos ndulos. En mujeres en edad frtil, es frecuente que en el perodo justo antes de su menstrua cin las mamas aumenten un poco de volumen, se hagan ms sensibles y se palpen numer osos nodulitos del tamao de granos de arroz. que no tienen mayor cuidado. Las mamografas y ecografas complementan el examen de las mamas para precisar mejor la naturaleza de lesiones que se palpan o descubrir otras que no fue posible de tectar. Indudablemente la palpacin y la inspeccin son acciones conjuntas y mediante ellas se va recogiendo informacin. Factores de riesgo para desarrollar cncer de mama: tener familiares cercanos que hayan tenido cncer de mama haber tenido cncer de mama la edad (entre 40 aos y por lo menos hasta los 65 a 70 aos, dependiendo tambin de os antecedentes familiares) una menarquia precoz (antes de los 12 aos) el primer parto despus de los 30 aos no haber tenido hijos una menopausia despus de los 55 aos Es conveniente que las mujeres tengan el hbito de autoexaminarse (ojal una vez al mes). Para esto levantan el brazo y se examinan la mama de ese lado con la otra mano. Una buena oportunidad es hacerlo al ducharse o al acostarse. Si estn acostu mbradas a examinarse, notarn precozmente una lesin que est apareciendo. Algunas alteraciones: Entre las lesiones palpables destacan: ndulos que corresponden a una enfermedad fibroqustica de las mamas lesiones de bordes ntidos que corresponden a fibroadenomas (son ms frecuentes en m ujeres jvenes) lesiones que corresponden a un cncer de mamas. Si se palpa algo anormal, como un ndulo, va a ser necesario efectuar un estudio d e imgenes (una mamografa, que eventualmente se complementa con una ecografa para di stinguir entre ndulos slidos y quistes).

Salida de lquido por un pezn: Puede salir en forma espontnea o al exprimir la glndula o el pezn mismo. Este lquido puede ser: galactorrea: es la salida de leche en condiciones en que la mujer no est lactando despus de un embarazo. Entre las principales causas destacan trastornos endocrin olgicos y ciertos medicamentos. ser una secrecin serosa, hemtica o serohemtica: en estos casos cabe plantear la po ibilidad de una lesin intraductal (habr que identificar por cul conducto galactforo sale el lquido). secrecin purulenta en relacin a un proceso infeccioso Examen de las axilas: La palpacin de las axilas tiene especial importancia por la posibilidad de encont rar ganglios comprometidos. Separando un poco el brazo, el examinador palpa la a xila presionando contra la pared torcica. Con su mano derecha, palpa la axila izq uierda, y con la mano izquierda, la axila derecha. Las mamas en el hombre: ginecomastia: es el desarrollo de las mamas en el hombre, ms all de lo normal. Es frecuente de observar en algunos jvenes en la edad de la pubertad. En los adultos se observa ocasionalmente por trastornos hormonales, por la ingesta de algunos medicamentos o en enfermedades como la cirrosis heptica.

 los hombres tambin pueden tener un cncer de mamas, pero es poco frecuente. Glosario: galactorrea, ginecomastia, enfermedad fibroqustica de las mamas, fibroa denoma, cncer mamario, papiloma intraductal, secrecin serohemtica. Preguntas: 1. En qu se fija en la inspeccin de las mamas? 2. Cmo se efecta la palpacin de las mamas? 3. Qu mujeres tienen un mayor riesgo de tener un cncer de las mamas? 4. En qu se fija al palpar un ndulo mamario? Del examen fsico segmentario Examen del abdomen En el abdomen se ubican distintas vsceras, entre las que destacan el hgado y vas bi liares, gran parte del tubo digestivo; el bazo; riones, urteres, vejiga; glndulas s uprarrenales; adems, en la mujer: tero, trompas de Falopio y ovarios y, en el homb re, la prstata. Cada una de estas estructuras tiene una ubicacin y tamao, desempea f unciones y es fuente de alteraciones y enfermedades. El detalle conviene revisar lo en textos de anatoma y fisiopatologa. El examen mismo conviene efectuarlo en dos etapas: A. Un examen general B. El examen de las vsceras, propiamente tal Se debe tener el cuidado de incluir las regiones inguinales. Adems, se puede comp lementar con el examen rectal y el ginecolgico. Referencias anatmicas: Algunos puntos de referencia, son: los rebordes costales el apndice xifoides el ombligo las espinas ilacas ntero-superiores en cada lado las regiones inguinales el borde superior del pubis Divisin del abdomen por cuadrantes: Se trazan dos lneas imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo. De esta forma se delimitan cuatro cuadrantes: superior derecho superior izquierdo inferior derecho inferior izquierdo Divisin del abdomen en nueve sectores: Se trazan dos lneas verticales y dos horizontales. Las dos primeras son la contin uacin de las lneas medioclaviculares que se prolongan hacia abajo hasta los lados del pubis. De las dos lneas horizontales, una pasa por el reborde costal (aproxim adamente la 10 costilla), y la otra pasa por las crestas ilacas ntero-superiores. S e constituyen as nueve sectores (entre parntesis se indican las estructuras intraabdominales que se ubican en esos sectores): en el tercio ms alto: - hipocondrio derecho (lbulo heptico derecho, vescula biliar, parte del rin derecho, glndula suprarrenal, ngulo heptico del colon). - epigastrio (estmago, duodeno, pncreas, parte del hgado, aorta, vena cava inferior ) - hipocondrio izquierdo (bazo, cola del pncreas, ngulo esplnico del colon, polo sup erior del rin izquierdo, glndula suprarrenal) en el tercio medio: - flanco derecho (parte del rin derecho y del colon ascendente) - regin umbilical (porcin inferior del duodeno, intestino delgado, aorta, vena cava inferior -flanco izquierdo (parte del rin izquierdo y del colon descendente) en el tercio inferior: - fosa ilaca derecha (ciego, apndice, extremo inferior del leon, ovario, desembocad ura del urter, canal inguinal)

- hipogastrio (tero, vejiga, colon sigmoides) - fosa ilaca izquierda (colon sigmoides, ovario, desembocadura del urter, canal in guinal)

En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lum bares (se extienden desde las ltimas costillas hasta las crestas ilacas). El terci o superior de los riones queda a la altura de las costillas flotantes (11 y 12). Irradiacin de los dolores: Conviene tener presente dnde se proyecta el dolor que se genera en distintas estr ucturas. Algunos ejemplos son los siguientes: de la vescula: en el hipocondrio derecho, pero tambin en epigastrio del estmago y duodeno: en el epigastrio y, eventualmente, en la regin umbilical. U na lcera penetrante hacia el retroperitoneo puede generar dolor en la regin lumbar . del bazo: en el hipocondrio izquierdo del intestino delgado: clicos intestinales provenientes del intestino delgado pro ducen dolor en la regin umbilical o en todo el abdomen del colon: clicos intestinales provenientes del colon producen dolor en el hipoga strio o en todo el hemiabdomen inferior; las diverticulitis del colon descendent e producen dolor en la fosa ilaca izquierda y el flanco izquierdo; las apendiciti s duelen de preferencia en la fosa ilaca derecha. del rin: duele especialmente en la fosa lumbar correspondiente, pero tambin el dol r puede tener una irradiacin hacia el flanco correspondiente. Si el dolor se gene ra del urter (por ejemplo, por una litiasis), el dolor se irradia hacia la regin i nguinal y genitales externos. vejiga: molesta en el hipogastrio. A veces, se presentan dolores irradiados. Por ejemplo: una neumona basal puede proyectar dolor hacia el hipocondrio del mismo lado un infarto agudo de la cara inferior del corazn puede doler en el epigastrio un herpes zster intercostal, a veces se asocia a dolores referidos al abdomen un neumoperitoneo o un proceso anexial, puede proyectar dolor a un hombro. Examen del abdomen. Aspectos que conviene tener presentes al realizar el examen: colocar al paciente en decbito dorsal examinar por el lado derecho (pero conviene tener la capacidad de examinar por a mbos lados) disponer de una iluminacin adecuada tratar de no tener las manos ni el instrumental fros pedir al paciente que se relaje (tener una delicadeza especial en personas que s ufren de cosquillas) exponer el abdomen en forma amplia de modo de efectuar una buena observacin (desd e la parte baja del trax hasta las regiones inguinales). Conviene tener cuidado p or el pudor del paciente, pero sin dejar de examinar en forma adecuada. no olvidar de examinar las regiones inguinales las zonas dolorosas conviene examinarlas al final Inspeccin. Conviene fijarse en lo siguiente: la forma del abdomen identificar reas ms prominentes o asimtricas cicatrices hernias lesiones de la piel presencia de circulacin colateral latidos los movimientos respiratorios: lo normal es que con la inspiracin se produzca un abombamiento del epigastrio al descender el diafragma. En algunas insuficiencias respiratorias, el diafragma no se contrae y es arrastrado hacia el trax en la in

spiracin, con lo que el abdomen en vez de abombarse se deprime: esto se conoce como respiracin paradojal. La forma del abdomen puede ser diferente. Esto depende de la edad, de la relacin entre el peso y la talla, de la constitucin del cuerpo, de lo atleta o sedentaria que sea la persona y de alteraciones que puedan existir: tumores, ascitis, mete orismo (gas aumentado en el intestino). Normalmente tiene una forma redondeada o plana. En personas delgadas y en decbito dorsal se aprecia un abdomen excavado ( escafoide o cncavo). Si se aprecia abultado se habla de un abdomen globuloso o pr ominente. Cuando en decbito supino el abdomen impresiona que se "rebalsa" hacia l os lados se le llama en alforjas; si estando de pie, se aprecia un gran pliegue que cuelga del hemiabdomen inferior se llama en delantal. La presencia de tumores o masas es otra importante observacin. El aumento de volu men por un tero grvido es algo bien conocido. Algo parecido, pero localizado en el hipogastrio, ocurre con una vejiga distendida que no puede vaciarse (globo vesi cal). Una gran esplenomegalia podr dar un abultamiento en el cuadrante superior i zquierdo; una hepatomegalia, en el cuadrante superior derecho. En ocasiones se ven estras de distensin que corresponden a rotura de fibras elstica s de la piel. Se encuentran en los flancos y partes bajas del abdomen. Se ven en mujeres que han tenido embarazos y en obesos que han bajado de peso y son de co lor blancas. A veces, se encuentran estras de color prpura las que en el contexto de una obesidad de predominio central e hipertensin arterial, pueden ser manifest acin de una enfermedad de Cushing. En hemorragias que afectan el retroperitoneo (por ejemplo, en una pancreatitis g rave), pueden aparecer equmosis en la regin umbilical (signo de Cullen) o en los f lancos (signo de Turner). En cuadros de obstruccin intestinal, especialmente en personas delgadas, es posib le ver los movimientos peristlticos de las asas intestinales. El ombligo normalmente es umbilicado (hundido) o plano. Cuando existe ascitis se puede ver evertido (protruye hacia afuera). Una onfalitis es una inflamacin del ombligo que se manifiesta por enrojecimiento y secrecin. La distribucin del vello pubiano es diferente en el hombre que en la mujer. En el primero tiene una distribucin romboidal, llegando hasta el ombligo. En la mujer es de tipo triangular (ginecoide), sin extensin del vello hacia el obligo. Esta d istribucin se altera en algunas enfermedades (por ejemplo, en los hombres con cir rosis heptica tiende a adquirir una distribucin ginecoide) Hernias: La presencia de hernias se hace ms evidente cuando la persona puja y/o se pone de pi. Las ms frecuentes son las hernias umbilicales, inguinales y crurales. Menos f recuente es la hernia de la lnea blanca o alba (lnea entre el ombligo y el apndice xifoides). Esto es diferente de la ditesis de los rectos abdominales, en la que s e aprecia un abombamiento a nivel de la lnea alba cuando la persona puja. Una hernia incisional ocurre en relacin a la cicatriz de una operacin, cuando los planos profundos no cerraron bien. Una evisceracin es cuando la herida se abre to talmente y se logran ver las vsceras. Cicatrices: Tradicionalmente se han distinguido varias cicatrices quirrgicas, pero con la int roduccin de las cirugas a travs de laparoscopas, esto ha cambiado. En todo caso, con viene saber reconocer: cicatriz de McBurney: usada en apendicectomas (se ubica en el cuadrante inferior derecho y tiene una orientacin oblcua). A veces, algunas apendicectomas se efectan a travs de una laparotomaparamediana derecha infraumbilidal. cicatriz de Kocher: usada en colecistectomas y cirugas hepticas (es una incisin s ostal derecha, paralela al reborde costal). Para estas operaciones tambin se usa una incisin paramediana derecha supraumbilical. incisin mediana supraumbilical: usada para operaciones del estmago y otras estruct uras del hemiabdomen superior. cicatriz de Pfannenstiel: usada para cesreas y operaciones ginecolgicas (es una in cisin arqueada por encima de la snfisis pubiana). Aos atrs, era frecuente que estas operaciones se hiciera a travs de una incisin mediana infraumbulical cicatrices de laparoscopas: son pequeas cicatrices, de aproximadamente 1 cm, que s

e ubican en dos o tres sitios (frecuentemente en el ombligo y en uno o dos sitio s ms de la pared abdominal) Tipos de circulacin venosa colateral: Las circulaciones venosas colaterales anormales que se pueden observar son del s iguiente tipo: de tipo porto-cava: se notan venas que se irradian desde el ombligo hacia la per iferia; se observa en obstrucciones de la vena porta, situacin en la que la sangr e busca camino por otros territorios (en este caso, las venas periumbilicales). de tipo cava-cava: se notan venas por los flancos de la pared abdominal que sigu en un curso ascendente; se observa en obstrucciones de la vena cava inferior. Para determinar la direccin del flujo sanguneo de una vena, se apoyan los dedos ndi ces de cada mano sobre un segmento de la vena, en un trayecto que no reciba trib utarias colaterales. Estando los dedos juntos y aplicando un poco de presin, se s eparan de modo de exprimir toda la sangre de ese segmento. A continuacin, se leva nta uno de los dedos y se ve la rapidez con la que la vena vuelve a llenarse de sangre: si ocurre inmediatamente, la sangre fluye en ese sentido. Se repite la m aniobra levantando uno u otro dedo hasta estar seguro de la direccin de la sangre . Auscultacin. Lo que se trata de auscultar son ruidos que derivan de la movilidad del intestin o y posibles soplos vasculares. Se efecta antes de la percusin y la palpacin ya que stas pueden alterar los ruidos intestinales o ruidos hidroareos. La auscultacin de be ser metdica y cubrir los distintos cuadrantes del abdomen. Mediante la prctica, es necesario familiarizarse con las caractersticas de los rui dos intestinales para poder distinguir cundo estn normales, aumentados o disminuid os. Por ejemplo, en las diarreas estn aumentados en frecuencia e intensidad (es c onocido el "ruido de tripas" de las personas en estas situaciones); en obstrucci ones intestinales en que el intestino lucha por vencer una obstruccin (leo mecnico) , los ruidos intestinales tienden a ser ms frecuentes y con un tono elevado (es n ecesario haberlo escuchado para "grabrselo" en la mente); en parlisis intestinales (leo paraltico), los ruidos estn ausentes. En estos casos conviene escuchar durant e un rato prolongado antes de sacar conclusiones. Otros ruidos que es posible escuchar tienen relacin con situaciones en las que se acumula mucho lquido mezclado con gas, ya sea en el estmago o en el intestino. Es to puede ocurrir en obstrucciones de la salida del estmago (sndrome pilrico) o en p arlisis u obstrucciones intestinales (cuadros de leo): si se sacude al paciente te niendo la membrana del estetoscopio apoyado en el abdomen es escuchan ruidos sem ejantes a los que se producen al agitar un tonel parcialmente lleno de lquido. Es ta caracterstica se llama bazuqueo gstrico, cuando es por sndrome pilrico, y ruidos de sucusin intestinal, cuando se relaciona con un leo (pero en la prctica, la mayora de los mdicos generalizan y hablan de ruidos de bazuqueo). A veces estos ruidos se escuchan como algo normal si la persona ha ingerido recientemente una bebida o un vaso de agua. Tambin se podran escuchar, a veces, en cuadros de diarrea, como un fenmeno pasajero, sin que tenga las implicancias de una obstruccin intestinal. Otros ruidos que se pueden auscultar son soplos por flujos turbulentos dentro de las arterias: en relacin a la aorta abdominal o por irradiacin desde el corazn: se auscultan en a lnea media del epigastrio en relacin a una estenosis de una arteria renal: en el epigastrio, pero un poco l ateral a la lnea media, o en las regiones lumbares (ngulo costo-lumbar); esta es u na maniobra que puede rendir especialmente en pacientes hipertensos (pero es poc o frecuente de encontrar). otros soplos: por estenosis de arterias ilacas (por debajo del ombligo, lateral a la lnea media) o de arterias femorales (en las regiones inguinales). En mujeres embarazadas se pueden auscultar los latidos cardacos fetales a partir de las 16 a 18 semanas. Se escuchan mejor con una corneta especial que usan los obstetras y matronas o mediante dispositivos con amplificacin. Percusin. Normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el co

ntenido de aire en el tubo digestivo. Frente a un abdomen distendido, la percusin puede ayudar a diferenciar si la dist ensin es por acumulacin de gas (meteorismo), lquido en el peritoneo (ascitis), o un aumento de volumen anormal (tumor, globo vesical, tero miomatoso, etc.). La forma de interpretar estos sonidos es la siguente: si el problema es acumulacin de gas en el intestino: se escucha hipersonoridad o timpanismo si el paciente tiene acumulacin de lquido en el peritoneo (ascitis), se recurre a las siguiente maniobras: -la que ms rinde es cambiar de posicin a la persona, de u n decbito lateral al opuesto, y vice-versa: en cada posicin se busca en cada flanco el lmite entre lo sonoro (dond e todava hay aire) y lo mate (donde predomina el lquido). Como se comprender, al es tar la persona hacia un lado, en el lado que est abajo se tiende a acumular lquido y en el de arriba se encuentran ruidos sonoros; al cambiar de posicin, se invier te la situacin. Si se tuvo la precaucin de hacer una pequea marca con un lpiz del lmi te sonoro-mate, se ver un desplazamiento. Esto se conoce en la jerga mdica como ma tidez desplazable. Si la diferencia entre una marca y otra en uno u otro lado es mayor de 4 cm, sera significativo como para pensar que existe ascitis. En un cua dro de leo paraltico, en que se acumula lquido en las asas intestinales, tambin se p uede encontrar matidez desplazable. En este caso, se deben considerar otros aspe ctos clnicos para hacer el diagnstico diferencial. - otras maniobras, pero menos confiables para detectar ascitis, son: percutir estando la persona en decbito dorsal: el rea de sonoridad se tiende a con centrar en la regin ms central del abdomen y el lquido se reparte en la periferia. efectuar un pequeo golpe en un flanco para producir "ondulaciones" del lquido y ve r si se propagan hacia el otro flanco; para evitar que lo que "ondule" sea el te jido adiposo de la pared abdominal, se coloca el canto de una mano en la lnea med ia del abdomen. La propagacin de estas ondas constituyen el signo de la ola. No e s un signo confiable. si el problema es un tero aumentado de volumen o una vejiga distendida (globo ves ical) se encuentra una matidez en el hipogastrio que tiene una curvatura hacia a rriba siguiendo la forma de la vscera dilatada la percusin tambin se usa para delimitar vsceras como el hgado (se ver ms adela Palpacin. Se comienza efectuando una palpacin superficial mediante la cual se buscan puntos dolorosos y se evala si la pared abdominal es depresible. Cuando existe resisten cia muscular, puede ser voluntaria o involuntaria. En el primer caso puede deber se a tensin nerviosa, temor a sentir dolor, fro o cosquillas. Es necesario tranqui lizar al paciente y solicitarle que se relaje. El examinador debe poner su anteb razo y mano en posicin horizontal, y los dedos van examinando ejerciendo una pres in suave y uniforme. Se recorre el abdomen en todos sus cuadrantes teniendo prese nte qu se puede llegar a palpar en cada sector de acuerdo a la anatoma normal. A continuacin se efectan una palpacin profunda mediante la cual se identifican con ms detalles las estructuras intraabdominales. Es frecuente que se pueda desencade nar una molestia al presionar sobre el ciego, colon sigmoides o la aorta. Si se repite la palpacin con ms cuidado es posible que la molestia no ocurra. La palpacin profunda se puede efectuar con una o las dos manos. En esto influye mucho la ex periencia que el examinador se haya ido formando y finalmente lo que a l le resul te mejor. Un examinador delicado trata de provocar el menor dolor posible, sin perder info rmacin necesaria para el diagnstico. Si se siente una masa, se debe precisar: localizacin tamao forma consistencia si es sensible a la palpacin si tiene latido si se desplaza al palparla o con la respiracin si forma parte de una vscera

Finalmente, con la informacin recogida, se trata de interpretar a qu corresponde: u na vescula inflamada? un globo vesical? una esplenomegalia? un aneurisma de la aorta ? etc. Ocasionalmente podra ocurrir que se palpa algo, pero no queda claro si forma part e de la pared abdominal o es intra abdominal. Una maniobra que ayuda a hacer est a diferenciacin es pedir a la persona que se intente sentar mientras uno est palpa ndo la masa: si es de la pared se sigue palpando ms o menos igual y si es intra a bdominal, tiende a palparse menos o desaparecer. Puntos dolorosos: Cada afeccin duele en sitios especficos. Algunos de ellos son: apendicitis: lateral al punto medio de una lnea imaginaria entre el ombligo y la espina ilaca ntero-superior colecistitis aguda: bajo el reborde costal derecho, lateral al borde externo del msculo recto abdominal diverticulitis: duele en el cuadrante inferior izquierdo o la fosa ilaca y el fla nco izquierdo Las peritonitis se deben a una irritacin del peritoneo. Con frecuencia se deben a la perforacin de una vscera hueca (por ejemplo, como complicacin de una apendiciti s o por perforacin del intestino). Puede ser localizada o difusa, segn el proceso logre ser contenido o no. El abdomen en estas condiciones es muy sensible y una palpacin suave es capaz de desencadenar dolor. Incluso, las sacudidas que se producen al percutir el abdome n desencadenan dolor. Tambin cuando el paciente tose. Se encuentra un signo que t iende a ser bastante caracterstico que consiste que despus de presionar el abdomen y soltar bruscamente, la persona experimenta un intenso dolor. Este es el signo de Blumberg. Duele ms al retirar la presin que al ejercerla. Examen de las vsceras abdominales: Hgado: El hgado se ubica preferentemente en la regin del hipocondrio derecho, pero su lbul o izquierdo se proyecta al epigastrio. Al examinarlo se determina: su lmite superior el borde inferior la proyeccin heptica (o sea, la distancia entre el lmite superior y el borde infer or, lo que da una idea de su tamao) Determinacin del lmite superior del hgado: se efecta fundamentalmente mediante percu sin. Se percute a nivel de la lnea medio clavicular, desde los pulmones (rea sonora ) hacia el hgado. En el punto que el sonido cambia de sonoro a mate se ubica el lm ite superior del hgado. Esa ubicacin se precisa contando el estacio intercostal co rrespondiente partiendo desde el segundo espacio intercostal (que est a la altura del ngulo de Louis) hacia abajo. Lo normal es que est a nivel del quinto espacio intercostal derecho, en la lnea medio clavicular.

De lo anterior se puede ver que el hgado en contacto con la pared abdominal da un a matidez. Este signo podra no encontrarse si se interpone un asa de colon entre el hgado y la pared. Tambin se pierde la matidez heptica en cuadros de pneumoperitoneo en que entre aire a la cavidad peritoneal (por ejemplo, en una perforacin gstrica o intestinal). Determinacin del borde inferior del hgado: seefecta mediante la palpacin. Estando el paciente en decbito dorsal, se va con la mano al encuentro del borde inferior al momento que el paciente efecta una inspiracin. Algunas personas prefieren palpar con la punta de sus dedos, con la mano en direccin al trax. Otros lo hacen "enganc hando" el borde inferior con la mano en direccin al abdomen y los dedos flectados . Conviene partir palpando unos cuantos centmetros por abajo del reborde costal e ir subiendo hasta lograr sentir el borde inferior (si el hgado fuera muy grande y no se palp suficientemente bajo, podra no captarse el borde inferior).

Al mismo tiempo de palpar el borde inferior del hgado se aprovecha de precisar ot ras caractersticas: cuntos centrmetros se proyecta por debajo del reborde costal qu consistencia tiene el hgado (lo normal es que sea blando y elstico; los hgados rrticos son ms duros) cmo es el borde (lo normal es que sea redondo; un hgado cirrtico puede ser ms cor te) en el caso de hgados que se proyectan varios centmetros bajo el reborde costal, y en personas delgadas, podra llegara ser posible palpar la superficie de la vscera (lo normal es que sea liso; hgados cirrticos o tumorales podra tener una superficie algo irregular o nodular) crecimiento lbulo izquierdo hacia el epigastrio Es frecuente que el borde inferior del hgado no se logre palpar, especialmente en personas con sobrepeso. Cuando la palpacin es positiva y el hgado es normal, se p alpa de consistencia blanda pero bien definida, y la maniobra no es dolorosa. En algunas enfermedades estas caractersticas cambian, por ejemplo: en la cirrosis heptica el borde es ms cortante y la consistencia es ms dura si fuera un hgado tumoral, se podra encontrar grande, firme y nodular. si se trata de un paciente con insuficiencia cardiaca, se puede llegar a palpar un borde redondo, blando y podra ser algo sensible a la palpacin en cuadros de hepatitis aguda muchas veces se logra palpar el borde inferior bla ndo y doloroso a la palpacin. una variante anatmica que se considera normal es el lbulo de Riedel que consiste e n una lengeta del lbulo derecho del hgado que desciende hasta al cresta ilaca. Proyeccin heptica: el la altura del hgado determinada por la diferencia entre el lmi te superior y el borde inferior; se expresa en centmetros. Lo normal es que la pr oyeccin heptica sea de 10 a 12 cm. Valores superiores estaran reflejando una hepato megalia. Una consideracin respecto a esta medicin es tener presente que si el lmite superior se determin estando el paciente en espiracin y el borde inferior estando en inspiracin, artificialmente estaramos aumentando el tamao del hgado. Respecto a la vescula biliar, normalmente no se palpa. Cuando se inflama (colecis titis), el signo cardinal es el dolor que aumenta con la palpacin (signo de Murph y positivo). En estados ms avanzados el proceso inflamatorio lleva a una reaccin l ocal de los tejidos vecinos y se forma un plastrn vesicular. En estos casos se pa lpa una masa subcostal, dolorosa, de lmites difciles de precisar. Incluso, puede s er difcil de diferencia de un tumor de la va biliar. A veces la vescula est dilatada por obstruccin del conducto cstico o a nivel del bacinete por un clculo y se palpa como una pera (hidrops vesicular). Una palpacin parecida podra ocurrir si existe un a obstruccin a nivel de la ampolla de Vater por un tumor (signo de Courvoisier): estas vesculas habitualmente no duelen y el paciente est ictrico. Examen del bazo: El bazo tambin se explora mediante la percusin y la palpacin. Se encuentra bajo la parrilla costal, entre la 6 y la 10 costilla, a nivel de la lnea medio axilar, en u na posicin oblicua. Lo habitual es pedir al paciente que respire profundo e ir al encuentro del polo inferior con la punta de los dedos (con la inspiracin se cont rae el diafragma y el bazo desciende). Normalmente no se palpa en adultos, salvo excepciones. Esto hace que cuando es posible palpar el polo inferior se piense que existe una esplenomegalia. En distintas condiciones se puede presentar un ba zo grande: hipertensin portal (que determina una congestin venosa), tumores (ej.: linfoma, leucemia mieloide crnica), infecciones (ej.: endocarditis bacteriana, fi ebre tifodea), hemlisis crnicas, etc.

Cuando no es posible palpar el polo inferior, se puede recurrir a la percusin del rea esplnica a nivel de la lnea medio axilar, percutiendo un poco por delante y por detrs, en la regin costal baja. Si se pesquiza una matidez que se proyecta por del ante de la lnea axilar anterior, se estima que el bazo puede estar grande. Induda blemente si se palpa el borde inferior es ms confiable como signo de esplenomegal

ia que la percusin. Si el bazo no se logra palpar en decbito dorsal, se puede recurrir a poner al pac iente en decbito lateral derecho (se le pide que flecte un poco su pierna izquier da y relaje la pared abdominal). En esa posicin (conocida comoposicin de Shuster), y ubicndose por detrs del enfermo, se intenta enganchar el polo inferior del bazo d urante una inspiracin profunda. Examen de los riones. Se ubican en la parte ms posterior del abdomen (en el retroperitoneo). Se examina n mediante la palpacin. Generalmente no se logran palpar, salvo en personas delga das. El rin derecho se ubica un poco ms bajo que el izquierdo y su polo inferior ti ene ms posibilidades de palparse (el resto de los riones queda bajo la parrilla co stal). Cuando alguno de ellos est aumentado de tamao es ms factible que se pueda palpar (p or ejemplo, en hidronefrosis, rin poliqustico, tumor renal, etc.). Para examinarlos, el examinador trata de palparlos poniendo una mano bajo la reg in lumbar y la otra sobre el flanco: se ejerce presin entre las dos manos y se tra ta de sentir si se interpone una masa compatible con el polo inferior de alguno de los riones. La posicin de las manos depende del lado que se ubique el examinador. Se habla que la masa tiene contacto lumbar cuando al empujar hacia arriba, el mov imiento se transmite hacia la mano superior. Este signo es bastante propio de lo s riones. Otro signo que se busca en el examen de los riones es la puo percusin; rinde especi almente en cuadros de pielonefritis aguda. Estando el paciente sentado, se golpe a con la mano en forma de puo sobre las fosas lumbares. Cuando existe una inflama cin aguda del uno de los riones se desencadena dolor. Palpacin de la aorta. Se logra palpar en personas de contextura delgada o cuando est muy dilatada. Lo q ue es ms frecuente es sentir un latido en la regin del epigastrio. El dimetro norma l de la aorta no supera los 3 cm (en promedio, 2,5 cm). Para delimitar su dimetro se palpa primero la aorta por un borde y luego por el otro, o con las dos manos se aprecia la distancia de un borde al otro. Esta pesquisa es ms importante en p ersonas mayores de 50 aos ya que con los aos aumenta la posibilidad de encontrar u n aneurisma. Si se sospecha un problema de este tipo, conviene solicitar una eco tomografa para definir mejor las caractersticas de la aorta. Examen de las regiones inguinales. Una de las partes que con alguna frecuencia no son examinadas bien son las regio nes inguinales porque se despeja el abdomen solamente hasta ese nivel. Con esto se pueden escapar del examen fsico alteraciones como las hernias y adenopatas de e sta regin. Hernias inguinales y crurales. En el trayecto del canal inguinal pueden aparecer dos tipos de hernias: hernias inguinales indirectas (porque protruyen por el anillo inguinal interno y bajan por el canal inguinal). Son ms frecuentes en nios y jvenes de sexo masculino . hernias inguinales directas (porque protruyen a travs de la pared posterior del c anal inguinal). Son ms frecuentes en personas mayores. Si el contenido de estas hernias desciende en el hombre hasta el escroto, se hab la de una hernia inguino-escrotal. Por debajo del ligamento inguinal y medial a los vasos femorales, puede aparecer una hernia pequeita, pero que puede dar problemas grandes si se atasca (ej.: obs truccin intestinal) y es la hernia crural o femoral. Es ms frecuente en mujeres de la tercera edad. Estas hernias se examinan mediante la inspeccin y la palpacin. Conviene solicitar

al paciente que puje. Tambin ayuda mucho repetir el examen estando el paciente de pie y solicitndole que puje. Con esto las hernias tienden a protruir y se vuelve n ms evidentes. Al presionar una hernia que no est complicada, es posible reducirla y desplazar e l contenido de ella hacia el interior de la cavidad abdominal. Muchas veces esto se acompaa con una sensacin palpable de desplazamiento y ocasionalmente, gorgoteo, que ayuda mucho a convencerse que se trata de una hernia. Una hernia atascada es aquella que no se puede reducir (que los tejidos vuelvan a su sitio original). Una hernia estrangulada tiene adems la condicin de poder tener c ompromiso vascular y por lo tanto no se debe intentar reducir. Una conclusin importante de esta parte del examen es: No se olvide de examinar las regiones inguinales. Tacto rectal. El tacto rectal debe ser considerado como parte del examen del abdomen ya que pu ede aportar informacin valiosa. Se puede efectuar con el paciente en distintas posiciones: en decbito lateral, habitualmente sobre el lado izquierdo: _con la extremidad de ms abajo extendida y la de ms arriba semiflectada (posicin de Sims) _con ambas piernas flectadas a nivel de las caderas y rodillas estando el paciente en decbito dorsal con ambas extremidades inferiores flectadas y separadas estando el paciente boca abajo: _de pie, inclinado hacia delante y apoyando sus manos o codos sobre la camilla _en una posicin genupectoral (apoyndose sobre las rodillas y codos) Cualquiera sea la posicin elegida, se debe respetar el pudor del paciente. En la inspeccin de la regin anal se aprecia el aspecto de la piel y alteraciones q ue puedan existir: hemorroides externos, fisuras, orificios de fstulas perianales , etc. En algunas ocasiones se le solicita al paciente que puje para ver si se p roduce un prolapso rectal o se asoman hemorroides internos. Luego se efecta la palpacin colocndose un guante desechable y lubricando el dedo ndi ce con vaselina, dejando en la punta un poco ms. Antes de introducir el dedo, con viene lubricar un poco la entrada del orificio anal. Luego se introduce con cuid ado tratando de no producir dolor. En la entrada se aprecia el tono del esfnter a nal (presin que ejerce sobre el dgito). Si el examen provoca dolor, o en personas muy tensas, el tono aumenta; en cambio, en ancianos o pacientes con lesiones neu rolgicas, se encuentra disminuido. La presencia de una fisura o un hemorroide tro mbosado produce tanto dolor que el examen no es posible efectuar. Un absceso per ianal puede dar una zona abultada y dolorosa. Introducido el dedo, se aprecia la cavidad de la ampolla rectal, sus paredes y e l contenido de deposiciones. En los hombres, en la pared anterior, se palpa la p rstata, y en las mujeres, el cuello del tero. Es importante fijarse si existe algu na estrechez, dureza o crecimiento exoftico en las paredes de la ampolla que sugi era del crecimiento de un tumor. En las apendicitis aguda, se desencadena dolor la presionar hacia la pared derecha. La prstata, en condiciones normales, se palpa como una nuez de un dimetro de unos 3 a 4 cm. Se distinguen dos lbulos laterales y un surco central. La superficie es lisa y la consistencia cauchosa. A veces se palpan las vesculas seminales en la regin ms alta. Es frecuente que con los aos, especialmente pasados los 50 aos, la prs tata crezca llegando en algunas personas a constituir un adenoma prosttico. Cuand o se palpan durezas o crecimientos como ndulos se debe pensar en la posibilidad d e un cncer de la prstata. El aspecto de la deposicin que mancha el dedo del guante al terminar el examen pu ede ayudar especialmente cuando existe la sospecha que el paciente est sangrando: se aprecia sangre fresca, roja, si el sangramiento es bajo la deposicin es de color negro cuando existe una hemorragia digestiva alta a veces, aunque la deposicin aparece de aspecto normal, puede ser aconsejable efe ctuar un test de sangre oculta (test de Weber o de Guayaco): en un tarjetn diseado

para esa finalidad, se pone un poco de deposicin sobre la que se agrega un react ivo qumico y si existe sangre se produce un cambio de color. Glosario de trminos: ascitis, bazuqueo, colecistitis, esplenomegalia, leo, espleno megalia, neumoperitoneo, peritonitis, signo de Cullen. Preguntas: 1. Cules son las nueve regiones del abdomen que se usan para ubicar sus estru cturas? 2. Qu es el bazuqueo gstrico y cundo se encuentra? 3. Cmo se busca la matidez desplazable cuando existe ascitis? 4. Cmo se determina la proyeccin heptica? 5. Cmo palpa el bazo? 6. Qu signos se encuentran en el abdomen cuando existe una peritonitis aguda? 7. Cmo se diferencia una hernia inguinal de una crural 8. Cmo se efecta un tacto rectal y qu se puede encontrar? Del examen fsico segmentario. Examen de los genitales masculinos y prstata. Conceptos de anatoma. Los rganos genitales masculinos estn formados por el pene, los testculos, el escrot o, la prstata y las vesculas seminales. El pene est formado por dos cuerpos cavernosos, que forman el dorso y los lados, y el cuerpo esponjoso, que contiene la uretra. El cuerpo esponjoso se ensancha e n el extremo distal para formar el glande y unos 2 mm por debajo de su punta se encuentra el orificio uretral. El prepucio cubre normalmente el glande, salvo cuando el paciente ha sido circun cidado. Entre ambos se produce un material sebceo, de aspecto blanquecino y malol iente, llamado esmegma. El escroto est dividido en la mitad por un tabique que conforma dos bolsas que co ntienen los testculos con sus correspondientes epiddimos. Por encima de los testcul os se identifican los cordones espermticos que estn formados por los conductos def erentes, los vasos sanguneos arteriales y venosos (plexos pampiniformes) y fibras del msculo cremasteriano. Los testculos son glndulas ovoideas que miden unos 4 cm de eje mayor. En su parte superior y posterolateral, por lo menos en el 90% de los hombres, se ubica el ep iddimo que cumple una funcin de depsito y sitio de trnsito y maduracin de los espermi os. El conducto deferente nace en la cola del epiddimo, asciende por el cordn espe rmtico, atraviesa el conducto inguinal y se une con las vesculas seminales para fo rmar el conducto eyaculador que llega a la uretra a nivel de la prstata. El semen est formado por los espermios ms las secreciones de los conductos deferentes, las vesculas seminales y la prstata. La prstata es una glndula como una castaa que rodea la uretra y el cuello de la vej iga y est formada por dos lbulos laterales y un lbulo medio. Mediante el tacto rect al es posible palpar los dos lbulos laterales separados por un surco en la mitad. El drenaje linftico del pene y del escroto se efecta hacia los ganglios inguinales , y el de los testculos, hacia los ganglios intraabdominales. Examen de los genitales. El examen de los genitales de un hombre puede ser una situacin embarazosa y por l o mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un rea muy sensible para los hombres y se debe evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad. El examen se efecta mediante la inspeccin y la palpacin. Las partes que se deben id entificar son: el vello pubiano el pene el glande el meato uretral el escroto los testculos los epiddimos los cordones espermticos. El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se contina hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de

piojos) en personas poco aseadas. En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral. Entre las alteraciones que se pueden encontrar en el pene, destacan las siguient es: Fimosis: consiste en la dificultad para descubrir el glande debido a un prepucio estrecho. Parafimosis: es la dificultad de deslizar el prepucio nuevamente hacia adelante despus que se ha descubierto el glande, debido a que es estrecho; lo comprime y l o puede edematizar. Balanitis: es una inflamacin del glande que ocurre slo en hombres no circuncidados , frecuentemente con fimosis o diabticos. Se debe a infecciones bacterianas o por hongos (Candida). Balanopostitis es una inflamacin del glande y del prepucio. Hipospadias: es una condicin con que nace la persona donde el meato uretral desem boca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral. Ulceras: pueden ser de distinto tipo y naturaleza. Entre las lceras que afectan e l glande y el prepucio destaca el chancro sifiltico que es una lcera ovalada o red onda, de bordes indurados, fondo liso, y aparece dos semanas despus de una exposi cin a la enfermedad. Herpes genital: son vesculas superficiales rodeadas de un halo eritematoso, muy d olorosas, que se deben a una infeccin por el virus herpes simple tipo 2. Condiloma acuminado o papilomas genitales: son lesiones como verrugas que se deb en a infecciones virales. Molluscum contagiosum: son lesiones como pequeas ppulas algo umbilicadas en el cen tro, son de transmisin sexual y se deben a infecciones por virus. Carcinoma del pene: es un cncer habitualmente de tipo escamoso, que tiende a pres entarse en hombres no circuncidados, poco preocupados de su higiene. Enfermedad de Peyronie: consiste en el desarrollo de bandas fibrosas en el dorso del pene, por debajo de la piel, que lo pueden deformar y provocar erecciones d olorosas. Uretritis: se puede encontrar una secrecin que sale por el meato uretral, la cual debe estudiarse mediante tinciones de extendidos y cultivos de distinto tipo, s egn las causas probables (ej.: infeccin por gonococo) El escroto y su contenido. En la superficie del escroto se pueden encontrar lesiones de aspecto amarillento que corresponden a quistes sebceos. En ocasiones, el escroto se presenta muy ede matoso y esto se observa en enfermedades asociadas a retencin de lquidos, como ocu rre en la insuficiencia cardaca, sndrome nefrsico o cirrosis heptica. En el examen de los testculos es frecuente encontrar el izquierdo ms abajo que el derecho. Para palparlos se trata de presentarlos de modo de facilitar el examen. Para esto se toma un testculo entre los dedos medio y anular de cada mano, dejan do los dedos ndice y pulgar libres para que puedan palpar la superficie de la glnd ula. Tambin se podran palpar usando los dedos pulgar, ndice y medio. Cuando el mscul o cremasteriano retrae los testculos el examen se dificulta y es necesario tracci onar un poco el testculo para asirlo en forma adecuada. Debe sospecharse de cualquier dureza o ndulo en la superficie del testculo que pue da indicar la presencia de un cncer. Ante cualquier duda es necesario complementa r el examen con una ecotomografa. Los hombres deben tener la costumbre de examinarse los testculos de vez en cuando buscando la aparicin de ndulos. Durante un bao de tina con agua caliente o en la d ucha, puede ser un buen momento para efectuarlo. Un cncer testicular se puede man ifestar desde lesiones pequeas, a una masa de mayor tamao, peso y consistencia. Tambin se debe examinar los epiddimos, los conductos deferentes y el cordn espermtic o. Los epiddimos se palpan como un cordn que sigue el borde posterolateral de los testculos y que es ms grueso en el polo superior. Los conductos deferentes, cuando son normales, se palpan como cordones lisos, indoloros y forman parte de los co rdones espermticos. Si existe una hernia inguinoescrotal, el volumen de ese lado del escroto se aprecia abultado. Entre las alteraciones que se pueden encontrar destacan:

 Cncer testicular: se manifiesta como un aumento de volumen, que puede ser muy loc alizado (como una lenteja) o formar una masa, habitualmente indolora, que aparec e con mayor frecuencia en adultos jvenes, entre los 15 y los 30 aos. Quiste de la cabeza del epiddimo o espermatocele: es una formacin qustica que se p lpa como un ndulo en la cabeza del epiddimo, fuera de los lmites del testculo. En ge neral, es de evolucin benigna. Hidrocele: es un aumento de volumen debido a la acumulacin de lquido en la tnica v ginal que es una membrana que rodea al testculo y que normalmente deja una cavida d virtual. Si se apoya una linterna sobre la piel del escroto, en la zona del au mento de volumen, se observa un fenmeno de transiluminacin que consiste en que la luz difunde en un rea extensa correspondiente al lquido acumulado. Orquitis: es una inflamacin aguda de un testculo que se puede observar en enfermed ades infecciosas virales, como las paperas, cuando se presenta en adolescentes o adultos. En un comienzo la glndula se ve aumentada de volumen y est muy sensible; con el tiempo, una vez que se resuelve la inflamacin, puede evolucionar hacia la atrofia. Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo muy dolorosa y se relaciona con infec ciones urinarias o de la prstata. Existen epididimitis de evolucin crnica que se re lacionan con infecciones como la tuberculosis. Torsin testicular: es una urgencia quirrgica en la que el testculo gira sobre su e e y puede llegar a comprometer la circulacin de la glndula. El testculo se ve retrad o y la palpacin es extremadamente dolorosa. Hidtide torcida: es otra condicin que se acompaa de dolor. Se palpa un pequeo nd ensible hacia el polo superior. Es ms frecuente de encontrar en nios en edad puber al. Varicocele: corresponde a dilataciones varicosas de las venas del plexo pampinif orme del cordn espermtico. Se observa ms frecuente en el lado izquierdo, estando el paciente de pie. Puede asociarse a una disminucin de la fertilidad. Criptorquidia: es una condicin en la que un testculo no logr descender a la bolsa scrotal y qued en el canal inguinal o dentro del abdomen. Estos testculos se atrof ian y con el tiempo tienen mayor tendencia a desarrollar un cncer. Condiciones en las cuales se encuentran testculos chicos son la criptorquidia, se cuela de una orquitis, por ingesta de estrgenos, cirrosis heptica o alteraciones c romosmicas (sndrome de Klinefelter). Se encuentra un aumento de volumen escrotal en el hidrocele, hernias inguinoescr otales, tumores, procesos inflamatorios y cuadros edematosos. Prstata. La prstata se evala mediante el tacto rectal (se recomienda ver el captulo sobre ex amen de abdomen). La prstata normal se debe palpar como una glndula de superficie lisa y consistenci a elstica que protruye discretamente hacia el lumen rectal. Debe ser posible iden tificar los dos lbulos laterales. Las vesculas seminales frecuentemente no son pal pables por estar en la parte de ms arriba. Con la edad, la glndula tiende a crecer y tambin aumenta la protrusin hacia el lume n del recto; el surco en la lnea media se vuelve ms difcil de identificar. Si se pa lpan ndulos duros e irregulares se debe pensar en la presencia de un cncer. Los programas de deteccin precoz de cncer prosttico recomiendan efectuar un examen anual en forma rutinaria pasados los 50 aos, o antes, si existen antecedentes de cncer en familiares cercanos. Los mtodos ms usados para evaluar la glndula son el ta cto rectal y la determinacin del antgeno prosttico especfico. La prstata puede presentar inflamaciones agudas de tipo sptico (prostatitis aguda) y, eventualmente, desarrollar una coleccin purulenta (absceso prosttico). En esos casos, la glndula est aumentada de tamao y es muy sensible a la palpacin. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: Fimosis, parafimosis, balanitis , balanopostitis, hipospadias, lceras, condiloma acuminado, herpes genital, mollu scum contagiosum, carcinoma del pene, enfermedad de Peyronie, uretritis, hidroce le, orquitis, epididimitis, esmegma, espermatocele, varicocele, criptorquidea. Preguntas: 1. Qu lesiones se pueden encontrar en el glande? 2. Qu alteracin permite sospechar en un cncer testicular?

3. Cmo es la palpacin de una prstata normal y de un cncer de prstata? 4. Qu es una criptorquidia? 5. Qu es un varicocele? 6. Hacia dnde drenan los linfticos del escroto y de los testculos? 7. Qu cuadro testicular se considera una emergencia que se debe resolver rpido ? Del Examen Fsico Segmentario Sistema Msculo-Esqueltico: Columna y Articulaciones. Se agradece la colaboracin de la Dra. Marcela Cisternas en la revisin de este captu lo, al aportar nuevos conocimientos y reestructurar muchas de sus partes, con lo que se logr un material docente de mejor calidad. Conceptos de anatoma y fisiologa. Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan. Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales puntos d e referencia anatmica y sus movimientos. Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o articul aciones sinoviales en general presentan un cartlago que cubre las superficies seas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartlago y tapiza el interior d e la articulacin, y un lquido lubricante el lquido sinovial que baa la cavidad articul ar. Toda esta estructura est contenida en una cpsula articular de tipo fibrosa, re forzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro. Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos vertebrales permiten u n movimiento muy limitado. En este caso los huesos estn separados por un disco fi brocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un ncleo pulposo que sirve para absor ber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales. En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinovial es (bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores estn lubricadas y pu eden deslizarse Examen de Articulaciones perifricas Consta de tres etapas: 1. Inspeccin: evaluar aumento de volumen, eritema o deformacin de cada articu lacin 2. Palpacin: evala sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crpit os 3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra r esistencia Luego de haber evaluado cada articulacin en forma individual, se debe elaborar un patrn de compromiso basado en los siguientes elementos: 1. Nmero de articulaciones comprometidas Monoarticular: una articulacin Oligoarticular: 2-3 articulaciones Poliarticular: 4 o ms articulaciones comprometidas 2. Tipo de compromiso Simtrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos) Asimtrico 3. Tipo de articulaciones afectadas Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muecas) Pequeas (metacarpofalngicas, interfalngicas, metatarsofalngicas) 4. Distribucin del compromiso Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas) Perifrico Extremidades superiores o inferiores

5. Sntomas extraarticulares asociados Rigidez matinal: a mayor inflamacin articular, mayor duracin rigidez matinal Fiebre Alopeca (prdida de cabello), lceras orales, xerostoma (sequedad bucal), xeroftalm (sequedad ocular)

Algunas enfermedades tienen formas caractersticas de comprometer las articulacion es. Ejemplos: Artritis sptica y cristales (urato monosdico y pirofosfato de calcio): monoartriti s asimtrica de grandes articulaciones Artritis reumatodea: poliartritis simtrica de grandes y pequeas articulaciones, pr ncipalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas. Artritis reactivas: inflamacin articular tarda como respuesta a una infeccin, habi ualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis asimtrica de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoa rtritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeas articulaciones, sin evide ncia de inflamacin (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos seos tpicos llamados ndulos de Heberde n, en las articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard, en las art iculaciones interfalngicas proximales. Enfermedad reumtica: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. S e puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoord inados y espsticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado. A continuacin se efecta un anlisis en relacin a las principales articulaciones: Hombro Puntos anatmicos de referencia: Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula hac ia lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro Tuberosidad mayor del hmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo de sde la punta del acromio. Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del hmero (mayor y menor) por do nde corre el tendn de la cabeza larga del bceps. Para palparlo se debe efectuar un a rotacin externa del brazo

Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructu ras: Articulacin glenohumeral: articulacin constituida entre la cabeza del hmero y la c vidad glenodea de la escpula Articulacin acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavcula Manguito rotador: formado por los msculos supraespinoso, infraespinoso, teres men or y subescapular. Envuelven la articulacin glenohumeral Cintura escapular (clavcula y escpula) que permite movilidad en relacin al trax. Exmen del hombro: Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando. Inspeccin: simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Palpacin de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral Movimientos Evaluar rangos de movilidad articular: Abduccin: Elevacin activa de brazos con rango normal de 180 Aduccin : 50 Flexin: 180 Extensin: 50 Rotacin interna : 90 Rotacin externa: 90 Codo Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo res pecto al brazo que vara entre 0 y 15 . Puntos anatmicos de referencia: punta del olcranon, que forma parte del cbito epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero. nervio cubital: pasa entre el epicndilo medial y el olcranon. bursa olecraneana: sobre la punta del olcranon

Examen del codo Inspeccin: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicndilo lateral. Cu ando hay derrame articular desaparece la concavidad aprecindose un abultamiento, que a la palpacin es fluctuante y sensible. Palpacin de puntos dolorosos: epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpacin del epicndilo extern o y a la extensin de la mueca contra resistencia epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol: dolor al palpa r ese epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia.. bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla c on los brazos colgando al lado del cuerpo: flexin: 145 extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina hiperextensin pronacin y supinacin Mueca Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo. Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el reti nculo palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndro me del tnel carpiano cuyos sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), pred ominantemente en la noche. Examen de la mueca Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en l a cara dorsal de la mueca, que es fluctuante y sensible Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son: Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la mueca. Signo de Phalen: se flecta la mueca por treinta segundos y se investiga si se des encadenan parestesias. Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son: Flexin: 60-90 Extensin: 60-90 ***Movimientos laterales: 20-30 Manos En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP), interf alngicas proximales (IFP) y distales (IFD) Examen de las manos Inspeccin: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. Tambin el aspe cto de la musculatura (msculos interseos). Deformaciones clsicas de Artritis Reumatodea: Mano en rfaga: desviacin cubital de los dedos al nivel de MCP Dedos de cuello de cisne: hiperextensin de las articulaciones IFP con una flexin f ija de las IFD. Dedos en boutonnire: hiperflexin fija de las articulaciones IFP con una hiperexten sin de las IFD Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente e n IFP y MCP Deformaciones clsicas de Artrosis: Ndulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFD Ndulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFP Otras alteraciones que se pueden observar son: Contractura de Dupuytren: retraccin de la fascia palmar que produce una flexin fij a de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas diabticas, cirrticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol Tofos: ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis po r cristales) Palpacin: el examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de

una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un ab ombamiento en el sentido transversal, y viceversa. Movimientos: flexin: realizar puo completo extensin: 0 Cadera Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis. Punto anatmico de referencia: Trocnter mayor: prominencia sea en regin lateral de la cadera En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas: Bursa trocantrica: posterolateral a la tuberosidad mayor Bursa ilaca o iliopectnea: por delante de la articulacin de la cadera, profundo y ateral a los vasos femorales, en el sitio de insercin del msculo iliopsoas en el t rocnter menor Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial Examen de cadera Inspeccin: paciente acostado en la camilla, decbito supino. Evaluar simetra Palpacin: especialmente de la regin lateral de las caderas, evaluando la sensibili dad en las bursas (presencia de bursitis). Movimientos. Rangos normales de movimiento: o flexin: hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla flexionada. Rango disminuye con la edad o abduccin: hasta 45 , antes que comience a bascular la pelvis o aduccin: hasta 40 o rotacin interna: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 30 ( pie hacia lateral) o rotacin externa: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 60 (pie hacia medial) Paciente acostado en la camilla, decbito prono: extensin: 5-20 con la rodilla extendida Rodilla Es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula. Puntos anatmicos de referencia: Tuberosidad tibial: prominencia sea en cara anterior de la tibia en la que se ins erta el tendn rotuliano Cndilo medial y cndilo lateral: prominencias seas de la tibia, que se palpan a amb s lados de la rodilla Cabeza del peron: hacia fuera y abajo del cndilo lateral de la tibia Epicndilo medial y lateral: en tercio distal del fmur, a ambos lados La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzado s. Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan l a tibia contra el fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial). Examen de rodilla Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado d el cuadrceps (la atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar al ineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llamagenu v algo. Palpacin: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis) Signos para sospechar presencia de derrame articular: Signo del tmpano: con ambos dedos ndices comprimir la rtula hacia la articulacin orotibial y sentir si hay rebote, como si la rtula estuviera "flotando" Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral. Movimientos Paciente en decbito supino:

1. Evaluar rangos de movimiento normales: o Flexin: 135 o Extensin: normal 0. Hiperextensin hasta 10 2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (q ue pueden ser audibles o palparse), y seran manifestacin de una artrosis. 3. Evaluar estabilidad de la rodilla: o signo del bostezo: indica dao de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el l ado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angula r la rodilla; luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las fuerzas en la direccin opuesta. o signo del cajn: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe est ar angulada en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo d e la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrs vien do si la rodilla est estable o se produce un desplazamiento anormal. Pie y Tobillo Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso Examen de pie y tobillo Inspeccin: evaluar presencia de: pie plano: arco longitudinal cado Se ve mejor con el paciente de pie. pie cavo: exageracin del arco longitudinal. hallux valgus (o juanete): angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo may or, el cual se desva en direccin del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo dedos en martillo: hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica con una flexi de la interfalngica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad. callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anter ior. Palpacin de puntos dolorosos. Movimientos: Paciente acostado en decbito supino, evaluar rangos de movilidad nor mal: Flexin: 15 Extensin: 55 Inversin subtalar: 35 Eversin subtalar: 20 Columna Vertebral La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbar es, 1 hueso sacro y 1 hueso coxgeo. Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar), y dos convexidades oxifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (ms noto rias con la flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms pro minentes son C7 y eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas de be pasar por la apfisis espinosa de L4. La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin ocur re principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre predom inantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, l o que ms contribuye al movimiento es la flexin de la cadera. La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier pato loga que la afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa depender del niv el de la lesin. Por esta razn, al examinar la columna se debe realizar un examen n eurolgico que incluya evaluacin de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremi d Examen de Columna Paciente de pie, con el mnimo de ropa Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin:

Escoliosis: desviacin lateral de la columna. Puede ser: Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una extremidad inferior es ms corta). Se reconoce porque cuando el paciente se flect a hacia adelante, no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax. o Estructural: existe una deformidad permanente con rotacin de las vrtebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitrax se ve abombado respecto al o tro, con deformacin de la caja torcica. Hipercifosis: exageracin de cifosis normal dorsal Hiperlordosis: exageracin de lordosis lumbar normal Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal Percusin de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor Movilidad Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie. Rotacin: 60-90 Flexin: 60-90 Extensin:60-90 Flexin lateral: 30-60 Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la c amilla con los pies colgando para fijar la pelvis ***Rotacin: 45-75 Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rgida con cifosis Expansin torcica: se mide con huincha a la altura del apndice xifoides. Debe ser m yor a 5 cms. Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie Flexin: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe lleg ar ms debajo de la lnea de las rodilla Flexin lateral: 30 Extensin: 30 *** y rotacin? Examen neurolgico El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay slo dolor y cervicobraquialgia si hay compromiso neurolgico. Las races frecuentemente comprometidas y sus repercu siones son: C5: motor: abduccin brazo (deltoides) y flexin (bceps) Sensibilidad en cara lateral del brazo Reflejo: bicipital C6: motor: flexin brazo (bceps) y extensin muecas (extensor carpi radialis) Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano Reflejo radial***. C7: Motor: extensin brazo (trceps), flexin mueca (flexores mueca) y extensin de tensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital C8 motor: separacin de dedos (interseos) y flexin (flexores dedos) Sensibilidad en lado cubital mano Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las par estesias e irradiacin del dolor. El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurolgico asoc iado. El lumbago puede ser de dos tipos: Lumbago mecnico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a trauma (posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con re poso y calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las rodilla s Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones sacroiliac as. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo. Se asocia a rgidez de columna. Las races frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones s on:

 L4: motor: inversin del pie (tibial anterior) Sensibilidad en cara medial del pie Reflejo rotuliano L5: motor: extensin primer ortejo (extensor hallucis longus) ***Sensibilidad en cara anterior pie Reflejos: no S1: motor: eversin del pie (peroneo largo y brevis) Sensibilidad en cara lateral del pie Reflejo aquiliano Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores s iguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicula r). La causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5 -S1 que comprime la raz. Signos de lumbocitica: 1. Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la extrem idad comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produc e el dolor debido a que no se tracciona la raz nerviosa. 2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasgue, pero se dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbocitico 3. Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se flecta la r odilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresin de L2-L3 o L 3-L4 Definiciones incorporadas al glosario de trminos: abduccin, aduccin, valgo, varo, b ursitis, tendinitis Preguntas: 1. Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido articular? 2. Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el examen? 3. En qu consiste el "codo del tenista"? 4. Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano? 5. Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de encontrar en las manos? 6. Qu deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatodea? 7. Cules son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulacin de la cadera? 8. Cmo se evala la estabilidad de la rodilla? 9. Qu alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pi e est cado? 10. Cul es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecnico? 11. Cul es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia? 12. Cmo se diagnstica una lumbocitica? 13. Cules son las manifestaciones neurolgicas del compromiso de columna? Del Examen Fsico Segmentario Sistema Msculo-Esqueltico: Columna y Articulaciones. Se agradece la colaboracin de la Dra. Marcela Cisternas en la revisin de este captu lo, al aportar nuevos conocimientos y reestructurar muchas de sus partes, con lo que se logr un material docente de mejor calidad. Conceptos de anatoma y fisiologa. Las articulaciones en general unen dos o ms huesos. Lo pueden hacer de distintas formas y de eso depende el grado de movimientos que presentan. Al examinar cada articulacin conviene conocer su anatoma, sus principales puntos d e referencia anatmica y sus movimientos. Las articulaciones que tienen un amplio rango de movimientos diartrosis o articul aciones sinoviales en general presentan un cartlago que cubre las superficies seas, una membrana sinovial que nace de los bordes del cartlago y tapiza el interior d e la articulacin, y un lquido lubricante el lquido sinovial que baa la cavidad articul ar. Toda esta estructura est contenida en una cpsula articular de tipo fibrosa, re forzada por ligamentos que se extienden de un hueso a otro. Otras articulaciones como las que existen entre los cuerpos vertebrales permiten u n movimiento muy limitado. En este caso los huesos estn separados por un disco fi

brocartilaginoso, en cuyo centro se dispone un ncleo pulposo que sirve para absor ber las fuerzas entre los cuerpos vertebrales. En aquellos lugares en los que se produce roce, se presentan unos sacos sinovial es (bursas) en forma de discos, cuyas superficies interiores estn lubricadas y pu eden deslizarse Examen de Articulaciones perifricas Consta de tres etapas: 1. Inspeccin: evaluar aumento de volumen, eritema o deformacin de cada articu lacin 2. Palpacin: evala sensibilidad, calor, presencia de derrame articular y crpit os 3. Movimientos: deben evaluarse los movimientos activos, pasivos y contra r esistencia Luego de haber evaluado cada articulacin en forma individual, se debe elaborar un patrn de compromiso basado en los siguientes elementos: 1. Nmero de articulaciones comprometidas Monoarticular: una articulacin Oligoarticular: 2-3 articulaciones Poliarticular: 4 o ms articulaciones comprometidas 2. Tipo de compromiso Simtrico (compromiso articular similar ambos hemicuerpos) Asimtrico 3. Tipo de articulaciones afectadas Grandes (rodilla, codos, tobillos, hombros y muecas) Pequeas (metacarpofalngicas, interfalngicas, metatarsofalngicas) 4. Distribucin del compromiso Axial (compromiso columna y articulaciones sacroiliacas) Perifrico Extremidades superiores o inferiores

5. Sntomas extraarticulares asociados Rigidez matinal: a mayor inflamacin articular, mayor duracin rigidez matinal Fiebre Alopeca (prdida de cabello), lceras orales, xerostoma (sequedad bucal), xeroftalm (sequedad ocular) Algunas enfermedades tienen formas caractersticas de comprometer las articulacion es. Ejemplos: Artritis sptica y cristales (urato monosdico y pirofosfato de calcio): monoartriti s asimtrica de grandes articulaciones Artritis reumatodea: poliartritis simtrica de grandes y pequeas articulaciones, pr ncipalmente de manos asociado a rigidez matinal que puede durar horas. Artritis reactivas: inflamacin articular tarda como respuesta a una infeccin, habi ualmente del sistema genitourinario o gastrointestinales. Oligoartritis asimtrica de grandes articulaciones, principalmente de extremidades inferiores Espondilitis anquilosante: predominantemente compromiso axial, asociado a oligoa rtritis de grandes articulaciones de extremidades inferiores Artrosis: compromiso poliarticular de grandes y pequeas articulaciones, sin evide ncia de inflamacin (sin calor o eritema). Hay rigidez matinal, menor de una hora. Destaca la presencia de unos engrosamientos seos tpicos llamados ndulos de Heberde n, en las articulaciones interfalngicas distales, y ndulos de Bouchard, en las art iculaciones interfalngicas proximales. Enfermedad reumtica: mono u oligoartritis de grandes articulaciones migratoria. S e puede asociar a otros hallazgos como corea (movimientos involuntarios, incoord inados y espsticos que usualmente comprometen un hemicuerpo) y eritema marginado. A continuacin se efecta un anlisis en relacin a las principales articulaciones: Hombro Puntos anatmicos de referencia: Punta anterior del acromio: para ubicarla se sigue la espina sea de la escpula hac

ia lateral hasta llegar al acromio en la parte ms alta del hombro Tuberosidad mayor del hmero: se palpa deslizando el dedo hacia lateral y abajo de sde la punta del acromio. Surco bicipital: surco entre ambas tuberosidades del hmero (mayor y menor) por do nde corre el tendn de la cabeza larga del bceps. Para palparlo se debe efectuar un a rotacin externa del brazo

Para la normal movilidad del hombro deben estar indemnes las siguientes estructu ras: Articulacin glenohumeral: articulacin constituida entre la cabeza del hmero y la c vidad glenodea de la escpula Articulacin acromioclavicular: entre acromio y extremo lateral de la clavcula Manguito rotador: formado por los msculos supraespinoso, infraespinoso, teres men or y subescapular. Envuelven la articulacin glenohumeral Cintura escapular (clavcula y escpula) que permite movilidad en relacin al trax. Exmen del hombro: Paciente sentado en la camilla, con los pies colgando. Inspeccin: simetra y desarrollo de las masas musculares de ambos hombros. Palpacin de puntos dolorosos y articulaciones acromioclavicular y glenohumeral Movimientos Evaluar rangos de movilidad articular: Abduccin: Elevacin activa de brazos con rango normal de 180 Aduccin : 50 Flexin: 180 Extensin: 50 Rotacin interna : 90 Rotacin externa: 90 Codo Articulacin entre el hmero con el cbito y radio. Teniendo el brazo estirado con la mano hacia adelante, puede existir una ligera angulacin lateral del antebrazo res pecto al brazo que vara entre 0 y 15 . Puntos anatmicos de referencia: punta del olcranon, que forma parte del cbito epicndilos lateral y medial, que forman parte del hmero. nervio cubital: pasa entre el epicndilo medial y el olcranon. bursa olecraneana: sobre la punta del olcranon Examen del codo Inspeccin: se aprecia una concavidad entre el olecranon y el epicndilo lateral. Cu ando hay derrame articular desaparece la concavidad aprecindose un abultamiento, que a la palpacin es fluctuante y sensible. Palpacin de puntos dolorosos: epicondilitis externa o codo del tenista: dolor a la palpacin del epicndilo extern o y a la extensin de la mueca contra resistencia epicondilitis medial o codo del golfista o del lanzador de bisbol: dolor al palpa r ese epicndilo y al flectar la mueca contra resistencia.. bursitis: dolor y aumento fluctuante de volumen en la punta del olcranon Movimientos: Evaluar rangos de movilidad con el paciente sentado en la camilla c on los brazos colgando al lado del cuerpo: flexin: 145 extensin: 0 respecto a la vertical. Ms de -10 se denomina hiperextensin pronacin y supinacin Mueca Articulacin entre radio-cbito y huesos del carpo. Una estructura importante que pasa por esta articulacin (entre el carpo y el reti nculo palmar) es el nervio mediano, que puede ser comprimido y dar origen al sndro me del tnel carpiano cuyos sntomas son parestesias o dolores que afectan los dedos pulgar, ndice y medio (eventualmente la superficie medial del dedo anular), pred ominantemente en la noche. Examen de la mueca Inspeccin y palpacin: La presencia de derrame se observa como un abultamiento en l

a cara dorsal de la mueca, que es fluctuante y sensible Signos sugerentes del sndrome del tnel del carpo son: Signo de Tinel: se desencadenan sensaciones de hormigueo o de corriente elctrica en el rea correspondiente a la distribucin del nervio mediano cuando se percute en la superficie palmar de la mueca. Signo de Phalen: se flecta la mueca por treinta segundos y se investiga si se des encadenan parestesias. Movimientos: Los rangos de los movimientos normales son: Flexin: 60-90 Extensin: 60-90 ***Movimientos laterales: 20-30 Manos En las manos se deben evaluar las articulaciones metacarpofalngicas (MCP), interf alngicas proximales (IFP) y distales (IFD) Examen de las manos Inspeccin: evaluar aumentos de volumen y deformaciones articulares. Tambin el aspe cto de la musculatura (msculos interseos). Deformaciones clsicas de Artritis Reumatodea: Mano en rfaga: desviacin cubital de los dedos al nivel de MCP Dedos de cuello de cisne: hiperextensin de las articulaciones IFP con una flexin f ija de las IFD. Dedos en boutonnire: hiperflexin fija de las articulaciones IFP con una hiperexten sin de las IFD Sinovitis: aumento de volumen blando y sensible, que se observa principalmente e n IFP y MCP Deformaciones clsicas de Artrosis: Ndulos de Heberden: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFD Ndulos de Bouchard: aumento de volumen duro (engrosamiento seo) en IFP Otras alteraciones que se pueden observar son: Contractura de Dupuytren: retraccin de la fascia palmar que produce una flexin fij a de algunos dedos, especialmente el anular. Se observa con alguna frecuencia en personas diabticas, cirrticas o con antecedente de ingesta elevada de alcohol Tofos: ndulos ubicados cerca de las articulaciones y que si se abren dejan salir un material de aspecto como tiza. Se observan en pacientes con gota (artritis po r cristales) Palpacin: el examinador debe tomar cada articulacin entre el dedo pulgar e ndice de una mano y, en el sentido transversal, hacer lo mismo con la otra mano. De este modo, si existe derrame articular, al presionar en un sentido, se produce un ab ombamiento en el sentido transversal, y viceversa. Movimientos: flexin: realizar puo completo extensin: 0 Cadera Est formada por la cabeza del fmur que articula en el acetbulo de la pelvis. Punto anatmico de referencia: Trocnter mayor: prominencia sea en regin lateral de la cadera En los alrededores de la articulacin de la cadera se ubican 3 bursas: Bursa trocantrica: posterolateral a la tuberosidad mayor Bursa ilaca o iliopectnea: por delante de la articulacin de la cadera, profundo y ateral a los vasos femorales, en el sitio de insercin del msculo iliopsoas en el t rocnter menor Bursa isquial: ubicada en la punta de la tuberosidad isquial Examen de cadera Inspeccin: paciente acostado en la camilla, decbito supino. Evaluar simetra Palpacin: especialmente de la regin lateral de las caderas, evaluando la sensibili dad en las bursas (presencia de bursitis). Movimientos. Rangos normales de movimiento: o flexin: hasta 90 con la rodilla extendida y 120 con la rodilla flexionada. Rango disminuye con la edad o abduccin: hasta 45 , antes que comience a bascular la pelvis

o aduccin: hasta 40 o rotacin interna: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 30 ( pie hacia lateral) o rotacin externa: con la cadera y rodilla flectada en 90, se rota hasta 60 (pie hacia medial) Paciente acostado en la camilla, decbito prono: extensin: 5-20 con la rodilla extendida Rodilla Es la articulacin entre el fmur, la tibia y la rtula. Puntos anatmicos de referencia: Tuberosidad tibial: prominencia sea en cara anterior de la tibia en la que se ins erta el tendn rotuliano Cndilo medial y cndilo lateral: prominencias seas de la tibia, que se palpan a amb s lados de la rodilla Cabeza del peron: hacia fuera y abajo del cndilo lateral de la tibia Epicndilo medial y lateral: en tercio distal del fmur, a ambos lados La estabilidad lateral de la rodilla est dada por un ligamento colateral lateral y otro medial. La estabilidad anteroposterior est dada por dos ligamentos cruzado s. Los meniscos medial y lateral se ubican en los platos tibiales y amortiguan l a tibia contra el fmur. Por delante de la rtula y del tendn rotuliano existen unas bursas (bursa prerotuliana e infrarotuliana superficial). Examen de rodilla Inspeccin: evaluar aumento de volumen de las rodillas y asimetra. Evaluar estado d el cuadrceps (la atrofia hace sospechar patologa crnica de la rodilla). Observar al ineacin de la extremidad inferior. Las piernas arqueadas que forman un ngulo en la rodilla, como los vaqueros, constituyen un genu varo; si el ngulo es en sentido contrario, o sea, las rodillas se tocan y las piernas se separan, se llamagenu v algo. Palpacin: buscar derrame articular y puntos dolorosos (tendinitis y bursitis) Signos para sospechar presencia de derrame articular: Signo del tmpano: con ambos dedos ndices comprimir la rtula hacia la articulacin orotibial y sentir si hay rebote, como si la rtula estuviera "flotando" Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral. Movimientos Paciente en decbito supino: 1. Evaluar rangos de movimiento normales: o Flexin: 135 o Extensin: normal 0. Hiperextensin hasta 10 2. Al evaluar rangos de movimientos, buscar presencia de crujidos articulares (q ue pueden ser audibles o palparse), y seran manifestacin de una artrosis. 3. Evaluar estabilidad de la rodilla: o signo del bostezo: indica dao de alguno de los ligamentos colaterales. Se busca poniendo una mano apoyada en un lado la rodilla y la otra mano sobre el l ado contrario del tobillo, de modo de poder ejercer fuerzas que tiendan a angula r la rodilla; luego se cambia la posicin de las manos para ejercer las fuerzas en la direccin opuesta. o signo del cajn: indica ruptura de ligamentos cruzados. La pierna debe est ar angulada en 90 y el pie apoyado sobre la camilla; tomar la pierna por debajo d e la rodilla con las dos manos y ejercer fuerzas hacia adelante y hacia atrs vien do si la rodilla est estable o se produce un desplazamiento anormal. Pie y Tobillo Articulacin entre tibia-peron y huesos del tarso Examen de pie y tobillo Inspeccin: evaluar presencia de: pie plano: arco longitudinal cado Se ve mejor con el paciente de pie. pie cavo: exageracin del arco longitudinal. hallux valgus (o juanete): angulacin entre el primer metatarsiano y el ortejo may or, el cual se desva en direccin del resto de los dedos y puede quedar cabalgando sobre el segundo ortejo

 dedos en martillo: hiperextensin de la articulacin metatarsofalngica con una flexi de la interfalngica proximal. Es frecuente que en el sitio de roce con el zapato, en el dorso del nudillo, se forme una callosidad. callosidades: engrosamientos no dolorosos, frecuentes en la planta en arco anter ior. Palpacin de puntos dolorosos. Movimientos: Paciente acostado en decbito supino, evaluar rangos de movilidad nor mal: Flexin: 15 Extensin: 55 Inversin subtalar: 35 Eversin subtalar: 20 Columna Vertebral La columna vertebral est formada por vrtebras: 7 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbar es, 1 hueso sacro y 1 hueso coxgeo. Vista la columna de lado, se aprecian dos concavidades o lordosis (la cervical y la lumbar), y dos convexidades oxifosis (a nivel dorsal y sacro). Mirando a la persona por atrs, se deben distinguir las apfisis espinosas de las vrtebras (ms noto rias con la flexin de la columna), la musculatura paravertebral, las escpulas, las crestas ilacas y las espinas ilacas posterosuperiores. Las apfisis espinosas ms pro minentes son C7 y eventualmente D1. Una lnea que cruce por ambas crestas ilacas de be pasar por la apfisis espinosa de L4. La porcin con ms movimiento es el cuello. En este segmento la flexin y extensin ocur re principalmente entre la cabeza y la 1 vrtebra cervical; la rotacin ocurre predom inantemente entre la 1 y la 2 vrtebra cervical; los movimientos laterales son dados desde la 2 a la 7 vrtebra cervical. El resto de los movimientos de la columna son ms difciles de evaluar ya que a nivel dorsal es bastante rgida, y a nivel lumbar, l o que ms contribuye al movimiento es la flexin de la cadera. La columna tiene la funcin de proteger la mdula espinal y sus races. Cualquier pato loga que la afecte puede generar un dao neurolgico. La sintomatologa depender del niv el de la lesin. Por esta razn, al examinar la columna se debe realizar un examen n eurolgico que incluya evaluacin de fuerzas, sensibilidad y reflejos de las extremi d Examen de Columna Paciente de pie, con el mnimo de ropa Inspeccin: evaluar curvaturas normales de la columna y alineacin: Escoliosis: desviacin lateral de la columna. Puede ser: o Funcional: si las curvaturas compensan otros desbalances (ej: cuando una extremidad inferior es ms corta). Se reconoce porque cuando el paciente se flect a hacia adelante, no se aprecia una asimetra entre ambos hemitrax. o Estructural: existe una deformidad permanente con rotacin de las vrtebras sobre su eje. Se reconoce porque uno de los hemitrax se ve abombado respecto al o tro, con deformacin de la caja torcica. Hipercifosis: exageracin de cifosis normal dorsal Hiperlordosis: exageracin de lordosis lumbar normal Cifoescoliosis: escoliosis asociado a cifosis dorsal Percusin de cada apofisis espinosa, buscando puntos de dolor Movilidad Evaluar rangos de movilidad de la columna cervical con el paciente sentado o de pie. Rotacin: 60-90 Flexin: 60-90 Extensin:60-90 Flexin lateral: 30-60 Evaluar rangos de movilidad de la columna dorsal con el paciente sentado en la c amilla con los pies colgando para fijar la pelvis ***Rotacin: 45-75 Distancia occipucio-pared: aparece en casos de columna rgida con cifosis Expansin torcica: se mide con huincha a la altura del apndice xifoides. Debe ser m yor a 5 cms.

 Evaluar rangos de movilidad de columna lumbar con el paciente de pie Flexin: con las rodillas extendidas, la punta de los dedos de las manos debe lleg ar ms debajo de la lnea de las rodilla Flexin lateral: 30 Extensin: 30 *** y rotacin? Examen neurolgico El dolor cervical se denomina cervicoalgia si hay slo dolor y cervicobraquialgia si hay compromiso neurolgico. Las races frecuentemente comprometidas y sus repercu siones son: C5: motor: abduccin brazo (deltoides) y flexin (bceps) Sensibilidad en cara lateral del brazo Reflejo: bicipital C6: motor: flexin brazo (bceps) y extensin muecas (extensor carpi radialis) Sensibilidad en cara lateral antebrazo y lado radial mano Reflejo radial***. C7: Motor: extensin brazo (trceps), flexin mueca (flexores mueca) y extensin de tensores de dedos) Sensibilidad en dedo medio mano Reflejo tricipital C8 motor: separacin de dedos (interseos) y flexin (flexores dedos) Sensibilidad en lado cubital mano Maniobra de Spurling: con el paciente sentado comprimir la cabeza hacia abajo en el plano vertical. Es positiva para cervicobraquialgia si se reproducen las par estesias e irradiacin del dolor. El dolor lumbar se denomina lumbago y puede o no tener compromiso neurolgico asoc iado. El lumbago puede ser de dos tipos: Lumbago mecnico: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a trauma (posturas, movimientos o fuerzas). Dolor agravado por el ejercicio, cede con re poso y calor. Puede irradiarse por la pierna, hasta una altura sobre las rodilla s Lumbago inflamatorio: dolor lumbar uni o bilateral, frecuentemente secundario a enfermedades inflamatorias con compromiso de columna o articulaciones sacroiliac as. Dolor nocturno, que se alivia con ejercicios y aumenta con reposo. Se asocia a rgidez de columna. Las races frecuentemente comprometidas en la columna lumbar y sus repercusiones s on: L4: motor: inversin del pie (tibial anterior) Sensibilidad en cara medial del pie Reflejo rotuliano L5: motor: extensin primer ortejo (extensor hallucis longus) ***Sensibilidad en cara anterior pie Reflejos: no S1: motor: eversin del pie (peroneo largo y brevis) Sensibilidad en cara lateral del pie Reflejo aquiliano Lumbocitica: dolor lumbar que se irradia por una de las extremidades inferiores s iguiendo la distribucin de una raz nerviosa, habitualmente L5 o S1 (dolor radicula r). La causa ms frecuente es una hernia del disco intervertebral entre L4-L5 o L5 -S1 que comprime la raz. Signos de lumbocitica: 1. Signo de Lasgue: paciente acostado en decbito dorsal. Se levanta la extrem idad comprometida en extensin y se aprecia si se desencadena el dolor lumbocitico. Esto contrasta con el hecho que al levantar la extremidad flectada no se produc e el dolor debido a que no se tracciona la raz nerviosa. 2. Maniobra de Gowers-Bragard: igual al signo de Lasgue, pero se dorsiflecta el pie el elevar la extremidad, lo que aumenta el dolor lumbocitico 3. Signo de elongacin crural: con el paciente en decbito prono se flecta la r odilla. Si aparece dolor en la cara anterior del muslo hay compresin de L2-L3 o L 3-L4 Definiciones incorporadas al glosario de trminos: abduccin, aduccin, valgo, varo, b

ursitis, tendinitis Preguntas: 1. Cmo aprecia que en la rodilla existe un aumento del lquido articular? 2. Cules son las referencias anatmicas del hombro para guiarse en el examen? 3. En qu consiste el "codo del tenista"? 4. Cmo estudia un posible sndrome del tnel carpiano? 5. Cules son las manifestaciones de artrosis ms frecuentes de encontrar en las manos? 6. Qu deformaciones puede haber en las manos en una artritis Reumatodea? 7. Cules son las bursas que se encuentran en la vecindad de la articulacin de la cadera? 8. Cmo se evala la estabilidad de la rodilla? 9. Qu alteraciones son frecuentes de encontrar cuando el arco anterior del pi e est cado? 10. Cul es la diferencia entre lumbago inflamatorio y mecnico? 11. Cul es la diferencia entre cervicoalgia y cervicobraquialgia? 12. Cmo se diagnstica una lumbocitica? 13. Cules son las manifestaciones neurolgicas del compromiso de columna? Del examen fsico segmentario Examen vascular perifrico Conceptos de anatoma y fisiologa En los captulos anteriores se vio el examen de los pulsos arteriales y el pulso v enoso. Por la frecuencia con que se presentan alteraciones que dependen de las venas de las extremidades inferiores conviene revisar algunos conceptos de la anatoma. Se distinguen las venas profundas y las venas superficiales.El 90% del retorno ven oso se efecta por las venas profundas. Entre las venas superficiales se distinguen: Vena safena mayor: se origina en el dorso del pie, pasa por delante del malolo me dial y sigue subiendo hasta unirse con la vena femoral, que forma parte del sist ema profundo, a nivel del cayado de la safena, un poco por debajo del ligamento inguinal, en el lado medial del muslo. Vena safena menor: se forma por el lado d el pie y sube por la parte posterior de la pierna para unirse con el sistema pro fundo a nivel del hueco poplteo. Entre la safena mayor y la menor existen anastom osis venosas. Entre el sistema venoso superficial y el profundo existen comunicaciones a travs de venas perforantes o comunicantes. Tanto las venas profundas como las superficiales y las comunicantes tienen en su interior unas vlvulas unidireccionales que dirigen la sangre: (1) en el sentido de retorno hacia el corazn (2) desde las venas superficiales hacia las profundas. El retorno de la sangre tambin se ve favorecido por la contraccin de los msculos, c omo ocurre al caminar o correr. Cuando las vlvulas fallan por dilatacin de las venas o alteracin de su estructura, como ocurre cuando ha habidoflebitis, la presin hidrosttica de la columna de sangr e aumenta a nivel de los tobillos cuando la persona est de pie debido a que la co lumna ya no es interrumpida por las vlvulas (que estn incompetentes). Este aumento de la presin hidrosttica favorece la salida de lquido y la formacin de edema. La presin hidrosttica se puede transmitir a la red venosa superficial a travs de: (1) venas comunicantes o perforantes con vlvulas incompetentes (2) por una insuficiencia de las venas safenas mayor o menor, donde se comunican con el sistema profundo. Esto favorece el desarrollo de vrices y con el tiempo s e generan alteraciones trficas de la piel que se manifiestan por cambios de pigme ntacin, atrofia, fragilidad, mayor susceptibilidad a infecciones (celulitis) y la formacin de lceras varicosas de difcil cicatrizacin. Conviene hacer alguna mencin del sistema linftico que es una extensa red vascular que contribuye a drenar lquido (linfa) desde los tejidos del cuerpo para devolver los a la circulacin venosa. Esta red comienza con pequeos capilares linfticos ciego s que se van anastomosando y forman conductos de mayor calibre hasta que finalme nte la linfa drena en el sistema venoso en la base del cuello. A lo largo del ca

mino se van intercalando los ganglios linfticos que cumplen una importante funcin inmunolgica. En la seccin del examen general se vieron los principales grupos de g anglios que pueden llegar a examinarse, aunque existen muchos ms en ubicaciones p rofundas. Entre el sistema arterial y el venoso se forman extensas redes de capilares en d onde se intercambian lquidos, electrolitos y distintas molculas. Conviene tener pr esente que: (1) La presin hidrosttica intravascular tiene una importante participacin en la sal ida de agua desde el intravascular al extravascular. (2) La presin onctica, determinada fundamentalmente por los niveles de albmina en l a sangre, contribuye a la entrada del lquido. Tambin puede influir cambios en la permeabilidad de los capilares (ej: edemas de causa anafilctica). Si la presin hidrosttica est aumentada o la presin onctica est dis inuida, se favorece la formacin de un edema blando. ste se reconoce por el aumento de volumen que genera y porque al aplicar presin con un dedo se produce una depr esin en la superficie de la piel que permanece un rato (signo de la fvea). Si el p roblema es un menor drenaje linftico, se forma un edema duro (ej: despus de una ma stectoma radical con vaciamiento ganglionar de la axila, el brazo puede aumentar de volumen por un infiltrado duro). Examen Fsico Sistema arterial Ya se vio en un captulo anterior las caractersticas de los pulsos arteriales y los lugares en donde se palpan. Cuando existen lesiones estenosantes de tipo ateroesclertico los pulsos se siente n dbiles en los sectores comprometidos o no se palpan. Cuando existen lesiones crticas arteriales se puede presentar claudicacin intermit ente, que es un dolor por isquemia que se presenta en el sector afectado cuando se efecta una mayor actividad muscular. Puede ocurrir en las extremidades superio res o en las inferiores. Si es en las piernas, el dolor se presenta al caminar u na cantidad determinada de cuadras y se alivia con el reposo. En una obstruccin arterial aguda el segmento distal pierde sus pulsos, se vuelve plido y fro, y se genera dolor. Segn el grado de isquemia se pueden comprometer los movimientos y la sensibilidad (parestesias). En la insuficiencia arterial crnica se encuentran pulsos dbiles o ausentes, friald ad distal y alteraciones trficas (piel delgada, prdida de los pelos del dorso de l os ortejos y del pie, uas gruesas). Puede haber lceras en las zonas ms isqumicas o d esarrollarse una gangrena seca de algn ortejo (muerte de tejidos isqumicos que evo lucionan a una momificacin). Tambin se presenta claudicacin intermitente. Cuando el paciente est acostado y se le levantan las piernas (unos 60 ), los pies se ponen pl idos, en cambio, cuando las piernas se bajan (sentndose o ponindose de pie), se ob serva lentitud en recuperar el color rosado y el llene venoso; despus de un rato, puede aparecer un aspecto eritematoso fuerte. Estos cambios pueden no ser confi ables si existe aumento de la circulacin colateral o insuficiencia venosa con inc ompetencia valvular. Otras condiciones que pueden dar lesiones vasculares perifricas son: (1) vasculitis: por compromiso de pequeos vasos (lupus eritematoso diseminado, es clerodermia, etc.); (2) fenmenos emblicos: por endocarditis, rupturas de placas de ateroma, mixomas, t rombos auriculares, etc. (3) tromboangetis obliterante o enfermedad de Buerger. Sistema Venoso Entre las alteraciones ms frecuentes de encontrar estn las vrices, especialmente pr ocedentes de la safena larga (mayor o interna) y la corta (menor o externa). Las mujeres son ms proclives a presentarlas. En las venas superficiales se pueden presentar inflamaciones, llamadas flebitis, por causas traumticas, infecciosas o qumicas. En las extremidades superiores son frecuentes por el uso de cnulas intravenosas. Las flebitis superficiales se carac terizan por presentar eritema en la zona inflamada, dolor y se palpa un cordn cor respondiente a la vena inflamada. En el interior del vaso frecuentemente se prod uce un cogulo, pero el riesgo de una embola es bajo, salvo cuando el cogulo tiene p

osibilidades de progresar al sistema profundo (ej: cuando est cerca del cayado de la safena larga). En las venas profundas tambin se producen flebitis. En estos casos, el riesgo de una embola pulmonar es mayor y desgraciadamente, no siempre los signos clnicos son evidentes. En una tromboflebitis de una extremidad inferior se puede encontrar un aumento de volumen de la pierna, el cual ser ms extenso mientras ms arriba llegu e el compromiso trombtico. El paciente puede sentir dolor localizado en la pantor rilla, la cual adems se nota como si estuviera infiltrada y por lo tanto, cuando se trata de producir un bamboleo de las masas musculares, ste est reducido. Si se flecta el pie hacia dorsal y se estira el tendn aquiliano, se presenta dolor en l as pantorrillas (signo de Homan). En la superficie de la pierna, se ve aumento d e la circulacin colateral, ya que la sangre se desva de las venas profundas que es tn con cogulos, hacia las superficiales. En cuadros de insuficiencia venosa crnica la pierna se puede ver edematosa y se d esarrollan vrices. Con el transcurso del tiempo y en la medida que la hipertensin venosa se transmite a la red venosa superficial, se desarrollan cambios trficos e n la piel, especialmente cerca de los tobillos. Entre estos cambios destacan una mayor pigmentacin, la piel se nota frgil y puede aparecer una lcera, especialmente hacia el lado medial. En esta zona se producen con frecuencia dermatitis hiposts icas. El conjunto de estas manifestaciones se conoce como sndrome posflebtico. Otras lceras que se pueden presentar en las piernas o los pies son: (1) Las que se pueden ver en algunos pacientes hipertensos y que se caracterizan porque duelen bastante y se presentan en el tercio distal de las piernas, espec ialmente en la cara externa o posterior (2) En pacientes diabticos con neuropata y microangiopata, que tienen menor sensibi lidad en los pies. Las lceras son de difcil cicatrizacin y frecuentemente se infect an. (3) lceras de decbito en enfermos que no se pueden mover por s solos. Los pies de los diabticos requieren cuidados especiales, ya que es frecuente que el paciente tenga una neuropata sensitiva y fenmenos isqumicos que pueden facilitar el desarrollo de lceras o la complicacin ms temida, lagangrena hmeda (combinacin de isquemia e infeccin polimicrobiana). Se les recomienda no caminar descalzos, usar zapatos blandos y holgados, secarse bien entre los dedos, inspeccionarse los pi es, no usar bolsas de agua caliente. Definiciones incorporadas al glosario de trminos: celulitis, edema, flebitis, gan grena, vrices, vasculitis Preguntas: 1. Cmo se organiza el sistema venoso de las extremidades inferiores? 2. Qu manifestaciones se presentan en la insuficiencia arterial crnica? 3. Qu manifestaciones se presentan en una trombosis venosa profunda (trombofl ebitis o flebotrombosis)? 4. Qu manifestaciones son propias del sndrome posflebtico? 5. Qu caractersticas tienen los pies de los diabticos de larga evolucin? 6. Qu tipos de lceras se pueden encontrar en los pies? 7. Qu factores participan en la formacin de edema? Del Examen Fsico Segmentario Examen ginecolgico Se presentan a continuacin algunos conceptos para efectuar un examen ginecolgico e n sus aspectos ms esenciales. Conceptos de anatoma y fisiologa En el aparato ginecolgico destacan los genitales externos, representados por la v ulva, los labios mayores y menores, el cltoris y la parte externa de la vagina, y los genitales internos, representados por el resto de la vagina, el tero, las tr ompas de Falopio y los ovarios. Entre el cltoris y la vagina desemboca el meato uretral. Los labios menores, por detrs del cltoris, delimitan un espacio llamado vestbulo. La vagina es un tubo que se orienta hacia arriba y atrs, y en el fondo se une al cuello uterino (crvix); en tre ste y la vagina se forman fondos de saco (frnix anterior, posterior y laterale s). La entrada de la vagina es el introito vaginal. En mujeres vrgenes se puede e ncontrar un repliegue membranoso que ocluye parcialmente la entrada y que se con

oce como himen. En el extremo posterior de los labios menores desembocan las glnd ulas de Bartolino. El tero normalmente est en una posicin de anteroversin, formando un ngulo recto con l a vagina. Tiene una forma de pera invertida y lo forman principalmente el cuerpo y el crvix. En cada lado del cuerpo del tero, en el ngulo superior, se unen las tr ompas de Falopio. stas terminan, en el otro extremo, en unas digitaciones (fimbri as) que pueden tomar contacto con los ovarios para recibir el vulo. El peritoneo cubre el cuerpo uterino parcialmente en su cara anterior y posterior y, al conti nuar hacia el recto, deja un bolsillo recto-uterino o fondo de saco de Douglas. En el cuello uterino destaca un orificio externo, el os cervical. El interior de este orificio cervical externo est cubierto por un epitelio columnar y el resto del cuello, por un epitelio escamoso. El os cervical puede tener una forma circu lar (en nulparas), ovalada, como una hendidura, y presentar rasgos cicatrizados d e antiguas laceraciones (en multparas). Los anexos comprenden los ovarios, las trompas de Falopio y las estructuras de s ostn con las que se relacionan (ligamento redondo y ligamento ancho). Los linfticos de la vulva y la vagina inferior drenan hacia los ganglios inguinal es, y los linfticos de los genitales internos y vagina superior drenan hacia los ganglios plvicos y abdominales. Examen Ginecolgico Antes de efectuar el examen ginecolgico es necesario adaptarse a la situacin de ca da paciente. Es normal que la mujer pueda tener algn grado de temor, ms an, si es p rimera vez o si en otras ocasiones le ha resultado doloroso. Es muy importante t ranquilizar a la paciente, darle las explicaciones que puedan ser necesarias, lo grar que se relaje y sienta confianza. Por supuesto la sala de examen debe tener privacidad. Los examinadores hombres conviene que estn acompaados por una asisten te femenina. Se debe contar con una mesa ginecolgica, una lmpara con luz focal, espculos vaginal es de distinto tamao, guantes, jaleas lubricantes hidrosolubles que no estn contam inadas, implementos para tomar extendidos cervicales (Papanicolaou) y cultivos. Los espculos vaginales son instrumentos de metal o plstico, formados fundamentalme nte por dos hojas y un mango. Las hojas tienen una forma como pico de pato y se pueden separar dentro de la vagina para permitir una buena visin y tomar muestras . Antes de intentar usar un espculo es necesario familiarizarse con ellos y domin ar cmo abrir y cerrar sus hojas. Se le pide a la paciente vaciar su vejiga antes del examen y que se quede sin su ropa interior. Luego se coloca en la mesa en posicin ginecolgica (posicin de litot oma). Segn el tipo de estribos, sus piernas podrn quedar apoyadas en los talones o en la corva (regin popltea). Los muslos quedan flectados, abducidos y en rotacin ex terna. Las nalgas deben quedar justo en el borde libre de la mesa. El abdomen y la parte proximal de los muslos se cubren con una sabanilla, aplastando el gnero entre las piernas de modo de mantener contacto visual cara a cara con la pacient e. Se debe contar con una buena iluminacin. Los instrumentos y las manos deben es tar templadas. Se comienza examinando los genitales externos. Las manos deben estar enguantadas , especialmente la que toca directamente los genitales.Se puede tocar primero la cara interna de los muslos para ubicar a la paciente que se est comenzando el ex amen. Se debe observar: caracteres sexuales secundarios desarrollo del cltoris desembocadura de la uretra aspecto de los labios mayores y menores coloracin de las mucosas si existe alguna lesin o abultamiento localizado anormal Con los dedos se separan los labios menores para observar las estructuras del ve stbulo. Se introduce el dedo ndice en la vagina lubricado slo con agua. Mientras no se hay an tomado las muestras cervicales y los cultivos no conviene usar otros lubrican tes. Esta maniobra permite conocer la orientacin, largo y ancho de la vagina de m

odo de poder elegir el espculo ms adecuado e introducirlo de la mejor forma. En ge neral, la posibilidad de producir dolor aumenta al ser brusco, usar instrumentos muy gruesos y presionar hacia la pared anterior donde pasa la uretra. Por esto, la introduccin del espculo y de los dedos se efecta ejerciendo ms presin sobre la pa red posterior de la vagina. El espculo vaginal se introduce lubricado slo con agua tibia. La punta del instrum ento se acerca al vestbulo de la vulva en una posicin oblicua. Con el dedo ndice y medio de la otra mano se separan los labios menores ejerciendo una presin hacia l os lados y hacia atrs. Se introduce el espculo ejerciendo presin sobre la pared pos terior y en el interior de la vagina se gira de la posicin oblicua inicial al pla no horizontal. Se debe tener cuidado de no pellizcar los labios menores ni tracc ionar pelos. El instrumento debe seguir la inclinacin hacia dorsal de la vagina. Al llegar al fondo, se abren las hojas del espculo. ste se debe ubicar de tal modo que el cuello uterino quede claramente a la vista. A veces, es necesario retira rlo un poco para luego reintroducirlo o cambiar su inclinacin. Una vez que el crvi x est a la vista, se deja fija la apertura del instrumento. Teniendo una buena il uminacin, se observan las caractersticas de las estructuras que estn a la vista, se inspecciona si hay secreciones y se toman las muestras que correspondan. En el cuello cervical se observa el aspecto de la mucosa, formada por un epiteli o columnar en el os externo y escamoso alrededor. Interesa fijarse en: Color Suavidad de las superficies Si existen lesiones, lceras, proliferaciones anormales Cambios de coloracin localizados Si por el os externo sale alguna secrecin se deben tomar muestras para su estudio . Las cervicitis mucopurulentas se deben a infeccin por Chlamydia, Neisseria gonorr hoeae o Herpes simplex. Uno de los estudios ms importantes que se debe efectuar del cuello uterino es el extendido citolgico (tincin de Papanicolaou), que ha permitido disminuir significa tivamente la incidencia de cncer de esta zona. La paciente no debe estar menstrua ndo ni haber tenido relaciones sexuales o usado anticonceptivos vaginales en las 24 a 48 horas anteriores. Con una esptula especial se raspa con un movimiento circular el os cervical y se hace un extendido que luego se fija para enviarlo al laboratorio. Lo que se obse rva son las caractersticas de las clulas. Este examen se debe efectuar en forma an ual. Al retirar el espculo vaginal se aprovecha de observar las caractersticas de las p aredes de la vagina. Es necesario soltar la fijacin que mantena abiertas las hojas y retirarlo con delicadeza. A veces debe rotarse un poco para observar zonas qu e estaban ocultas por las hojas del instrumento. Examen bimanual Una de las manos, que debe estar enguantada, se usar para efectuar el examen plvic o. Los dedos ndice y medio deben estar estirados, el anular y el meique flectados, y el pulgar abducido. Se lubrican los dos dedos que penetrarn la vagina con un l ubricante soluble en agua que no est contaminado por tactos anteriores. Si el lub ricante viene en un tubo, conviene dejar caer una cierta cantidad en el guante. Los dedos ndice y medio entran a la vagina. A la entrada se abren un poco los lab ios menores con los otros dedos. Se penetra ejerciendo ms presin sobre la pared po sterior que la anterior. Se debe avanzar hasta palpar el cuello cervical y los f ondos de saco que lo rodean. En primer lugar se identifican las caractersticas del cuello uterino: Posicin Tamao Consistencia Movilidad y sensibilidad a los movimientos (Normalmente la movilizacin del cuello no debe producir dolor) Para efectuar el examen bimanual, teniendo ya introducidos los dedos en la vagin a, se pone la otra mano sobre el abdomen, unos centmetros sobre la snfisis pbica, y

se presiona tratando de enganchar el tero. Se trata de sentirlo entre las dos ma nos la plvica y la abdominal y se precisa: Tamao (El aumento de tamao del tero puede deberse a un embarazo, un tumor benigno oma- o un cncer) Forma Consistencia Inclinacin Movilidad y dolor que se pueda generar Si el tero est en anteversin (posicin normal), se apoyan los dedos dentro de la vagi na en el frnix anterior. Si est en retroversin o retroflexin, conviene que se apoyen en el frnix posterior. A veces el tero no se lograr palpar porque la paciente es obesa, relaja poco su m usculatura abdominal o el tero est en retroversin. La etapa que viene a continuacin es desplazar la mano abdominal hacia uno de los lados para repetir la palpacin bimanual, pero ahora tratando de palpar los anexos , especficamente los ovarios. Los dedos en la vagina se apoyan en el frnix del lad o que se examina. Ante una masa palpable se debe precisar: Tamao Forma Consistencia Movilidad y sensibilidad Los ovarios normalmente son del tamao de una almendra y despus de la menopausia se van achicando. No siembre se logran palpar. Cuando en una mujer que lleva ms de 3 4 aos de su menopausia se palpa un ovario, debe plantearse la posibilidad de un quiste o un tumor. La existencia de una masa en un anexo puede deberse a patologa ovrica, embarazo tu bario o un proceso inflamatorio en la trompa de Falopio. Si la movilizacin del cu ello uterino es dolorosa y se asocia a patologa en un anexo, se plantea una infla macin pelviana aguda (ej.: infeccin por gonococo o por Chlamydias). Ocasionalmente se efecta un examen bimanual combinando un tacto rectal junto con la mano sobre el abdomen (ej.: en mujeres vrgenes con un himen muy estrecho o en ancianas con una vagina atrofiada). Terminado el examen, se debe identificar las muestras que se hayan tomado para e nviarlas al laboratorio. Mientras tanto la paciente se ha bajado de la mesa gine colgica y procede a vestirse. Glosario: genitales externos, genitales internos, cltoris, vestbulo, vulva, introi to vaginal, himen, frnix, crvix, glndulas de Bartolino, posicin de ntero-versin, fondo de saco de Douglas, os cervical, anexos, espculo, posicin de litotoma, tincin de Pa panicolaou, examen bimanual. Anexitis: inflamacin de los anexos uterinos (trompas de Falopio, ovarios, y estru cturas de sostn). Cistocele vaginal: protrusin de la pared anterior de la vagina que arrastra a la vejiga. Introito vaginal: entrada de la vagina. Rectocele o proctocele: protrusin de la pared posterior que la vagina que arrastr a al recto. Vestbulo vaginal: espacio en la vulva por detrs de cltoris, entre los labios menore s. Preguntas: 1. Qu estructuras se observan en los genitales externos? 2. Qu caractersticas se observan en el cuello uterino y qu muestras se toman? 3. Cmo se efecta el examen bimanual del tero y los anexos? EXAMEN NEUROLGICO CURSO INTEGRADO DE CLNICA II MED 302 A Dra. Mara Cristina Miranda R. UDA Neurologa Hospital Dr. Stero del Rio

Alumna Gabriela Vergara O. En general realizar el examen neurolgico de un paciente provoca una sensacin de al go complicado y difcil de abordar. Por esta razn se har un esquema de manera de seguir un orden y rutina que permita al alumno una sistematizacin, con el fin de evitar omisiones que podran ser importantes en la evaluacin de un enfermo. Materias a evaluar: 1.- Conciencia y examen mental 2.- Pares craneanos 3.- Examen motor 4.- Examen de la sensibilidad 5.- Signos menngeos 6.- Control de esfnteres 1.- Conciencia y Examen Mental: Comprende: Conciencia y vigilancia Atencin Orientacin tmporo-espacial Lenguaje Memoria Praxias Funciones cognitivas superiores Trastornos visuo-espaciales Somestesia y somatognosia Alteraciones de la percepcin visual La evaluacin de la conciencia y el examen mental se inicia desde el primer contac to con el paciente en que observaremos si est despierto, atento, su arreglo personal , su disposicin ante el examinador, etc. Est destinado a pesquisar las alteraciones de las funciones mentales que reflejen un dficit neurolgico. Las alteraciones del conteni do y del curso del pensamiento, como de los afectos y estado emocional, corresponden ms bien a la evaluacin de patologas psiquitricas. No se aconseja el uso del Mini Mental como sustituto del examen mental, ya que e ste test fue diseado para la evaluacin y seguimiento de los pacientes con demencia.

Ejemplo de cmo presentar la informacin del examen fsico. (Se contina el caso de la paciente presentada en la historia clnica) Examen fsico general: 1. Posicin activa, sin alteraciones. 2. Deambulacin normal. 3. Facie no caracterstica. 4. Conciente, orientada en tiempo y espacio. 5. Constitucin mesomorfa, pero impresiona que ha bajado de peso; peso 47 kg, talla 1,54 m, IMC 19,8. Sin signos carenciales en la piel. 6. Piel de turgor normal, elasticidad disminuida, con unos nevos pigmentado s en la espalda, sin caractersticas de malignidad. 7. No se palpan adenopatas. 8. Pulso arterial regular, de 72 lpm. En las extremidades inferiores se pal pan los pulsos disminuidos: P.Carotdeo P.Braquial P.Radial P.Femoral P.Poplteo

P.Tibial P. P.Pedio Derecha ++ ++ ++ + + + Izquierda ++ ++ ++ + (Nota: se podra haber efectuado una figura humana en la que se representa la inte nsidad de los pulsos con cruces). 9. Respiracin: 16 rpm. 10. Temperatura: 36,8 C, axilar. 11. PA = 160/100 mm de Hg, en el brazo derecho, sentada. Examen fsico segmentario: Cabeza: ojos con pupilas isocricas y reactivas a la luz; anictrica; conjuntiva pal pebral rosada. Visin adecuada de lejos y para la visin de cerca usa lentes pticos. Campo visual por confrontacin normal. Fondo de ojo: rojo pupilar presente, papila de bordes netos, arterias disminuidas de dimetro con aumento del brillo a la luz , cruces arterio-venosos disminuidos de calibre; retina rosada, sin exudados ni hemorragias. Fosas nasales permeables. Boca: prtesis dental parcial en la arcada dentaria inferior; resto de los dientes en buen estado; mucosa hmeda y rosada; fa ringe rosada. Sin alteraciones evidentes de la audicin. Cuello: Glndula tiroides se palpa discretamente aumentada de volumen, especialmen te a expensas del lbulo derecho que se palpa nodular. No se palpan adenopatas. No se auscultan soplos carotdeos. No hay ingurgitacin yugular. Trax: Caja torcica sin alteraciones. En las mamas no se palpan ndulos. Axilas sin a denopatas. Pulmones: Expansin pulmonar normal; sonoridad normal a la percusin; vibraciones vo cales se palpan normales; murmullo pulmonar presente, sin ruidos agregados. (Nota: no es necesario ir mencionando lo que se encontr en la inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin; se asume qu tcnica se us en cada hallazgo). Corazn: choque de la punta en el 5 espacio intercostal izquierdo, a nivel de la ln a medioclavicular; no se palpan otros latidos; ritmo regular, en tres tiempos po r presencia de un 4 ruido; soplo mesosistlico de eyeccin, grado II/VI, que se auscu lta mejor en el foco artico. Abdomen: Blando, depresible, indoloro, no se palpan masas, la aorta abdominal se palpa de dimetro normal, no se auscultan soplos en la regin del epigastrio ni hac ia los vasos ilacos; ruidos intestinales normales. En las regiones inguinales no se encuentran hernias. Hgado: lmite superior en el 5 espacio intercostal a nivel de la lnea medioclavicu ; borde inferior se palpa a 2 cm bajo el reborde costal en inspiracin, de borde r omo y consistencia normal. Proyeccin heptica de 10 cm. Bazo: no se encuentra aumentado de tamao. Riones: no se logran palpar. Columna y extremidades: Curvaturas de la columna vertebral normales. Articulacio nes sin mayores alteraciones, salvo ndulos de Heberden en algunas articulaciones interfalngicas distales de las manos. En las extremidades inferiores destaca el c ompromiso de los pulsos hacia distal, especialmente en el lado izquierdo. La pie l de los pies es seca y algo resquebrajada. Uas gruesas; onicomicosis en el ortej o mayor del pie izquierdo. No se observan heridas. Discreto edema en ambos tobil los. Examen neurolgico: Conciencia y estado mental: paciente conciente, orientada en tiempo y espacio. A nmicamente impresiona algo deprimida. Pares craneanos: no se encuentran alteraciones. Campo visual por confrontacin nor mal. (El fondo de ojo ya se relat en el examen de la cabeza). (Nota: En el caso de haber alteraciones, conviene ir precisando cada par de nerv ios craneanos por separado). Examen motor: movimientos, reflejos osteotendneos y coordinacin: todos normales. N o se observan movimientos anormales. Las fuerzas impresionan disminuidas a nivel del tronco, ya que le cuesta sentarse estando en decbito dorsal. Las masas muscu lares de los muslos impresionan algo disminuidas y le cuesta ponerse de pie desd e una silla, sin ayudarse con los brazos. Examen sensitivo: sensibilidad fina y al dolor conservada. Sensibilidad propioce

ptiva normal. Alteracin de la sensibilidad vibratoria en ambos pies. Discrimina b ien distintos estmulos tctiles y los ubica en forma correcta estando con los ojos cerrados. Sin signos menngeos. Formulacin de una hiptesis diagnstica. Cmo surgen los diagnsticos? Es muy posible que los alumnos que estn comenzando su prctica clnica queden asombra dos cmo sus docentes se orientan rpidamente y con unas cuntas preguntas logran form arse una idea de lo que le ocurre al paciente. Ellos, en cambio, sienten que deb en recorrer una larga lista de preguntas que los hace saltar de un tema o otro, sin que les quede muy claro qu es lo ms importante. La diferencia est en los conocimientos sobre cmo se presentan las distintas enferm edades y cules son las manifestaciones principales o ms importantes. Dentro de est a ordenacin juegan un papel importante los siguientes aspectos: a. conocer las posibles causas de los distintos sntomas y signos. b. saber agrupar los sntomas y signos en sndromes. Al poder plantear las posibles causas de un determinado sntoma o signo, automticam ente se van esbozando algunas hiptesis diagnsticas. Por ejemplo, si se toma el sntoma disnea, se plantea si el paciente tiene una afe ccin respiratoria o cardaca. Si es por la primera causa, interesar conocer si exist en antecedentes de tabaquismo, tuberculosis, asma, etc., o si junto a la disnea se presenta tos, expectoracin, fiebre o dolor costal sugerente de una puntada de costado. Si la causa es cardaca, tambin se revisan los antecedentes buscando una c ardiopata previa y se investiga si la disnea es de esfuerzo, se asocia a ortopnea , disnea paroxstica nocturna o edema vespertino de extremidades inferiores. La conversacin con el paciente no es recorrer una lista de preguntas de acuerdo a un esquema que aparezca en un libro, sino que es un proceso activo en el cual, en relacin a cada respuesta, se analiza en qu medida se han aclarado las dudas y q u nuevas interrogantes han surgido. De esta forma las distintas hiptesis diagnstica s se van reafirmando o descartando, quedando al final slo las ms probables. Esta dinmica implica que, aunque en clase se les ensea a los alumnos revisar prime ro la anamnesis prxima, y luego los antecedentes mrbidos, o familiares, o sus hbito s, o los medicamentos que ingiere, a lo largo de la conversacin las preguntas apu ntan en una u otra direccin, segn lo que en cada momento parece ms adecuado pregunt ar. Cuando llega el momento de presentar la informacin o escribir la ficha clnica, los datos se presentan de acuerdo a un orden establecido y usando los trminos qu e correspondan. A veces, con dos o tres preguntas basta para lograr una orientacin bastante preci sa y el resto de la conversacin se orienta a completar la informacin para corrobor ar la impresin inicial. En otras ocasiones, el problema es ms difcil, y es posible que incluso habiendo llegado al final del examen fsico, todava no sea posible sabe r bien qu est pasando. En estos casos ser necesario efectuar algunos exmenes de labo ratorio complementarios para ampliar la informacin. En general un sntoma o un signo no es un diagnstico. Decir que una persona tiene t os, es decir poco. O que presenta fiebre, o que tiene ascitis, no permite explic ar lo que realmente est pasando. Ms que un diagnstico, sonproblemas. Cuando no se tiene idea del diagnstico, por lo menos es un buen comienzo poder id entificar cules son losproblemas. La prxima aproximacin ser intentar plantear cul o c ules sndromes son los ms probables. La precisin ser mayor una vez que se logre identi ficar las enfermedades que afectan al paciente. El enfrentamiento "plano" versus la investigacin con una orientacin determinada. La complejidad de las personas puede obligar a tratar de identificar la priorida d de los problemas para "no perderse en el bosque". En todo momento es muy conve niente tener claro qu es lo ms importante, qu es lo que tiene un riesgo ms vital, qu puede poner en peligro la vida del paciente, o qu le produce ms molestias o lo lim ita ms. Incluso es aceptable que exista un esfuerzo mayor para descubrir diagnstic os que son tratables y que tienen buenos resultados teraputicos, ya que el no hab er precisado diagnsticos que no tienen tratamiento no tendr la misma implicancia p ara el enfermo. Esta misma necesidad de fijar prioridades puede determinar que el tiempo que se

tiene disponible para atender al paciente se dedique de preferencia en atender a quellos problemas ms importantes o ms urgentes. Si es necesario, se puede planific ar otra reunin. La aproximacin al paciente no puede ser "plana", o sea, siguiendo un esquema fijo . Si el problema es respiratorio, habr una mayor concentracin en el sistema respir atorio; si es cardiolgico, nefrolgico, neurolgico, etc., la dedicacin se orientar en el sentido que corresponda. Esto no debe significar que se deje de efectuar una revisin general, aunque sea somera. Cuando no se sabe lo que al paciente le ocurr e, la revisin debe ser muy completa tratando de encontrar una veta que permita ll egar al diagnstico correcto. A los alumnos se les trata de ensear todo el universo en el cual pueden encontrar informacin til. Tienen que ser capaces de revisar la anamnesis actual, los distin tos antecedentes, hacer el examen fsico general, el segmentario y exmenes especfico s. Efectuar todo esto en cada paciente puede tomar una gran cantidad de tiempo. Es necesario balancear la problemtica del enfermo, la necesidad de concentrarse e n los problemas ms importantes y el tiempo del cual se dispone en un momento dado . Mientras ms experiencia se tiene, se gana en velocidad, se es ms eficiente, se s abe seleccionar mejor las preguntas, y por lo tanto, en tiempos muy razonables s e puede llegar a conocer al paciente en forma muy completa. Esto hace que los al umnos dispongan de tiempos casi ilimitados en sus primeras aproximaciones a los pacientes y a medida que avanzan a cursos superiores, deben aumentar su eficienc ia. Aunque al paciente se le mire bajo la perspectiva de las enfermedades que lo aqu ejan, no se debe dejar de captarlo y verlo como una persona, con su personalidad , sus fortalezas, sus debilidades, su entorno y sus preocupaciones. Preguntas: 1. Cul es la diferencia de plantear diagnsticos como "problemas", sndromes o en fermedades? 2. En el enfrentamiento diagnstico, cul es la metdica ms adecuada para llegar a conocer lo que el paciente tiene? Glosario de trminos. Abduccin: acto de separar una parte del eje del cuerpo. Acolia: heces de color amarillo u ocre por ausencia o disminucin del contenido d e pigmento biliar (estercobilingeno). Acfeno o tinnitus: sensacin auditiva anormal que, en general, es percibida solame nte por el sujeto. Adenopata: ganglio linftico alterado. Adiadococinesia: falta de coordinacin al efectuar movimientos repetitivos rpidos (ej.: tocarse el muslo con una mano con la palma hacia abajo y luego con la palm a hacia arriba en forma alternada, o mover las manos como "atornillando" una amp olleta). Aduccin: movimiento que acerca un miembro al plano medio (es opuesto a la abducc in). Adventicio: algo que ocurre ocasionalmente, o en forma accidental o que es inha bitual. Afaquia: ausencia del cristalino. Afasia: es un defecto del lenguaje debido a una lesin enceflica; el paciente pued e tener una dificultad para comprender preguntas o texto escrito (afasia sensori al) o para expresarse en forma verbal o escrita (afasia motora). Afona: es una prdida o disminucin de la voz. Aftas bucales: lesiones ulceradas que afectan la mucosa de la boca, de forma ov alada y rodeadas por eritema; son muy dolorosas. Agarofobia: es una sensacin de angustia de estar en lugares en que podra ser difci l o muy embarazoso escapar o en los que sera difcil recibir ayuda en el caso que s e presentaran sntomas sbitos. Alopeca: prdida de cabello, difuso o en reas. Alucinacin: error sensorial en el cual el sujeto percibe sin que exista un objet o o estmulo real. Amaurosis: ceguera, especialmente la que ocurre sin lesin aparente del ojo, por enfermedad de la retina, nervio ptico, cerebro.

 Ambliopa: visin reducida, sin lesin aparente del ojo. Amenorrea: ausencia de reglas durante un perodo mayor de 90 das. Analgesia: es la ausencia de la sensibilidad al dolor; es equivalente a anodini a. Aneurisma: dilatacin de una arteria o parte de ella, con compromiso de las 3 tnic as. Angina: inflamacin de las amgdalas y partes adyacentes (tambin se usa el trmino par a referirse al dolor torcico de origen coronario). ngulo esternal o ngulo de Louis: prominencia en la superficie del trax debida a la articulacin del manubrio con el cuerpo del esternn. Sirve de punto de referencia para ubicar la segunda costilla. Anhidrosis: falta de transpiracin. Anisocoria: pupilas de diferente tamao. Anorexia: falta de apetito. Anuria: excrecin de menos de 100 ml de orina en 24 horas. Apnea: detencin del flujo areo respiratorio por falta de estmulo central u obstruc cin de la va area central. Ascitis: acumulacin anormal de lquido libre en la cavidad peritoneal; puede corre sponder a un transudado (si no es inflamatorio), o a un exudado (si es inflamato rio). Se llama hemoperitoneo si se acumula sangre; biliperitoneo si corresponde a bilis y ascitis quilosa si se acumula linfa. Astenia: estado en el cual el paciente se siente decado, con falta de fuerzas. Asterixis: temblor producido por la imposibilidad de mantener prolongadamente l a mano en extensin forzada y se produce una oscilacin irregular. Tambin se le conoc e como flapping. Astigmatismo: defecto de la curvatura de los medios refringentes del ojo que im pide la convergencia en un solo foco de los rayos luminosos de diferentes meridi anos. Ataxia: alteracin en la coordinacin de los movimientos. Atetosis: trastorno caracterizado por movimientos continuos, involuntarios, len tos y extravagantes, principalmente de manos y dedos, frecuentemente de tipo rep tante, que se observan por lo comn en lesiones del cuerpo estriado. Balanitis: inflamacin del glande. Balanopostitis: inflamacin del glande y del prepucio. Bazuqueo: ruido producido por la agitacin del estmago cuando est lleno de lquido. C uando el mismo fenmeno ocurre por acumulacin de lquido en las asas intestinales se llama sucusin intestinal (muchas personas usan en forma indistinta el trmino bazuq ueo). Blefaritis: es una inflamacin aguda o crnica de los prpados. Se puede deber a infe cciones, alergias o enfermedades dermatolgicas. Bocio: aumento de volumen de la glndula tiroides. Borborigmo: ruido intestinal producido por la mezcla de gases y lquidos. Broncofona: auscultacin ntida de la voz en la superficie del trax, como si se estuv iera auscultando sobre la traquea o grandes bronquios. Se presenta en condensaci ones pulmonares con bronquios grandes permeables. Broncorrea: eliminacin de gran cantidad de expectoracin. Bronquiectasias: dilataciones irreversibles de los bronquios. Bruxismo: tendencia de algunas personas de hacer rechinar los dientes. Bulimia: hambre insaciable o apetito muy aumentado. Catarata: opacidad del cristalino. Cefalea: dolor de cabeza. Celulitis: inflamacin del tejido celular subcutneo. Chalazin: es una inflamacin crnica de una glndula meibomiana de los prpados. Cianosis: coloracin azul-violcea de la piel y mucosas por aumento de la hemoglobi na reducida en la sangre capilar. Cifosis: curvatura anormal hacia adelante de la columna vertebral dorsal; el pa ciente se tiende a gibar. Claudicacin intermitente: es una condicin que se manifiesta con dolor o pesadez e n una extremidad en relacin a un ejercicio y que se alivia con el reposo. Habitua lmente refleja una insuficiencia arterial crnica.

 Clonus o clono: son contracciones rtmicas e involuntarias que ocurren en estados de hiperreflexia por dao de la va piramidal, cuando se mantiene traccionado el gr upo muscular afectado (ej., clonus aquiliano). Colecistitis: inflamacin de la vescula biliar. Coluria: orina de color caf debido a la presencia de bilirrubina conjugada; cuan do la orina se agita, la espuma que se forma es amarilla (esto la diferencia de otros tipos de orina cuya espuma es blanca). Coma: estado de prdida completa de la conciencia, de la motilidad voluntaria y d e la sensibilidad, conservndose slo las funciones vegetativas (respiracin y circula cin). El paciente no responde ante estmulos externos, incluso capaces de producir dolor. Compulsin: comportamiento o acto mental repetitivo que la persona se siente impu lsada a ejecutar, incluso contra su juicio o voluntad, como una forma de paliar la angustia o de prevenir alguna eventualidad futura. Condritis: inflamacin del cartlago. Confabulacin: es una condicin en la que el paciente inventa hechos para compensar defectos de memoria, y de los cuales posteriormente ni siquiera se acuerda. Confusin: corresponde a una alteracin psiquitrica, generalmente de tipo agudo, aso ciada a cuadros infecciosos, txicos o metablicos, en el que el paciente no es capa z de enjuiciar en forma correcta su situacin y presenta desorientacin en el tiempo y en el espacio, no reconoce a las personas y objetos familiares, no se concent ra y falla su memoria. Conjuntivitis: inflamacin de las conjuntivas. Constipacin (estitiquez, estreimiento): hbito de evacuacin intestinal que ocurre di stanciado (cada 2 o ms das). Corea: movimientos bruscos, breves, rpidos, irregulares y desordenados, que afec tan uno o varios segmentos del cuerpo, sin ritmo ni propagacin determinada, que h abitualmente se localizan en la cara, lengua y parte distal de las extremidades. El corea de Sydenham se acompaa de signos de fiebre reumtica. Cornaje o estridor: es un ruido de alta frecuencia que se debe a una obstruccin de la va area superior, a nivel de la laringe o la trquea, y que se escucha desde l a distancia. Se ha comparado con el ruido de un cuerno dentro del cual se sopla. Costras: lesiones secundarias producto de la desecacin de un exudado o de sangre en la superficie de la piel. Crepitaciones: son ruidos discontinuos, cortos, numerosos, de poca intensidad, que ocurren generalmente durante la inspiracin y que son similares al ruido que s e produce al frotar el pelo entre los dedos cerca de una oreja. Tienen relacin co n la apertura, durante la inspiracin, de pequeas vas areas que estaban colapsadas. Cuadriparesia o cuadripleja: debilidad o parlisis de las cuadro extremidades, res pectivamente. Curva de Damoiseau: curva parablica de convexidad superior que forma el lmite sup erior de los derrames pleurales. Dbito cardaco: volumen de sangre impulsada por el corazn (se expresa en litros/min uto). Dbito sistlico: volumen de sangre expulsada por los ventrculos en cada sstole (se e xpresa en ml). Delirio: el paciente impresiona desconectado de la realidad, con ideas incohere ntes, ilusiones y alucinaciones, sin advertir su error. Dextrocardia: cuando el corazn se ubica en el trax hacia la derecha. Diaforesis: transpiracin profusa. Diagnstico: es la identificacin de un cuadro clnico fundndose en los sntomas, signos o manifestaciones de ste. Diarrea: evacuacin de deposiciones con contenido lquido aumentado y de consistenc ia disminuida, generalmente con mayor frecuencia que lo normal. Diplopa: visin doble de los objetos, habitualmente por falta de alineacin de los e jes de los globos oculares. Generalmente es binocular. Disartria: es un trastorno de la articulacin del lenguaje. Discoria: pupilas de forma alterada (no son redondas). Discromas: alteracin estable del color de la piel en una zona determinada. Disentera: es una deposicin diarreica acompaada de mucosidades y sangre; se asocia

a inflamacin importante del colon y el recto. Disestesia: es la produccin de una sensacin displacentera y en ocasiones dolorosa por un estmulo que no debiera serlo, como rozar con un algodn. Disfagia: dificultad para deglutir. Puede sentirse como un problema a nivel alt o, en la orofaringe, o a nivel retroesternal, al no descender el bolo alimentici o. Disfona: es equivalente a ronquera. Dismenorrea: menstruaciones dolorosas. Dismetra: alteracin de la coordinacin de los movimientos, que se ve en lesiones de l cerebelo, que se caracteriza por una apreciacin incorrecta de la distancia en l os movimientos (se efectan oscilaciones y ajustes en la trayectoria pudiendo al f inal chocar con el objetivo o pasar de largo). Disnea paroxstica nocturna: disnea que despierta al paciente en la noche y lo ob liga a sentarse o ponerse de pie. Disnea: sensacin de falta de aire; dificultad en la respiracin. Dispepsia: se refiere a sntomas digestivos inespecficos que guardan relacin con la ingesta de alimentos (ej., meteorismo, eructacin, plenitud epigstrica, etc.). Disquinesias (o discinesia): son movimientos repetitivos, bizarros, algo rtmicos , que frecuentemente afectan la cara, boca, mandbula, lengua, produciendo gestos, movimientos de labios, protrusin de la lengua, apertura y cierre de ojos, desvia ciones de la mandbula. Las ms frecuentes son las discinesias oro-faciales que tamb in se llamandiscinesias tardivas. Distonas: son contracciones musculares que pueden ser permanentes o desencadenar se al efectuar determinados movimientos (ej.: tortcolis espasmdica, calambre del e scribiente, distonas de torsin, etc.) Disuria: dificultad para orinar (disuria de esfuerzo) o dolor al orinar (disuri a dolorosa). Ectropin: eversin del prpado, especialmente el inferior; las lgrimas no logran dren ar por el canalculo y el ojo lagrimea constantemente (epfora). Edema: acumulacin excesiva de lquido seroalbuminoso en el tejido celular, debida a diversas causas (ej.: aumento de la presin hidrosttica, disminucin de la presin on ctica o del drenaje linftico, aumento de la permeabilidad de las paredes de los ca pilares). Eflides: corresponde a las pecas. Egofona: "voz de cabra"; es una variedad de broncofona caracterizada por su semej anza con el balido de una cabra. Sinnimo: pectoriloquia caprina. Empiema: exudado purulento en la cavidad pleural. Enfermedad: es una alteracin o desviacin del estado fisiolgico en una o varias par tes del cuerpo, que en general se debe a una etiologa especfica, y que se manifies ta por sntomas y signos caractersticos, cuya evolucin es ms o menos previsible (p. e j., enfermedad reumtica). Enoftalmos o enoftalma: globo ocular ms hundido en la cavidad de la rbita. Entropin: condicin en la que los prpados estn vertidos hacia adentro y las pestaas i rritan la crnea y la conjuntiva. Enuresis: miccin nocturna, involuntaria, despus de los 3 aos de edad. Epicanto: es un pliegue vertical en el ngulo interno del ojo. Se ve en algunas r azas asiticas y en personas con sndrome de Down (mongolismo). Epididimitis: es una inflamacin del epiddimo. Epiescleritis: es una inflamacin de la epiesclera que es una capa de tejido que se ubica entre la conjuntiva bulbar y la esclera; se debe habitualmente a una ca usa autoinmune. Epfora: lagrimeo constante de un ojo. Epistaxis: hemorragia de las fosas nasales. Eritema: es un enrojecimiento de la piel, en forma de manchas o en forma difusa , que se debe a vasodilatacin de pequeos vasos sanguneos y que desaparece momentneam ente al ejercer presin. Erupcin o exantema: corresponde a la aparicin relativamente simultnea de lesiones (ej., mculas, vesculas o ppulas), en la piel o en las mucosas. Escama: laminilla formada por clulas epidrmicas que se desprenden espontneamente d e la piel.

 Escara: placa de tejido necrosado que se presenta como una costra negra o pardu sca y que alcanza hasta planos profundos de la dermis. Escotoma: es una prdida de la visin en un rea limitada del campo visual. Esmegma: material blanquecino y maloliente que se puede acumular en el surco ba lanoprepucial en hombres con fimosis o que no se efectan un buen aseo. Esotropa o esoforia: es un estrabismo convergente; el ojo desviado mira hacia el lado nasal, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante. Espermatocele: formacin qustica en el epiddimo que contiene espermatozoides. Esplenomegalia: bazo de gran tamao. Esteatorrea: deposiciones con exceso de grasa o aceites; habitualmente son de a specto brilloso y dejan en el agua del escusado gotas de grasa. Estenosis: estrechez patolgica de un conducto. Estereognosis: es la capacidad para identificar un objeto por el tacto, teniend o los ojos cerrados (ej.: un lpiz, una llave, y hasta el lado de una moneda, como "cara" o "sello"). Cuando esta habilidad se pierde se habla deastereognosis (o astereognosia). Estertor traqueal: ruido hmedo que se escucha a distancia en pacientes con secre ciones en la va respiratoria alta. Estomatitis angular o queilitis angular: inflamacin de la comisura bucal con for macin de grietas, que habitualmente se conoce como "boquera". Estomatitis: inflamacin de la mucosa de la boca. Estrabismo: falta de alineacin de los ejes visuales de los ojos, de modo que no pueden dirigirse simultneamente a un mismo punto. Eventracin abdominal: es la protrusin de tejidos u rganos intraabdominales a travs de zonas dbiles de la musculatura abdominal de una cicatriz quirrgica, pero que qu edan contenidas por la piel. Dan origen a hernias incisionales. Evisceracin abdominal: salida de asas intestinales fuera del abdomen por dehisce ncia de la sutura de una laparotoma o a travs de una herida traumtica. Excoriaciones: son erosiones lineales derivadas del rascado. Exoftalmos o exoftalma: protrusin del globo ocular. Exotropa: es un estrabismo divergente; el ojo desviado mira hacia el lado tempor al, mientras el otro ojo est enfocando hacia adelante. Expectoracin hemoptoica: esputo sanguinolento. Expectoracin: secreciones provenientes del rbol traqueo-bronquial. Fasciculaciones: movimientos irregulares y finos de pequeos grupos de fibras mus culares secundarios a fenmenos de denervacin. Ftor: corresponde al aliento (aire espirado que sale de los pulmones); puede ten er un olor especial (ej., ftor urmico, ftor heptico). Fimosis: prepucio estrecho que no permite descubrir el glande. Fisura: corresponde a un surco, una grieta o una hendidura. Flebitis: inflamacin de una vena. Fobia: es un temor enfermizo, obsesionante y angustioso, que sobreviene en algu nas personas. Por ejemplo: claustrofobia (temor a permanecer en espacios cerrado s). Fotofobia: molestia o intolerancia anormal a la luz. Fotosensibilidad: reaccin cutnea anormal que resulta de la exposicin al sol (ej., eritema persistente, edema, urticaria). Frmito: vibracin que es perceptible con la palpacin (ej.: por frotes pericrdicos o pleurales). Frotes pleurales: son ruidos discontinuos, que se producen por el frote de las superficies pleurales inflamadas, cubiertas de exudado. El sonido sera parecido a l roce de dos cueros. Galactorrea: secrecin abundante o excesiva de leche. Gangrena hmeda: es una combinacin de muerte de tejidos mal perfundidos e infeccin polimicrobiana, con participacin de grmenes anaerobios, que lleva a la produccin de un exudado de psimo olor. Es lo que ocurre en el pie diabtico. Gangrena seca: muerte de tejidos caracterizada por el endurecimiento y desecacin de los tejidos, debida a oclusin arterial. Lleva a una momificacin. Gangrena. Necrosis o muerte de tejido. Ginecomastia: volumen excesivo de las mamas en el hombre.

 Gingivitis: una inflamacin de las encas. Glaucoma: condicin en la que presin del ojo est elevada. Puede llevar a la atrofia de la papila ptica y la ceguera. Glositis: inflamacin de la lengua. Gorgoteo: ruido de un lquido mezclado con gas en el interior de una cavidad. Grafestesia: es la capacidad de reconocer, estando con los ojos cerrados, un nme ro que el examinador escribe con un objeto de punta roma en la palma de la mano u otra parte del cuerpo. Hemartrosis: acumulacin de sangre extravasada en la cavidad de una articulacin. Hematemesis: vmito de sangre. Hematoquecia: sangramiento digestivo bajo, con eliminacin de deposiciones sangui nolentas o de sangre fresca. Hematuria: orina con sangre. Hemianopsia: ceguera de la mitad del campo visual de uno o ambos ojos. Hemiparesia o hemipleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades de un lado de l cuerpo, respectivamente. Hemoptisis: expectoracin de sangre roja, exteriorizada por accesos de tos. Hidrartrosis: acumulacin de lquido seroso en la cavidad de una articulacin. Hidrocele: acumulacin de lquido en la tnica vaginal alrededor del testculo. Hidronefrosis: dilatacin de la pelvis y clices renales por obstruccin del urter. Hifema: sangre en la cmara anterior. Hiperalgesia: es un aumento de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una h iperestesia dolorosa. Hipermenorrea: menstruacin abundante en cantidad. Hipermetropa: dificultad para ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos. Los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco ms all de la retina. Hiperpnea: respiracin profunda y rpida. Hiperqueratosis: engrosamiento de la capa crnea de la piel. Hipertrofia: desarrollo exagerado de una parte de un rgano sin alterar su estruc tura (ej.: hipertrofia del ventrculo izquierdo; hipertrofia muscular). Hipoalgesia: es una disminucin de la sensibilidad al dolor; es equivalente a una hipoestesia dolorosa. Hipocratismo digital: abultamiento de las falanges distales de las manos o los pies; sinnimos: acropaquia; dedos en palillo de tambor. Hipomenorrea: menstruacin escasa en cantidad, pero que se presenta en intervalos normales. Hipopin: pus en la cmara anterior (los leucocitos pueden decantar y dar un nivel) . Hipospadias: condicin en la que el meato uretral desemboca ms abajo de lo normal, en una posicin ventral del pene. Hirsutismo: aumento exagerado del pelo corporal de la mujer en reas donde normal mente no ocurre. Ictericia: coloracin amarilla de las escleras, piel y mucosas, por acumulacin de bilirrubina. Ileo: obstruccin o parlisis intestinal. Ilusin: es una interpretacin errnea de un estmulo sensorial (visual, auditivo, tctil ). Inflamacin: estado morboso caracterizado por rubor (hiperemia), tumor (aumento d e volumen), calor(aumento de la temperatura local) y dolor; a estos signos se pu ede agregar trastorno funcional. Isquemia: estado asociado a una circulacin arterial deficiente de un tejido. Lagoftalmo o lagoftalma: estado en el cual los prpados no pueden cerrarse complet amente. Leucoplaquia o leucoplasia: son lesiones blanquecinas, planas, ligeramente elev adas, de aspecto spero, que aparecen en mucosas (de la boca, del glande, de la va gina); pueden ser precancerosas. Leucorrea: descarga vaginal blanquecina. Lientera: deposiciones con alimentos no digeridos, como arroz, carne, trozos de tallarines; no implica la presencia de hollejos.

 Limbo corneal: zona circular correspondiente al borde de la crnea. Lipotimia: es equivalente al desmayo comn. Liquenificacin: engrosamiento de la piel, que se asocia habitualmente a prurito y rascado, en que se acenta el cuadriculado cutneo normal y hay cambios de colorac in (hiper o hipocroma). Lvedo reticularis: aspecto marmreo, violceo y reticulado de la piel debido a mala irrigacin cutnea. Lucidez: corresponde al estado de conciencia de una persona normal que es capaz de mantener una conversacin y dar respuestas atingentes a las preguntas simples que se le formulan. Macrosoma: desarrollo exagerado del cuerpo. Mcula: es una mancha en la piel que habitualmente es plana. Mastalgia: corresponde a un dolor en las mamas. Melanoplaquias o melanoplasias: zonas de hiperpigmentacin que se ven en la mucos a bucal en algunas enfermedades endocrinolgicas (ej.: insuficiencia suprarrenal p rimaria o enfermedad de Addison). Melena: deposicin negra como el alquitrn, de consistencia pastosa y olor ms fuerte o penetrante que lo habitual, que refleja una sangramiento digestivo alto, por encima del ngulo de Treitz. Menarquia: corresponde a la primera menstruacin espontnea en la vida de la una mu jer. Menopausia: es la ltima menstruacin espontnea en la vida de una mujer. Menorragia: menstruacin muy abundante y duradera. Meteorismo: distensin del abdomen por gases contenidos en el tubo digestivo. Metrorragia: hemorragia genital en la mujer que es independiente del ciclo sexu al ovrico. Midriasis: pupilas dilatadas. Miopata: enfermedad del msculo esqueltico. Miopa: cortedad de la vista; defecto visual debido a la mayor refraccin del ojo, en el que los rayos luminosos procedentes de objetos situados a distancia forman el foco antes de llegar a la retina. Miosis: pupilas chicas. Monoparesia o monopleja: debilidad o parlisis de una extremidad, respectivamente. Muguet: desarrollo en la mucosa bucal de puntos o placas blanquecinas debido a la infeccin por el hongoCandida albicans. Murmullo pulmonar: es un ruido de baja frecuencia e intensidad y corresponde al sonido que logra llegar a la pared torcica, generado en los bronquios mayores, d espus del filtro que ejerce el pulmn. Se ausculta durante toda la inspiracin y la p rimera mitad de la espiracin. Nuseas: deseos de vomitar; asco. Neologismos: palabras inventadas o distorsionadas, o palabras a las que se le d a un nuevo significado. Neumoperitoneo: aire o gas en la cavidad peritoneal. Neumotrax: acumulacin de gas o aire en la cavidad pleural. Nicturia: emisin de orina ms abundante o frecuente por la noche que durante el da. Nistagmo: sacudidas repetidas e involuntarias de los ojos, con una fase lenta e n una direccin y otra rpida, en la direccin opuesta. Ndulo: lesin solevantada, circunscrita, habitualmente sobre 1 cm de dimetro. Obnubilacin: estado en el cual el paciente se encuentra desorientado en el tiemp o (no sabe la fecha) o en el espacio (no reconoce el lugar donde se encuentra); est indiferente al medio ambiente (reacciona escasamente frente a ruidos intensos o situaciones inesperadas y est indiferente a su enfermedad). Es capaz de respon der preguntas simples. Obsesin: idea, afecto, imagen o deseo que aparece en forma reiterada y persisten te y que la persona no puede alejar voluntariamente de su conciencia. Tiene un c arcter compulsivo. Occipucio: porcin posterior e inferior de la cabeza, en el hueso occipital. Odinofagia: dolor al tragar. Oligomenorrea: menstruaciones que aparecen cada 36 a 90 das. Oliguria: diuresis de menos de 400 ml y de ms de 100 ml de orina en 24 horas.

 Onfalitis: es una inflamacin del ombligo. Orquitis: inflamacin aguda y dolorosa del testculo. Ortopnea: disnea intensa que le impide al paciente estar acostado con la cabece ra baja y le obliga a estar sentado o, por lo menos, semisentado. Orzuelo: inflamacin del folculo de una pestaa, habitualmente por infeccin estafilocc ica. Se forma un pequeo fornculo en el borde del prpado. Otalgia: dolor de odos. Ppula: lesin solevantada, circunscrita, de menos de 1 cm. de dimetro. Puede debers e a cambios de la epidermis o de la dermis. Paracentesis: corresponde a una puncin (ej., parecentesis de lquido asctico). Parafasia: defecto afsico en el que sustituye una palabra por otra (ej., "Yo esc ribo con una puma."). Parafimosis: condicin en la que el prepucio es estrecho y despus de deslizarse ha cia atrs para dejar el glande descubierto, no puede deslizarse nuevamente hacia a delante y lo comprime. Paraparesia o parapleja: debilidad o parlisis de ambas extremidades inferiores, r espectivamente. Paresia: disminucin de fuerzas. Parestesias: sensacin de "hormigueo" o "adormecimiento". Pectoriloquia fona: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax en que es posible distinguir palabras cuchicheadas o susurradas. Pectoriloquia: resonancia de la voz a nivel de la superficie del trax; "pecho qu e habla". Peritonitis: inflamacin del peritoneo. Petequias: pequeas manchas en la piel formada por la efusin de sangre, que no des aparece con la presin del dedo. Pirosis: sensacin de ardor o acidez en el epigastrio o la regin retroesternal. Pleja: falta completa de fuerzas; parlisis. Pleuresa: inflamacin de las pleuras. Poliaquiuria: micciones repetidas con volmenes urinarios pequeos. Polidipsia: sed excesiva. Polifagia: aumento anormal del apetito. Polimenorrea: menstruaciones que aparecen con intervalos menores de 21 das. Polipnea o taquipnea: respiracin rpida, poco profunda. Poliuria: diuresis mayor a 2.500 ml de orina en 24 horas. Poscarga de los ventrculos: resistencia que tienen los ventrculos para vaciarse. Precarga de los ventrculos: presin con la que se llenan los ventrculos. Presbiopa o presbicia: hipermetropa adquirida con la edad; de cerca se ve mal y d e lejos, mejor. Se debe a una disminucin del poder de acomodacin por debilidad del msculo ciliar y menor elasticidad del cristalino. Presin arterial diferencial o presin del pulso: diferencia entre la presin arteria l sistlica y la diastlica. Proteinuria: presencia de protenas en la orina. Psicosis: es una desorganizacin profunda del juicio crtico y de la relacin con la realidad, asociado a trastornos de la personalidad, del pensamiento, ideas delir antes y frecuentemente alucinaciones (ej.: la persona siente voces que le ordena n efectuar determinadas misiones). Es posible que a partir de una conducta errtic a o inapropiada se pueda detectar una psicosis de base. Pterigin (o pterigio): engrosamiento de la conjuntiva de forma triangular con la base dirigida hacia el ngulo interno del ojo y el vrtice hacia la crnea, a la que puede invadir y dificultar la visin. Ptosis: corresponde a un descenso (ej., ptosis renal, en relacin a un rin que est e n una posicin ms baja). Pujo: contracciones voluntarias o involuntarias a nivel abdominal bajo en relac in a irritacin vesical (pujo vesicalen una cistitis), rectal (pujo rectal en una r ectitis) o en el perodo expulsivo del parto. Pulso paradjico: puede referirse (1) al pulso venoso, en cuyo caso se aprecia un a mayor ingurgitacin de la vena yugular externa con la inspiracin, o (2) al pulso arterial, cuando durante la inspiracin, el pulso perifrico se palpa ms dbil (con el esfigmomanmetro se registra que la presin sistlica baja ms de 10 mm de Hg durante la

inspiracin, o ms de un 10%). Puntada de costado: dolor punzante, localizado en la parrilla costal, que aumen ta con la inspiracin y se acompaa de tos. Se origina de la pleura inflamada. Pupila de Argyll-Robertson, o signo de Argyll-Robertson: se pierde el reflejo f otomotor, pero no el de acomodacin; se encuentra en sfilis del sistema nervioso ce ntral (neurosfilis). Pstulas: vesculas de contenido purulento. Queilitis: inflamacin de los labios. Queloide: tipo de cicatriz hipertrfica. Quemosis: edema de la conjuntiva ocular. Queratitis: inflamacin de la crnea. Queratoconjuntivitis: inflamacin de la crnea y la conjuntiva. En la queratoconjun tivitis sicca existe falta de lgrimas y el ojo se irrita (se presenta en la enfer medad de Sjgren). Rectorragia, hematoquecia o colorragia: defecacin con sangre fresca. Regurgitacin: retorno espontneo de contenido gstrico hacia la boca o faringe, no p recedido ni acompaado de nuseas. Respiracin de Cheyne-Stokes: alteracin del ritmo respiratorio en que se alternan perodos de apnea con perodos en que la ventilacin aumenta paulatinamente a un mximo para luego decrecer y terminar en una nueva apnea. Respiracin paradjica: es un tipo de respiracin que se ve en cuadros de insuficienc ia respiratoria en que el abdomen se deprime en cada inspiracin debido a que el d iafragma no es est contrayendo. Rinitis: inflamacin de la mucosa de las fosas nasales. Rinorrea: salida de abundantes mocos o secrecin acuosa por la nariz. Roncha: zona de edema de la piel, de extensin variable, de bordes netos, habitua lmente muy pruriginosa, tal como se ve en las urticarias. Roncus: son ruidos continuos, de baja frecuencia, como ronquidos. Se producen c uando existe obstruccin de las vas areas. Sialorrea: salivacin abundante. Sibilancias: son ruidos continuos, de alta frecuencia, como silbidos, generalme nte mltiples. Se producen cuando existe obstruccin de las vas areas. Son frecuentes de escuchar en pacientes asmticos descompensados. Signo de Babinski: corresponde a una extensin dorsal del ortejo mayor, que puede asociarse a una separacin en abanico de los dems dedos del pie, cuando se estimul a el borde externo de la planta desde abajo hacia arriba. Es caracterstico de les in de la va piramidal. Signo de Cullen: coloracin azulada que puede aparecer en la regin periumbilical e n hemorragias peritoneales (ej.: en embarazo tubario roto, en pancreatitis aguda s necrohemorrgicas). Signo de Graefe: condicin que se observa en algunos hipertiroidismos en los que al mirar el paciente el dedo del examinador mientras lo desplaza de arriba hacia abajo, la esclera del ojo queda al descubierto por sobre el borde superior del iris. Signo: manifestacin objetiva de una enfermedad que puede ser constatada en el ex amen fsico (p. ej., esplenomegalia, soplo de insuficiencia mitral). Sndrome de Claude-Bernard-Horner: ptosis palpebral, miosis, anhidrosis y enoftal mo por compromiso de ganglios simpticos cervicales y torcicos altos (lo que ms frec uentemente se presenta es la ptosis y la miosis). Sndrome de Raynaud: crisis de palidez seguida de cianosis y luego rubicundez, qu e se presenta en los dedos de la mano, frecuentemente desencadenado por el fro. Sndrome: conjunto de sntomas y signos que se relacionan entre s en determinadas en fermedades (p. ej., sndrome ictrico, sndrome anmico). Singulto: corresponde al hipo. Sntoma: manifestacin de una alteracin orgnica o funcional que slo es capaz de apreci ar el paciente (ej., el dolor). Situs inverso: anormalidad en la que existe una inversin de las vsceras de modo q ue el corazn y el estmago se ubican en el lado derecho y el hgado, en el izquierdo. Soplo tubario o respiracin soplante: auscultacin de los ruidos traqueobronquiales en la superficie del trax debido a condensacin pulmonar con bronquios permeables.

 Sopor: el paciente impresiona estar durmiendo. Si al estimularlo, despierta, pe ro no llega a la lucidez, y acta como si estuviera obnubilado, respondiendo escas amente preguntas simples, se trata de un sopor superficial; al dejarlo tranquilo , el paciente vuelve a dormirse. Si es necesario aplicar estmulos dolorosos para lograr que abra los ojos o mueva las extremidades (respuesta de defensa), se tra ta de un sopor profundo. Telangiectasia: dilatacin de pequeos vasos sanguneos visibles a ojo desnudo. Telarquia: aparicin de los primeros signos de desarrollo mamario. Tenesmo: deseo de seguir evacuando (tenesmo rectal en una rectitis) o de tener micciones (tenesmo vesical en una cistitis), aunque ya se haya eliminado todo el contenido. Tinnitus: zumbido de los odos. Tiraje: retraccin del hueco supraesternal con cada inspiracin en cuadros de obstr uccin de las vas areas. Tofos: ndulos por depsito de cristales de cido rico en la dermis y tejido subcutneo que puede ocurrir en pacientes con gota. Tonsilolito: clculo o concrecin en una amgdala. Trombosis: formacin de un cogulo en el lumen de un vaso (ej.: flebotrombosis). lcera: solucin de continuidad que compromete el dermis y los tejidos profundos; s u reparacin es mediante una cicatriz. Uretrorragia: salida de sangre por la uretra, independiente de la miccin. Valgo: dirigido hacia fuera (ej. genu valgo). Vrice: dilatacin permanente de una vena. Varicocele: dilataciones varicosas de las venas del cordn espermtico; es ms frecue nte de encontrar en el lado izquierdo. Varo: dirigido hacia dentro (ej. genu varo). Vasculitis: inflamacin de vasos sanguneos. Vesculas, ampollas y bulas: son lesiones solevantadas que contienen lquido. Las ms pequeas son las vesculas ; las ampollas tienen ms de 1 cm de dimetro ; las bulas al canzan tamaos mayores. Vmito: expulsin violenta por la boca de materias contenidas en el estmago. Xantelasmas: formaciones solevantadas y amarillentas que se presentan en los prp ados de algunos pacientes con trastornos del metabolismo del colesterol. Xeroftalma: condicin en la que existe falta de lgrimas y el ojo se irrita. Xerostoma: sequedad de la boca por falta de produccin de saliva.