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Fecha de nacimiento(da/mes/ao): Provincia del Nacimiento Distrito del Nacimiento Segunda Lengua Religin
Lugar de Hermanos:
de:
Edad:
-Complicado (
) D.Intelectual(
) Otro:
*Talla Actual(metros):
*Enfermedad: Edad: Sarampin ( ) Asma ( ) Obs. *Actividad Psicomotriz/Lenguaje: * Son datos opcionales del proceso de matrcula, los dems son indispensables sin ellos no se podr matricular DATOS DE FAMILIARES DEL EDUCANDO DATOS DEL PADRE Apellido Paterno Apellido Materno
Nombres
Es apoderado: -Si (
) -No (
Fallecido: -Si (
) -No ( Domicilio:
) -No (
Documento de Identidad: DNI ( ) Nmero: -Ninguno -Secundaria Incompleta Nivel de Instruccin: -Sup.No Univ.Completa -Superior Post Grado Telfono/Cel.: Situacion Laboral Centro de Trabajo: Ocupacin:
Apellido Materno
Nombres
Es apoderado: -Si (
) -No (
Fallecido: -Si (
) -No (
) -No (
Documento de Identidad: DNI ( ) Nmero: -Ninguno -Secundaria Incompleta Nivel de Instruccin: -Sup.No Univ.Completa -Superior Post Grado Telfono/Cel.: Centro de Trabajo: Situacin Laboral Ocupacin:
Otro (especifica): PARTIDA ( ) -Primaria Incompleta ( ) -Primaria Completa: ( ( ) -Secundaria Completa ( ) -Sup.No Univ.Incompleta ( ( ) -Sup.Univ. Incompleta ( ) -Sup.Univ. Completa ( ( ) Email.:
DATOS DEL APODERADO (Solo llenar si el educando no tiene como apoderado al padre o madre) Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
Es apoderado: -Si (
) -No (
Fallecido: -Si (
) -No (
) -No (
-Primaria Completa:
OBSERVACIONES: .. . . NOTA: Los datos consignados en la presente son confidenciales y adquieren el valor de DECLARACIN JURADA, en caso de no reportar estos datos, el alumno ser considerado como no existente en la Institucin.