FORMACIN CONTINUADA EN PEDIATRA

Serie monogrfica Volumen 12

A. Muoz Hoyos C. Ruiz Cosano M. Martn Gonzlez M A. Gallego Hoyos

URGENCIAS EN PEDIATRA (III) (Procedimientos) Volumen 12

Urgencias en Pediatra

FORMACIN CONTINUADA EN PEDIATRA

Serie monogrfica Volumen 12

DIRECTOR DE LA OBRA A. Muoz Hoyos

DIRECTORES ADJUNTOS G. Gald Muoz E. Narbona Lpez C. Ruiz Cosano M. Martn Gonzlez M ngeles Gallego Hoyos DIRECTORES ASOCIADOS A. Molina Carballo J. Uberos Fernndez A. Bonillo Perales SECRETARIOS DE REDACCIN F. Muoz Hoyos E. Martn Medina URGENCIAS EN PEDIATRA (III) COORDINADORES R. Ceballos Atienza F. Ramrez Garrido A. Goicoechea Vera
Editorial: FORMACIN ALCAL. C/ Ramn y Cajal, 20. Apdo. 130 23680 ALCAL LA REAL (JAN) Telfs. 953 58 53 30 (6 lneas) - 902 108 801 - Fax 953 58 53 31 info@zonadesalud.org - www.zonadesalud.org ISBN obra completa: 84-95658-85-2 D.L.-J-435-2003 1 Edicin: Septiembre 2001 2 Edicin: Septiembre 2003 Imp.: Artgrafic. S.C.A. 953 58 43 94 Los derechos de autor sern destinados a sufragar fondos de investigacin (GRUPO DE INVESTIGACIN CTS - 190. PLAN ANDALUZ DE INVESTIGACIN)

Toracocentesis

CAPTULO X TORACOCENTESIS
Muoz Casaubn T, Prez Chica G y Mengbar Belln A

La patologa pleural supone del 2-4% de la hospitalizacin peditrica, generalmente consecuencia de otras enfermedades, como neumonas bacterianas. Con el inicio de la antibioterapia han disminuido estas afecciones fundamentalmente las tuberculosas y neumoccicas. La prevalencia de neumotrax ha variado poco y contina predominando en el recin nacido con un 1% de los casos. Por el contrario, en los ltimos 10 aos se ha incrementado el nmero de derrames pleurales por Haemophylus influenzae tipo b. Un buen conocimiento de la indicacin, el procedimiento y los cuidados que se deben dar al enfermo en que se ha realizado una toracocentesis o instauracin de drenaje pleural, conduce a excelentes resultados, reduciendo al mnimo el nmero de complicaciones.

Generalidades
La pleura visceral cubre toda la superficie de los pulmones. La pleura parietal separa los pulmones del mediastino y reviste la pared interna del trax y la superficie del diafragma. Entre ambas hojas pleurales existe un espacio virtual ocupado por escasa cantidad de lquido lubricante que se conoce con el nombre de cavidad pleural. En condiciones normales fisiolgicas la cavidad pleural mantiene una presin hidrosttica negativa con relacin a la presin atmosfrica con una media de 5 cm de H2O (-6 cm en la inspiracin y 2 cm en la espiracin). La presin intrapleural puede hacerse positiva con la tos o con las maniobras de Vasalva. El neumotrax define a la penetracin de aire en la cavidad pleural, provocando la separacin entre pulmn y superficie interna de la pared torcica, con

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colapso del primero. El neumotrax se considera abierto cuando el aire puede entrar y salir de la cavidad pleural y cerrado cuando el aire penetra y queda atrapado en el interior de la misma. Si la presin del aire en la cavidad pleural supera a la presin atmosfrica, se produce neumotrax a tensin; en estos casos el aumento de presin empuja o desva al corazn, al pulmn y a las restantes estructuras del mediastino. Por lo general, se produce dificultad de irrigacin en el trax y cada del gasto cardaco pudiendo sobrevenir una parada cardiopulmonar. Un derrame pleural puede ser consecuencia de insuficiencia cardaca, neumonas, traumatismos (incluida la ciruga), cncer, lesiones o enfermedades de rganos abdominales. Se pueden dividir segn el tipo de clulas que se encuentren en el lquido pleural en las siguientes formas: clulas sanguneas (hemotrax), linfticas (quilotrax) o infecciosas (empiema).

Indicaciones
Se define la toracocentesis como la extraccin de lquido o aire de la cavidad pleural por medio de una puncin transparietal con fines diagnsticos o teraputicos. La toracocentesis diagnstica es la primera exploracin agresiva a realizar ante la sospecha clnica de derrame pleural tras obtener radiografas en proyeccin posteroanterior y lateral y ocasionalmente, en decbito lateral. Su rentabilidad diagnstica se cifra en un 75%. Estar indicada en todo derrame pleural de origen desconocido o dudoso con el objeto de analizarlo y llegar al diagnstico etiolgico. La toracocentesis teraputica, mediante la instauracin de un drenaje pleural est indicada para drenar aire o lquido en patologas como neumotrax, derrame pleural, hemotrax, quilotrax o empiemas. Una vez se plantea la necesidad de realizar una toracocentesis con o sin drenaje pleural el material necesario a preparar es el siguiente (Tabla 10.1): - Guantes, gasas, pao fenestrado y batas estriles. - Apsitos, torundas, desinfectante (povidona yodada u otro), esparadrapo. - Agujas y jeringas de diferentes tamaos, llave de tres pasos. - Pinzas hemostticas curvas y rectas, pinzas de sonda, seda, portas, tijeras, bistur. - Trcar (Pleurecath, venocath) y sondas de diferentes calibres y longitud. - Sistemas de drenaje (pleur-evac, argyle aqua-seal o cualquier sistema de las tres cmaras) (Fig. 10.1). - Anestsico local (lidocana al 2%).

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- Recipiente con la medicacin (analgsicos, sedantes, atropina) - Conexin torcica de pared. - Recipientes especficos, medios de cultivo, tubos de ensayo para el anlisis de las muestras (bioqumica, cultivos microbiolgicos, estudios citolgicos, etc). Tabla 10.1 Instrumental necesario para la toracocentesis SECUENCIA PREPARACIN MATERIAL Explicacin. Postura. Premedicacin (atropina, valium). Localizacin del lugar de puncin (marcar). Desinfectante. Paos, guantes y gasas estriles.

CAMPO ESTRIL

ANESTESIA LOCAL Agujas i.m., jeringas de 10 ml. Lidocana al 2%. TORACOCENTESIS Venocath o abocath 14G-16G (brnula o pleurecath si toracocentesis evacuadora). Llave de tres pasos, jeringas de 20-50 ml. Sistema de drenaje (si la toracocentesis es evacuadora). MUESTRAS Recipientes estriles, con heparina para bioqumica y anatoma patolgica. Jeringa de 5 ml heparinizada para determinar pH. Recipientes para cultivos. Desinfeccin de la zona. Apsito estril. Auscultacin y radiografa torcica de control. Reposo relativo.

FINALIZACIN

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Fig. 10.1.- Sistema de drenaje pleural

Tcnica y cuidados de enfermera

La tcnica la realiza el mdico y depende de la habilidad y preferencias de cada cual. La enfermera tiene un importante papel colaborador. Las responsabilidades en cuanto al paciente sometido a toracocentesis podran ser las siguientes: 1) Valoracin del nivel de conciencia, estado mental, constantes vitales del paciente (tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria), exploracin del trax, sntomas de dolor o disnea, proporcionan al personal de enfermera informacin para poder comparar en futuras valoraciones. 2) Cerciorarse por anticipado de que se hayan realizado las radiografas de trax. Las radiografas posteroanteriores o laterales de trax se emplean para localizar el lquido y aire en la cavidad pleural, adems de que sirven para determinar el sitio de puncin. El ultrasonido se utiliza cuando el lquido est loculado (bolsa de lquido pleural) para seleccionar el mejor sitio de aspiracin con la aguja. 3) Indagar si el sujeto es alrgico al anestsico local que se emplear. Si estn prescritos se administrarn atropina intramuscular para prevenir el reflejo vasovagal al puncionar la pleura parietal, si no existen contraindicaciones, sedantes o analgsicos previamente. 4) Informar al paciente sobre el procedimiento (naturaleza de la toracocentesis, importancia de que permanezca inmvil, sensaciones de presin que
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experimentar, no se prev ninguna molestia despus del procedimiento). La explicacin, si el nio es lo bastante mayor, ayuda a que el paciente entienda el procedimiento, emplee sus recursos y tenga oportunidad de hacer preguntas y expresar su ansiedad. Valorar su estado emocional para brindarle el mximo apoyo posible. 5) Lograr la comodidad del paciente con apoyo adecuado sirve para que el paciente se relaje. El procedimiento se lleva a cabo generalmente con el enfermo sentado (en el lactante, semiacostado sobre el lado sano) en un taburete o camilla de exploracin con la espalda recta y los brazos cruzados sobre una almohadilla que a su vez estar colocada sobre una mesita, los pies del paciente se apoyarn sobre una tabla formando ngulo aproximado de 90 entre muslo y pierna. Se necesita una enfermera para mantener al nio en posicin, prepararlo para la toracocentesis, brindarle apoyo emocional y observar sus respuestas. Es indispensable una segunda enfermera para ayudar a la preparacin de la piel y a obtener las muestras del lquido aspirado. La posicin erguida facilita la extraccin de lquido, que suele localizarse en la base del trax. 6) Apoyar al paciente y tranquilizarlo durante la intervencin: prepararlo para la sensacin de fro que tendr con la solucin del desinfectante en la piel y de la presin por la infiltracin del anestsico local; motivarlo para que se abstenga de toser. Los movimientos repentinos e inesperados por parte del paciente pueden originar traumatismos de la pleura visceral y, en consecuencia, de los pulmones. 7) Descubrir el trax del paciente en su totalidad, no perdindolo de vista, procurando no cubrirlo con sbanas de modo que podamos ver las fuentes de aporte de oxgeno si es necesario, as como la observacin de la coloracin de piel y mucosas. El sitio de aspiracin se decide sobre la base de las radiografas de trax y a la percusin. Si hay lquido en la cavidad pleural, el sitio de la toracocentesis generalmente es en las zonas mas declives por la gravedad (en la zona posterior cerca de la base del pulmn en la lnea medio axilar y en el cuarto a sexto espacio intercostal), aunque depende de las radiografas de trax, ultrasonido y examen fsico poniendo especial atencin al sitio de matidez mxima en la percusin. Si hay aire en la cavidad pleural, el lugar de puncin suele ser el segundo o tercer espacios intercostales en la lnea medio-clavicular. El aire asciende en el trax porque su densidad es mucho menor. (Fig. 10.2).

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Fig. 10.2.- Colocacin de catteres 8) Una vez preparado el material y elegido el lugar de puncin por el mdico, se desinfecta la piel y con guantes estriles se delimita un campo de trabajo con un pao estril fenestrado. Se inyecta con lentitud un anestsico local en el espacio intercostal, con una aguja de pequeo calibre, tarea que corresponde al mdico. La inyeccin intradrmica se efecta con lentitud, ya que en caso de ser rpida causa dolor; la pleura parietal es muy sensible y debe estar bien infiltrada por el anestsico antes de introducir la aguja de toracocentesis. A fin de evitar daar el paquete vsculo-nervioso, la aguja se introduce en el espacio intercostal justo por arriba de la costilla inferior inmediata (Fig. 10.3).
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Fig. 10.3.- Detalle anatmico de inters Se deber auscultar y solicitar una radiografa de trax posteroanterior y lateral para verificar mejora y descartar posibles complicaciones. Si no se ha colocado drenaje torcico, tras extraer la aguja, se aplica presin sobre el sitio de puncin y se fija un apsito estril pequeo en dicho sitio. Es conveniente que el paciente se mantenga en reposo en las horas posteriores a la toracocentesis siendo evaluado a intervalos, para identificar aumento de la frecuencia respiratoria, desvanecimiento, vrtigo, rigidez torcica, tos incontrolable, moco espumoso o/y sanguinolento, pulso rpido y signos de hipoxemia.

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