Mesa Redonda: Disinergia del Piso Pelviano

Tratamiento no convencional de la vejiga disinrgica Dr. Miguel A. Zangone

El comn denominador de los desordenes del piso plvico y la disinergia vesico esfinteriana que compromete la vejiga, el esfnter externo estriado y los msculos perineales es la falta de coordinacin del detrusor bajo influencia del parasimptico y la falta de sinergismo del esfnter externo estriado regulado por el nervio pudendo. Los pacientes portadores con sndrome urgencia-frecuencia, incontinencia de orina de urgencia, vejiga hiperactiva, retencin crnica del tracto urinario inferior sin patologa obstructiva, desrdenes sensoriales vesicales, que sean refractarios al tratamiento farmacolgico y/o fisitrico perineal son pasibles de un neuroimplante. Los implantes neuroprotsicos en el manejo de disfuncin vesico esfinteriana refractaria al tratamiento convencional es una alternativa posible de implementar aun en pacientes con lesiones medulares incompletas cervico-dorso-lumbares. La neuromodulacin como conducta teraputica frente a la farmacologa, el biofeedback, la esfinterotomia endoscopica, la ampliacin vesical a cielo abierto, aparece como una propuesta racional con resultados comprobables a corto plazo y una aceptable porcentaje de efectividad en el periodo mediato post implante. La evaluacin del paciente constar de una revisin exhaustiva de su historia clnica, diario de miccin, ecografa del tracto urinario, urodinamia, electromiografa del perin, resonancia magntica nuclear del canal medular cervico-dorso-lumbo-sacro. La neuromodulacin sacral crnica exige una prueba de estimulacin transitoria como paso previo al implante definitivo. Dicha prueba se realiza con un electrodo cuatripolar colocado a nivel metamerico S3-S4, conectado a un generador de pulso externo transitorio, durante como mximo 21 das. En caso de obtener una mejora de mas o igual el 50% de la sintomatologa inicial volcada en el diario de miccin se proceder a la colocacin de un neuromodulador definitivo subcutneo abdominal, como fuente de energa pulstil, enlnea con un electrodo cuatripolar sacral. Neuromodular al paciente implantado significa cambiar la polaridad del electrodo, la amplitud, la anchura de pulso, la frecuencia, tantas veces como sea necesario a lo largo de los primeros seis meses, hasta lograr la mejor respuesta teraputica. Una vez alcanzado los resultados deseados los controles a travs de un sistema telemtrico sern cada seis meses a un ao. Los pacientes incluidos en nuestra serie, han sido neuroimplantados, teniendo en todos los casos patologas neurolgicas degenerativas, funcionales o traumticas del rea medular con repercusin en la funcin vesicoesfinteriana del tracto urinario inferior. El seguimiento a largo plazo, de mas de 5 aos de folow up, demuestran una mejora persistente y progresiva (entre 67% y 78%) en el diario de miccin del paciente neuroestimulado. Es as, que la neuroestimulacin sacral se ha transformado, en nuestro medio, en una alternativa teraputica sustentable frente a patologas refractarias a tratamientos convencionales.

Estrategia en el tratamiento de la vejiga neurognica asociada a disinergia vesico esfinteriana. Dr. Gustavo Luis Garrido FLENI - Bs.As. Argentina
La disfuncin miccional neuromuscular conocida como vejiga neurognica (VN) es una consecuencia frecuente de las patologas neurolgicas. La miccin normal se encuentra alterada ya que la inervacin del detrusor y del esfnter externo es afectada. Como consecuencia de ello la coordinacin entre el detrusor y el esfnter externo, necesarias para la funcin del rbol urinario inferior, se pierde, especialmente en los traumatismos raquimedulares cervicales, o en las patologas degenerativas. Dicho cuadroes denominado Disinergia Detrusor Esfnter Externo (DDEE) (tambin llamado Disinergia vsico esfinteriana o espasticidad de piso pelviano).La VN asociada a DDEEpuede desarrollar complicaciones como la urgencia y

frecuencia miccional aumentadas, incontinencia urinaria, retencin urinaria, infecciones urinarias recurrentes, litiasis urinaria, reflujo vesicoureteral, uronefrosis, urosepsis e insuficiencia renal, o disrreflexias autonmicas constituyendo stos un potencial peligro para la vida del paciente. Su tratamiento abarca el cateterismo intermitente, las maniobras de expresin vesical o provocacin de contracciones vesicales, asociado a diferentes frmacos anticolinrgicos o antimuscarnicos. Pero en muchos casos stos tratamientos resultan insuficientes. En stos casos la ciruga de ampliacin vesical, la neuromodulacin o la inyeccin de toxina botulnica pueden proveer un tratamiento adecuado. Sin embargo en pacientes que no pueden realizar cateterismo intermitente la esfinterotoma con uso de colectores urinarios o paales puede ser la opcin de eleccin. Actualmente el uso de toxina botulnica se ha popularizado mundialmente tanto como para el tratamiento del detrusor hiperactivo (aplicado en la vejiga) como para la DDEE (aplicado en la uretra) con resultados ampliamente demostrados. Y las complicaciones por su inyeccin son raras. Adems si es necesario, la reversibilidad de su efecto puede tomarse como una ventaja para elegir la estrategia del tratamiento en caso de decidir una conducta quirrgica definitiva.

Neuromodulacin sacra en la incontinencia anal Dr.Carlos Miguel Lumi Htal. de Gastroenterologa Bonorino Udaondo
La neuromodulacin mediante estimulacin elctrica de las races sacras se ha convertido en una opcin en el tratamiento de la incontinencia anal. Las tcnicas de la neuroestimulacin para la incontinencia anal se iniciaron en 1963 cuando Caldwell describi su experiencia clnica con el primer estimulador implantable en el piso pelviano.Matzel en 1995 comenz a aplica la neuroestimulacin sacra para tratar pacientes que tenan dficit funcional pero no anatmico del complejo muscular esfinteriano anal. Se la puede definir como la estimulacin elctrica de la va aferente de las races sacras para modular y reestablecer el equilibrio entre los reflejos inhibitorios y facilitadores que controlan la actividad funcional del suelo pelviano. El procedimiento consiste en la estimulacin de vas nerviosas para modificar la actividad esfintrica anal y la sensibilidad nociceptiva rectoanal patolgica mediante interacciones sinpticas, a travs de estmulos elctricos. Desde un punto de vista anatmico y fisiolgico, el mecanismo de la continencia se ve influenciado por vas nerviosas extrnsecas e intrnsecas. La extrnseca o somtica lo hace a travs del nervio pudendo cuya estimulacin genera contraccin del esfnter externo y del elevador del ano, mientras que la intrnseca o visceral mediada por los sistemas simptico y parasimptico, es moduladora de las funciones contrctiles y secretoras. Existe una convergencia anatmica y fisiolgica a nivel sacro de los nervios somticos y viscerales compuestos por fibras somticas que se dirigen al esfnter anal externo y al piso pelviano, fibras autonmicas hacia el esfnter anal interno y colon, fibras sensitivas aferentes del recto y ano y la generacin de efectos centrales en centros superiores. Con esta tcnica se busca regular el arco reflejo sacro patolgico y recuperar el funcionamiento normal. Actualmente la principal indicacin de neuromodulacin sacra (NMS) en la coloproctologa est constituida por la incontinencia anal. En la evaluacin del paciente incontinente que ser sometido a NMS deben estar presentes los estudios de la fisiologa anorrectal. Se divide en dos etapas. La primera consiste en la colocacin por puncin percutnea de un electrodo cuatripolar en la raz sacra 2, 3 y/o 4, neuroestimulando a travs de un generador externo transitorio. La segunda consiste en la implantacin del generador definitivo en un bolsillo subcutneo abdominal. Los resultados obtenidos luego de la NMS se evalan de acuerdo a la modificacin del score de incontinencia utilizado y al formulario de calidad de vida. Para Matzel y cols el xito lleg al 81%, para Rosen y cols. 67% y Ganio, obtuvo en 75% continencia perfecta. Las

complicaciones que se atribuyen al mtodo son de aproximadamente el 10% y corresponden a infeccin, dolor en el sitio del implante y migracin del electrodo. En conclusin, la NMS es un muy buen tratamiento para los pacientes con incontinencia anal refractarios a medidas teraputicas conservadoras o en los que la indicacin de reparacin quirrgica no es absoluta o no presenta buenos resultados y que tiene baja tasa de complicaciones siendo mnimamente invasiva. Brinda adems la posibilidad de un test de prueba previo lo que proporciona una ventaja nica sobre las otras opciones teraputicas.

Intestino neurognico, fisiopatologa y abordaje teraputico Dra. Mnica Agotegaray IREP Buenos Aires Argentina
El grado de independencia en el manejo intestinal es uno de los principales indicadores del regreso del paciente a su entorno social y laboral. El intestino neurognico encuentra en la lesin medular espinal su mxima expresin, afectando entre un 41 y un 61% (segn distintos autores) en las actividades de la vida diaria, interfiriendo en el estado de nimo y siendo considerado por los propios pacientes como un problema entre moderado a severo. La continencia fecal resulta de la combinacin de diversos factores como cierre del esfnter anal, adecuada capacidad y compliance del recto, sensacin anorrectal indemne y control conciente. La disfuncin intestinal en lesiones de la mdula con compromiso de motoneurona superior se caracteriza por: dismotilidad del colon, retraso del trnsito intestinal, prdida de la sinergia entre el msculo liso colnico y el msculo estriado plvico, sistema nervioso entrico intacto, reflejo defecatorio presente, signos autonmicos precediendo o acompaando la defecacin, ausencia de sensacin de lleno rectal y del control esfinteriano voluntario. En lesiones con compromiso de motoneurona inferior se puede encontrar el esfnter anal atnico con constipacin o el esfnter anal atnico con prdida continua de heces. En el abordaje teraputico del intestino en la lesin medular se persigue el objetivo de disminuir el impacto de la incontinencia fecal, y actuar sobre el sndrome de evacuacin dificultosa (DIE) caracterizado por presencia de heces duras, evacuacin con una frecuencia menor a tres veces por semana, y tiempo evacuatorio mayor a 45m. Sobre cada una de estas variables se propondr un plan de accin donde se involucran distintos enfoques desde la educacin, el entrenamiento, maniobras y manipulaciones, hasta teraputica medicamentosa. Se enfatiza en la utilizacin de las guas clnicas con el mayor grado de evidencia propuestas por la PVA (Veteranos Paralizados de Norteamrica) y adheridas por la ISCoS (International Spinal Cord Society). La problemtica de la disfuncin intestinal en el ACV es poco abordada en la bibliografa publicada. En general el problema mencionado es el estreimiento acompaado con la prolongacin del trnsito colnico a nivel del rectosigma. El estreimiento demostrable por el alargamiento del TTC (tiempo de trnsito colnico) es significativamente ms frecuente en pacientes que han sufrido hemipleja izquierda. El hemipljico izquierdo sufre con ms frecuencia problemas para la realizacin de movimientos voluntarios organizados y esto podra relacionarse con una torpeza para realizar de forma coordinada la defecacin. Este hallazgo se refuerza por estudios realizados, mediante tcnicas manomtricas y electromiogrficas, en pacientes con Ictus y Parkinson, encontrando en ambos disinergias de la musculatura puborrectal, lo que localiza el problema en la musculatura del suelo de la pelvis. .