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Puncin intravenosa (inyeccin intravenosa, toma de muestra venosa, catter corto y venoclisis, catter largo y presin venosa central)
Francisco Jos Campos Prez, Jess Tapia Jurado

INTRODUCCIN
Se llama puncin a la accin de introducir una aguja o catter en un rgano o cavidad, generalmente llena de lquido, para la extraccin de ste o la obtencin de muestras. La venopuncin es la instalacin de una aguja o un catter a la luz de una vena a travs de la piel. Permite el establecimiento de un acceso a la circulacin mediante agujas y catteres, y es un paso esencial para la vigilancia y el tratamiento de los pacientes. Inyectar se define como la introduccin de lquidos al interior de los tejidos mediante una aguja conectada a una jeringa; una inyeccin intravenosa, por lo tanto, es la accin de introducir alguna sustancia medicamentosa a la luz de una vena. Los primeros informes de la utilizacin de la va intravenosa datan de 1825, y fueron realizados por James Blundell, que intent instilar agua como medida teraputica con efectos desastrosos. En 18311832, Thomas Latta y el mdico OShaugnessy haban reconocido la necesidad de reemplazar los lquidos y electrlitos perdidos en el paciente afectado por el clera, utilizando para ello la va intravenosa. Varios autores (Pearson, Dougherty, Millam, Inwood, Taylor, Rees, Campbell, Kiernan) revisaron el uso de antisepsia y asepsia previa a la puncin, y coincidieron en que el buen lavado de manos, el uso de guantes y el uso de yodopovidona 15

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a 10%, alcohol a 70% o tintura de yodo a 2% son las mejores medidas para la preparacin de la piel previa a una puncin.

INDICACIONES
Se utiliza la va intravenosa para aquellos medicamentos que necesiten una distribucin rpida en todos los tejidos, y en el caso de la toma de muestras sanguneas para el anlisis de componentes bioqumicos, electrolticos y gaseosos que se encuentren en ella.

CONTRAINDICACIONES
S Presencia de infeccin local en el sitio de la puncin. S Presencia de flebitis en el sitio de la puncin.

EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE

Antes de realizar la puncin deber darse una explicacin cuidadosa del procedimiento y comentar el motivo del mismo; adems, debern comentarse los posibles efectos secundarios de la sustancia administrada, o explicarse que la cantidad de sangre que se extraer es mnima. No es necesario ningn tipo de preparacin fsica, nicamente encontrar el sitio apropiado de puncin. Idealmente, en toma de muestras sanguneas para laboratorio es necesario un ayuno de ocho horas.

PROCEDIMIENTO Material e instrumental

S S S S S S S S Ligadura o torniquete. Yodopovidona a 10%, alcohol etlico a 70%, tintura de yodo a 2%. Torundas o gasas estriles. Guantes estriles. 2 agujas (2023) o punzocath (1618) biseladas. 2 jeringas de 3, 5 o 10 mL. Medicamento o tubo de ensaye (figuras 21 y 22). Cinta adhesiva precortada y, de preferencia, hipoalergnica.

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Epidermis Cubierta adventicia

Dermis

Vena

Figura 21. Estructura histolgica de la piel.

S Equipo de venoclisis. S Adrenalina o hidrocortisona inyectable. S Jeringa: se compone de tres partes: la punta, donde se adapta el pabelln de la aguja; el cuerpo, en el que est marcada la escala con la que se mide la cantidad del lquido a inyectar, y el mbolo, que encaja dentro del cuerpo. La mayor parte de la jeringas utilizadas se fabrican en plstico y se empaquetan individualmente, esterilizadas, en un paquete de plstico o papel. Hay varias clases de jeringas:

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Figura 22. Material e instrumental.

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S La jeringa hipodrmica, que tiene una capacidad de 3 mL. Viene marcada con dos escalas, una de mililitros y una de mnimos; esta ltima se utiliza cuando se necesita aplicar dosis muy pequeas. S La jeringa de insulina lleva una escala especial para la administracin de la misma; las ms pequeas son de 50 UI (0.5 mL). S La jeringa de tuberculina es estrecha y est calibrada en dcimas y milsimas de mililitro (hasta 1 mL) y en sesentavos de mnimo (hasta 1 mnimo). Este tipo de jeringas es muy til para la administracin de dosis muy pequeas o de frmacos que necesitan ser medidos con precisin. Existen jeringas de mayor capacidad, como 3, 5, 10, 20 y 50 mL, las cuales se utilizan para irrigar heridas y aadir soluciones intravenosas a los frascos. Las jeringas se reciben con la aguja colocada, la cual debe estar cubierta con un capuchn de plstico; puede ser que ambas estn empaquetadas juntas o por separado. Agujas: se componen de un pabelln que se conecta con la jeringa, una cnula que se fija a este pabelln y un bisel, que es la parte sesgada de la punta; estn fabricadas de acero inoxidable y son desechables. Hay tres variables dentro de las agujas: S El aplanado y la longitud del bisel, entre ms largos, ms cortantes y menos dolorosos. Los biseles cortos se utilizan para inyeccin intravenosa. S La longitud de la cnula, que vara entre 0.25 y 0.5 pulgadas (6 a 12 mm). S El calibre, que vara de 14 a 28; entre mayor sea el nmero, menor ser el calibre. Catter corto: recibe diferentes nombres, segn el fabricante; los de uso ms comn son punzocath y angiocath. Se fabrican de tefln y polietileno. Su longitud es de 7 cm los gruesos y de 3.5 cm los delgados; en cuanto al calibre, los hay del 14 al 22. Su extremo proximal tiene un pabelln para conectarse al equipo de venoclisis. Su extremo distal o punta se adelgaza a manera de cono para ser menos traumtico. Estos catteres cuentan con un mandril de acero, similar a una aguja, que permite su introduccin a la vena. Ampolletas: son aditamentos de vidrio con el tercio superior estrecho, por lo que se deben dar ligeros golpes en la parte superior para que todo el contenido se deposite en la parte inferior; en algunos casos es necesario aserrar un lado del estrechamiento del cuello de la ampolleta y desprender la parte superior de la misma con un ligero empujn, detenindola con una gasa, para evitar una posible lesin cortante por el vidrio de la ampolleta. Posteriormente se debe introducir la aguja, inclinar la ampolleta y aspirar el contenido. En caso de que el cuello de la ampolleta presente una lnea coloreada, no es necesario aserrarla. Generalmente vienen en dosis unitarias. Frasco mpula: se retira la cubierta metlica y se limpia el tapn de goma con una torunda con alcohol; se debe inyectar dentro del frasco con la

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jeringa la misma cantidad de aire que la dosis de solucin que se va a administrar, aspirar la cantidad de frmaco requerida y retirar la aguja. Algunas soluciones deben ser previamente reconstituidas. Nunca se debe administrar un medicamento que haya cambiado de coloracin, olor o consistencia, o que se encuentre en frascos sin etiqueta o cuando sta sea ilegible.

Tcnica de instalacin del catter venoso perifrico

Preparacin del medicamento: antes de aplicar cualquier medicamento se debe verificar la fecha de caducidad y que sea el medicamento prescrito, as como la forma de administracin. Sitio de puncin: para la eleccin del sitio de puncin se debe tener en cuenta que se va a provocar una lesin, por lo que se recomienda seleccionar una vena que presente un tramo recto, previa exploracin detallada de la misma. Procedimiento: 1. Acomodar al paciente en una posicin que sea confortable tanto para el propio paciente como para el mdico, con el brazo apoyado en una superficie plana y firme. 2. Preparacin del medicamento o del tubo de ensaye para toma de muestras sanguneas. 3. Iluminacin adecuada; si es necesario, utilizar una lmpara de pie. 4. Lavado de manos. 5. Palpacin del trayecto venoso (la vena puede localizarse por su coloracin azulada o por la sensacin de rebote firme y semejante al caucho). 6. Aplicacin de la ligadura o torniquete 6 cm por arriba del sitio elegido y sujetar la vena con una mano; al mismo tiempo, con la otra mano frotar la piel de la regin sobre la vena; a manera de expresin sangunea de la regin, llenar la vena de abajo hacia arriba. Se sugiere presionar con el dedo ndice sobre la vena por cinco segundos y soltar bruscamente para mejorar la visibilidad de la misma. 7. Realizacin de antisepsia con alcohol etlico o isoproplico a 70%, yodopovidona a 10% o tintura de yodo a 2%; aplicarla con movimientos circulares en forma centrfuga. 8. Se realiza el enguantado e inmediatamente despus se carga la jeringa (es importante que la introduccin de la jeringa sea dentro de los 30 segundos posteriores a la antisepsia). 9. Se procede a la venopuncin, procurando que el bisel de la aguja se encuentre hacia arriba y en un ngulo de 45_ con respecto a la piel.

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a. Tcnica de pinchazo: se realiza empujando la aguja a travs de la piel hasta el interior de la vena con un movimiento rpido. La aguja penetra la piel justo por encima de la vena. b. Tcnica indirecta. Consta de dos movimientos completos: S Insercin de la aguja a travs de la piel. La aguja penetra por debajo del sitio en que la vena es visible; la penetracin de la piel por encima de la vena tiende a deprimirla, enmascarando su ubicacin. S Nueva localizacin de la vena y penetracin de la misma. 10. Disminuir lentamente el ngulo de la aguja. 11. Introducir la aguja hasta observar el retorno venoso. 12. Deshacer el torniquete. 13. Inyectar el medicamento lentamente o realizar la toma de muestra de sangre venosa. 14. Retirar la aguja con suavidad. 15. Colocar gasa estril o torunda alcoholada con previa eliminacin del exceso de antisptico; ejercer presin durante dos minutos en el sitio de la puncin para favorecer la hemostasia (figuras 23 a 26).

Cuidados generales
1. Mantenimiento de vena a largo plazo: S Lugar libre de proceso infeccioso. S Lugar accesible. S Respetar los pliegues de flexin en la medida de lo posible. S Eleccin de vena de distal a proximal. 2. Puncin temporal: S Sitio libre de proceso infeccioso. S Sitio accesible. S Eleccin de vena de distal a proximal. S Se puede utilizar venas en sitio de flexin. 3. Venas de la mano: S Red venosa dorsal superficial. S Utilizar nicamente las venas de mediano calibre. S Llegan a colapsarse con facilidad. S Por lo general son inadecuadas para un mantenimiento a largo plazo por el continuo movimiento. 4. Venas antebraquiales superficiales: S Vena baslica: se localiza a lo largo del borde medial de la fosa antebraquial del pliegue del codo. S Vena ceflica: sigue su trayecto a lo largo del borde lateral de la fosa antebraquial del pliegue del codo.

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Piel 45_ Vaso sanguneo B

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10_

D Figura 23. Tcnica de instalacin. Puncin y canalizacin.

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Piel

Vaso sanguneo

B Figura 24. Extraccin parcial de la aguja.

S Vena mediana superficial: est localizada en la cara anterior y tercio superior del antebrazo. 5. Venas superficiales del brazo (slo en el caso de que no estn expuestas una vena antebraquial o de la mano): S Vena ceflica. S Vena baslica. Se deben buscar por el ligero tinte azuloso debajo de la piel. Otros accesos venosos que slo deben utilizarse cuando ya estn agotadas las posibilidades de las extremidades superiores: S S S S S S Venas del pie. Arco dorsal venoso superficial. Venas de la pierna. Safena menor. Safena mayor. Venas del muslo anterior.

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B Figura 25. Canalizacin total.

Criterio para el retiro del catter venoso perifrico

S Una vez concluida su indicacin teraputica. S En caso de presentar algn signo de infeccin local, como flebitis. S Si se observa hematoma o equimosis en el sito de aplicacin.

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COMPLICACIONES
S S S S Hematoma o equimosis en caso de desgarro venoso. Alergia medicamentosa (desde dermatitis hasta choque anafilctico). Infeccin en el sitio de puncin. Sncope por estimulacin vagal en pacientes lbiles emocionalmente.

CONCLUSIONES
Si se observan las 10 primeras causas de mortalidad a nivel mundial, se podr apreciar que es necesario echar mano de la puncin intravenosa, abarcando desde

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Figura 26. Conexin y fijacin.

la inyeccin intravenosa y la toma de muestra venosa hasta la venopuncin. Entre las infecciones nosocomiales, la sepsis por catter ocupa el tercer lugar. Al mismo tiempo, se deben tener presentes los reportes epidemiolgicos de infecciones asociadas al uso de la puncin venosa en los diversos centros hospitalarios alrededor del mundo y los altos costos que implican, pero, sobre todo, no se debe olvidar el principio toral de la medicina: lo primero es no daar. Est demostrado que, de todas las punciones venosas, se complican de 1 a 3%, en particular las punciones para catteres largos (8%), siendo la principal complicacin la sepsis por catter, que tiene una mortalidad de 3% y un costo aproximado de 6 000 dlares por evento.

CATTER LARGO (MEDICIN DE PRESIN VENOSA CENTRAL)

En 1733, Stephen y Hale midieron por primera vez la presin venosa central (PVC), determinando la altura a la cual ascenda la columna de sangre en un tubo de vidrio conectado a una vena perifrica de un animal. En 1902, Frey midi la presin venosa en el ser humano, colocando un tambor sobre una vena perifrica y determinando la presin necesaria para colapsarla. En 1929, Forsman realiz la primera cateterizacin, usando un catter ureteral. Originalmente los catteres eran un tubo simple con un orificio terminal de salida. Moritz y von Tabora fueron los primeros en efectuar la medicin de la presin venosa en humanos mediante la canulacin de una vena. En 1945, Meyers efectu la primera prctica mdica de cateterismo venoso central. En 1952, Aubaniac practic la primera puncin venosa subclavia, siendo estudiada por Keeriszanto en 1957 y por Hughes y Mag-

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novern en 1959. En 1962, Wilson populariz la va de abordaje central de la vena subclavia. En 1969, la canulacin de la vena yugular interna fue descrita por English. Durante los siguientes aos, y hasta el da de hoy, la determinacin de la PVC en un paciente crtico se ha impuesto como parmetro rutinario. La presin venosa central es el resultado de interacciones complejas entre: S S S S La volemia. La funcin ventricular derecha. La presin intratorcica. La resistencia venosa perifrica.

Evala el estado volumtrico en personas con enfermedades graves y facilita el diagnstico de enfermedades y complicaciones especficas. El valor obtenido debe ser evaluado a lo largo del tiempo, ya que esto es de mayor utilidad que una sola medicin. Cuando existen cardiopatas, deben evaluarse los datos en el contexto de otros signos del estado volumtrico; ante estas situaciones se pueden utilizar los valores de referencia: S Bajo: < 5 cm H2O. S Normal: de 5 a 12 cm H2O. S Alto: > 12 cm H2O. La presin venosa anormalmente alta es indicativa de tromboembolia pulmonar, insuficiencia cardiaca, tamponade o neumotrax a tensin. La presin venosa baja es indicativa de hipovolemia o disminucin del tono venoso esplcnico (anafilaxia, miedo, dolor).
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INDICACIONES
S Acceso seguro para vigilancia de PVC, tratamiento con lquidos, administracin de frmacos o nutricin parenteral.

CONTRAINDICACIONES
S Ditesis hemorrgicas. S Trombosis del vaso.

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Manual de maniobras mdicoquirrgicas S Infeccin o inflamacin local. S Deformacin por traumatismos o ciruga previa.

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EVALUACIN INTEGRAL DEL PACIENTE

Antes de realizar la puncin se debe explicar al paciente el procedimiento, adems de comentar el motivo del mismo. Se deben mencionar las posibles complicaciones. No es necesario algn tipo de preparacin fsica, nicamente encontrar el sitio apropiado de puncin. Se debe contar con tiempos de coagulacin.

PROCEDIMIENTO Material e instrumental

S S S S S S S S S S S S S S S S S Yodopovidona a 10% o tintura de yodo a 2%. Solucin (agua destilada o solucin salina). Gasas estriles. Guantes estriles. Gorro, cubreboca. Campos estriles. Bata quirrgica estril. Catter con aguja o equipo de Seldinger. 2 jeringas de 3 o 5 mL con solucin. Lidocana a 2% simple. Bistur. Sutura (de seda o nylon). Bolsa de solucin. Manmetro. Cnulas de conexin. T conectora con llave. Cinta adhesiva.

Catter largo: es un dispositivo que consta de catter y aguja, fabricado de polietileno, tefln o silicn; algunos son radioopacos para el control radiolgico. En general miden 40 cm, y presentan un mandril metlico para su colocacin y una gua, que puede ser metlica; se les adapta un conector para el equipo de venoclisis (figura 27).

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Salida proximal Catter distal Temistor Catter proximal Cable para medicin de gasto cardiaco Baln

Salida distal

Sistema de inflado Figura 27. Ejemplo de catter de doble luz que tiene, adems, vas adicionales para realizar mediciones diversas.

Existen equipos preestablecidos como el de Seldinger, que consta de: S S S S S S Aguja calibre 18. Alambre flexible gua. Catter de 8.5 Fr. Bistur. Venodilatadores. Aguja montada con seda o nylon.

Tcnicas de cateterismo:
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S Cateterismo de vena perifrica. En forma similar a la aplicacin de venoclisis, se elige la vena, de preferencia de las laterales del pliegue del codo; se punciona con aguja de calibre grueso, ya que por ah pasar el catter. Ya introducido el catter ms all de la aguja, se puede retirar sta y se contina introduciendo el catter largo, con suavidad y lentamente; puede ser necesario orientar el brazo para lograr el paso del catter hasta la subclavia. Existen otras vas para la colocacin de un catter central, como son: S Yugular externa. S Yugular interna. S Subclavia. El cateterismo por estas vas pertenece al campo del especialista.

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Cuidados generales
Tcnica de medicin de PVC: 1. El sitio ideal donde debe quedar la punta del catter es la cava superior, justamente en su unin con la aurcula derecha. 2. El catter debe quedar a nivel del ngulo del segundo arco costal (de Lewis). 3. El paciente debe ser colocado en decbito dorsal, en un plano completamente horizontal y de preferencia en cama rgida. 4. El tubo manomtrico se fija a una estructura inmvil para mantener constante e invariable su altura y posicin perfectamente vertical durante las mediciones. El nivel cero debe corresponder a la lnea axilar media, ya que sta es la altura a la que se encuentra el atrio derecho. 5. El equipo tiene integrada una llave de tres vas para dirigir el flujo al lquido; una es para el manmetro, la segunda, de salida, se conectar al catter, y la tercera es la de la entrada de solucin. 6. La llave de tres vas, que en general est cerrada al tubo manomtrico para que la solucin llegue directamente al paciente, se abre para que el lquido pase 20 cm dentro del tubo, sin burbujas de aire. 7. La llave se mueve al lado contrario para permitir que se abra el circuito entre el paciente y el tubo manomtrico. 8. La solucin comenzar a descender hasta que se detenga, manteniendo oscilaciones leves de 1 a 2 cm. 9. Posteriormente, la llave se regresa a la posicin inicial (figura 28).

Criterios para el retiro del catter

S Cuando se alcance el resultado teraputico. S En caso de presentarse signos de infeccin local. S Si, posterior a la toma de la placa de trax de control, se evidencia que el catter se encuentra extravascular.

COMPLICACIONES
S Neumotrax (2 a 6%). S Puncin arterial (3 a 7%). S Infeccin local (10 a 15%).

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Figura 28. Medicin de la presin venosa central.

S S S S S

Hidrotrax. Hidromediastino. Lesin nerviosa. Osteomielitis. Perforacin de vena cava superior y atrio derecho.

CONCLUSIONES
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Quizs Claude Bernard, al aportar el concepto de homeostasis, fue el detonador para que se iniciara la bsqueda de un parmetro confiable para evaluar el estado volumtrico en personas con enfermedades graves. Actualmente debe reconocerse que son mltiples las aplicaciones del catter largo, entre las que destaca la medicin de la presin venosa central como un auxiliar en el tratamiento con lquidos y la administracin de frmacos o nutricin parenteral. El reto del estudiante de medicina debe ser conocer las bases fisiolgicas del estado volumtrico, las indicaciones, las contraindicaciones, el procedimiento y las complicaciones potenciales al colocar un catter largo.

REFERENCIAS
1. Franklyn L: Skin cleansing and infection control in peripheral venopuncture and cannulation. Nurs Stand 1999;14(4):4950.

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2. Suria H: Risk of crosspatient infection with clinical use of a needleless injector. Am J Infect Control 1999;27(5):444447. 3. Sandelowski M: The postWorld War II debate over IV nursing. Adv Nurs Sci 1999;22 (1): 5262. 4. King EM, Wieck L, Dyer M: Tcnicas de enfermera. Manual ilustrado. 2 ed. Mxico, InteramericanaMcGrawHill, 1985:69. 5. Lain P: Historia universal de la medicina. Tomo IV. Barcelona, Salvat, 1973:307308. 6. Kozier B, Erb G: Enfermera profesional. 1 ed. Barcelona, Interamericana, 1989:13601367. 7. King EM, Wieck L, Dyer M: Tcnicas de enfermera. Manual ilustrado. 2 ed. Mxico, InteramericanaMcGrawHill, 1985:853860. 8. Graham AH: Handbook of cardiac catheterization. 1 ed. Blackwell Scientific Publications, 1990:19. 9. Schwartz S et al.: Principios de ciruga. Tomo I. 7 ed. Mxico, McGrawHill Interamericana, 1999:531532. 10. Tintinalli J et al.: Medicina de urgencias. 4 ed. Mxico, McGrawHill Interamericana, 1998:6670.