Subsecretara de Innovacin y Calidad Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud

LA ATENCIN INTERCULTURAL DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO EN LOS SERVICIOS DE SALUD. POSICIN VERTICAL DEL TRABAJO DE PARTO.

DIRECCIN DE MEDICINA TRADICIONAL Y DESARROLLO INTERCULTURAL

I.- RECONOCIMIENTOS Para la elaboracin de este documento fue esencial la participacin de un grupo de mujeres valiosas y comprometidas de los Servicios de Salud de los Estados de San Lus Potos, Nayarit, Tabasco, Guerrero, Morelos, Colima, Chiapas, e Hidalgo, que han participado en el desarrollo de acciones interculturales para mejorar la calidad de los servicios ofrecidos a mujeres indgenas y tambin en actividades para reconocer y fortalecer los aportes que brindan las parteras tradicionales, promoviendo y realizando Encuentros de Enriquecimiento Mutuo entre personal de Salud y Parteras Tradicionales. Tambin han facilitado la oferta del parto vertical, cuando las condiciones lo han permitido, aportando concretamente a esta propuesta con invaluables experiencias, reflexiones y expectativas. Por estas razones, sumadas al enorme nimo y entrega que han demostrado en su labor, queremos agradecer a las doctoras Socorro Mara Gonzlez Ruiz, Francelia Puente Sols, Graciela Garca Grajiola y Ma. del Carmen Herrera Torres; a las enfermeras Rosa Mara Parra Osuna y Martha Oliver Cruz; a la biloga Denia Domnguez Canabal, a la partera profesional Maya Pineda Garca, a las licenciadas Guillermina Valeriano Ensaldo y Celia Bertha Falomir Morales, y a la trabajadora social Mara de la Paz Daz Copka. Tambin agradecemos al Dr. Jos Ramrez Ferral, anestesilogo del Hospital General de Tula de Pemex, al Dr. Marco Antonio Ortega Snchez, ginecoobstetra del Hospital Regional de Tula Tepeji de los Servicios Estatales de Salud de Hidalgo, as como a la antroploga Azlea Calleja Bello, por sus valiosos aportes desde el punto de vista tcnico y humano. II.- INTRODUCCIN El Plan Sectorial de Salud 2007-2012, sustenta la poltica intercultural dirigida a mejorar la calidad interrelacionada de los servicios, a travs de evitar y/o erradicar barreras culturales y el aumento de la sensibilidad y amigabilidad cultural. Este programa expresa claramente la promocin de adecuaciones interculturales en la operacin de los servicios y en el diseo de los espacios para la atencin de la salud, para favorecer la sensibilidad cultural en una sociedad con caractersticas multiculturales como la nuestra. Con ello se busca focalizar los cambios pertinentes para atender a cada usuario de acuerdo a sus propias necesidades y percepciones culturales en relacin a la salud y enfermedad logrando, adems del impacto clnico, la satisfaccin del usuario. As se promueve la adherencia a los tratamientos mdicos, el aprovechamiento cabal de los servicios y su aceptacin social. Este proceso se sustenta tambin en la poltica de la Secretara de Salud dirigida a fortalecer y ampliar la oferta de los servicios de salud con la incorporacin de diferentes modelos tanto clnico teraputicos, como de fortalecimiento de la salud, bajo planteamientos de seguridad y eficacia. Esta nueva visin implica importantes cambios en la manera de disear los espacios y operar los servicios de salud.

Existen paradigmas desde los cuales se disean y operan los hospitales y unidades de salud. Muchos de estos paradigmas requieren ser actualizados a la luz de los principios de calidad relacional, los planteamientos de la medicina basada en evidencias, las oportunidades que abren las medicinas complementarias, alternativas y tradicionales, y las investigaciones cientficas. Las posiciones tradicionales de atencin del parto (sentada, parada, hincada), en la que el tero est en posicin vertical, permite a la mujer mejores condiciones para pujar y mejorar el trabajo de parto. En este documento se tratan los elementos legales, cientficos y culturales que han llevado a la Secretara de Salud a promover el respeto a la decisin de la mujer ha adoptar la posicin que mejor le acomode para parir, especialmente entre las poblaciones indgenas. III.- MARCO LEGAL Existe entre el personal de Salud de los Servicios Mdicos una gran desinformacin sobre las bases legales y cientficas de las diferentes posiciones de atencin del parto. En las unidades mdicas generalmente se utiliza la posicin de litotoma (decbito dorsal) entendiendo que posee bases cientficas y legales al ser la ms comn en la atencin de los partos durante la formacin mdica. Como no se abordan otras posibilidades, se identifica lo que no se informa, como inexistente, acientfico o ilegal.

La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, reformada por decreto publicado en el Diario Oficial del 14 de agosto de 2001, en su Art. 2o reconoce a Mxico como nacin pluricultural y garantiza el derecho de los pueblos y las comunidades indgenas a preservar y enriquecer sus lenguas, conocimientos y todos los elementos que constituyan su cultura e identidad, asegurar el acceso efectivo a los servicios de salud, aprovechando debidamente la medicina tradicional. Con ello la constitucin mexicana reconoce a la medicina tradicional como un derecho cultural de los pueblos indgenas. En nuestro pas, la posicin vertical del parto es parte de los conocimientos y elementos que integran la cultura indgena y la medicina tradicional. El texto seala la necesidad de aprovechar debidamente a esta ltima, lo que implica su ejercicio sobre bases adecuadas de seguridad, calidad, sustentados sobre fundamentos cientficos.

La Ley General de Salud, desde su reforma publicada el da 19 de septiembre de 2006, en el Diario Oficial de la Fededracin, en torno a la atencin a la salud de la poblacin indgena y al reconocimiento de la Medicina Tradicional Indgena seala: Artculo 93. ......... De la misma manera reconocer, respetar y promover el desarrollo de la medicina tradicional indgena. Los programas de prestacin de la salud, de atencin primaria que se desarrollan en comunidades indgenas, debern adaptarse a su estructura social y administrativa, as como su concepcin de la salud y de la relacin del paciente con el mdico, respetando siempre sus derechos humanos.

Ya que la atencin del parto forma parte de la atencin primaria, la Ley General de Salud brinda el marco para otorgar los servicios adaptndose a la concepcin de la salud del paciente y respetando sus derechos humanos. Incluye la posicin del parto, elemento que es parte de la cultura indgena, y que hay que promover sobretodo si lo demandan las usuarias.

El Reglamento Interior de la Secretara de Salud vigente, seala las siguientes atribuciones de la Direccin General de Planeacin y Desarrollo en Salud (Artculo 25): VII. Proponer el diseo y desarrollo de nuevos modelos de atencin a la salud en correspondencia a las necesidades y caractersticas culturales de la poblacin, promoviendo la interrelacin con propuestas y proyectos conjuntos, apoyando que su evaluacin se realice a travs de la visin de la cultura donde se practica;
XVII. Dirigir las acciones para la capacitacin y sensibilizacin intercultural del personal del Sistema Nacional de Salud; XIX. Disear, proponer y operar la poltica sobre medicina tradicional y medicinas complementarias en el Sistema Nacional de Salud.

Esto significa que la Secretara de Salud cuenta con las atribuciones para proponer y desarrollar nuevos modelos que tomen en cuenta la cultura de la poblacin, las acciones de sensibilizacin intercultural y la medicina tradicional.

La Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio., Seala: 5.4.1.2 Durante el trabajo de parto normal, se propiciar la deambulacin alternada con reposo en posicin de sentada y decbito lateral para mejorar el trabajo de parto, las condiciones del feto y de la madre, respetando sobre todo las posiciones que la embarazada desee utilizar, siempre que no exista contraindicacin mdica. Esto significa que la norma no limita el aprovechamiento de esta posicin, e incluso seala como elemento fundamental el respeto a las decisiones de la embarazada.

La Secretara de Salud ha impulsado la acreditacin de unidades que prestan servicios al Sistema de Proteccin Social en Salud (Seguro Popular). La Cdula de Acreditacin de Unidades de Primer Nivel. Centros de Salud en Zonas Indgenas1 cuenta con diversos indicadores de carcter intercultural que pretenden contribuir a la mejora del trato a poblacin indgena y disminuir barreras culturales en la atencin mdica. Uno de dichos indicadores (No. B 290) es el de Respeto a la decisin del parto vertical y acompaamiento de la partera y familiar. Esto implica que las Unidades de Salud adscritas al Seguro Popular en Zonas Indgenas, debern incorporar dichos elementos para mejorar el trato intercultural y favorecer las condiciones de acceso a los servicios y con ello la satisfaccin de las usuarias.

1 Se puede localizar en la pagina Web de la Direccin General de Calidad y Educacin en Salud, en el apartado de cdulas de auto evaluacin (http://www.salud.gob.mx/dirgrss/cedulas.htm), y en ellas seleccionar: Centros de Salud en Zonas Indgenas (1er. Nivel) No B 290.

El estado de Veracruz, ha incorporado en su Ley de Acceso de las Mujeres a una Vida Libre de Violencia, el concepto de Violencia Obsttrica, como un tipo de violencia contra las mujeres2. En el artculo 7, fracccin VI, define como violencia obsttrica, la apropiacin del cuerpo y procesos reproductivos de las mujeres por personal de salud, que se expresa en un trato deshumanizador, en un abuso de medicalizacin y patologizacin de los procesos naturales, trayendo consigo prdida de autonoma y capacidad de decidir libremente sobre sus cuerpos y sexualidad; se consideran como tal, omitir la atencin oportuna y eficaz de las emergencias obsttricas, obligar a la mujer a parir en posicin supina y con las piernas levantadas, existiendo los medios necesarios para la realizacin del parto vertical, obstaculizar el apego precoz del nio o nia con su madre sin causa mdica justificada, negndole la posibilidad de cargarlo y amamantarlo inmediatamente despus de nacer, alterar el proceso natural del parto de bajo riesgo, mediante el uso de tcnicas de aceleracin, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer y practicar el parto por va de cesrea, existiendo condiciones para el parto natural, sin obtener el consentimiento voluntario, expreso e informado de la mujer.

IV.- FUNDAMENTOS CIENTFICOS E HISTRICOS En la actualidad se cuenta con mltiples estudios3, 4, 5 sobre el impacto la posicin convencional horizontal, como el de diferentes variedades del parto vertical en la atencin del parto, tanto en Mxico, como en todo el mundo. Los anlisis que actualmente cobran mayor relevancia a nivel mundial son los elaborados por la organizacin internacional Colaboracin Cochrane que est dedicada a evaluar las intervenciones mdicas para valorar si cuentan con evidencia cientfica6.

Aprobado de manra unnime por el H. Congreso del Estado de Veracruz, el 24 de enero de 2008. 3 Mndez Gutirrez Rosa Mara y Mara Dolores Cervera Montejano. Comparacin de la atencin del parto normal en los sistemas hospitalario y tradicional. Rev. Salud Pblica de Mxico/vol. 44, No 2, marzo-abril de 2002. 4 Arroyo J. y Cols.. La posicin de pie durante trabajo de parto espontneo. I. Efectos sobre la contractilidad uterina. Dolor y duracin del parto. Clin. Invest. Obst. Ginec, 1, 221, 1974. 5 Schwarcz y Col. Conduccin del trabajo de parto. Ventajas de las membranas ovulares ntegras y de la posicin vertical materna. Clin. Invest. Obstet. Ginecol. 7. 135. 1980. 6 Colaboracin Cochrane es un organismo sin nimo de lucro, cuyo fin es elaborar revisiones sistemticas a partir de ensayos clnicos controlados, as como revisiones de la evidencia ms fiable derivadas de otras fuentes. Su mtodo es el metaanisis. Revisan las investigaciones existentes sobre ese tema en los compendios que abordan el tema, analizan la metodologa y los resultados y emiten recomendaciones. Toma su nombre del mdico britnico Archie Cochrane que en los aos setenta, alertado de la necesidad de un mejor uso de evidencias cientficas en la formulacin de polticas de salud, hizo hincapi en la importancia de la evidencia proveniente de ensayos clnicos controlados, ya que stos podan ofrecer mucha ms informacin fiable que otras fuentes de evidencia. En la actualidad la tarea de la Colaboracin Cochrane es preparar, mantener y diseminar revisiones sistemticas y actualizadas de ensayos clnicos sobre las intervenciones sanitarias, y cuando stos no estn disponibles, revisiones de la evidencia ms fiable derivada de otras fuentes disponibles, a fin de ayudar a las personas a tomar decisiones clnicas y sanitarias bien informadas.

Colaboracin Cochrane elabor en 2003 un anlisis sobre los efectos de diferentes posiciones de la mujer durante el perodo expulsivo del trabajo de parto7, que incluy 19 estudios con 5764 participantes. Este estudio refiere que en muchas de las culturas tradicionales, las mujeres paren de forma natural en posiciones verticales como arrodilladas, paradas, entre otras variantes. En las sociedades occidentales, en cambio los mdicos han influido para que las mujeres tengan su parto acostadas sobre la espalda, algunas veces con las piernas levantadas mediante el uso de estribos. La revisin de los ensayos clnicos demostr que cuando las mujeres tuvieron el parto en esta ltima posicin, ste fue ms doloroso para la madre y caus ms problemas con respecto a la frecuencia cardiaca fetal, hubo ms mujeres que necesitaron ayuda por parte de los mdicos mediante el uso de los frceps y un mayor nmero de mujeres a las que se les realiz incisiones en el canal del parto. Sin embargo, hubo menos prdidas sanguneas8. El estudio sugiere numerosos beneficios potenciales para la posicin vertical, con la posible excepcin de una mayor prdida de sangre, no se han demostrado efectos nocivos del parto en posicin vertical para la madre o el feto, por lo que concluyen en que se debe estimular a las mujeres a que tengan su parto en las posiciones ms cmodas para ellas, que habitualmente son las verticales. El estudio considera tambin que la influencia del personal que presta servicios en instituciones mdicas, no toma en cuenta la comodidad de la mujer ni la necesidad de experimentar el parto como un evento positivo. Tambin seala que debido a la evidencia indirecta de que un ambiente positivo y de apoyo durante el trabajo de parto estimula en las mujeres un sentido de competencia y logro personal durante el parto y su confianza posterior como madres y el riesgo de depresin postnatal, se le debe dar atencin a la valorizacin de la mujeres durante el trabajo de parto. El parto en posicin de Decbito dorsal (litotoma) En la historia de la medicina revela que en Europa, Africa, Asia y Amrica, los partos eran atendidos por mujeres y en posicin vertical, como un fenmeno natural. En Europa durante la edad media, el parto segua estando en manos de las mujeres y de las parteras, donde se les llam comadronas. Sin embargo, los nacientes colegios mdicos que tuvieron un auge durante el renacimiento (formados por varones) y la persecucin de muchas parteras experimentadas acusadas de brujera, cambi esta situacin.
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Gupta JK, Hofmeyr GJ. Posicin de la mujer durante el perodo expulsivo del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). 8 El aumento en el diagnstico de prdida sangunea en mujeres asignadas al uso de la silla de parto, debe interpretarse con precaucin, ya que la estimacin de la prdida sangunea puede estar influida por el hecho de que la prdida sangunea en la silla de parto se recoge en un recipiente. Por ello se sugiere que se debe prestar atencin a la forma en la que se mide la prdida sangunea, como son la medicin del hematocrito antes y despus del parto y la medicin directa de la prdida sangunea. En: Gupta JK, Hofmeyr GJ. Posicin de la mujer durante el perodo expulsivo del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Al ser asimilada la atencin del parto por el modelo mdico, se transform progresivamente la concepcin del parto, a ser considerado como una enfermedad que requera ser atendida por los mdicos, y a la parturienta en una paciente dbil y sin conciencia que deba permanecer en posicin horizontal en la cama, y ms tarde en el hospital9. El parto horizontal en la cama matrimonial es consecuente con la postura de la mujer durante el acto sexual y est asociado con estar enferma en la cama y con entregar el cuerpo al accionar del mdico. Todava existen en Europa en diversos museos, modelos e ilustraciones que muestran el diseo de las sillas que se usaban para los partos durante la edad media y el renacimiento, as como el momento en que el cuerpo mdico sustituy a las comadronas y comenzaron a ocuparse de los partos. A partir de entonces las mujeres abandonaron la silla y acataron el criterio de los profesionales que actuaban con ms comodidad si la parturienta estaba acostada. En aquellas pocas, quien reciba al beb deba arrodillarse delante de la mujer; no era una posicin cmoda para introducir las tcnicas que los mdicos proponan, ni resultaba psicolgicamente aceptable estar arrodillado a los pies de una mujer que est pariendo. Histricamente fueron importantes los escritos del mdico francs Franois Mauriceau, quin argument en el siglo XVII, sobre la posicin horizontal supina con la parturienta acostada en la cama, para facilitar la exploracin y la asistencia obsttrica con la utilizacin de los frceps. Ventajas de la posicin horizontal:

Favorece la comodidad del mdico en la atencin del parto, la cual es importante para su ptimo desempeo. Algunas posiciones tradicionales verticales son realmente incmodas para personas no acostumbradas a estar en posicin de cuclillas o con sobrepeso (el caso de muchos mdicos). Favorece la revisin mdica. Disminuye el riesgo de prdida sangunea.

Desventajas de la posicin horizontal10:

Efectos respiratorios. La posicin horizontal de la madre favorece que el tero, en conjunto con el peso del producto, placenta, lquido amnitico y sangre del flujo tero-placentario, se expanda hacia el trax y reduzca la capacidad pulmonar produciendo inadecuada ventilacin pulmonar de la madre. Ello favorece la hipoxia materna en conjunto con las deficiencias en la forma de respirar, todo lo cual puede repercutir a su vez en hipoxia fetal. Efecto Poseiro. Es la reduccin del flujo de sangre materna a la placenta debido a la compresin de los grandes vasos (aorta, vena cava y arterias ilacas) contra la

Bernardo Amaila. Parir como diosas: recuperando el parto vertical. Suplemento triple jornada Mxico No 69. Lunes 4 de mayo de 2004. 10 Mltiples especialistas refieren una serie de desventajas de la posicin horizontal, entre los que se encuentran los Drs. Jos Ramrez Ferral, anestesilogo del Hospital General de Tula de Pemex, y el Dr. Marco Antonio Ortega Snchez, ginecoobstetra del Hospital Regional de Tula Tepeji de la Secretara de Salud, asesores tcnicos de la Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural.

columna vertebral. El peso acumulado del beb (2,800 a 3,200 grs), tero (1,100 grs), placenta (600 grs), liquido amnitico (900 grs) y flujo sanguneo tero placentario (650 grs), produce un efecto mecnico comprimiendo estos vasos con consecuencias que pueden ser graves. Se disminuye el gasto cardiaco y se depleta la post carga, disminuye el retorno venoso y se abate el volumen sistlico. Se produce consecuentemente hipotensin arterial. La paciente presenta palidez, sudoracin, nausea, vmito, inquietud, somnolencia y lipotimia (choque postural). Se puede detectar clnicamente por la disminucin de la amplitud del pulso femoral durante la contraccin uterina, y se puede suprimir en forma instantnea cambiando la posicin de la paciente11. As mismo, puede ocasionar alteracin de la irrigacin de la placenta, y por ende reduccin el aporte de oxgeno que recibe el beb, repercutiendo a su vez, en la acumulacin del CO2. Esto se traduce en cambios significativos en los latidos fetales verificables por el monitoreo llegando al sufrimiento fetal si el periodo expulsivo se prolonga. Con ello se producen una cascada de efectos muy peligrosos que pueden terminar con la muerte fetal: cada del PH fetal, aumento de hidrogeniones, interferencia en el funcionamiento enzimtico, disminucin de las reservas de glucgeno, alteracin del metabolismo del potasio, cambios tisulares irreversibles y finalmente falla miocrdica.

Efectos mecnicos. La ausencia del apoyo de la gravedad y los vectores de fuerza, producen que el parto se dificulte. Debido a la curvatura de los huesos de la columna, el beb tiene que subir, para luego bajar. Esto aumenta la resistencia y la ineficiencia de las contracciones uterinas. Tambin en esta posicin se pueden disminuir los dimetros plvicos maternos transversos y antero posteriores. La posicin horizontal neutraliza o entorpece la mecnica del parto, y no permite que la cabeza fetal ejerza una presin sostenida sobre el perin, dificultando la distensin eficaz y pausada del mismo. Los miembros inferiores al permanecer inmovilizados y actuar como peso muerto, no permiten los esfuerzos para el pujo (que no es favorecido por la fuerza de la gravedad), ni los movimientos plvicos de acomodamiento de los dimetros del polo ceflico fetal con los dimetros maternos, no favoreciendo la expulsin final. Tambin, la posicin de litotoma con las piernas colgando, estira en demasa el perin, pudiendo favorecer los desgarros. Efectos fisiolgicos. La actividad contrctil uterina tiende a ser ms dbil en posicin horizontal. La compresin nerviosa, ejercida por la presin sobre las piernas colgadas en los estribos aumenta la carga adrenrgica, adems de la incomodidad propia de esta situacin. Efectos psicolgicos. Cuando el parto se realiza con la parturienta acostada, el nacimiento del hijo se produce detrs del vientre materno cuyo volumen oculta lo que sucede tras de l, donde los profesionales manipulan su cuerpo sin que ella disponga de control acerca de lo que sucede. Tampoco podr mirar cmo su hijo emerge desde su interior. Acostada no tiene ms perspectiva que el techo de la sala de partos; lo que conduce a la vivencia de hijo que le fue "sacado" del interior de su
Uranga Imaz F. Obstetricia Prctica. 4ta. Edicin. Buenos Aires: Editorial Intermdica, 1977; cap. 18:515-525

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cuerpo sin que ella pudiese participar. Muchas mujeres refieren que se sienten tratadas como si fuesen niitas, desvalorizadas (no se toma en cuenta lo que ellas sienten y solicitan) y humilladas (de acuerdo a cada cultura estar en esa posicin frente a terceros puede resultar muy humillante). En conjunto con otros elementos de la vivencia del parto como un suceso traumtico y doloroso, se puede favorecer la depresin posparto y el rechazo madre/nio (elementos generalmente no tomados en cuenta en la formacin de los gineco-obstetras).

Aumento en el ndice de cesreas. El aumento de los casos de sufrimiento fetal, hipoxia de la madre, ineficiencia de las contracciones uterinas, y aumento del temor y no colaboracin de la madre, son condiciones que favorecen los ndices alarmantes del nmero de cesreas reportados en algunos estados en nuestro pas.

El parto en posicin vertical La posicin vertical es aquella en la cual el torso de la mujer y su canal pelviano oscilan dentro de un ngulo de 45 y 90 con respecto al plano horizontal. Las diferentes posiciones verticales (que involucran la gravedad), pueden ser: sentada (Pueden utilizar silla o banqueta obsttrica); semidecbito (tronco inclinado hacia atrs 45 con respecto a la vertical); de rodillas; en cuclillas. Una versin es pegando los talones a los gluteos, con el peso hacia atrs (con la ayuda de preferencia de un cojn de parto o una persona para sostener la espalda). Otra es con los talones levantados y las pompas ms arriba, sostenida en una barra. parada (Sostenida de otra persona o de un implemento: barra, rama, hamaca o cuerda). Histricamente las diferentes variedades de posiciones verticales han sido utilizadas por las culturas de todo el mundo. Existen referencias histricas en Australia, Turqua, India, frica, Europa, Mesoamrica y Sudamrica12. La explicacin es que es una posicin natural, en la que la mujer siente confort y beneficios para el trabajo de parto y periodo expulsivo. Como los partos en su mayora han sido atendidos por mujeres que a su vez han podido experimentar los partos en carne propia, stas aplican lo que han comprendido como mejor para ellas. La posicin de cuclillas, utilizada en muchas regiones de Asia, frica y en Amrica en la atencin del parto, coincide con la postura en la que las personas habitualmente trabajan y descansan en dichas regiones. La posicin de sentadillas o en cuclillas profunda es muy similar a la posicin habitual de descanso del chimpanc y es posible que la mayora de los seres humanos hubieran adoptado la posicin en cuclillas en alguna etapa de sus vidas si el cambio de costumbres culturales no los hubiera adiestrado para adoptar otras posturas.

Bernardo Amaila. Parir como diosas: recuperando el parto vertical. Suplemento triple jornada Mxico No 69. Lunes 4 de mayo de 2004.

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En muchos pases del mundo, la poblacin de origen indgena sigue utilizando las posiciones verticales y en algunos han demandado su incorporacin en los Servicios de Salud. Per ya cuenta con una Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin intercultural13. Lo interesante es que tambin en otras naciones la poblacin en general ha demandado esta posicin debido a sus ventajas fisiolgicas, psicolgicas, culturales y sociales. Este movimiento es llamado en Argentina y Espaa por un parto humanizado; en Chile, por la dignificacin del parto, y en Francia, por un parto respetado. Argentina cuenta ya con una ley sobre los derechos de los padres y de la persona recin nacida.14. Hace casi una dcada se form la Red Latinoamericana por la Humanizacin del Parto y Nacimiento, con la participacin de agrupaciones de ms de 20 pases. Las evidencias cientficas y la presin social en Europa y otras partes del mundo, inclinaron a la OMS15 a pronunciarse por permitir y estimular el parto humanizado con posiciones verticales. Tambin por facilitar a la mujer tomar decisiones acerca de su cuidado, el acompaamiento de una persona si lo requiere, as como el que los servicios requieren ser sensibles a las necesidades culturales y las expectativas de las mujeres y sus familias, respetando su privacidad y dignidad en todo momento durante el embarazo, el parto y el post parto. Ventajas de la posicin vertical:

Efectos respiratorios: El peso del tero, beb, placenta, lquido amnitico y sangre, favorecen que la matriz descienda y no se ejerza presin sobre los pulmones. Esto aumenta la capacidad respiratoria y por consiguiente la oxigenacin de la madre y el beb. El respirar con menor resistencia, tambin ayuda a la relajacin de la madre que ya no siente inquietud por que no puede respirar bien. Efectos mecnicos y de la gravedad: La accin positiva de las fuerzas de la gravedad favorece el encaje y descenso del feto, estimndose que la madre gana entre 30 a 40 milmetros de mercurio en valores de presin intrauterina cuando adopta la posicin vertical. Esta postura tambin favorece un mejor acomodamiento del feto para su paso a travs de la pelvis ("ngulo de direccin). Una vez iniciado el trabajo de parto la inspiracin profunda que realiza la mujer hace descender el diafragma, lo cual se complementa con la accin contrctil de la prensa abdominal: entre ambas acciones se impulsa al bebe hacia la abertura vulvar, como nica salida. El bebe, una vez iniciado su descenso, estimulado por las contracciones uterinas y por su propio peso, no puede retroceder. Las curvaturas de la columna

Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Salud. Repblica del Per, 2005. 14 Repblica Argentina. LEY N 25.929. SANCIN: 25/08/2004. PROMULGACIN: 17/09/2004 - Decreto N 1231/2004. PUBLICACIN: B.O.N. N 30489 - 21 de septiembre de 2004; p.1-2. SALUD PUBLICA. Establcese que las obras sociales regidas por leyes nacionales y las entidades de medicina prepaga debern brindar obligatoriamente determinadas prestaciones relacionadas con el embarazo, el trabajo de parto, el parto y el postparto, incorporndose las mismas al Programa Mdico Obligatorio. Derechos de los padres y de la persona recin nacida. 15 Chalmers B, Mangiaterra V, Porter R. WHO principles of perinatal care: the essential antenatal, perinatal, and postpartum care course. Birth 2001; 28: 202-207.

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forman parte de este mecanismo. Se cuenta con evidencia radiolgica de mayores dimetros plvicos de salida, antero-posterior y transverso, lo que da lugar a un aumento de la superficie total de salida al asumir las posiciones en cuclillas y de rodillas. Hay aumento de los dimetros del canal de parto: 2 cm. en sentido antero posterior y 1 cm. en el transverso. El modelaje ceflico fetal es menor. La posicin vertical determina que el ngulo de encaje (dive angle) sea menos agudo (ms abierto) favoreciendo el encaje y la progresin del feto. Los miembros inferiores constituyen un punto de apoyo que facilita el mecanismo del pujo.

Efectos musculares. Insertos en la articulacin pubiana (en las ramas descendentes del pubis, en la parte interior de la ingle, y muy cerca de la parte interior de la rodilla), se encuentran los msculos abductores. Antiguamente se los llamaba custodes virginitates, custodios de la virginidad, puesto que en el medioevo se sostena que ante el riesgo de una violacin, si una mujer cruzaba fuertemente los muslos (donde se encuentran los abductores) no podra ser penetrada. Esta musculatura no tiene a su cargo impedir violaciones, sino colaborar en apertura de la snfisis pubiana, es decir, ayudar a abrir el canal vaginal y la vulva (junto con la impregnacin de las hormonas relajantes que produce la mujer) para permitir el egreso del cuerpo del bebe. Para llevar a cabo esta accin, es necesario que la parturienta est sentada o en cuclillas, de manera que los msculos se tensen y ejerzan su fuerza sobre la zona que debe abrirse; cuando la mujer est acostada se anula la accin fisiolgica de esta musculatura. Acostarla implica privarla de un instrumento clave para parir. Disminucin de los riesgos de compresin aorto-cava y mejora de los resultados cido-base en los recin nacidos. Con ello se previene la aparicin de dos cuadros que pueden originar sufrimiento fetal, ambos relacionados con la posicin de decbito dorsal de la embarazada: sndrome supino-hipotensivo (producido por la compresin de la cava inferior por el tero grvido) y el efecto Poseiro (causado por la compresin de la aorta abdominal y/o arterias iliacas internas contra la columna vertebral por el tero contrado). Eficiencia de la combinacin matriz - prensa abdominal. Se establece una sinergia entre las contracciones uterinas ms fuertes y eficientes que la posicin vertical estimula 16, 17, con el esfuerzo del diafragma y msculos abdominales durante el pujo. Esto implica tambin menor uso de la oxitcina y menos riesgos de alteraciones de los latidos cardiacos fetales. Disminuye de la duracin del trabajo de parto, tanto la del periodo de dilatacin como la del expulsivo18.

Caldeyro-Barcia R, Noriega-Guerra L, Cibils LA, Alvarez H, Poseiro JJ, Pose SV, et al.: Effect of position changes in the intensity and frequency of uterine contractions during labor. Am J Obstet Gynecol 1960, 80(2):284-290. 17 Mendez-Bauer C, Arroyo J, Garcia Ramos C, Menendez A, Lavilla M, Izquierdo F, Villa Elizaga I, Zamarriego J: Effects of standing position on spontaneous uterine contractility and other aspects of labor. J Perinat Med 1975, 3(2):89-100. 18 Diaz AG, Schwarcz R, Fescina R, Caldeyro-Barcia R: Vertical position during the first stage of the course of labor, and neonatal outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1980, 11(1):1-7.

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La amniorrexis espontnea se produce ms tardamente. La integralidad de la bolsa disminuye las posibilidades de riesgo para el beb y adems le permite adaptarse mejor al canal del parto. La terminacin espontnea es ms frecuente, reducindose la incidencia de episiotomas y desgarros. Las complicaciones del alumbramiento son menos frecuentes. La posicin vertical disminuye la posibilidad de prolapso de cordn, pues no deja hueco entre la cabeza y el cuello. An cuando la bolsa de aguas est rota y con la presentacin no encajada, no se desaconsejan la deambulacin y la posicin vertical. Se proporcionan beneficios psicoefectivos importantes a la madre, como la reduccin del dolor19,20, sensacin de libertad, de control, de participacin, y de mayor satisfaccin durante y despus del parto. Cuando el cuerpo se encuentra en vertical reproduce el esquema corporal que adquiri durante la niez para realizar las funciones expulsivas de defecar y orinar, es decir, reproduce el modelo original y pone en marcha la memoria de funciones biolgicas naturales. De este modo la vagina adquiere identidad propia, como canal expulsivo, y se diferencia de la vagina en coito como receptculo activo del pene.

Desventajas de la posicin vertical:

Aumenta el riesgo de prdida de sangre. Las posiciones que asumen las parteras tradicionales para atender el parto pueden resultar muy incmodas para los mdicos. Sin embargo existen una serie de posturas, sillas y bancos obsttricos en los que tanto la parturienta como el mdico, se pueden encontrar cmodos. La posicin en cuclillas, que a menudo se denomina la posicin ms natural, puede presentar una desventaja en mujeres occidentales que no tengan el entrenamiento y la resistencia muscular para permanecer en cuclillas durante un considerable perodo de tiempo. Esto puede ser particularmente cierto para las mujeres occidentales que ya no se acuclillan para defecar. Sin embargo existen otras posiciones verticales y diferentes dispositivos que se pueden utilizar.

Gupta JK, Hofmeyr GJ. Posicin de la mujer durante el perodo expulsivo del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) 20 Contamos con entrevistas a mujeres que forman parte del personal de salud del Hospital Amigo de la Madre y el Nio Indgenas Guerrerense de Tlapa de Comonfort, en el estado de Guerrero, que han tenido partos tanto en posicin horizontal con el modelo mdico convencional, como vertical con parteras tradicionales. La constante en los relatos es que el parto en posicin vertical duele menos, el trabajo de parto es ms breve y se facilita mejor tanto el respirar como el pujar. Una enfermera incluso expreso: Haber doctor, acustese en una cama y trate de hacer pop, algo as es la diferencia que sentimos.

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V.- FUNDAMENTOS CULTURALES En nuestro pas segn estimaciones de CONAPO21, se calcula la poblacin indgena para el ao 2005 en 13,433,160 habitantes, lo cual corresponde a 12.21% de la poblacin. Oficialmente se identifican 62 grupos indgenas, una de las mayores diversidades en Amrica Latina. Estos pueblos cuentan con una cosmovisin y comprensin de la salud-enfermedad muy diferente al de nuestro modelo convencional. Como elementos sustanciales de esta cosmovisin podemos apreciar que la salud y la enfermedad se consideran como situaciones de equilibrio o desequilibrio que se manifiestan en estados fros o calientes. Todo lo que sucede en el plantea Tierra y el cosmos se puede clasificar tambin como fro y caliente, y su interaccin con el ser humano puede favorecer su salud o condicionar desequilibrio y enfermedad, alterar las reglas de armona entre los seres humanos, la naturaleza, el cosmos y las divinidades, tambin puede ocasionar desequilibrios que lo pueden afectar a l, a su familia o a la comunidad. Los servicios de salud, especficamente los hospitales, se consideran como una oportunidad para atender enfermedades varias y especficamente las complicaciones del parto. Sin embargo, aunque parezca contradictorio, desde la percepcin y cosmovisin indgena, la misma clnica u hospital, en muchas ocasiones tambin se valora como un lugar con riesgos importantes a la salud. Especficamente con respecto al parto se seala: Que la sala de expulsin es fra y puede producir frialdad a la madre e inhibir con ello las contracciones que son calientes; que se le da de alta antes de cumplir los primeros tres das despus del parto en que todava se encuentra en estado caliente con lo que se puede desequilibrar y enfermar; que se le prohben a la usuaria sus elementos de proteccin para que no le roben el calor a ella y a su hijo, con lo que se pueden enfermar; que maltratan y humillan a la mujer produciendo derrame de bilis que la puede enfermar a ella y al beb a travs de la leche, y especficamente con la posicin del parto con la mujer acostada, sealan que esto dificulta la bajada del nio, las contracciones, pujar y aumenta los dolores. Estos elementos son considerados por nosotros como barreras culturales que dificultan (o alejan) a los usuarios indgenas de los servicios, que se originan en el marco normativo para la definicin planes, programas, espacios fsicos y en la formacin del personal de salud, por otra parte estamos convencidos de que disminuir o erradicarlas favorece la amigabilidad cultural. Entendemos por amigabilidad cultural la adaptacin de los servicios a la cultura y necesidades de los usuarios, en la que stos se sientan cmodos y satisfechos. Para que un servicio de salud sea amigable culturalmente, requiere forzosamente de competencia cultural. Por ella entendemos la habilidad y capacidad de las personas e

Proyecciones de indgenas de Mxico y de las entidades federativas 2000 2010. Coleccin Prospectiva. CONAPO. Mxico. 2005.

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instituciones (en este caso de salud) para interactuar y negociar la forma y el tipo de servicios que se ofrecen con y para grupos culturalmente diversos. Ser culturalmente competente se refiere a la capacidad del personal de los servicios de salud para fomentar una comunicacin respetuosa y eficaz de acuerdo con las mltiples identidades de los participantes y/o usuarios de los servicios, promoviendo para s mismo y para los usuarios de los servicios actitudes de respeto, tolerancia y dilogo, constatando que la verdad es plural y relativa, y que la diversidad puede ser fuente de riqueza. Las instituciones culturalmente competentes poseen la capacidad para interactuar y negociar eficazmente con grupos culturalmente diferenciados. La competencia cultural acenta las ventajas de la diversidad cultural, celebra las contribuciones de cada cultura, anima los resultados positivos de obrar recprocamente y apoya compartir las responsabilidades y oportunidades. La competencia cultural en las instituciones de salud, pretende desarrollar las habilidades institucionales y personales para establecer relaciones respetuosas, horizontales, y empticas con todos los tipos de usuarios que acuden a los servicios de salud, promoviendo:

La escucha de los usuarios desde su manera de percibir el mundo. La indagacin y atencin de sus expectativas. La comprensin de sus cdigos culturales. La modificacin de procedimientos y espacios para favorecer la satisfaccin de los usuarios desde su cultura. La sensibilizacin y capacitacin intercultural, promoviendo el trato digno con todos los usuarios culturalmente diferentes. La deteccin y eliminacin de las barreras culturales existentes

La atencin del parto en posicin vertical, adems de ofrecer ventajas fisiolgicas, es ahora un elemento de competencia cultural que puede disminuir barreras culturales y favorecer el acercamiento de la poblacin indgena a los servicios de salud. Poblacin formada por mujeres que pueden presentar riesgos y complicaciones, cuyo rechazo o alejamiento de los servicios puede significar su muerte.

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VI.- APLICACIONES El parto en posicin vertical se puede realizar en diferentes posiciones y niveles de tecnificacin, de acuerdo a las necesidades culturales y posibilidades tcnicas. Describiremos algunas que se pueden practicar en unidades de salud en conjunto con las parteras, y otras para centros de salud y hospitales en atencin por personal mdico. En cuclillas. Se puede realizar con apoyo de otra persona en la espalda. En algunas culturas del mundo es utilizada por la madre para autoatenderse del parto.

Parada: Se puede utilizar desde una cuerda, una rama de un rbol, una hamaca, hasta una barra de metal inoxidable.
Partera maya demostrando la atencin del parto parada por atrs, sostenindose la mujer en una hamaca. Tambin la misma posicin puede realizarse sostenindose en el cuello del marido, quien la abraza debajo de las axilas. Demostracin de parto en posicin parada utilizando una cuerda. Encuentro de Enriquecimiento Mutuo entre Personal de Salud y Parteras Tradicionales en Jess Mara, Nayarit, 12 y 13 de julio de 2006.

rea para la atencin del parto en posicin parada. Hospital Integral de Cuetzlan, Puebla.

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Posicin Hincada. Se acompaa en muchas ocasiones con sostn en la espalda de un acompaante y de un punto de apoyo para agarrarse y facilitar el pujo.

Demostracin de Parto en posicin hincada. Encuentro de Enriquecimiento Mutuo en Tamazuchale, San, Luis Potos, 2005

Demostracin de parto en posicin hincada. Encuentro de Enriquecimiento Mutuo en Jess Mara, Nayarit, 12 y 13 de julio de 2006.

Posicin Sentada. Se utilizan una serie de elementos para facilitar que la mujer se siente. En varios estados se utiliza un banquito bajo. En Nayarit utilizan una piedra con forma triangular para que la fuerza se valla para adelante y no para atrs, con lo cual las parteras refieren que la mujer no se defeca y el pujo es ms efectivo. Es comn incorporar elementos para facilitar un punto de apoyo para que se puedan agarrar y pujar.

Demostracin de parto en posicin sentada utilizando una cuerda y una piedra. Encuentros de Enriquecimiento Mutuo en Santa Teresa, y Jesus Mara, Estado de Nayarit, 12 y 13 de julio de 2006.

Existen diferentes modelos de bancos obsttricos para facilitar esta posicin en unidades de salud.

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Banco maya

Distintos tipos de banquitos obsttricos para facilitar el parto en posicin vertical. Los dos primeros cuentan con orificios para que la mujer pueda asirse y pujar.

Partos institucionales con participacin de la madre, utilizando el banquito maya, realizados en el Hospital Comunitario de Aquismn en el Estado de San Luis Potos. Fotografas cortesa de Maya Pineda Garca y el Hospital Comunitario de Aquismn.

Demostracin de parto en silla acolchada, con apoyo en la espalda del marido. Encuentro de Enriquecimiento Mutuo entre Personal de Salud y Parteras Tradicionales en Villa Hermosa Tabasco, 14 y 15 de mayo de 2007.

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Parto con la mujer sentada en la orilla de la cama. Tambin puede ser realizada en posicin Fowler o SemiFouler. Existen en Mxico hospitales donde se practica bajo el nombre de "parto fisiolgico", en lugar de la expresin peyorativa de "camazo".

Parto con la mujer recostada en el piso y un familiar sostenindole la espalda para estar semisentada. Obsrvese el detalle en el que los pies tienen punto de apoyo en los muslos de la partera. Encuentro de Enriquecimiento Mutuo en Jess Mara, Nayarit, 12 y 13 de julio de 2006.

Demostracin de posicin de parto con la mujer sentada en las piernas del familiar. Encuentro de Enriquecimiento Mutuo en Tlapa, Guerrero, 13 y 14 de noviembre de 2007. Vase como el personal de salud se encuentra sentado cmodamente en un banco pequeo y no tiene que acuclillarse. Posicin ya utilizada con xito por mdicos del municipio del Nayar, en el Estado de Nayarit.

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Parto tecnificado en Hospital. Existen en el mercado una serie de mesas y sillas obsttricas para facilitar el parto con todas las condiciones que se utilizan en las salas de expulsin y quirfanos.

Silln de parto vertical SURMED. Con motor elctrico o hidrulico. Se transforma en mesa quirrgica para la realizacin de cesreas si fuera necesario. Obsrvese los aditamentos para apoyar los pis, as como el descansabrazos con palanca para asisrse y facilitar el pujo efectivo. Incluye posicin de trendelenburg, hombreras, porta suero, bandeja recolectora de fluidos, arco de Kocher y sector podlico.

Silln de parto EQUIMED. Versiones hidrulica y elctrica.

Atencin de parto en silln obsttrico.

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VII.- ATENCIN INTERCULTURAL DEL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO Por atencin intercultural nos referimos a aquella que aprovecha de manera respetuosa y sinrgica elementos de diversos modelos mdicos y culturas, y que pretende evitar y/o erradicar las barreras culturales, en un marco de seguridad y eficacia. Adems de la posicin vertical del parto se propone incorporar los siguientes elementos: Fomentar la identificacin temprana de riesgos en el embarazo, fortaleciendo la articulacin con los auxiliares de salud y parteras tradicionales, en la que se les otorgue adecuada recepcin y buen trato cuando refieran y acompaen pacientes. Incorporar la preparacin y atencin psico-profilctica en el embarazo y parto. Facilitar los ejercicios saludables para las mujeres embarazadas, incorporando tcnicas de ejercicios derivados del conocimiento tradicional de las parteras y la propia experiencia de las mujeres que van a parir y otros especializados para el embarazo y el puerperio como yoga y Qi Gong (chi cum). Fomentar la alimentacin saludable de las embarazadas con cursos prcticos de cocina saludable adaptadas al embarazo y cultura local. Promover la formacin del club del embarazo en hospitales y centros de salud, en el que se brinden platicas educativas y ejercicios prcticos a embarazadas acompaadas de sus parejas, para brindar informacin sobre todos los elementos del embarazo, parto, puerperio y atencin del recin nacido, as como sobre la deteccin oportuna de las adversidades y riesgos posibles. Asmismo la Integracin del acompaamiento psico-profilctico durante todo el trabajo de parto. Integrar en un esquema de seguridad los masajes preparto que conocen las parteras para facilitar la circulacin sangunea, disminuir la tensin muscular y reducir el dolor. Atencin conjunta del parto integrando a parteras tradicionales y profesionales en la atencin del parto eutcico, en conjunto con el personal mdico. Favorecer la incorporacin de tcnicas utilizadas por parteras tradicionales para facilitar la pujada eficiente de la madre. Permitir la participacin del esposo, pareja o familiar durante el parto, para brindar sustento emocional y hacerlo copartcipe de la experiencia de la paternidad, si as lo solicita la parturienta. Evitar agresiones fsicas innecesarias: tricotoma, enemas, episiotomas y la sobretecnificacin como el caso de cesreas innecesarias. Fomentar el amamantamiento inmediato al nacimiento del beb, lo cual favorece de manera natural la expulsin de la placenta. Promover el alojamiento conjunto madre hijo. Otorgar, a travs de parteras y personal capacitado, las tcnicas de masaje postparto conocidas como apretadas que favorecen la recuperacin funcional de tendones, huesos, articulaciones y rganos.

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Modificar la climatizacin y ambientacin de la sala de expulsin para que sea calida, tanto a nivel trmico como cultural. Integrar de los beneficios de los baos de vapor y temascal para las purperas. Facilitar la operacin de posadas de atencin materna infantil, contiguas a centros de salud y hospitales que permitan el albergue de embarazadas de riesgo, desde das antes de la fecha probable de parto y evitar su traslado de urgencia durante el trabajo de parto. As mismo que permita a las purperas albergarse durante los tres primeros das despus del parto, en que culturalmente se encuentran en estado caliente, y se pueden desequilibrar si se exponen al fresco. Integrar los conocimientos de las parteras para facilitar la bajada de la leche y mejorar su calidad. Adaptar los servicios a las necesidades de las pacientes de tal manera que se facilite el acceso a los mismos. Otorgar servicios con enfoque de gnero, basadas en las necesidades y expectativas de las usuarias, para lo cual es necesario instrumentar una estrategia de consulta con las mismas. Sancionar al personal que degrade a las usuarias y realice cualquier acto de violencia obsttrica. Favorecer la dignificacin y humanizacin del parto, con la participacin activa de las parturientas, donde ellas dejen de ser objeto, y pasen a ser protagonistas del mismo. Evitar la prohibicin de los elementos de proteccin que llevan los pacientes desde su perspectiva cultural, como lo son, listones rojos, amuletos, aldabas de metal, a menos que se tenga la seguridad de que signifiquen riesgo durante el procedimiento mdico indicado, y en ese caso devolverlos al terminar ste. Si se considera que puede alterar los procedimientos de higiene, ofrecer sustitutos limpios o estriles. Aprovechar tcnicas y procedimientos de la acupuntura para coadyuvar en la analgesia del parto, de la homeopata en la regularizacin metablica, y la terapia floral (Flores de Bach) para favorecer un buen estado emocional. Transformar las capacitaciones convencionales con parteras tradicionales en Encuentros de Enriquecimiento Mutuo donde los dos modelos mdicos se encuentren, se enriquezcan mutuamente y logren concertaciones interculturales para favorecer su propia labor, as como la salud y dignidad de las usuarias. Propiciar la intervencin y capacitacin de parte del rea de psicologa para facilitar la identificacin de signos tempranos durante el embarazo y parto, de los sndromes de depresin postparto y de rechazo madre/hijo, de manera que se puedan prevenir y atender de manera oportuna. Sensibilizar y capacitar al personal institucional en la atencin al parto con perspectiva cultural e instrumentar la acreditacin del servicio de atencin del parto con elementos culturales.

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VIII.- CONCLUSIONES Las posiciones verticales y elementos de humanizacin de la atencin del embarazo, parto y puerperio, cuentan ahora con carta de ciudadana en los servicios de salud de nuestro pas y en muchas partes del mundo. Poseen fundamentos cientficos y culturales claros, con reconocimiento de la OMS, y en el caso de Mxico, un marco legal que se ha adaptado al devenir de los tiempos, y que ya puede proporcionar lineamientos que faciliten la adaptacin de los servicios para aprovechar sus ventajas. Sin embargo, contina faltando en la formacin del personal de salud, la informacin que d cuenta de estos elementos. Estamos concientes de que el proceso de modificacin de las condiciones de atencin del embarazo y parto es todo un reto, que requerir de procesos graduales de sensibilizacin, capacitacin, formacin y adaptacin. Es importante modificar las condiciones de comodidad, seguridad y dignidad para la madre, sin olvidar la comodidad y seguridad del personal que atiende los partos, que no afecten los elementos de seguridad e higiene, ni el marco normativo de la atencin del parto. Sabemos que no es suficiente cambiar la posicin en el trabajo de parto, para que la atencin sea humana, respetuosa, participativa y digna; sin embargo es un paso importante, que debe tomarse en cuenta en una visin integral. Hay que recalcar que en Mxico la posicin vertical es una demanda de las mujeres de diferentes grupos indgenas, pero que sus beneficios pueden alcanzar a toda la poblacin, como ya se est haciendo en Argentina, Espaa y Francia, por lo que debera estar asequible tanto a nivel rural como urbano, en Centros de salud y Hospitales. Esperamos que este lineamiento favorezca la humanizacin de la atencin del parto y especficamente mejore la atencin de la poblacin indgena, con la que todava tenemos una deuda histrica pendiente. Reiteramos nuestra disposicin para sensibilizar al personal de salud y/o capacitarlo con el personal experto en los temas ofrecidos en este documento. IX.- BIBLIOGRAFA Arroyo J. y Cols.. La posicin de pie durante trabajo de parto espontneo. I. Efectos sobre la contractilidad uterina. Dolor y duracin del parto. Clin. Invest. Obst. Ginec, 1, 221, 1974. Bernardo Amaila. Parir como diosas: recuperando el parto vertical. Suplemento triple jornada Mxico No 69. Lunes 4 de mayo de 2004. Carlson, J. Diehl, J. Sachtelben Murray, M., McRae, M, Fenwick, L., Friedman, E. Maternal positiong during parturition in normal labor, Obstet, Gynecol; 68:443; 1996. Caldeyro Barcia R, Noriega-Guerra L, Cibils LA, Alvarez H, Poseiro JJ, Pose SV, et al.: Effect of position changes in the intensity and frequency of uterine contractions during labor. Am J Obstet Gynecol 1960, 80(2):284-290.

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Caldeyro Barcia R. The influence of maternal position on time of spontaneous rupyure the membranes, progress of labor and fetahead compression Birth Fam J. , 6:7; 1979. Caldeyro Barcia R. Bases fisiolgicas y Psicolgicas para el manejo humanizado del parto normal. Simposio sobre recientes adelantos en medicina perinatal. Tokio Japn, oct 21 y 22, 1979. Publicacin cientfica No 858 del Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Cavalleri Mara. El parto a travs de la historia. UNICEF, 1992. Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Mxico. Diaz AG, Schwarcz R, Fescina R, Caldeyro-Barcia R: Vertical position during the first stage of the course of labor, and neonatal outcome. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1980, 11(1):1-7. Gupta JK, Hofmeyr GJ. Posicin de la mujer durante el perodo expulsivo del trabajo de parto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 2, 2007. Oxford, Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2007 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.) Ley General de Salud. Secretara de Salud. Mxico, 2007. Ley de derechos de los padres y de la persona recin nacida. Repblica Argentina. Ley N 25.929. SANCIN: 25/08/2004. Promulgacin: 17/09/2004 - Decreto N 1231/2004. Publicacin: B.O.N. N 30489 - 21 de septiembre de 2004; p.1-2. Mendez Bauer C, Arroyo J, Garcia Ramos C, Menendez A, Lavilla M, Izquierdo F, Villa Elizaga I, Zamarriego J: Effects of standing position on spontaneous uterine contractility and other aspects of labor. J Perinat Med 1975, 3(2):89-100. Mndez Gutirrez Rosa Mara y Mara Dolores Cervera Montejano. Comparacin de la atencin del parto normal en los sistemas hospitalario y tradicional. Rev. Salud Pblica de Mxico/vol. 44, No 2, marzo-abril de 2002. Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. Norma Tcnica para la Atencin del Parto Vertical con Adecuacin Intercultural. Direccin General de Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Ministerio de Salud. Repblica del Per, 2005. Plan Nacional de Salud, 2007 2012. Secretara de Salud. Mxico. 2007. Reglamento Interior de la Secretara de Salud. Secretara de Salud. Mxico. 2007. Schwarcz y Col. Conduccin del trabajo de parto. Ventajas de las membranas ovulares ntegras y de la posicin vertical materna. Clin. Invest. Obstet. Ginecol. 7. 135. 1980. Zrate Mara Soledad. Dar a luz en Chile. Siglo XIX. De la Ciencia de hembra a la ciencia obsttrica. Ediciones Universidad Alberto Hurtado. Chile.

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Direccin de Medicina Tradicional y Desarrollo Intercultural Dr. Jos Alejandro Almaguer Gonzlez Dr. Hernn Jos Garca Ramrez Ant. Vicente Vargas Vite Tel: 5211-77-47 alejandroalmaguer@salud.gob.mx hernanjgr@salud.gob.mx marakame@salud.gob.mx

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ANEXO 1

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ANEXO 2

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