Dossier Autocuidado de la Salud

Dermatomicosis
Terapia antifngica

Las infecciones fngicas de la piel son un problema habitual en la consulta ambulatoria. Su prevalencia ha aumentado rpidamente en los ltimos aos, condicionada a la aparicin de enfermedades como el sida y a los cambios en grupos de poblacin y sus hbitos. El papel del farmacutico en la orientacin del paciente afectado que se presenta en la oficina de farmacia es clave para lograr un abordaje justo del problema. El presente artculo desarrolla la enfermedad desde el punto de vista etiolgico, diagnstico y teraputico.

a piel humana es, con sus aproximadamente 2 m2 de extensin, el mayor rgano del cuerpo y soporta, en condiciones normales, una flora microbiana variada, constituida por bacterias y hongos. En determinadas condiciones ambientales se puede producir la proliferacin incontrolada de estos microorganismos, lo que causa la infeccin.

Etiologa
Las dermatomicosis se definen, en concreto, como infecciones de la piel y las membranas mucosas producidas por hongos patgenos para el hombre.

M. RAFAELA ROSAS
LICENCIADA EN FARMACIA Y CIENCIA Y TECNOLOGA DE LOS ALIMENTOS.

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Tabla 1. Principales hongos que producen dermatomicosis

DERMATOFITOS Epidemophyton floccosum Microsporum spp. Trichophyton spp. NO DERMATOFITOS Candida spp. Pityrosporum orbiculare (Malassezia furfur) Exophiala werneckii Piedraia hortae Trichosporon beigelii Nattrassia mangiferae (Hendersonufa toruloidea) Scopulariopsis brevicaulis

Los signos ms frecuentes de estas lesiones son el enrojecimiento, descamacin, vesculas, rgades, grietas o fisuras, prurito y sensacin de quemazn. Se presentan lesiones cutneas redondeadas u ovaladas, generalmente enrojecidas, que se descaman y tienen el borde ligeramente elevado. El picor y prurito es caracterstico y, en la mayora de los casos, aumentan en tamao y nmero en un perodo corto, por lo que es necesario el tratamiento con antifngicos.

Dermatofitosis o tias
Se trata de micosis superficiales originadas bsicamente por tres especies de hongos (Microsporum, Trichophyton y Epydermophyton), que se relacionan con el medio como antropoflicos (aquellos que tienen al hombre como nico reservorio y husped), zooflicos (que se transmiten a los humanos a travs de los animales) y geoflicos (que viven en el suelo, pero pueden afectar a todo tipo de animales). En funcin de la afeccin topogrfica, distinguimos las siguientes formas:
Tia de la cabeza (Tinea capitis)

Los hongos son seres eucariotas que carecen de clorofila y, por tanto, estn obligados a vivir saprofticamente o parasitando a una planta o a un animal. La composicin de ergosterol (esterol exclusivo de la especie) de sus membranas abre las puertas al tratamiento farmacolgico con agentes antifngicos especficos. Los principales causantes de las dermatomicosis son dermatofitos, levaduras y ocasionalmente mohos (tabla 1). Las dermatofitosis son las ms prevalentes y se producen en un 20% de la poblacin de climas templados.

Se trata de la manifestacin clnica de la infeccin del tallo piloso del cuero cabelludo, cejas y pestaas por hongos dermatofitos, que causan placas alopcicas, prurito y antiestticas lesiones de tipo eritematoso, escamosas e inflamatorias.
Tia del cuerpo (Tinea corporis o herpes circinado)

Tipos de dermatomicosis
Atendiendo a su capacidad invasiva y, por tanto, a la profundidad de las lesiones, se describen tres tipos: Son las que afectan a la capa crnea de la piel, pelo y uas, respetando las mucosas. Micosis intermedias. Quedan afectadas, adems de la epidermis, las mucosas, tanto cutneas como internas (respiratorias, vaginal, etc.). Micosis profundas. Son las que afectan a estructuras internas y se dan con menos frecuencia.
Micosis superficiales.

Cursa con placas anulares papuloescamosas con los bordes elevados y de color rojizo y un centro ms claro y con definido crecimiento circunferencial. Se localizan en la piel lampia de tronco, cara y extremidades. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples; incluso pueden unirse entre s, lo que da un aspecto arciforme.
Tia del pie (Tinea pedis o pie de atleta)

El criterio que utilizaremos nosotros para la clasificacin atiende al agente causal. As, describiremos tres tipos de dermatomicosis: las tias, candidiasis y pitiriasis versicolor.

Diagnstico
La identificacin diagnstica de las diferentes dermatomicosis se realiza, mayoritariamente, a travs de la exploracin de las lesiones, atendiendo a los sntomas y signos. De forma excepcional, en algunos casos, ser necesario recurrir al cultivo de un frotis de la lesin.

Una de las dermatomicosis con una mayor prevalencia e incidencia. Es una infeccin tpica en deportistas y personas que frecuentan vestuarios, duchas y piscinas, donde se producen las condiciones de humedad que requieren los agentes patgenos. Las manifestaciones clnicas son variables: desde lesiones en placas maceradas y descamativas en los espacios interdigitales del pie, en cuyo fondo suele haber fisura, hasta lesiones vesiculosas o pustulosas en todo el pie, que suelen sobreinfectarse por bacterias e incluso originar infecciones graves (flebitis, celulitis bacterianas, linfangitis, etc.). Son lesiones muy pruriginosas y pueden confundirse con eccemas agudos que afectan al pie.

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Tia de la barba (Tinea barbae)

Afectacin de la barba o bigote por dermatofitos. Cursa con lesiones pustulosas que se pueden complicar con sobreinfeccin bacteriana y dar lugar a una prominente inflamacin perifolicular.
Tia de la mano (Tinea mannuum)

En realidad, se considera parte de la Tinea corporis y consiste en una hiperqueratosis de la palma y los dedos, con una acentuacin de los pliegues y, en algunos casos, aparicin de vesculas.
Onicomicosis (Tinea unguium)

Pitiriasis versicolor
Se trata de una de las micosis cutneas superficiales de mayor importancia por su elevada incidencia, sobre todo en verano. Afecta a ambos sexos, tanto en la pubertad como en la madurez. El agente causal es un hongo levaruriforme y lipoflico (Malassezia furfur o Pytiosporum orbiculare), saprofito habitual en la flora normal, tanto de la piel como del cuero cabelludo. Aparecen manchas en la piel que cambian de color segn la estacin (suelen ser de color pardusco en invierno y de color blanco en verano). Normalmente, se localiza en la parte superior del trax. La infeccin del folculo piloso puede dar lugar a foliculitis.

Afecta a las uas e incluye las infecciones producidas por mohos y levaduras. Las caractersticas clnicas de estas micosis son principalmente tres: oniclisis (dermatofitosis subungueal proximal), hiperqueratosis subungueal (dermatofitosis subungueal distal) y cambios en la coloracin (leuconiquia producida por T. mentagropytes).

Candidiasis
Se trata de las micosis intermedias ms representativas. Son infecciones producidas principalmente por Candida albicans y otras levaduras del mismo gnero. Afecta a piel, mucosas, uas y folculos, aunque respeta el pelo. La clnica es muy variada y depende del lugar afectado.
Candidiasis cutnea o inttrigo candidisico

Prevencin de las dermatomicosis

Numerosos factores contribuyen a la aparicin y desarrollo de las infecciones cutneas producidas por hongos. La generalizacin de la utilizacin de gimnasios, piscinas (calor y humedad), el aumento en la frecuencia de prcticas higinicas con utilizacin de detergentes agresivos y situaciones de base de inmunodeficiencia contribuyen a hacer que la piel sea vulnerable a la sobrecolonizacin de origen bacteriano o fngico. El papel del farmacutico es fundamental en la identificacin de factores de riesgo y el apoyo al establecimiento de medidas que ayuden a evitarlos o reducir el impacto (tabla 2).

Estas infecciones suelen presentarse en los pliegues cutneos en la zona submamaria, axilar, inguinal, en la barba y en los pliegues abdominales en obesos. Se produce una fisura lineal que origina una placa de piel eritematosa y a veces aparecen pstulas.
Candidiasis en las mucosas

Tratamiento farmacolgico
En la actualidad hay un elevado nmero de preparados antifngicos. En funcin de su va de administracin distinguimos: los preparados tpicos (cremas, geles, pomadas, lacas, polvos, etc.) o por va sistmica (soluciones, suspensiones, comprimidos, etc.). En la mayora

La infeccin en esta zona presenta placas de color blanquecino que se superponen sobre mucosas eritematosas. Si afecta a la cavidad bucal se conoce como muguet. En el caso de afectacin de la mucosa genital en las mujeres origina una vulvovaginitis de carcter recurrente que se manifiesta por presentar intenso prurito y una secrecin cremosa intensa. La infeccin interna de la vagina manifiesta exudado blanquecino y aspecto grumoso. La candidiasis en la zona genital masculina origina la llamada balanopostitis, que se favorece por la presencia de fimosis congnita con prurito y lesiones eritemato erosivas del glande.

La identificacin diagnstica de las diferentes dermatomicosis se realiza, mayoritariamente, a travs de la exploracin de las lesiones, atendiendo a los sntomas y signos

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Tabla 2. Consejo farmacutico

PREVENCIN Mantener una buena higiene corporal. No utilizar ropas humedecidas (baadores o ropa deportiva) durante mucho tiempo. No intercambiar ropa con otras personas y lavarla adecuadamente. Extremar el secado corporal tras la ducha, especialmente en los pliegues cutneos y espacios interdigitales. En algunos lugares pblicos, como piscinas, vestuarios o baos de hotel, utilizar zapatillas de agua al baarse o ducharse. Es conveniente el uso de calcetines y zapatos que permitan la transpiracin y eviten una sudacin excesiva de los pies. Evitar caminar descalzo en lugares pblicos y sobre alfombras. Evitar la utilizacin de cosmticos fuertes (antiperspirantes, desodorantes, desinfectantes, etc.) y con ingredientes muy agresivos para la piel. Realizar a los animales domsticos controles peridicos y tratamientos antifngicos para evitar la posibilidad de transmisin de infecciones fngicas (pueden ser reservorios y agentes transmisores). Extremar las medidas antifngicas en primavera y verano, que son las pocas de un mayor riesgo. Desinfectar y curar correctamente cualquier herida o excoriacin cutnea, especialmente en las extremidades inferiores. La hidratacin correcta de la piel ayuda a mantener la piel flexible y ayuda a evitar los contagios. Ventilar el calzado y no utilizarlo de forma continuada durante mucho tiempo.

les presentes en la membrana celular fngica y alteran su permeabilidad. Segn su concentracin tendrn accin funguicida o fungiesttica. La nistatina es la ms utilizada y se emplea en el tratamiento de la candidiasis de mucosas. Para las estomatitis se usan las tabletas; para las vaginitis, los vulos, y para las afecciones bucofarngenas, la suspensin oral, dada su baja absorcin. Entre sus efectos secundarios (va oral), producidos ocasionalmente, se encuentran las nuseas, vmitos y diarrea.
Antibiticos antifngicos no polinicos

El mximo representante es la griseofulvina. Se trata de un fungisttico de eficacia demostrada frente a dermatofitos. Es el frmaco de eleccin para las tias que requieren actuacin sistmica (Tinea capitis). La dosificacin depender de la edad del paciente: desde 1 g en el adulto a 250 mg en los nios de 2-4 aos. Los efectos secundarios son variados e incluyen nu seas, vmitos, vrtigos, insomnio, depresin, mialgias, enuresis, erupciones morbiliformes, fotosensibilizacin, leucopenia y macrociosis, entre otros. Est contraindicado en pacientes con afectacin heptica y se desaconseja el uso del frmaco con alcohol y anticonceptivos orales.
Derivados imidazlicos y triazlicos

de los casos la eleccin se decanta por la va tpica; la va sistmica se deja para casos ms graves o reticentes. Si se atiende a la estructura qumica se distinguen tres tipos de frmacos: los antibiticos antifngicos (polinicos y no polinicos), los derivados imidazlicos y triazlicos y otros antifngicos. La tabla 3 clasifica los frmacos ms relevantes considerando su estructura qumica y la va de administracin.
Antibiticos antifngicos polinicos

Distinguimos dos tipos: la nistatina y la anfotericina. Actan formando complejos insolubles con los estero-

Representan la familia de antifngicos ms utilizada. Se trata de agentes fungistticos que actan inhibiendo la sntesis de ergosterol, que es un componente fundamental de la membrana citoplasmtica del hongo. Dentro de este grupo se encuentran: ketoconazol, miconazol, fluconazol, itraconazol, bifonazol, clotrimazol, econazol y oxiconazol. Los imidazoles, a excepcin del ketoconazol, son de aplicacin exclusivamente tpica y se utilizan en el abordaje de micosis superficiales. Actan frente a dermatofitos, levaduras del gnero Candida, levaduras del gnero Pityosporum y algunos mohos. Los derivados triazlicos tienen diversas aplicaciones en el tratamiento de micosis sistmicas y superficiales. Las equinocandinas son un grupo de macrolipoptidos de nueva incorporacin que poseen actividad funguicida sobre la mayora de especies de Candida y actividad fungisttica sobre Aspergillus. Se trata de antimicticos de administracin endovenosa.
Otros antifngicos

La Tinea pedis es una infeccin tpica en deportistas y personas que frecuentan vestuarios, duchas y piscinas, donde se producen las condiciones de humedad que requieren los agentes patgenos

Otros tipos de frmacos antifngicos son:

Alilaminas.

Se trata de un grupo de antifngicos activos frente a dermatofitos, mohos y Candida, pero menos efectivos sobre algunas especies de Pityosporum.

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Este grupo de frmacos interfieFigura 3. Clasificacin de antifngicos ren en la sntesis de ergosterol a partir de escualeno y esto deriva en muerte celular. Los mxiTIPO ESTRUCTURA QUMICA VA DE ADMINISTRACIN mos representantes son la naftiTPICA SISTMICA fina y terbinafina. Antibiticos Macrlidos polinicos Nistatina Anfotericina B La naftifina se usa tpicamente Macrlidos no polinicos Griseofulvina en casos de dermatofitosis. Se Equinocndinas Caspofungina presenta en crema y en soluAzoles Imidazoles Clortimazol Ketoconazol cin con aplicacin cada 12 h Miconazol durante 4 semanas. Posee propiedades antiinflamatorias que Ketoconazol contribuyen a mejorar las lesioEconzaxol nes micticas. Algunos de los Tioconazol efectos secundarios descritos Bifonazol incluyen irritacin, picor de Oxiconazol piel o eccemas de contacto. Sertaconazol La terbinafina es un frmaco Fentioconzaol que utilizado por va tpica es Flutrimazol activo frente a dermatofitos, Triazoles Fluconazol Candida spp. y Malasezzia spp., Itraconazol por lo que est indicada en el Otros antifngicos Alilaminas Terbinafina Terbinafina tratamiento de las dermatofitoNaftifina sis, candidiasis y pitiriasis versiMorfolinas Amorolfina color. Se emplea en crema al 1% con una aplicacin diaria Pirimidinas fluoradas Fluocitosina durante 1-2 semanas en casos Piridonas Ciclopirox de tinea corporis y candidiasis Tiocarbamatos Tolfnaftato cutnea, 2 semanas en pitiriasis Otros Sulfuro de selenio versicolor y 2-4 semanas en tinea pedis. La utilizacin por va oral en dosis de 250 mg/da dermatofitos y Malassezia spp., pero no frente a Candiasegura una mayor farmacocintica, biodisponibilidad da spp. Se utiliza en tias de piel lampia y en la pitiy persistencia en accin en los casos de infecciones por riasis versicolor. dermatofitos. Morfolinas. El mximo representante es la amorolfina, Sulfuro de selenio. Se utiliza en tias del cuero cabelludo que es un antifngico de accin funguicida y fungisty en pitiriasis versicolor. Se aplica en forma de chamtica de amplio espectro. Es activo frente a dermatofipes en concentraciones del 1-2,5%. Los efectos tos, levaduras y mohos. Se utiliza en el tratamiento de secundarios ms frecuentes son la irritacin cutnea y las onicomitosis en forma de laca al 5% una o dos la cada del cabello. veces por semana durante 6-12 meses. Fluocitosina. Se trata de una pirimidina fluorada sinttica que se ha utilizado mucho en candidiasis. La creacin de resistencias y los efectos secundarios han Bibliografa general hecho disminuir su consumo. Aguilar LC. Dermatomicosis. Caractersticas, tipos y tratamiento. Ciclopiroxolamina. Es un fungisttico tpico de amplio Offarm, 2004;23(8):72-8. espectro que acta alterando el transporte de macroAguilar LC. Las dermatomicosis y su tratamiento (I). Offarm. molculas a travs de la membrana celular y dificul1996;15(8):47-52. Aguilar LC. Las dermatomicosis y su tratamiento (II). Antimicticos. tando el proceso respiratorio celular. Resulta activo Offarm. 1996;15(9):45-52. frente a dermatofitos y levaduras del gnero Candida. Bonet R, Garrote A. Dermatomicosis. Clasificacin, diagnstico y Es capaz de penetrar en zonas queratinizadas y se utitratamiento. Offarm. 2005;24(6):56-63. liza en el caso de infecciones en la zona palmar y los Gmez A, Borbujo J. Dermatomicosis: pautas actuales de tratamiento. Jano. 2003;LVII (1324):420-7. pies. Jimnez S. Dermatomicosis: Identificacin y tratamiento. Farmacia Tolnaftato. Es un antifngico con accin fungisttica profesional. 1998;12(4):60-8. que acta bloqueando la sntesis de ergosterol al inhiLozano JA. Dermatomicosis. Clasificacin, tratamiento y pautas bir la epoxidacin del escualeno. Es activo frente a preventivas. Offarm. 2006;25 (7):36-44.

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