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POLICLÍNICO UNIVERSITARIO VEDADO (15 Y 18)

GUÍA PARA EL EXAMEN FÍSICO DE UNA GESTANTE EN


UN CONSULTORIO DEL MÉDICO DE LA FAMILIA. AÑO
2006. http://www.sld.cu/sitios/pdvedado/temas.php?
idv=12665

EL PRIMER PASO DEL MÉDICO ES REALIZAR EL DIAGNÓSTICO


DEL EMBARAZO.

Diagnóstico presuntivo: Dado por los datos que se recopilan al


interrogatorio y a la Inspección física de la mujer

Amenorrea.
Síntomas neurovegetativos: Nauseas, vómitos (que pueden ser graves
con perdida de + de 5 % del peso corporal; los vómitos simples son
generalmente matinales con perdida de líquidos solamente), mareos,
vértigos, somnolencia, trastornos del apetito (anorexia), fatiga fácil,
aversión a ciertos olores.
Polaquiuria.
Cambios en el carácter: Tendencia a la irritabilidad, modificaciones de
la conducta habitual.
Dolores: sensación de malestar en bajo vientre. En el primer trimestre
puede acompañarse de un pequeño sangrado y tratarse de la
implantación del huevo, situación que no debe considerarse como
patológica.

Según nuestra experiencia los signos que a continuación se exponen


aparecen generalmente a partir del segundo trimestre del embarazo:

• Marcha: Anadeante (por aumento del polígono de sustentación).


• Cloasma: Manchas color café en las mejillas.
• Oscurecimiento de la línea alba.
• Estrías o vergetures en el abdomen.
• Modificaciones de las mamas: Son poco marcadas al inicio del
embarazo. Aumento de volumen, Hiperpigmentación Periareolar
(Areola Secundaria), pezón eréctil, resquebrajadura de la piel de las
mamas, secreción de calostro.
• Tumefacción y cambio de color de los labios menores e introito
vaginal.
Probabilidad Mínima de Embarazo. Dado por los datos que se
recopilan con el examen físico y por exámenes complementarios

• Tacto vaginal (palpación bimanual).


o Útero de 5 cm es normal.
o Útero de 8 cm. Indica 8 semanas.
o Útero de 12 cm. Es palpable por encima de la sínfisis del pubis.

Se comprueba la llamada Maniobra de Hegar (dado por el


reblandecimiento del istmo) y Budin (forma globosa que adquiere el
útero grávido). (Aparecen de la 4 ta a la 6ta semanas)

Probabilidad Alta de Embarazo.

• Colpocitodiagnóstico: Se le toma una muestra de las células


vaginales y se le hace una tinción observándose las células
navículares, bandas de fibrina y leucocitos.
• Pruebas Biológicas: Gonadotropina Coriónica en orina; 1000 -7000 U
de coneja (si hubiese mola o corioepitelioma + 100 000 U). Su valor en
sangre varía con la edad gestacional; en el primer trimestre, su titulo se
duplica aproximadamente cada 2 días, hace un pico alrededor de las 8
semanas para disminuir entre los 2 – 3 meses de gestación.
• Pruebas inmunológicas. Se realiza en minutos: por ejemplo Test de
determinación de la fracción beta de Gonadotropina Coriónica (se
añaden gotas de orina a una placa de látex con anti-HCG,
produciéndose una aglutinación que es perfectamente visible). Este
método detecta la gestación muy precozmente (5 – 7 días de retraso).

Certeza de Embarazo.

• Ultrasonido (en la orden se pide Ginecológico para solicitar su


diagnostico; y Obstétrico para el seguimiento de la gestación ya
confirmada): Se puede realizar con transductor a través de la pared
abdominal, o por vía transvaginal, siempre con aislamiento con látex
(condón). Permite el diagnóstico de certeza desde el periodo
embrionario (desde la cuarta semana), detectando el saco gestacional
y el latido cardiaco del embrión desde muy tempranamente.
• Movimientos fetales (20 semanas) tanto activos como pasivos.
• Peloteo fetal (también en la segunda mitad de la gestación).
Después de realizado el diagnóstico del embarazo se comienzan las
siguientes consultas.

Consultas:

1. Captación a la embarazada:
Precoz: Hasta las 13.6 semanas a partir de la fecha de amenorrea.
Intermedia: entre las 14 y las 23.6 semanas.
Tardía: a partir de las 24 semanas.

• Llenar las tarjetas correspondientes Se realiza Examen Físico


completo haciendo énfasis en tiroides, mamas, examen con especulo,
tacto vaginal, TCS, peso y talla, determinar el Índice de Masa Corporal
en este momento.
• Complementarios a indicar:
1. HB
2. HTO,
3. GLICEMIA (si mayor o igual que 4.4 se indica PTG)
4. HIV (a la gestante y a la pareja)
5. SEROLOGÍA (a la gestante y a la pareja)
6. GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR (Si es RH negativo se le indica a
la pareja)***
7. ELECTROFORESIS DE HEMOGLOBINA. El resultado normal debe
ser Hemoglobina AA; de resultar AS (portadora de rasgo sicklémico) se
le indicará a su pareja.
Si la paciente es AS y su esposo también, o ella sola es SS se envía a
la Consulta de Genética donde se le brindará consejo genético para la
continuación o no de la gestación.
8. HECES FECALES,
9. PARCIAL DE ORINA
10. EXUDADO VAGINAL.
11. CITOLOGIA VAGINAL (si no la tiene actualizada). Recordar que
nuesatro Programa Nacional de Detección Precoz del Cáncer
Cervicouterino estipula comenzar a realizarse a las mujeres a partir de
los 25 años de edad y que su seguimiento normal es cada 3 años; más
prevalecerá el criterio médico para determinar si la gestante es
tributaria de realizarse o no dicho complementario en este momento
sino hubiese alcanzado aún esa edad.
12. ESTUDIO CITOGENÉTICO: Se le realiza a aquellas gestantes
mayores o igual a 38 años con consentimiento de la pareja para
detectar anomalías de cromosomas a través de líquido amniótico o
biopsia coriónica.
*** De recibir la gestante resultado de Factor RH negativo, y que su
pareja resulte Factor RH positivo; se requeriría para seguir a la
gestante con Prueba de Coombs Cualitativa en cada trimestre de la
gestación, la cual se esperaría siempre resultasen negativas (resultado
normal). Si alguna Prueba de Coombs Cualitativa fuera positiva se le
realizaría entonces una Prueba de Coombs Cuantitativa, y según el
resultado de esta última se enviaría a la consulta de RH negativo
sensibilizada en el Hospital para continuar su seguimiento.

• Se remite a las siguientes consultas especializadas:

1. Consulta de genética.
2. Consulta de mama.
3. Consulta de Nutrición.
4. Consulta de sicología.
5. Consulta de Estomatología.

• Se realizan las siguientes acciones:

- Una primera valoración integral de la paciente y se comentan los


factores de riesgo presentes hasta el momento.

- Una visita de terreno en el hogar antes de las 72 horas después de la


captación para evaluar entre otros aspectos las condiciones de la
vivienda y de vida de la gestante en su entorno familiar y comunitario.

2. Evaluación.

• Debe de realizarse antes de los 15 días de la captación: es ejecutada


por el especialista en Ginecología y Obstetricia el cual hace un examen
físico exhaustivo, analiza los riesgos detectados en la captación, los
nuevos que puedan aparecer y junto a los resultados de los
complementarios evalúa de forma integral a la paciente y marcará la
pauta del seguimiento según los siguientes criterios:

1. Embarazo normal (seguimiento 1 vez al mes )


2. Embarazo de bajo riesgo (cada 21 días)
3. Embarazo alto riesgo (cada 15 días )
4. Embarazo con riesgo relevante (cada 15 días)
Clasifica como embarazo normal e que se produce en pacientes que no
tienen ningún factor de riesgo.

El embarazo de bajo riesgo en pacientes que tienen 1 o 2 factores de


riesgo modificables en el transcurso de la gestación.

Es de alto riesgo la gestante que presente algún riesgo no modificable,


que pudiera influir en la evolución del embarazo y en el momento del
parto.

Como riesgo relevante se considerará a aquella gestante que tenga


varios factores de riesgo, que puedan influir negativamente en la salud
de la madre y del producto de la concepción.

3. Consultas de seguimiento

Se realizan en dependencia del grupo de riesgo en que se encuentre la


gestante.

En todas la consultas se indica análisis de orina.


Entre las 15 y las 18 semanas se indican pruebas de tecnología
avanzada como son el Anfígeno de Superficie de Hepatitis B y la
dosificación de Alfafeto Proteína (preferiblemente realizarlo a las 16
semanas). Sus resultados deben ser: negativo y entre 0,5 y 2,0
Unidades Internacionales (U.I.) respectivamente. De resultar la
dosificación de Alfafeto Proteina por fuera de esos valores, se citará a
la gestante para indicar estudio ultrasonográfico y detectar alguna
malformación congénita.
En esta Consulta se le indicará a la gestante la primera Dieta (06-02)
que se brinda como refuerzo para su nutrición en esta etapa; dura 3
meses, y se renovará sobre el final del segundo trimestre por igual
período de tiempo.
Para la Interconsulta de la 24 semanas se debe realizar:
- Hemoglobina y hematocrito.
- Serologia y VIH.
- Exudado vaginal
- Glicemia.
- Ultrasonido de Pilotaje Obstétrico. Esta prueba es para determinar
malformaciones congénitas, pues en esta etapa ya se terminó la
organogénesis; por lo tanto se puede observar las características del
macizo facial, raquis, 4 cavidades cardiacas, miembros superiores e
inferiores, el cierre de la pared anterior del abdomen, las medidas del
Diámetro Biparietal (DBP) y la longitud del fémur (LF) que nos permite
determinar si las medidas corresponden con la edad gestacional de la
gestante; así como la cantidad de líquido amniótico, y la localización de
la placenta

Interconsulta a las 24 semanas.

 Se analizan los resultados del ultrasonido de pilotaje (que está


indicado realizar en la semana 22 de la gestación) y demás
complementarios.

 Se realiza examen con especulo para valorar la presencia de


modificaciones cervicales y/o secreciones vaginales.

 Se indica seguimiento según grupo de riesgo.

 Se indica en la consulta anterior a la reevaluación realizarse los


complementarios siguientes:

Hemoglobina y hematocrito.
Glicemia o PTG si la paciente tiene factores de riesgo.
Serologia
VIH
Exudado vaginal
Parcial de orina.

4. Reevaluación entre la 26 y las 30 semanas.

• Se reevalúa a la paciente con el obstetra.


• Se Valora la curva de peso.
• Se valora la curva de crecimiento uterino.
• Medición de la altura uterina y edad gestacional.
• Curva de Tensión arterial.
• Análisis de las mamas.
• Observación del cuello uterino con especulo.
• Se Reevalúa la gestante según los grupos de riesgo y se determina si
el seguimiento será cada 15 días o semanal.

5. Consulta a las 34 semanas.


• Se expide la licencia de maternidad (Licencia Prenatal); si el
embarazo es gemelar se da a partir de las 32.
• Se indica Ultrasonido para determinar biometria fetal, cálculo de peso
e índice de liquido amniótico.
• Se remite a la Consulta de Psicoprofilaxis para la preparación para el
momento del parto.

A partir de este momento la paciente continuará su seguimiento cada


15 días hasta las 36 semanas, y después semanal hasta las 40
semanas en el consultorio, cuando se remite a la consulta de término
que se efectúa en el nivel secundario (Hospital Materno)

Como mínimo la embarazada debe tener de 10 a 12 controles según el


riesgo que la misma tenga al final de la gestación.

HISTORIA CLINICA

INTERROGATORIO: (se realiza en la Consulta de Captación)

• Datos de identificación personal.


• Datos Socioculturales. (Escolaridad, estado civil, profesión, índice de
hacinamiento y hábitos tóxicos.)
• Antecedentes patológicos personales y familiares. Medicaciones que
habitualmente ingiere. Antecedentes de Cirugía previa. Transfusiones
de sangre previa.
• Datos sobre la situación inmunitaria con Toxoide tetánico: si la
gestante no tiene esquema de vacunación se le administrará una 1ra
dosis a las 22 semanas de edad gestacional, y una 2da dosis a las 26
semanas.
Se reactivará a las 26 semanas a aquella gestante que según su
esquema lleva 10 años sin vacunarse, de tener su fecha de vacunación
menor de 10 años no se reactivará. Esto se realiza para la prevención
del tétanos neonatal y de la puérpera.
Vacunas peligrosas en el embarazo:
Antimalárica.
Antirubeólica
Antisarampionosa
Antivariólica
Antirrábica
BCG.
• Antecedentes Obstétricos: cantidad de embarazos, partos, abortos,
características de los mismos

EXÁMEN FÍSICO.

• General y por aparatos: Coloración de la piel.


Estado de la dentadura.
Examen de la tiroides
Auscultación de los focos cardiacos.
Toma de la TA y determinación y registro de la Tensión Arterial Media
TAM = Sistólica + 2 Diastólica
3

normal hasta 105 en el 2do trimestre 95.


no debe de ser superior a 20 la diferencia entre una toma y otra
subsiguiente en el próximo control.
- Auscultación del sistema respiratorio.
- Inspección y palpación del abdomen (Hígado y bazo).
- SOMA (Principalmente cintura pelviana)
- Miembros inferiores (Varices y edema)

• Ginecológico: Inspección de los genitales externos, incluyendo las


glándulas de Bartolini, se deben buscar secreciones o edemas locales.

Examen de vagina y cuello uterino con espéculo buscando eritema y


secreciones de la vagina.

Buscar longitud del cuello y características del orificio cervical así como
lesiones o defectos por partos o inflamaciones anteriores.

Prueba de Schiller: Embrocar el cuello uterino con una solución yodada


buscando lesiones en el epitelio exocervical.

Después de retirar el espéculo se hace un tacto bimanual buscando


tamaño, forma, consistencia, movilidad del útero así como de los
anejos. Comprobar si el tamaño uterino se corresponde con período de
amenorrea.

Examen de mamas: Anomalias de las glándulas y alteraciones en el


pezón (plano o umbilicado), recordar el examen del ángulo de Spencer
y fosa axilar en cada lado.
• Obstétrico: Medir la altura uterina.

Medir la circunferencia abdominal a partir de las 18 semanas.

Maniobras de Leopold: Presentación, Posición, Situación fetal, altura


de la presentación y auscultación del foco fetal (normal entre 120 y 160
latidos / min), se ausculta más fácilmente en la región del dorso fetal a
la altura del hombro del feto; la auscultación es posible con el
estetoscopio obstétrico (Pinard) a partir de la 27 – 28 semanas de edad
gestacional). Algunos centros de salud cuentan con cardiotacógrafos
que permiten oír los latidos cardiacos fetales desde el primer trimestre.

A las 22, 28 y 32 semanas se explora la vagina buscando


modificaciones del cuello uterino por posible riesgo de parto
pretérmino.

• Valoración del estado nutricional de la embarazada:

IMC = Peso (Kg)


Talla (m) ²

Se resume en las siguientes categorías.

CATEGORIA IMC

Bajo Peso < 19,8


Peso Normal 19,8 – 26,0
Sobrepeso 26,1 – 29,0
Obesidad > 29,0
GANANCIA DE PESO RECOMENDADA DURANTE EL EMBARAZO:

La ganancia de peso en la gestante es el resultado del crecimiento del


feto (25 %), la placenta (5 %), el líquido amniótico (6 %) y los tejidos
maternos (2/3 del total).
La mensuración del peso debe efectuarse con una frecuencia de al
menos una vez al mes.
La ganancia total de peso esta referida al peso pregestacional.

Estado Nutricional Ganancia Total Recomendada Promedio


Bajo 12,5 – 18 Kg. 15,3 Kg.
Normal 11,5 – 16 Kg. 13,8 Kg.
Sobrepeso 7 – 11,5 Kg. 9,3 Kg.
Obesas 6 Kg. 6 Kg.

SEGUIMIENTO EN LA CONSULTA DE GESTANTE.

• Realizar cálculo de la edad gestacional.


• Peso.
• Altura uterina y perímetro abdominal.
• TA acostada y en decúbito lateral izquierdo.
• Examen obstétrico, maniobras de Leopold.
• Auscultación del foco fetal.
• Buscar edemas.
• Educación sanitaria de la embarazada.
• Indicación de los complementarios que corresponden.
• Indicación nutricional.

COMPLICACIONES DURANTE EL EMBARAZO.

Durante el primer trimestre:


- Mola
- Embarazo ectópico.
- Amenaza de aborto.

Durante el Tercer trimestre:


- Sepsis
- Sangramientos
- Rotura prematura de membrana.
- Crecimiento Intrauterino Retardado.
- Amenaza de Parto Pretérmino.
- Anemia.

INDICACIONES A LA EMBARAZADA.

• Descansar de noche entre 8 y 10 horas. Hacia el final de la gestación


el reposo debe ser en decúbito lateral izquierdo y en aquellas gestantes
con varices o riesgo de ellas se recomienda la elevación moderada de
la pielera de la cama y se evitará estar mucho tiempo de pie.

• Disminuir las tensiones.


• Baño en ducha con agua templada para facilitar la acción de la
circulación ( el pelo se puede lavar cuando lo desee)

• Ropa holgada y fresca.


• Zapatos cómodos con tacones menores de 2,5 cm y preferentemente
no planos y cerrados.

• No viajes con más de 34 semanas, se recomienda no viajar en el


primer y tercer trimestres. Si realiza viajes debe descansar cada 2
horas para caminar.

• No fumar ni ingerir bebidas alcohólicas.

• Ralaciones sexuales en el último mes debe considerarse que no haya


penetración profunda y que se utilice protección con condón, valorando
el patrón contráctil. En el primer trimestre si hay amenaza de aborto
debe evitarse el mismo..

• Ejercicios de psicoprofilaxis 4 clases. A las 34 semanas.

• Lavarse los genitales externos con agua hervida y jabón 2 veces al


día de delante hacia atrás. Está contraindicada la irrigación vaginal.

• Cepillar los dientes como mínimo 4 veces al día con un cepillo de


cerdas suaves para evitar el sangramiento y se debe hacer un masaje
digital de las encías 2 veces al día.

• Las mamas deben ser lavadas 2 veces al día con agua y jabón y
secadas con una toalla áspera. Cuando hay anormalidades del pezón
se recomienda a partir de las 35-36 semanas masajes con vaselina
boricada sujetándose los pezones entre los dedos índice y pulgar y se
tratan de estirar durante 3 ó 4 minutos, se ejercerá un ligero
movimiento de rotación incompleta hacia ambos lados.

• Tomar las prenatales: 1era mitad de la gestación (hasta las 20


semanas) 1 tableta, desde la 2damitad y hasta el final del embarazo 2
tabletas al día (tomarlas con jugos cítricos).

Si la paciente cursara con anemia se agregarían las Sales de Hierro +


Acido Fólico (1mg) + Vitamina C (500 mg) diariamente por vía oral en
dependencia del tiempo de gestación de la paciente, pues existe
también la terapia por vía parenteral indicada en otras situaciones.
• Dieta de 2000 a 2500 Kcal: Debe ser personalizada, en dependencia
del estado nutricional de la gestante y de la actividad que realiza;
además de ello debe ser fraccionada, balanceada (con todos los
grupos de alimentos: proteínas, glúcidos –preferiblemente los no
refinados- y lípidos) que aporte otros micronutrientes (vitaminas,
minerales y oligoelementos) necesarios para el crecimiento y desarrollo
del producto de la concepción; evitar exceso de sal y grasas saturadas.

PATRÓN CONTRÁCTIL DE LA EMBARAZADA. (se le debe orientar a


la embarazada en sus controles el registro de este patrón)

26 Semanas: 1 vez en 1 hora.


27 semanas: 3 veces en 1 hora.
28 semanas: 5 veces en 1 hora.
29 semanas: 7 veces en 1 hora.
30-33 semanas: 8 veces en una hora.
34-37 semanas: 9 veces en 1 hora.
37-40 semanas: 9 veces en 1 hora.

VENTAJAS DE LA LACTANCIA MATERNA.

• Aumenta la afectividad
• Está disponible con facilidad.
• Posee la temperatura óptima.
• No ofrece riesgos de sépsis.
• No implica ningún gasto económico.
• Disminuye el riesgo de puerperio patológico porque la involución
uterina es más viable.
• Disminuye el riesgo de cáncer de mama y de útero

Ventajas Inmunológicas:
• Posee lactoferrina, que aumenta el transporte de Fe.
• Lactoperoxidasa que aumenta la absorción del Fe.
• Lisozimas.
• Taurina: hormona mediadora del sistema nervioso central
• Factor antibífido.
Créditos de los Autores:

(1) Máster en Ciencias. Especialista de 1er y 2do Grados en Medicina


Interna. Profesor Auxiliar del ISCM-H.
(2) Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Profesor
Asistente del ISCM-H
(3) Especialista de 1er Grado en Ginecología y Obstetricia. Profesor
Asistente del ISCM-H
(4) Máster en Ciencias. Especialista de 1er Grado en Medicina Interna.
Profesor Asistente del ISCM-H
(5) Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Profesor
Instructor del ISCM-H
(6) Médico Residente de 1er Año de Medicina General Integral
(7) Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Profesor
Instructor del ISCM-H

Contactos: Dr. Marco J. Albert Cabrera ariocha@infomed.sld.