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FISIOPATOLOGIA ARTERIAL
Fisiologa arterial y hemodinmica bsica El objetivo del sistema arterial es llevar sangre oxigenada desde el corazn hacia otros rganos. Para lograr esto, la sangre, un fluido, se mueve a travs de una red de tubos no rgidos, impulsada por una bomba pulstil, el corazn. A pesar de no ser un sistema simple y perfecto, como el descrito por la fsica bsica, resulta conveniente el uso de sta para describirlo. El principio de Bernoulli habla de la conservacin de la energa en cada punto de un circuito:
E1 = E2 E potencial + E cintica = E potencial + E cintica

donde la energa potencial = la suma del peso del fluido y la presin intravascular y la energa cintica = la velocidad del fluido. Sin embargo, el fluido "sangre" no es perfecto desde el punto de vista fsico y condiciona prdidas d energa en la periferia, en forma de calor. Por lo tanto, la frmula se modifica, incluyendo junto a E2 la energa perdida como calor:
E1 = E2 + calor E1 = E2 + (viscosidad + inercia)

La viscosidad puede definirse como el roce entre las diferentes "capas" del fluido, la inercia es el reflejo directa de la masa del fluido. Ambos, viscosidad e inercia tienen estrecha relacin con el hematocrito. Sin embargo, el principio de Bernoulli nos habla de la conservacin de la energa, sin describir el movimiento o flujo a travs del circuito. Para esto resulta didctico el asemejar el circuito de fluidos con un circuito elctrico, para esto aplicamos la ley de Ohm: V = I x R.

En un circuito de fluidos, la diferencia de potencial ( V) sera equivalente a la diferencia de presiones ( P), si el peso del fluido es constante. Es la diferencia de presiones entre dos puntos del circuito, lo que hace que la sangre circule. La intensidad (I) sera equivalente al flujo (Q) del fluido por el circuito, por ejemplo el flujo arterial de un rgano o tejido dado. La resistencia (R), que consume energa del fluido, transformndola en calor, estara dada principalmente por las prdidas por inercia y viscosidad: P = Q x (viscosidad + inercia)

Concepto de estenosis crtica. Debido a la presencia de enfermedades degenerativas o inflamatorias, siendo la arterioeclerosis la ms frecuente e importante, se produce un estrechamiento en una arteria que irriga un rgano o sector de ste. A esta estrechez se le llama estenosis. La estenosis se comporta como una resistencia en un circuito elctrico. Es decir, es capaz de consumir energa del fluido y convertirla en calor (por viscosidad e inercia). Aunque la generacin de calor es de una magnitud irrelevante para el funcionamiento del organismo, la prdida de energa por parte del fluido en una estenosis importante, lleva a generar una gradiente de presin a travs de sta y a una disminucin final del flujo hacia el tejido. Las prdidas de energa por viscosidad e inercia sern: (1) Prdida viscosa = longitud / radio4 (2) Prdida inercial = velocidad2 Desde el punto de vista geomtrico existen dos dimensiones que describen una estenosis: su longitud y su radio (dimetro) absoluto, o ms importante, relativo a la arteria en la que est inserta. De hecho, en clnica habitualmente se refiere al grado de estenosis en forma de porcentaje de reduccin del dimetro normal de la arteria afectada. La prdida de energa en una estenosis, como se aprecia en (1) est determinada principalmente por la disminucin del radio en la zona, el que se eleva a la cuarta potencia; la longitud de la estenosis, aunque importante, influye en una proporcin menor. Por otra parte, el hecho que la velocidad influya en la prdida de energa del fluido (2) explica que la importancia funcional del grado de estenosis sea variables de un momento a otro. Por ejemplo, ante el aumento de requerimientos de oxgeno por un msculo esqueltico durante el ejercicio, se

produce un aumento de la velocidad del flujo arterial y simultneamente, un aumento de la prdida de energa en la zona estentica y del gradiente de presin, con una menor irrigacin relativa del msculo. Por lo anterior, no existe un grado nico de estenosis que pueda llamarse crtica, la que sera mejor definida como la estenosis capaz de generar una gradiente de presin y as reducir significativamente el flujo de sangre a un territorio dado. El siguiente grfico esquematiza lo dicho: existe un punto, definido por el grado de estenosis, ms all del cual comienza a disminuir el flujo hacia el tejido:

Mecanismos de enfermedad. Disminucin de flujo. Como se ha mencionado, la presencia de una o ms estenosis crticas en un territorio puede llevar a una disminucin final del flujo arterial. Las manifestaciones clnicas de esta situacin dependern del rgano afectado: a. Dolor isqumico. Por falta de oxgeno se estimulan terminales sensitivos de dolor en el tejido afectado. Es la manifestacin ms frecuente de isquemia. b. Disminucin de la funcin. Puede ser el reflejo de dos situaciones: la disminucin de la presin de perfusin en rganos cuya funcin depende de sta, como por ejemplo la filtracin glomerular; o la disminucin del aporte de oxgeno, como en el caso de la contraccin muscular o la funcin cerebral. c. Necrosis. Es el evento final de la reduccin extrema del flujo: es la muerte del tejido por hipoxia.

Embola arterio-arterial. La embola arterio-arterial es menos frecuente, como manifestacin clnicamente relevante, pero no menos importante. Una embola es el desplazamiento a travs del arbol vascular, arterial o venoso, de material diferente a la sangre. Este material puede ser gas (ej.: aire), lquido (ej.: lquido amnitico) o slido (ej.: trombo). El desplazamiento de este elemento se detiene al reducirse el dimetro del vaso por donde circula. En la embola arterio-arterial una estenosis se comporta como una represa. Si sta se construye sin detener o desviar el ro, en la medida que el dique se cierra (i.e. la estenosis aumenta), el roce a nivel del extremo en contacto con el agua en movimiento aumentar hasta ser imposible el continuar con la construccin: cualquier intento de depositar ms material har que ste sea llevado ro abajo. La calidad del material tambin influir en que esto ocurra. Por ejemplo es ms probable que sea arrastrada una carga de arena que de grandes piedras. Esta misma situacin ocurre en el rbol arterial, siendo segmentos de placa arteriesclertica, trombo u otro material el que embolizar el tejido distal, reduciendo localmente el aporte de oxgeno en las zonas embolizadas. La posibilidad que este fenmeno ocurra depender, primero del grado de estenosis (recordar la represa en construccin) y segundo, de la fragilidad del material que constituye la estenosis. Esto ltimo estar en relacin con el grado de estabilidad de la placa de ateroma. La fragilidad de una placa est dada por la presencia de clulas inflamatorias, que son capaces de secretar enzimas, capaces de degradar el tejido de sostn y finalmente "desmoronar" la placa, produciendo fragmentos que se convierten en mbolos.

Ejemplo de disminucin del flujo: enfermedad oclusiva de extremidades inferiores. La arterioesclerosis de las arterias aorta, ilacas, femorales y plopiteas lleva a la formacin de placas de ateroma que al crecer constituyen eventualmente una o ms estenosis. Dependiendo del grado de avance de la enfermedad, esta se manifiesta en forma diferente. a. Claudicacin intermitente. Es el dolor de las grandes masas musculares de las extremidades inferiores, que ocurre durante el ejercicio. Tiene la particularidad de no presentar

molestia alguna en reposo y de aparecer al deambular cierta distancia, momento en el cual el msculo ha agotado sus reservas para funcionamiento anaerbico y por el otro lado, el aporte de oxgeno se ha hecho insuficiente. El paciente al detenerse disminuye drsticamente su requerimiento de oxgeno y el dolor cede a los pocos minutos, siendo capaz de reiniciar la marcha, hasta reaparecer el dolor a una distancia similar a la ya caminada. Resulta interesante el hecho que la o las estenosis involucradas no son conceptualmente crticas en reposo y slo se manifiestan como tales al aumentar el flujo a travs de stas, generando una gradiente de presin significativa. b. Dolor de reposo. Es el cuadro que sigue a la claudicacin intermitente, al aumentar la magnitud de la enfermedad. En este caso las estenosis son crticas an en condiciones de reposo, produciendo una gradiente de presin que se acompaa de una disminucin del aporte de oxgeno a los tejidos produciendo un dolor, que se presente en el segmento ms distal y lejano de la bomba, los ortejos, ya que la resistencia para llegar a esa zona en la mayor y el consumo de los msculos es mnimo. c. Necrosis distal o grangrena. Es la muerte del tejido por hipoxia. Habitualmente en un inicio es distal (ortejos) por la misma razn que en el dolor de reposo y en general se acompaa de ste.

Ejemplo de embola arterio-arterial: enfermedad cerebro vascular. La enfermedad arterioesclertica puede comprometer el rbol arterial extracraneano que irriga el encfalo: arterial cartidas y vertebrales. El lugar ms frecuente en que se localiza es la bifurcacin carotidea, donde la arteria cartida comn se divide en cartida interna y externa. Dependiendo del grado de estenosis y de la fragilidad de la placa de ateroma, se pueden desprender fragmentos de placa que embolizan hacia el encfalo, produciendo dos sindromes bien caracterizados. a. Accidente isqumico transitorio (AIT o TIA, en ingls). Consiste en la embolizacin de fragmentos que a su vez se subfragmentan, produciendo oclusin arterial transitoria de diferentes vasos pequeos. Los sntomas que se producirn dependern del territorio afectado. Los ms caractersticos son la oclusin de la arteria central de la retina, en cuyo caso se produce ceguera transitoria del ojo afectado ("amaurosis fugax"). En el caso que los vasos dependan de la arteria cerebral media, se producir disminucin transitoria de la funcin motora, sensitiva, del lenguaje u otra.

b. Accidente vascular enceflico (AVE). Cuando el fragmento de placa es de mayor tamao o su consistencia no permite la subfragmentacin, se producir un sntoma similar al de un accidente isqumico transitorio, con la diferencia que al persistir la obstruccin por el fragmento llevar a la necrosis isqumica del tejido y a la presencia de un dficit permanente.

Aneurismas. El aneurisma es la dilatacin de una arteria, de ms del 50% del dimetro original del vaso. Esta dilatacin ocurre a expensas de todas las tnicas de la arteria, manteniendo indemne la continuidad de stas. Esto ltimo lo diferencia del pseudoaneurisma. Existen variadas causas de aneurismas. Los congnitos, habitualmente saculares y localizados en el encfalo. Otros son secundarios a enfermedades que debilitan la tnica media, como en el Marfn y en el Enhles Danlos. Estos aneurismas habitualmente son de tipo fusiforme. Los aneurismas ms frecuentes en el adulto son los llamados "arterioesclerticos", fusdiforma y habitualmente ubicados en la aorta abdominal infrarena. A estos nos referiremos mayoritariamente.

Aunque la causa del aneurisma asociado a arteriesclerosis no se conoce, si se sabe que existe un importante infiltrado inflamatorio en la pared, mayoritariamente compuesto por macrfagos, los cuales secretan localmente enzimas capaces de degradar el colgeno y la eslatina, llevando a la degeneracin de la pared y su posterior dilatacin. Estas enzimas pertenecen a la familia de las metaloproteinasas. Luego, una vez ocurrido el fenmeno inicial an desconocido, la inflamacin lleva a una mayor destruccin de la pared, con dilatacin del vaso, la que por razones fsica produce mayor tensin y mayor crecimiento. La ley de Laplace explica el aumento progresivo de la tensin en la pared al dilatarse la arteria. Hay que recordar que la presin en su interior es la presin arterial del individuo y que la tensin aumenta al aumentar el dimetro:
Tensin = Presin x dimetro

Es as como el aumento de tamao del aneurisma llevar a un aumento de la tensin, lo que a su vez producir mayores aumentos del dimetro, hasta llegar a la complicacin ms temida: la ruptura.

Anatoma y fisiologa
Clasificacin de los vasos sanguneos Los vasos sanguneos forman un sistema de conductos cerrados que llevan la sangre que bombea el corazn a los tejidos del cuerpo y luego la devuelven al corazn. Los vasos sanguneos se dividen en:

Arterias: vasos por los que circula la sangre del corazn a los tejidos. Arteriolas: divisin de las arterias musculares. Capilares. Vnulas. Venas.

Anatoma de las arterias La pared de las arterias tiene tres capas o tnicas:

La interna: es la capa ms interna, compuesta de un revestimiento de epitelio simple llamado endotelio, una membrana basal y una lmina elstica interna, que es una capa de tejido elstico. El endotelio es una capa continua de clulas que reviste la cara interna de todo el sistema cardiovascular ( corazn y vasos sanguneos ). En condiciones normales, es el nico tejido que tiene contacto con la sangre. La ntima es la ms cercana a la luz o espacio interno de los vasos, a travs del cual fluye la sangre. . La intermedia: por lo regular es las ms gruesa y consta de fibras elsticas y de msculo liso, dispuestas circularmente ( en anillos ) alrededor de la luz. Dada su abundancia de fibras elsticas, las arterias suelen tener alta distensibilidad, lo cual significa que su pared se estira o expande sin desgarrarse cen respuesta a pequeos incrementos de presin La externa: la capa externa ( o adventicia ) se compone principalmente de fibras elsticas y de colgeno. En las arterias musculares, hay una lmina elstica externaque separa las capas externa y media.

Fisiologa de las arterias El objetivo del sistema arterial es llevar sangre oxigenada desde el corazn hacia otros rganos. La sangre es impulsada a travs de las arterias gracias a las contracciones s del corazn. El sistema nervioso autnomo inerva por medio de fibras simpticas el msculo liso vascular. El aumento de la actividad simptica habitualmente estimula la contraccin del msculo liso y, con ella, la de la pared vascular y el estrechamiento de su luz. Esta reduccin del dimetro vascular se denomina vasoconstriccin.

En constraste, al disminuir la estimulacin simptica o en presencia de ciertas sustancias ( como el xido ntrico, potsio, hidrgeno y cido lctico ), se relajan las fibras de msculo liso. Ello hace que se incremente el dimetro de los vasos, fenmeno llamado vasodilatacin. Adems, el dao de las arterias o arteriolas provoca que se contraiga su msculo liso y se produzca un vasoespasmo. ste limita el flujo sanguneo por el vaso daado y ayuda a reducir la prdida de sangre cuando el conducto es de pequeo calibre.

- Exploracin fsica
Palpacin de pulsos. Arteria temporal superficial: en la sien. Aretria cartida externa: en el cuello por delante del esternocleidomastoideo. Arteria radial: en el lado externo de la mueca. Arteria aorta: en el abdomen. Slo se palpa en individuos delgados. Arteria femoral: en el pliegue inguinal. Arteria popltea: en la corva de la rodilla. Arteria tibial posterior: por detrs del maleolo interno. Arteria pedia: en el dorso del pie.

- Pruebas diagnsticas

Ecografa: Aporta informacin sobre el estado morfolgico de la arteria: el calibre y el estado de su pared.

Eco-Doppler: Aporta informacin no slo de la morfologa de la arteria y su contenido sino tambin de las caractersticas dinmicas del flujo sanguneo a su travs.

Eco-Doppler-Duplex: Aporta informacin sobre la morfologa de la arteria, de su flujo sanguneo y diferencia vena de arteria.

Arteriografa: Puede ser convencional o digital. Consiste en el estudio del trayecto arterial, as como de sus ramificaciones tras la inyeccin del contraste.

Tema 17.- Patologa arterial

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Table of Contents
- Anatoma y fisiologa - Exploracin fsica - Pruebas diagnsticas - Isquemia aguda de las extremidades inferiores - Isquemia cronica de las extremidades inferiores -Traumatismos o lesiones arteriales - Aneurismas

- Anatoma y fisiologa
Clasificacin de los vasos sanguneos Los vasos sanguneos forman un sistema de conductos cerrados que llevan la sangre que bombea el corazn a los tejidos del cuerpo y luego la devuelven al corazn. Los vasos sanguneos se dividen en: Arterias: vasos por los que circula la sangre del corazn a los tejidos. Arteriolas: divisin de las arterias musculares.

Capilares. Vnulas. Venas.

Anatoma de las arterias La pared de las arterias tiene tres capas o tnicas: La interna: es la capa ms interna, compuesta de un revestimiento de epitelio simple llamado endotelio, una membrana basal y una lmina elstica interna, que es una capa de tejido elstico. El endotelio es una capa continua de clulas que reviste la cara interna de todo el sistema cardiovascular ( corazn y vasos sanguneos ). En condiciones normales, es el nico tejido que tiene contacto con la sangre. La ntima es la ms cercana a la luz o espacio interno de los vasos, a travs del cual fluye la sangre. . La intermedia: por lo regular es las ms gruesa y consta de fibras elsticas y de msculo liso, dispuestas circularmente ( en anillos ) alrededor de la luz. Dada su abundancia de fibras elsticas, las arterias suelen tener alta distensibilidad, lo cual significa que su pared se estira o expande sin desgarrarse cen respuesta a pequeos incrementos de presin La externa: la capa externa ( o adventicia ) se compone principalmente de fibras elsticas y de colgeno. En las arterias musculares, hay una lmina elstica externaque separa las capas externa y media.

Fisiologa de las arterias El objetivo del sistema arterial es llevar sangre oxigenada desde el corazn hacia otros rganos. La sangre es impulsada a travs de las arterias gracias a las contracciones s del corazn. El sistema nervioso autnomo inerva por medio de fibras simpticas el msculo liso vascular. El aumento de la actividad simptica habitualmente estimula la contraccin del msculo liso y, con ella, la de la pared vascular y el estrechamiento de su luz. Esta reduccin del dimetro vascular se denomina vasoconstriccin.

En constraste, al disminuir la estimulacin simptica o en presencia de ciertas sustancias ( como el xido ntrico, potsio, hidrgeno y cido lctico ), se relajan las fibras de msculo liso. Ello hace que se incremente el dimetro de los vasos, fenmeno llamado vasodilatacin. Adems, el dao de las arterias o arteriolas provoca que se contraiga su msculo liso y se produzca un vasoespasmo. ste limita el flujo sanguneo por el vaso daado y ayuda a reducir la prdida de sangre cuando el conducto es de pequeo calibre.

- Exploracin fsica
Palpacin de pulsos. Arteria temporal superficial: en la sien. Aretria cartida externa: en el cuello por delante del esternocleidomastoideo. Arteria radial: en el lado externo de la mueca. Arteria aorta: en el abdomen. Slo se palpa en individuos delgados. Arteria femoral: en el pliegue inguinal. Arteria popltea: en la corva de la rodilla. Arteria tibial posterior: por detrs del maleolo interno. Arteria pedia: en el dorso del pie.

- Pruebas diagnsticas

Ecografa: Aporta informacin sobre el estado morfolgico de la arteria: el calibre y el estado de su pared.

Eco-Doppler: Aporta informacin no slo de la morfologa de la arteria y su contenido sino tambin de las caractersticas dinmicas del flujo sanguneo a su travs.

Eco-Doppler-Duplex: Aporta informacin sobre la morfologa de la arteria, de su flujo sanguneo y diferencia vena de arteria. Arteriografa: Puede ser convencional o digital. Consiste en el estudio del trayecto arterial, as como de sus ramificaciones tras la inyeccin del contraste.

- Isquemia aguda de las extremidades inferiores

El trmino isquemia se define como la falta de riego sanguneo a algn rgano o tejido. Puede ser aguda, de aparicin rpida, o crnica, progresivamente en el tiempo. Se estudiar la isquemia de las extremidades inferiores, ya que es en stas donde suele producirse con mayor frecuencia. La isquemia aguda constituye una urgencia vital que requiere un tratamiento precoz de permeabilizacin de la arteria afectada Causas de la isquemia aguda

1. Embolia: es la principal causa. Consiste en la obstruccin de una arteria por un cogulo que se ha formado en un lugar distante. Lo ms frecuente es que el mbolo se forme en el corazn y sea bombeado al torrente circulatorio por el que navega hasta quedar impactado en una arteria de calibre inferior a su dimetro. Origen o o o El principal origen est el corazn, a causa de: Estenosis de la vlvula mitral. Arritmias del tipo de fibrilacin auricular. Infartos agudos de miocardio. Los que afectan al ventrculo izquierdo. Tambin el origen puede ser la aorta, a causa de arteriosclerosis o complicaciones de aneurismas. 2. Trombosis: es la obstruccin de una arteria por un cogulo formado in situ. Generalmente ocurre en pacientes con arterioesclerosis (depsito de placas de ateroma entre la capa ntima y la media). 3. Traumatismos: bien por la formacin de trombos o por la rotura de la pared arterial. Ambas circunstancias van a dar lugar a un deficit de riego sanguneo en algn territorio de la extremidad. 4. Tromboflebitis azul (flegmasia cerulea dolens): la formacin de un trombo en una vena del sistema profundo de la extremidad va a dar lugar a un edema severo que puede comprimir las arterias y comprometer el flujo de sangre a su travs. Sntomas de la isquemia aguda Sigue la regla de las 4 Ps: Pain, Pallor, Pulseless, Palsy (dolor, palidez, ausencia de pulsos, parlisis). 1. o o o Dolor: Distal al lugar de la obstruccin. Brusco. Si no se diagnostica precozmente las terminaciones nerviosas sufren por falta de aporte de oxgeno pasando de un estado de dolor agudo a una disminucin de sensibilidad (hipoeestesia) o incluso prdida total de sensibilidad en la extremidad (anestesia). Frialdad en el miembro. Palidez. Ausencia de pulsos distales. Parlisis muscular.

2. 3. 4. 5.

Diagnstico de la isquemia aguda

Historia clnica. Exploracin: dolor, temperatura, color, palpacin de pulsos, etc. Eco-doppler arterial. Arteriografa: consiste en la inyeccin de contraste en una arteria proximal a la obstruccin, de manera que se dibujen sus ramas y se pueda observar el punto exacto donde se encuentre la obstruccin.

Fisiopatologa de la isquemia aguda Una vez que se produce la obstruccin de la arteria, se produce una vasoconstriccin refleja distal.

 o o

La sangre que hay proximal y distal a la obstruccin, se queda estancada de forma que se coagula. El cogulo va creciendo obstruye todas las arterias colaterales, empeorando la isquemia en sentido proximal. Se produce una disminucin de oxgeno a los tejidos dando lugar a: Necrosis de las fibras musculares: aumenta la mioglobina que llega al rin pudiendo al filtrarse en las nefronas, producir una insufieciencia renal por obstruccin tubular. Se pasa de un metabolismo aerobio, a un metabolismo anaerobio por lo que se produce acidosis metablica.

Tratamiento de la isquemia aguda o o o Administracin de vasodilatadores arteriales (en algunos casos): Administracin de heparina sdica, para intentar disolver el cogulo y evitar que este progrese. Tratamiento definitivo quirrgico que consiste en la realizacin de una embolectomia. Se realiza con un catter de Fogarty, que es un tubo largo que contiene un globo en su parte distal. Se hace una arteriotomia proximal, de manera que se puede introducir el catter en la arteria. Se conduce este hasta sobrepasar el cogulo. Se hincha el baln y se tira del catter hacia afuera de manera que el globo hinchado arrastra al mbolo hasta la apertura de la arteria por donde se extrae

- Isquemia cronica de las extremidades inferiores

Causas de la isquemia crnica Existen mltiples causas pero la principal es la arterioesclerosis: Los factores de riesgo de la arterioesclerosis son la hipertensin arterial, obesidad, el tabaco, hipercolesterolemia, diabetes ( mayor afectacin de arterias distales y menos calibre ), etc. Se forman placas de ateroma entre la capa ntima y la capa media del vaso, de manera que disminuyen el calibre de la arteria disminuyendo el flujo sanguneo a su travs del miembro inferior ya sea con el ejercicio o el reposo. Dibujo de un corte en el que se observan las etapas progresivas de la arterioesclerosis

Sntomas de isquemia crnica El espectro de sntomas ser variable dependiendo de la magnitud de la isquemia, la cual depende del grado de extensin de la enfermedad as como del desarrollo de circulacin colateral. Claudicacin intermitente: consiste en un dolor en las masas musculares de las piernas. Al principio este dolor se presenta durante el ejercicio fsico pero en etapas avanzadas el dolor se produce en reposo. Habitualmente, el dolor ocurre distal a la obstruccin arterial. La arteria femoral superficial y popltea son los vasos ms frecuentemente afectados por la arterioesclerosis, localizando el dolor de la claudicacin intermitente a nivel de la pantorrilla. Grados: o o o o Primer grado: cuando las piernas duelen despus de haber caminado ms de 200 m. Segundo grado: Cuando hay dolor en las piernas a los 150 m. Cuando hay dolor en las piernas antes de haber caminado 150 m. Tercer grado: dolor en reposo. Cuarto grado: Dolor de reposo. Se producen alteraciones trficas en la piel de los dedos de los pies, apareciendo lceras y gangrena, alteraciones en las uas apareciendo fisuras, opacidad, etc., desaparicin del vello del dorso de los dedos de los pies.

Gangrena de los dedos del pie en pacientes afectos de isquemia crnica de las extremidades inferiores.

Diagnstico de la isquemia crnica Las pruebas no invasivas han ocupado un lugar importante en la evolucin de la patologa arterial. Historia clnica. Exploracin: con ella se puede localizar el sitio de afectacin proximal, obviamente por el dficit de pulso y la presencia de dao en el lugar de la obstruccin. Eco - Doppler: detecta la velocidad de flujo y los diferentes patrones en los distintos segmentos arteriales, fundamentalmente se usa en pacientes diabticos Arteriografa. Ecografa: es la tcnica alternativa a la arteriografa. Localiza la lesin estentica con mayor precisin y ayuda a conocer las caractersticas morfolgicas.

Arteriografa digital: obstruccin completa de la aorta por debajo de la emergencia de las arterias renales. Relleno de las arterias femorales a travs de colaterales. Tratamiento de la isquemia crnica Mdico (preventivo): disminuir los factores de riesgo de la arteriosclerosis: Disminucin de los niveles de colesterol en sangre. Eliminacin del tabaco. Disminucin de la tensin arterial, si es que el paciente es hipertenso. Tratamiento de la obesidad. Control de la diabetes. Quirrgico, mediante tcnicas de revascularizacin: Tromboendarterectoma ( TEA ): Se realiza cuando la estenosis u obstruccin asienta en un segmento corto de una arteria de grueso calibre superficial. Por ejemplo en la arteria femoral. Consiste en extirpacin del ateroma con la capa ntima y media de la arteria.

By - Pass: Se utiliza en las obstrucciones de la aorta ilaca y femoral. Consiste en hacer un puente entre la zona proximal y dsital de la obstruccin. Por ejemplo aorto-bifemoral en caso de obstruccin bilateral del sector ilaco. En este caso se utiliza una prtesis con forma de pantaln y que se puede encontrar de distintos tamaos. Esta prtesis se anastomosa a la aorta sana y a las zonas femorales sanas, sobrepasando ( bypasseando ) el segmento obstruido, o bien sustituyndolo.

o o o

Angioplastia percutnea transluminal: Se utiliza para estenosis segmentarias de arterias profundas como por ejemplo las iliacas. En primer lugar se introduce un catter baln a travs de una arteria superficial, como la femoral, de manera que el catter sobrepase la placa de ateroma. En segundo lugar se hincha el baln con lo que se comprime las placas contra la pared de la arteria. En tercer lugar se coloca el wallstent, que es una prtesis como un muelle, para que no se vuelva a formar la placa y la estenosis.

-Traumatismos o lesiones arteriales

Etiologa Mecanismos directos: heridas por arma blanca, por arma de fuego, pos asta de toro. Mecanismos indirectos: Fracturas: un hueso puede a su vez romper alguna arteria. Hiperextensiones articulares: en caso de luxaciones, en las que las superficies articulares del hueso se separan pudiendo estirar la arteria y romperla. Por mecanismos de aceleracin - desaceleracin: afecta sobre todo a las arterias que salen del cayado artico y suelen ocurrir en accidentes de trfico con choque frontal, en que se produce un estiramiento de la raz de la arteria.

Grados de lesin Primer grado: como consecuencia de la lesin se produce la rotura slo de la capa ntima o endotelio vascular. Generalmente es consecuencia de contusiones arteriales. Produce la exposicin de colgeno subendotelial con formacin de trombos. Segundo grado: se produce la rotura de la capa ntima y media. Se produce debilidad de la pared arterial dilatando la misma dando lugar a la formacin deaneurismas.

Tercer grado: se produce la rotura de las tres capas del vaso, ntima, media, etc., dando lugar a hemorragias internas o externas.

Sntomas o clnica Produccin de isquemia. Produccin de hemorragias.

Diagnstico En caso de hemorragias externas, por la clnica. En caso de sospecha de hemorragia interna u obstruccin, mediante arteriografa y ecodoppler.

Tratamiento de lesiones arteriales Si es una lesin o seccin incompleta: En una arteria de grueso calibre, el tratamiento consiste en una sutura continua. En una arteria de pequeo calibre, puede que si damos una sutura continua la luz de la arteria se estenose, por lo que se coloca un parche que puede ser bien de material sinttico, o de vena safena.

Reparacin de una lesin arterial mediante la colocacin de un parche de vena safena. El cierre simple de la arteria supondra una estenosis de su luz. Si la lesin es completa: hay que saber si es una arteria esencial o por el contrario es una arteria prescindible: Arteria no esencial: se hace una ligadura de la misma. Arteria esencial:

o o

Si se puede aproximar los extremos, se hace una anastomosis trmino terminal. Si no se puede aproximar los extremos, se coloca una prtesis entre ambos extremos o interpone un segmento de vena safena.

Anastomosis arterial trmino terminal.

Interposicin de un injerto de vena safena en el caso de un traumatismo arterial en que los extremos no podan ser aproximados.

- Aneurismas
Consiste en la dilatacin patolgica de un arteria. Etiologa Algunos son congnitos, sobre todo localizados en las arterias de la base del crneo o tambin arterias cerebrales. Arterioesclerosis.

Sfilis. Micticos: en el curso de un endocarditis. Tienen un origen infeccioso generalmente bacteriano u hongos. Postestnticos: son dilataciones que ocurren despus de una estenosis, en la que la sangre al llegar a la localizacn de la estrechez pasa de un flujo laminar a uno turbulento de forma que esta sangre tiende a chocar contra la pared arterial dilatndola. Traumtico: como hemos visto, en traumatismos arteriales de segundo grado.

Clasificacin Atendiendo a la forma: Aneurismas saculares o sacciformes: con forma de saco, son congnitas. Aneurismas fusiformes: con forma de huso o dilataciones longitudinales, causados por la arterioesclerosis. Aneurismas disecantes: suelen aparecer en la aorta y se producen como consecuencia de la rotura de la capa ntima ( por razones como desprendimientos de placas de ateroma ), de manera que parte de la sangre que circula por la arteria se introduce entre las capas, disecando sus paredes.

Clnica Por rotura de los mismos, se van a producir hemorragias. Isquemia: la sangre diseca las capas de la arteria, estrechndose y disminuyendo el calibre del vaso. La sangre entre las capas se puede coagular de manera que se puede producir la salida de estos cogulos a la circulacin sangunea dando lugar a la formacin de mbolos.

Aneurisma disecante de aorta. Al romperse la capa ntima de la pared de la aorta, la sangre penetra disecando las paredes de la misma. En la fotografa, la aorta ha sido abierta longitudinalmente observndose la zona de diseccin crendose una doble luz y un estrechamiento del canal principal de la aorta. Este hecho puede dar lugar por una parte a isquemia distal y por otra a la liberacin de cogulos y embolias distales.

Tratamiento - Tratamiento de los aneurimas saculares: este tipo de aneurisma es asintomtico y suele diagnosticarse por rotura del mismo produciendo hemorragias, sobre todo a nivel subaracnoideo ya que suelen localizarse en el territorio enceflico. Si el paciente supera el cuadro clnico derivado de la rotura del aneurisma se le estudia, generalmente por arteriografa cerebral intentando localizar los aneurismas para posteriormente colocar un clip en el cuelllo de los mismos.

- Tratamiento de los aneurismas fusiformes y disecantes: el tratamiento va a ser siempre quirrgico ( se aconseja operar los aneurismas cuando estos tiene un dimetro superior a los 56 cm) y la primera razn de este tratamiento es prevenir la rotura para evitar las hemorragias. La segunda razn consiste en evitar las embolias. Uno de los posibles tratamientos consiste en extirpar y sustituir el aneurisma por una prtesis de material sinttico como el Dafln o el Goretex.

Colocacin de una prtesis de Dafln tras la extirpacin de un aneurisma de aorta abdominal ascendente. Otro tratamiento consiste en la colocacin de una prtesis interna pero sin extirpar el aneurima.