Anemias Hemolticas Las anemias hemolticas se caracterizan por: 1) el acortamiento de la supervivencia normal de los hemates, es decir, la destruccin prematura

de los hemates; 2) la acumulacin de los productos del catabolismo de la hemoglobina, y 3) un notable aumento de la eritropoyesis en la mdula sea, en un intento de compensar la prdida de hemates que se manifiesta clnicamente por aumento del ndice de formacin de reticulocitos a ms del triple de lo normal. Los hemates viven normalmente de 90 a 120 das en la sangre circulante. la hemlisis intravascular se manifiesta por: 1) hemoglobinemia; 2) hemoglobinuria; 3) metahemalbuminemia; 4) ictericia, y 5) hemosiderinuria. Las pruebas de laboratorio se pueden emplear para demostrar la existencia de hemlisis y para comprobar su causa. El aumento del nmero de reticulocitos en un paciente anmico es el indicador ms til de la hemlisis, pues refleja la hiperplasia eritroide de la mdula sea. (los reticulocitos se elevan tambin en los pacientes que estn perdiendo sangre rpidamente, en los que tienen mieloptisis y en los que se estn recuperando de una depresin de la eritropoyesis). Los frotis de sangre perifrica suele anormales y puede aportar signos tanto de la propia hemlisis como de su causa. Aunque un frotis de sangre perifrica casi nunca permite descubrir datos verdaderamente patognomnicos, es un recurso de bajo coste que muchas veces proporciona pistas importantes para sospechar la presencia de hemlisis y para el diagnstico. Los hemates pueden ser eliminados prematuramente de la circulacin por los macrfagos (bazo e hgado) lisis extravascular siempre que los hemates resultan lesionados, se convierten extraos o se vuelven menos deformables o, con menos frecuencia, al romperse su membrana durante su trnsito por la sangre hemlisis intravascular. Ambos mecanismos producen aumento del catabolismo del hemo y mayor formacin de bilirrubina no conjugada lo bastante alta como para producir ictericia fcil de observar. La concentracin de bilirrubina no conjugada (indirecta) puede elevarse todava ms si existe un defecto del transporte de la bilirrubina (sndrome de Gilbert). En los pacientes con hemlisis, la bilirrubina no conjugada nunca supera el nivel de 4 a 5 mg/dL, salvo que haya deterioro de la funcin heptica. La haptoglobina es una alfa-globulina que se eleva mucho (aproximadamente 1.0 g/L) en el plasma (y el suero) y que se fija a la protena de la hemoglobina (la globina). El complejo hemoglobinahaptoglobina es depurado en cuestin de minutos por el sistema

mononuclear-fagoctico. En los pacientes con hemlisis significativa, sea intravascular o extravascular es caracterstico un descenso de la haptoglobina srica. La sntesis de haptoglobina est disminuida en los pacientes con enfermedades hepatocelulares, y aumentada en los procesos inflamatorios. La hemlisis intravascular provoca la suelta de hemoglobina en el plasma; la hemoglobinemia aumenta paralelamente a la intensidad de la hemlisis. Si la cantidad de hemoglobina liberada supera la capacidad de fijacin de la haptoglobina del plasma, la hemoglobina libre restante atraviesa los glomrulos. Una vez filtrada, la hemoglobina se reabsorbe en el tbulo proximal y es catabolizada por las clulas tubulares; el hierro del hemo resultante se incorpora a las protenas de depsito (ferritina y hemosiderina). La presencia de hemosiderina en la orina, que se descubre tiendo el sedimento urinario con azul de Prusia, indica que existe una considerable cantidad de hemoglobina libre circulante que se ha filtrado en el rin. La hemosiderina aparece 3 a 4 das despus de comenzar la hemoglobinuria y puede persistir durante semanas despus de haber cesado aqulla. Cuando se supera la capacidad de absorcin de las clulas tubulares aparece hemoglobinuria. La existencia de hemoglobinuria es un signo de hemlisis intravascular intensa. CLASIFICACIN: Las anemias hemolticas se pueden dividir en tres maneras. La causa de la destruccin acelerada de los hemates puede considerarse debida a: 1) un defecto molecular (hemoglobinopata o enzimopata) intrnseco al hemate, 2) una alteracin en la estructura y funcin de la membrana, y 3) un factor ambiental, como los traumatismos mecnicos o la accin de un autoanticuerpo. Los procesos hemolticos se pueden clasificar en hereditarios y adquiridos. Anemias hemolticas hereditarias Las anemias hemolticas heredadas se deben a defectos congnitos de alguno de los tres componentes de los hemates: la membrana, las enzimas o la hemoglobina. Trastornos de la membrana de los hemates. Estos suelen descubrirse fcilmente por las alteraciones morfolgicas de los hemates observables en los frotis de sangre perifrica. Existen tres tipos de alteraciones hereditarias de la membrana eritrocitaria: 1)Esferoctosis hereditaria: se caracteriza por la presencia de hemates esfricos debidos a un defecto molecular que afecta a una de las protenas del citoesqueleto de la membrana eritrocitaria. Este proceso suele tener una herencia autosmica dominante y una incidencia

aproximada de 1:1000 a 1:4500. A veces, el proceso se manifiesta en la primera infancia, pero es frecuente que su diagnstico no se haga hasta la vida adulta. MANIFESTACIONES CLNICAS: Anemia, esplenomegalia e ictericia (ictericia hemoltica congnita) que obedece al aumento de la concentracin de bilirrubina no conjugada (de reaccin indirecta) en el plasma. Es frecuente la litiasis por clculos pigmentarios, incluso en la niez. En los huesos largos se observa hiperplasia eritroide compensadora de la mdula sea acompaada de expansin de la mdula hacia el centro de la difisis y, en ocasiones, de eritropoyesis extramedular, lo que a veces da lugar a la formacin de masas paravertebrales visibles en la radiografa de trax. Como la capacidad de la mdula sea para aumentar la eritropoyesis es de seis a ocho veces lo normal y esto supera habitualmente la intensidad de la hemlisis en esta enfermedad, la anemia suele ser leve o moderada y puede incluso faltar. La compensacin puede quedar interrumpida por episodios de hipoplasia eritroide desencadenados por las infecciones (parvovirus). La intensidad de la hemlisis puede aumentar transitoriamente en infecciones generales que inducen nuevos aumentos del tamao del bazo. En ocasiones aparecen lceras crnicas de las piernas parecidas a las que se observan en la anemia de clulas falciformes. La alteracin eritrocitaria caracterstica es el esferocito. El volumen corpuscular medio (VCM) suele ser normal o algo bajo, y la concentracin media de hemoglobina corpuscular (MCHC) aumenta hasta 350 a 400 g/L. La intensidad de la esferocitosis puede evaluarse midiendo la fragilidad osmtica de los hemates expuestos a soluciones hipotnicas, las cuales provocan la entrada de agua en el hemate. Como los esferocitos tienen una superficie disminuida por unidad de volumen, no tienen mucha capacidad para captar agua y por tanto se usan en una concentracin de solucin salina ms elevada que los hemates normales. En el examen microscpico, los esferocitos aparecen como clulas pequeas sin palidez central. De ordinario no se producen cambios en la fragilidad osmtica salvo si los esferocitos constituyen ms del 1 al 2 % de toda la poblacin de hemates. La esferocitosis hereditaria se caracteriza tambin por aumento de la fragilidad osmtica de los hemates despus de incubar la sangre completa a 37 C en condiciones estriles durante 24 horas. Tambin es til la prueba de la autohemlisis, en la que se mide la intensidad de la hemlisis espontnea que ocurre despus de incubar los eritrocitos durante 48 horas en condiciones estriles. En la esferocitosis hereditaria se usan alrededor del 10 al 50 % de los hemates (frente a una lisis de menos del 4 % de los hemates normales). La autohemlisis de los esferocitos se puede evitar en gran parte aadiendo glucosa antes de la incubacin.

Patogenia. La alteracin molecular de la esferocitosis hereditaria afecta a las protenas del citoesqueleto estructural, principalmente a la espectrina que es responsable de anclar la doble capa de lpidos a la red del citoesqueleto bsico. Alrededor del 50 % de los pacientes tiene tambin un defecto de ancirina, una protena que forma un puente entre la protena 3 y la espectrna. Los pacientes con herencia recesiva del dficit de ancirina tienen una anemia ms intensa que aquellos otros pacientes, ms frecuentes, que heredan el defecto de forma dominante. Un 25 % aproximadamente de los pacientes tiene una mutacin que origina un dficit de la protena 3 una anemia ligera cuya herencia es dominante. La mayora del 25 % restante tiene mutaciones de la espectrina, lo que ocasiona menor sntesis o autoasociacin de la misma; el dficit de betaespectrina suele ser leve y de herencia dominante, mientras que el dficit de alfaespectrina es grave y de herencia recesiva. Cuando estas protenas son defectuosas, la doble capa de lpidos no est bien sujeta y parte de ella desaparece por vesiculacin, dando lugar a una clula ms redonda y menos deformable. Debido a su forma y su rigidez, los esferocitos no pueden atravesar los intersticios esplnicos, especialmente los que limitan con los senos venosos del bazo, y quedan expuestos a un ambiente donde no puede mantenerse su elevado metabolismo basal, lo que provoca nuevas prdidas de la superficie de la membrana. Eliptocitosis hereditaria y piropoiquilocitosis hereditaria. Trastorno que se hereda como un rasgo autosmico dominante y que afecta a 1 por 4000 5000 habitantes. La forma ovalada se adquiere cuando los hemates se deforman al atravesar la microcirculacin y ya no recuperan su forma bicncava inicial. En la mayora de los afectados esto se debe a una alteracin estructural de la espectrina eritrocitaria que da lugar a un ensamblaje deficiente del citoesqueleto. Algunos tienen dficit de la protena 4.1 de la membrana eritrocitaria, que es importante para estabilizar la unin de la espectrina con la actina del citoesqueleto; los homocigotos con ausencia total de esta protena tienen una hemlisis ms intensa. La inmensa mayora de los pacientes slo tiene una hemlisis leve, con cifras de hemoglobina de ms de 12 mg/L, menos del 4 % de reticulocitos, niveles bajos de haptoglobina y supervivencia de los hemates justo por debajo de los lmites normales. En un 10 a 15 % de pacientes las alteraciones de hemlisis es considerablemente mayor, la supervivencia media de los hemates es tan breve como 5 das y los reticulocitos se elevan hasta el 20 %. Los niveles de hemoglobina rara vez descienden por debajo de 9 a 10 mg/L. Los hemates se destruyen preferentemente en el bazo, que es de gran

tamao en los pacientes con hemlisis franca. La esplenectoma corrige la hemlisis. Haya o no anemia, se observa hemates elpticos, con un cociente axial (anchura/longitud) menor de 0.78. La intensidad de la hemlisis no guarda correlacin con el porcentaje de eliptocitos. La fragilidad osmtica suele ser normal, pero puede estar aumentada en los pacientes con hemlisis franca. piropoiquilocitosis hereditaria Son hemates microcticos y de morfologa extraa que se rompen a temperaturas de 44 a 45 C (mientras que los hemates normales resisten hasta 49 C). Se debe a un dficit de espectrina y a una alteracin del autoensamblaje de la espectrina. La hemlisis suele ser intensa, se diagnostica en la niez y responde parcialmente a la esplenectoma. Estomatocitosis hereditaria Los estomatocitos son hemates cncavos por una de sus caras y convexos por la otra. Esto produce una zona central hendida, en forma de "boca de pez", que aparece plida en los frotis secos. El sndrome de anemia hemoltica hereditaria con estomatocitos se hereda con carcter autosmico dominante. Los hemates son ms permeables al sodio y al potasio de lo normal, hecho que est compensado por el mayor transporte activo de estos cationes. En algunos pacientes hay hemates hinchados que contienen agua e iones en exceso y una disminucin de la concentracin de hemoglobina corpuscular media (estomatocitos sobrehdratados, "hidrocitosis"); falta la protena 7.2 (estomatina) de la membrana eritrocitaria. En otros pacientes, los hemates estn encogidos, con menor contenido de agua y de iones, y aumento de la concentracin de hemoglobina corpuscular media (estomatocitos deshidratados, "desicitosis" o "xerocitosis"). En los frotis secos, los pacientes portadores de hemates sobrehidratados tienen verdaderos estomatocitos, mientras que los estomatocitos deshidratados adoptan la morfologa de los dianocitos. La fragilidad osmtica est aumentada en los estomatocitos sobrehidratados y disminuida en los estomatocitos deshidratados. Los hemates que carecen de las protenas Rh son estomatocitos y tienen una supervivencia abreviada. La mayora de los pacientes tiene esplenomegalia. La esplenectoma disminuye pero no corrige del todo el proceso hemoltico. Defectos enzimticos de los hemates

El hemate tiene que obtener el ATP por la va de Embden-Meyerhof para poder manejar la bomba de cationes que mantiene el medio inico intraeritrocitario. Tambin se necesita para manatener al hierro de la hemoglobina en estado ferroso (Fe2+) y quiz para renovar los lpidos de la membrana eritrocitaria. Un 10 % aproximadamente de la glucosa que consumen los hemates se metaboliza a travs de la va de la hexosa-monofosfato. Defectos de la va de Embden-Meyerhof: Los pacientes presentan una anemia congnita no esferoctica de intensidad variable. Los hemates suelen tener un dficit relativo de ATP, considerando su temprana edad. Como consecuencia de ello, se pierde parte del potasio intracelular. Las alteraciones morfolgicas se deben a alteraciones secundarias al defecto enzimtico. Hemates ms rgidos y secuestrados ms fcilmente por el sistema mononuclear fagoctico. Algunos de estos dficit de las enzimas glucolticas, como la piruvatocinasa (PK) y la hexocinasa, son exclusivas del hemate. En otros trastornos, el dficit enzimtico es ms extenso. Las personas con dficit de isomerasa de triosafosfato tienen niveles bajos de esta enzima en los leucocitos, las clulas musculares y el lquido cefalorraqudeo. Adems, estn afectados por un proceso neurolgico progresivo. Algunos pacientes con dficit de fosfofructocinasa tienen una miopata. Alrededor del 95 % de todos los defectos conocidos de las enzimas glucolticas se deben al dficit de PK, y un 4 % al dficit de isomerasa de glucosa-fosfato. Los restantes son extraordinariamente raros. El dficit de PK se debe a la sustitucin de aminocidos. Algunas de esas sustituciones dan lugar a reacciones disminuidas con el sustrato (fosfoenolpiruvato) con una molcula potenciadora (fructosa 1,6difosfato), o con el ADP. Por eso, las manifestaciones clnicas y los datos de laboratorio son muy variables dentro de la poblacin de sujetos afectados por el dficit de PK. La mayora de ellos son heterocigotos compuestos que han heredado un defecto enzimtico distinto de cada padre. La mayora de los defectos de las enzimas glucolticas se heredan de forma recesiva. Por tanto, los padres de los sujetos afectados son heterocigotos. Estos, en general, poseen la mitad del nivel normal de la actividad enzimtica defectuosa, lo cual es ms que suficiente para mantener una funcin metablica normal. Por ello, son individuos completamente asintomticos. Como la frecuencia de los genes de este grupo de enzimopatas es baja, no es sorprendente que los homocigotos verdaderos sean muchas veces descendientes de una pareja formada por sujetos consanguneos. El dficit de cinasa de fosfoglicerato se hereda como un proceso ligado al sexo. Los varones afectados sufren

una anemia hemoltica intensa, mientras que las mujeres portadoras pueden tener un trastorno hemoltico leve. Manifestaciones clnicas. Los pacientes con hemlisis intensa suelen consultar en la primera infancia por anemia, ictericia y esplenomegalia. DATOS DE LABORATORIO: anemia normoctica (o ligeramente macroctica) y normocrmica con reticulocitosis. Cuando hay dficit de PK, en sangre perifrica se ven eritrocitos de formas abigarradas, incluso espiculados. Se ha utilizado el nombre de "anemia hemoltica congnita no esferoctica" para estos trastornos. A diferencia de la esferocitosis hereditaria, la fragilidad osmtica de la sangre recin extrada suele ser normal. La incubacin descubre una poblacin de eritrocitos con aumento de la fragilidad osmtica, trastorno que no se corrige aadiendo glucosa. Para el diagnstico de este grupo de anemias se necesitan anlisis enzimticos especficos. La mayora de los pacientes no precisa tratamiento. Quienes tienen hemlisis intensa deben tomar diariamente suplementos de cido flico (1 mg/da). Se pueden necesitar transfusiones de sangre durante una crisis hipoplsica. Debido al defecto enzimtico, los reticulocitos dependen de la respiracin mitocondrial ms que de la gluclisis para mantener el ATP. Sin embargo, en el ambiente hipxico del bazo, el metabolismo aerobio queda interrumpido y las clulas con su ATP agotado se destruyen in situ. Normalmente, los reticulocitos quedan retenidos en el bazo durante 24 a 48 horas. Los pacientes con dficit de PK mejoran a veces con la esplenectoma, pues con ella puede verse un marcado aumento de los reticulocitos circulantes. Los pacientes con dficit de isomerasa de glucosa-fosfato tambin pueden mejorar despus de la esplenectoma. Defectos en la va de la hexosa-monofosfato. El hemate normal posee una dotacin suficiente para estar protegido contra los agentes oxidantes. Durante la exposicin a un frmaco o agente txico capaz de generar radicales de oxgeno, la cantidad de glucosa que se metaboliza a travs de la va de la hexosa-monofosfato aumenta normalmente varias veces. De esta forma se regenera el glutatin reducido y se protege de la oxidacin a los grupos sulthidrilo de la hemoglobina y a la membrana de los hemates. Los individuos con defectos heredados de la va de la hexosa-monofosfato no pueden mantener en sus hemates un nivel suficiente de glutatin reducido. Como consecuencia de ello, los grupos sulfhidrilo de la hemoglobina se oxidan, y la hemoglobina tiende a precipitar dentro del hemate formando los cuerpos de Heinz. El ms frecuente es el dficit de G6PD, un proceso que afecta a 200 millones de personas en todo el mundo, y que, lo mismo que la hemoglobina S, es probable que proteja parcialmente al paciente de

padecer el paludismo, al crear un alojamiento defectuoso para el merozoto. En casi todos los casos de dficit de G6PD la alteracin consiste en la sustitucin de una o ms bases, lo que va seguido del cambio de un aminocido por otro, pero no de una delecin de la protena. Como pruebas de que existen alteraciones estructurales estn las diferencias en la movilidad electrofortica, la cintica de las enzimas, el pH ptimo y la estabilidad al calor. Estas diferencias justifican la gravedad clnica tan variable, que va desde una anemia hemoltica no esferoctica sin estrs oxidante demostrable (especialmente poco despus de nacer), y pasando por una anemia hemoltica que slo se manifiesta ante un estmulo oxidante leve a intenso, hasta la ausencia completa de alteraciones clnicas detectables. La G6PD normal se conoce como tipo B. Alrededor del 20 % de las personas de origen africano tienen una G6PD (llamada A+) que se distingue en un solo aminacido y que puede descubrirse por electroforesis, pero que funcionalmente es normal. Entre las variedades de G6PD clnicamente importantes, la G6PD A(-) se encuentra principalmente en los individuos con antepasados originarios de frica central. La G6PD de tipo A- tiene la misma movilidad electrofortica que la de tipo A +, pero es inestable y su cintica es anormal. El gen de la G6PD est situado en el cromosoma X. Por eso, este dficit es un rasgo ligado a X. Los varones afectados (homocigotos) heredan el gen anormal de su madre, que suele ser una portadora (heterocigota). La mayora de las mujeres son portadoras asintomticas. Las mujeres en quienes casualmente se descubre un elevado porcentaje de hemates deficitarios en esta enzima se parecen a los varones homocigotos. Normalmente, la actividad de la G6PD desciende en un 50 % durante los 120 das que dura la vida de los hemates. Los individuos de la variedad A- pueden tener en circunstancias normales una supervivencia de los hemates ligeramente abreviada, pero no presentan anemia. Los problemas clnicos aparecen solamente cuando las personas afectadas se someten a alguna forma de estrs ambiental. Lo ms frecuente es que los episodios de hemlisis sean desencadenados por infecciones virales y bacterianas. Adems, los frmacos y agentes txicos que amenazan con oxidar a los hemates producen hemlisis en los individuos con dficit de G6PD. De ellos, las sulfamidas, los antipaldicos y la nitrofurantona son los que ms a menudo se encuentran como responsables. Aunque se cita tambin a la aspirina como un probable agente nocivo, carece de efectos perjudiciales en los individuos A-. La ingestin accidental de agentes txicos, como el naftaleno (que se encuentra en las bolas de naftalina), puede causar una hemlisis grave. Finalmente, la acidosis metablica puede desencadenar un episodio de hemlisis en los sujetos con dficit de G6PD. Datos de laboratorio. El paciente puede experimentar una crisis

hemoltica aguda horas despus de exponerse a un estrs oxidante. En casos graves, pueden aparecer hemoglobinuria y colapso vascular perifrico. Como la poblacin formada por los hemates ms viejos es la nica que se destruye rpidamente, la crisis hemoltica tiende a cesar espontneamente, aunque contine la exposicin al oxidante. En los varones de raza negra que tienen la variedad A-, la masa eritrocitaria desciende un 25 a 30 % como mximo. Durante la fase aguda de la hemlisis, el descenso brusco del hematcrito se acompaa de elevacin plasmtica de la hemoglobina y la bilirrubina no conjugada, junto con un descenso de la haptoglobina del plasma. La oxidacin de la hemoglobina da lugar a la formacin de cuerpos de Heinz, que se descubren en la tincin supravital, como la del violeta de genciana. Sin embargo, no suelen verse cuerpos de Heinz pasado un da aproximadamente, pues esas inclusiones son eliminadas enseguida por el bazo. Esta eliminacin da lugar a la formacin de hemates mordidos, es decir, eritrocitos que han perdido una parte perifrica de la clula. Varias mordidas acaban produciendo fragmentos de hemates. Los individuos con la forma mediterrnea del dficit de G6PD tienen una enzima ms inestable y, por tanto, una actividad enzimtca mucho menor en general que los individuos con la variedad A-. Como consecuencia de ello, las manifestaciones clnicas son ms acusadas.