INTRODUCCIN.

Desde el descubrimiento de la estructura del colesterol,precursor de todos los esteroides, hasta la aplicacin del primer esteroide tpico eficaz en 1952 pasaron unos 20 aos. Los esteroides son componentes de las membranas celulares, metabolitos de las grasas, sustancias cardio activas nocivas, hormonas y frmacos teraputicos. Todos tienen el mismo esqueleto esteroideo pero se diferencian en los grupos unidos al carbono 17 o en la direccin que adopta este grupo en el espacio. Chevreul, un joven qumico de la Francia napolenica, descubri grasas no saponificables y en 1812 fue detectada una de estas grasas de los clculos biliares. Esta grasa fue denominada colesterol. Cien aos despus, Adolf Windaus puso en evidencia la importancia biolgica de los esteroides ignorada previamente, por los qumicos. Tras 20 aos, en 1932, Windaus descubri la frmula estructural del colesterol, antes que su trabajo acerca de la vitamina D le llevara a la obtencin del premio Nobel. La importancia clnica de las glndulas suprarrenales fue apresiado por Addison en 1855, quien describi fatales resultados en pacientes con destruccin de las glndulas suprarrenales. En 1886 BrownSquard observ que fallecan aquellos animales que se les realizaba adrenalectomia bilateral. Cushing en 1912 estudi el hipercortisismo. Luego en 1932 se demostr que la pituitaria estimulaba a la glndula suprarrenal Harris en 1948 describe a la hormona liberadora corticotrpica (CRH) proveniente de la hipfisis. Y es desde 1949 cuando se comienza a utilizar teraputicamente a los glucocorticoides, los corticosteroides tpicos existen desde 1952,cuando Sulzberger y Witten desarrollaron un corticoide que lo denominaron compuesto F, posteriormente se conoci como Hidrocortisona. En 1953 se le coloca doble enlace entre los carbonos 1 y 2 y se obtuvo la prednisolona. En 1955 se producen los glucocorticoides halogenados, con la aparicin del radical 9 alfa fluorado( fluorohidrocortisona). Y as se fueron sintetizando sucesivamente: fluorometalona (1959),acetnido de triamcinolona (1960), la fluorandrenolona (1961), la dexametasona (1962). En 1969 se sintetiza un corticoide que es 1000 veces mas potente que la cortisona, el clobetasol. Con la aparicin de los efectos secundarios de estos corticoides otentes, se inicia la produccin de esteroides blandos ( soft steroids ) ,entre stos est budesonida (1978),dipropionato de aclometasona (1982), el prednicarbato (1985) y el furoato de mometasona (1988). En 1988 se sintetiz deflazacort el cual es un corticoide ahorrador de calcio, con el que se minimiza el riesgo de desarrollar osteoporosis. 1

Y fue en 1960 cuando McKensie y Stoughton comenzaron a utilizar los Glucocorticoides en la psoriasis. CORTICOIDES La corteza suprarrenal sintetiza dos clases de esteroides: los corticoesteroides (glucocorticoides y mineralocorticoides), que tienen 21 tomos de carbono, y los andrgenos, que poseen 19. En seres humanos, la hidrocortisona (cortisol) es el principal glucocorticoide, y la aldosterona el mineralocorticoide ms importante. Las acciones de los corticosteroides son muchas y estn muy difundidas. Sus efectos diversos incluyen: alteraciones del metabolismo de carbohidratos, protenas y lpidos; conservacin del equilibrio de lquidos y electrolitos, y preservacin de la funcin normal de los sistemas cardiovascular e inmunitario, riones, msculo estriado, as como los sistemas endocrino y nervioso. Adems, por mecanismos que no se entienden por completo, los corticosteroides permiten al organismo resistir circunstancias que generan estrs, como estmulos nocivos y cambios ambientales. En ausencia de la corteza suprarrenal, la supervivencia slo es posible al conservar un medio ptimo, alimentacin adecuada y regular, ingestin de cantidades bastante grandes de cloruro de sodio y conservacin de una temperatura ambiente apropiada. Todos los Corticoides poseen la misma estructura bsica:3 anillos hexanos y uno pentano, la potencia depender de los radicales que presente entre ellos por grupos amino, carboxilo, fosfatos, etc. Biosntesis de corticoesteroides A partir del esteroide natural cortisol se han obtenido numerosos derivados sintticos que mantienen algunas de sus propiedades y mejoran otras Son estructuras fundamentales para mantener o incrementarlas propiedades ms caractersticas: a) en el anillo A el grupo cetnico en C3, el doble enlace entre C4 y C5 y el doble enlace entre C1 y C2; b) en el anillo B, la metilacin en C6 y la fluoracin en C9; c) en el anillo C, la funcin oxgeno en C11, y d) en el anillo D, la hidroxilacin en C17 y C21; la hidroxilacin o la metilacin en C16 reduce la actividad mineralocorticoide. El nmero de derivados es muy amplio, as como las vas de administracin por las que se pueden utilizar. Con frecuencia se obtienen steres distintos de un mismo producto para emplearlo por vas diferentes, pero con algunos que se usan por va tpica se consigue mantener su actividad antiinflamatoria y reducir su capacidad de difusin con el fin de circunscribir su accin localmente y restringir la accin sistmica . Hasta hace poco, los efectos de los corticosteroides se consideraron fisiolgicos (se reflejan las acciones de los glucocorticoides a dosis que corresponden a las cifras normales de produccin diaria) o farmacolgicos (que representan efectos nicamente observados ante dosis que exceden la produccin diaria normal de corticosteroides). Conceptos ms recientes sugieren que los efectos antiinflamatorios e inmunosupresores de los corticosteroides, uno de los principales usos "farmacolgicos" de esta clase de medicamentos, tambin proporcionan un mecanismo protector en la situacin fisiolgica, puesto que muchos de los mediadores inmunitarios relacionados con la respuesta inflamatoria disminuyen el tono vascular y podran conducir a colapso cardiovascular en ausencia de oposicin por los glucocorticoides suprarrenales. Las actividades de los glucocorticoides estn relacionadas de maneras complejas con las de otras hormonas. Por ejemplo, en ausencia de hormonas lipolticas, el cortisol casi no influye sobre la velocidad de liplisis por adipocitos. De modo parecido, en ausencia de glucocorticoides, la adrenalina y la noradrenalina slo tienen efectos menores sobre la liplisis. No obstante, el uso de una pequea dosis de un glucocorticoide, potencia de modo notorio la accin lipoltica de esas aminas. Estos efectos de los corticosteroides, que comprenden acciones concertadas con otros reguladores hormonales, se denominan permisivos, y lo ms probable es que manifiesten cambios de la sntesis de protenas inducidos por esteroides que, a su vez, modifican la capacidad de reaccin de los tejidos. 2

Clasificacin de los corticoides Se clasifican segn los siguientes parmetros: efectos vasoconstrictor, resultado clnico, ndice teraputico, ( relacin entre eficacia y seguridad sistmica), costo, seguridad y eficacia. Se recomienda usar la dosis mnima posible, disminuir el periodo de uso, en caso de ameritar terapia prolongada utilizar dosis intermitente. Se recomienda fraccionar la dosis diaria en varias tomas. Factores que modifican la potencia A. Dependientes del preparado: Concentracin del Principio Activo Vehiculo o excipiente Efecto Reservorio ( cantidad que se queda en la capa crnea) Aditivos ( los queratolticos aumentan su absorcin) B. Dependientes del paciente Zona a tratar ( mayor absorcin en mucosas ) Condiciones Fsicas ( humedad, temperatura) Integridad de la Piel (las fisuras aumentan la penetracin) Edad ( En nios mayor penetrancin) C. Dependientes de la forma de aplicacin Oclusin (la absorcin aumenta de 5 a 500 veces) Cantidad Aplicada Va Intralesional Mecanismos de accin de los corticosteroides Uno de los mecanismos de accin primarios es la accin en el metabolismo del cido araquidnico.. Los corticosteroides interactan con protenas receptoras especficas en tejidos diana para regular la expresin de genes con capacidad de respuesta a corticosteroides, lo cual modifica las cifras y la disposicin de las protenas sintetizadas por los diversos tejidos blanco. Como consecuencia del tiempo necesario para que haya cambios de la expresin de genes y de la sntesis de protena, casi ninguna de las acciones de los corticosteroides es inmediata, pero quedan de manifiesto luego de varias horas. Este hecho tiene importancia clnica porque regularmente se observa un retraso antes de que queden de manifiesto los efectos beneficiosos del tratamiento con corticosteroides. Si bien estos ltimos actan de modo predominante para incrementar la expresin de genes pre condicionados, hay ejemplos bien documentados en los cuales los glucocorticoides 3

disminuyen la transcripcin de dichos genes. En contraste con esos efectos genmicos, estudios recientes han detectado la posibilidad de que algunas acciones de los corticosteroides son inmediatas y estn mediadas por receptores unidos a membrana. Los mecanismos de accin pueden distinguirse a nivel tisular, a nivel celular e intra celular. Receptores corticoides Los receptores de los glucocorticoides, al igual que los de otras hormonas esteroideas, pertenecen a la superfamilia de receptores esteroideos. Una vez formado el complejo receptor glucocorticoide en el citoplasma penetra en el ncleo donde ha de regular la expresin de los genes que responden especficamente a los corticoides. Para ello, el complejo interacta con secuencias especficas de ADN localizadas en las zonas de regulacin de los genes; estas secuencias se denominan elementos de respuesta a glucocorticoides (GRE) y son las que dotan de especificidad a la induccin de la transcripcin gentica. De esta manera, el glucocorticoide modula la transcripcin, modulacin que puede ser positiva si fomenta la sntesis de una determinada protena o negativa si la inhibe. En cualquier caso, el proceso requiere tiempo y sta es la razn de que muchas de las poderosas acciones de los glucocorticoides, tanto fisiolgicas como farmacolgicas, aparezcan tras un perodo de latencia de varias horas. Existen dos tipos de receptores con los que pueden interactuar con los glucocorticoides. Los receptores de tipo II fijan exclusivamente a los glucocorticoides (receptores glucocorticoides propiamente dichos), mientras que los receptores de tipo I tienen igual afinidad por los glucocorticoides y los mineralocorticoides. Estos residen de manera predominante en el citoplasma, en una forma inactiva hasta que se une al ligando esteroide glucocorticoide. La unin a esteroide da por resultado activacin del receptor y translocacin hacia el ncleo.

Acciones farmacolgicas y fisiolgicas En ausencia completa de hormonas corticales se produce una deplecin del glucgeno heptico y muscular, disminuye la glucemia, se reduce la cantidad de nitrgeno no proteico en la orina, aumenta la eliminacin de sodio en orina, disminuyen el volumen plasmtico, la contractilidad cardaca y el gasto cardaco, desciende la presin arterial, disminuye la concentracin de sodio en plasma y aumenta la de potasio y se pierde la capacidad de concentrar o de diluir la orina. La administracin de corticosteroides restablece estas funciones y, si se administran dosis excesivas, se aprecian expansin del volumen plasmtico, retencin de sodio y prdida de potasio ,aumento de la presin arterial, incremento del glucgeno en hgado y msculo, aumento de la glucemia, reduccin de la masa conjuntiva y muscular, y aumento de nitrgeno no proteico en orina; en determinadas circunstancias, adems, inhiben la respuesta inflamatoria y ciertas manifestaciones de la respuesta inmunitaria. Este conjunto de acciones suele clasificarse en dos tipos: las glucocorticoides, representadas por la capacidad de almacenar glucgeno heptico y por la actividad antiinflamatoria, y las mineralocorticoides, representadas por la capacidad de retener sodio y agua. Existe una clara disociacin en la capacidad de los corticoides naturales para activar unas u otras acciones: el cortisol tiene mucha mayor actividad glucocorticoidea que mineralocorticoide, mientras que con la aldosterona sucede lo contrario; entre estos dos extremos, la cortisona y la corticosterona ocupan situaciones intermedias. Muchos anlogos sintticos del cortisol muestran potencias crecientes de accin glucocorticoidea y decrecientes de accin mineralcorticoide, lo que permite una gran manejabilidad y mayor seguridad en el uso ,sin embargo, la accin glucocorticoidea se asocia a la capacidad de inhibir la actividad de la funcin hipotlamo hipofisaria, provocando as la reduccin en la funcin suprarrenal endgena. Acciones metablicas : metabolismo de carbohidratos , protenas y lpidos. Los corticosteroides originan profundos efectos sobre el metabolismo de carbohidratos y protenas. Desde el punto de vista teleolgico, esos efectos de los glucocorticoides sobre el metabolismo intermediario pueden considerarse como protectores de los tejidos dependientes de glucosa (ej. cerebro y corazn) contra la inanicin. Esto se logra al estimular al hgado para que forme glucosa a partir de aminocidos y glicerol, y mediante estmulo del depsito de glucosa como glucgeno heptico. En la periferia, los glucocorticoides disminuyen la utilizacin de glucosa, aumentan la desintegracin de protenas y activan la liplisis, con lo que se proporcionan aminocidos y glicerol para la gluconeognesis. El resultado neto consta de incremento de la glucemia. Debido a esas acciones sobre el metabolismo de la glucosa, la teraputica con glucocorticoides puede empeorar el control en pacientes con diabetes manifiesta y precipitar el inicio de hiperglucemia en sujetos por lo dems predispuestos. Los glucocorticoides promueven la canalizacin del metabolismo intermediario en el sentido de asegurar la concentracin de glucosa en plasma y el suficiente almacenamiento de glucgeno en hgado y msculo. En consecuencia, movilizan los aminocidos en las protenas de los tejidos, son desaminados y posteriormente convertidos por el hgado en glucosa (gluconeognesis);promueven, adems, la sntesis de glucgeno a partir de la glucosa, reducen la penetracin de la glucosa en las clulas de los tejidos, como la piel, el msculo y los tejidos conjuntivo y graso. La actividad heptica deriva en parte, del incremento en el acceso de sustratos y, en parte, del aumento en la sntesis de ciertas enzimas que intervienen en la gluconeognesis y el metabolismo de aminocidos; as, por ejemplo, aumenta la sntesis defructosa1,6difosfatasa y de glucosa6fosfatasa, implicadas en la gluconeognesis, y aumenta la sntesis de latriptfano2,3dioxigenasa que rompe el anillo pirrlicodel triptfano, y de la tirosinaaminotransferasa que facilita la ruta cetognica y glucognica de la tirosina. En consecuencia, el mantenimiento de la disponibilidad de carbohidratos se consigue mediante el incremento de la actividad catablica proteica, manifestada por la aparicin del equilibrio nitrogenado negativo.

En la accin crnica de los glucocorticoides participan otras hormonas, como el glucagn, que contribuye a la accin gluconeognica, y la insulina, cuya secrecin aumenta en presencia de glucocorticoides; en parte, contrarresta la accin catablica y, en parte, contribuye a incrementar la sntesis de glucgeno. En el tejido graso, los glucocorticoides ejercen un complejo nmero de efectos que pueden ser directos e indirectos. Puesto que aumentan el apetito y la ingesta calrica, e interfieren en la penetracin de glucosa en las clulas, desencadenan la secrecin de insulina; favorecen o estimulan la accin de otros agentes lipolticos, como la de las catecolaminas que actan por su activacin de receptores y formacin de AMPc para inducir la liplisis. Asimismo, los corticoides redistribuyen la grasa en el organismo promoviendo su depsito en la mitad superior del cuerpo y reducindolo en la inferior. Dosis grandes de glucocorticoides pueden aumentar los triglicridos plasmticos, pero esto ocurre cuando hay asociada una diabetes y est reducida la transferencia de lpidos desde el plasma hasta los tejidos. Dos efectos de los glucocorticoides sobre el metabolismo de lpidos se encuentran firmemente establecidos. El primero es la redistribucin notoria de grasa corporal que ocurre en el hipercorticismo, como el sndrome de Cushing. El otro, es la facilitacin permisiva del efecto de otros compuestos, como hormona del crecimiento y agonistas de los receptores badrenrgicos, en la induccin de la liplisis en adipocitos, con incremento resultante de los cidos grasos libres luego de administracin de glucocorticoides. En lo que se refiere a la distribucin de grasa, hay aumento de esta ltima en la parte posterior del cuello (giba de bfalo), la cara (facies de luna), y el rea supraclavicular, junto con prdida de grasa en las extremidades. Acciones sobre el equilibrio de electroltos y agua Los glucocorticoides provocan en el rin un aumento de la tasa de filtracin glomerular y del flujo sanguneo renal, y aumentanel aclaramiento de agua libre, cuando hay deficiencia de secrecin glucocorticoidea disminuye la capacidad para excretar agua libre. La aldosterona es el glucocorticoide natural ms potente con respecto al equilibrio de lquidos y electrlitos. La prueba de esto proviene del equilibrio de electrlitos relativamente normal que se encuentra en animales con hipofisectomia, a pesar de prdida de la produccin de glucocorticoides por las zonas corticales internas. Los mineralocorticoides actan sobre los tbulos distales y los tbulos colectores de los riones para aumentar la reabsorcin de Na+, a partir del lquido tubular; tambin incrementan la excrecin urinaria tanto de K, como de H+. Desde el punto de vista conceptual, es til considerar que la aldosterona estimula un intercambio renal entre Na+, y K+ o H+, aunque el mecanismo molecular de la manipulacin de cationes monovalentes no es un simple intercambio 1:1 de cationes en los tbulos renales. Esos efectos renales sobre el transporte de electrlitos, junto con efectos similares en otros tejidos (ej., colon, glndulas salivares y glndulas sudorparas), parecen explicar las actividades fisiolgicas y farmacolgicas caractersticas de los mineralocorticoides. De este modo, los datos primarios del hiperaldosteronismo son balance positivo de Na+ con expansin consecuente del volumen de lquido extra celular, concentracin plasmtica normal de Na+ o incrementos leves de la misma, hipopotasemia y alcalosis. En contraste, la deficiencia de mineralocorticoides conducen a prdida de Na+, y contraccin del volumen de lquido extracelular, hiponatremia, hiperpotasemia y acidosis. El hiperaldosteronismo crnico puede causar hipertensin, en tanto es posible que la deficiencia de aldosterona conduzca a hipotensin y colapso vascular. Debido a las acciones de los mineralocorticoides sobre la manipulacin de electrlitos por las glndulas sudorparas, los pacientes con insuficiencia suprarrenal tienen predisposicin especial a prdida de Na+ y disminucin de volumen por sudoracin excesiva en ambientes calurosos. Los glucocorticoides muestran una participacin permisiva en la excrecin renal de agua libre; en algn 6

momento se utiliz la capacidad para excretar una carga de agua para diagnosticar insuficiencia suprarrenal. En parte, la incapacidad de los pacientes addisonianos para excretar agua libre depende del incremento de la secrecin de arginina vasopresina, que estimula la resorcin de agua en los riones. Adems de sus efectos sobre cationes monovalentes y agua, los glucocorticoides tambin generan mltiples acciones sobre el metabolismo de Ca2+. En intestino, los esteroides interfieren con la captacin de Ca2+ por medio de mecanismos no definidos, en tanto que hay incremento de la excrecin de Ca2+ en riones. En conjunto, esos efectos conducen a decremento de las reservas corporales totales de Ca2+. Acciones antiinflamatorias e inmonosupresoras Los glucocorticoides ejercen una poderosa accin antiinflamatoria, sea cual fuere la causa de la inflamacin(infecciosa, qumica, fsica o inmunolgica), pudiendo inhibir tanto las manifestaciones inmediatas de la inflamacin(rubor, dolor, etc.) como tardas, entendiendo por tales ciertos procesos de cicatrizacin y proliferacin celular. Inhiben la dilatacin vascular, reducen la transudacin lquida y la formacin de edema, disminuyen el exudado celular y reducen el depsito de fibrina alrededor del rea inflamada. Para que esta accin se manifieste, son necesarias dosis farmacolgicas, pero la respuesta es tan intensa que los glucocorticoides son los antiinflamatoriosms eficaces. Varios son los mecanismos responsables de estas acciones.Los glucocorticoides inhiben el acceso de los leucocitos al foco inflamatorio, interfieren en la funcin de los fibroblastos y de las clulas endoteliales y suprimen la produccin o los efectos de numerosos mediadores qumicos de la inflamacin. En general se afecta ms la llegada de leucocitos al foco que su funcin y se afecta ms la inmunidad celular que la humoral. La acciones mltiple por cuanto afecta a muy diversos tipos de leucocitos. Aunque el uso de glucocorticoides como antiinflamatorios no ataca la causa fundamental de la enfermedad, la supresin de la inflamacin posee enorme utilidad clnica, y ha hecho que esos compuestos figuren entre los que se prescriben con mayor frecuencia. De modo similar, los glucocorticoides son inmensamente tiles para tratar enfermedades que se originan de reacciones inmunitarias indeseables. Esas enfermedades varan desde padecimientos que sobrevienen de modo predominante por inmunidad humoral, como urticaria, hasta los mediados por mecanismos inmunitarios celulares, como rechazo de trasplante. Las acciones inmunosupresora y antiinflamatoria de los glucocorticoides estn enlazadas de manera intrincada, quiz porque ambas se originan en gran parte de la inhibicin de funciones especficas de los leucocitos. Recordemos que ocurre con la inflamacin: Efecto de los glucocorticoides a nivel de la respuesta inmune: Acciones cardiovasculares. Son complejas porque a ellas contribuyen tanto la actividad mineralocorticoide como la glucocorticoidea; adems, los efectos observados dependen del estado previo del aparato circulatorio y de la secrecin hormonal, as como de la dosis que se utilice. El volumen plasmtico y el estado electroltico regulados por la actividad mineralocorticoide desempean un papel indudable; su actividad exagerada y mantenida llega a causar hipertensin arterial, mientras que su hipofuncin ocasiona hipotensin arterial, pero a la hipotensin addisoniana contribuye probablemente un factor miocrdico y otro vascular; esto explica que la administracin de glucocorticoides en la hipotensin de una crisis addisoniana ocasione de inmediato una subida de presin arterial, sin dar tiempo a que se restablezca el volumen lquido. Se admite que los glucocorticoides pueden ejercer en ciertas situaciones un efecto inotrpico directo o una accin antitxica sobre el miocardio. En los vasos tambin pueden favorecer su reactividad a las catecolaminas y otras sustancias presoras; es posible que la inhibicin de la NOsintasa a nivel vascular, antes 7

mencionada, contribuya a reducir factores endgenos vaso dilatadores que pueden ser particularmente liberados en situaciones de shock inmunolgico y endotxico. Ello explicara la capacidad de los glucocorticoides para superar la hipotensin en estas situaciones. Las acciones ms notorias de los glucocorticoides sobre el sistema cardiovascular dependen de cambios (inducidos por mineralocorticoides) de la excrecin renal de al como queda de manifiesto en el aldosteronismo primario. La hipertensin resultante puede originar un grupo diverso de efectos adversos sobre el sistema cardiovascular, entre ellos arterosclerosis aumentada, hemorragia cerebral, apopleja y cardiomiopata hipertensiva. Todava no se entiende por completo el mecanismo que fundamenta la hipertensin, pero la restriccin del Na+, en la dieta puede disminuir de modo considerable la presin arterial. El segundo efecto importante de los corticosteroides sobre el sistema cardiovascular es aumentar la reactividad vascular a otras sustancias vasoactivas. El hiposuprarrenalismo por lo general se relaciona con hipotensin y disminucin de la respuesta a vasoconstrictores, como noradrenalina y angiotensina II. Por el contrario, en sujetos con secrecin excesiva de glucocorticoides se observa hipertensin; esto sobreviene en la mayora de los enfermos con sndrome de Cushing. Acciones sobre la musculatura estriada Tanto la reduccin como el exceso de actividad corticoidea provocan debilidad muscular, aunque por mecanismosdiferentes. Las dosis excesivas de glucocorticoides provocan catabolismo proteico en los msculos;esto explica la reduccin de la masa muscular y la debilidad y la fatiga consiguientes. Existe, adems, una disminucin en la perfusin vascular del msculo que contribuye a su menor nutricin y desarrollo. En el hueso, los glucocorticoides a dosis altas aumentan el catabolismo de la matriz e inhiben la actividad osteoblstica; pero como, adems, perturban la absorcin de calcio en el intestino al inhibir la accin de la vitamina D a ese nivel, provocan hiper actividad paratiroidea y la consiguiente estimulacin osteoblstica. Como resultado de todo ello se favorecen la resorcin sea y la instauracin de osteoporosis. Se requieren concentraciones permisivas de corticosteroides para la funcin normal del msculo estriado; la disminucin de la capacidad para trabajar es un signo notorio de la insuficiencia suprarrenocortical. En pacientes con enfermedad de Addison, la debilidad y fatiga son sntomas frecuentes, y se cree que manifiestan en su mayor parte falta de adecuacin del sistema circulatorio. Las cantidades excesivas de glucocorticoides o mineralocorticoides tambin alteran la funcin muscular. En el aldosteronismo primario, la debilidad muscular depende de modo primario de hipopotasemia, ms que de las acciones directas de los mineralocorticoides sobre el msculo estriado. En contraste, el exceso de glucocorticoides durante periodos prolongados, sea a consecuencia de tratamiento con glucocorticoides o hipercorticismo endgeno, tiende a causar adelgazamiento del msculo estriado por medio de mecanismos desconocidos. Este efecto, denominado miopata por esteroides, explica en parte la debilidad y fatiga que se notan en pacientes con sndrome de Cushing. Acciones sobre el sistema nervioso central Los corticosteroides generan diversas acciones indirectas sobre el sistema nervioso central mediante conservacin de la presin arterial, de las cifras plasmticas de glucosa y de las concentraciones de electrlitos. El mejor conocimiento de la distribucin de los receptores de esteroides en el cerebro y la funcin de los mismos ha conducido al reconocimiento cada vez mayor de efectos directos de los corticosteroides sobre el sistema nervioso central, entre ellos acciones sobre estado de nimo, conducta y excitabilidad del cerebro. Los pacientes con enfermedad de Addison pueden mostrar una diversa gama de manifestaciones psiquitricas, 8

entre ellas apata, depresin e irritabilidad; algunos enfermos presentan psicosis manifiesta. El tratamiento de restitucin apropiado elimina esas anormalidades. Tiene ms consecuencias clnicas el hecho de que la administracin de glucocorticoides puede inducir mltiples reacciones en el sistema nervioso central. La mayora de los pacientes muestra respuesta con mejora del estado de nimo, que puede generar una sensacin de bienestar a pesar de la persistencia de la enfermedad fundamental. Algunas personas muestran cambios conductuales ms pronunciados, corno euforia, insomnio, inquietud y actividad motora aumentada. Un porcentaje ms pequeo, pero importante de individuos tratados con glucocorticoides, presenta ansiedad, depresin o psicosis manifiesta. Se ha notado incidencia alta de neurosis y psicosis entre sujetos con sndrome de Cushing. Esas anormalidades por lo general desaparecen luego del cese del tratamiento con glucocorticoides, o de tratamiento del sndrome de Cushing. Se desconocen los mecanismos por los cuales los corticosteroides afectan la actividad neuronal. Estudios recientes sugieren que los esteroides producidos localmente en el cerebro (denominados neuroesteroides) pueden regular la excitabilidad neuronal . Acciones sobre elementos formes de la sangre Los glucocorticoides ejercen efectos menores sobre el contenido de hemoglobina y eritrocitos de la sangre, segn queda de manifiesto por la aparicin frecuente de policitemia ante sndrome de Cushing, y de anemia normocrmica, en la enfermedad de Addison. Se observan efectos ms profundos en presencia de anemia hemoltica autoinmunitaria, en la cual las acciones inmunosupresoras de los glucocorticoides pueden disminuir la autodestruccin de eritrocitos. Los glucocorticoides tambin afectan los leucocitos circulantes. La enfermedad de Addison, como not Addison en su informe inicial, se relaciona con incremento de la masa de tejido linfoide, y linfocitosis. En contraste, el sindrome de Cushing se caracteriza por linfocitopenia y decremento de la masa de tejido linfoide. El uso de glucocorticoides origina menor nmero de linfoctos, eosinfilos, monocitos y basfilos en la circulacin. Una dosis nica de hidrocortisona genera disminucin de esas clulas circulantes en el transcurso de cuatro a seis horas; este efecto persiste 24 h, y depende de la redistribucin de clulas desde la periferia, ms que de incremento de la destruccin. En contraste, los glucocorticoides aumentan la cifra de polimorfonucleados circulantes como resultado de incremento de la liberacin a partir de la mdula sea, disminuyen la velocidad de eliminacin desde la circulacin, y aumento de la acumulacin en las paredes vasculares. Como quiera que sea, la teraputica con glucocorticoides destruye algunas clulas malignas linfoides. Este ltimo efecto puede relacionarse con la accin ltica rpida de los glucocorticoides sobre tejidos linfticos en roedores, que no se observa en tejidos humanos normales. Acciones sobre otras hormonas Cuando son administrados en cantidades elevadas durante el periodo de crecimiento del nio y adolescente, los glucocorticoides bloquean la accin de algunos estmulos sobre la liberacin de hormona de crecimiento, como se observa en los nios tratados de forma crnica. A ello se suma una accin inhibidora directa sobre los cartlagos de crecimiento. El resultado de ambas acciones es una detencin del crecimiento del nio. Inhiben tambin la secrecin de otras hormonas hipofisarias en respuesta a sus estmulos especficos: la de la TSH en respuesta a la TRH y las de las gonadotropinas en respuesta a la GnRH. Adicionalmente, reducen la formacin de T3 a partir de T4 . En cambio, facilitan la sntesis de adrenalina a partir de la noradrenalina en la mdula suprarrenal. Perfil farmacolgico de los principales esteroides corticales Dosis diaria (mg) por encima de la cual se suprime 9

el eje hipfisosuprarrenal Potencia Equivalencia Retencin Corticoide antiinflamatoria en mg (oral) de Na + Varones Mujeres Cortisol 1 20 1 2030 1525 Cortisona 0,8 25 0,8 Prednilideno 3 7 0,5 Prednisona 4 5 0,8 7,510 7,5 Prednisolona 4 5 0,8 7,510 7,5 Metilprednisolona 5 4 0,5 7,510 7,5 Triamcinolona 5 4 0 7,510 7,5 Parametasona 10 2 0 2,55 2,5 Fluprednisolona 15 1,5 0 1,52 1,52 Betametasona 2540 0,6 0 11,5 11,5 Dexametasona 30 0,5 0 11,5 11,5 Cortivazol 30 0,75 0 11,5 11,5 Aldosterona 0 300 Desoxicorticosterona 0 20 Fludrocortisona 10 2 250 2,55 2,5 Farmacocintica El cortisol se absorbe bien por va oral, con un tmx de alrededor de 1 hora, pero puede sufrir un metabolismo pre sistmico abundante y variable. Existen sales y steres solubles e insolubles que permiten la inyeccin prenteral por diversas vas, la administracin rectal o la aplicacin tpica en forma de aerosol, enemas, cremas o soluciones. Aproximadamente el 90 % del cortisol plasmtico se halla unido a protenas: el 1015 % a la albmina y el 7580 % a la transcortina, una globulina que presenta gran afinidad por el cortisol, la aldosterona y la progesterona, pero menor capacidad fijadora que la albmina; por ello, a las concentraciones normales de cortisol se encuentra ligado a la transcortina, pero cuando aumentan (por estrs, ACTH o administracin exgena) se eleva la fraccin unida a la albmina y la fraccin libre; slo sta pasa a los tejidos y es activa. En el hgado, el cortisol sufre reduccin del doble enlace en posicin 4,5 y del grupo cetnico en C3, que se hidroxila y posteriormente se conjuga con cido glucurnico y sulfatos. La semivida plasmtica es de unos 90 min, pero la semivida biolgica es mucho mayor lo cual indicaque depende de la compleja modificacin ejercida por el cortisol a la altura de su receptor esteroideo intracelular. Esto mismo ocurrir con los preparados sintticos. Los numerosos derivados sintticos se administrantambin 10

por diversas vas en abundantes formas galnica. Por va tpica, el ndice de absorcin es pequeo, lo que implica una menor incidencia de efectos sistmicos, teraputicos o txicos. Pero, aun as, puede haber cierto grado de absorcin por ejemplo, 2 golpes inhalatorios de beclometasona 4 veces al da (400 g) equivalen a 7,5 mg de prednisona por va oral y cuando se administran enemas de retencinpuede llegar a absorberse hasta el 30 % de la dosis de corticoide. Es importante, en este sentido, tener en cuenta la correspondencia biolgica de los diversos corticoides Los corticoides sintticos se absorben bien por va oral, siendo su biodisponibilidad en general superior a la del cortisol Se unen menos intensamente a las protenasplasmticas que el cortisol, perdiendo muchos de ellos la capacidad de unirse a la transcortina; por ello pasan con mayor rapidez a los tejidos. El metabolismo heptico de todos los preparados es muy abundante, originando numerosos derivados esteroideos inactivos que sufren posteriormente procesos de conjugacin. La halogenacin en posicin 9, la desaturacin del enlace 1,2 y la metilacin en C2 o C16 prolongan las semividas de eliminacin plasmtica y la biolgica. El metabolismo es inducible por los frmacos inductores: fenitona, rifampicina,etc. La prednisona se convierte en prednisolona dentro del organismo por accin de una bhidroxilasa, pero esta reaccin puede ser bidireccional. Al aumentar su concentracin en plasma, aumenta la fraccin libre y, por consiguiente, su actividad biolgica. La cintica de la prednisolona es dosis dependiente. La insuficiencia heptica y renal, y la administracin de estrgenos sintticos elevan la fraccin libre y, por lo tanto, la actividad biolgica, mientras que el hipertiroidismo y los inductores enzimticos la disminuyen. Caracterstica farmacocinticas de los glucocorticoides Corticoide biodisponibilidad semivida semivida V.(I) unin a protenas % plasmtica biolgica % (min) (hrs) cortisol 3090 90 812 2849 90 Prednisolona 80 200 1836 3040 7090 Prednisona 80 200 1836 3040 7090 Metilprednisolona 8089 200 1836 70100 77 Triamcinolona 200 1836 99148 <cortisol Dexametasona 90 300 3654 70 6677 Absorcin La cortisona y sus congneres, por ser solubles en agua, al ser administrado va intravenosa alcanza rpidamente concentraciones plasmticas.Si se administra va IM sus efectos sern ms prolongados. Son absorbidos en forma sistmica an cuando su colocacin es localizada (infiltraciones). Dosis 1 2mg/kg de prednisona o su equivalente. Transporte, metabolismo y eliminacin 11

Luego de la absorcin, bajo circunstancias normales, 90% o ms del cortisol en plasma se une de manera reversible a protena. Unicamente la fraccin de corticosteroide no unida puede entrar en las clulas para mediar efectos del corticosteroide. Dos protenas plasmticas explican la mayor parte de la capacidad de unin a esteroide: la globulina de unin a corticosteroide (CBG, tambin denominada transcortina), y la albmina. La globulina de unin a corticosteroide es una aglobulina secretada por el hgado, que tiene afinidad alta por los esteroides, pero capacidad total relativamente baja de unin, en tanto que la albmina, tambin producida en el hgado, posee afinidad reducida pero capacidad de unin relativamente alta. A concentraciones normales o bajas de corticosteroides, la mayor parte de la hormona est unida a protena. A cifras ms altas de esteroides, se excede la capacidad de unin a protena, y una fraccin mucho mayor del esteroide existe en estado libre. Los corticosteroides compiten entre s por sitios de unin en la globulina de unin a corticosteroides. Esta ltima tiene afinidad relativamente alta por el cortisol y casi todos sus congneres sintticos, y afinidad baja por la aldosterona y los metabolitos de esteroides conjugados con glucurnido; de ese modo, se encuentran porcentajes ms grandes de estos ltimos esteroides en la forma libre. A nivel de hgado son conjugados y luego son eliminados por la orina. Dosificacin Efectos txicos Pueden deberse por supresin de corticoides o por administrar dsis suprafisiolgicos. Los efectos txicos por supresin se produce Insuficiencia suprarrenal aguda, debida al bloqueo del eje Hipotalamo Hipofisis Suprarenal, la recuperacin se da a las semanas, meses, aos. Signos y sntomas Fiebre, mialgias, artalgias, malestar general, debilidad., hipertensin ,hipotensin, deshidratacin ,anorexia, nauseas, vmito, dolor abdominal, prdida de peso, prdida de memoria, psicosis, hiperpigmentacin, prdida de vello. Efectos txicos por dosis suprafisiolgicas. Sindrome de Cushing. Algunas de las Enfermedades Cutaneas Tratadas Con Glucocorticoides: Enfermedades Ampollosas Penfigo Vulgar Penfigoide Ampolloso Herpes Gestacional Vasculopatias de la colagena Dermatomiosistis Lupus eritematoso generalizado Fascitis eosinofila Policondritis con recadas Vasculitis ( Inflamatoria Sarcoidosis Enfermedad de sweet

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Pioderma gangrenoso Dermatitis por Contacto ( Aguda ) Dermatitis Atopica Linquen Plano Dermatitis Exfoliativa Eritema Nodoso Necrolisis Epdermica Txica Eritema Polimorfo Linfoma Cutneo de Clulas T Lupus Eritematosos Discoide Contraindicaciones Absolutas : Herpes Simple Ocular, tuberculosis no tratada Relativas : Infecciones Agudas o Crnicas, embrazo, diabetes mellitus, hipertensin, lcera Pptica, osteoporosis, tendencia Psicoticas , Insuficiencia Renal, glomerulo nefritis aguda, insuficiencia Cardiaca Congestiva, diverticulitis, anastomosis intestinales recientes. Efectos secundarios seos : Osteoporosis, fracturas de huesos, aplastamiento vertebral Drmicas :Acn, prpura ,adelgazamiento de la piel, estras, hirsutismo Oculares: Cataratas Cardiovasculares : Hipertensin, arritmias, arteritis Metablicas : Cara de luna llena, supresin de crecimiento , aumento de apetito y peso , diabetes Psiquiatricas: Depresin, irritabilidad. Genricos Corticoides sistmicos Hidrocortisona 1 Media Cortisona 0.8 Media Prednisona 4 Baja Prednisolona 4 Baja Metilprednisolona 5 Nula Triamcinolona 5 Nula 13 Act. Glucocorticoide Act. Mineralocorticoide

Parametasona 10 Nula Dexametasona 25 Nula Betametasona 2530 Nula Fludrocortisona 10 Alta Corticoides tpicos Dbil Hidrocortisona 1%, 2.5% Fluocortina 0.75% Intermedia Clobetasona, butirato 0.05% Flumetasona 0.02% Fluocinolona, acetnido 0.01% Triamcinolona 0.04% Alta Betametasona, valerato 0.1% Betametasona, dipropionato 0.05% Beclometasona, dipropionato 0.025% Budesonido 0.025% Diflucortolona 0.1% Fluclorolona, acetnido 0.025% Fluocinonido 0.05% Fluocortolona, monohidrato 0.2% Metilprednisolona 0.1% Mometasona 0.1% MuyAlta Clobetasol 0.05% Diflorasona 0.05% Diflucortolona, acetnido 0.2% Hialcinnido 0.1% Halometasona 0.05% *Tabla que indica la actividad de los principales corticosteroides Aplicaciones teraputicas A partir de la experiencia acumulada desde la introduccin de los glucocorticoides para su uso clnico, se han extraido por lo menos seis usos clnicos: 1. Para cualquier enfermedad y cualquier paciente, la dosis apropiada para lograr un efecto teraputico dado debe ser determinada en forma emprica y re evaluada peridicamente a medida que vara el estadio y actividad de la enfermedad. 2. Una sola dosis de corticosteroides, incluso si es elevada, carece de efectos nocivos. 3. En ausencia de contraindicaciones especficas unos pocos das de tratamiento con corticosteroides no producen resultados nocivos excepto en dosis extremadamente elevadas. 4. Cuando el tratamiento con corticosteroides se prolonga durante semanas o meses y en la medida en que la 14

dosis supera la terapia de reposicin, la incidencia de efectos incapacitantes y potencialmente letales aumenta. 5. Excepto en la insuficiencia suprarrenal, la administracin de corticoides no es especfica ni curativa, sino solo paliativa en virtud de sus efectos antiinflamatorios e inmunosupresores. 6. La interrupcin abrupta de la terapia prolongada con dosis elevadas de corticosteroides est asociada con un riesgo significativo de insuficiencia suprarrenal que puede poner en peligro la vida del paciente. Insuficiencia suprarrenal crnica. Si es primaria, se administra cortisol a la dosis de 20 mg por va oral por la maana y 10 mg a media tarde. Con este programa, la mayora de los pacientes necesitan 0,050,1 mg del mineralocorticoide fludrocortisona una vez al da por va oral. Si se administra prednisona, hay que tener en cuenta que 5 mg corresponden a 20 mg de cortisol. En casos de infecciones, operaciones, traumatismos, etc., es preciso aumentarla dosis a 80100 mg/da de cortisol o incluso ms. Si la insuficiencia es secundaria a insuficiencia hipofisaria,la dosis de cortisol es la misma, pero puede no ser necesaria la fludrocortisona. Insuficiencia suprarrenal aguda (crisis addisniana).La carencia ms importante es la de glucocorticoides, por lo que se deben administrar en grandes cantidades por va IV, junto con suero salino isotnico y glucosa (50 g en el primer litro). La inyeccin inicial es de 100 mg de hemisuccinato de cortisol en bolo; posteriormente se administran 100200 mg en infusin continua(o 50 mg/6 h en bolo IV directo); a estas dosis, la actividad mineralocorticoide suele ser suficiente, pero si se inyectan esteroides sintticos que carecen de actividad mineralocorticoide pueden asociarse 2 mg de acetato de desoxicorticosterona en inyeccin oleosa por va IM. Puede ser necesario administrar agentes inotrpicos para mejorar la actividad hemodinmica, como la dobutamina. Superado el episodio agudo, el cortisol se administra por va IM, 25 mg cada 68 horas durante 2 das, y despus por va oral. Enfermedades alrgicas: edema angioneurtico, asma bronquial, picaduras de insectos, enfermedad del suero, reacciones farmacolgicas, urticaria, dermatitis por contacto y fiebre del heno. El esteroide tarda en actuar por lo que, en situaciones graves como en la reaccin anafilctica o en el edema angioneurtico, hay que recurrir a la adrenalina, 0,51,0 mg SC. La administracin de esteroides en casos graves ha de ser por va IV y a dosis elevadas (p. ej., 80100 mg de metilprednisolona). En casos concretos se puede recurrir a los preparados ms especficos para uso tpico. Enfermedades oculares: uvetis aguda, conjuntivitis alrgica, coroiditis y neuritis ptica. Para las afecciones de la cmara anterior y del ojo externo se emplean soluciones de colirio; los preparados son muy numerosos. Para las inflamaciones del segmento posterior se requiere la va oral: prednisona, 30 mg/da en varias dosis. Estn contraindicados en el herpes simple; tampoco se deben emplear en caso de ulceraciones o abrasiones del ojo porque demoran la cicatrizacin. Enfermedades pulmonares: asma bronquial, en la que adquieren particular protagonismo los preparados inhalatorios , neumona por aspiracin, prevencin del distrs respiratorio infantil y sarcoidosis. En el caso del nio prematuro que puede desarrollar insuficiencia respiratoria, se administra a la madre betametasona, 12 mg por va parenteral, seguida de otra dosis de 12 mg a las 1824 horas. En la sarcoidosis se administra1 mg/kg/da de prednisona para generar remisin;despus se mantiene con 10 mg/da o menos. Afectaciones dermatolgicas: dermatitis atpica, dermatosis, micosis fungoide, pnfigo, liquen simple, dermatitis seborreica, xerosis, etc. En el pnfigo se precisa una dosis de hasta 120 mg/da de prednisona para 15

controlar la enfermedad. Para muchas de las afectaciones drmicas se utilizan cremas y pomadas, pero debe recordarse que tambin por esta va se puede absorber el esteroide y llegar a provocar efectos sistmicos . Farmacos y marcas registradas Principales corticosteroides y sus anlogos de marca comercial Nombre genrico Fludrocortisona Cortisol Nombre comercial Florinef Efficort Hipoge Solu cortef Beclosema Beclovent Flumates Betnovate Cidoten inyectable Disopranil Maxidex Oradexon Depo medrol medrol solu medrol Pred forte Predsolets Predsolets forte Bersen Cortiprex Meticorten Kenacort A intraarticular Nasacort AQ Desowen Sterax Adermina Dermasona Flogocort Uniclar Laboratorio Bristol Meyers Galderma S.M.B Farma Galderma Pfizer Drag Pharma Lab.Chile Glaxosmithkline Schering Pl Whs Prater Alcon Organon Pfizer Pfizer Pfizer Allegran S.M.B Farma S.M.B Farma Pasteur Lab.Chile Schering Pl esx Presentaciones 0.1 mg x 100 comp. pomo 30g crema pomo 10 g unguento 60ml 100mg/amp 1% crema x 10g sol acuosa 200 dosis Loc capilar 30 ml 1 ampolla x 1 ml 0,5% crema x 20mg 5 ml susp. Oftalmica 1 ampolla x 1 ml 40mg/ml Tab. 4mg y 16 mg 40mg y 125mg 5ml 3,5 g ungento 3,5 g ungento 1,5,20 y 50mg comp 5 y 20 mg 5,20 y 50 mg

Beclometasona

Betanetasona

Dexametasona Metilprednisolona

Prednisolona

Prednisona

Triamcinolona

Bristol Meyers Squibb 5 ml de sol en 10mg/ml Aventis Galderma Galderma Koni cofarm Saval Bag Schering Pl esx 16,5 g spray nasal 0,05% en 30 g o 60 ml 15 g y 30 ml 0,025% crema x 20 g pomo 15 g de crema crema 0,1% x 10 g 60 y 140 dosis

Desonida Fluocinolona Mometasona

PREDNISONA Sinnimo : Beta metilprednisona acetato. Metacortandracin. Retrocortina Accin Terapeutica : Glucocorticoide.

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Propiedades: Es un potente glucocorticoide sinttico con escasa accin mineralocorticoide. Para una equivalencia oral en mg (5) posee una potencia antiinflamatoria de 4 y una retencin sdica de 0,8. Difunde a travs de las membranas celulares y forma complejos con receptores citoplasmticos especficos que penetran en el ncleo de la clula, se unen al DNA (cromatina) y estimulan la transcripcin del mRNA y la posterior sntesis de varias enzimas, que son las responsables, en ltima instancia, de los efectos sistmicos. Pueden suprimir la transcripcin del mRNA en algunas clulas (por ejemplo, linfocitos). Disminuye o previene las respuestas del tejido a los procesos inflamatorios, lo que reduce los sntomas de la inflamacin sin tratar la causa subyacente. Inhibe la acumulacin de clulas inflamatorias (macrfagos y leucocitos), en las zonas de inflamacin. Tambin inhibe la fagocitosis, la liberacin de enzimas lisosmicas, y la sntesis y liberacin de diversos mediadores qumicos de la inflamacin. El mecanismo inmunosupresor no se conoce por completo, pero puede implicar la supresin o prevencin de las reacciones inmunes mediadas por clulas (hipersensibilidad retardada) as como acciones ms especficas que afecten la respuesta inmune. Por va oral se absorbe en forma rpida y completa, y su biodisponibilidad es elevada (80%). Por va parenteral (IVIM) el comienzo de la accin es rpido y el efecto mximo aparece en una hora. Su unin a las protenas es muy alta (70%90%). Su vida media biolgica es de 1836 horas. La mayor parte del frmaco se metaboliza principalmente en el hgado a metabolitos inactivos y se elimina por excrecin renal. Indicaciones: Insuficiencia adrenocortical aguda o primaria crnica, sndrome adrenogenital, enfermedades alrgicas, enfermedades del colgeno, anemia hemoltica adquirida, anemia hipoplsica congnita, trombocitopenia secundaria en adultos, enfermedades reumticas, enfermedades oftlmicas, tratamiento del shock, enfermedades respiratorias, enfermedades neoplsicas (manejo paliativo de leucemias y linfomas en adultos, y de leucemia aguda en la niez), estados edematosos, enfermedades gastrointestinales (para ayudar al paciente a superar perodos crticos en colitis ulcerosa y enteritis regional), triquinosis con compromiso miocrdico. Dosificacin : Comprimidos/suspensin oral: dosis inicial de 5mg a 60mg/da en una dosis nica o fraccionada en varias tomas. Estas dosis se pueden mantener o ajustar en funcin de la respuesta teraputica. En esclerosis mltiple: en la exacerbacin aguda de la esclerosis mltiple la administracin de 200mg diarios de prednisona durante una semana, seguidos por 80mg da por medio durante un mes, ha resultado efectiva. La administracin con el esquema ADT (tratamiento en das alternados) se utiliza para disminuir la aparicin de efectos indeseables de los glucocorticoides en los tratamientos prolongados; el esquema ADT incluye la administracin da por medio, durante la maana, del doble de la dosis diaria prescripta. Reacciones adversas : No se recomienda la administracin de vacunas de virus vivos durante la corticoterapia ya que puede potenciarse la replicacin de los virus de la vacuna. Puede ser necesario aumentar la ingestin de protenas durante el tratamiento de largo plazo. Durante el tratamiento aumenta el riesgo de infeccin en pacientes peditricos o geritricos o inmunocomprometidos. Se recomienda la dosis mnima eficaz durante el tratamiento ms corto posible. En pacientes de edad avanzada el uso prolongado de corticoides puede elevar la presin arterial. En mujeres aosas puede presentarse osteoporosis inducida por corticoides. Interacciones: El uso simultneo con paracetamol incrementa la formacin de un metabolito hepatotxico de ste, por lo tanto aumenta el riesgo de hepatotoxicidad. Con analgsicos no esteroides (AINE) puede aumentar el riesgo de lcera o hemorragia gastrointestinal. La anfotericina B con corticoides puede provocar hipokalemia severa. El riesgo de edema puede aumentar con el uso simultneo de andrgenos o esteroides anablicos. Disminuye los efectos de los anticoagulantes derivados de la cumarina, heparina, estreptoquinasa o uroquinasa. Los antidepresivos tricclicos no alivian y pueden exacerbar las perturbaciones mentales inducidas por los corticoides. Puede producir hiperglucemia, por lo que ser necesario adecuar la dosis de insulina o de hipoglucemiantes orales. Los cambios en el estado tiroideo del paciente o en las dosis de hormona tiroidea (si est en tratamiento con sta) pueden requerir un ajuste en la dosificacin de corticosteroides, ya que en el hipotiroidismo el metabolismo de los corticoides est disminuido y en el hipertiroidismo aumentado. Los anticonceptivos orales o los estrgenos incrementan la vida media de los corticoides y con ello sus efectos txicos. Los glucsidos digitlicos aumentan el riesgo de arritmias. El uso 17

de otros inmunosupresores con dosis inmunosupresoras de corticoides puede aumentar el riesgo de infeccin y la posibilidad de desarrollo de linfomas u otros trastornos linfoproliferativos. Pueden acelerar el metabolismo de la mexiletina con disminucin de su concentracin en plasma. Contraindicaciones : Infeccin fngica sistmica, hipersensibilidad a los componentes. Para todas las indicaciones, se debe evaluar la relacin riesgobeneficio en presencia de sida, cardiopata, insuficiencia cardaca congestiva, hipertensin, diabetes mellitus, glaucoma de ngulo abierto, disfuncin heptica, miastenia gravis, hipertiroidismo, osteoporosis, lupus eritematoso, TBC activa y disfuncin renal severa. Cortipex de laboratorio chile es Corticoterapia oral.Compuesto por Prednisona 5mg o 20mg. Indicado en Insuficiencia suprarrenal primaria o secundaria, enfermedad de Addison, hipopituitarismo, hiperplasia suprarrenal congnita. Enfermedades hematolgicas: leucemia, linfoma, anemia hemoltica, prpura trombocitopnica idioptica. Inmunosupresin en trasplantes. Enfermedades autoinmunes . La dosis habituales de 0,52mg/kg/da. Mantencin la menor dosis efectiva, preferible en das alternos. Oral cada 82448 horas. Las contraindicaciones son lcera gastroduodenal activa, osteoporosis severa, herpes zoster activo. Tuberculosis activa sin tratamiento. Alteraciones psiquitricas. Glaucoma. Hipertensin arterial moderada a severa. La presentacin es Env. con 20 comp. rec. FLUDROCORTISONA Sinnimo : Fluhidrocortisona. Fluhidrosona. 9aflurocortisol. Accin teraputica : Corticosteroide. Propiedades : Es un esteroide adrenal sinttico, derivado fluorado de la hidrocortisona, que posee potentes propiedades mineralocorticoides. Luego de su absorcin se difunde a travs de las membranas celulares y forma complejos con receptores citoplasmticos especficos. Estos penetran en el ncleo de la clula y se unen al DNA, lo que estimula la transcripcin del mRNA y posterior sntesis enzimtica que son finalmente los responsables del efecto sistmico. Como los otros corticosteroides, reduce los fenmenos floggenos e inflamatorios incluida la migracin celular (macrfagos, leucocitos) en el rea inflamada, y adems inhibe la fagocitosis, la sntesis y liberacin de mediadores qumicos, y enzimas lisosmicas. Luego de su administracin oral, se absorbe con facilidad y se difunde a los diferentes lquidos biolgicos (sinovial, LCR, pleura) y tejidos. Se une en alto grado con las protenas plasmticas (80%), su vida media en el plasma es de 3 a 5 horas y la biolgica 18 a 36 horas. Se biotransforma y se elimina por orina, en forma de metabolitos inactivos. Sus efectos antiinflamatorios y antiexudativos son prolongados (2448 horas). Indicaciones: Enfermedad de Addison. Insuficiencia adrenocortical crnica primaria, como terapia de reposicin parcial. Sndrome adrenogenital perdedor de sodio. Como coadyuvante del diagnstico de la acidosis tubular renal tipo IV asociado con hipoaldosteronismo hiporreninmico. En estados de hipotensin ortosttica idioptica asociada con una dieta rica en sodio. Dosificacin : En adultos con insuficiencia adrenocortical crnica se aconsejan 0,05 a 0,1mg diarios y aumentar en forma progresiva 0,2mg por da. En sndrome adrenogenital congnito iniciar con 0,2mg diarios, que pueden reducirse en forma progresiva a 0,05 a 0,1mg diarios. En estados hipotensivos idiopticos 0,05 a 0,2mg/da. La dosis peditrica oscila entre 0,05 a 0,1mg diarios.

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Precauciones y advertencias: Se deber administrar un glucocorticoide como la cortisona (10 a 37,5mg) o hidrocortisona (10 a 30mg) diarios cuando la fludrocortisona sea empleada en el tratamiento de la insuficiencia adrenocortical o en formas perdedoras de sodio. Tambin ser necesario indicar diurticos cuando este corticoide sea empleado en el tratamiento de la acidosis tubular renal (tipo IV), en especial en sujetos hipertensos o con insuficiencia cardaca. Deber evaluarse la relacin riesgo/beneficio en sujetos con disfuncin tiroidea (hipertiroidismo o hipotiroidismo), glomerulonefritis aguda, insuficiencia heptica o renal crnica. Su empleo puede enmascarar enfermedades infecciosas. En altas dosis y en tratamientos prolongados puede producir catarata subcapsular posterior, glaucoma, lesin de la va ptica e infecciones oculares por virus u hongos. Durante su administracin no se debe vacunar contra la viruela y otras terapias inmunolgicas debern evaluarse cuidadosamente. Si su indicacin es necesaria en pacientes tuberculosos (formas fulminantes o diseminadas) deber agregarse quimioprofilaxis. Se debern monitorear peridicamente los niveles hidroelectrolticos (sodio, potasio). Efectos secundarios: Se han informado edema perifrico, hipertensin arterial, hipopotasemia, ginecomastia, reacciones anafilcticas, cefalea, nuseas, embotamiento, insuficiencia cardaca congestiva, miopatas, prpura, alteraciones menstruales, insomnio. Interacciones: Asociado con diurticos depletores de potasio, anfotericina B, hipopotasemia. Con digitlicos, riesgo aumentado de desarrollar arritmias cardacas. Con anticoagulantes orales, descenso del tiempo de protrombina. Con hipoglucemiantes, menor efecto hipoglucemiante. Con aspirina y AINE: potenciacin del efecto ulcerognico. Los barbitricos, la fenitona y la rifampicina aumentan el clearance de la fludrocortisona. Contraindicaciones : Hipertensin arterial. Retencin hidrosalina (edemas). Insuficiencia cardaca congestiva. Embarazo y lactancia. Insuficiencia renal con excepcin de pacientes con acidosis tubular renal (tipo IV). Enfermedad ulcerosa gastroduodenal activa. Hipersensibilidad a la corticoterapia. Hipopotasemia grave. Osteoporosis. Psicopatas, miastenia gravis, diverticulosis. Florinef de Laboratorio Bristol Meyers Squibb es un Corticosteroide compuesto por Acetato de fludrocortisona 0,1mg. Est indicado en terapia de reemplazo parcial para la insuficiencia adrenocortical primaria y secundaria, en enfermedad de Addison y tratamiento del sndrome adrenogenital de prdida de sal. Su presentacin es env. de 100 comprimidos. CONCLUSIN Los corticoides son frmacos ampliamente utilizados endiversas patologas debido a su potente efecto antiinflamatorio. stos son hormonas producidas por la corteza adrenal o semisintticos. Los corticosteroides naturales son hormonas sintetizadas por la corteza adrenal y los corticosteroides semisintticos son anlogos estructurales de los corticosteroides naturales. En cuanto a los corticoides naturales podemos decir que : Los mineralcorticoides son la Aldosterona y corticosterona, producidos en la zona glomerular y son responsables de la regulacin del equilibro hidrosalino. Los glucocorticoides son el Cortisol (hidrocortisona), cortisona, producidos en la zona fasciculada, stos controlan el metabolismo de carbohidratos, grasas y protenas.

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La biosntesis de los corticoseroides naturales tiene lugar a partir de colesterol. Los mecanismos que regulan la biosntesis y liberacin de los esteroides en los Glucocorticoides son :CRF (factor liberador de corticotrofina ACTH), ACTH , el papel del Ca 2+ y nucletidos cclicos, los niveles plasmticos de esteroides y control del sistema hipotalmicohipofisarioadrenal. El mecanismo que regula la biosntesis de los mineralcorticoides el sistema reninaangiotensina. La relacin estructura actividad de los corticosteroides semisinttica se obtienen mediante la modificacin de la estructura qumica de los naturales, cortisona o hidrocortisona mediante introduccin de dobles enlaces que disminuyen la actividad mineralcorticoide y mejora la glucocorticoide. Los esteroides pueden ser de accin breve (cortisol), de accin intermedia (prednisolona, metilprednisolona) y de accin prolongada(dexametaxona). El uso clnico de los esteroides se da en enfermedades hormonales como teraputica sustitutiva, insuficiencia adrenal, primaria o secundaria, hiperplasia adrenal congnita (secundaria a dficit enzimticos), tratamiento sintomtico en enfermedades no hormonales en razn de su efecto antiinflamatorio, inmunodepresor y antialrgico como enfermedades reumticas, lupus eritematoso, enfermedades alrgicas (asma bronquial), eczema, leucemia linfoide, colitis ulcerosa. Cmo saber que esteroide utilizar? En terapetica de sustitucin: cortisol y 9alfafluorocortisol y para usos no hormonales: glucocorticoides de accin intermedia y si es posible en teraputica intermitente para minimizar la inhibicin del eje hipfis o adrenal BIBLIOGRAFA Goodman y gilman bases farmacolgicas terapeuticas, 9 edicin 1998, editorial mdica Panamericana S. A Jezs Florez Farmacologa humana 3 edicin , editorial Masson S. A 1997, capitulo 52 http://dermatologiaecuatoriana.com/revista_virtual/vol2num1/corticoides.htm , Julio 2004 , Dra Natalice Rondn lares . Sociedad ecuatoriana de dermatologa. Informacin obtenida el 10/12/2004. http://www.biopsicologia.net/fichas/page_983.html , 1 de Junio de 2001 ultima actualizacin julio del 2004 (Registro General de Propiedad Intelectual. Nm. 2000/28/28429, Ministerio de Educacin, Cultura y Deporte de Espaa) y es propiedad de el prof. Gregorio GmezJarabo. Informacin obtenida el 10/12/2004 http://www.prvademecum.com/cruzverde/default.asp , actualizacin 2004. Informacin obtenida el 11/12/2004 http://www.alfabeta.net .Alfabeta responde consulta efectuada el 7/12/2004 respuesta obtenida el 9/12/2004 via correo electrnico.

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