FICHA MEDICA

Sexo: Nombre y Apellido Tipo y Nro Documento Telefono Masculino | Femenino Renzo Sacchetto DNI 41605193 4811692 e-mail Fecha de Nacimiento Domicilio Contrato 21/04/1999 Viamonte 1448 Localidad Colegio ROSARIO SF

Marcar lo que corresponda CARDIOPATIAS Aclare su patologa ANTECEDENTES HEMATOLOGICOS NEFROPATIAS Aclare su patologa SINDROME ALERGICO Asma broquial Rinitis Dermatitis Anafilaxia Otros ANTECEDENTES DIGESTIVOS Gastropatias Colon iiritable Dolor abdominal recurrente Enf. Celaca Otros. ANTECEDENTES QUIRURGICOS ANTECEDENTES PSICOLOGICOS

ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS

Hemofilia o tendencia a sangrar Otros ANTECEDENTES NEOPLASICOS HIPERTENCION ARTERIAL

ANTECEDENTES INFECCIOSOS Eruptivas Coqueluche Nemopatias Tuberculosis Hepatitis INFECCIONES RECURRENTES INFECCIONES URINARIAS Otros. ANTECEDENTES NEUROLOGICOS Migraa Sindrome convulsivo Mareos o vertigos

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Seores mdicos y pasajeros: es obligatorio contar con las vacunas contempladas en el plan nacional de inmunizaciones. Sugerimos consultar con su profesional medico para vacunas antineumococciaca y antimeningococcica.

ANTECEDENTES GENERALES Vacunas o inmunizaciones Obligatorias Optativas Cuales ? Lleva o necesita una dieta especfica ?

Grupo Sanguineo / Factor

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Padece una enfermedad aguda o cronica no contemplada en las preguntas anteriores ?

Datos mdico de cabecera / Telfono Dr. Oscar Ares (Hospital Italiano Garibaldi-4858888) Toma en la actualidad alguna medicacin ? Explique nombre comercial y genrico, junto con la dosis

Otro dato que usted o su mdico deseen aclarar

Firma Medico

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FICHA MEDICA

RECIBIDO POR: FECHA : OBSERVACIONES :

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tar con su

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