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REGENERACIN OSEA GUIADA

El injerto seo particulado es utilizado en pequeos defectos localizados de cresta sea alveolar edentula en combinacin con la tcnica de Regeneracin Osea Guiada (ROG). La tcnica de la Regeneracin Osea Guiada (ROG) consiste en conseguir el relleno del defecto seo el aumento de volumen del hueso crestal perdido utilizando una combinacin de membrana e injerto simplemente membrana y coagulo sanguneo. Esta tcnica se basa en el concepto de diferencial de velocidad de proliferacin de las distintas clulas que intervienen en el proceso cicatricial, proponiendo la hipotesis de frenado de la migracin de clulas indeseables hacia el defecto interponiendo una barrera (membrana). Esto permite al tejido seo husped desarrollar un

entramado vascular que dar soporte al injerto El material seo ideal es el injerto seo del propio paciente, hueso autlogo, debido a su capacidad osteognica y a su nulo poder antignico.(Buser et al 25) No obstante se ha ensayado con resultado variado con otros sustitutos del hueso autlogo, por ejemplo: hueso de otro individuo de la misma especie, hueso homlogo (Becker et al 1996 15,Artzi Z et al 1997 8-9) hueso de un individuo de otra especie (hueso heterlogo) materiales de origen mineral (material aloplstico).ver tabla 2-1 Sin embargo cuando el defecto es ms extenso los injertos particu lados de hueso autlogo combinado con materiales lentamente reabsor bibles y con el uso de membranas pareceran ser los ms indicados.

Material autlogo (autgeno) Material homlogo (algeno) Material heterlogo (xengeno) Material aloplstico

Aloplastia (del mismo individuo) Homoplastia (de otro individuo de la misma especie) Heteroplastia (de un individuo de otra especie) Aloplastia (sustancia extraa)

Trasplante seo Banco de huesos (conservacin con cialita, liofilizacin) Hueso no vital y desproteinizado, colageno, gelatina Cermicas, resinas

tabla n 2-1:Clasificacin de los materiales utilizados en injertos (H.Spiekermann) 115

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MEMBRANAS (efecto BARRERA) Las membranas de politetrafluor etileno expandido puro (GoreTex y GoreTex TR) constituyen hoy da el estndar respecto de los materiales de barrera no reabsorbible. Este tipo de material se viene utilizando en medicina regenerativa desde el ao 1986 (injertos vasculares, suturas) En la cavidad bucal comenz usandose en la regeneracin periodontal (Linde A64, .

Hermann y Buser, 199645, Karring T.et al 57) y luego fue introducida en la ciruga de implantes para la regeneracin de tejidos seos en casos de deficiencia sea primaria secundaria. Tambin se utilizan con la misma finalidad y con los mismos principios de barrera las membranas de politetrafluoretileno no expandido. Estas tcnicas se denominan Regeneracin Osea Guiada (ROG)

Deficiencia sea primaria: cuando es primaria previa a la colocacin de los implantes oseointegrados, teraputicamente podemos proceder de dos mane ras. Procedimiento en un slo paso: se colocan los implantes y simultneamente la membrana con sin injerto (cresta fina, inclinacin implantaria con exposicin, implantacin post-extraccin). Procedimiento en dos pasos: se aumenta el volumen seo con la ayuda de las membranas y en un segundo tiempo se colocan los implantes (defecto seo residual, alveolo post-extraccin, preparacin de reas futuras)

Deficiencia sea secundaria: es la que aparece secundariamente a la coloca cin del implante. Se intenta por medio de membranas recuperar el nivel seo previo a la colocacin de implantes y que a sido perdido posterior a su insercin. (defectos peri-implantarios, fenestraciones, dehiscencias)

MEMBRANAS DE AUMENTO (No Reabsorbibles) Material De Aumento Gore-Tex (Gtam) Este material est fabricado a base de politetrafluoretileno expandido (e-PTFE), es inerte y no absorbible y est diseado para que forme una barrera pasiva y oculta que permite, sin embargo, el acceso del tejido seo al lugar del defecto, mientras que al mismo tiempo excluye la presencia de tejido conectivo gingival, el cul interfiere en el proceso cicatricial seo. Para

poder satisfacer los requerimientos biolgicos relacionados con la aplicaciones a las que se destina, ste material est formado por dos partes, cada una de ellas con propiedades diferentes.(fig 2-1) Parte interior: Esta parte tiene la rigidez suficiente para facilitar la formacin de un espacio vaco y al mismo tiempo ofrecer la proteccin necesaria para reducir la invacin celular indeseable al mnimo.
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En caso que quedase parte del material al descubierto las propie dades oclusivas de sta estructura puede hacer que disminuya la acumulacin de placa sobre este material. Parte perifrica: Esta es la parte que se cie ntimamente sobre los bordes del defecto, para as facilitar el manejo del colgajo. Al mismo tiempo permite una mayor integracin de los tejidos, lo cul puede producir una mayor estabilidad de la herida durante su cicatrizacin.

Fig.n 2-2 Utilizacin en un defecto seo residual

Fig.n 2-3. utilizacin en un alveolo post extraccin

Defectos relacionados con la coloca cin reparacin de implantes dentales (fig 2-4,2-5,2-6 y 2-7)
Fig.n 2-1. Material de aumento GORETEX.

Esta integracin disminuye conside rablemente la posibilidad de que haya fuga de tejido conectivo entre la membrana y el hueso. En el caso que el material quede al descu bierto, el hecho que el tejido est integrado a la parte perifrica del material har que se retrase la migracin del epitelio. Indicaciones: se recomienda utili zarlo en defectos seos localizados (fig. 2-2 y2- 3) Defectos seos residuales Alveolo post-extraccin

Defectos de dehiscencias Defectos intra-seos residuales Defectos en fenestraciones Alveolos extraccin reciente y co locacin inmediata de implante.

Fig.n 2-4. utilizacin en un defecto de dehiscencia relacionado con implantes.

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Fig. n 2-5. Uso en defectos intraseos resi duales relacionados con implantes

Fig n 2-6. Uso en Defecto seo de fenes traciones relacionado con implantes

Fig n 2-7 Uso en Alveolos de extraccin reciente e implantacion inmediata

. Membranas de Aumento (Reabsorbible Bioabsorbible) Las membranas bioabsorbibles aparecen como una alternativa a las no reabsorbibles en el procedi miento de regeneracin sea guia da.(Lundgren D et al,1994 65) Existen dos grupos de membranas reabsorbibles: 1) Polmeros sintticos tales como cido polilctico y cido poligliclico (Fig 2-8) 2) Material xengeno a base de colgeno.(Fig.2-9) Linde A et al ; realizaron un estudio experimental con membranas de cido polilctico/poliglicolico y con membranas de e-PTFE, comparan do su potencial para la regeneracin sea guiada en ratas. Las membra nas reabsorbibles finalmente probaron ser menos exitosas porque no mantuvieron la forma, tal como lo hicieron las mambranas no reabsorbibles, produciendo as un peor resultado desde el punto de vista de nueva formacin de hueso. Aaboe M et al 1; presentaron un
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estudio probando tres membranas diferentes en tibia de conejo en combinacin con procedimientos de regeneracin sea guiada.

Fig.n 2-8: Membrana reabsorbible de polimeros sintticos GORE RESOLUT XT.

Una membrana e-PTFE fue comparada con una membrana poliglactin 910 y una membrana polyorthoester. Todos los defectos curaron espontneamente. Alrededor de un remanente de una de las membranas reabsorbibles (polyglactin 910) apareci una infiltracin difusa de clulas inflamatorias con clulas neutrfilas polimorfonucleares. Sin embargo la formacin de hueso no se vi afectada por el infiltrado. Alrededor de las otras dos membranas ( ePTFE y polyorthoester) se encontr

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solo un poco de linfocitos. Mundell R et al82 en un estudio en conejos utilizo una membrana de colgeno para testear su capacidad para regenerar defectos seos creados en hueso cigomtico de acuerdo con los principios la regeneracin sea guiada.

Fig n 2-9: Membrana bicapa reabsorbible de colageno BioGuide.

Los exmenes radiolgicos e histolgicos revelaron que no hubo invasin de tejido fibroso dentro del rea del defecto y que se encontr nuevo hueso formado a las cuatro semanas despus de la interven cin. Sevor JJ. et al106; informaron de un estudio en mandbulas de perros, en los cules crearon dehiscencias bucales y colocaron implantes. Los defectos fueron recubiertos con una membrana reabsorbible de col geno en el lado del test y no se cubri con ninguna membrana el lado control. El lado tratado con membrana mostr un relleno seo significativamente mayor que el lado control. Varios autores han reportado casos usando membra nas reabsorbibles para conseguir regeneracin sea guiada.( Balshi,et al 199110,

Sevor JJ et al,199292) trat un caso de defectos seos y colocacin de implantes Branemark usando una malla de vicryl (polyglactin 910)., coloca implantes inmediatos en alveolos de extracciones recientes y cubre los defectos con una membrana reabsorbible de colgeno. (Pajarola, y col 92 en 1994 en un artculo describe la utilizacin exitosa de una membrana reabsorbible combinada con miniclavos hechos de cido poliglicolico en 21 sitios para regenerar defectos seos alrededor de implantes de titanio segn los procedimientos de la ROG. Lundgren 65 y colaboradores en 1994 trataron de acuerdo con los principios de la regeneracin sea guiada, seis dehiscencias bucales aparecidas en implantes con una membrana reabsorbible de cido polilctico. En cuatro defectos se coloc debajo de la membrana hueso particulado. No hubo signos clnicos de inflamacin durante el perodo de curacin. Se observo un relleno completo en los cuatro sitos y un relleno parcial en los otros dos. Comenta por un lado que la maleabi lidad de la membrana facilita su manejo . pero por otro aumenta la necesidad de utilizar rellenos para evitar el colapso de la misma. Indicaciones 1. Perdida sea por dehiscencia crestal 2. Defectos de fenestracin apical 3. Alveolos post-extraccin (s con seguimos un cierre primario de los tejidos blandos) 4. Defectos peri-implantarios 5. Aumento lateral de la cresta sea.

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Consideraciones respecto de la creacin de espacio Para lograr los efectos de aumento seo buscados con la membrana es imprescindible que debajo de la misma exista y se mantenga un espacio relleno por el coagulo sanguineo. El volumen de regeneracin sea conseguido depender de ste espacio. La membrana por s sola tiende a colapsarse sobre el defecto por lo que es necesario recurrir a distintos medios para mantener un espacio adecuado, esto se puede conseguir agregando al coagulo materiales de injerto Buser D, et al 199625; Hermann J, et al 199645; espaciadores metlicos Tinti C, 1997 124 Tinti C, et al 1996 123), sistemas de minitornillos espaciadores

Fig n 2-10 Sistema Memfix (Straumann)

Fig n 2-11.Membrana ePTFE reforzada

de diseo especial sistema Memfix, Straumann (Fig 2-10) Jovanovic SA, et al 1995, 54 Simion M, et al 1994108-109 membranas con refuerzo de titanio (Fig 211) Schenk RK, et al.1994103; pins ortopdicos absorbibles (tent poles) Becker W, et al 1994 13; mallas de titanio ACE Surgical Supply Co y Frios (Fig. 2-12; 2-13)

Fig n 2-12: Malla de titanio ACE

Fig n 2-13: Mallas de titanio de Frios

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Principios biolgicos de la tcnica La tcnica de la Regeneracin Osea Guiada (ROG) se basa en el concepto de la Regeneracin Tisular Guiada (RTG) desarrollada a partir de estudios sobre la cicatriza cin de las heridas en ciruga periodontal. En estos estudios se trabaj sobre la hiptesis de que las clulas migran, durante la cicatri zacin, hacia el defecto con diferentes velocidades produciendo se una invasin del sitio por parte de las clulas que proliferan ms rapidamente como son las clulas epiteliales y las del tejido conjuntivo en detrimento de las de desarrollo ms lento como las del cemento, ligamento periodontal u osteo gnicas. Al interponer una barrera (membrana) entre el defecto seo y los tejidos blandos circundantes se impide la invasin de tejido indeseado (epitelio y conjuntivo) dentro de la herida y se estimula la colonizacin del defecto periodontal por clulas que generan cemento, ligamento periodontal y hueso. Este concepto teraputico permite la formacin de una nueva insercin dental (Karring T. et al, 1985. 57; Gottlow J. et al., 1986 42; Pontoriero R. et al., 1988 97) Fundandose en ste concepto se ha aplicado la regeneracin de tejidos a la implantologa, con sta tcnica se frena la migracin del tejido epitelial y conjuntivo hacia los defectos seos de origen primario secundario, interponiendo una membrana y por otro lado se permite expresarse a las clulas Factores Quirrgicos Para Lograr Resultados Predecibles: Hay consenso entre los autores ms

osteognicas de migracin ms lenta que proceden del hueso local y que son capaces de sintetizar nuevo hueso. La formacin de un entramado vascular procedente de la mdula sea adyacente asegura, penetrando en el coagulo sangui neo, los nutrientes, el gradiente de oxigeno y el pH adecuados para comenzar el proceso de regene racin sea..El cogulo acta como una matriz que gua la regeneracin sea y en su interior se diferencian las clulas mesenquimatosas indiferenciadas (stem cell) en preodontoblastos y luego en odontoblastos generadores de hueso fase I ( hueso inmaduro) que sigue luego las distintas fases de maduracin. Los estudios de Hermann y Buser 45 establecen que un periodo de 4 meses no es suficiente para completar la regeneracin sea en grandes defectos. Para dar mayor estabilidad y fcil manejo del coagulo se recomienda mezclarlo con materiales de relleno. Los materiales xenogenos aloplsticos dan estabilidad al injerto brindando una osteoconduccin y apoyo a la membrana evitando su colapso. Los rellenos con material autgeno alogno ofrecen adems de cierta estabilidad una estimulacin aa dida que denominamos osteo induccin debida a las protenas morfogticas seas (BMP) presen tes en stos tipos de materiales. Actualmente se refuerza sta accin agregando al coagulo un concen trado de plaquetas plasma rico en plaquetas (PRP). representativos en considerar al menos cinco factores esenciales para conseguir resultados predeci

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bles con sta tcnica quirrgica (ver tabla n 2-2) 1. El primer factor es el uso de membranas adecuadas como barrera segn el caso clnico a tratar. La membrana de politetra fluoretileno expandido es considera da el estandar oro por su probada casustica experimental y clnica, es citada en numerosas publicaciones reportando resultados exitosos con la utilizacin de sta membrana no reabsorbible y bioinerte, usada en la tcnica de la regeneracin sea guiada. No obstante existen casos en los que se pueden utilizar otros tipos de membrana para conseguir los mismos resultados y con menos pasos quirrgicos como son las membranas reabsorbibles y las biointegrables. Tambin debemos considerar las membranas de PTFE no expandido. 2. El segundo factor es lograr un cierre primario de los tejidos blandos permitiendo la colocacin de una membrana sumergida. Este punto est an sujeto a discusin controversial ya que se han publicado casos de buenos resultados clnicos con membranas expuestas (Lazzara RJ.1989 61) Sin embargo creemos que conseguir cierre primario es lo ms recomendable para evitar posibles complicaciones. 3. El tercer factor es crear y mantener un espacio debajo de la membrana para permitir la formacin del coagulo sanguineo y evitar el colapso de la membrana (ver: Consideraciones respecto de la creacin de espacio) 4. El cuarto factor para conseguir un resultado exitoso con la

tcnica de la ROG es la estabilizacin y adaptacin de cierre de la membrana alrededor del defecto seo. Esta adaptacin permite un sellado del espacio creado previniendo la invasin en el rea del defecto de clulas de tejido blando no osteognicas y tambin ayuda a estabilizar el injerto material de sustitucin sea aplicado en el rea.
1. Uso de una membrana adecuada 2. Lograr cierre primario de tejidos blandos 3. Crear y mantener un espacio protegido por la membrana 4. Adaptacin y estabilizacin de la membrana alrededor del rea del defecto. 5. Periodo de cicatrizacin suficientemente largo

Tabla n 2.2 Factores quirurgicos para lograr resultados predecibles en ROG.

5. El quinto factor para obtener resultados predecibles en ROG es lograr un periodo de cicatrizacin suficientemente largo, siendo el periodo generalmente recomendado de entre 6 y 10 meses (Schenk RK, et al 1994103; Simion M, et al 1994108, Nevins R y Mellonig JT. 199486) Complicaciones Exposicin de la membrana por dehiscencia del tejido blando Desplazamiento de la membrana durante el periodo de curacin. Colapso de la membrana durante la cicatrizacin Infeccin de la herida temprana o retardada.

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MATERIALES DE RELLENO: En general se acepta que el lmite de altura sea que se consigue con una membrana y su respectivo coagulo sanguneo est alrededor de los 3 a 4 mm (Simion M, et al 1994 110) Sin embargo ste lmite puede ser sobrepasado si al coagulo le agregamos un injerto seo .Hay estudios que refieren un aumento vertical de hasta 7 mm con membrana (TR-GTAM; WL GORE) en combinacin con hueso autlogo y tornillos de fijacin Menfix, Staumann (Tinti C, et al 1996 123). TIPO DE MEMBRANAS Las membranas utilizadas en Regeneracin Osea Guiada podemos clasificarlas en reabsorbi bles bioabsorbibles y en no reabsorbibles. A su vez las reabsorbibles pueden ser de origen xengeno (colageno animal), de origen algeno (hueso humano) origen aloplstico (copolimeros) y las no reabsorbibles de origen aloplstico ( tefln metal) ver Tabla n 2-3 Los materiales de relleno utilizados en regeneracin sea guiada son tan variados como hueso autlogo solo mezclado con hueso homologo heterlogo con sin agregado de materiales aloplsti cos. Se recomienda que las mezclas contengan aproximada mente un 60% de hueso del propio individuo. Las propiedades de estos materiales se describen en Injertos seos y materiales de relleno (ver capitulo 5, tabla 2-3)

TIPO

DURABILIDAD bioabsorbible bioabsorbible No reabsorbible No reabsorbible No reabsorbible biointegrable

MARCA REGISTRADA BioGuide. BioMend BioMend Extend TachoComb GoreTex Resolut XT vicryl poliglactin 910 GoreTex y GoreTex TR TefGen FD Regentex GBR-200 BioGen ACE FRIOS Bone Shield Lambone

FABRICANTE Geistlich Biomaterials,Swisserland Sulzer calcitek Inc Sulzer calcitek Inc Nycomed,Munich, Germany WL Gore & Associates WL Gore & Associates Lifecore, Inc Osteogenics Biomedical. Inc Ace Surgical Supply Co, Inc Ace Surgical Supply Co, Inc Friadent Pacific Coast Tissue Bank

colageno

copolmeros PTFE-e

PTFE Lamina malla de titanio Hueso humano

Tabla n 2-3: Tipos de membranas y clasificacin segn su origen.

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