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Ética clínica y tabaco

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Artículo que describe la ética clínica en el tratamiento de pacientes que sufren de adicción al tabaco.
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ARTÍCULOS ESPECIALES

Ética clínica y tabaco
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Rodrigo Córdoba y Rogelio Altisent
Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Zaragoza. España.

La primera razón para promocionar un determinado estilo de vida ha de ser el convencimiento de que esa conducta –no fumar– es buena y produce beneficios para la salud. Actualmente no cabe ya la discusión en el seno de la comunidad médica y científica de que el consumo de tabaco es la causa de enfermedad más extensamente documentada que jamás se haya investigado1. Tampoco es objeto de controversia el hecho de que la interrupción del tabaquismo tiene beneficios importantes para la salud, cualquiera que sea la edad de las personas, tanto en aquellas que tienen enfermedades relacionas con el tabaco como en quienes no las tienen2. Una vez justificada una intervención sobre la conducta de las personas por razón de su salud, nos debemos preguntar: ¿hasta dónde puede llegar la presión o la influencia del profesional hacia el paciente?, ¿cuál debe ser la actitud ante las preferencias de un paciente?, ¿cuándo, o en qué medida, las opciones del paciente sobre estilos de vida implican que el profesional pueda ir disminuyendo su responsabilidad o su implicación en el cuidado de ese paciente? En otras palabras, ¿estamos preparados para resolver los problemas éticos generados entre la libertad del paciente, el criterio profesional del médico y sus deberes hacia la sociedad? Son éstas algunas de las cuestiones que se le plantean al clínico, para cuya respuesta se hace necesario recurrir al razonamiento de la ética como disciplina filosófica. La aportación de la reflexión desde la ética clínica En el escenario de la actividad clínica de nuestro tiempo, la autonomía del paciente ha adquirido un protagonismo sin precedentes en la historia de la medicina. Tradicionalmente, al médico se le han exigido conocimientos científicos y habilidades sanadoras, pero actualmente también se le pide que sea capaz de afinar en el respeto hacia la libertad del paciente, teniendo en cuenta además las consecuencias que sus decisiones clínicas puedan tener para terceras partes. Traduciendo esto a la terminología bioética, se diría que, a la hora de tomar decisiones a la cabecera del paciente, el deber de beneficencia necesita tomar en consideración la autonomía de la persona e incorporar también el criterio de equidad social. El razonamiento ético adquiere un significado ineludible cuando se trata de intervenir sobre estilos de vida que tienen riesgos para la salud3. En la cultura occidental está admitido que la primera obligación del profesional es ayudar a cultivar la salud de los seres humanos, pero contando con la libertad del paciente. Es frecuente utilizar el concepto de libertad de manera diversa, lo cual, si no es adecuadamente clarificado, puede generar confusión a la hora de elaborar el análisis ético de
Correspondencia: Dr. R. Altisent. Instituto de Bioética y Ciencias de la Salud. Coso, 46, 3.o B. 50004 Zaragoza. España. Correo electrónico: altisent@unizar.es Recibido el 30-9-2003; aceptado para su publicación el 10-12-2003.

los comportamientos humanos. Es ilustrativo diferenciar entre ejercicio de la libertad formal o aparente y la toma de decisiones verdaderamente libres o voluntarias; un fumador enciende su cigarrillo en un ejercicio de aparente libertad, sin que esto constituya automáticamente una conducta verdaderamente libre, porque le puede faltar voluntad para abstenerse debido a que siente un impulso irrefrenable, una auténtica coacción interior equiparable a una coacción externa. En otras palabras, una cosa es tener o ejercer la libertad y otra diferente ser libre. Cuando se evalúan comportamientos humanos, se puede observar diferentes calidades de libertad, en función del grado de autodominio del que nace una determinada conducta, y de las repercusiones que ésta va a generar sobre la capacidad de autocontrol de la persona. Si valoramos el hábito tabáquico desde esta perspectiva, se puede afirmar que quien fuma sus primeros cigarrillos impulsado por una moda o por la presión de grupo no es precisamente un modelo de independencia, pero además está iniciando una senda que le va a recortar su autonomía de manera sustancial cuando se haya generado la dependencia. De ahí se deduce que el ejercicio de libertad de quien decide no fumar se puede catalogar como una autonomía más auténtica y de mayor calidad que la de quien inicia o mantiene el consumo de tabaco (esto sería aplicable a cualquier hábito tóxico generador de dependencia). Al promover estilos de vida saludables nos situamos ante el reto de la dimensión educativa de la atención sanitaria, especialmente en atención primaria4. Desde la esfera de la reflexión filosófica, José Antonio Marina ha señalado la debilidad del marco teórico que sustenta algunos programas de prevención y tratamiento de las drogodependencias, cuyas explicaciones del fenómeno aditivo resultan conceptualmente confusas y que tienden a rechazar cualquier modelo que haga al paciente responsable en el inicio de su problema5. Esta apreciación puede dar pistas para explicar algunas frustraciones del sistema educativo de las últimas décadas, marcado probablemente por una idea confusa de lo que es auténtica libertad. Parece muy conveniente promover la construcción de una autonomía personal de calidad, que no se mezcle con ese tipo de libertad devaluada que confunde espontaneidad con inconsciencia, ofreciendo una falsa senda de atajos y espejismos hacia el bienestar y la felicidad. A las consecuencias de esta ausencia de crítica social sobre el concepto de autonomía moral habría que añadir el efecto devastador de los intereses económicos que sustentan y manejan el mundo de las adicciones. La libertad del primer acto de fumar Está aceptado que el inicio del problema del tabaquismo se asienta generalmente entre la adolescencia y la edad infantil. Los hechos son que la mayoría de las personas fumadoras inician el consumo antes de los 20 años, y que la edad promedio de comienzo de esta conducta adictiva se sitúa en los 13 años6. Los motivos por los que el adolescente co36

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mienza a fumar son complejos pero existen, al menos, tres motivaciones principales, de las cuales el adolescente no suele ser consciente. La motivación más genérica es probablemente la todavía muy notable aceptación social del fumar. La sociedad en su conjunto sigue contemplando el acto de fumar como un gesto inocente o de riesgos discutibles. Otra razón, consecuencia de la anterior, es la tremenda presión de grupo o de pares para experimentar con los primeros cigarrillos. Sin embargo, sabemos desde hace muchos años que el tabaco es altamente adictivo y que, después de unas pocas semanas de fumar a diario, el adolescente sufre ya un cierto grado de adicción a la nicotina, que tiende a ser más intensa con el paso del tiempo y el incremento de la cantidad de cigarrillos fumados7,8. La tercera gran motivación para iniciar al joven en el consumo de cigarrillos procede de la publicidad. Es posible que 1 de cada 3 adolescentes se inicie en el consumo de tabaco influido por los anuncios directos o indirectos, a través del patrocinio de actividades deportivas, fiestas, regalos, o por determinados líderes mediáticos (actores, músicos, artistas...) que aparecen fumando en películas, conciertos o entrevistas9. La publicidad del tabaco ha sido engañosa y sólo muy recientemente la industria ha reconocido públicamente que el tabaco causa daño, y que el consumo de cigarrillos es altamente adictivo (pero sin llegar a admitir que sea una droga). Hace varias décadas que las tabaqueras disponían de información suficiente para conocer todos estos asuntos al detalle. En 1963, Addison Yeaman, ejecutivo de la multinacional tabaquera Brown & Williamson, dijo: «La nicotina es adictiva. Estamos, entonces, en el negocio de vender nicotina, una droga adictiva». En el año 1969, Philip Morris, vicepresidente para investigación y desarrollo de la empresa a la que daba nombre, escribió en un documento titulado «Por qué se fuma» lo siguiente: «Fumar un cigarrillo para el principiante representa un acto simbólico. “Yo no soy el hijo de mamá, soy fuerte, soy aventurero, no estoy anticuado”. Conforme se debilita el simbolismo psicológico, el efecto farmacológico toma el control para mantener el hábito...». En 1972 un científico de alto rango de una compañía tabaquera afirmó: «El cigarrillo no debe interpretarse como un producto, sino como un sistema. El producto es la nicotina. Piense en el cigarrillo como un dispensador de una dosis de nicotina. Piense en la inhalación de humo como el vehículo de la nicotina»10,11. Esta ocultación deliberada de la realidad priva al joven, y al consumidor en general, de la posibilidad de conocer de forma completa y veraz los riesgos del tabaco y su poder adictivo (no con las advertencias, impuestas tardíamente en las cajetillas por la Administración). La publicidad del tabaco es perversa y a la vez técnicamente perfecta: pretende vender al joven la idea de que el consumo de cigarrillos es un ejercicio de libertad e independencia y un símbolo de tránsito a la edad adulta. Intenta asociar la imagen del cigarrillo a la del éxito social, al triunfador que sabe relacionarse, al «ligón». Y esto ocurre en un momento en que el joven intenta organizar su escala de valores, cuando es más sensible a estas presiones y a la vez se encuentra más desarmado para afrontarlas. ¿Tienen los adolescentes una verdadera percepción de que el tabaco y otras sustancias tóxicas que consumen suponen un riesgo muy elevado para la salud y para su libertad? La decisión del adolescente de iniciarse en el consumo de tabaco ¿es auténticamente libre? ¿Es legítima la intervención del profesional? El fumador adulto suele tener mayor percepción del riesgo que el adolescente. Muchos fumadores tienen de forma habitual síntomas molestos como tos, expectoración o disnea
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persistentes, que a menudo asocian a su conducta de fumar. También son bastantes los que tienen la percepción de ser adictos a una sustancia que quieren abandonar y no pueden, pero sólo 1 de cada 100 del total (3 de cada 100 que lo intentan) consigue dejar de fumar por sí mismo en el plazo de un año12. Lo verdaderamente difícil es que los fumadores dejen de fumar mientras se sienten bien, que es cuando se puede llegar a prevenir de forma efectiva tanto enfermedades como muertes prematuras. El profesional sanitario está legitimado para aconsejar vivamente el abandono del tabaco, aunque no tenga certeza de que, de ese modo, un determinado individuo vaya a eludir la enfermedad o la muerte prematura. Desde una perspectiva poblacional no hay ninguna duda de que se debe actuar y disponemos de sobradas pruebas para fundamentar esta posición. Sin embargo, aunque el cumplimiento de las medidas restrictivas del tabaco en espacios públicos cerrados pueda imponerse, en el contexto del acto clínico el cambio de conducta no puede imponerse, sino que debe proponerse. Para el fumador activo, el tabaco es un riesgo, enorme e inaceptable, pero un riesgo al fin y al cabo, no una certeza. El tabaquismo no siempre acaba provocando una enfermedad de manera inexorable, del mismo modo que ocurre con otros hábitos no saludables o factores de riesgo. La visión poblacional aconseja hacer una intervención breve básica a la totalidad de los fumadores, aun a sabiendas de que el beneficio potencial será solamente para una parte de ellos. Ese beneficio será para los que dejen de fumar, y en mayor medida para unos que para otros. Lo mismo ocurre cuando tratamos la hipertensión arterial, ya que sólo evitamos un accidente cardiovascular tratando a un determinado número de personas hipertensas. La ventaja preventiva no es para todos y cada uno de los pacientes tratados. La justificación de esta intervención es la maximización del beneficio poblacional, dado que no es posible conocer quién va a sobrevivir y quién va a enfermar, o quién va a morir a causa del tabaquismo. Sin embargo, lo que sí sabemos es que 1 de cada 2 fumadores fallecerá prematuramente a consecuencia de su adicción, y esto no parece un riesgo aceptable para nadie, salvo para aquellos que deseen conscientemente terminar lentamente con su vida13. En conclusión, aunque no conozcamos el nombre de los pacientes a quienes vamos a «salvar la vida» con nuestra actividad preventiva frente al tabaquismo, tenemos la certeza de que esta intervención es una de las que tienen mejor relación coste-efectividad, lo cual supone una razón de ética profesional de mucho peso que justifica y obliga a su inclusión en la práctica clínica habitual. La responsabilidad del profesional sanitario lleva implícito el deber de luchar en favor de la salud en la prevención y no sólo en la esfera curativa3. Esta posición requiere en muchas ocasiones ser educadamente beligerantes con determinadas conductas o actitudes perjudiciales para la salud. Una beligerancia que no equivale a imposición o paternalismo, pero sí a la profesionalidad de desarrollar habilidades para intentar persuadir y aproximar posiciones. De hecho, el paciente nos autoriza implícitamente a actuar de este modo cuando traspasa el umbral de la consulta o el hospital, puesto que los médicos no nos dedicamos a acosar a los fumadores en la intimidad de su hogar o su lugar de trabajo. La práctica clínica tiene claramente una función educativa o instructiva. Actuamos así cuando damos nuestra opinión acerca del origen de los problemas del paciente, cuando indicamos y valoramos su gravedad, cuando discutimos sus actitudes y cuando proporcionamos un entrenamiento conductual. Por otra parte, la mayoría de los fumadores aceptan de buen grado los consejos para dejar de fumar, incluso
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aunque nunca se hayan planteado dejarlo14. Los médicos tienen no solamente el derecho y la legitimidad para ayudar a los fumadores a dejar el tabaco, sino también el deber ético de intentarlo en todos los casos, incluso antes de que enfermen o soliciten ayuda explícitamente como consecuencia de su conducta adictiva. ¿Hasta qué punto debe intervenir el profesional? En cada situación el profesional sanitario debe encontrar el equilibrio prudencial de su intervención. Hay casos en los que un bajo grado de autonomía de partida puede justificar estrategias más directivas o paternalistas, que sólo son aceptables como excepción. Son situaciones en las que el profesional puede y debe manejar la situación en beneficio del paciente que tiene la autonomía muy limitada, ya sea por un bajo nivel cultural, por determinadas características psicológicas o por una enfermedad grave invalidante que exige una modificación no diferible de la conducta. Son pacientes que no terminan de comprender los peligros del tabaco o no tienen percepción personal del riesgo. Nos encontraríamos entonces ante actuaciones profesionales calificables de paternalismo débil15, es decir, intervenciones que, siendo en apariencia contrarias a la voluntad de una persona, le benefician objetivamente y están justificadas por la precariedad de su autonomía en los elementos sustanciales que definen un válido consentimiento informado: voluntariedad, información y capacidad16. En ocasiones algunas de estas personas fumadoras argumentan que su problema respiratorio obedece a causas más o menos inevitables como su antiguo trabajo, la contaminación ambiental o cualquier otra. Sin embargo, la experiencia ha mostrado que pueden responder positivamente y de forma inesperada a una indicación muy firme y clara de su médico: «Como médico responsable de su salud debo prohibirle totalmente que siga fumando un solo día más». Normalmente esta estrategia, basada en una pequeña catarsis, tiene sus riesgos, pero sería aceptable en caso de enfermedad grave con mal pronóstico a medio plazo (isquemia arterial, enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC] grave, etc.) y debe entenderse como una actuación excepcional, nunca como una pauta general. Negar esta posibilidad sería como pretender solicitar a un paciente anestesiado consentimiento para resolver una complicación quirúrgica. Esta táctica es un ejemplo de la necesaria flexibilidad de la actuación profesional que no puede quedar encorsetada por reglas o principios dogmáticos que nos alejen de las necesidades reales del paciente. Desde el punto de vista clínico se puede afirmar que la tasa de intervención en el tabaquismo es baja, es decir, que el problema de la inhibición planea por encima del intervencionismo. En algunos casos las estrategias que se utilizan son inadecuadas, ya que menudo se utiliza el miedo o la culpabilización. El recurso al miedo no siempre funciona porque en muchos casos la adicción es más poderosa. Conviene recordar que muchos pacientes con enfermedades graves como infarto de miocardio, carcinoma de laringe o enfermedad pulmonar crónica con oxigenoterapia siguen fumando a pesar de su precaria situación presente y de tener un futuro sombrío17. En otras ocasiones se apela a la acusación, recriminando al fumador su incapacidad para abandonar un hábito tan lesivo, amenazándole con darle de alta o dejar de atenderle si persiste en su actitud. Las actitudes culpabilizadoras, al igual que las de neutralidad, son desaconsejables desde el punto de vista práctico, no tienen un sólido fundamento ético y denotan una insuficiente comprensión del carácter adictivo crónico de la conducta de fumar o de los verdaderos riesgos del tabaco.

La persuasión es uno de los enfoques más aceptables para el paciente fumador, con el objetivo de ayudarle a replantear su actitud personal respecto al tabaco. Los mensajes persuasivos pueden tener distinto carácter. El mensaje centrado en la calidad de vida intenta con un estilo seductor priorizar el placer o la belleza: «Al dejar de fumar disminuyen las arrugas, mejora el aliento y disminuye la tinción de los dientes, mejora el olfato, se respira mejor y aumenta la capacidad de ejercicio...». La persuasión normativa se centra en mandatos legales, técnicos o éticos: «No se puede fumar en los lugares públicos ni en ciertos trabajos», «Tiene un riesgo 20 veces mayor de tener un cáncer de pulmón si sigue fumando», «Una persona debe cuidar su salud porque sólo tenemos un cuerpo para toda la vida». La persuasión pragmática centra el mensaje en el máximo beneficio para el paciente: «Dejando de fumar mejorará su circulación y podrá caminar sin tener que detenerse por el dolor». La persuasión individual basa su mensaje en una buena relación previa: «Dado que nos conocemos desde hace años, le comunico que me gustaría que dejara de fumar porque el tabaco perjudica seriamente a sus bronquios». Por último, la persuasión grupal apela al grupo para llevar al paciente a nuestro terreno: «En el último año muchos de nuestros pacientes han dejado de fumar y se sienten mucho mejor que antes»18. La estrategia de la deliberación sería la más próxima a la excelencia clínica, tanto en su dimensión técnica como en la ética19. Naturalmente, se parte de la seguridad de que los aspectos cognitivos están resueltos y se trata de avanzar en la negociación con el paciente procurando actuar como facilitador o catalizador para que surja poco a poco la motivación intrínseca para el cambio. Esta estrategia, que se puede desarrollar en la entrevista motivacional, tiene un ritmo más lento, pero quizá más seguro a largo plazo, en comparación con otros enfoques más directivos20. La entrevista motivacional se caracteriza porque huye de las etiquetas y de la necesidad de que el paciente acepte inexorablemente las ideas del terapeuta antes de que se plantee el cambio. Se trata de hacer hincapié en la elección personal y en la responsabilidad para elegir la conducta futura. El terapeuta intenta provocar las propias preocupaciones del paciente y trata de trabajar las resistencias a partir de la reflexión evitando la confrontación. Jamás se culpabiliza al paciente («no está motivado») y considera que la participación del paciente y la aceptación de los objetivos fijados son los aspectos cruciales. Se trata de una técnica centrada en el paciente que intenta huir de modelos directivos y paternalistas, no sólo porque éstos sean éticamente dudosos, sino porque se entiende que con este procedimiento se puede obtener cambios más estables a largo plazo20. Eficiencia en las intervenciones con fumadores Durante mucho tiempo, en el ámbito de la medicina se ha pensado que educamos a un paciente por el mero hecho de informarle de su padecimiento o problema. Esta concepción reduccionista no tiene en cuenta que solamente a partir de una información no suele derivarse un cambio de conducta. Nuestros hábitos de vida no se rigen sólo por normas racionales, sino también por actitudes aprendidas y elaboradas a lo largo de la vida. Las actitudes tienen tres componentes: cognitivo («mi abuelo era fumador y llegó a octogenario»), afectivo («fumar me relaja y a veces me hace sentir con más confianza en mí mismo») y conductual (rito de encender el pitillo después del café o en reuniones). Si a un paciente le damos un consejo para que deje de fumar («Debería dejar de fumar porque le perjudica la salud»), es38

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tamos actuando solamente sobre el componente cognitivo mediante informaciones de base racional. Sin embargo, educar en salud equivale a intervenir también en las esferas afectivas y conductuales21. En general, la variable principal para ajustar el tipo de intervención del profesional debería ser el estadio del cambio. Los estadios del cambio son una especie de estaciones por las que puede transitar el fumador a lo largo de su vida. Este proceso ha sido dividido en varias fases siguiendo el modelo transteorético conocido como el «Modelo de fases del cambio»21,22, según el cual existen distintas actitudes respecto a la posibilidad de dejar de fumar: 1. El fumador que todavía no quiere dejar de fumar. La actitud del fumador está en consonancia con su comportamiento: fuma habitualmente, tiene un grado determinado de dependencia y se ve a sí mismo como fumador. El núcleo de la intervención sería informarle de nuestro deseo de ayudarle. En caso de que no quiera dejar de fumar y muestre rechazo al mero comentario sobre el tabaco, no conviene replantear el tema en 6 meses, aunque siempre podemos ofrecernos a ayudarle si cambia de opinión. 2. El fumador que piensa en dejar de fumar. Se produce una «disonancia» entre la conducta y la actitud (fumador disonante). Son fumadores que pueden haber intentado dejar de fumar en varias ocasiones pero han encontrado dificultades para ello. Son personas conscientes de que el consumo de tabaco perjudica su salud y hacen intentos sucesivos para dejarlo. Piensan dejar de fumar en los próximos 6 meses. Una buena parte de ellos se encuentran en una situación de «contemplación crónica» en la que «pensar en dejar de fumar» sustituye al «actuar para dejar de fumar». La clave de la intervención sería informarles de nuestra disposición a ayudarles cuando se decidan a dejar de fumar y trabajar las motivaciones y las preocupaciones: salud, estética, economía, estrés, peso, irritabilidad, entre otras. 3. El fumador que desea dejar de fumar a corto plazo. Son los individuos que se plantean dejar de fumar en las próximas 4 semanas y hacen un serio planteamiento para ello. El núcleo de la intervención sería darles la enhorabuena, fijar una fecha para el abandono, facilitar materiales de soporte y organizar el seguimiento. De acuerdo con este enfoque, las intervenciones más intensivas sólo se deberían proponer a una pequeña fracción de los fumadores, ofreciendo a la mayoría intervenciones breves o muy breves que no induzcan resistencias, conflictos, discusiones y argumentaciones prolongadas que en muchos profesionales generan la percepción de interferencia en la autonomía del individuo20. En su conjunto, esta estrategia personalizada requiere un proceso deliberativo junto al paciente que permite dar una alta calificación ética a esta intervención al menos por dos razones. En primer lugar, por el respeto que supone para la autonomía personal, al tomar en consideración el estadio del cambio, es decir, el momento madurativo y volitivo de cada persona. En segundo lugar, al garantizar una mayor eficiencia se rentabilizan los recursos obteniendo mejores resultados, de acuerdo con criterios de «coste de oportunidad», un concepto que los clínicos deberíamos incorporar a nuestra práctica habitual23. Problemas éticos de equidad ante el fumador ¿Hasta qué punto podemos exigir al paciente que deje de fumar para seguir ayudándole? Esta cuestión ha surgido en los últimos años a partir de la escasez de recursos de los sistemas sanitarios, en aquellos casos de clara relación en39

tre consumo de tabaco y determinadas enfermedades, y se ha planteado si sería correcto limitar las prestaciones a estos pacientes cuando no abandonan el tabaco. En este análisis conviene clarificar previamente que la asociación entre tabaquismo y enfermedad es incuestionable, pero no de la misma forma en todos los casos. Los riesgos relativos y atribuibles son distintos para cada enfermedad cardiovascular o neoplásica relacionada con el tabaquismo. El pronóstico de las intervenciones en función del abandono o no del tabaco también es distinto. El primer aspecto a considerar es la naturaleza adictiva del tabaco. Sin embargo, como cuestión preliminar hay que asegurarse de que se han proporcionado todos los elementos cognitivos de forma adecuada. Por lo tanto, debemos preguntarnos si se han valorado todos los aspectos culturales, emocionales y psicológicos necesarios para transmitir de forma clara y comprensible al paciente la relación entre el tabaco y su enfermedad. El abandono del tabaco no es en muchos casos una decisión voluntaria, incluso con una motivación muy poderosa como es recuperar la salud. En situaciones extremas de guerra o catástrofe se han dado casos de fumadores que han vendido su comida por tabaco y han llegado a morir por inanición24. Muchos fumadores presentan serios obstáculos para dejar de fumar a pesar de varios intentos, de reiterados consejos médicos e incluso de tratamientos farmacológicos. Ciertamente, en la mayoría de los casos incluso los intentos más serios de abandonar el consumo de tabaco pueden no tener éxito a largo plazo. La siguiente pregunta que podríamos hacernos es la siguiente: ¿el sistema ha puesto todos los medios disponibles para ayudar al paciente a dejar de fumar? Evidentemente, al médico no se le juzga por los resultados sino por los medios, pero en este caso, ¿sólo hay que juzgar a los médicos por los medios que ofrecen para ayudar a los fumadores, o también hay que valorar los esfuerzos que ponen sobre la mesa los pacientes que fuman? Es decir, también cabe preguntarse: ¿el paciente ha realizado esfuerzos evidentes para dejar de fumar? ¿Hay correspondencia de esfuerzos y responsabilidades entre unos y otros? A partir de aquí se puede entrar seriamente a analizar la pertinencia de la prestación sanitaria de la que estamos hablando. Supongamos que se plantea una posible intervención quirúrgica de alto coste, con listas de espera y demás factores acompañantes. En el caso de que la respuesta a las preguntas anteriores sea afirmativa, nos queda una última cuestión tan importante como las demás y mucho más obvia: ¿va a mejorar el tratamiento de forma significativa el pronóstico del paciente si no deja de fumar? El hecho de ser fumador no puede ser un motivo a priori de exclusión de un tratamiento médico o quirúrgico que pueda mejorar la salud de un fumador con independencia de que siga o no fumando. En el caso de la angioplastia coronaria se ha comprobado que, a pesar de seguir fumando, los resultados mejoran su salud igual que en los exfumadores al menos en los primeros 6 meses25. Sin embargo, los pacientes a quienes se realiza una derivación coronaria y que siguen fumando presentan peor pronóstico en comparación con los que abandonan el tabaco26. A pesar de estas dudas razonables, estos dilemas no se suelen plantear con un toxicómano o con un paciente con un intento de suicidio frustrado. ¿Acaso no tenemos todos el derecho a una nueva oportunidad? Supongamos que un fumador que padece de enfermedad de Buerger o de estenosis coronaria múltiple no se esfuerza en dejar de fumar, manifiesta además una actitud pasiva y de desprecio hacia su propia salud y no acepta ayuda para dejar de fumar. Supongamos también que la intervención quirúrgica propuesta no mejora significativamente su proMed Clin (Barc) 2004;122(7):262-6

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nóstico en estas condiciones. ¿Debería permanecer este paciente en la lista de espera? ¿Sería correcto y justo dar prioridad a este caso en perjuicio de otros que tuvieran una actitud de responsabilidad y cooperación con el plan terapéutico en su conjunto? La respuesta debe hacer referencia al coste de oportunidad y a la justicia distributiva. La sociedad debe reconocer que el fumador no es del todo responsable de su adicción y asumir que debe brindarle apoyo para vencerla. Sin embargo, en reciprocidad, el fumador debe colaborar activamente en el proceso, siguiendo los consejos e indicaciones de los profesionales sanitarios. En definitiva, esta cuestión nos hace reflexionar sobre los derechos y responsabilidades de pacientes y médicos. Aquéllos tienen responsabilidades con su propia salud y en relación con el buen uso del sistema sanitario, y los segundos, junto al sistema sanitario, también tienen el derecho (y el deber) de limitar prestaciones ineficaces, así como las ineficientes, sobre la base de criterios de equidad. A menudo se alude a la existencia de numerosos problemas y obstáculos para llevar a la práctica las intervenciones en tabaquismo. Se puede hablar de «obstáculos internos» relacionados con la actitud y conducta personal del médico frente al tabaco. Los profesionales fumadores aconsejan a menos fumadores y con menos intensidad, aunque cuando lo hacen logran resultados similares a los de los profesionales fumadores. Los fumadores pueden ser más o menos ayudados en su deseo de dejar de fumar en función del profesional que les caiga en suerte27. Los «obstáculos externos» suelen guardar relación con la disponibilidad de recursos tanto de tiempo como de formación. Sin embargo, es probable que la intervención en tabaquismo esté más relacionada con la actitud profesional que con los recursos. Por otra parte, un análisis de la evidencia científica nos dice que la intervención en tabaquismo es 3 veces más coste-efectiva que la intervención en hipertensión arterial y unas 9 veces más que la intervención en la hipercolesterolemia, y casi nadie parece plantear problemas para intervenir en estos otros factores de riesgo, mientras que hay quienes plantean obstáculos con el tabaquismo. Esto también es una cuestión ética de equidad sobre la que todos los profesionales de la salud deberíamos reflexionar28.

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