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INTRODUCCIÓN
El término "somatización" se ha usado en la literatura para referirse a la "oferta
sintomática" corporal asociada a una ausencia de perturbaciones anatómicas o
fisiológicas que den razón de los síntomas y a una renuencia del consultante a aceptar
su vinculación con problemas psicosociales.
TRASTORNOS SOMATOMORFOS
Estos cuadros se caracterizan por presentarse a través de síntomas físicos que
sugieren una condición médica, aunque no sean totalmente explicables por un
diagnóstico biomédico, par el consumo de substancias químicas o por otro trastorno
mental. Estas síntomas son lo suficientemente severos coma para que los pacientes
experimenten molestias significativas, o se altere su funcionamiento social u
ocupacional. Para hacer el diagnóstico, se requiere por una parte que los síntomas no
sean producidos con la intencionalidad de simular una enfermedad, y que por otra parte
el clínico sospeche que el comienzo, duración o severidad de los síntomas estén
claramente vinculados a factores psicológicos.
La CIE 10 define estos trastornos coma “la presentación repetida de síntomas
físicos junto a la petición persistente de que sean médicamente investigados", a pesar
que el paciente ya haya sido tranquilizado por su médico en el sentido que estas
molestias no tienen base física. Se clasifican así:
• Trastorno de somatización. Este se caracteriza por quejas somáticas múltiples
que afectan variados sistemas orgánicos.
• Trastorno de conversión. Se distingue por presentar dos a más síntomas de
aspecto neurológico.
• Hipocondría. Se caracteriza por la creencia del paciente que tiene una
enfermedad física especifica.
• Trastorno corporal dísmórfico. Creencia falsa o percepción exagerada que
alguna parte del cuerpo es defectuosa.
• Trastorno doloroso. Síntomas dolorosos asociadas a, o exacerbados por
factores psicológicos.
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
Esté cuadro se caracteriza por síntomas somáticos inexplicables
adecuadamente en base a alteraciones físicas o de laboratorio. Generalmente
comienza antes de las 30 años. y se caracteriza par una combinación de síntomas
dolorosos, gastrointestinales, sexuales y seudo neurológicos".
Los estudios epidemiológicos fijan la prevalencia de este trastorno en un 0,5%
de la población general, con un franco predominio femenino: 5 a 20 veces más mujeres
que hombres la presentan, alcanzando prevalencias del 2 al 5%. En las consultas de
médicos generales o de nivel primario de atención, alrededor del 10% de dichas
consultas son por este tipo de trastornos. Es más frecuente entre pacientes de menor
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nivel educacional y de menores ingresos económicos, y entre personas jóvenes
(aparece en general antes de los 30 años). En un 30% de los casos coexiste con otros
trastornos mentales, tal como con trastornos de personalidad.
Tabla 1
CRITERIOS DE LA ClE-10 PARA TRASTORNO DE SOMATIZACION
- Síntomas somáticos múltiples y variables para los que no se ha encontrado una
adecuada explicación somática y que han persistido al menos por dos años.
- Negativa persistente a aceptar las explicaciones o garantías reiteradas de médicos
diferentes de que no existe una explicación somática para los síntomas.
- Cierto grado de deterioro del comportamiento social y familiar, atribuible a la naturaleza
de los síntomas y al comportamiento consecuente.
ETIOLOGIA
Factores psicosociales. Son especialmente importantes: todo síntoma involucra una
comunicación hacia el medio circundante, y estas pacientes a veces expresan a través
de ellos emociones (como enojo hacia la pareja), evitan asumir ciertas responsabilidades
(laborales o familiares) o simbolizan un conflicto o una creencia. Desde un ángulo
conductual, estos pacientes han sido criados en familias donde abundan estas molestias
físicas y donde ha sido legitimo el dejar de enfrentar responsabilidades a través de
síntomas de cualquier índole.
Factores biológicos. Se ha descrito una agregación familiar de estos cuadros: se
encontró una concordancia de 29% entre gemelos monocigotos.
Diagnóstico. Se caracteriza por historias médicas largas y complicadas. Constituyen
síntomas frecuentes las náuseas y vómitos, dificultades para tragar, dolor de
extremidades, disnea no asociada al ejercicio, amnesia, y alteraciones menstruales o
durante el embarazo. Son pacientes que se sienten enfermizos a lo largo de la vida, y
que presentan también síntomas psicológicos ansiosos o depresivos. Pueden aparecer
amenazas de suicidio. La historia clínica es referida de modo vago, impreciso,
inconsciente y desorganizado. Tienden a describir sus síntomas de un modo dramático,
emocional y exagerado, con lenguaje colorido y vivido. Confunden las secuencias
temporales y les cuesta distinguir los síntomas pasados de los presentes. Se pueden
combinar con trastornos del ánimo, con abuso de sustancias químicas, con trastorno
generalizado de angustia o con diversas fobias.
Diagnostico diferencial. Hay que hacerlo con condiciones no psiquiátricas que
muestran síntomas inespecíficos o vagos, tales como la esclerosis múltiple, miastenia
gravis, lupus sistémica, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), porfiria aguda
intermitente, hiperparatiroidismo, hipertiroidismo o con infecciones sistémicas crónicas.
Estas causas debieran buscarse con especial ahínco cuando los síntomas aparecen
después de los 40 años de edad.
El diagnóstico diferencial con los otros trastornos somatomorfos se basa en que en la
hipocondría el paciente está preocupado con un solo síntoma y cree tener una
enfermedad especifica, mientras que el paciente con somatización presenta múltiples
quejas y no tiene muchas veces una hipótesis específica acerca de lo que lo aqueja. Los
síntomas conversivos son también generalmente pocos: una o dos, y de naturaleza
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pseudo-neurológica. Asimismo el trastorno doloroso se caracteriza por uno o dos tipos
específicas de dolor.
Tratamiento. Hay que tratar de evitar las múltiples interconsultas o involucrar a
demasiados profesionales en el tratamiento de estos pacientes. Es importante que el
médico los cite en forma periódica, una vez al mes por lo menos, con visitas cortas pero
con exámenes físicos repetidos y tratando de evitar demasiados exámenes de
laboratorio. El médico, una vez hecho el diagnóstico de trastorno de somatización, debe
acostumbrarse a interpretar las nuevas quejas somáticas coma expresiones
emocionales. Sin embargo, si aparece un síntoma nuevo o que llame la atención, es
siempre necesaria hacer la exploración sistemática que la queja amerite. Cuando el
paciente acepte que se trata de conflictos emocionales lo que la lleva a experimentar
estas síntomas, puede ser el momento de derivarlo a un profesional de la salud mental.
Los tratamientos psicoterapéuticos han demostrado su efectividad, así como han
permitido disminuir los gastos en salud efectuados por estos pacientes en alrededor de
un 50%. La psicoterapia ayuda a estos pacientes a enfrentar y a buscar alternativas para
sus problemas interpersonales, a expresar emociones reprimidas y a mirar de otro modo
a sus molestias físicas.
El tratamiento psicofarmacológico está indicado cuando hay comorbilidad con
otras síntomas psiquiátricos, como angustia y depresión. Hay que balancear su
necesidad con el riesgo de que utilicen estas sustancias en forma excesiva a errática.
Por ello, los psicofármacos debieran monitorearse cercana y cuidadosamente.
TRASTORNO DE CONVERSION
Este cuadro se caracteriza par la presencia de síntomas pseudoneurológicos,
tales coma parálisis, ceguera o parestesias, inexplicables por la presencia de una
condición medica o neurológica reconocidas. Se requiere asimismo la presencia de
factores psicológicos que se asocien a la aparición o exacerbación de dichos síntomas.
Epidemiología. Estos cuadros son frecuentes en la consulta hospitalaria y ambulatoria,
y especialmente entre los casos derivados a interconsultas psiquiátricas. Predominan
entre las mujeres, en razones de 2:1 y hasta 5:1 respecto a los hombres. Son más
frecuentes entre niñas adolescentes y mujeres jóvenes, en poblaciones rurales y en
grupos con menor nivel educacional e intelectual. Presentan comorbilidad frecuente con
trastornos depresivos, ansiosos y con esquizofrenia.
ETIOLOGÍA
Factores psicológicos. Las estudios psicoanalíticos han mostrado el uso frecuente de
defensas tales como la represión de conflictos intrapsíquicos inconscientes y la
conversión de la angustia en un síntoma físico. El conflicto clásico se plantea entre una
pulsión instintiva (sea agresiva, sea sexual) y la prohibición de expresar este deseo. Los
síntomas conversivos permiten la expresión parcial o disfrazada del impulso reprimido.
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de¡ hemisferio dominante e hipermetabolismo del no dominante, con fallas en la
comunicación interhemisférica.
El diagnóstico de estos cuadros es limitado tanto par el DSM IV como por la CIE
10 a los síntomas que afectan funciones neurológicas, sean motoras, sensitivas o
sensoriales. Se requiere además, coma se puede ver en la Tabla 2, una correlación
positiva entre la aparición de estos síntomas pseudoneurológicos y factores
psicológicos gatillantes.
TABLA 2
CRITERIOS DEL DSM IV PARA EL DIAGNOSTICO DE TRASTORNO DE
CONVERSION
- Uno o más síntomas o déficit que afectan funciones motoras voluntarias o sensoriales
que se parecen a un cuadro neurológico o médico.
- Existencia de factores psicológicos asociados con el síntoma a déficit al preceder a la
aparición de éste los conflictos u otras situaciones estresantes.
- El síntoma o déficit no es intencional ni simulado (como sucede en !os trastornos
facticios e en la simulación).
- Los síntomas o déficit no pueden ser explicados, después de estudios físicos o de
laboratorio adecuados, como efectos de un cuadro médico, del uso de sustancias
químicas, o como una experiencia o conducta culturalmente sancionadas.
- El síntoma o déficit produce molestias o incapacidades significativas en el
funcionamiento social, ocupacional o de otra índole del paciente.
- El síntoma o déficit no se limita a dolor o disfunciones sexuales, no ocurre como parte
de un trastorno de somatización, y no es explicable por otro trastorno mental.
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Convulsiones. Las convulsiones de tipo específico son también frecuentes. En estas
pseudoconvulsiones se conserva el reflejo pupilar y no hay aumento post-convulsivo de
la secreción de prolactina. A veces son difíciles de distinguir de las convulsiones
verdaderas, y en el hecho coexisten en alrededor de un tercio de los casos.
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breve. En los casos más refractarias, que recaen o que evolucionan hacia la cronicidad
están indicados el psicoanálisis u otras terapias prolongadas.
HIPOCONDRÍA
Estos pacientes tienen una preocupación y temor excesivos con respecto a
contraer enfermedades severas. Este término viene de latín hipocondrium (“bajo las
costillas”) y alude a la frecuencia de dolores abdominales en estos casos. La
hipocondría surge de la interpretación, por parte del paciente, poco realista o inexacta
de temores o sensaciones físicas, para las cuales no es posible encontrar una causa
médica.
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Tratamiento. No es fácil, se trata de pacientes en general refractarios a las
intervenciones psicoterapéuticas más habituales. En muchos casos es preferible el
manejarlos en clínicas médicas, con énfasis en las situaciones estresantes que
enfrenta el paciente. El realizar exámenes físicos exhaustivos y frecuentes convence
a estos pacientes de que sus médicos no los abandonarán y que seguirán
preocupados por ellos. Es importante mantener el número de exámenes de
laboratorio y de interconsultas a especialistas en un mínimo. A veces las
intervenciones grupales son más convincentes que las individuales. La
Farmacoterapia es útil en aquellos casos en que !a hipocondría coexiste con un
síndrome ansioso a depresivo, comorbilidad que como antes dijimos es relativamente
frecuente.
Diagnóstico diferencial. Debe hacerse con cuadros del tipo de la anorexia nerviosa,
con trastornos de la identidad de genero y con formas delirantes con preocupación
corporal excesiva. En el último caso corresponde el diagnóstico de trastorno delirante
de forma somática. También se incluyen en el diagnóstico diferencial el trastorno
narcisista de personalidad, los trastornos obsesivos, depresivos y formas somáticas de
esquizofrenia. En las estructuras narcisistas la preocupación por el cuerpo es
generalmente menor; en el resto de los cuadros, hay síntomas más centrales en el
cuadro clínico que permiten hacer e! diagnostico del trastorno de base.
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algunos casos hay informes de tratamientos farmacológicos eficaces, al utilizar
antidepresivos tricíclicos, inhibidores de monoaminooxidasa (lMAO) o pimozida. Hoy se
han demostrado especialmente efectivas sustancias serotoninérgicas tales como
clomipramina o fluoxetina. Cuando coexiste otra condición psiquiátrica puede ser útil
asociar tratamientos psicoterapéuticos o farmacológicos especificas.
TRASTORNO DOLOROSO
Estos casos son definidos por la ClE 10 como aquellos en los cuales la queja
predominante es la persistencia de un dolor intenso y penoso que no puede ser
explicado totalmente por un proceso fisiológico o un trastorno somático. Este dolor se
presenta en circunstancias que sugieren que el dolor está relacionado con conflictos y
problemas, o que busca un aumento significativo del apoyo y de la atención que recibe
el enfermo por parte del médico o de otras personas. Entre los sinónimos de este
cuadro están los términos psicalgia, o dolor somatomorfo psicógeno.
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a los médicos par recibir tratamientos quirúrgicos. Tienden asimismo a negar
problemas de otras índoles, y centrar toda su atención en sus síntomas dolorosos. Hay
comorbilidad frecuente con trastornos depresivos, ansiosos y de somatización. Hay
quienes creen que el trastorno doloroso es una forma enmascarada u oligosintomática
de trastornos depresivos y que no corresponde a un cuadro clínico independiente.
TRASTORNOS DISOCIATIVOS.
La característica fundamental de los Trastornos Disociativos constituye la
alteración súbita o gradual, transitoria o crónica en la manera habitual de percibir e!
ambiente y el sí mismo a través del compromiso en las funciones de la conciencia, la
memoria y la identidad.
Una característica propia de la normalidad es la capacidad que tienen las
personas de verse a sí mismas como poseedoras de una organización básica y
permanente en el modo de percibir y relacionarse con ellos y con su entorno,
integrando pensamientos, sentimientos y acciones. Esta es la capacidad alterada en
estos trastornos y la alteración puede ser referida como una falta para recordar
determinados hechos, como incapacidad de reconocer la propia identidad.
Los desórdenes considerados bajo el rótulo Trastornos Disociativos del DSM IV
son:
• Amnesia Dísociativa
• Fuga Disociativa
• Trastornos de Identidad Disociativa
• Trastornos de Despersonalización
• Trastornos Disociativos no Especificados
AMNESIA DISOCIATIVA
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como para ser explicada por el olvido ordinario, la ingesta de sustancias o una
enfermedad médica. Este cuadro puede ocurrir en cualquier etapa de !a vida, desde la
niñez hasta la ancianidad, siendo su mayor incidencia en la tercera y cuarta décadas
de la vida; constituiría entre el 0.26 y el 1.8 % de los pacientes hospitalizados en un
servicio de psiquiatría general.
FUGA DISOCIATIVA
Se caracteriza por un súbito e inesperado viaje lejos del lugar de trabajo o
residencia, asociado a una incapacidad para recordar el pasado, confusión sobre la
propia identidad o adopción de una identidad nueva, la cual sólo es parcial y permite al
individuo relacionarse de un modo básico. No hay estadísticas nacionales y se supone
rara su ocurrencia. Si bien, en este cuadro se han identificado agentes estresores
externos como las situaciones de crisis o amenaza, el cuadro se halla
fundamentalmente mediado por factores sicológicas individuales.
La fuga disociativa ocurre principalmente en adultos entre la 2ª y 4ª décadas de
la vida, aún cuando se han descrito en niños de hasta 7 años, su duración va desde
unos pocos días hasta un par de meses; la incidencia por sexos es similar. La
recuperación es absoluta y rápida y suele ocurrir de modo espontáneo.
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totalidad de los pacientes refiere el antecedente de algún suceso traumático en la
infancia.
La intervención terapéutica más apropiada es la psicoterapia asociada al uso
de fármacos. La meta esencial consiste en reintegrar la personalidad emocional con la
personalidad aparentemente normal, en otras palabras es necesario que los recuerdos
traumáticos sean integrados y asumidos por una personalidad unificada.
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