FRACTURAS: CONCEPTOS GENERALES Y TRATAMIENTO

AUTORES :

M Joaquina Ruiz del Pino* Silvia Hazaas Ruiz** Melchor J. Conde Melgar* Elena Enrquez Alvarez* Dolores Jimnez- Pea Mellado*

*Facultativo general. Urgencias Hospital Universitario Virgen de la Victoria Mlaga ** Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Centro de Salud Alhaurin de la Torre. Mlaga

Correspondencia Joaquina Ruiz del Pino C/ Alcalde Eduardo Carvajal 2.2 3 Mlaga.29014

INDICE

I.-CONCEPTO DE FRACTURA II.-CLASIFICACIN II.1.CLASIFICACIN SEGN SU ETIOLOGIA II.2.CLASIFICACIN SEGN SU MECANISMO DE PRODUCCIN II.3.CLASIFICACIN SEGN AFECTACIN DE PARTES BLANDAS II.4.CLASIFICACIN SEGN SU PATRN DE INTERRUPCIN II.5. CLASIFICACIN SEGN SU ESTABILIDAD III. MANIFESTACIONES CLNICAS III.1. ANAMNESIS III.2. EXPLORACIN III.3. EXPLORACIN RADIOLGICA III.4. DIAGNSTICO Y PRONSTICO IV.PROCESO DE CONSOLIDACIN IV.1. EVOLUCIN DEL CALLO DE FRACTURA IV.2. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CONSOLIDACIN IV.3. PROCESO DE ESTABILIZACIN ESPONTANEA DURANTE LA CONSOLIDACIN V. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LA FRACTURA V.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO V.2. REDUCCIN DE LA FRACTURA V.3. MANTENIMIENTO DE LA REDUCCIN VI. COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS VI.1. COMPLICACIONES GENERALES VI.2. COMPLICACIONES LOCORREGIONALES.

I.

CONCEPTO DE FRACTURA La fractura puede definirse como la interrupcin de la continuidad sea cartilaginosa

II.

CLASIFICACIONES II.1. CLASIFICACIN SEGN SU ETIOLOGA Hay varias circunstancias que pueden dar lugar a una fractura, aunque la susceptibilidad

de un hueso para fracturarse por una lesin nica se relaciona no slo con su mdulo de elasticidad y sus propiedades anisomtricas, sino tambin con su capacidad de energa A/ FRACTURAS HABITUALES El factor fundamental es un nico traumatismo cuya violencia es capaz de desencadenar una fractura en un hueso de cualquier calidad. Son las ms frecuentes, su gravedad y pronstico son directamente proporcionales a la violencia del traumatismo causal. B/ FRACTURAS POR INSUFICIENCIA PATOLGICAS En estas fracturas el factor fundamental es la debilidad sea. Pueden deberse a procesos generales que cursen con osteopenia u osteosclerosis bien sean enfermedades seas fragilizantes constitucionales metablicas. O puede deberse a procesos locales como son los tumores primarios o metastsicos, procedimientos iatrognicos que debiliten un rea circunscrita de hueso. C/ FRACTURAS POR FATIGA ESTRS La fractura es el resultado de solicitaciones mecnicas repetidas.

II.2. CLASIFICACIN SEGN SU MECANISMO DE PRODUCCIN A./ FRACTURAS POR MECANISMO DIRECTO Son las producidas en el lugar del impacto de la fuerza responsable. B/ FRACTURAS POR MECANISMO INDIRECTO Se producen a distancia del lugar del traumatismo. Se pueden clasificar de la siguiente forma: B.1/ FRACTURAS POR COMPRESIN La fuerza acta en el eje del hueso, suele afectar a las vrtebras, meseta tibial y calcaneo. Se produce un aplastamiento, pues cede primero el sistema trabecular vertical paralelo, aproximndose el sistema horizontal B.2/ FRACTURAS POR FLEXIN La fuerza acta en direccin perpendicular al eje mayor del hueso y en uno de sus extremos, estando el otro fijo. Los elementos de la concavidad sea estn sometidos a compresin, mientras que la convexidad est sometidos a distraccin. Y como el tejido seo es menos resistente a la traccin que a la compresin, se perder cohesin en el punto de convexidad mxima para irse dirigiendo a la concavidad a medida que cede el tejido seo. Al sobrepasar la lnea neutra puede continuar en un trazo nico o dividirse en la zona de concavidad, producindose la fractura en alas de mariposa.

B.3/ FRACTURA POR CIZALLAMIENTO El hueso es sometido a una fuerza de direccin paralela y de sentido opuesto, originndose una fractura de trazo horizontal. B.4/ FRACTURA POR TORSIN La torsin se define como la deformacin de un objeto como

resultado de una fuerza que le imprime un movimiento de rotacin sobre su eje, estando un extremo fijo. Tambin puede definirse como la accin de dos fuerzas espiroideas. B.5. FRACTURAS POR TRACCIN Se produce por el resultado de la accin de dos fuerzas de la misma direccin y sentido opuesto. Son los arrancamientos y avulsiones que rotan en sentido inverso. Se originaran las fracturas

I I .3. CLASIFICACIN SEGN LA AFECTACIN DE PARTES BLANDAS A veces se olvida que cualquier fractura, las partes blandas adyacentes sufre los efectos del mismo traumatismo y que esto supondr: Un mayor riesgo de infeccin Reduccin del potencial de consolidacin sea Modificacin de las posibilidades teraputicas

La consideracin de las lesiones de las partes blandas junto a la fractura nos servirn para establecer un pronstico y planificar el tratamiento, y en funcin de estas lesiones podemos clasificar a las fracturas en abiertas y cerradas; segn exista no comunicacin de la fractura con el exterior.

Las fracturas abiertas pueden clasificarse segn su pronstico, la ms usada es la de Gustilo:

herida I: II: 1 cm 1 cm

contaminacin limpia moderada

afectacin partes blandas mnimo moderada Afecta algn Msculo

dao seo simple, mnima conminucin conminucin moderada

III A 1 0 cm III B 1 0 cm IIIC : 10 cm

alto alto alto

aplastamiento severo grave, perdida de cobertura lesin vascular nerviosa

conminuta, se puede cubrir cobertura pobre cobertura pobre

II.4. CLASIFICACIN SEGN SU PATRN DE INTERRUPCIN Segn la continuidad sea las fracturas se pueden dividir: A/ FRACTURAS INCOMPLETAS: La lnea de fractura no abarca todo el espesor del hueso, podemos encontrar: Fisuras. Que afecta a parte del espesor Fracturas en tallo verde: son fracturas por flexin en huesos flexibles(nios). La solucin de continuidad se produce en la superficie de tensin, pero no progresa.

Fracturas en caa de bamb o fracturas en torus: Son fracturas infantiles, aparecen en zonas de unin metafiso - diafisarias . El hueso cortical metafisario es insuflado por la compresin del eje vertical B/ FRACTURAS COMPLETAS Existe solucin de continuidad y afecta todo el espesor del hueso y periostio. Se

pueden dividir: Fracturas completas simples Tienen un trazo nico y no hay desplazamiento Fractura completa con desplazamiento. Son las que pierden la alineacin de los fragmentos y dependiendo de su localizacin pueden ser: Segn el eje longitudinal: Acabalgamiento Distasis Rotacin decalaje Segn el eje transversal: Desviacin lateral Desviacin angular Fractura conminuta. En las que existe ms de un trazo de fractura.

II.5. CLASIFICACIN SEGN SU ESTABILIDAD A/ ESTABLES: Son las que no tienen tendencia a desplazarse tras conseguir la reduccin. Son fracturas de trazo transversal u oblicuo, menor de 45. B/ INESTABLES Son las que tienden a desplazarse tras la reduccin. Son fracturas con un trazo oblicuo mayor de 45, excepto las de trazo espiroideo. No hay que olvidar que la estabilidad depende ms de las partes blandas que del plano de fractura.

III.

MANIFESTACIONES CLNICAS DE LAS FRACTURAS III.1. ANAMNESIS Toda interrupcin sea va a producir un cuadro de impotencia funcional, que ser,

absoluta (s los fragmentos estn desplazados) relativa (en las fisuras y fracturas engranadas). Dolor; que podr originar un shock traumtico. Habr crepitacin de los fragmentos hemorragias. Aunque puede que el paciente no mencione antecedente traumtico, si se trata de fracturas por sobrecarga patolgicas, la anamnesis debe ir dirigida a recoger datos de cmo ha sido el accidente, cuanto tiempo hace y los datos propios del enfermo. III.2. EXPLORACIN Debe comenzarse con la inspeccin y palpacin de la zona lesionada, seguido de una evaluacin de la movilidad y del estado neuro-vascular. La lesin nerviosa podr ser inmediata, simultanea a la fractura, como consecuencia del traumatismo secundaria a los desplazamientos fragmentarios que elongarn, contundirn seccionarn al nervio. III.3. EXPLORACIN RADIOLOGICA Es imprescindible para la evaluacin de la fractura. No solo no confirma el diagnostico, sino que establece las caractersticas de la fractura. Deben pedirse dos proyecciones, generalmente perpendiculares(deber girarse el aparato de Rx, no el miembro) y deber incluir las dos articulaciones adyacentes, para descartar lesiones asociadas. En caso de dudas puede ser necesario el uso de otras proyecciones, radiografas en estrs o recurrir a tcnicas de imagen como TAC, ganmagrafas o tomografas. Pueden ser necesario radiografas de los dos miembros para comparacin, como ocurre en la infancia, solicitar radiografas en ocasiones sucesivas. y

III.4. DIAGNOSTICO Y PRONOSTICO Los datos clnicos y radiogrficos pueden encontrar. Favorable Edad Estado general Energa Mecanismo Desplazamiento Estabilidad Conminucin Lesin partes blandas Menor 15 aos Bueno Baja ( domstico) Indirecto No mnimo S No Gustilo I Desfavorable Mayor 15 aos Malo Alta ( trfico) Directo s No S Gustilo II .III deben servir para diagnosticar la lesin y poder

establecer un pronstico. La siguiente tabla refleja los factores favorables y desfavorables que se

IV.

PROCESO DE CONSOLIDACIN La reparacin de la fractura tiene unas caractersticas especiales, es un proceso de

restauracin que se completa sin formacin de cicatriz. A diferencia de lo que ocurre en otros tejidos como la piel, al finalizar el proceso de reparacin slo queda hueso maduro en lugar de la fractura. IV.1. EVOLUCION DEL CALLO DE FRACTURA A/ FASE DE IMPACTO La consolidacin espontnea de la fractura empieza con la formacin de un hematoma en el lugar de la fractura, ya que la necrosis y hemorragia que se producen va a liberar factores que iniciaran y regularan todo el proceso de activacin y que comprender tres fases:

Migracin de clulas mesenquimales atradas por factores quimiotcticos Proliferacin celular como respuesta a factores mitognicos Diferenciacin celular regulada por factores inductores B/ FASE DE INFLAMACIN La finalidad de esta respuesta inflamatoria, es la limpieza del foco de fractura para preparar el terreno a la consolidacin. Se inicia inmediatamente despus de producirse la fractura. Se produce un acumulo de liquido en el espacio intersticial por vasodilatacin y aumenta la permeabilidad capilar en respuesta a factores como histamina, serotonina, etc. y localmente se concentran, leucocitos, PMN y especialmente neutrfilos, a los que se unen progresivamente clulas de la serie mononuclear-fagocitica. Todas las clulas inflamatorias, como las plaquetas del hematoma fractuario, liberan factores locales que desencadena la proliferacin, emigracin y diferenciacin de clulas mesenquimales y la aparicin de brotes vasculares que invadirn el foco. Entre el 4 y 21 da hay un aumento del flujo sanguneo local. La regularizacin del proceso de consolidacin electronegatividad y la relativa falta de oxigeno. C/ FASE DE FORMACIN DE CALLO BLANDO Hay proliferacin y diferenciacin celular con un aumento de proliferacin vascular. La proliferacin se pone en marcha donde se encuentra el periostio, endostio y tejido circundantes vasculares, comienzan a aparecer osteoblastos, osteoclastos y condroblastos. Los osteoblastos y condroblastos forman una amalgama celular responsable del callo blando. La componen: Capa fibrosa externa fractura se acompaa de la interrupcin del periostio en las dos capas que lo va a depender en parte de la

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Capa fibrosa interna cambium Las clulas del cambium proliferan y se diferencia formando un collarete alrededor de cada extremo fractuario, hasta que llegan a unirse, formando el callo perifrico periostico. Cuando la oxigenacin del foco es buena la diferenciacin de las clulas del cambium, se produce en sentido osteoblastico ( sintetizan osteoide, y suponen el primer paso de un proceso de osificacin desmgena directa), y si es hipxico se hace en sentido condroblastico (sintetizan sustancia intercelular amorfa). La interrupcin del endostio y de la medular tambin celular, formando el callo medular endstico sistema de perfusin local D/ FASE DE FORMACIN DE CALLO DURO Se produce la mineralizacin del callo blando y variara subyacente. El tejido osteoide neoformado se va a mineralizar directamente por el deposito de cristales de hidroxiapatita. El tejido cartilaginoso seguir un proceso de osificacin encondral similar al que siguen los moldes cartilaginosos del feto. El tejido seo resultante es de tipo fibrilar. E / FASE DE REMODELACIN Durara meses y aos, hasta que el hueso fibrilar se transforma en laminar trabecular en las zonas epifisometafisaria y haversiano en la cortical diafisaria. En esta fase desaparece la electronegatividad, se normaliza la tensin de oxigeno y la cavidad medular, ocupada por el tejido neoformado, es vaciado y ocupado por mdula sea. Esta fase conducir a una reorganizacin interna del callo. dependiendo del tejido producir una diferenciacin y sufrir una diferenciacin osteoblstica. Todo

esto se ve acompaado por la generacin de focos de angiognesis que establecern un nuevo

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El hueso responde a sus caractersticas de carga de acuerdo a la ley de Wolf durante la fase de remodelacin IV.2. FACTORES QUE INFLUYEN EN EL PROCESO DE CONSOLIDACIN A/ CLULAS Un gran numero de clulas participan en la consolidacin, algunas estan predeterminadas para este proceso, y otras slo participan si son inducidas. Se distinguen, clulas predeterminadas(como el osteoblasto) y clulas inducibles (como el condroblasto y el fibroblasto). Las clulas presentes en el endostio y el periostio( osteocitos y clulas mesenquimales de tejidos blandos ) participan en el callo de fractura, adems las clulas endoteliales como el pericito pueden diferenciarse tanto en sentido osteognico, como participar en la angiognesis que caracteriza al inicio de la formacin del callo. B/ VASCULARIZACON Se observa un rpido restablecimiento de la circulacin axial, y por otra la inversin del flujo sanguneo cortical de centrfugo a centrpeto. La gran proliferacin vascular existente en el callo de fractura es indispensable para la correcta formacin del mismo, y una hipoxemia como hipovolemia la retardarn. C/ FACTORES BIOQUMICOS SISTMICOS C.1/ HORMONAS Las que tienen ms influencia sobre el callo son: GH; que aumenta la proliferacin celular a travs del IGF-1 en la vida fetal y del IGF2 de la vida postnatal Estrgenos; Presente en todas las fases del proceso PTH: aumenta la proliferacin celular y la sntesis de proteoglicanos

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Corticoides: inhiben la sntesis de ADN y la absorcin de calcio y vitamina D, aumenta el catabolismo proteico afectando negativamente a la formacin del callo. C.2/ VITAMINAS La disminucin de la 1-24-dihidroxi-vit.D; disminuye la calcificacin de la matriz del callo por descenso de los niveles de calcio y fsforo srico. La 24-25-dihidroxi-vitD aumentaran la matriz calcificada Vitamina D ; interviene en la maduracin celular Vitamina C ; que participa en la sntesis de colgeno. C.3/ FARMACOS Indometacina; inhibe la osteognesis fractuaria por interferencia granulacin Corticoides,con efecto negativo sobre la formacin seas Difosfonatos ,inhiben la reabsorcin osteoclastica, alterando la fase de remodelacin. D/FACTORES BIOQUMICOS LOCALES Los factores locales tienen ms influencia que los sistmicos, aunque esto se apoya en estudios experimentales: Factor similar a la insulina (IGF-II) que estimula la proliferacin celular, la matriz cartilaginosa y la del colgeno I. Factor transformador del crecimiento beta (TGF-): producido por las plaquetas del hematoma fractuario, como por clulas mesenquimales, osteoblastos y condroblastos del callo en fases iniciales, y condrocitos hipertroficos de las fisis. Produce un aumento de la sntesis de proteoglicanos, colag4eno tipo II, proliferacin osteoblstica, inicindose el callo de fractura. Protena sea morfogentica (BMP) = Osteogenina. Produce diferenciacin rpida del tejido mesenquimatoso hacia la osteogenesis. del tejido de

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Factor derivado de las plaquetas ( PDGF): Aumenta la sntesis de colgeno tipo I, atrae clulas inflamatorias y facilita la proliferacin celular que iniciara el tejido de granulacin Prostaglandinas: Aumentan el AMP-c, la formacin de IGF, proteoglicanos Existen otros factores como el Factor de crecimiento epidermoide, factor fibroblastico de crecimiento, interleukinas y factor de crecimiento tumoral , que tambin se le relacionan con la formacin sea. IV.3. PROCESO DE ESTABILIZACIN ESPONTANEA DURANTE LA

CONSOLIDACIN Se pueden observar diversas modalidades de regeneracin en el foco de fractura: Respuesta primaria. Es rpida y de predominio subperistico, no hay conexin entre los fragmentos y no se ve influenciada por la movilidad interfragmentaria Callo extramedular . Rpido. Se ve estimulada por la movilidad interfragmentaria e inhibida por la inmovilizacin rgida. Callo endomedular. Lento. Favorecido por la inmovilizacin y debilitado por la movilizacin interfragmentaria. Sirve para rellenar espacios entre corticales. Consolidacin per priman. Muy lento. Requiere contacto cortical y fijacin rgida. V. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS V.1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO El objetivo principal es conseguir la mxima recuperacin funcional posible del segmento afectado mediante el establecimiento unas condiciones que faciliten los procesos biolgicos normales de consolidacin en una posicin adecuada de los fragmentos fractuarios. Las fases del tratamiento pueden resumirse en: Reduccin Contencin Rehabilitacin

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Aunque en todas las fracturas no tienen que cumplirse las tres fases: Tambin hay que aadir una analgesia adecuada. El tratamiento de una fractura puede convertirse en una urgencia por razones de tipo general ( politraumatizado) como local( fractura abierta, fractura- luxaciones ) V.2. REDUCCIN DE FRACTURA Reducir una fractura consiste en manipularla hasta lograr una relacin anatmicamente deseable para: Conseguir una buena funcin Acelerar la consolidacin Hay dos grandes formas de reducir una fractura: Mediante manipulacin cerrada. Se incluye diferentes maniobras manuales o con traccin mecnica sin abrir el foco de fractura. Tiene la ventaja de ser menos agresiva pero la desventaja de no conseguir a veces, una reduccin estable una reconstruccin anatmica perfecta. Mediante control quirrgico de la fractura: se accede directamente al foco de fractura con la desventaja de la agresividad y la ventaja de que se permite la reconstruccin anatmica perfecta.. El tratamiento quirrgico es de eleccin cuando la restitucin anatmica no se consiga con la manipulacin. Cuando se prevea es por sus caractersticas, irreducible y cuando, por algn otro motivo, es conveniente realizar una osteosntesis. V.3. MANTENIMIENTO DE LA REDUCCIN

Inmovilizar una fractura consiste en impedir que los extremos fractuarios se muevan. Contener una fractura es reducir el movimiento pero sin impedirlo totalmente Estabilizar una fractura es impedir que su desplazamiento progrese.

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En la practica diaria, se usan los trminos de inmovilizacin y contencin de forma intercambiables, pero en realidad suele hacerse( salvo en las osteosntesis) una contencin, que persigue los fines siguientes: Reducir el dolor Procurar una consolidacin en buena posicin Impedir la movilidad del foco A. PROCEDIMIENTOS NO QUIRRGICOS A.1.YESOS Y SIMILARES Los vendajes y frulas convencionales se elaboran mediante la impregnacin de criolina con yeso de Pars. Cuando se sumerge en el agua, el yeso de Pars se transforma en un yeso slido, cristalino y liberador de calor. En los ltimos aos se han comercializado otros materiales para sustituir el yeso de Pars, la mayora de ellas son de fibra de vidrio impregnada con resinas de poliuretano y tienen como ventaja que son materiales ms duros, ligeros y resistentes al agua. Un yeso bien almohadillado con una adaptacin suave y con tres puntos correctos de fijacin puntos porciones puede de fuerza proximal proporcionar Los produce distal de los y una tres el la inmovilizacin satisfactoria.

manipulador quien moldea el yeso en las extremidad (dos de los puntos), y localiza el tercer punto directamente opuesto al vrtice del yeso. Siempre hay que instruir al paciente sobre los sntomas y signos de compresin, indicarle que debe tener levantada la extremidad, cuando esta autorizado a la carga, como debe ejercitar las articulaciones

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A.2. TRACCIN CONTINUA Aunque cada vez son menos usadas, las tracciones sirven para mantener la longitud de la extremidad, a la vez que alinea y estabiliza el foco de fractura. La traccin puede permitir cierta movilidad articular, dominar la contractura muscular y disminuir el edema al tener la extremidad elevada. Todo esto se consigue aplicando pesas a travs de un sistema de poleas, o empleando como peso la misma gravedad Dependiendo de la forma en la que se transmita el peso del hueso, se conocen varios tipo de tracciones: Traccin por simple gravedad. Se aplica en los traumatismo del miembro superior a travs de un cabestrillo Traccin cutnea blanda. Se aplica al segmento afectado un vendaje adherente, y se le aplica el peso sobre la venda. Es poco agresivo, proporcionando poca inmovilizacin, puede

ocasionar lesiones cutneas Traccin transesqueltica o dura, proporciona una traccin directa sobre el huso a travs de una aguja de Kirschner o clavos de Steinmann transfixiante. Es un mtodo muy agresivo, aunque origina una inmovilizacin muy estable. Para que la traccin sea eficaz debe existir una contratraccin, un peso que impida que la traccin arrastre al paciente.

A.3.

FIJACIN QUIRRGICA

Este trmino agrupa los procedimientos de fijacin de la fractura que requiere el abordaje quirrgico del paciente, aunque no siempre es necesaria la apertura quirrgica del foco de fractura en s.

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a) Principios generales del tratamiento quirrgico de las fracturas Al abrir un foco de fractura se debe tener en cuenta: Esta maniobra transforma una fractura cerrada en abierta, produce una contaminacin bacteriana y reduce el potencial biolgico local vascular y tisular para la regeneracin sea La fijacin debe mantener los fragmentos bien alineados, aproximados, y con un grado de movilidad mnimo hasta que el proceso de regeneracin y reparacin del foco, proporcionen la solidez suficiente. La apertura del foco de fractura no est nunca justificada si es previsible obtener un resultado igual o mejor para la fractura con procedimientos no quirrgico. Si el conocimiento, la experiencia y los medios del equipo quirrgico no permiten asegurar el cumplimiento de los principios ya expuestos. b) Indicaciones de la fijacin quirrgica. La necesidad de emplear los procedimientos de fijacin quirrgica de una fractura puede derivar de alguno de los siguientes motivos Fracaso de la reduccin cerrada Fracturas en las que la reduccin anatmica y la movilizacin precoz son requisitos imprescindibles Epifisilisis tipo III y IV de Salter y Harris para evitar alteraciones del crecimiento. Lesin vascular asociada. Fracturas patolgicas Necesidad de movilizacin precoz. c/ Principios generales de la fijacin quirrgica.

La estabilidad es la base mecnica, y la vascularizacin la base biolgica de la consolidacin. La estabilizacin rgida es la que impide el movimiento entre los fragmentos cuando el miembro es sometido a carga o actividad muscular. La estabilizacin rgida es difcil de obtener y no es imprescindible para la adecuada consolidacin.

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d/

Modalidad de fijacin quirrgica:

Se emplea un elemento de fijacin que hace que los fragmentos fractuarios se compriman entre s. Cuando la compresin es insuficiente, los micromovimientos del foco conducen a la reabsorcin de hueso, con lo que el montaje pierde estabilidad. La compresin interfragmentaria puede ser esttica, dinmica o mixta. Compresin esttica; se comprime el foco en virtud de las caractersticas propias del dispositivo de fijacin, y sin utilizar las fuerzas ejercidas fisiolgicamente sobre el segmento afectado. Se consigue mediante placas o tornillos de traccin. Compresin dinmica, transforma, debido al diseo y posicin del implante, las fuerzas fisiolgicas ejercidas sobre el fragmento seo en el que asienta la fractura en fuerzas de compresin interfragmentaria. Hay cuatro dispositivos que permiten la aplicacin de esta modalidad de fijacin quirrgica: el tirante o banda de tensin, las placas antideslizantes, el tornillo-placa deslizante y el enclavado intramedular no bloqueado o con bloqueo dinmico. Ferulizacin intramedular; Consiste en la colocacin de uno o varios clavos intramedulares, de longitud algo inferior a la del hueso afectado sin fijarlos en ningn punto a la cortical del mismo. Controlan slo parcialmente la movilidad del foco, controlan la angulacin y el desplazamiento, pero las rotaciones y el deslizamiento slo son controlados en determinadas condiciones Fijacin en puente; cuando es tcnicamente imposible reducir los mltiples fragmentos, lo ms apropiado es alinear los extremos del hueso con la mayor estabilidad posible, pero sin actuar en el foco de fractura, se trata de puentearlo. Hay tres tipos de fijacin puente: dos internas(el clavo intramedular bloqueado o acerrojado y la placa

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puente) y una externa (el fijador externo). Estos sistemas de fijacin en puente se aplican en las fracturas graves, teniendo preferencia los internos para las fracturas cerradas y la fijacin externa para las abiertas. Las indicaciones de los fijadores externos son: VI. fracturas abiertas (tipo II y especialmente III) fracturas cerradas con lesin grave de partes blandas fracturas conminutas epifisometafisarias fracturas inestables de pelvis.

COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS Hay un gran nmero de complicaciones que potencialmente pueden asociarse a las

fracturas, pueden clasificarse en generales y locorregionales. Muchas de las complicaciones generales estn relacionadas entre s, pudiendo conducir unas a otras. VI.1: COMPLICACIONES GENERALES:

Shock postraumtico( hipovolmico, cardiognico, neurognico o sptico) Trombosis venosa profunda y sus complicaciones ,especialmente la embolia pulmonar Coagulacin intravascular diseminada Sndrome de embolia grasa Sndrome de dificultad respiratoria del adulto Fracasos multiorgnicos y multisistmico Ttanos Complicaciones psiquitricas VI.2. COMPLICACIONES LOCORREGIONALES

Lesiones vasculares, nerviosas y musculotendinosas Sndrome compartimental Infeccin de partes blandas, osteomielitis y artritis spticas Alteracin del proceso de consolidacin
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Consolidacin en mala posicin Alteracin del crecimiento en longitud de los huesos por lesin fisaria Necrosis avascular Rigidez articular Artrosis postraumtica Osificacin periarticular postraumtica (miosistis osificante)

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Bibliografa 1. Clavel-Sinz M. Meseguer Olmo L.R: Garca Novalvos. Estudio sobre la estructura del tejido seo. Ciencias bsicas aplicadas a la Ciruga Ortopdica. Curso bsico Findacin SECOT.93-105.1999 2. 3. Ediciones 4. 5. Mc Rae Ronald. Tratamiento prctico de fracturas. Tomo I. Mc Graw-Hill. Ostrum R.F.,Chaao E.Y .Lesin, regeneracin y reparacin seas ,capitulo Interamericana-1998 7.Ciencias Basicas en ortopedia. Americam Academy of Orthopaedic Surgeons. Iversenn L.D. Swiontkowski M.F. Manual de urgencias en ortopedia y Lpez- Duran Stern. M. Patologa Quirrgica. Tomo I , capitulo 3 .Luzan S.A. traumatologa. Masson 1997

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1.- En una fractura por flexin la lnea de fractura comienza en : A. Convexidad B. Concavidad C. En el centro D. En la concavidad y convexidad E. En el punto neutro 2.- Se entiende por foco de fractura: A. B. C. D. E. El espacio comprendido entre los extremos seos Los extremos seos fracturados El conjunto de tejido interesados en la fractura Los msculos que rodean los huesos fracturados El hematoma producido en la fractura

3.-En las luxaciones pueden producirse fracturas por: A. B. C. D. E. Arrancamiento Impacto Compresin Necrosis avascular Por todas

4.- Las fuerzas de traccin sobre un callo de fractura produce mayor cantidad de: A. Tejido cartilaginoso B. Tejido seo C. A +B D. Precipitacin de sales clcicas E. Tejido fibroso 5.- Las fuerzas de compresin en el callo de fractura producen mayor cantidad de: A. Tejido seo B. Tejido fibroso C. Tejido cartilaginoso D. Vasodilatacin E. Precipitacin de sales clcicas. 6.- El orden seguido en el tratamiento de los fracturados debe ser A. Salvar la vida; conservar el miembro ; recuperar la funcin; restitucin anatmica B. Salvar la vida; conservar el miembro ; restitucin anatmica; recuperar la funcin C. Salvar la vida; recuperar la funcin conservar el miembro ; restitucin anatmica D. Salvar la vida; restitucin anatmica; recuperar la funcin; salvar el miembro E. Salvar la vida; restitucin anatmica; salvar el miembro; recuperar la funcin 7.- La reduccin es : A. La correccin de todas las desviaciones B. Llevar el fragmento distal al proximal C. Afrontar los fragmentos
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D. E.

Corregir el acabalgamiento Mantener la continuidad sea

8.- El uso de tutores externos en el tratamiento de las fracturas es una tcnica de : A. B. C. D. E. Osteosntesis externa Traccin continua Inmovilizacin Enclavamiento a cielo cerrado Osteosntesis interna

9.- El cerclaje es una tcnica de : A. Osteosntesis B. Reduccin C. Enclavamiento intramedular D. A cielo cerrado E. Traccin 10.- De las fases de evolucin del callo de fractura Cual no corresponde? A. Fase de impacto B. Fase de inflamacin C. Fase de formacin del callo D. Fase de remodelacin E. Todas son falsas 11.- En las fases de callo blando Que afirmacin no es exacta? A. Los osteoclastos y condroblastos son los responsables del callo blando B. Los osteoclastos son los responsables del callo blando C. Si la oxigenacin es buena las clulas del cambium se diferencian en osteoblastos D. Si la oxigenacin es pobre se diferencian en condroblastos. E. El callo medular se diferenciara en osteoblastos 12.- La respuesta primaria en la estabilizacin del foco de fractura. Seale la cierta A. Es rpida y de predominio peristico B. Existe conexin entre los fragmentos C. Esta influenciada por la movilidad interfragmentaria D. Todas son ciertas E. Todas son falsas 13.-De los siguientes moduladores de la regeneracin Que afirmacin no es exacta? A. El callo extramedular es lento B. El callo extramedular es rpido C. El callo extramedular esta inhibido por la inmovilizacin rgida D. El callo extramedular se favorece por la movilidad nter fragmentaria E. Todas son ciertas

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14.- del callo endomedular que afirmacin es falsa A. Es lento B. Es rpido C. Favorecido por la inmovilizacin D. Inhibido por la movilizacin interfragentaria E. Todas son ciertas 15.- En cuanto a los enclavamientos endomedulares es falso: A. Se denominan tambin tutores internos B. Deben mantenerse al menos un ao C. Si se atornilla en sus dos extremos hablamos de un clavo dinmico D. Tiene la ventaja que se coloca sin abordar el foco de fractura E. Todas son ciertas 16.- En las fracturas cual de los siguientes tipos de desplazamiento no es correcto? A Lateral B. Longitudinal C. Angular D. Axial E. Rotacional 17.- En las fracturas de los nios menores de 10 aos, se puede permitir un acortamiento por acabalgamiento de los huesos largos de hasta: A. 1 cm B. 1.5 cm C. 2 cm D. 2..5 cm E. 3 cm 18.-en las fracturas de antebrazo, las angulaciones convergentes: A. Son las ms frecuentes B. Son mejor toleradas C. Son asintomticas D. Tienen mayor repercusin funcional E. Son indiferentes. 19.-en las fracturas los desplazamientos rotatorios: A No hay que corregirlos B. Hay que corregirlos siempre C. Se corrigen por remodelacin D. Son tolerados funcionalmente E. Se corrigen en el adulto pero no en el nio

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20.-En las tracciones transesqueleticas, el peso tractor para miembros inferiores en adulto debe ser de: A. 1/5 del peso del individuo B. del peso del individuo C. 1/3 del peso del individuo D. es indiferente siempre que se tracciones adecuadamente E. ninguna es correcta 21.- En las inmovilizaciones funcionales de sarmiento, no es cierto A. Permite disminuir el tiempo de inmovilizacin articular B. Permite el apoyo precoz C. Solo debe bloquear los movimientos rotatorios D. No precisa controles peridicos E. Pueden ser retirados de forma temporal para limpiar la zona inmovilizada. 22.- En la osteosntesis , cual de las afirmaciones es errnea? A. Reduce el tiempo de hospitalizacin B. Acelera la rehabilitacin C. Permite la movilizacin activa precoz D. Es el mtodo de eleccin en el tratamiento de las fracturas E. La superficie sea bajo compresin, debe ser lo ms amplia posible. 23.- La maduracin de los callos corticales en las fracturas diafisarias enclavamiento endomedular, exige un tiempo: A. Superior a 3 meses B. Superior a 6 meses C. Superior a 9 meses D. Superior a 12 meses E. Superior a 18 meses. tratadas por

24.-En el tratamiento de la fractura del miembro superior, la traccin al zenit mantendr: A. Entre 1 y 2 sem B. Entre 2 y 3 sem C. Entre 3 y 4 sem D. Entre 4 y 5 sem E. Ms de 5 sem 25.- La osteosntesis busca: A Estabilidad B. Adaptacin fragmentaria duradera C. Compresin interfragmetaria D. Todo lo anterior.

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Respuestas 1.-A 2.-C 3.-E 4.-E 5.-C 6.-A 7.-A 8.- C 9.-A 10.-E 11.-B 12.-A 13.-A 14.-B 15.-C 16.-D 17.-C 18.-D 19.-B 20.-E 21.-D 22.-D 23.-D 24.-B 25.-D

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