ENTREVISTA

Dr. Jos Luis Izquierdo Jefe Servicio Neumologa Hospital Universitario de Guadalajara. Nos habla sobre el cambio conceptual de la EPOC.

Qu percepcin tiene de esta iniciativa formativa audiovisual y que necesidades puede cubrir? Durante los ltimos aos se ha producido una avalancha de informacin sobre Epoc, parece como si todo estuviera dicho. El problema es que a da de hoy estamos en un momento de cambio. Un cambio muy importante de conceptos de como tratar la Epoc, de manera que este tipo de charlas si que puede servir para poder explicar los cambios que se estn desarrollando en el tratamiento de la Epoc. Un cambio que no ha de dar miedo, porque en el fondo son cuatro conceptos que bien manejados van a incidir en un mejor control sobre nuestros pacientes. Y creo que este tipo de presentaciones, que uno las puede leer, o escuchar tranquilamente , repetir de nuevo la presentacin creo que es un avance y que puede ayudar a avanzar en el cambio conceptual del tratamiento de la Epoc, a tratarlo y a entender mejor cuando Gold y Separ tengan las nuevas estrategias de abordaje que sin duda van a ir por este camino. Qu se entiende por terapia de mantenimiento en el tratamiento de la EPOC estable frente al tratamiento de las exacerbaciones? Hasta ahora el tratamiento de la EPOC estaba basado en sntomas, nosotros hicimos un estudio en Espaa, coordinado con Atencin Primaria, el estudio Identepoc, y vimos que los mdicos

espaoles tratan el EPOC, fundamentalmente si el paciente tiene disnea, se olvida un poco todo lo dems. Y hoy en da el tratamiento de la EPOC va ms all. Va por supuesto a controlar la disnea, pero tambin la tolerancia al esfuerzo, la calidad de vida, en denitiva, todo lo que afecta al bienestar del paciente, y ese tratamiento ya contempla el control del riesgo. E decir, prevenir posibles complicaciones en el futuro. A veces, se consigue con un slo frmaco, hay frmacos, los broncodilatadores de larga duracin que tratan los sntomas, mejoran la disnea, mejoran la capacidad de esfuerzo, y adems, previenen las exacerbaciones. De manera, que a veces tratando slo los sntomas tambin conseguimos el control de las exacerbaciones, pero a veces es necesario aumentar el tratamiento con frmacos que de forma especca ayuden a conseguir lo que no consiguen solos los broncodilatadores. De manera que el tratamiento es mucho ms amplio que el control de sntomas y que va tambin al c o n c e p t o d e p r e v e n c i n d e f u t u r a s complicaciones, mientras que el tratamiento especco de las exacerbaciones es tratar puntualmente esa complicacin con un tratamiento de choque o con medidas especcas pero limitado a este objetivo.

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En qu medida, los nuevos frmacos aparecidos en el mercado, como Indacaterol o Rofumilast, pueden cambiar la manera de tratar a los pacientes con EPOC? Creo que se ha infravalorado el papel del tratamiento farmacolgico en la EPOC. Hace tan slo 30 aos, los estudios Nood y MRC que son los que sirvieron de base para el tratamiento en Espaa, vemos que a pesar de poner tratamiento a aquellos pacientes la mortalidad era tremendamente alta, incluso en un periodo corto de tiempo. Si uno mira como se les trataba farmacolgicamente a estos pacientes uno observa que slo el 60% reciban algn t r a t a m i e n t o d e s d e e l p u n t o d e v i s t a farmacutico. En los ltimos aos hemos cambiado, no slo en la calidad de vida de nuestros pacientes, sino tambin en la supervivencia. Y eso es a muchos factores, por supuesto factores sociales, pero tambin a la evolucin de los tratamientos farmacolgicos. Todo lo que son avances en este tratamiento, avances que nosotros medimos por variables indirectas, sntomas, control de exacerbaciones, c o n t r o l d e s n t o m a s , a l n a l i n c i d e n positivamente en todo el espectro de la enfermedad, calidad de vida, cantidad de vida. Qu conseguimos con los nuevos frmacos, conseguimos un paso adelante. Hoy en da tenemos frmacos que consiguen un mejor control de la obstruccin bronquial, todo frmaco que sea cada 24h va a evitar estos baches de obstruccin que tienen estos pacientes. Puedo conseguir una broncodilatacin con Salbutamol, pero en la prctica diaria es imposible que un paciente mantenga una broncodilatacin estable si se lo debe de administrar cada cuatro horas, y esta es la gran ventaja de los broncodilatadores de accin prolongada, porque se traduce en mayor tolerancia al esfuerzo, menor disnea y mayor proteccin del bronquio frente a agresiones externas. Lo mismo ocurre con Rofumilast. Rofumilast es un nuevo frmaco que acta sobre mediadores especcos de la inamacin, y adems se da una sola vez al da. Yo estoy convencido que estos frmacos, y alguno ms que pueda aparecer en el futuro, no

van a curar la enfermedad, pero si que van a ser uno de los pasos adelante, que nos permitan avanzar en el tratamiento de la EPOC, y desde luego, mis pacientes actuales con EPOC, no tienen nada que ver con los que yo vi en mi periodo de residencia, y eso es debido a la medicacin. Estoy convencido de que dentro de 3 o 4 aos hablaremos en el mismo sentido, hemos seguido avanzando en el manejo de la EPOC. A qu se debe el uso tan extendido de Corticoides inhibidores en nuestro pas? Durante los ltimos aos ha habido una necesidad de tratar al paciente con EPOC, haba necesidades no cubiertas desde que estbamos con los broncodilatadores de accin corta, Ipatropio, el Salbutamol...y haba una necesidad de tratar, eso ha sido un condicionante. El segundo condicionante es posiblemente la diseminacin de ciertas teoras, teora de la inamacin sistmica, teora de corticoides de inamacin sistmica que creo que no tienen la fuerza suciente como para establecer la indicacin. De hecho alguno de los conceptos que se atribuyen como el riesgo cardiovascular sistmico a la EPOC puede estar mucho ms relacionado con la obesidad, o con la falta de actividad fsica que con un concepto de inamacin sistmica debida a la EPOC. De modo que ese concepto de inamacin sistmica por corticoides inhalados ha calado en la poblacin. Tambin ha habido otro factor importante que es la facilidad de la posologa, muchas veces en la prctica diaria necesitas ser operativo y en 5-10min dar una solucin al paciente. La utilizacin de sistemas mixtos donde se combinaba el broncodilatador el beta-2 con el corticoide inhalado simplicaba la posologa de un mdico a la hora de atender a su paciente. De manera que, yo creo que ha habido una necesidad no cubierta, unas expectativas que posiblemente no se basaban en la realidad cientca y un factor operativo-comercial. Pero de lo que estoy convencido a fecha de hoy no se puede justicar que el 84% de los pacientes diagnosticados de EPOC estn con corticoides inhalados. Habr un grupo que s, y que se

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inhalados. Habr un grupo que s, y que se beneciaran de estos corticoides inhalados, es el grupo que dena antes con caractersticas mixtas, que tiene mucho broncoespasmo, muchas sibilancias, y ese grupo suele ser entre un 20 y un 30%, y podemos aadir un grupo ms de grandes exacerbadores, pero difcilmente es justicable que ms del 50% de los pacientes con EPOC reciban corticoides inhalados. Y otro aspecto importante es que estamos utilizando dosis muy altas de corticoides inhalados (500mcg de Fluticasona) en la mayor parte de nuestros pacientes. Eso es un tratamiento que no acepta la FDA americana. Ellos consideran que el riesgo es excesivo con esas dosis, incluso cuando estn bien indicados los corticoides inhalados. De manera que el uso de corticoides inhalados s en un grupo de pacientes, un grupo mucho ms reducido que en la actualidad, porque no son tratamientos inocuos, a largo plazo dar 500mcg de Fluticasona cada 12 horas equivale a dar 10mcg de plenisona, y por lo tanto debemos dar corticoides inhalados al grupo que lo necesita a dosis ms comedidas en torno a 320mcg de budesonina o 250mcg de uticasona. Esas son las recomendaciones de la FDA y yo creo que son las que tienen ms sentido comn. Qu ventajas presenta el nuevo broncodilatador Indacaterol en el abordaje de la EPOC estable y en el tratamiento de las exacerbaciones? Cualquier frmaco que tenga una posologa cada 24h tiene un valor aadido para todos nuestros pacientes con EPOC, que son pacientes crnicos que tienen que utilizar el tratamiento de por vida. Y este uso diario es una de las grandes ventajas operativas, porque el uso de otros elementos para maximizar la broncodilatacin como es Tiotropio tambin se da una vez al da. De manera que yo creo que es una propuesta muy interesante, sobre un frmaco que tiene toda una serie de evidencias cientcas incuestionables, y desde el punto de vista clnico, para aplicarlo maana a mi paciente me simplica el manejo y asegura un cumplimiento, y el cumplimiento en los pacientes con enfermedades crnicas es un seguro para un mejor control de la enfermedad.

Qu estrategia se debera seguir para mejorar el mal diagnostico de la EPOC? Desde que se present la Estrategia Nacional de EPOC en el Ministerio hemos ido asistiendo a una serie de esfuerzos de intentar implementar este tipo de medidas en la prctica diaria. Yo creo que tienen poco futuro si no se hace algo similar a lo que se hizo en Inglaterra, y es que no se admita ningn diagnostico ni ningn tratamiento de EPOC si el medico de atencin primaria o el especialista correspondiente no a marcado en una casilla que se ha realizado una espirometra de calidad, y los valores de esta espirometra. De hecho en algunos pases no se paga al paciente por ese proceso si no ha cumplido con este requisito. Esto parece inabordable, pero insisto, son 9, y un tratamiento farmacolgico no adecuado, o un manejo inadecuado dispara el gasto en el da a da por tratamientos que no necesita el paciente o por exacerbaciones, creo que los datos del estudio AudiEpoc son demoledores. Hospitales universitarios de mximo nivel, con un gasto de miles y miles de Euros durante el ingreso del paciente y no se ha hecho una prueba que vale 9 y que proporciona unos datos en los que se debe basar de forma racional el manejo de la enfermedad.