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CRITERIOS DE McLAREN EN LA DESNUTRICION PROTEICO-CALORICA

Por: Dr. Sergio Giovani Prez Garca (*) Dr. Fernando Castaeda Orellana (**)
(*) Mdico Residente del Departamento de Pediatra del Hospital General de Enfermedades. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. I.G.S.S. (**) Mdico Pediatra, Jefe del Departamento de Pediatra del mismo hospital.

RESUMEN
Con la intencin de evaluar el valor pronstico y la importancia de la Escala de criterios de McLaren en relacin a la Desnutricin, se realiz el presente estudio prospectivo en una poblacin de 37 pacientes con Desnutricin Grado III, ingresados al Departamento de Pediatra, en el Hospital General de Enfermedades, del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, en la zona 9 de nuestra ciudad Capital, encontrndose a los nios menores de un ao, como los ms afectados, en su mayora procedentes del departamento de Escuintla y de las reas marginales en la capital, con varias patologas infecciosas asociadas, en su mayora padeciendo de formas edematosas de Desnutricin (Mixta y Kwashiorkor), con niveles de albmina y hemoglobina bajos en la mayora de pacientes, encontrndose adems, que aplicando los criterios de la Escala de McLaren, al final del tratamiento nutricional o al egreso, los pacientes se recuperaron casi en el 100 %, como en el parmetro de hemoglobina y albmina, que se dejaron en lmites normales o aceptables, desapareciendo las manifestaciones clnicas casi en el 100 % de pacientes. Lo anterior demostr que la recuperacin nutricional fue adecuada y el tratamiento efectivo, en la mayora de pacientes. Sin embargo hubo dos pacientes fallecidos, con menos de 15 das de estancia hospitalaria y con Desnutricin del tipo Marasmo. El promedio de estancia hospitalaria en general, fue de 58 das.

INTRODUCCIN Durante el perodo de Abril a Septiembre del 2000, se realiz el presente trabajo de investigacin en el cual se sigui un grupo de pacientes que ingresaron al Departamento de Pediatra del Hospital General de Enfermedades, del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, en la Zona 9 de nuestra

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ciudad capital, con diagnstico de Desnutricin Proteico Calrica severa, con el objetivo de evaluar la efectividad de la terapia de recuperacin nutricional, as como para determinar el valor diagnstico y pronstico de los criterios de McLaren aplicados a los mismos pacientes al ingreso y egreso del hospital. Se incluyeron varios parmetros clnicos y bioqumicos con el afn de comparar los valores de ingreso con los del egreso, para deducir si haba mejora en el cuadro de Desnutricin. As tambin se trat de determinar los factores de riesgo asociados, tales como problemas infecciosos, procedencia y edad de los pacientes. Se estableci en la mayora de pacientes que la recuperacin nutricional al egreso, fue adecuada casi en el 100 %, a pesar de los factores infecciosos y socioeconmicos asociados, mejorando ostensiblemente al egreso, el punteo en la escala de McLaren. Se consider, que no hay valor pronstico en dicha escala en vista que es una clasificacin del estado clnico y bioqumico de los pacientes con Desnutricin severa y no influye directamente en su posterior evolucin. DEFINICION DEL PROBLEMA La Desnutricin proteicocalrica en la poblacin peditrica es en la actualidad, el problema de nutricin ms importante de los pases no industrializados. No existen cifras exactas sobre su prevalencia en el mundo y es incluso difcil hacer clcu(1-3) . Entre 800 los rigurosos sobre ello y 1,000 millones de personas padecen de algn grado de desnutricin, afectando principalmente a infantes y

nios pre-escolares. Se estima por la O.M.S. que al menos 500 millones de nios sufren en todo el mundo algn grado de desnutricin proteico calrica (1, 4, 6, 11).. Por otro lado, en encuestas hechas en Asia, frica y Amrica Latina, se indica que aproximadamente 20 % de los nios sufren de desnutricin moderada y 3 % de desnutricin (11) severa . La mayora de personas desnutridas viven en pases en vas de desarrollo. Aproximadamente 30 % en frica, 30 % en el Lejano Oriente, 15 % en Amrica Latina, 15 % en el Cercano Oriente. En Guatemala, el 80 % de todos los nios, presenta algn grado de desnutricin (6, 11, 12). Entre las formas clnicas de la Desnutricin, por un lado y como la punta de un iceberg, se encuentran el Kwashiorkor, el Marasmo nutricional y el Kwashiorkor marasmtico, como manifestaciones graves de la enfermedad, con elevadas tasas de morbimortalidad. Por otro lado, la parte sumergida del iceberg, una leve desnutricin proteico energtica cuya nica manifestacin identificable en (1, nios, es el retraso del crecimiento
2, 4, 11).

Entre las causas del problema existen factores sociales, econmicos, culturales, biolgicos y ambientales que pueden ser motivo de otros tantos estudios independientes (1, 2, 4, 11) . Adems, por otro lado, consideramos que en nuestro medio se acostumbra a tratar la desnutricin grado III de manera intrahospitalaria, en especial cuando cumple criterios de mal pronstico o que amerita, por su gravedad, tratamiento ms especializado, razn por la cual se le divide en tres formas que se pueden cla-

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sificar de acuerdo a ciertos parmetros clnicos, bioqumicos y antropomtricos, los cuales son: Kwashiorkor, Marasmo y Mixto sea Kwashiorkor-marasmtico, siendo el uso de los criterios de McLaren, una de las formas ms utilizadas para dife1, 2, 4, 5, 11, 12). renciarlos ( En nuestro medio, el 80 % de los nios guatemaltecos tienen algn grado de desnutricin proteico-calrica, lo que predispone a la niez a riesgos de bajo peso, retraso del crecimiento y desarrollo, as como a mayor incidencia de infecciones y otras patologas, por el bajo nivel inmunolgico. Encontramos grados severos de desnutricin como el Kwashiorkor, el Marasmo y el Kwashiorkor-marasmtico cuadros que amenazan la vida del paciente y que deben ser tratados a nivel hospitalario, por la urgencia y complicaciones secundarias, para evitar as la muerte o las secuelas que afecten el posterior crecimiento y desarrollo de estos nios. Para definir esta situacin se hace necesaria una adecuada clasificacin clnica, bioqumica y antropomtrica, con el uso de los criterios de McLaren, para complementar los estudios diagnsticos. Se hace tambin necesario que al superarse el problema que lo llev a hospitalizacin, as como al mejorar su estado nutricional, el paciente sea evaluado nuevamente al egreso, para determinar la efectividad de la recuperacin nutricional con relacin a los criterios mencionados. OBJETIVOS: Los objetivos de la presente investigacin fueron los siguientes: 1. Determinar el valor pronstico de los criterios de McLaren en

los pacientes con Desnutricin Grado III. 2. Identificar los principales factores causales (infecciosos, ambientales, socio-culturales y/o econmicos), de la Desnutricin Grado III, en los pacientes del estudio. 3. Identificar los parmetros clnicos y bioqumicos incluidos en los criterios de McLaren, en los pacientes ingresados con Desnutricin grado III. 4. Comparar el punteo que se alcanza con los criterios de McLaren al momento del ingreso con el punteo del egreso, en los pacientes del estudio. 5. Establecer la evolucin clnica y bioqumica de los pacientes con desnutricin grado III, a su egreso del hospital, en relacin a su problema nutricional.
MARCO TEORICO

A: DESNUTRICION PROTEICOCALORICA (D.P.C.)

Es un estado clnico-patolgico que se presenta, cuando una dieta no es capaz de satisfacer las necesidades corporales de protenas y energa o ambas, que incluye una variedad amplia de manifestaciones clnicas, condicionadas por la intensidad relativa de la deficiencia de protenas o de energa, la severidad y duracin de las deficiencias, edad del paciente, causas de la deficiencia y asociacin con otras enfermedades nutricionales o infecciosas. La severidad de la desnutricin, va desde la prdida de peso o retardo del creci-

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miento, hasta distintos sndromes clnicos frecuentemente asociados con deficiencias de vitaminas o minerales (2, 4, 6, 8, 10, 11 ).

nes sanitarias, los ciclos agrcolas, malas prcticas de cultivos, cambios del clima, catstrofes naturales, etc. Edad del paciente:

B: ETIOLOGIA.
Factores sociales y econmicos: La pobreza acompaa casi siempre a la DPC. Esto lleva a baja disponibilidad y acceso a los alimentos, falta de medios para producirlos o comprarlos, malas condiciones sanitarias, hacinamiento, mal cuidado de los nios, ignorancia, tab y malas prcticas alimenticias, caprichos alimenticios y factores emocionales. Factores biolgicos: Uno de los principales factores de la desnutricin infantil es la desnutricin materna, antes o durante el embarazo, con el riesgo del bajo peso al nacer. Otros son las enfermedades infecciosas, virales, bacterianas, protozoarias y parasitarias. La enfermedad diarreica y las infecciones respiratorias son tambin otros factores biolgicos responsables de la Desnutricin infantil, porque se acompaan generalmente de anorexia, vmitos, con disminucin de la absorcin intestinal y aumento del catabolismo corporal. Las dietas inadecuadas tanto en calidad como en cantidad, las anomalas metablicas, estrs, etc, tambin contribuyen a una absorcin defectuosa o insuficiente de los alimentos.

La DPC es ms frecuente en infantes, especialmente en prematuros o con peso al nacer menor de 2,500 g, y en los nios preescolares, mujeres embarazadas o en etapa de lactancia, luego los ancianos y adolescentes (1, 2, 4, 8, 11).

CLASIFICACIN SEGN LA ETIOLOGA

PRIMARIA: Por inadecuada ingesta de alimentos en cantidad y calidad. SECUNDARIA: Resultado de otras enfermedades. Ambas pueden coexistir. Tabla N 1. CLASIFICACIN SEGN
GRADO DE DESNUTRICIN. CLASIFICACIN Leve Moderada Severa
P Peso.

AGUDA (P T) 80 89 % 70 79 % < de 70 %
T Talla

CRONICA (T E) 90 95 % 85 89 % < de 85 %

SEVERA: (1, 2, 4, 7, 11). - Marasmo - Kwashiorkor - Marasmo-Kwashiorkor MARASMO NUTRICIONAL (Atrofia infantil, Inanicin, Atrepsia). Es frecuente en la mayora de los pases en desarrollo y sobre todo

Factores ambientales: En este grupo debe incluirse el hacinamiento, las malas condicio-

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en nios menores de 18 meses. En los lactantes de pocas semanas de vida, la prematuridad o el bajo peso al nacer pueden ser causas predisponentes, igual que la falta de lactancia materna y otros. El marasmo usualmente est asociado con una restriccin o escasez severa de alimentos, una semi-inanicin prolongada, o la alimentacin irregular en nios pequeos. Es una ingesta calrica insuficiente en la que adems, puede haber malas tcnicas alimenticias, anomalas metablicas o malformaciones congnitas e infecciones. Una emaciacin muscular generalizada y la ausencia de grasa subcutnea dan al paciente una apariencia de "piel y huesos". Frecuentemente tienen 60 % menos del peso esperado para su talla, con un marcado retraso en su crecimiento longitudinal. Su pelo es ralo, delgado, seco, sin su brillo normal, usualmente de color caf o rojizo, es quebradizo y se arranca fcilmente sin causar dolor. La piel se ve seca, delgada, con poca elasticidad y se arruga fcilmente. Son pacientes apticos con mirada de ansiedad. Se pierden los depsitos de grasa en la Bola de Bichat de las mejillas y los nios tienen una apariencia de ancianos o de monitos. Algunos pacientes presentan anorexia y otros un hambre voraz. Algunos tienen vmitos. Puede haber estreimiento o diarrea. Hay marcada debilidad. El pulso, la presin sangunea y la temperatura corporal estn disminuidos y se encuentran con frecuencia hipotermias de 35 C o menos, a menudo estn asociadas a hipoglucemia. Puede haber distensin abdominal.

Las gastroenteritis agudas, la deshidratacin, infecciones respiratorias y las lesiones oculares por hipovitaminosis A, son complicaciones frecuentes. Se pueden presentar infecciones sistmicas, sin reaccin febril, taquicardia o leucocitosis, las cuales pueden llevar a shock sptico o coagulacin intravascular, con altas tasas de morbimortalidad (1, 2, 4, 7, 9--12). KWASHIORKOR (Desnutricin proteica, Desnutricin severa edematosa). Kwashiorkor es un vocablo africano, que significa y representa con mucha frecuencia, esta forma de desnutricin y de ah el nombre al cuadro clnico. El Kwashiorkor es ms frecuente en nios de 1 a 3 aos de edad, aunque pueden aparecer sus manifestaciones antes o despus e inclusive en adultos. A menudo existen antecedentes de haber sido destetados en los meses anteriores, por nuevos embarazos, o un nuevo hijo. El paciente a menudo, es un nio "desplazado". Aunque la deficiencia de caloras y otros nutrientes complica el cuadro clnico y bioqumico, los principales sntomas y signos del Kwashiorkor se deben al aporte insuficiente de protenas de alto valor biolgico. Tambin puede estar alterada la absorcin (diarrea crnica), o aumentada su prdida por proteinuria (nefrosis), infeccin, hemorragias o quemaduras, o fallar la sntesis proteica por hepatopatas crnicas. Es un sndrome causado por carencia grave de protenas y una ingesta calrica insuficiente. Es la forma de desnutricin ms grave y de peor pronstico. La principal caracterstica es un edema blando, depresible e indoloro, usualmente en pies y piernas, que

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en casos severos se extiende al perineo, extremidades superiores y cara. La mayora presentan lesiones en piel de las reas edematizadas, sujetas a presin (nalgas y espalda) o a irritacin constante (perineo y muslos). Las lesiones son muy semejantes a la pelagra y la piel puede estar eritematosa y brillante con zonas resecas, hiperqueratsicas e hiperpigmentadas. La epidermis se desprende en escamas dejando reas esfaceladas que se pueden infectar. La grasa subcutnea se conserva en algunas partes del cuerpo, la prdida de peso corregida por el edema no es tan intensa como en el marasmo. Talla normal o con retraso del crecimiento. Pelo seco, quebradizo, sin brillo normal y se puede arrancar fcilmente sin dolor. El pelo rizado se alisa y el color se torna caf mate, rojizo o hasta blanquecino amarillento. Hay "signo de la bandera". Puede haber palidez, con extremidades fras y cianosis. Hay apata, irritabilidad, lloran fcilmente y mantienen una expresin de sufrimiento o tristeza. Con frecuencia hay anorexia severa, vmitos postprandiales y diarrea ms o menos profusa. Generalmente hay hepatomegalia debida a infiltracin grasa del hgado. Abdomen protuberante, por distensin gstrica y de asas intestinales. El peristaltismo intestinal es irregular. El tono y la fuerza muscular estn muy reducidos, hay taquicardia. Puede existir hipotermia e hipoglucemia. Tambin se pueden dar las mismas complicaciones que en el marasmo, pero la diarrea, infecciones respiratorias e infecciones cutneas ocurren con mayor frecuencia y son ms severas. Las causas ms fre-

cuentes de muerte son: edema pulmonar, bronconeumona, septicemia, gastroenterocolitis y deshidratacin con desequilibrio hidroelectroltico. Bioqumicamente el cambio ms caracterstico es la disminucin de la albmina srica (1, 2, 4, 7, 10-12). KWASHIORKOR-MARASMATICO: En zonas en las que la Desnutricin constituye verdadero problema, un porcentaje importante de nios con grados severos, muestran caractersticas de los dos tipos mencionados haciendo en ellos el diagnstico de Kwashiorkor-marasmtico. Esta forma de Desnutricin edematosa tiene una combinacin de caractersticas clnicas de Kwashiorkor y Marasmo, con el edema del primero, con o sin lesiones de piel, la emaciacin muscular y con la reduccin de grasa subcutnea del segundo. Se observan por lo tanto, las caractersticas qumicas y biolgicas del Marasmo y del Kwashiorkor, pero predominan las alteraciones relacionadas con la deficiencia severa de protenas (2, 4, 7, 11,

12).

Caractersticas Bioqumicas y Metablicas A menudo las irregularidades bioqumicas y metablicas de los tres tipos de Desnutricin Severa mencionados, son similares. Con respecto a la determinacin de las protenas sricas, tenemos que en el Kwashiorkor las concentraciones sricas de protenas suelen ser bajas, sobre todo a causa de la disminucin de la albmina en el suero (< 20 g / L y a menudo < 10 g / L). Este descenso de albmina srica, es consecuencia de la alteracin de la sntesis heptica. En

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el Marasmo las concentraciones sricas de las protenas suelen ser normales o casi normales. Las concentraciones sricas de los aminocidos suelen ser normales o altas, sobre todo en el Kwashiorkor (Amino-cidos esenciales). Las infecciones concomitantes son frecuentes en los nios con cualquiera de los tres tipos de Desnutricin grave y conducen a aumentos de las IgG en suero. La protena captadora de retinol puede estar baja, lo que contribuye al desarrollo de la Xeroftalma. En el Kwashiorkor existe esteatosis heptica. Las concentraciones sricas de cidos grasos libres son elevadas, pero el colesterol y los triglicridos son bajos. En todas las formas de Desnutricin, la hemoglobina y el hematocrito son bajos. Las concentraciones de creatinina e hidroxiprolina urinarias son bajas, sobre todo en pacientes con una emaciacin importante. La glicemia no se altera de forma significativa. Pueden encontrarse signos bioqumicos de deficiencias de vitaminas como la A, Riboflavina, Tiamina, Niacina, cido Ascrbico, o minerales tales como el hierro, cinc o magnesio. Los anteriores datos se correlacionan con los datos clnicos, determinando as el tipo de elemento que es deficiente. Esto es en cuanto a vitaminas, protenas, minerales y tipo de desnutricin (1, 4, 5, 7, 9, 11, 12). CRITERIOS DE McLAREN: Estos criterios han sido de utilidad en la diferenciacin de los 3 tipos de Desnutricin severa ya mencionados y podra decirse que pueden ser de utilidad para apoyar la clasificacin y el pronstico del paciente.

Los criterios toman como parmetros, datos clnicos y bioqumicos mencionados a continuacin. CRITERIOS DE McLAREN LABORATORIO
ALBUMINA Menor de 1 1 a 1.49 1.5 a 1.99 2.0 a 2.49 2.5 a 2.99 3.0 a 3.49 3.5 a 3.99 4.0 o ms
(2, 5)

PROTEINAS TOT. PUNTAJE menor de 3.25 3.25 a 3.99 4.00 a 4.74 4.75 a 5.49 5.50 a 6.24 6.25 a 6.99 7.00 a 7.74 Ms de 7.75 7 puntos 6 puntos 5 puntos 4 puntos 3 puntos 2 puntos 1 punto 0 puntos.

CLINICOS Criterios
Edema y Dermatosis Edema Dermatosis Cambios en el pelo Hepatomegalia

puntaje
6 p. 3 p. 2 p. 1 p. 1 p.

INTERPRETACIN: La suma del punteo de los criterios alimenticios y criterios de los resultados de Laboratorio, nos hace la diferencia de los tipos de Desnutricin, segn los puntajes siguientes:
a) MARASMO ----------> de 0 a 3 p. b) Marasmo-Kwashiorkor---> de 4 a 8 p. c) KWASHIORKOR------> de 9 a 15 p.

SIGNOS DE MAL PRONOSTICO EN EL PACIENTE DESNUTRIDO

(2, 11)

1. Edad menor de 6 meses 2. Deficit P/T mayor de 30 % o P/E mayor de 40 % 3. Estupor o Coma. 4. Infecciones, especialmente Bronco neumona o Sarampin.
5. Petequias o tendencia hemorrgica 6. Deshidratacin o alteraciones elec-

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trolticas, especialmente Hiponatremia, Hipopotasemia y Acidosis. 7. Taquicardia severa. 8. Sntomas de insuficiencia cardiaca o dificultad respiratoria. 9. Protenas sricas totales menores de 3 g/dl.

blema nutricional, y lo ms importante, su pronstico. El estudio fue de tipo Prospectivo. Se seleccionaron los nios con Desnutricin grado III, ingresados a los encamamientos del Departamento de Pediatra del Hospital General de Enfermedades, de la Zona 9, independientemente del diagnstico al momento de su ingreso. Se tom el universo de los nios que fueron ingresados con Desnutricin grado III, dentro del perodo de estudio (Abril a Septiembre del 2000). CRITERIOS DE INCLUSION: Nios de ambos sexos, de 0 a 5 aos, ingresados en el perodo de estudio por cualquier etiologa, con diagnstico de Desnutricin Grado III (por Antropometra). No se incluyeron algunos pacientes que por su mal estado ingresaron a Unidad de Tratamientos Intensivos (UTIP) y all fallecieron, as como a la Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM), pacientes con egreso antes de las 48 horas, por otras causas. Con la idea de que los criterios de la Escala de McLaren tienen valor pronstico en los nios con Desnutricin Proteico-Calrica grado III, se estudiaron las variables siguientes: INDEPENDIENTES: Desnutricin Grado III (Marasmo, Kwashiorkor, Marasmo-Kwashiorkor), Medidas antropomtricas. DEPENDIENTES: Criterios de McLaren.

10. Anemia severa con sntomas de hipoxia. 11. Ictericia clnica. 12. Aumento de Transaminasas y/o Bilirrubinas sricas.

13. Lesiones cutneas exudativas o ex

foliativas extensas, o ulceraciones profundas por decbito.

TRATAMIENTO DE LA DESNUTRICIN GRADOS I Y II. 1. Control de Peso y Talla. 2. Interpretacin de diagnstico del estado nutricional. 3. Exmenes de Laboratorio. 4. Complemento nutricional. DESNUTRICION GRADO III Tratamiento ambulatorio sin mal pronstico. (2,11) MANEJO HOSPITALARIO:
1. Considerarlo como una urgencia 2. Inicio de la recuperacin nutricional.

3. Adaptacin a la dieta del hogar.

METODOLOGIA
Es alto el porcentaje de pacientes con diagnstico de Desnutricin grado III, que ingresan principalmente por problemas infecciosos, en los cuales se han utilizado los criterios de McLaren para enmarcarlos dentro de las 3 categoras diagnsticas ya mencionadas. Es necesaria la evaluacin al ingreso y al egreso para determinar la efectividad del tratamiento, la evolucin del pro-

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PROTENAS TOTALES (Albmina, Globulina, Fibringeno). Definicin: Son compuestos formados por Carbono, Hidrgeno, Oxgeno, Nitrgeno y a veces Azufre. Constituyen aproximadamente el 20 % del peso corporal del adulto. Sus Aminocidos son nutrientes esenciales para la formacin del protoplasma celular. Su funcin es entre otras, la formacin y reparacin de los tejidos, mantener la presin onctica del plasma, equilibrio osmtico, equilibrio cido-base, fuente de energa y otras. ESCALA DE MEDICION: Gramos/Litro. ALBUMINA. Definicin: Con una cantidad muy estable en el plasma de 4.5 gramos por 100 ml. Su funcin principal es producir presin osmtica en la membrana capilar (presin Coloidosmtica). Cerca del 75 % de la presin coloidosmtica total del plasma es resultado de la accin de la Albmina. Otra funcin es transporte y unin. ESCALA DE MEDICION: Gramos / litro.

en este caso lesiones exfoliativas, ulcerativas y con esfacelacin, secundarias a carencias nutricionales. ESCALA DE MEDICION: Inspeccin clnica. Dos puntos. EDEMA Y DERMATOSIS
ESCALA DE MEDICION: Seis puntos.

CAMBIOS EN EL PELO. Definicin: Son cambios en el grosor del cabello, su color, su unin al cuero cabelludo, su forma y su configuracin orgnica, por deficiencias protenicas como el "Pelo en bandera". ESCALA DE MEDICION: Inspeccin clnica. Un punto. HEPATOMEGALIA. Definicin: Agrandamiento patolgico de la glndula heptica, producido por diversas causas. En nuestro caso por infiltracin grasa y otras causas producidas por la carencia nutricional. ESCALA DE MEDICION: Palpacin, percusin. Un punto. Se incluyeron todos los pacientes ingresados con diagnstico de Desnutricin Proteico-Calrica grado III independiente de la causa de ingreso. Se aplicaron los criterios de McLaren en dichos pacientes, (clnicos, anlisis de protenas y albmina) y se clasificaron en las 3 posibilidades diagnsticas. Se determin la causa del ingreso. Luego al egreso, se repiti la aplicacin de los criterios, se compararon estos datos con los del ingreso. As tambin se compararon el peso y la talla al ingreso con los del egreso. Se determin si hubo progreso o no y si

EDEMA. Definicin: Exceso de lquido intersticial en los tejidos. ESCALA DE MEDICION: Inspeccin Clnica, palpacin. Tres puntos. DERMATOSIS. Definicin: Comprende las lesiones en piel que pueden ser localizadas, diseminadas, o generalizadas. Incluye una amplia clasificacin de lesiones en piel,

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los punteos de McLaren se relacionaron con el mal pronstico del paciente. Todo lo anterior se incluy en una boleta de recoleccin de datos, que luego se analiz y se incluy en cuadros comparativos. Despus se elaboraron las respectivas conclusiones y recomendaciones.

Sndrome diarreico agudo Desequilibrio electroltico Bronconeumona Lesiones dermatolgicas Septicemia Sndrome diarreico crnico Infeccin del tracto urinario Otros procesos CUADRO N 5 TIPO DE DESNUTRICION CRITERIOS DE McLAREN Tipo desnutric. Marasmo Kwashiorkor Mixto TOTAL N 9 11 17 37

RESULTADOS.
CUADRO N 1
DISTRIBUCION POR EDAD Y SEXO

DESNUTURICION GRADO III EDAD MASC. FEM. TOTAL de 1 ao 12 7 19 de 1 a 2 aos 5 7 12 de 2 a 3 aos 3 3 6 > de 3 aos 0 0 0 TOTAL 20 17 37 CUADRO N 2 LUGAR DE PROCEDENCIA DESNUTRICION GRADO III Procedencia N % Capital 12 32.4 Escuintla 18 49.0 Sn. Jos Pinula 3 8.0 Mixco 2 5.3 Villa Nueva 2 5.3 TOTAL 37 100.0 CUADRO N 3 ESTANCIA HOSPITALARIA DESNUTRICION GRADO III Das Estancia N % Menos 15 das 2 5.4 15 a 30 das 4 10.8 31 a 60 das 19 51.0 61 a 120 das 7 18.9 121 a ms 5 13.5 TOTAL 37 100.0 CUADRO N 4 MORBIMORTALIDAD DESNUTRICION GRADO III Patologa N

% 24 30 46 100

CUADRO N 6 EVOLUCION DE PACIENTES DESNUTRICION GRADO III (Criterios de McLaren) Punteo N % 0 Puntos 28 76 1 a 3 Puntos 7 19 4 Puntos o ms 0 0 Fallecidos 2 5 TOTAL 37 100 CUADRO N 7 NIVELES ALBUMINA AL INGRESO DESNUTRICION GRADO III Albmina de 1.0 de 2.0 de 3.0 de 4.0 a 1.99 a 2.99 a 3.99 a ms TOTAL N 5 15 13 4 37 % 13.5 40.5 35.0 11.0 100.0

CUADRO N 8 NIVELES ALBUMINA AL EGRESO DESNUTRICION GRADO III

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Albmina menos de 2.99 de 3 a 3.99 de 4 a ms TOTAL

N 0 7 28 35

% 0 20 80 100.0

CUADRO N 9 NIVEL HEMOGLOBINA AL INGRESO DESNUTRICION GRADO III Hemoglobina (G / dl) Menos de 4 de 4 a 7 de 8 a 11 de 12 o ms TOTAL N 0 19 18 0 37 % 0 51 49 0 100.0

Dentro del estudio, predominaron los pacientes menores de un ao, ms del sexo masculino, seguido en frecuencia, por los pacientes de 1 a 11 meses, evidenciando lo susceptible que a esta edad son los nios para padecer de problemas nutricionales delicados. CUADRO N 2 Casi la mitad de los pacientes, 18 para el 49 % del total, provenan del departamento de Escuintla lo que coincide con la tendencia de esta regin a tener serios problemas socio-econmicos, y entre estos, cuadros de Desnutricin, secundarios al ndice de pobreza de sus habitantes. Vale la pena mencionar tambin, el alto ndice de migracin interna desde otras reas del pas, alto ndice de nacimientos, las malas condiciones de trabajo y vivienda y el bajo nivel socio-econmico y cultural de las familias en esta regin. En un segundo lugar est la ciudad capital, que cuenta con problemas similares a los ya mencionados, agravado por una poblacin que es mayor a la del departamento de Escuintla. CUADRO N 3: El promedio de estancia hospitalaria de los pacientes estudiados fue de 58 das. Es importante mencionar que dos pacientes estuvieron menos de 15 das, pues son los pacientes que fallecieron durante el estudio. nicamente 5 pacientes han estado ingresados por ms de 120 das, probablemente por las constantes reinfecciones que disminuyen o perjudican su recuperacin nutricional. CUADRO N 4

CUADRO N 10 NIVEL HEMOGLOBINA AL EGRESO DESNUTRICION GRADO III Hemoglobina (G / dl) Menos de 4 de 4 a 7 de 8 a 11 de 12 ms TOTAL N 0 2 31 2 35 % 0 6 88 6 100.0

CUADRO N 11 CONDICION DE DESCARGO DESNUTRICION GRADO III Egreso Mejorado No Mejorado Egreso voluntario Fallecido TOTAL N 33 1 1 2 37 % 89 3 3 5 100

ANLISIS Y DISCUSIN:
CUADRO N 1

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Las patologas ms frecuentes que se encontraron en los pacientes del estudio fueron: Sndrome Diarreico Agudo, Deshidratacin o alteraciones electrolticas, Bronconeumona, Dermatosis (candidiasis, sarcopteosis, pediculosis, imptigo, etc) y Sepsis, todo lo cual coincide con la patologa ms frecuente en Desnutricin, mencionada en la literatura. CUADRO N 5 Segn los criterios de McLaren, aplicados en el presente trabajo, se encontr que casi la mitad de pacientes, 17, (46 %), tenan DPC de tipo Mixto, seguido por el tipo Kwashiorkor y en el ltimo lugar el tipo Marasmo. El predominio de las formas edematosas de DPC podra atribuirse a la costumbre popular del uso de atoles y almidones como dieta ms barata y accesible a la mayora de la poblacin (atole de maicena, de yuquilla, etc) As tambin, al uso de infusiones caseras (ans, cebada con azcar), introducidas dentro de la dieta del nio, en especial del lactante, con base a mltiples creencias populares e inadecuadas con relacin a la alimentacin. CUADRO N 6 En este cuadro encontramos que el 76 % de pacientes (28 en total), tenan un puntaje en la escala McLaren de 0 puntos o sea que se recuperaron al final del estudio, desapareciendo los hallazgos clnicos y bioqumicos del ingreso. Siete pacientes (19 %) an tenan punteo de 1 - 2, y dos pacientes ms (5 %) fallecieron siendo ambos pacientes con DPC tipo Marasmo (punteo de 3 en la escala), pero en general todos se recuperaron y ninguno de los que egresaron vivos, empeor su estado al final del perodo de la recuperacin nutricional.

CUADRO N 7 Al momento del ingreso 15 pacientes, haciendo el 40.5 %, tenan niveles de Albmina entre 2 y 2.99 g / dl, todava por debajo de lo normal. Slo 5 pacientes (13 %), tuvieron menos de 2 g / dl y 4 de ellos tenan niveles normales de albmina (11 %). CUADRO N 8 Ya al terminar el tratamiento o estar casi recuperados, el 80 % (28 pacientes), alcanzaron sus valores normales de protenas (4 gramos o ms) y nicamente 7 pacientes, 20 %, tuvieron valores entre 3 a 3.99 g / dl. Esto evidencia una franca mejora nutricional tanto clnica como tambin a nivel de parmetros bioqumicos. CUADRO N 9 Los niveles de Hemoglobina al ingreso de los pacientes, demostraron que 19 de ellos (51 %) tenan cifras por debajo de 8 g / dl, (entre 4 y 7 g / dl) mientras por otro lado, los restantes 18 pacientes (49 %) tenan niveles entre 8 y 11 gramos de hemoglobina, muy cerca de lo normal. Consideramos que la anemia se empieza a manifestar clnicamente con niveles por debajo de 7 u 8 g / dl de Hemoglobina. Afortunadamente ningn paciente tuvo niveles por debajo de 4 gramos. CUADRO N 10 Al egreso de los nios, se encontr que 31 de ellos, 88 %, tenan niveles entre 8 y 11 gramos / dl de hemoglobina, cifras aceptables si se considera que para un nio con DPC, un nivel de 10 gramos, es adecuado. nicamente dos pacientes (5 %) continuaron con niveles entre 4 y 7

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nuaron con niveles entre 4 y 7 gramos / dl y otros dos ms, llegaron a 12 gramos / dl o ms. CUADRO N 11 En este Cuadro vemos que 33 pacientes (89 %) egresaron del Hospital con una franca mejora. Hubo dos pacientes que fallecieron. Un egreso voluntario que, sin embargo, estaba casi recuperado, y un paciente no mejor en la forma adecuada que se esperaba. El porcentaje de pacientes mejorados es muy satisfactorio y evidencia la efectividad de la recuperacin nutricional que recibieron.

edema (Kwashiorkor y Mixto), predominaron en los pacientes estudiados. 5. La mayora de pacientes al ingreso presentaron niveles bajos de albmina y de hemoglobina, coincidiendo con los dems signos clnicos encontrados al examen fsico. 6. La mayora de pacientes del estudio 28 pacientes (76 %) recuper su estado nutricional mejorando su punteo en la escala de McLaren hasta llegar a 0 puntos. Por otro lado, el 80 % de pacientes (28), recuperaron su nivel de albmina hasta 4 g / dl o ms, y 88 % (31pacientes) subieron su valor de Hemoglobina entre 8 y 11 g/dl, valor aceptable para un nio que ha tenido DPC. Lo anterior, agregado a la desaparicin de los signos clnicos de Desnutricin, nos muestra que hubo una respuesta adecuada al tratamiento. 7. El promedio de estancia hospitalaria de los pacientes fue de 58 das, coincidiendo con el 51 % de pacientes (19) que estuvieron de 31 a 60 das hospitalizados.

CONCLUSIONES:
1. Los criterios de McLaren constituyen un mtodo muy importante en la clasificacin diagnstica de nios desnutridos de grado III, til y fcil de aplicar. Sin embargo, no tiene valor pronstico en la evolucin del paciente. 2. Todos los pacientes estudiados tuvieron por lo menos una patologa asociada a su desnutricin, siendo las principales, el Sndrome Diarreico Agudo, la Bronconeumona y la Sepsis. 3. La mayora de pacientes eran originarios de reas con problemas socioeconmicos importantes, como Escuintla y reas marginales de la ciudad capital, asociado a que la mayora de pacientes eran menores de 1 ao, factores que para nuestro estudio fueron determinantes como factores de riesgo importantes. 4. Entre las tres formas de DPC grado III, se encontr que las asociadas a

RECOMENDACIONES
1. Es de utilidad que a todos los pacientes con DPC grado III, se les lleve un control peridico desde el momento de su ingreso, con los parmetros que incluyen los criterios de McLaren para el control de su evolucin y recuperacin nutricional, y que este control se vuelva a realizar al egreso, para detectar anomalas, antes que el paciente se vaya a casa. 2. Es saludable que a nivel institucional se promueva la creacin de cursos comunitarios de orientacin nutricional a las madres, en especial en reas de riesgo como Escuintla, reas margina-

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les y reas de influencia de Unidades Perifricas, para mejorar el conocimiento popular en relacin a la dieta de sus hijos. 3. Se recomienda que se contine con la colaboracin hacia la comunidad y en especial hacia el afiliado, de orientar y brindar ayuda con suplementos nutricionales al alcance de la familia, como frmulas especiales de bajo costo y alto contenido nutricional por ejemplo, Incaparina, Bienestarina, etc. 4. Es necesario continuar brindando supervisin constante a la recuperacin nutricional del paciente con DPC, y en especial buscando posibles problemas infecciosos durante su tratamiento, que puedan alterar o retardar su recuperacin, para as disminuir el tiempo de estancia hospitalaria y el riesgo de infecciones nosocomiales. 5. Se recomienda dar el apoyo necesario para continuar investigaciones de este tipo en beneficio del nio desnutrido. BIBLIOGRAFA
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