Aseguramiento Universal en Salud

Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PEAS

Dr. Carlos Acosta Saal Director de Gestin Sanitaria DGSP - MINSA

Acceso a un conjunto garantizado de prestaciones de cobertura de servicios de salud para todos los habitantes o planes especficos para grupos especiales de la poblacin. La definicin de un conjunto de prestaciones de cobertura de servicios de salud para todos los habitantes. Definicin de poblacin y territorios que son cubiertos por los mecanismos de garanta de conjuntos de prestaciones. Proteccin de los Derechos de los Usuarios Difusin de sus Derechos La regulacin y control del cumplimiento pblico y privado de los planes de aseguramiento. Definicin de Estndares de Prestacin de Servicios Vigilancia del Cumplimiento Pblico y Privado de los Planes de Aseguramiento Vigilancia de la Liquidez y Solvencia Financiera de las Aseguradoras

Garanta del Aseguramiento

1. 2.

Sistema de Salud segmentado o fragmentado Intensificacin del proceso de descentralizacin del Estado Tendencia a la separacin de funciones del sistema de salud Desconcentracin y/o descentralizacin de los servicios de salud pblicos Surgimiento de nuevos actores pblicos y privados de salud Creciente participacin de seguros privados de salud Nuevas relaciones entre el Estado y la sociedad civil

3.

4.

5.

6. 7.

TENDENCIAS NACIONALES QUE HACEN NECESARIO EL PROCESO DE FORTALECIMIENTO DE LA RECTORIA

Garantizar el Aseguramiento Modular el

Financiamiento

Responsabilidades Compartidas

Armonizar la Provisin de Servicios

Autoridad Sanitaria

Regulacin Funciones Esenciales de Salud Pblica

Conduccin

Responsabilidades Exclusivas

El Plan de Aseguramiento Universal corresponde a la cobertura de salud que como mnimo todas las instituciones aseguradoras, tanto pblicas como privadas, estn en obligacin de financiar. Dicho plan incluye:
Lista priorizada de actividades e intervenciones asociadas, Las poblaciones objetivos para cada una de las actividades e intervenciones seleccionadas, La definicin de los mecanismos de proteccin financiera para los diferentes segmentos poblacionales que se hallan afiliados al seguro pblico, y La definicin de garantas de oportunidad (tiempos de acceso a la atencin) en la prestacin de los servicios de salud cubiertos.

Qu es el Plan de Aseguramiento Universal?

Establecer una cartera de aseguramiento universal (o plan esencial) a nivel nacional para los establecimientos de salud que asegure la atencin integral de la persona en sus diferentes etapas de vida. Que la Cartera de servicios sea preventiva promocional, recuperativa y rehabilitadora con nfasis en salud pblica. Que est basada en estudios tcnicos de carga de enfermedad por regin. Contar con estudios de Costo Efectividad para cada una de las condiciones asegurables Que las necesidades de financiamiento de la cartera se sustente en una metodologa de costos uniforme. Que el Plan posea un mtodo de calculo actuarial que le permita hacer estimaciones de corto, mediano y largo plazo.

Objetivos

 Ley de aseguramiento universal y su reglamento. Establecimiento de mtodo de costeo estndar. Establecimiento de mtodo actuarial estndar. Determinacin de paquete de beneficios universales en salud.
Primer Nivel Segundo Nivel Tercer Nivel

Culminacin del estudio actuarial (tablas hasta el ao 2020). Estudio de Oferta frente al Plan de Aseguramiento Universal. Anlisis de Riesgos segn Regiones. Mecanismos de Pago. Petitorio para el PEAS. Catalogo de Proced. y de Unidades relativas de valor.

TAREAS PENDIENTES

Estructura Gasto pblico en Salud: 2006

Diagnstico /Rehabilitacin 30%

5%

Prevencin

65% Tratamiento

Existen condiciones favorables para avanzar hacia el aseguramiento universal? Cmo avanzar efectivamente hacia el aseguramiento universal?

Cul es la agenda de corto plazo?

Preguntas clave

1997
Seguro Escolar Gratuito

1998
Seguro Materno Infantil

2002
Seguro Integral de Salud

2008-?

1997
Reforma de la Seguridad Social

2003
SOAT

Plan de Aseguramiento Universal

Historia

El plan esencial en salud es el eje sobre el cual se puede articular el aseguramiento universal

Aseguramiento universal
Extender la cobertura
Elevar el % de la poblacin que cuenta con acceso efectivo y proteccin al riesgo financiero (cerrando brechas)

Profundizar la cobertura
Ampliar la cobertura de servicios de acuerdo a las necesidades de la poblacin (plan de beneficios) y hacerlos asequibles sin mayor exposicin al gasto de bolsillo

Proyecto de Ley Marco

Organizacin

Plan de beneficios Plan Esencial de salud

Afiliacin

Financiamiento

Regulacin

Consenso

Cul es Cul es financiamiento financiamiento adicional? adicional? Cuntos Cuntos recursos recursos se requieren? se requieren?

Cmo se Cmo se accede al plan accede al plan de beneficios? de beneficios?

Plan Plan Esencial Esencial en Salud en Salud

Cmo Cmo garantizar la garantizar la provisin de provisin de beneficios? beneficios? Qu perfil Qu perfil epidemiolgico epidemiolgico requiere requiere atencin? atencin?

Capacidad Capacidad de respuesta de respuesta de la oferta? de la oferta?

Financiamiento Financiamiento

Financiamiento Financiamiento Afiliacin Afiliacin

Plan Plan Esencial Esencial en Salud en Salud

Cobertura Cobertura con perspectiva con perspectiva de salud de salud pblica pblica

Regulacin Regulacin

Organizacin Organizacin

El plan esencial en salud es el mecanismo por el cual se materializa el derecho a la salud

exigibles Derechos

Calidad de la prestacin

Prestaciones asociadas a un conjunto priorizado de enfermedades o condiciones de salud que el Sistema deber garantizar a sus asegurados

Oportunidad de la prestacin

Asegurados: Proteccin 26% financiera

Derechos exigib les

Plan Esencial en Salud

Plan Esencial en Salud se construye priorizando mediante consensos

Estudio de carga de enfermedad

Anlisis econmico

Equidad

Otros criterios

Severidad: Listado de diagnsticos y procedimientos Aos de vida ajustados por discapacidad (AVISAs)

Estudios de costeefectividad
(S/ por AVISA)

Vulnerabilidad financiera en los pobres

Edad Facilidad de implementacin

Estudio Actuarial
Lista priorizada de diagnsticos y procedimientos Construccin de consensos

Tcnico

Poltico

Social

Proceso de definicin

Plan Esencial en Salud se construye priorizando mediante consensos

Lista priorizada de diagnsticos y procedimientos

Definicin de garantas especficas

Requerimientos financieros vs disponibilidad

Disponibilidad de oferta de servicios

Proceso de definicin

Dao priorizado

Patologas incluidas

Garanta de acceso Diagnstico:

Beneficiarios con dolor torcico no traumtico

Garanta de Oportunidad Diagnstico:

Electrocardiograma dentro de los 30 min desde atencin mdica de urgencia

Garanta Financiera Diagnstico:

Segmento D y E: exonerados Segmento A, B y C: Copago del 20% de la tarifa

Infarto agudo de miocardio Infarto recurrente de miocardio Infarto transmural de miocardio Re-infarto de miocardio Infarto con supradesnivel ST

Infarto agudo de miocardio

Tratamiento mdico y prevencin secundaria:

Beneficiarios con diagnstico confirmado

Tratamiento mdico:
Con supradesnivel ST: Trombolsis dentro de los 30 min de la confirmacin diagnstica Primer control de prevencin dentro de los 30 das despus del alta

Tratamiento mdico:
Segmento D y E: exonerados Segmento A, B y C: Copago del 20% de la tarifa

Prevencin secundaria:
Beneficiarios con by pass coronario o angioplastia coronaria percutanea

Prevencin secundaria
Exoneracin total

A modo de ejemplo

Etapas de formulacin plan De las condiciones a las intervenciones

Segn historia natural de enfermedad Segn tipo de prestaciones

Criterios de seleccin y fuentes de intervenciones Alcance de la lista propuesta

ETAPas

Hogar
Manejo de riesgos Diagnstico precoz Recuperacin I Rehabilitacin I

Nivel de atencin

II

III

Marco de referencia de propuesta inicial

Marco de referencia de segunda etapa

Etapas

Tipo de prestaciones
Promocin y prevencin Investigacin y diagnstico Manejo clnico Atencin permanente

Historia de enfermedad

Pre patognico

Patognico
Sntomas Diagnstico confirmado Consecuencia del diagnstico

Intervenciones seleccionadas

Organizacin

Garantiza integralidad de la atencin Garantiza continuidad de la atencin Facilita la asignacin balanceada de recursos Facilita la exhaustividad en la identificacin de intervenciones

Ventajas

Seleccin de intervenciones segn:

Evidencia de efectividad Evidencia de coste-efectividad Existencia de guas de manejo clnica

Fuentes de la evidencia:
Revisiones sistemticas Meta anlisis Estudios de ensayos clnicos a doble ciego Estudios de casos y controles Revisiones bibliogrficas

Fuentes de los estudios (Medline, Base de dato

Cochrane, NICE, LILACS, entre otras)

Criterios

Condicin asegurable: Situacin de salud de la persona a partir de la ausencia o presencia de enfermedad, y cuya atencin es factible de ser incorporada dentro del PEAS Carga de enfermedad: Nivel de impacto negativo que tiene una patologa especfica sobre el estado de salud de la persona, a partir de la mortalidad precoz y la discapacidad generada. Est medido en aos de vida ajustados por discapacidad (AVISA AVAD DALY) Procedimiento mdico: Intervencin estandarizada en su denominacin y descripcin que sirve para limitar el impacto negativo que una condicin asegurable puede generar en la salud de la persona

Nomenclatura del PEAS

Costo estndar: Estimacin monetaria de los recursos requeridos para brindar un procedimiento mdico en condiciones de eficiencia y de calidad Integralidad de atencin: Caracterstica del proceso de atencin que permite ofrecer atenciones en todos los periodos de la historia natural de la enfermedad, en todos los momentos posibles de contacto con el paciente y en todos los niveles de atencin de los servicios de salud

Nomenclatura del PEAS

Cobertura de carga de enfermedad Plan de Primer Nivel de Atencin

Diagnsticos Universos de diagnsticos Causas externas Sntommas de enfermedades Procedimientos Universo de diagnsticos de referencia Diagnsticos excluidos Plan 1/ Diagnsticos primer nivel incluidos Plan Con estimaciones directas de AVISAS Con estimaciones indirectas de AVISAS 2/ Cobertura de Carga de enfermedad por el Plan Nmero 16515 3318 330 625 12242 11695 547 274 273 5,557,699 3,511,961 2,636,994 874,968 63.2% 454.0 6420.4 9624.1 3205.0 AVISAS AVISA/Diagnstico

1/ Se excluye por no presentarse en el pas, pertenecer a otro nivel de atencin o tener baja carga de enfermedad 2/ Se asume para el 70% de este sub grupo un total de AVISAS equivalentes al promedio del universo; mientras que para el 30% restante se le imputa un valor de AVISAS equivalente al promedio del subgrupo incluido en el plan

Alcances

Primer nivel de atencin Nuevos soles 2007 Plan de aseguramiento universal Costo total Pobres extremos Pobre no extremos Costo variable Pobres extremos Pobre no extremos S/. 2,895,746,474 S/. 1,149,284,593 S/. 1,746,461,881 S/. 1,102,682,714 S/. 437,640,610 S/. 665,042,104 S/. 87.27 S/. 7.3 S/. 229.17 S/. 19.1 Cpita por persona Anual Mensual

1/ Valorizado de acuerdo a costos estndares. Incluye gastos administrativos del Seguro Integral de Salud
Resultados para el Ao Base del Plan de Aseguramiento Universal

Segundo y Tercer nivel de atencin Nuevos soles 2007 Plan de aseguramiento universal Costo total Pobres extremos Pobre no extremos Costo variable Pobres extremos Pobre no extremos S/. 1,428,551,313 S/. 566,973,673 S/. 861,577,640 S/. 426,496,481 S/. 169,270,977 S/. 257,225,504 S/. 33.75 S/. 2.8 S/. 113.06 S/. 9.4 Cpita por persona Anual Mensual

1/ Valorizado de acuerdo a costos estndares. Incluye gastos administrativos del Seguro Integral de Salud
Resultados para el Ao Base del Plan de Aseguramiento Universal

PEAS Total Nuevos soles 2007 Plan de aseguramiento universal Costo total Pobres extremos Pobre no extremos Costo variable Pobres extremos Pobre no extremos S/. 4,324,297,787 S/. 1,716,258,266 S/. 2,608,039,521 S/. 1,529,179,195 S/. 606,911,587 S/. 922,267,608 S/. 121.02 S/. 10.1 S/. 342.23 S/. 28.5 Cpita por persona Anual Mensual

1/ Valorizado de acuerdo a costos estndares. Incluye gastos administrativos del Seguro Integral de Salud

Resultados para el Ao Base del Plan de Aseguramiento Universal

Tabla 1: Requerimientos financieros del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) para poblacin pobre (extrema y no extrema): Ao base* (En Nuevos soles) Prima anual 1/ Requerimiento financiero del Plan de Aseguramiento Universal I. Requerimiento financiero (considerando costo total) II. Requerimiento financiero (considerando costos variable) Disponibilidad actual de financiamiento SIS III. Presupuesto SIS actual 2/ Requerimiento financiero adicional IV. Dficit (respecto costo total) (I-III) V. Dficit (respecto costo variable) (II-III) Poblacin pobre cubierta (Nmero de personas) Escenarios de cobertura del aseguramiento (poblacin pobre) 100% 75% 50%

40%

S/. 342 S/. 121

S/. 4.324.297.787 S/. 1.529.179.195

S/. 3.243.223.340 S/. 1.146.884.396

S/. 2.162.148.893 S/. 764.589.597

S/. 1.729.719.115 S/. 611.671.678

S/. 447.568.134

S/. 447.568.134

S/. 447.568.134

S/. 447.568.134

S/. 3.876.729.652 S/. 1.081.611.061 12.635.729

S/. 2.795.655.206 S/. 699.316.262 9.476.796

S/. 1.714.580.759 S/. 317.021.463 6.317.864

S/. 1.282.150.980 S/. 164.103.544 5.054.291

* Valorizado de acuerdo a costos estndares 1/ Prima por persona 2/ Considerando el presupuesto 2008 del SIS menos 5% correspondiente a gastos de atenciones catastrficas. Elaboracin: PRAES

Requerimientos financieros

Estudio Carga de Enfermedad

Accidentes de trnsito Neumona Abuso de alcohol y dependencia Bajo peso/prematuridad Depresin unipolar Malnutricin proteno-calrica Artrosis (osteoartritis) Anoxia, asfixia, trauma al nacimiento Diabetes Mellitus Enfermedad CVC cerebrovascular Enfermedad CVC hipertensiva Esquizofrenia Caries Cadas Cirrosis Glomerulonefritis e insuficiencia renal crnica TBC Epilepsia Asma Artritis reumatoide Violencia Anemia por dficit de hierro Enfermedad CVC isqumica Tumor maligno estmago Adiccin a drogas Tumor maligno cuello uterino Diarreas Hipertrofia prosttica Anomalas congnitas cardacas Ahogamientos Osteoporosis y fracturas patolgicas Quemaduras Tumor maligno mama Leucemia Degeneracin cerebral, demencia Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Trastorno de estrs postraumtico Envenenamientos Ataques de pnico Tumor maligno hgado Parto obstruido Sepsis neonatal Hemorragia materna Aborto Infecciones vas respiratorias altas Tumor maligno pulmn (SIN TRAQUEA Y BRONQUIOS) Bartonelosis Tumor maligno encfalo Enfermedad de Parkinson SIDA 0 50,000 100,000 AVP 150,000 AVD 200,000 250,000

Ac cidentes de trns ito Neumona Abus o de alcohol y dependenc ia Bajo peso/prematuridad Depresin unipolar Malnutric in proteno-c alrica Artros is (os teoartritis ) Anox ia, as fixia, trauma al nac imiento Diabetes Mellitus Enfermedad CVC c erebrov asc ular Enfermedad CVC hipertens iv a Es quiz ofrenia Caries Cadas Cirros is Glomerulonefritis e ins uficienc ia renal c rnica TBC Epileps ia Asma Artritis reumatoide Violenc ia Anemia por dficit de hierro Enfermedad CVC isqumica Tumor maligno es tmago Adic cin a drogas Tumor maligno cuello uterino Diarreas Hipertrofia pros ttica Anomalas c ongnitas cardac as Ahogamientos Os teoporos is y frac turas patolgic as Quemaduras Tumor maligno mama Leucemia Degenerac in c erebral, demenc ia Enfermedad pulmonar obstruc tiv a crnic a Tras torno de estrs postraumtico Env enenamientos Ataques de pnico Tumor maligno hgado Parto obs truido Seps is neonatal Hemorragia materna Aborto Infecc iones v as res piratorias altas Tumor maligno pulmn (SIN TRAQUEA Y BRONQUIOS)

Condiciones asegurables
Poblacin sana: 4 Condiciones obsttricas y ginecolgicas: 30 Condiciones peditricas: 25 Condiciones tumorales: 6 Condiciones transmisibles: 38 Condiciones no transmisibles: 38

Condiciones seleccionadas por criterio de carga de enfermedad: 47 (33%) Condiciones seleccionadas por criterio de salud pblica: 41 (29%) Condiciones seleccionadas por criterio de proteccin financiera: 18 (13%) Condiciones seleccionadas por criterio de integralidad: 35 (25%)

Total: 141 condiciones

Composicin del PEAS

I.

Prestaciones preventivas promocionales adolescente de 10 a 19 aos.

1. Atencin Integral del Adolescente:

para

la

Atencin de Crecimiento y desarrollo de adolescentes Consejera Integral en adolescentes: Consejera a padres o tutores de adolescentes: Administracin de vacuna en adolescentes: Administracin de Antiparasitario en adolescentes Deteccin y diagnstico de enfermedades no transmisibles en adolescentes Deteccin de neoplasia ginecolgica en adolescentes Provisin de mtodos anticonceptivos en adolescentes

Ejemplo PEAS 1er Nivel

1.1Atencin de Crecimiento y desarrollo de adolescentes: Conjunto de actividades peridicas y sistemticas orientadas a evaluar el crecimiento y desarrollo del adolescente con el fin de detectar oportunamente cambios y riesgos en su estado de salud a travs de un monitoreo y seguimiento adecuado del proceso de crecimiento y desarrollo.
Incluye: Evaluacin del crecimiento fsico y estado nutricional, toma de medidas antropomtricas, clculo del IMC y T/E, clasificacin del estado nutricional, consejera y entrega de material educativo impreso.

Evaluacin de la Agudeza Visual y Auditiva: Aplicacin de los protocolos para la medicin de la agudeza visual y auditiva, clasificacin/o diagnstico. Evaluacin Fsico-.Postural: Evaluacin para deteccin de alteraciones posturales, clasificacin o diagnostico. Evaluacin del desarrollo psicosocial y habilidades sociales: Aplicacin de los test de "habilidades sociales" "clera irritabilidad y agresin", clasificacin del nivel de desarrollo. Identificacin de factores protectores y de riesgo psicosocial y clasificacin del nivel de riesgo del adolescente. Evaluacin del Desarrollo Sexual segn Tanner: Aplicacin del test de Tanner, determinacin del grado de desarrollo, consejera. Tamizaje de violencia: Aplicacin del protocolo para el tamizaje de violencia, identificacin de la existencia y tipo de violencia. Consejera y referencia si corresponde.
Frecuencia de entrega: 01 vez por ao por grupo de edad. Poblacin objetivo: 100% de la poblacin de 10 a 19 aos. Cobertura esperada: 100%. Insuficiente: 80%. Indicador de evaluacin: Indicador de proceso: Cobertura de adolescentes controlados.

Ejemplo PEAS 1er Nivel

I. Condiciones Gineco Obsttricas: Total: 89 esquemas referenciales de manejo a ser validados para el I - II y III nivel II. Condiciones Peditricas: Total: 55 esquemas referenciales de manejo para el I - II y III nivel III. Condiciones Neoplasicas: Total: 13 esquemas referenciales de manejo para el I - II y III nivel

IV. Condiciones Transmisibles: Total: 45 esquemas referenciales de manejo para el I - II y III nivel V. Condiciones No Transmisibles: Total: 84 esquemas referenciales de manejo para el I - II y III nivel

Condiciones y Esquemas validados en el I, II y III nivel de atencin

Atencin permanente

19%

15%

Promocin /prevencin

20% 46%
Servicio de diagnstico

Manejo clnico

Estructura del costo total del PEAS para poblacin pobre: Ao Base