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ANESTESIA EN EL PACIENTE GERITRICO Vol. 30. Supl. 1, Abril-Junio 2007 pp S237-S239

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Manejo anestsico del paciente geritrico

Dra. Ma. del Pilar Guevara-Ortigoza
Jefe de Quirfano y Sevicio de Anestesiologa del Hospital de Ortopedia Dr. Victorio de la Fuente Narvez, IMSS

La edad fisiolgica es ms importante que la cronolgica, en trminos de los efectos del envejecimiento, por lo tanto existe una gran variacin en el progreso de la prdida de la funcin orgnica. Como paso primordial disminuiremos las dosis de todos los frmacos a administrar. El estado fsico del paciente a manejar nos dar la pauta en qu proporcin. Existen estudios en el momento actual de gran inters y trascendencia que nos hablan de los niveles de O2 en el paciente geritrico. Sin embargo no es slo la accin del 2,3 difosfoglicerato, sino tambin influye el estado nutricional del paciente previo a la ciruga, pues se ha observado mejor evolucin en los pacientes que reciben hierro adicional en el pre y postoperatorio. El trabajo del Anestesilogo, inmerso en un equipo multidisciplinario, no puede ni debe desligarse de las acciones del resto de los elementos que conforman ste. Al modificar las condiciones de los pacientes logramos que haya una mejor evolucin perioperatoria. Los pacientes ancianos tienen reflejos respiratorios ms tenues y esto los coloca en un mayor riesgo de broncoaspiracin. Este riesgo se complica por los sedantes que se usan a menudo como medicamentos previos. Est indicado el uso rutinario de anticidos as como la espera para extubar al paciente hasta que se recuperen por completo los reflejos de la va respiratoria. En lo concerniente a la anestesia raqudea, el anciano tiene un menor flujo sanguneo hacia el espacio subaracnoideo, lo que ocasiona una menor absorcin de las soluciones anestsicas. Estos pacientes tambin tienen un menor volumen de lquido cefalorraqudeo, cuya densidad especfica tiende a ser ms alta que en pacientes ms jvenes. Esto origina una mayor concentracin final para una dosis especfica y puede alterar la diseminacin del anestsico. Estas personas tienen lordosis lumbar y cifosis torcica ms pronunciadas,

lo que aumenta la diseminacin ceflica y el estancamiento en los segmentos torcicos. Por tanto, es factible que los niveles de anestesia raqudea sean ms altos, que el efecto inicie ms rpido y dure ms. En pacientes con fractura de cadera, que han presentado delirio, se ha visto una correlacin con el aumento en la cuenta de neutrfilos en el perodo perioperatorio temprano y en la recuperacin en la cuenta linfocitaria. Estos resultados sugieren que el delirio postoperatorio que presentan estos pacientes, posterior a la reparacin de una fractura de cadera puede estar asociado con alteraciones en la respuesta al stress o en la respuesta inmune. El tratamiento con algunos anestsicos o analgsicos ministrados en el perioperatorio pueden influir en la incidencia de delirio postoperatorio. Las tcnicas de analgesia y anestesia regional pueden disminuir la presencia de delirio postoperatorio atenuando la respuesta al estrs quirrgico. EFECTOS DE LOS ANESTSICOS INHALADOS EN EL HGADO Estudios en voluntarios, pacientes y animales que la lesin heptica severa secundaria a anestesia con modernos anestsicos potentes inhalados, particularmente desflurano, isoflurane y sevoflurano es extraordinariamente rara. Las investigaciones de hepatotoxicidad en humanos y animales incluyen estudios de los efectos de prolongados, repetidos y profundos niveles de anestesia as como estudios de los efectos de induccin de enzimas hepticas antes de la anestesia.

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EN EL RIN Tienen mnimos efectos sobre el flujo sanguneo renal.

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EFECTOS MUTAGNICOS E INMUNES DE LOS ANESTSICOS INHALADOS La estabilidad de los anestsicos potentes inhalados se traduce en efectos mnimos o no medibles sobre el ADN. Pueden afectar la respuesta inmune por mecanismos pobremente entendidos. Algunos de los efectos probablemente son debidos al estrs de la ciruga ms que al estado anestsico o a algn anestsico en particular. Actualmente se considera muy importante el papel del Anestesilogo en la prevencin de infecciones en el sitio quirrgico. Dichas infecciones continan siendo una fuente substancial de morbilidad y mortalidad en la poblacin de pacientes quirrgicos. Son la segunda causa ms comn de infeccin nosocomial despus de la infeccin urinaria y representan aproximadamente el 17% de todas las infeccioSUSTRADODE-M.E.D.I.G.R.A.P.H.I.C nes intrahospitalarias. Hay por lo menos seis factores perioperatorios que pue:ROP ODAROBALE FDP den jugar un rol en la prevencin de esta seria complicacin. Estas infecciones llevan a prolongar la estancia en el VC ED AS, CIDEMIHPARG hospital y Unidades de cuidados intensivos llevando sustancialmente a incrementar la mortalidad contribuyendo ARAP significativamente a elevar los costos. ACIDMOIB ARUTARETIL :CIHPARGIDEM HIPOTERMIA La hipotermia leve perioperatoria es comnmente observada en los pacientes quirrgicos. Las complicaciones han sido estudiadas extensivamente e influyen en la duracin de hospitalizacin, aumento de la prdida sangunea y requerimientos de transfusin, aumento de los eventos adversos cardacos y un aumento en las alteraciones trmicas en recuperacin. La mayor relacin entre hipotermia e incremento de las infecciones del sitio quirrgico parece ser una disminucin en la perfusin del tejido subcutneo mediado por vasoconstriccin. En pacientes con una tensin de O2 subcutneo mayor de 90 mmHg no hubo infeccin, mientras que pacientes con una tensin de O2 subcutnea 40-50 mmHg tuvieron una tasa de infeccin de 43%. Adems la muerte bacterial por neutrfilos se reduce en la fase de hipotermia. Los modelos animales han demostrado que la hipotermia induce una clula T antiinflamatoria con incremento en los niveles de interleukina 10 y disminucin de los niveles de interleukina 2. Se debe tambin hacer notar que la hipotermia leve incrementa las prdidas de nitrgeno y disminuye la produccin de colgeno, la cual puede servir para una lenta curacin de la herida y contribuir al riesgo de infeccin. Las dos causas ms importantes de prdida continua de calor en el quirfano son radiacin y conveccin, para pre-

venir estas prdidas se requiere aire y soluciones parenterales calientes. HIPEROXIA En ms situaciones clnicas la entrega de O2, es ms dependiente de la suma de O2 de la herida que la suma de O2 disuelto en la sangre. Sin embargo el tejido subcutneo consume poco O2 comparado con el resto del cuerpo, aprox. 0.7 ml/100 ml de sangre. El promedio de presin parcial extracelular de O2 en el tejido subcutneo es alrededor de 60 mmHg. Estos hechos son la base de las hiptesis de algunos investigadores de proveer O2 complementario durante el perodo perioperatorio. MANEJO DE SOLUCIONES PARENTERALES Aunque el tejido subcutneo requiere poco O2 total, la curacin de la herida y la prevencin de infeccin son estrictamente dependientes de perfusin adecuada de O2 por lo tanto es importante un estado de perfusin adecuada a travs de la preservacin de euvolemia, el objetivo es mantener un adecuado gasto cardaco, presin arterial y gasto urinario. HIPERGLICEMIA Ha sido bien establecido que pacientes con diabetes tienen un riesgo mayor para infecciones. Aun en no diabticos la hiperglicemia est asociada con un elevado riesgo de morbilidad y mortalidad. En una prueba reciente el uso de infusiones de insulina para mantener la glucosa srica menos de 110 mg/d en pacientes crticamente enfermos disminuye la tasa de mortalidad de 8 a 4.6%. Numerosos estudios han dilucidado los efectos de hiperglicemia sobre la funcin inmune. Numerosos dficits funcionales han sido mostrados en los neutrfilos de pacientes diabticos. TRANSFUSIN SANGUNEA Y RIESGO DE INFECCIN Es conocido que las transfusiones sanguneas alognicas tienen importantes efectos inmunomoduladores. Finalmente la hemorragia a menudo requiere transfusin y ha mostrado por s misma un aumento en el riesgo de infeccin. ste puede ser disminuido usando sangre autloga.

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Quiz el ms simple y efectivo papel del Anestesilogo en la prevencin de las infecciones en el sitio quirrgico es

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asegurarse de la administracin de apropiada profilaxis antimicrobiana. Desde 1969 se efectuaron pruebas clnicas que demuestran que el perodo ms efectivo para la administracin de un antibitico es una hora antes de la incisin.

Si se va a usar un torniquete es mejor que la administracin de la dosis de antibitico sea completada antes de que sea inflado el torniquete. La vancomicina y clindamicina son razonables alternativas para profilaxis.

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