TRASTORNOS DE LAS HORMONAS SEXUALES

HIPO E HIPERGONADISMOS MASCULINO Y FEMENINO

HIPOGONADISMO MASCULINO
El hipogonadismo masculino representa una disminucin de la funcin testicular, con una baja produccin de testosterona por las clulas de Leydig, e infertilidad. Puede clasificarse en 2 tipos en funcin de su origen: Hipogonadismo primario: debido a un problema intrnseco de los testculos, funcionando normalmente el eje hipotlamo-hipfisis. Hipogonadimo secundario: cuando se ve afectada la hipfisis. Las caractersticas clnicas de los hipogonadismos son diferentes en funcin de cuando ocurran: Hipogonadismo prepuberal (eunuquismo): el paciente nace varn normal, pero en la pubertad no se desarrolla. Hipogonadismo postpuberal (eunucoidismo): deficiencia de la funcin de las hormonas masculinas o de su formacin en los testculos que tiene lugar despus de la pubertad.

HIPERGONADISMO MASCULINO
El hipergonadismo masculino representa una secrecin excesiva de testosterona. Por tanto, veremos su concentracin aumentada en el plasma. Se clasifican en funcin de su origen en: Hipergonadismo primario: cuando el problema reside en los testculos. Niveles de testosterona bajos con un incremento de gonadotropinas. Hipergonadismo secundario: cuando el problema est a nivel de la hipfisis por un exceso de gonadotropinas. Dentro de ste, cabe destacar el hipergonadismo secundario a exceso de gonadotropinas ectpicas. Las caractersticas clnicas de los hipergonadismos son diferentes en funcin de cuando ocurran: Hipergonadismo prepuberal: antes de la pubertad. Hipergonadismo pospuberal: despus de la pubertad.

 Las manifestaciones del hipergonadismo masculino son:

Hipergonadismo prepuberal: - Si se debe a un tumor en las clulas de Lydig: bulto en el testculo y el nio desarrolla precozmente los caracteres sexuales secundarios: virilizacin, aceleracin del crecimiento y aumento de la masa muscular sea. Es un ejemplo de pseudopubertad precoz isosexual. - Si se debe a una maduracin precoz del eje, se desarrollan todos los caracteres sexuales secundarios. En este caso se trata de una pubertad precoz verdadera. Hipergonadismo en el adulto: puede manifestarse en forma de exacerbacin de la lbido (exaltacin del deseo sexual) y conductas agresivas. Se pueden observar distintas anomalas testiculares: bulto en el testculo, atrofia testicular y oligospermia.

 Las manifestaciones del hipogonadismo masculino son: Si ocurre en la etapa prepuberal No hay desarrollo ni maduracin sexual Eunucoidismo: genitales prepuberales, ausencia de vello facial, no se produce cambio en la voz, etc. Extremidades demasiado largas. Si ocurre en la etapa pospuberal Modificacin del crecimiento corporal y las proporciones del cuerpo. Disminucin de la potencia y de la lbido. Infertilidad. Ginecomastia. Disminucin del vello facial, vello pbico y del vello en todo el organismo. Disminucin de la masa muscular y sea.

HIPERGONADISMO FEMENINO
El hipergonadismo femenino se representa por una secrecin en exceso de estrgenos, por lo que tambin se le conoce como hiperestrogenismo femenino. Puede ser de origen: 1. Ovrico. 2. Hipotalmico (maduracin precoz del eje hipotlamohipfisis-ovario). 3. Suprarrenal (tumor). 4. Yatrgeno: frmacos con actividad estrognica. 5. Por secrecin ectpica de gonadotropina. 6. Por transformacin perifrica a partir de andrgenos procedentes del ovario o de las suprarrenales (obesidad, sndrome de ovarios poliqusticos, etc).

HIPOGONADISMO FEMENINO
El hipogonadismo femenino puede definirse como una disminucin de los niveles de estrgenos, con lo que tambin recibe el nombre de hipoestrogenismo femenino. Se clasifican en funcin de su origen en: 1. Hipogonadimo primario: es debido a una lesin primaria de los ovarios. Se incluyen aqu el sndrome de Turner, el fallo ovrico prematuro, etc. 2. Hipogonadismo secundario: se debe a una lesin hipofisaria. 3. Hipogonadismo terciario: se debe a una disfuncin hipotalmica.

Manifestaciones del hipergonadismo femenino

Nias prepuberales: produce una pubertad precoz autntica (causas hipotalmicas) o una pseudopubertad precoz (inicio del desarrollo de las mamas (telarquia), aceleracin del crecimiento, etc., pero sin ciclos menstruales ni capacidad procreativa). Produce hemorragias uterinas disfuncionales (metrorragias). Puede aparecer amenorrea y esterilidad. Aumenta el riesgo de carcinoma endometrial, trombosis, hipertensin arterial, cardiopata isqumica y de cncer de mama. Trombosis: aumento de la propensin a la coagulacin. Disminucin de gonadotropinas=ausencia de menstruacin= infertilidad.

Manifestaciones del hipogonadismo femenino

Al llegar la edad de la pubertad No se desarrollan los caracteres sexuales secundarios estrgenodependientes (telarquia, menarquia) pero s se produce pubarquia (aparicin del primer vello). No se produce la tpica aceleracin puberal del crecimiento. No cambia la estructura de la pelvis. Amenorrea primaria. En la mujer adulta Amenorrea secundaria. Atenuacin de los caracteres sexuales secundarios estrgenodependientes (atrofia mamaria, sequedad vaginal con coitos dolorosos, cambio en la flora vaginal, etc.) La cada brusca de estrgenos es responsable de los tpicos sofocos de la menopausia.

AMENORREA
Definicin: ausencia de la menstruacin por un perodo de tiempo mayor a los 90 das. Amenorreas patolgicas: Amenorrea primaria: casos en los que la menarqua no ha tenido lugar antes de los 16 aos o antes de los 14 aos si no tiene caracteres sexuales secundarios. Se presenta cuando hay un fallo funcional en los ovarios. Amenorrea secundaria : aparece en una mujer que presentaba periodos menstruales normales y de repente se ven suspendidos, sin que la causa sea un embarazo. Es ms frecuente que la amenorrea primaria.

La amenorrea primaria se manifiesta por retraso en la menarquia, o sea en la primera menstruacin, as como en la aparicin de los caracteres sexuales secundarios, que son el brote del vello pbico y en axilas, desarrollo de las mamas o pechos y falta de definicin en la estructura corporal femenina, como cintura, caderas. Las causas de amenorrea primaria son: - Falta de produccin de hormonas. - Quistes ovricos. - Desarrollo anormal del tero y la vagina. - Presencia de un himen no perforado y muy cerrado, que dificulte la eliminacin del flujo sanguneo.

 Entre los sntomas que se pueden observar en una amenorrea secundaria son: a. Cambios en el tamao de las mamas. b. Aumento de peso o prdida de peso considerables. c. Secrecin de las mamas (galactorrea). d. Dolor de cabeza. e. Aumento del crecimiento de vello en un patrn "masculino (hirsutismo) y acn. f. Resequedad vaginal. g. Cambios en la voz.

DISMENORREA
Definicin: es un sinnimo de menstruacin dolorosa. Es una irregularidad de la funcin menstrual caracterizada por perodos dolorosos durante la menstruacin. Sntomas: Calambre en las piernas, dolor plvico o abdominal intenso, dolor en la parte baja de las espalda (a la altura de los riones), dolor de cabeza, nuseas, mareos, vmitos, desmayos, fatiga, as como ansiedad, irritabilidad o depresin, es decir, que afecta tanto el estado fsico como anmico. Tipos: dismenorrea primaria y dismenorrea secundaria.

 La dismenorrea primaria se presenta como un dolor agudo o espasmdico en la zona baja del abdomen. Suele producirse en mujeres de entre 17 y 25 aos y es poco habitual en edades posteriores o tras haber tenido hijos. En la dismenorrea secundaria: el dolor es ms continuo y pesado. Se presenta con mayor frecuencia en mujeres mayores de 30 aos y, especialmente, en las que han tenido hijos. La dismenorrea secundaria puede ser un sntoma de una enfermedad subyacente, por lo que es recomendable acudir al mdico.

HORMONAS SEXUALES FEMENINAS

En mujeres sexualmente maduras:

Estrgenos
Glndulas mamarias

tero

Cuello y Vagina

Proliferacin de la mucosa

Disminuye viscosidad De moco cervical

Formacin de Conductos glandulares

Aumenta la proliferacin Y la exfoliacin Del epitelio vaginal

PROGESTERONA

UTERO

CUELLO Y VAGINA

Favorecen la maduracin y la actividad secretora de la mucosa uterina

Disminuye la contractibilidad de la musculatura del tero

Aumentan la viscosidad del moco cervical

-Estrechan
el cuello del tero -Inhiben la motilidad de las trompas

Secrecin de hormonas sexuales

La FSH favorece la maduracin de los folculos y la produccin de estrgenos en las clulas granulosas. Los estrgenos estimulan la secrecin normal de gonadotropinas, hasta que la maduracin de un folculo produzca la ovulacin y formacin del cuerpo lteo.

Secrecin de hormonas sexuales

Los gestgenos (progesterona) del cuerpo lteo formados por influencia de LH, as como los estrgenos generados despus de la ovulacin, inhiben las siguientes secreciones de gonadotropinas. Su concentracin se reduce nuevamente despus de la ovulacin, con algn retardo tambin lo hacen los estrgenos y los gestgenos. Cuando se reducen las concentraciones de estrgenos y gestgenos cerca del final del ciclo, la mucosa uterina se desprende ( periodo menstrual)

Cuando se reducen las concentraciones de estrgenos y gestgenos cerca del final del ciclo, la mucosa uterina se desprende ( periodo menstrual)

ALTERACIN EN LOS NIVELES DE ESTRGENOS Y PROGESTERONA

HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL

Hemorragia en la cual las caractersticas de frecuencia y cantidad difieren del sangrado menstrual normal. Sangrados excesivos y prolongados asociados a ciclos anovulatorios

Diagnstico
Una alteracin de origen endocrino (eje hipotlamo-hipfisis-ovario) Haber descartado cualquier patologa orgnica y sistmica que produzca hemorragia genital

Hay 3 categoras principales de sangrado endometrial disfuncional:

-Disrupcin de estrgenos -Supresin de estrgenos -Disrupcin de progestgenos

Disrupcin de estrgenos
-Con niveles relativamente bajos de estrgenos se producirn pequeas hemorragias o manchas intermitentes debido a una proliferacin inadecuada del endometrio, tornndose frgil y sin el adecuado soporte morfolgico para ser estable. -Los niveles elevados de estrgenos y su estimulacin sostenida conducen a periodos prolongados de oligo o amenorrea seguidos por hemorragia aguda y profusa. -En ausencia de progesterona que limite el crecimiento y produzca descamacin peridica, el endometrio alcanza un grosor anormal -Aumento del contenido glandular sin desarrollar la matriz de sostn -Hemorragias profusas por la presencia de abundante tejido endometrial hiperplsico.

Este tipo de sangrado se presenta en: -casos de anovulacin -obesidad -inmadurez del eje hipotlamo-hipfisis-ovario -anovulacin tarda en mujeres cercanas a la menopausia

Supresin de estrgenos
El sangrado ocurre en el momento en que desaparecen los estrgenos. -Se produce una necrosis distal del endometrio debida a vasoconstriccin y ausencia de flujo sanguneo. -Hemorragia anormal por la ausencia de los mecanismos que controlan el sangrado en la menstruacin; -No se presenta colapso tisular ni vasoconstriccin prolongada -Accin "curativa" de los estrgenos est ausente.

Este tipo de hemorragia se presenta despus de la ooforectoma bilateral, irradiacin de folculos maduros o interrupcin de la administracin de estrgenos exgenos.

Disrupcin de progesterona
Relacin anormal estrgenos/progesterona con un aumento importante en la concentracin de progesterona. En ausencia de cantidad adecuada de estrgenos la progesterona o sus derivados inducen una pseudoatrofia del endometrio, llevando a una composicin casi exclusiva de estroma pseudodecidual y vasos sanguneos con escasas glndulas; esto lleva a un sangrado escaso e intermitente, similar al que se produce en la disrupcin con niveles bajos de estrgenos Se ha asociado con mtodos anticonceptivos de depsito que contienen slo progestgeno, como el "Norplant" y la medroxiprogesterona.

Tratamiento
Progestgenos (ciclos oligomenorricos con sangrado no excesivo) La progesterona tiene la ventaja de ser un potente antiestrgeno cuando es utilizado en dosis farmacolgicas. Reduce los efectos de los estrgenos sobre las clulas blanco, disminuyendo la expresin de receptores para estrgeno en la clula. Efecto antimittico y en contra del crecimiento.

 Oligomenorrea se recomienda utilizar acetato de medroxiprogesterona. Menometrorragia o una polimenorrea se utiliza el progestgeno por 10 a 15 das para lograr inducir cambios predeciduales en el estroma, seguidos de un sangrado por supresin. Luego se contina en forma cclica de la manera expuesta. Si la paciente desea contracepcin se recomienda un anticonceptivo oral utilizado en la forma usual. En mujeres jvenes con crecimiento endometrial exagerado y sangrado abundante terapia combinada estrgeno progestacional. Se pueden utilizar los anticonceptivos orales en forma de cualquier preparado monofsico de microdosis.

 Joven anovulatoria en la cual una hemorragia prolongada ha dejado escaso tejido residual:las dosis elevadas de estrgenos son la terapia de eleccin. Se recomienda el uso de estrgenos equinos conjugados 25 mg intravenosos cada 4 horas hasta que el sangrado haya cedido o mximo por 12 horas. La disminucin de la hemorragia es el signo clnico que comprueba que los eventos de cicatrizacin se han iniciado en forma adecuada. Al mismo tiempo se debe iniciar el manejo progestacional, bien sea en forma combinada como anticonceptivo oral o utilizando el acetato de medroxiprogesterona

INFERTILIDAD
Incapacidad del hombre para fecundar y de la mujer para concebir, es decir , la incapacidad de reproducirse. Puede ser primaria: cuando afecta a parejas que nunca han tenido hijos o secundaria: cuando tras una gestacin, es imposible volver a gestar. Actualmente se habla de unas tasas de infertilidad entre 14 y 16 %, es decir, en el mundo hay entre 60 y 80 millones de parejas infrtiles. El 50% de las causas de infertilidad son por factor masculino.

INFERTILIDAD FEMENINA:
FACTORES FEMENINOS:
Edad: La fertilidad en la mujer comienza a disminuir hacia la tercera dcada de la vida, la edad afecta a la capacidad reproductiva del tero de forma que aunque se pueden conseguir embarazos en edades lmites tambin aumentan los abortos debido a una pobre vascularizacin del tero. Factores generales: Diabetes mellitus, problemas tiroideos, problemas hepticos y factores psicolgicos: estrs. Factores hipotalmicos-pituitarios: Sndrome de Kallman, disfuncin hipotalmica, hiperprolactinemia (produccin excesiva de prolactina la cual inhibe la secrecin pulstil de gonadotropinas que regulan la funcin de los ovarios), hipopituitarismo.

 Factores ovricos: Sndrome de ovario poliqustico: Los ovarios se encuentran cubiertos de quistes por lo que producen una cantidad insuficiente de hormonas necesarias para la maduracin de los vulos y el resultado es una falta de ovulacin. Anovulacin debida a una disfuncin hormonal. Reserva ovrica disminuida. Menopausia prematura. Sndrome de Turner (Falta de parte o totalidad del cromosoma X). Neoplasma ovrico.

 Factores peritoneales: Endometriosis: Aparicin de tejido endometrial fuera del tero ,sobre todo en la cavidad plvica como en los ovarios, vejiga urinaria o en el intestino, ms infrecuente fuera del abdomen , en pulmones o en otras partes del cuerpo. Adherencias plvicas Enfermedad plvica inflamatoria (Chlamydia) Oclusin tubal Factores uterinos: Malformaciones uterinas Fibromas uterinos o leiomiomas Sndrome de Asherman: Formacin de adherencias intrauterinas (tejido cicatricial) que se desarrolla despus de una ciruga uterina.

 Factores cervicales: Estenosis cervical Anticuerpos antiesperma (impiden que los espermatozoides puedan llegar al tero y las trompas de Falopio para encontrarse con el vulo). Moco cervical insuficiente Factores vaginales: Vaginismo (contraccin involuntaria de los msculos perivaginales). Obstruccin vaginal. Anorexia (causa problemas en los ciclos menstruales, los cuales se vuelven irregulares e incluso merman la calidad del vulo).

 Alteraciones hormonales: Exceso de hormonas sexuales femeninas: secrecin de gonadotropinas, asi: Dficit de estrgenos: falta la fase de proliferacin del tero. Dficit de gestgenos: No hay maduracin de la mucosa uterina. Ambos provocan infertilidad en la mujer.

INFERTILIDAD MASCULINA:
FACTORES MASCULINOS: Causas pre-testiculares: Trastornos endocrinos (diabetes mellitus) Desrdenes hipotalmicos (sndrome de kallman) Hiperprolactinemia Hipopituitarismo Hipogonadismo Trastornos psicolgicos Abuso de drogas y alcohol

 Causas testiculares: Defectos genticos en el cromosoma Y Conjunto anormal de cromosomas (sndrome de Klinefelter) Criptorquidia (falta de descenso testicular de forma que la gnada se encuentra fuera del escroto). Neoplasia Varicocele (inflamacin en el escroto por venas varicosas dilatadas). Hidrocele (acumulacin excesiva de lquido en el cordn espermtico) Sndrome de disgnesis testicular

 Causas post- testiculares: Obstruccin de conductos deferentes. Infeccin en la prstata (prostatitis) Eyaculacin retrgrada Impotencia Hipospadias (anomala congnita en la cual la abertura de la uretra est ubicada en la cara inferior del pene, en lugar de estar en la punta de ste). Consumo de tabaco Produccin de poco esperma (oligospermia) o de ningn esperma (azoospermia).

TRATAMIENTO DE LA INFERTILIDAD
Pueden clasificarse en 3 grupos: Induccin a la ovulacin: Este mtodo incluye la administracin de frmacos como: citrato de clomifeno y gonadotropina menopusica humana (hMG), sta se usa como alternativa al citrato, ambos controlan y producen las hormonas LH y FSH que estimulan la ovulacin. Inseminacin artificial: Este mtodo implica la inyeccin de espermatozoides en el cuello del tero (inseminacin intracervical) o en el tero (inseminacin intrauterina) de una mujer. Tecnologa de reproduccin asistida: Estos tratamientos implican la extraccin y la reimplantacin de vulos de las pacientes para facilitar la fertilizacin.

En cuanto a la tecnologa de reproduccin asistida: Fecundacin in vitro (IVF):Se extraen quirrgicamente vulos del ovario de una mujer y se colocan en una placa Petri, donde se ponen en contacto con los espermatozoides de un hombre y luego se transfieren los embriones al tero de la mujer. Adecuado para parejas con alguna de las diferentes causas de infertilidad como factor tubrico, endometriosis y ciertos factores masculinos. Transferencia intratubrica de gametos (GIFT): Es similar al anterior, a excepcin de que los vulos recolectados no se fertilizan en el laboratorio, sino que los vulos y los espermatozoides se colocan directamente en las trompas de Falopio, donde se espera que ocurra la fertilizacin. Tasa de xito: 30%.

Transferencia intratubrica de cigoto (ZIFT):Similar a la transferencia intratubrica de gametos, la principal diferencia es que los vulos se fecundan en el laboratorio antes de ser introducidos en las Trompas. Tambin puede ser que se necesite tomar hormonas sintticas, ya sea un agonista de GnRH(hormona liberadora de gonadotropinas), como Lupron, Synarel o Zoladex o un antagonista como Ganerelix o Cetrocide , para evitar que el organismo libere los vulos demasiado temprano. Tasa de xito: 28%. Inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides (ICSI): Consiste en la inyeccin de un nico espermatozoide directamente en un ovocito (vulo maduro) y posteriormente el embrin se coloca en el tero. Tasa de xito: 15-20%.