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ARTÍCULOS ESPECIALES
Ética clínica y tabaco
Rodrigo Córdoba y Rogelio Altisent
Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza. España.
La primera razón para promocionar un determinado estilo de
vida ha de ser el convencimiento de que esa conducta –no
fumar– es buena y produce beneficios para la salud. Actual-
mente no cabe ya la discusión en el seno de la comunidad
médica y científica de que el consumo de tabaco es la causa
de enfermedad más extensamente documentada que jamás
se haya investigado1. Tampoco es objeto de controversia el
hecho de que la interrupción del tabaquismo tiene benefi-
cios importantes para la salud, cualquiera que sea la edad
de las personas, tanto en aquellas que tienen enfermedades
relacionas con el tabaco como en quienes no las tienen2.
Una vez justificada una intervención sobre la conducta de
las personas por razón de su salud, nos debemos pregun-
tar: ¿hasta dónde puede llegar la presión o la influencia del
profesional hacia el paciente?, ¿cuál debe ser la actitud ante
las preferencias de un paciente?, ¿cuándo, o en qué medi-
da, las opciones del paciente sobre estilos de vida implican
que el profesional pueda ir disminuyendo su responsabili-
dad o su implicación en el cuidado de ese paciente? En
otras palabras, ¿estamos preparados para resolver los pro-
blemas éticos generados entre la libertad del paciente, el
criterio profesional del médico y sus deberes hacia la socie-
dad? Son éstas algunas de las cuestiones que se le plantean
al clínico, para cuya respuesta se hace necesario recurrir al
razonamiento de la ética como disciplina filosófica.
La aportación de la reflexión desde la ética clínica
En el escenario de la actividad clínica de nuestro tiempo, la
autonomía del paciente ha adquirido un protagonismo sin
precedentes en la historia de la medicina. Tradicionalmen-
te, al médico se le han exigido conocimientos científicos y
habilidades sanadoras, pero actualmente también se le pide
que sea capaz de afinar en el respeto hacia la libertad del
paciente, teniendo en cuenta además las consecuencias
que sus decisiones clínicas puedan tener para terceras par-
tes. Traduciendo esto a la terminología bioética, se diría
que, a la hora de tomar decisiones a la cabecera del pa-
ciente, el deber de beneficencia necesita tomar en conside-
ración la autonomía de la persona e incorporar también el
criterio de equidad social.
El razonamiento ético adquiere un significado ineludible
cuando se trata de intervenir sobre estilos de vida que tie-
nen riesgos para la salud3. En la cultura occidental está ad-
mitido que la primera obligación del profesional es ayudar a
cultivar la salud de los seres humanos, pero contando con
la libertad del paciente.
Es frecuente utilizar el concepto de libertad de manera di-
versa, lo cual, si no es adecuadamente clarificado, puede
generar confusión a la hora de elaborar el análisis ético de
Correspondencia: Dr. R. Altisent.
Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud.
Coso, 46, 3.o B. 50004 Zaragoza. España.
Correo electrónico: altisent@unizar.es
Recibido el 30-9-2003; aceptado para su publicación el 10-12-2003.
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los comportamientos humanos. Es ilustrativo diferenciar en-
tre ejercicio de la libertad formal o aparente y la toma de de-
cisiones verdaderamente libres o voluntarias; un fumador
enciende su cigarrillo en un ejercicio de aparente libertad,
sin que esto constituya automáticamente una conducta ver-
daderamente libre, porque le puede faltar voluntad para
abstenerse debido a que siente un impulso irrefrenable, una
auténtica coacción interior equiparable a una coacción ex-
terna. En otras palabras, una cosa es tener o ejercer la liber-
tad y otra diferente ser libre. Cuando se evalúan comporta-
mientos humanos, se puede observar diferentes calidades
de libertad, en función del grado de autodominio del que
nace una determinada conducta, y de las repercusiones
que ésta va a generar sobre la capacidad de autocontrol de
la persona. Si valoramos el hábito tabáquico desde esta
perspectiva, se puede afirmar que quien fuma sus primeros
cigarrillos impulsado por una moda o por la presión de gru-
po no es precisamente un modelo de independencia, pero
además está iniciando una senda que le va a recortar su
autonomía de manera sustancial cuando se haya generado
la dependencia. De ahí se deduce que el ejercicio de liber-
tad de quien decide no fumar se puede catalogar como una
autonomía más auténtica y de mayor calidad que la de
quien inicia o mantiene el consumo de tabaco (esto sería
aplicable a cualquier hábito tóxico generador de dependen-
cia).
Al promover estilos de vida saludables nos situamos ante el
reto de la dimensión educativa de la atención sanitaria, es-
pecialmente en atención primaria4. Desde la esfera de la re-
flexión filosófica, José Antonio Marina ha señalado la debili-
dad del marco teórico que sustenta algunos programas de
prevención y tratamiento de las drogodependencias, cuyas
explicaciones del fenómeno aditivo resultan conceptual-
mente confusas y que tienden a rechazar cualquier modelo
que haga al paciente responsable en el inicio de su proble-
ma5. Esta apreciación puede dar pistas para explicar algu-
nas frustraciones del sistema educativo de las últimas déca-
das, marcado probablemente por una idea confusa de lo
que es auténtica libertad. Parece muy conveniente promo-
ver la construcción de una autonomía personal de calidad,
que no se mezcle con ese tipo de libertad devaluada que
confunde espontaneidad con inconsciencia, ofreciendo una
falsa senda de atajos y espejismos hacia el bienestar y la fe-
licidad. A las consecuencias de esta ausencia de crítica so-
cial sobre el concepto de autonomía moral habría que aña-
dir el efecto devastador de los intereses económicos que
sustentan y manejan el mundo de las adicciones.
La libertad del primer acto de fumar
Está aceptado que el inicio del problema del tabaquismo se
asienta generalmente entre la adolescencia y la edad infan-
til. Los hechos son que la mayoría de las personas fumado-
ras inician el consumo antes de los 20 años, y que la edad
promedio de comienzo de esta conducta adictiva se sitúa
en los 13 años6. Los motivos por los que el adolescente co-
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mienza a fumar son complejos pero existen, al menos, tres
motivaciones principales, de las cuales el adolescente no
suele ser consciente. La motivación más genérica es proba-
blemente la todavía muy notable aceptación social del fu-
mar. La sociedad en su conjunto sigue contemplando el
acto de fumar como un gesto inocente o de riesgos discuti-
bles. Otra razón, consecuencia de la anterior, es la tremen-
da presión de grupo o de pares para experimentar con los
primeros cigarrillos. Sin embargo, sabemos desde hace mu-
chos años que el tabaco es altamente adictivo y que, des-
pués de unas pocas semanas de fumar a diario, el adoles-
cente sufre ya un cierto grado de adicción a la nicotina, que
tiende a ser más intensa con el paso del tiempo y el incre-
mento de la cantidad de cigarrillos fumados7,8.
La tercera gran motivación para iniciar al joven en el consumo
de cigarrillos procede de la publicidad. Es posible que 1 de
cada 3 adolescentes se inicie en el consumo de tabaco influi-
do por los anuncios directos o indirectos, a través del patroci-
nio de actividades deportivas, fiestas, regalos, o por determi-
nados líderes mediáticos (actores, músicos, artistas...) que
aparecen fumando en películas, conciertos o entrevistas9.
La publicidad del tabaco ha sido engañosa y sólo muy re-
cientemente la industria ha reconocido públicamente que el
tabaco causa daño, y que el consumo de cigarrillos es alta-
mente adictivo (pero sin llegar a admitir que sea una droga).
Hace varias décadas que las tabaqueras disponían de infor-
mación suficiente para conocer todos estos asuntos al deta-
lle. En 1963, Addison Yeaman, ejecutivo de la multinacional
tabaquera Brown & Williamson, dijo: «La nicotina es adicti-
va. Estamos, entonces, en el negocio de vender nicotina,
una droga adictiva». En el año 1969, Philip Morris, vicepre-
sidente para investigación y desarrollo de la empresa a la
que daba nombre, escribió en un documento titulado «Por
qué se fuma» lo siguiente: «Fumar un cigarrillo para el prin-
cipiante representa un acto simbólico. “Yo no soy el hijo de
mamá, soy fuerte, soy aventurero, no estoy anticuado”.
Conforme se debilita el simbolismo psicológico, el efecto far-
macológico toma el control para mantener el hábito...». En
1972 un científico de alto rango de una compañía tabaque-
ra afirmó: «El cigarrillo no debe interpretarse como un pro-
ducto, sino como un sistema. El producto es la nicotina.
Piense en el cigarrillo como un dispensador de una dosis de
nicotina. Piense en la inhalación de humo como el vehículo
de la nicotina»10,11. Esta ocultación deliberada de la realidad
priva al joven, y al consumidor en general, de la posibilidad
de conocer de forma completa y veraz los riesgos del tabaco
y su poder adictivo (no con las advertencias, impuestas tar-
díamente en las cajetillas por la Administración).
La publicidad del tabaco es perversa y a la vez técnicamente
perfecta: pretende vender al joven la idea de que el consumo
de cigarrillos es un ejercicio de libertad e independencia y un
símbolo de tránsito a la edad adulta. Intenta asociar la ima-
gen del cigarrillo a la del éxito social, al triunfador que sabe
relacionarse, al «ligón». Y esto ocurre en un momento en que
el joven intenta organizar su escala de valores, cuando es
más sensible a estas presiones y a la vez se encuentra más
desarmado para afrontarlas. ¿Tienen los adolescentes una
verdadera percepción de que el tabaco y otras sustancias tó-
xicas que consumen suponen un riesgo muy elevado para la
salud y para su libertad? La decisión del adolescente de ini-
ciarse en el consumo de tabaco ¿es auténticamente libre?
¿Es legítima la intervención del profesional?
El fumador adulto suele tener mayor percepción del riesgo
que el adolescente. Muchos fumadores tienen de forma ha-
bitual síntomas molestos como tos, expectoración o disnea
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persistentes, que a menudo asocian a su conducta de fu-
mar. También son bastantes los que tienen la percepción
de ser adictos a una sustancia que quieren abandonar y no
pueden, pero sólo 1 de cada 100 del total (3 de cada 100
que lo intentan) consigue dejar de fumar por sí mismo en el
plazo de un año12. Lo verdaderamente difícil es que los fu-
madores dejen de fumar mientras se sienten bien, que es
cuando se puede llegar a prevenir de forma efectiva tanto
enfermedades como muertes prematuras.
El profesional sanitario está legitimado para aconsejar viva-
mente el abandono del tabaco, aunque no tenga certeza de
que, de ese modo, un determinado individuo vaya a eludir
la enfermedad o la muerte prematura. Desde una perspecti-
va poblacional no hay ninguna duda de que se debe actuar
y disponemos de sobradas pruebas para fundamentar esta
posición. Sin embargo, aunque el cumplimiento de las me-
didas restrictivas del tabaco en espacios públicos cerrados
pueda imponerse, en el contexto del acto clínico el cambio
de conducta no puede imponerse, sino que debe proponer-
se. Para el fumador activo, el tabaco es un riesgo, enorme e
inaceptable, pero un riesgo al fin y al cabo, no una certeza.
El tabaquismo no siempre acaba provocando una enferme-
dad de manera inexorable, del mismo modo que ocurre con
otros hábitos no saludables o factores de riesgo. La visión
poblacional aconseja hacer una intervención breve básica a
la totalidad de los fumadores, aun a sabiendas de que el
beneficio potencial será solamente para una parte de ellos.
Ese beneficio será para los que dejen de fumar, y en mayor
medida para unos que para otros. Lo mismo ocurre cuando
tratamos la hipertensión arterial, ya que sólo evitamos un
accidente cardiovascular tratando a un determinado núme-
ro de personas hipertensas. La ventaja preventiva no es
para todos y cada uno de los pacientes tratados. La justifi-
cación de esta intervención es la maximización del beneficio
poblacional, dado que no es posible conocer quién va a so-
brevivir y quién va a enfermar, o quién va a morir a causa
del tabaquismo. Sin embargo, lo que sí sabemos es que 1
de cada 2 fumadores fallecerá prematuramente a conse-
cuencia de su adicción, y esto no parece un riesgo acepta-
ble para nadie, salvo para aquellos que deseen consciente-
mente terminar lentamente con su vida13. En conclusión,
aunque no conozcamos el nombre de los pacientes a quie-
nes vamos a «salvar la vida» con nuestra actividad preventi-
va frente al tabaquismo, tenemos la certeza de que esta in-
tervención es una de las que tienen mejor relación
coste-efectividad, lo cual supone una razón de ética profe-
sional de mucho peso que justifica y obliga a su inclusión
en la práctica clínica habitual.
La responsabilidad del profesional sanitario lleva implícito el
deber de luchar en favor de la salud en la prevención y no
sólo en la esfera curativa3. Esta posición requiere en mu-
chas ocasiones ser educadamente beligerantes con deter-
minadas conductas o actitudes perjudiciales para la salud.
Una beligerancia que no equivale a imposición o paternalis-
mo, pero sí a la profesionalidad de desarrollar habilidades
para intentar persuadir y aproximar posiciones. De hecho, el
paciente nos autoriza implícitamente a actuar de este modo
cuando traspasa el umbral de la consulta o el hospital,
puesto que los médicos no nos dedicamos a acosar a los fu-
madores en la intimidad de su hogar o su lugar de trabajo.
La práctica clínica tiene claramente una función educativa o
instructiva. Actuamos así cuando damos nuestra opinión
acerca del origen de los problemas del paciente, cuando in-
dicamos y valoramos su gravedad, cuando discutimos sus
actitudes y cuando proporcionamos un entrenamiento con-
ductual. Por otra parte, la mayoría de los fumadores acep-
tan de buen grado los consejos para dejar de fumar, incluso
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aunque nunca se hayan planteado dejarlo14. Los médicos
tienen no solamente el derecho y la legitimidad para ayudar
a los fumadores a dejar el tabaco, sino también el deber éti-
co de intentarlo en todos los casos, incluso antes de que
enfermen o soliciten ayuda explícitamente como conse-
cuencia de su conducta adictiva.
¿Hasta qué punto debe intervenir el profesional?
En cada situación el profesional sanitario debe encontrar el
equilibrio prudencial de su intervención. Hay casos en los
que un bajo grado de autonomía de partida puede justificar
estrategias más directivas o paternalistas, que sólo son
aceptables como excepción. Son situaciones en las que el
profesional puede y debe manejar la situación en beneficio
del paciente que tiene la autonomía muy limitada, ya sea
por un bajo nivel cultural, por determinadas características
psicológicas o por una enfermedad grave invalidante que
exige una modificación no diferible de la conducta. Son pa-
cientes que no terminan de comprender los peligros del ta-
baco o no tienen percepción personal del riesgo. Nos en-
contraríamos entonces ante actuaciones profesionales
calificables de paternalismo débil15, es decir, intervenciones
que, siendo en apariencia contrarias a la voluntad de una
persona, le benefician objetivamente y están justificadas por
la precariedad de su autonomía en los elementos sustancia-
les que definen un válido consentimiento informado: volun-
tariedad, información y capacidad16.
En ocasiones algunas de estas personas fumadoras argu-
mentan que su problema respiratorio obedece a causas más
o menos inevitables como su antiguo trabajo, la contamina-
ción ambiental o cualquier otra. Sin embargo, la experiencia
ha mostrado que pueden responder positivamente y de forma
inesperada a una indicación muy firme y clara de su médico:
«Como médico responsable de su salud debo prohibirle total-
mente que siga fumando un solo día más». Normalmente
esta estrategia, basada en una pequeña catarsis, tiene sus
riesgos, pero sería aceptable en caso de enfermedad grave
con mal pronóstico a medio plazo (isquemia arterial, enfer-
medad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] grave, etc.) y
debe entenderse como una actuación excepcional, nunca
como una pauta general. Negar esta posibilidad sería como
pretender solicitar a un paciente anestesiado consentimiento
para resolver una complicación quirúrgica. Esta táctica es un
ejemplo de la necesaria flexibilidad de la actuación profesional
que no puede quedar encorsetada por reglas o principios dog-
máticos que nos alejen de las necesidades reales del paciente.
Desde el punto de vista clínico se puede afirmar que la tasa
de intervención en el tabaquismo es baja, es decir, que el
problema de la inhibición planea por encima del interven-
cionismo. En algunos casos las estrategias que se utilizan
son inadecuadas, ya que menudo se utiliza el miedo o la
culpabilización. El recurso al miedo no siempre funciona
porque en muchos casos la adicción es más poderosa. Con-
viene recordar que muchos pacientes con enfermedades
graves como infarto de miocardio, carcinoma de laringe o
enfermedad pulmonar crónica con oxigenoterapia siguen
fumando a pesar de su precaria situación presente y de te-
ner un futuro sombrío17. En otras ocasiones se apela a la
acusación, recriminando al fumador su incapacidad para
abandonar un hábito tan lesivo, amenazándole con darle de
alta o dejar de atenderle si persiste en su actitud. Las actitu-
des culpabilizadoras, al igual que las de neutralidad, son
desaconsejables desde el punto de vista práctico, no tienen
un sólido fundamento ético y denotan una insuficiente com-
prensión del carácter adictivo crónico de la conducta de fu-
mar o de los verdaderos riesgos del tabaco.
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La persuasión es uno de los enfoques más aceptables para
el paciente fumador, con el objetivo de ayudarle a replan-
tear su actitud personal respecto al tabaco. Los mensajes
persuasivos pueden tener distinto carácter. El mensaje cen-
trado en la calidad de vida intenta con un estilo seductor
priorizar el placer o la belleza: «Al dejar de fumar disminu-
yen las arrugas, mejora el aliento y disminuye la tinción de
los dientes, mejora el olfato, se respira mejor y aumenta la
capacidad de ejercicio...». La persuasión normativa se cen-
tra en mandatos legales, técnicos o éticos: «No se puede fu-
mar en los lugares públicos ni en ciertos trabajos», «Tiene
un riesgo 20 veces mayor de tener un cáncer de pulmón si
sigue fumando», «Una persona debe cuidar su salud por-
que sólo tenemos un cuerpo para toda la vida». La persua-
sión pragmática centra el mensaje en el máximo beneficio
para el paciente: «Dejando de fumar mejorará su circula-
ción y podrá caminar sin tener que detenerse por el dolor».
La persuasión individual basa su mensaje en una buena re-
lación previa: «Dado que nos conocemos desde hace años,
le comunico que me gustaría que dejara de fumar porque el
tabaco perjudica seriamente a sus bronquios». Por último,
la persuasión grupal apela al grupo para llevar al paciente a
nuestro terreno: «En el último año muchos de nuestros pa-
cientes han dejado de fumar y se sienten mucho mejor que
antes»18.
La estrategia de la deliberación sería la más próxima a la ex-
celencia clínica, tanto en su dimensión técnica como en la
ética19. Naturalmente, se parte de la seguridad de que los
aspectos cognitivos están resueltos y se trata de avanzar en
la negociación con el paciente procurando actuar como fa-
cilitador o catalizador para que surja poco a poco la motiva-
ción intrínseca para el cambio. Esta estrategia, que se pue-
de desarrollar en la entrevista motivacional, tiene un ritmo
más lento, pero quizá más seguro a largo plazo, en compa-
ración con otros enfoques más directivos20. La entrevista
motivacional se caracteriza porque huye de las etiquetas y
de la necesidad de que el paciente acepte inexorablemente
las ideas del terapeuta antes de que se plantee el cambio.
Se trata de hacer hincapié en la elección personal y en la
responsabilidad para elegir la conducta futura. El terapeuta
intenta provocar las propias preocupaciones del paciente y
trata de trabajar las resistencias a partir de la reflexión evi-
tando la confrontación. Jamás se culpabiliza al paciente
(«no está motivado») y considera que la participación del
paciente y la aceptación de los objetivos fijados son los as-
pectos cruciales. Se trata de una técnica centrada en el pa-
ciente que intenta huir de modelos directivos y paternalis-
tas, no sólo porque éstos sean éticamente dudosos, sino
porque se entiende que con este procedimiento se puede
obtener cambios más estables a largo plazo20.
Eficiencia en las intervenciones con fumadores
Durante mucho tiempo, en el ámbito de la medicina se ha
pensado que educamos a un paciente por el mero hecho
de informarle de su padecimiento o problema. Esta concep-
ción reduccionista no tiene en cuenta que solamente a par-
tir de una información no suele derivarse un cambio de
conducta. Nuestros hábitos de vida no se rigen sólo por nor-
mas racionales, sino también por actitudes aprendidas y
elaboradas a lo largo de la vida. Las actitudes tienen tres
componentes: cognitivo («mi abuelo era fumador y llegó a
octogenario»), afectivo («fumar me relaja y a veces me hace
sentir con más confianza en mí mismo») y conductual (rito
de encender el pitillo después del café o en reuniones). Si a
un paciente le damos un consejo para que deje de fumar
(«Debería dejar de fumar porque le perjudica la salud»), es-
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tamos actuando solamente sobre el componente cognitivo
mediante informaciones de base racional. Sin embargo,
educar en salud equivale a intervenir también en las esferas
afectivas y conductuales21.
En general, la variable principal para ajustar el tipo de inter-
vención del profesional debería ser el estadio del cambio.
Los estadios del cambio son una especie de estaciones por
las que puede transitar el fumador a lo largo de su vida.
Este proceso ha sido dividido en varias fases siguiendo el
modelo transteorético conocido como el «Modelo de fases
del cambio»21,22, según el cual existen distintas actitudes
respecto a la posibilidad de dejar de fumar:
1. El fumador que todavía no quiere dejar de fumar. La acti-
tud del fumador está en consonancia con su comporta-
miento: fuma habitualmente, tiene un grado determinado
de dependencia y se ve a sí mismo como fumador. El nú-
cleo de la intervención sería informarle de nuestro deseo de
ayudarle. En caso de que no quiera dejar de fumar y mues-
tre rechazo al mero comentario sobre el tabaco, no convie-
ne replantear el tema en 6 meses, aunque siempre pode-
mos ofrecernos a ayudarle si cambia de opinión.
2. El fumador que piensa en dejar de fumar. Se produce
una «disonancia» entre la conducta y la actitud (fumador
disonante). Son fumadores que pueden haber intentado dejar
de fumar en varias ocasiones pero han encontrado dificulta-
des para ello. Son personas conscientes de que el consumo
de tabaco perjudica su salud y hacen intentos sucesivos para
dejarlo. Piensan dejar de fumar en los próximos 6 meses.
Una buena parte de ellos se encuentran en una situación de
«contemplación crónica» en la que «pensar en dejar de fu-
mar» sustituye al «actuar para dejar de fumar». La clave de la
intervención sería informarles de nuestra disposición a ayu-
darles cuando se decidan a dejar de fumar y trabajar las mo-
tivaciones y las preocupaciones: salud, estética, economía,
estrés, peso, irritabilidad, entre otras.
3. El fumador que desea dejar de fumar a corto plazo. Son
los individuos que se plantean dejar de fumar en las próxi-
mas 4 semanas y hacen un serio planteamiento para ello. El
núcleo de la intervención sería darles la enhorabuena, fijar
una fecha para el abandono, facilitar materiales de soporte
y organizar el seguimiento.
De acuerdo con este enfoque, las intervenciones más inten-
sivas sólo se deberían proponer a una pequeña fracción de
los fumadores, ofreciendo a la mayoría intervenciones bre-
ves o muy breves que no induzcan resistencias, conflictos,
discusiones y argumentaciones prolongadas que en mu-
chos profesionales generan la percepción de interferencia
en la autonomía del individuo20.
En su conjunto, esta estrategia personalizada requiere un
proceso deliberativo junto al paciente que permite dar una
alta calificación ética a esta intervención al menos por dos
razones. En primer lugar, por el respeto que supone para la
autonomía personal, al tomar en consideración el estadio
del cambio, es decir, el momento madurativo y volitivo de
cada persona. En segundo lugar, al garantizar una mayor
eficiencia se rentabilizan los recursos obteniendo mejores
resultados, de acuerdo con criterios de «coste de oportuni-
dad», un concepto que los clínicos deberíamos incorporar a
nuestra práctica habitual23.
Problemas éticos de equidad ante el fumador
¿Hasta qué punto podemos exigir al paciente que deje de
fumar para seguir ayudándole? Esta cuestión ha surgido en
los últimos años a partir de la escasez de recursos de los
sistemas sanitarios, en aquellos casos de clara relación en-
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tre consumo de tabaco y determinadas enfermedades, y se
ha planteado si sería correcto limitar las prestaciones a es-
tos pacientes cuando no abandonan el tabaco. En este aná-
lisis conviene clarificar previamente que la asociación entre
tabaquismo y enfermedad es incuestionable, pero no de la
misma forma en todos los casos. Los riesgos relativos y atri-
buibles son distintos para cada enfermedad cardiovascular
o neoplásica relacionada con el tabaquismo. El pronóstico
de las intervenciones en función del abandono o no del ta-
baco también es distinto.
El primer aspecto a considerar es la naturaleza adictiva del
tabaco. Sin embargo, como cuestión preliminar hay que
asegurarse de que se han proporcionado todos los elemen-
tos cognitivos de forma adecuada. Por lo tanto, debemos
preguntarnos si se han valorado todos los aspectos cultura-
les, emocionales y psicológicos necesarios para transmitir
de forma clara y comprensible al paciente la relación entre
el tabaco y su enfermedad. El abandono del tabaco no es
en muchos casos una decisión voluntaria, incluso con una
motivación muy poderosa como es recuperar la salud. En
situaciones extremas de guerra o catástrofe se han dado ca-
sos de fumadores que han vendido su comida por tabaco y
han llegado a morir por inanición24. Muchos fumadores pre-
sentan serios obstáculos para dejar de fumar a pesar de va-
rios intentos, de reiterados consejos médicos e incluso de
tratamientos farmacológicos. Ciertamente, en la mayoría de
los casos incluso los intentos más serios de abandonar el
consumo de tabaco pueden no tener éxito a largo plazo.
La siguiente pregunta que podríamos hacernos es la si-
guiente: ¿el sistema ha puesto todos los medios disponibles
para ayudar al paciente a dejar de fumar? Evidentemente, al
médico no se le juzga por los resultados sino por los me-
dios, pero en este caso, ¿sólo hay que juzgar a los médicos
por los medios que ofrecen para ayudar a los fumadores, o
también hay que valorar los esfuerzos que ponen sobre la
mesa los pacientes que fuman? Es decir, también cabe pre-
guntarse: ¿el paciente ha realizado esfuerzos evidentes para
dejar de fumar? ¿Hay correspondencia de esfuerzos y res-
ponsabilidades entre unos y otros?
A partir de aquí se puede entrar seriamente a analizar la
pertinencia de la prestación sanitaria de la que estamos ha-
blando. Supongamos que se plantea una posible interven-
ción quirúrgica de alto coste, con listas de espera y demás
factores acompañantes. En el caso de que la respuesta a
las preguntas anteriores sea afirmativa, nos queda una últi-
ma cuestión tan importante como las demás y mucho más
obvia: ¿va a mejorar el tratamiento de forma significativa el
pronóstico del paciente si no deja de fumar? El hecho de ser
fumador no puede ser un motivo a priori de exclusión de un
tratamiento médico o quirúrgico que pueda mejorar la salud
de un fumador con independencia de que siga o no fuman-
do. En el caso de la angioplastia coronaria se ha comproba-
do que, a pesar de seguir fumando, los resultados mejoran
su salud igual que en los exfumadores al menos en los pri-
meros 6 meses25. Sin embargo, los pacientes a quienes se
realiza una derivación coronaria y que siguen fumando pre-
sentan peor pronóstico en comparación con los que aban-
donan el tabaco26. A pesar de estas dudas razonables, estos
dilemas no se suelen plantear con un toxicómano o con un
paciente con un intento de suicidio frustrado. ¿Acaso no te-
nemos todos el derecho a una nueva oportunidad?
Supongamos que un fumador que padece de enfermedad
de Buerger o de estenosis coronaria múltiple no se esfuerza
en dejar de fumar, manifiesta además una actitud pasiva y
de desprecio hacia su propia salud y no acepta ayuda para
dejar de fumar. Supongamos también que la intervención
quirúrgica propuesta no mejora significativamente su pro-
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nóstico en estas condiciones. ¿Debería permanecer este pa-
ciente en la lista de espera? ¿Sería correcto y justo dar prio-
ridad a este caso en perjuicio de otros que tuvieran una ac-
titud de responsabilidad y cooperación con el plan
terapéutico en su conjunto? La respuesta debe hacer refe-
rencia al coste de oportunidad y a la justicia distributiva.
La sociedad debe reconocer que el fumador no es del todo
responsable de su adicción y asumir que debe brindarle
apoyo para vencerla. Sin embargo, en reciprocidad, el fu-
mador debe colaborar activamente en el proceso, siguiendo
los consejos e indicaciones de los profesionales sanitarios.
En definitiva, esta cuestión nos hace reflexionar sobre los
derechos y responsabilidades de pacientes y médicos.
Aquéllos tienen responsabilidades con su propia salud y en
relación con el buen uso del sistema sanitario, y los segun-
dos, junto al sistema sanitario, también tienen el derecho (y
el deber) de limitar prestaciones ineficaces, así como las
ineficientes, sobre la base de criterios de equidad.
A menudo se alude a la existencia de numerosos problemas
y obstáculos para llevar a la práctica las intervenciones en
tabaquismo. Se puede hablar de «obstáculos internos» rela-
cionados con la actitud y conducta personal del médico
frente al tabaco. Los profesionales fumadores aconsejan a
menos fumadores y con menos intensidad, aunque cuando
lo hacen logran resultados similares a los de los profesiona-
les fumadores. Los fumadores pueden ser más o menos
ayudados en su deseo de dejar de fumar en función del
profesional que les caiga en suerte27. Los «obstáculos exter-
nos» suelen guardar relación con la disponibilidad de recur-
sos tanto de tiempo como de formación. Sin embargo, es
probable que la intervención en tabaquismo esté más rela-
cionada con la actitud profesional que con los recursos. Por
otra parte, un análisis de la evidencia científica nos dice que
la intervención en tabaquismo es 3 veces más coste-efecti-
va que la intervención en hipertensión arterial y unas 9 ve-
ces más que la intervención en la hipercolesterolemia, y
casi nadie parece plantear problemas para intervenir en es-
tos otros factores de riesgo, mientras que hay quienes plan-
tean obstáculos con el tabaquismo. Esto también es una
cuestión ética de equidad sobre la que todos los profesiona-
les de la salud deberíamos reflexionar28.
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