Revista de la Asociacin Mexicana de

Medicina Crtica y Terapia Intensiva

Volumen Volume

18

Nmero Number

Enero-Febrero January-February

2004

Artculo:

Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)

Derechos reservados, Copyright 2004: Asociacin Mexicana de Medicina Crtica y Terapia Intensiva, AC

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Trabajo de revisin
Revista de la Asociacin Mexicana de

Vol. XVIII, Nm. 1 / Ene.-Feb. 2004 pp 24-33

Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)

Dr. Manuel Daz de Len Ponce,* QFB. Mercedes F Mjica Hernndez, TR. Alfredo Olvera Chvez, Jorge Ivn Gonzlez Daz, Priscila Anglica Montealegre Ramrez, Armando Alberto Moreno Santilln, Nefi Gonzlez GonzlezII

RESUMEN El sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA) tiene una mortalidad elevada que depende de la enfermedad desencadenante, otras fallas orgnicas asociadas y la edad. El SIRA se describi por primera vez en los 60. Inicialmente la A de SIRA signific adulto para diferenciarla de la forma infantil, pero desde 1994 quiere decir aguda porque el SIRA ocurre en cualquier edad. Existen muchos factores predisponentes para el desarrollo de SIRA y ste puede ser la manifestacin pulmonar de un proceso sistmico. El SIRA se caracteriza por aumento de la permeabilidad de la membrana aveolo-capilar, dao alveolar difuso y edema proteinceo pulmonar. Los criterios para su diagnstico, de acuerdo a una Conferencia de Consenso AmericanaEuropea, son: a) PaO2/FIO2 = 200 mmHg; b) infiltrados pulmonares en una placa frontal de trax; c) presin de oclusin arterial pulmonar = 18 mmHg o no evidencia clnica de hipertensin auricular izquierda. No hay tratamiento especfico para corregir el dao pulmonar, sin embargo, el uso apropiado de ventilacin mecnica y manejo farmacolgico puede mejorar el pronstico. Palabras clave: Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda, fisiopatologa, diagnstico, pronstico.

SUMMARY Acute respiratory distress syndrome (ARDS) has an elevated mortality rate depending of original presenting illness, associated dysfunction of other systems and age. ARDS was first described in 1960s; initially the A in ARDS meant adult and it was used to differentiate this syndrome from the infantil form. Since 1994 the A stands for acute, because ARDS occurs in all age groups. Many predisposing factors are associated with the development of ARDS and it may be the pulmonary manifestation of a systemic process. ARDS is characterized by increased permeability of the aveolar-capillary membrane, diffuse alveolar damage, and the accumulation of proteinaceous pulmonary edema. The diagnostic criteria used to define ARDS, according to an American-European Consensus Conference are: a) PaO2/FIO2 = 200 mmHg; b) bilateral infiltrates on frontal chest radiograph; c) pulmonary arterial occlusion = 18 mmHg or no clinical evidence of lef atrial hypertension. There are no specific treatment that correct the pulmonar damage, however the use of appropriate strategies of mechanical ventilation and pharmacological therapies have led to a more favorable outcome. Key words: Acute respiratory distress syndrome, physiopathology, diagnosis, outcome.

* Acadmico Emrito de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Emrito de la Academia Mexicana de Medicina. Adscrito al Departamento de Fisiologa Pulmonar del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Profesor Titular del Curso Profesional Tcnico en Terapia Respiratoria del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI. Estudiante de tercer ao de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. II Estudiante de segundo ao del Curso Profesional Tcnico en Terapia Respiratoria del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI.

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Durante la Primera Guerra Mundial, el edema y la atelectasia fueron descritos en los heridos de guerra. Buford y Burbank designaron esta entidad como Traumatic Wet Lung. Moon aos despus en 1948, en un artculo publicado sobre la patologa del choque describi hiperemia, edema, hemorragia y atelectasia pulmonar, sugiriendo que la causa era el dao al endotelio. En 1950, Jeakins report una entidad nosolgica como atelectasia congestiva, considerando la sobrehidratacin como causa. Sin embargo, la primera descripcin del SIRA fue hecha por Ashbaugh y colaboradores en 1967, cuando descri-

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bieron un sndrome caracterizado por disnea, hipoxemia progresiva, infiltrados bilaterales observados en la radiografa de trax y una disminucin en la distensibilidad pulmonar en 12 pacientes que presentaron falla respiratoria despus de sufrir traumatismo, choque, pancreatitis e infeccin viral. Al mismo tiempo Nash y colaboradores atribuyeron el dao pulmonar a la toxicidad del O2 y a la ventilacin.1 Inicialmente se le llam SIRPA (sndrome de insuficiencia respiratoria progresiva del adulto), sin embargo se observ que pueden ser afectados de igual forma los nios, por lo que actualmente se le denomina SIRA (sndrome de insuficiencia respiratoria aguda). En 1988 en un intento por definir este sndrome, se cre un sistema de clasificacin con una escala de 4 puntos de acuerdo al dao pulmonar. Esta escala se bas en: Nivel de PEEP (presin positiva al final de la inspiracin). En la relacin PaO2/FIO2 Distensibilidad. Infiltrados radiolgicos. Sin embargo, este sistema no puede predecir la evolucin en las primeras 24 a 72 horas despus del comienzo del cuadro por lo que su uso se ha limitado.1 En 1994 se introdujo una nueva definicin por la American-European Consensus Conference Committee: Lesin aguda pulmonar: pacientes con hipoxemia, definida como la razn entre la Pa O2 y la FIO2 < 300. SIRA: hipoxemia severa, PaO2/FIO2 < 200.1 EPIDEMIOLOGA El Instituto Nacional de Salud (NIH por sus siglas en ingls The National Institutes of Health) sugiere una incidencia de aproximadamente 75 por cada 100,000 habitantes aproximadamente con una mortalidad de aproximadamente de 40-60 %.1 ETIOLOGA

Cuadro I. Etiologa y variedades de SIRA.

Etiologa 1. Trauma Variedades Embolia grasa Contusin pulmonar Trauma no torcico Choque de cualquier etiologa Aumento de la presin intracraneal (incluso convulsiones) Sepsis por microorganismos gramnegativos Neumona viral Neumona bacteriana Neumona mictica Jugo gstrico Agua dulce o salada (casi-ahogamiento) Hidrocarburos lquidos Herona Metadona Propoxifeno Barbitricos Colchicina Saliclicos Etclorvinol Oxgeno en altas concentraciones Productos qumicos corrosivos (NO2, Cl2, NH3, fosfgeno, cadmio) Coagulacin intravascular diseminada Transfusin masiva de sangre Derivacin postcardiopulmonar Pancreatitis aguda Uremia Ingestin de paraquat Carcinomatosis linfangtica Eclampsia Postcardioversin Neumonitis por radiacin (rara)

2. Trastornos hemodinmicos

3. Causas infecciosas

4. Aspiracin de lquidos

5. Sobredosificacin de frmacos

6. Toxinas inhaladas

7. Trastornos hematolgicos

8. Trastornos metablicos

9. Diversos

Las causas que condicionan este trastorno son muchas y de diversa etiologa y se exponen en el cuadro I. Algunas de las causas mencionadas tienen mayor importancia por ejemplo: el riesgo de desarro-

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llar SIRA en pacientes con septicemia es de aproximadamente 40% con una mortalidad de hasta 90%.1 La aspiracin de contenido gstrico cobra importancia en pacientes hospitalizados con bajo o nulo nivel de conciencia. El frmaco ms comn que causa SIRA es la herona. El oxgeno a altas concentraciones puede provocar dao y por esta razn tiene implicacin en el tratamiento. En el caso de trastornos metablicos, la principal causa es la pancreatitis aguda. La neumona ha sido clasificada como causa directa e indirecta. Directa

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por el proceso infeccioso e inflamatorio local, e indirecta por la sepsis que puede provocar. En relacin con la neumona mictica, es una rara manifestacin de la infeccin pulmonar granulomatosa, sin embargo puede ocurrir en pacientes con coccidioidomicosis, histoplasmosis y tuberculosis diseminada. Asimismo la blastomicosis producida por Blastomyces dermatidis, tiene la capacidad de producir infeccin pulmonar con :rop odarobale disetendencia a la FDP minacin tanto en individuos inmunocompetentes como en inmunocomprometidos. La relacin que VC ed AS, cidemihparG tiene el SIRA con la blastomicosis est aumentando de manera sobresaliente en Estados Unidos, arap principalmente en el sureste, donde se le considera un hongo endmico.2 La neumona por PneumoacidmoiB arutaretiL :cihpargideM cystis carinii es una causa principal sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c de SIRA en los pacientes inmunocomprometidos, como en el caso de pacientes con Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA). CUADRO CLNICO Durante las primeras 12 a 24 horas despus de la lesin, el paciente parece estable con signos y sntomas muy leves, y pocos hallazgos radiolgicos. Sin embargo, puede hallarse un infiltrado radiolgico si es causado por neumona o por aspiracin de contenido gstrico. El primer sntoma es la taquipnea asociada con hipoxemia refractaria. Despus de 1 a 5 das de iniciados los sntomas, se escuchan estertores y aparecen hallazgos radiolgicos que son infiltrados alveolares con broncogramas areos. La TC muestra consolidacin pulmonar con distribucin irregular, influida probablemente por la gravedad. El cuadro clnico es similar al que se presenta en la falla cardiaca congestiva, debido a los signos y sntomas de carcter respiratorio, como taquipnea, disnea, cianosis. Sin embargo, este diagnstico se excluye debido a que en la falla cardiaca congestiva, existe la presencia de una presin capilar pulmonar menor o dentro del rango normal < 15 mmHg, mientras que en el SIRA se eleva la presin capilar pulmonar. Entre 3 y 7 das del comienzo de sntomas, la consolidacin radiolgica se vuelve menos confluente y se observa una imagen en vidrio despulido, con infiltrados a medida que el pulmn se transforma de un pulmn edematoso a un pulmn fibroso. Debido a esta fibrosis, el pulmn se vuelve rgido disminuyendo su distensibilidad. Generalmente estos pacientes se encuentran con asisten-

cia ventilatoria que est asociada con barotrauma, pudiendo desarrollarse neumotrax, neumomediastino, enfisema subcutneo, etc. La superinfeccin y la disfuncin multiorgnica son a menudo la causa de la muerte. ANATOMA PATOLGICA El DAD (dao alveolar difuso) que caracteriza esta sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c entidad, se puede dividir en 3 fases, que son secihpargidemedodabor cuenciales, pero que tambin pueden superponerse entre ellas.

1. FASE EXUDATIVA
Comprende entre el 4o y el 7o da a partir del inicio de la sintomatologa. El parnquima pulmonar se observa de un color rojo oscuro debido a pequeos exudados hemorrgicos. Los alvolos estn dilatados pero el parnquima alrededor de stos est colapsado y duro. El cambio histolgico que aparece ms tempranamente es la congestin capilar pulmonar y el edema intersticial que se producen por el incremento de la permeabilidad capilar. El dao se produce tanto en el endotelio capilar como en el epitelio respiratorio; no obstante es ms pronunciado en este ltimo. Se cree que la elevada capacidad de las clulas endoteliales para repararse enmascara la lesin en esta zona. La caracterstica ms distintiva de esta fase son las membranas hialinas, que se desarrollan rpidamente despus de la lesin pulmonar y que se extienden a lo largo de la superficie del alvolo. Estas membranas se encuentran sobre reas en donde la membrana basal est descubierta, y estn compuestas por fibrina y protenas sricas, que se fugaron por el dao al endotelio capilar. Asimismo se encuentran inmunoglobulinas, fibringeno, fibronectina, complemente, etc. Los conductos alveolares se encuentran dilatados pero los alvolos adyacentes estn colapsados, congestionados y en parte llenos de un exudado fibroso. Se producen atelectasias debido a la obstruccin de los mismos conductos. En los tabiques alveolares se encuentran infiltrados de fibrina, eritrocitos, edema, demostrando el incremento de la permeabilidad del endotelio. Se encuentran agregados de neutrfilos tanto en los alvolos y en el intersticio. Hay una extensa necrosis de los neumocitos tipo I, que se desprenden de la membrana basal. Los neumocitos tipo II son ms resistentes y pueden diferenciarse a tipo I.

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2. FASE PROLIFERATIVA
Despus de 1 a 3 semanas, la superficie del parnquima se encuentra resbaladiza y plida debido a la formacin de tejido conectivo. Hay hiperplasia de los neumocitos tipo II, sin embargo estas clulas presentan diferentes grados de atipia celular. La transicin entre los neumocitos I y II es representada por clulas alargadas con microvellosidades cortas. Los neumocitos II presentan ms apoprotena surfactante, que es indicativo de dicha diferenciacin. Se encuentra metaplasia escamosa en los bronquiolos y alvolos como mecanismo de compensacin. La atipia celular y la metaplasia pueden ser confundidos con carcinoma. Hay proliferacin de fibroblastos y miofibroblastos que son los responsables de la fibrosis. Los fibroblastos migran a travs de huecos en la membrana basal hacia la luz alveolar y convierten el exudado en colgeno. La fibrosis puede ser intraluminal o alrededor del conducto alveolar produciendo un anillo fibrtico. Cuando el conducto se encuentra repleto de neutrfilos y eritrocitos, se puede malinterpretar como microabscesos o malformaciones vasculares. La fibrosis es ms pronunciada en los conductos alveolares. Como un proceso de organizacin, los neumocitos proliferan e incorporan el exudado alveolar hacia el intersticio. Los hallazgos histopatolgicos estn en relacin con el tiempo de evolucin del SIRA, de forma que hacia el da 35 despus del inicio del cuadro, es imposible distinguir entre la fibrosis intraluminal y la intersticial.

bido a lo anterior, se ha sugerido que la fibrosis temprana puede ser reversible. Aproximadamente dos tercios de pacientes que sobrevivieron a un episodio de SIRA tienen funcin pulmonar anormal un ao despus. Se han realizado estudios en pacientes sobrevivientes al SIRA, y se ha observado fibrosis intersticial ligera, hiperplasia epitelial e incremento de macrfagos alveolares con linfocitos intersticiales 9 meses despus. VASOS PULMONARES La hipertensin pulmonar es una complicacin del SIRA, y est en relacin con la duracin del dao alveolar. En la etapa temprana del SIRA, la vasoconstriccin, el edema y el tromboembolismo pueden contribuir a la elevacin de la presin capilar pulmonar. Despus de algunas semanas la hiperplasia de la ntima tambin contribuye al desarrollo de la hipertensin. La trombosis se ha documentado en 95% de los casos. Los trombos de plaqueta y fibrina localizados en arteriolas y capilares son los ms numerosos en la fase exudativa y se ha pensado que representan la CID (coagulacin intravascular diseminada). Se puede presentar infarto pulmonar con la clsica imagen radiolgica de un tringulo con vrtice hacia el hilio, pero puede adoptar otro patrn como el multifocal o en banda. El parnquima que se encuentra en la periferia es especialmente susceptible a la necrosis isqumica, debido a la poca circulacin colateral. Estas zonas son de igual forma susceptibles a las infecciones y al barotrauma, resultando en cavitacin pulmonar, neumotrax y fstula broncopulmonar. En la segunda y tercera etapas, la proliferacin de la ntima es una respuesta al dao endotelial de las arterias, venas y linfticos. La luz en estos vasos se encuentra disminuida debido a hiperplasia de las clulas de la ntima, la disposicin concntrica de fibrina y al depsito de tejido conectivo. La obstruccin de venas y linfticos aumenta la presin capilar pulmonar, as como el edema intersticial ya que impide un correcto drenaje de todo el exceso de lquido. Las arterias se vuelven tortuosas debido al tejido fibroso contrctil que se forma en sus paredes. Con el incremento del dao pulmonar el engrosamiento de la media se incrementa, y este fenmeno es directamente proporcional a la duracin del SIRA. El aumento de la musculatura de la arteria pulmonar se encuentra asociada con la hipertensin pulmonar y con la falla cardiaca derecha.

3. FASE FIBRTICA
De 3 a 4 semanas despus del inicio del SIRA, el pulmn se encuentra completamente remodelado por tejido colagenoso y celular denso. La pleura visceral est engrosada y el parnquima muestra zonas de fibrosis y zonas con cicatrices plidas e irregulares con microquistes de espacios areos de 1 mm o ms de dimetro. Los tabiques alveolares estn engrosados por la colgena y los bronquios perifricos estn dilatados. La imagen en panal es similar a la que se observa en la fibrosis pulmonar idioptica, pero el tamao de los espacios areos es ms pequeo. La colgena total est aumentada en pacientes que sobreviven por ms de 14 das y est en relacin con la extensin de la fibrosis. Se observ que algunos pacientes sobreviven con una funcin pulmonar moderada a normal, aun cuando su biopsia revel fibrosis extensa. De-

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FISIOPATOLOGA A ciencia cierta no se conocen los mecanismos por los cuales se produce el SIRA. Primeramente el dao se le atribuy a los neutrfilos como causa principal, sin embargo se observ el desarrollo del SIRA en pacientes neutropnicos, por lo que probablemente existan dos o ms vas por las cuales se produzca el dao al epitelio respiratorio. Se estudiaron pacientes que padecan neutropenia antes del desarrollo del SIRA y presentaron las mismas caractersticas histopatolgicas que los pacientes que no padecan neutropenia excepto por la falta de infiltracin de neutrfilos. La evolucin clnica y la mortalidad relacionada con el SIRA son similares en todos los pacientes incluso en los que cursan con neutropenia. Por todo lo anteriormente mencionado, se ha dejado de considerar a los neutrfilos como la causa principal del desarrollo del SIRA (figura 1).3 Otra teora argumenta que el SIRA es producido por sepsis o por endotoxinas. El LPS o endotoxinas activan directamente el complemento, y estimula la agregacin y migracin de neutrfilos. La activacin de los macrfagos alveolares provoca la liberacin de una gran cantidad de mediadores inflamatorios como el TNF, el pptido activador de neutrfilos, el factor activador de plaquetas, etc., que tambin intervienen en la regulacin de la actividad de los neutrfilos. Los neutrfilos pueden producir dao a travs de dos mecanismos (figura 2). 1. Enzimas proteolticas: los neutrfilos poseen varias enzimas como lisozimas, elastasas, hidrolasas, colagenasas, etc., que pueden degradar y destruir el tejido conectivo pulmonar. 2. Radicales de O2: la NADPH oxidasa convierte el oxgeno (O2) en anin superxido (O2-). Dos molculas de anin superxido reaccionan espontneamente y mediante la peroxidasa de hidrgeno forman perxido de hidrgeno (H2O2), que puede convertirse en el radical hidroxilo (OH-) que es extremadamente txico. Los metabolitos del cido araquidnico como el tromboxano A2 y el leucotrieno B4 se producen respectivamente por la ciclooxigenasa y la lipooxigenasa, y se considera que intervienen en la respuesta inflamatoria y como mediadores de la actividad de los vasos sanguneos, contribuyendo as a la lesin pulmonar. El desequilibrio en la coagulacin

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puede iniciar o acompaar al SIRA. Los cogulos estn presentes en los vasos pulmonares e intervienen en la lesin endotelial. Se ha pensado que los macrfagos desempean un papel importante en la progresin del SIRA, secretan numerosos factores como: el factor de crecimiento transformante y , factor de crecimiento derivado de plaquetas, factor 2 de crecimiento de fibroblastos, factor I de crecimiento parecido a la insulina. Estos factores tienen influencia sobre la migracin y proliferacin celular, y el depsito de sustancias en el espacio extracelular.4 El IGF-I (Factor I de crecimiento parecido a la insulina) estimula a las clulas para que entren en fase G1, contribuyendo de esta forma a la proliferacin celular, y de igual manera tiene funcin antiapopttica. Este factor se encuentra tambin en el lquido obtenido por lavado broncoalveolar de los pacientes que padecen de fibrosis pulmonar idioptica o neumoconiosis.4 Se observ que una gran variedad de clulas tales como los macrfagos, fibroblastos, clulas epiteliales y clulas endoteliales tienen receptores para IGF-I. De esta manera, el IGF-I estimula la proliferacin de fibroblastos y la sntesis de colgena, contribuyendo a la fibrosis pulmonar.4 Otro de los mediadores que han sido estudiados es el TNF-. Se demostr que los niveles del TNF- se encuentran elevados en muestras de lquido obtenido por lavado broncoalveolar y que desempea un papel importante en lo referente a la citotoxicidad, aun cuando la concentracin del STNFR2, que se une e inactiva al TNF- se encuentra igualmente elevado. Este efecto podra ser bloqueado mediante la utilizacin de un anticuerpo monoclonal anti TNF-.5 Asimismo, no se identific actividad citotxica del TGF-1, probablemente porque su accin requiere de disociacin de un pptido asociado con su latencia.5 La angiostatina es un regulador negativo de la angiognesis. In vitro produce la apoptosis de las clulas endoteliales, pero no de fibroblastos o de clulas epiteliales. La angiostatina es un producto derivado del plasmingeno, que puede ser generado por varias enzimas, por ejemplo la elastasa y la metaloproteinasa de los neutrfilos. Se observ que la lesin endotelial y la formacin de microtrombos estn muy relacionadas con la presencia de los neutrfilos en los capilares, por lo que sus enzimas y los productos de stas se encuentran implicados en el desarrollo de las lesiones.5 Se demostr, in vitro, la expresin de ICAM-1 y de la molcula de adhesin capilar 1. ICAM-1

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puede incrementar el secuestro de neutrfilos y su migracin a travs del endotelio y de esta manera contribuir al desarrollo de la lesin.5 Por todo lo anteriormente mencionado, se concluye que el TNF- y la angiostatina contribuyen al dao endotelial de los capilares pulmonares en el SIRA, pero no de otras clulas como los fibroblastos.5 La actividad de la urocinasa est en relacin con el catabolismo del exudado fibrinoso que se desarrolla en el SIRA. Existe una disminucin de la actividad de la urocinasa en los pacientes con SIRA.6 Se encontraron 0.003 IU/mL (rango: 0 0.008) en el lquido obtenido por lavado broncoalveolar en pacientes con SIRA, en contraste con el obtenido en individuos normales que fue de 0.129 IU/mL (rango: 0.045 0.198). Esta disminucin no es tan significativa, y est ms relacionada con otro factor. Este factor fue la presencia de inhibidores fibrinolticos, que se encuentran aumentados en comparacin con los presentes en individuos normales.6 En el lquido obtenido, se encontr a la urocinasa formando complejos con el principal inhibidor encontrado, el PAI-1. Sin embargo, se desconoce cul es la fuente de este inhibidor; se ha sugerido que probablemente sea liberado por las plaquetas, pero su produccin por el epitelio alveolar tambin es posible. Asimismo, es considerado como una protena de fase aguda.6 La disminucin en la actividad de la urocinasa se encuentra tambin en la alveolitis activa asociada con fibrosis idioptica pulmonar y con la sarcoidosis. De esta manera esta disminucin en la actividad est relacionada con entidades en las cuales se presenta depsito de fibrina y fibronectina. Sin embargo, el estado antifibrinoltico no predomina en estas entidades nosolgicas.6 La activacin del sistema renina-angiotensina est ligada al desarrollo del SIRA. En el pulmn AT-I y AT-II causan vasoconstriccin pulmonar, que puede producir edema independiente de la liberacin de otras sustancias. AT-II puede tener influencia sobre la permeabilidad capilar, asimismo se identific como factor proapopttico del epitelio alveolar in vitro, y es mitgeno de fibroblastos.7 La ECA se encuentra expresada en macrfagos activados y en linfocitos. La inhibicin de la ECA, puede permitir el incremento del intercambio de O2. Esta enzima participa en la degradacin de la bradicinina, que puede tener como consecuencia alteraciones en el NO y en la produccin de prostaglandinas.7 El gen de la ECA se encuentra en el cromosoma 17q23, pero presenta polimorfismo que consiste en la presencia (I) o en la ausencia

(E) de una secuencia repetida en un intrn. Existe una asociacin entre el alelo D y el desarrollo de sarcoidosis, asma, y beriliosis, y de igual manera se piensa que tiene implicaciones en el desarrollo del SIRA. Este estudio constituye la primera descripcin de una base gentica para este sndrome.7 Aunado a lo expuesto, estudios recientes sugieren un importante papel de las metaloproteinasas especficamente de la subfamilia de las gelatinasas 9 (MMP-9) en la patogenia del SIRA. Se ha observado que dichas metaloproteinasas tienen una actividad antifibroproliferativa, previniendo el desarrollo de fibrosis por degradacin de los componentes de la matriz extracelular, que son sintetizados por fibroblastos Se propone que la fibrosis pulmonar est determinada por un desequilibrio entre la regulacin de TIMP-1 (inhibidores tisulares de las metaloproteinasas) y MMP-9.14
m2d3gr1p(h)3c

DIAGNSTICO El diagnstico se puede hacer por varios mtodos: Clnico. Radiografa de trax: los datos que se observan dependen de la fecha en que fue tomada la radiografa. Despus de 4 a 24 horas de la aparicin del primer signo radiogrfico, aparecen infiltrados alveolares bilaterales.8 De 1 a 5 das de iniciados los sntomas se observa una imagen en vidrio despulido y broncogramas areos. La imagen radiolgica puede ser idntica a aquella que se observa en la falla cardiaca congestiva.8 TC: nos muestra consolidacin pulmonar, as como la extensin del proceso. Puede revelarnos barotrauma, empiema o abscesos pulmonares.8 Gases sanguneos: los estudios iniciales muestran alcalosis respiratoria y diferentes grados de hipoxemia con disminucin de la PaO2. Esta hipoxemia es resistente a la administracin de oxgeno.8 Lavado broncoalveolar: donde se encuentra un nmero elevado de polimorfonucleares, aproximadamente de 80%, cuando lo normal es menos de 5%. Asimismo, es factible identificar infecciones para que se les trate oportunamente.8 Medicin de las presiones capilar, pulmonar y en cua.

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Criterios para la Cuantificacin de la Lesin Pulmonar (score), segn Matthay (1990), Murray (1988) y Wiener-Kronish (1990).

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Lesin de la membrana alveolocapilar

FiO 2 elevada Aumento de la permeabilidad del endotelio y del epitelio Lesin del neumocito tipo II

Sobrehidratacin Edema intersticial alveolar Disminucin del surfactante

Sobredistensin de los alvolos

Llenado o cierre de alvolos y vas areas respiratorias o ambos

CFRP disminuida Aumento de cortocircuitos Disminucin de la distensibilidad

Figura 1. Fisiopatologa del sndrome de insuficiencia respiratoria aguda.

Radiografa de trax No hay consolidacin alveolar Consolidacin alveolar 1 cuadrante Consolidacin alveolar 2 cuadrantes Consolidacin alveolar 3 cuadrantes Consolidacin alveolar 4 cuadrantes Hipoxemia PaO2/FIO2 = 300 PaO2/FIO2 = 225-299 PaO2/FIO2 = 175-224 PaO2/FIO2 = 100-174 PaO2/FIO2 < 100

Valor 0 1 2 3 4 Valor 0 1 2 3 4

40-59 20-39 < 19 PEEP (cmH2O) <5 6-8 9-11 12-14 > 15

2 3 4 Valor 0 1 2 3 4

Distensibilidad del sistema respiratorio (en ventilacin mecnica) (mL/cmH2O) Distensibilidad > 80 60-79 Valor 0 1

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El valor final, puntaje o score, se obtiene de dividir el puntaje total por el nmero de componentes que fueron utilizados.

No lesin Lesin leve a moderada Lesin grave (SIRA)

0 0.1-2.5 > 2.5

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Lesin inicial (LPS, endotoxinas) Activacin del complemento

Activacin de macrfagos Citocinas (PAF, TNF) Metabolitos derivados de cido araquidnico

Estimulacin de PMN Migracin de PMN

Agregacin plaquetaria

Metabolitos derivados del O2 Trombosis

Proteasas

Cascada de la coagulacin Dao tisular

Figura 2. Mecanismos de dao tisular.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL ste se realiza principalmente con: Falla cardiaca congestiva: se descarta mediante la medicin de la presin capilar pulmonar que en esta patologa se encuentra dentro del rango normal < 15 mmHg. Los valores de la presin en cua que se encuentran en el edema pulmonar cardiognico estn incrementados notablemente (> 20 a 25 mmHg), a diferencia de los pacientes que padecen SIRA. Estas presiones se pueden medir utilizando un catter arterial pulmonar. Bronquitis obliterante. Neumonas (bacterianas, virales, micticas). Edema pulmonar neurognico. TRATAMIENTO Primeramente cabe hacer la aclaracin que estos pacientes son tratados en terapia intensiva debido a su grave condicin. Se debe tener un estricto control del padecimiento de base particularmente con la neumona, y en el caso de infecciones abdominales aumentar las dosis de los antimicrobianos.1 Debe evitarse cualquier tipo de infeccin nosocomial, as

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como prevenir el sangrado gastrointestinal y la tromboembolia.1 La alimentacin en estos pacientes preferentemente es por va enteral, ya que tiene menos riesgo de inducir sepsis por el catter.1 En relacin a la ventilacin del paciente, se ha suscitado una gran controversia sobre el volumen corriente que se le debe administrar a un paciente. Se han hecho una serie de estudios en donde se ha comprobado que la mortalidad se ha reducido en 22% y el nmero de das sin el uso del ventilador ha aumentado en aquellos pacientes que fueron tratados con volmenes tradicionales.9 El objetivo principal de la ventilacin mecnica en este tipo de lesin es proporcionar un intercambio gaseoso suficiente y llevar al mnimo las lesiones pulmonares, para esto es importante vigilar una serie de variables. Las decisiones se basan siempre en cuatro factores claves y son pH arterial, PaO2, distensibilidad pulmonar y la exposicin al oxgeno. Fiel et al, en 1994 publicaron que la mayora de los pacientes en insuficiencia respiratoria aguda toleran un pH de hasta 7.10 a 7.20 asociado esto a una elevacin de la PCO2 (hipercapnia permisiva) para prevenir la sobredistensin alveolar. Pinski et al, en un estudio publicado en 1991 por la J. Crit Care, aseguraba que en general la SaO2 debe ser mayor a 88% para asegurar un

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aporte suficiente de oxgeno a los tejidos, no obstante una SaO2 de 85% es aceptable cuando el DO2 se conserve entre 300 y 400 mL/min. En relacin al oxgeno se intenta mantener esta concentracin por debajo de .6, sin embargo no se conoce la FiO2 exacta en la que el oxgeno se torna txico. El uso de la ventilacin apoyada por presin es el ms recomendable en este tipo de lesin, ya que de esta manera se controlan las presiones que se generan en el pulmn, cosa que no sucedera con una ventilacin apoyada por volumen ya que las presiones generadas en el pulmn se convertiran en variables independientes, y aunque se asegurara un Vt se producira con mayor facilidad una sobredistensin de los alvolos sanos. Cabe mencionar aqu la frase de Primum est non nocire, ya que se cree que los volmenes tradicionales que son de aproximadamente 12 mL/kg pueden aumentar la lesin pulmonar.9 El mtodo ms apropiado de ventilacin mecnica es de 6 mL/kg, con presin positiva al final de la espiracin (PEEP), slo por 24 a 72 horas. La razn para aplicar PEEP es evitar un recolapso subsiguiente. Los alvolos reclutados proporcionan varios beneficios en el tratamiento del paciente. Primero los alvolos reclutados mejoran la relacin V/Q y el intercambio de gases y segundo los alvolos que estn participando en todo el ciclo respiratorio tienen menos riesgo de lesin debido al esfuerzo de rompimiento ocasionado por abrirse y cerrarse. Y tercero la PEEP previene la formacin de monocapas inestables de agente tensoactivo en los alvolos, por lo tanto mejora la distensibilidad pulmonar.

La PEEP puede ser perjudicial ya que puede ocasionar una lesin por sobredistensin, por tanto optimizar la PEEP es parte fundamental en el tratamiento de este sndrome, y se dice que optimizamos la PEEP cuando obtenemos un equilibrio entre los alvolos incorporables de las zonas enfermas sin sobredistender a los alvolos de zonas ms sanas que ya estn reclutados. Otro efecto perjudicial de la PEEP es que aumenta la presin intratorcica promedio, y esto afecta el llenado cardiaco en los pacientes sensibles. Los National Institutes of Health ARDS Network, han creado una tabla de algoritmo para la utilizacin de la PEEP en relacin con la fraccin inspirada de oxgeno (cuadro II). En general los mrgenes operativos de la PEEP en este tipo de lesin pulmonar son de 8 a 25 cmH 2O. No obstante algunos autores opinan que en la fase inicial este margen puede ser mayor y que se deben realizar maniobras de reclutamiento. La administracin del surfactante sinttico por va endotraqueal no ha demostrado ser de gran utilidad, probablemente por la forma en que se administra; sin embargo estn en estudio nuevas preparaciones que contienen protenas surfactantes recombinantes.1 En 1987, el xido ntrico (NO) fue reportado como un vasodilatador sintetizado por el endotelio vascular que acta como vasodilatador arterial y venoso, mediante la activacin de la guanilato ciclasa y de esta forma aumenta el GMPc. EL NO se une rpidamente a la hemoglobina y es inactivado por oxidacin, de ah que la inhalacin del gas no produce hipotensin sistmica.10

Cuadro II. Para pacientes entre 6 y 12 mL/kg

PEEP 5 8 10 12 14 16 18 20 22-24 0.3 ***** FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 0.4 ***** ***** FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 0.5 PEEP ***** ***** FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 0.6 PEEP PEEP ***** FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 0.7 FiO2 0.8 PEEP PEEP PEEP PEEP ***** FiO2 FiO2 FiO2 FiO2 0.9 PEEP PEEP PEEP PEEP ***** ***** ***** FiO2 FiO2 1.0 PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP PEEP ***** ***** *****

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PEEP PEEP ***** ***** ***** FiO2 FiO2 FiO2 FiO2

Protocolo aprobado por The National Institutes of Health ARDS Network. ***** Combinacin aprobada de PEEP/FiO2.

MG Daz de Len Ponce et al. Sndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA)

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Sin embargo, la inhalacin de altas concentraciones de dicho gas puede ser letal por el desarrollo de edema pulmonar severo. Se ha reportado baja toxicidad a una concentracin de 50 ppm (partes por milln).10 En los pacientes con SIRA el NO disminuye la cantidad de cortocircuitos pulmonares (shunts) y disminuye la presin arterial pulmonar (aunque no a niveles normales), con lo que aumenta la oxigenacin de la sangre. Este fenmeno se debe a una redistribucin del flujo sanguneo hacia regiones ventiladas del pulmn.10 La utilizacin de vasodilatadores por va sistmica es limitada, puesto que produce disminucin de la presin arterial. El NO produce una vasodilatacin pulmonar similar a los frmacos utilizados por va sistmica, sin embargo no est bien establecido el momento en el cual debe utilizarse preferentemente sobre los otros. 10 Se ha utilizado el NO por 3 hasta 53 das sin causar taquifilaxia. Otro beneficio que se obtiene es la reduccin de la FiO2 en aproximadamente 15%, lo que reduce la toxicidad por el O2.10 Aun con todo lo anteriormente mencionado, se debe seguir investigando sobre el NO y sus probables efectos adversos. Mucho se ha especulado sobre los beneficios de utilizar esteroides en pacientes que desarrollan SIRA, sin embargo se han realizado estudios en los cuales se muestra que realmente no se obtiene beneficio al utilizarlos.11 Se ha propuesto la utilizacin del factor de crecimiento de queratinocitos para el tratamiento del SIRA. Este factor de crecimiento es uno de los que controlan la proliferacin del epitelio alveolar (neumocitos tipo II); de ah que su utilidad sera el favorecer esta proliferacin y aumentar los efectos antioxidantes. Sin embargo, an est en experimentacin.1 Aunque los avances son significativos de la atencin clnica de los pacientes con SIRA, la tasa de sobrevida permanece sin cambios. Sin embargo, realmente fallecen menos pacientes por la insuficiencia respiratoria, la mayora mueren por falla orgnica mltiple, donde el rin es el segundo rgano que falla con ms frecuencia.
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Correspondencia: QFB Mercedes F Mjica Hernndez Departamento de Fisiologa Pulmonar del Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional Siglo XXI Av. Cuauhtmoc No. 330, Col. Doctores C.P. 06720 Tel.: 5627-6900