HOSPITAL PROVINCIAL DOCENTE AMBATO SERVICIO DE NEONATOLOGIA

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO NEONATAL

DR. MARIO MORENO

POR: IRM MADRIGAL RAMOS DIANA CAROLINA

Las manifestaciones raras de las enfermedades comunes son ms Frecuentes que las manifestaciones comunes de las enfermedades raras .

INTRODUCCION

La fiebre constituye uno de los primeros motivos de consulta en atencin primaria 80%. Sin duda es tambin el sntoma que ms preocupacin causa en la familia del nio enfermo. Hay una larga tradicin al menos en la cultura occidental, de considerar la fiebre en dos sentidos: como una respuesta a la enfermedad y como una enfermedad en s misma. Ya Hipcrates pensaba que la fiebre era una defensa del organismo contra un trastorno subyacente. Las tradiciones galnica y medieval vean la fiebre como un medio para restaurar el equilibrio entre los humores quemando un exceso de flema (agua) con bilis amarilla (fuego) .Incluso en los Evangelios se cita la fiebre como la enfermedad que Jesucristo repeli milagrosamente curando a la suegra de Simn. Esta doble visin de la fiebre, como sntoma y enfermedad en s, ha persistido hasta la actualidad, a pesar de nuestra comprensin sofisticada de la fisiopatogenia del control de la temperatura, que luego abordaremos, y aun entorpece el modo en que valoramos al nio con fiebre. Al contrario que la hipertermia, la fiebre pocas veces amenaza la salud del nio, y como fenmeno de gasto de energa que es en realidad (hasta un 10% por cada C de aumento de la temperatura) no es probable que haya resistido a la evolucin, sino fuese porque como dice Kluger, aporte algn beneficio para la supervivencia, todava sin embargo no bien contrastado por estudios cientficos. La palabra fiebre procede del latn fovere (calentar) y se usa habitualmente para designar cualquier elevacin de la temperatura corporal. Ms especficamente se podra definir como una anomala de la termorregulacin en la que hay un aumento controlado de la temperatura corporal por encima de los valores normales de un individuo. 1

EN el nio con fiebre, la etiologa viral es la que predomina en la mayora de los casos. En ocasiones no hay sintomatologa que permita hacer un diagnstico sindromtico ni nosolgico por lo agudo o atpico del cuadro, y con frecuencia se abusa de los antimicrobianos y medicamentos.2

CONCEPTO

FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO Temperatura mayor o igual de 38,3 C en varias ocasiones; ms de 3 semanas de duracin; y ausencia de diagnstico despus de una semana de estudios en el hospital o ausencia de diagnstico despus de al menos tres visitas ambulatorias y tres das en el hospital, o: Fiebre de ms de 8 das de duracin sin causa conocida despus de una semana de la anamnesis, exploracin y estudios complementarios iniciales exhaustivos (hospitalarios o ambulatorios)

La fiebre aguda sin foco infeccioso se define como la temperatura rectal mayor de 38.3 C con menos de una semana de duracin y que al interrogatorio y a la exploracin fsica no se puede documentar un diagnstico. Sndrome febril o fiebre de evolucin prolongada: cuando existe una temperatura rectal mayor de 38.3 C de ms de una semana de duracin y que a la exploracin fsica no muestra datos que permitan hacer un diagnstico nosolgico.

ETIOLOGIA

En el sndrome febril agudo las causas ms frecuentes son infecciosas; en el crnico las Infecciones son tambin la primera etiologa, seguida por neoplasias, enfermedades del Colgeno y enfermedades granulomatosa.

Categora de FOD Clsica

Definicin

Etiologas comunes

Temperatura >38,3C Infeccin, malignidad, (100,9F) enfermedad vascular del colgeno Duracin >3 semanas Evaluacin de al menos 3 visitas ambulatorias o 3 das en el hospital Temperatura >38,3C Paciente hospitalizado >=24 horas pero no fiebre o incubacin en la admisin Evaluacin de al menos 3 das Temperatura >38,3C Recuento de neutrfilos <=500 por mm3 Evaluacin de al menos 3 das Temperatura >38,3C Duracin de >4 semanas para pacientes ambulatorios, >3 das Enterocolitis por Clostridium difficile, inducido por drogas, embolismo pulmonar, tromboflebitis sptica, sinusitis Infecciones bacterianas oportunistas, aspergilosis, candidiasis, herpes virus Citomegalovirus, Mycobacterium aviumintracellulare complex, neumona por

Nosocomial

Inmunodeficiente (neutropnico)

Asociada a HIV

para internados Infeccin por HIV confirmada HIV = virus de inmunodeficiencia humana.

Pneumocystis carinii, inducido por drogas, sarcoma de Kaposi, linfoma

Etiologas Comunes de Fiebre de Origen Desconocido Infecciones

y y y y y y y y y y y y y
Tuberculosis (especialmente extrapulmonar) Abscesos abdominales Abscesos plvicos Abscesos dentarios Endocarditis Osteomielitis Sinusitis Citomegalovirus Virus de Epstein-Barr Virus de inmunodeficiencia humana Enfermedad de Lyme Prostatitis Sinusitis

y y

Infecciones no bacterianas, en su gran mayora virales: 82 a 86% Infecciones bacterianas: Infeccin urinaria: 10% (50-70%) Bacteriemia: Meningitis: Otras: 5- 8% (20-25%) 1-2% (8-10%) 0,1-0,5% (3-5%)

Malignidades
y y
Leucemia crnica Linfoma

y y y y y y y

Cnceres metastsicos Carcinoma de clulas renales Carcinoma de colon Hepatoma Sindroimes mielodisplsicos Carcinoma pancreatico Sarcomas

Enfermedades autoinmunes
y y y y y y y y y
Enfermedad de Still del adulto Polimialgia reumtica Arteritis temporal Artritis reumatoide Fiebre reumatoide Enfermedad intestinal inflamatoria Sndrome de Reiter Lupus eritematoso sistmico Vasculitis

Miscellaneous
y y y y y y
Fiebre inducida por drogas Complicaciones de cirrosis Fiebre facticia Hepatitis (alcohlica, granulomatosa, o lupoide) Trombosis venosa profunda Sarcoidosis

infeccin, slo aproximadamente la mitad de los recin nacidos que padecen una infeccin tiene fiebre. Algunos bebs, especialmente los prematuros, pueden presentar una temperatura corporal por debajo de lo normal junto con una infeccin u otros signos como por ejemplo cambios en el comportamiento, en la alimentacin o el color. exceso de calor Si bien es importante evitar que el beb sufra escalofros, se debe tener en cuenta que un beb tambin puede tener calor si se lo abriga con varias prendas o mantas. Esto puede ocurrir en la casa, cerca de los calefactores o cerca de las entradas de aire caliente. Tambin puede ocurrir cuando el beb est demasiado abrigado en un automvil calefaccionado. Evite exponer al beb a la luz solar directa, incluso a travs de una ventana. Nunca deje a su beb dentro de un automvil caliente, ni siquiera un minuto. La temperatura puede elevarse rpidamente y provocar insolacin y muerte.

Es probable que un beb acalorado est inquieto y tenga la piel de la cara enrojecida y caliente. Para evitar el exceso de calor, mantenga las habitaciones a una temperatura normal, aproximadamente entre 22 C y 24 C (72 F a 75 F), y abrigue a su beb con la misma cantidad de prendas que usted y el resto de las personas que se encuentran en la habitacin.

ingesta de lquidos escasa o deshidratacin Es posible que algunos bebs no ingieran la cantidad de lquido suficiente, lo que provoca un aumento de la temperatura corporal. Esto puede suceder alrededor del segundo o tercer da despus del nacimiento. Si no se reemplazan los lquidos con mayor cantidad de tomas de leche, se puede producir deshidratacin (prdida excesiva del agua corporal) y ocasionar serias complicaciones. Para el tratamiento de la deshidratacin se puede requerir la administracin de lquidos por va endovenosa.

Los recin nacidos (RN) menores de 28 das pueden contagiarse con agentes patgenos de la comunidad, pero tambin pueden manifestarse en ellos enfermedades bacterianas o virales de adquisicin perinatal de comienzo tardo. Los agentes patgenos ms frecuentes a esta edad son las enterobacterias (E. coli, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Serratia marcescens, etc), Pseudomonas, Listeria monocytogenes, Streptococcus del grupo b (agalactie), herpes simple, citomegalovirus, hepatitis B, etc., y en nios con catteres y nutricin parenteral en unidades de cuidados intensivos se debe considerar los Staphylococcus coagulasa negativa y las Candidas como causas frecuentes de sepsis y meningoencefalitis.8 El nio con fiebre aguda y petequias, independientemente de la edad, con o sin signos de localizacin, tiene un riesgo elevado de infeccin bacteriana grave 8-20% dado por bacteriemia, sepsis o meningitis, por lo que estos pacientes requieren ser hospitalizados para la toma de exmenes y evaluar una terapia antimicrobiana emprica. En el sndrome febril o fiebre prolongada se incluyen aquellos padecimientos cuya etiologa en orden de frecuencia son las infecciosas (ms de 60% de los casos) como tuberculosis, infecciones de vas respiratorias altas, neumona, infecciones de vas urinarias, fiebre tifoidea, paludismo, absceso heptico amibiano, endocarditis bacteriana, infecciones por virus ECHO, mononucleosis infecciosa, VIH y sida, etc. Las colagenopatas y enfermedades autoinmunes (de 10 a 15%), principalmente la artritis reumatoide juvenil, la fiebre reumtica, el lupus eritematoso sistmico, la enfermedad mixta del tejido conectivo y la poliarteritis nodosa; un tercer grupo lo integran las enfermedades linfoproliferativas y las neoplsicas (5-8%) como leucemia, linfomas, histiocitosis, tumores (neuroblastoma, mieloma mltiple, hepatoblastoma); quedan an de 10 a 15% en las cuales no es posible demostrar una etiologa despus de agotar todas las fases de estudio (fiebre de origen desconocido) y que posiblemente correspondan a una etiologa infecciosa. Tambin debern considerarse otras causas frecuentes, como: a) fiebre espuria (fiebre que no se corrobora o remite al hospitalizarse el paciente); b) fiebre por antimicrobianos; y c) miscelneas. Es de importancia la edad de presentacin: las de etiologa infecciosa se encuentran en todos los grupos etarios con ligero predominio en la etapa preescolar; en cambio, las colagenopatas y las neoplasias predominan en escolares y adolescentes. En la actualidad, Durack y Street han realizado algunas modificaciones al grupo de fiebre de origen indeterminado, en el cual los pacientes tienen caractersticas particulares que requieren algunas consideraciones especiales para su estudio, como los pacientes con: 1) fiebre de

origen nosocomial; 2) fiebre en el paciente neutropnico; 3) fiebre en el paciente trasplantado; y 4) fiebre en el paciente con VIH

FISIOPATOLOGIA

En condiciones normales el termostato mantiene la temperatura de la sangre arterial y rganos internos entre 37 38C, siendo la de piel y mucosas algo inferior. Para mantener la homeostasis trmica ante las variaciones de la temperatura ambiental, el centro termorregulador cuenta con varios mecanismos como vasoconstriccin, vasodilatacin, sudoracin, temblores y cambios en la percepcin del bienestar trmico. La fiebre es el resultado de mecanismos fisiolgicos complejos. Varias toxinas infecciosas y otros mediadores inducen la produccin de pirgenos endgenos desde las clulas inflamatorias. Los pirgenos endgenos (incluyen las citocinas IL-1 e IL-6, el factor de necrosis tumoral TNF, y el interfern IFN), provocan una cascada metablica que acta sobre el endotelio del hipotlamo anterior ,lo que conlleva la produccin de metabolitos
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del cido araquidnico y la secrecin de prostaglandina E2 (PGE2) . Esta acta sobre el centro termorregulador elevando el punto de ajuste trmico, lo que se traduce en cambios de comportamiento y una serie de fenmenos perifricos que actan sobre la produccin de calor (contraccin muscular) y la conservacin de calor (vasoconstriccin). As ocurre en la produccin de la fiebre que se observa en las

infecciones, inflamaciones y neoplasias, y es un mecanismo sensible a la accin de los frmacos antipirticos. La Hipertermia se origina por mecanismos distintos a la fiebre. Es un fracaso de la termorregulacin con elevacin de la temperatura corporal mantenindose el termostato hipotalmico en niveles normotrmicos. Hay un trastorno en los mecanismos de produccin (intoxicacin saliclica, hipertiroidismo, feocromocitoma, etc) o eliminacin de calor (golpe de calor, intoxicacin por anticolinergicos, displasia ectodermica, etc) ,sin intervencin de citoquinas pirgenas ni produccin de PGE2, con lo que el termostato hipotalmico se halla en un punto de ajuste normal. Los valores normales de la temperatura corporal pueden variar dentro de un rango de 1-2C,con variaciones interindividuales y propias de cada individuo (ritmo circadiano) segn la hora del da: valores mximos al atardecer y menores en la madrugada. En general un solo pico febril aislado no suele asociarse con patologa infecciosa como tampoco las temperaturas que exceden los 41C. Probablemente la temperatura citada con ms frecuencia para definir la fiebre es > 38C (>100.4F) medida en recto. La temperatura central normal se sita entre 37-38C, la temperatura normal de cavidad oral y recto entre 37-37.5C y la temperatura cutnea normal alrededor de 37C. Se denomina Febrcula <38C, Fiebre moderada 38-39C, Fiebre alta 39-40C, Hiperpirexia >40C. Cuando el punto de ajuste hipotalmico esta elevado, los pacientes intentan modificar el medio ambiente para mantener su cuerpo a esa temperatura ms alta. Los nios pequeos suelen buscar el contacto intimo con una persona caliente (uno de los padres), desean estar mas abrigados, cerca de una fuente de calor, y rechazan alimentos y lquidos fros, as como tambin pierden el apetito y refieren cefalea. Segn la presentacin la fiebre clsicamente se ha denominado intermitente, sptica, sostenida, remitente, recurrente, peridica (bifsica, terciana, cuartana). MEDICION DE LA TEMPERATURA Los valores de la temperatura corporal dependen del instrumento de medida y del lugar anatmico donde se realice, por lo que se deben valorar los distintos aparatos de medicin y las zonas corporales donde tomamos la temperatura habitualmente, con sus ventajas e inconvenientes Aunque la temperatura axilar es la tcnica mas utilizada,( por accesibilidad), es menos precisa que la temperatura rectal, que es la ms similar a la temperatura central. La temperatura rectal se considera as la mas fiable y la referencia estndar para otros lugares de medicin, si bien no siempre es posible y/o aceptable, adems de que los padres siguen

prefiriendo la temperatura axilar. Tiene los inconvenientes de la irritacin local y posibles accidentes por rotura del termmetro. La temperatura axilar es sencilla, y de fcil acceso, pero presenta las desventajas de su amplia variabilidad, mayor tiempo de estabilizacin ,interferencia con patologas drmicas y posibles errores por mala colocacin del termmetro. La temperatura oral tambin presenta buena accesibilidad y sencillez, siendo valida en nios mayores, pero adems del inconveniente de la posible rotura del termmetro en cavidad oral, algunos alimentos y circunstancias como la taquipnea pueden interferir su lectura. Los sistemas que registran la temperatura de superficie estn poco extendidos y presentan interferencias debidas a los cambios cutneos en las primeras fases de la fiebre. Los termmetros ticos son rpidos pero tienen poca precisin y amplia variabilidad segn edad. Los infrarrojos que utilizan estos aparatos deben incidir directamente sobre el tmpano, por lo que si el nio tiene abundante cerumen o un conducto auditivo tortuoso los infrarrojos no llegan al tmpano y la lectura resulta artefactada.. Aunque tradicionalmente se acepta que la temperatura rectal puede ser 0,5-1C mayor que la axilar, en una revisin sistemtica de 37 estudios hecha por Craig se encontraron diferencias entre ambas que oscilaban de 0,15 a 1,98C segn edad e instrumento de medida. La eleccin del instrumento de medida de temperatura debe hacerse en funcin de aceptabilidad y costumbres y en funcin del tipo de paciente, patologa, y lugar de uso (consulta,urgencias, domicilio) siendo el termmetro de mercurio el estndar la mayora de las ocasiones. Recientemente el riesgo de contaminacin ambiental por mercurio esta haciendo reconsiderar el uso de termmetros no mercuriales para la medicin rutinaria de la temperatura corporal. Muchos estudios han comparado las medidas de temperatura con distintos aparatos de medida y en distintas zonas anatmicas y edades diferentes, pero los resultados han sido contradictorios. El termmetro clsico de mercurio tiene las ventajas de su precisin, facilidad de uso y amplia experiencia, pero los inconvenientes del tiempo de espera para su estabilizacin y los riesgos de posible toxicidad y contaminacin ambiental. Los termmetros digitales y electrnicos son rpidos y fciles de usar pero son caros, poco precisos y necesitan calibracin y homologacin. Los termmetros de un solo uso en papel/plstico con dispositivos sensibles al calor son sencillos de utilizar pero tienen poca sensibilidad y especificidad adems de un coste elevado. Los termmetros timpnicos, que miden el calor irradiado por la membrana timpnica mediante un sistema de infrarrojos, tambin son rpidos y de fcil uso, pero son caros, precisan calibracin y homologacin y tienen una gran variabilidad de valores normales segn la edad del paciente y fabricante. Varias revisiones sistemticas concluyen que los instrumentos ms precisos para medir la temperatura corporal en nios de cualquier edad son los de cristal desechable y mercurio. El

lugar anatmico idneo es el recto en los pequeos y la cavidad oral en los mayores, siendo la temperatura axilar poco precisa y sensible . Los termmetros ticos carecen de suficiente precisin. En los RN son insuficientes los datos sobre precisin y sensibilidad de la temperatura axilar. Y finalmente que hacen falta ms estudios sobre la precisin y sensibilidad de la temperatura oral en nios de cualquier edad. La fiebre acompaa a numerosas patologas (banales y graves) y de etiologas muy diversas (infecciones, neoplasias, enfermedades reumatolgicas, frmacos, lesiones tisulares como el infarto o embolia, etc.) y asimismo pueden observarse ligeras elevaciones de la temperatura en algunas circunstancias no patolgicas, como el ejercicio intenso, excesivo calor ambiental, etc., pero aunque la fiebre es un sntoma y por si misma raramente es una amenaza para el nio e incluso puede ser beneficiosa, modulando procesos metablicos y optimizando la respuesta inmune, por qu los padres y los pediatras suelen ser tan agresivos en su tratamiento?. En general debemos tratar la fiebre cuando causa un importante malestar subjetivo al paciente y/o constituya por si misma un riesgo cierto o posible, as como cuando el beneficio de los frmacos antipirticos sea mayor que sus potenciales riesgos. No hay un umbral de temperatura en particular para el tratamiento con frmacos, ya que muchos nios toleran fiebres de 40C sin parecer enfermos mientras que otros se muestran irritables e inquietos incluso con febrculas.

CUADRO CLINICO

La fiebre con frecuencia se acompaa en el nio de otros sntomas como cefalea, astenias, anorexia, vmitos, taquicardia, taquipnea, enrojecimiento conjuntival y/o farngeo, e incluso convulsiones benignas (nios de 6 meses- 5 aos). En muchas ocasiones es necesario una segunda evaluacin clnica, cuando la fiebre ha disminuido, para afinar el diagnostico. En la historia clnica y exploracin fsica los datos que se deben recoger principalmente son: Antecedentes familiares: Inmunodeficiencias, etc Antecedentes personales: Enfermedades crnicas (Patologa pulmonar, renal, etc). Inmunizaciones (Hib, meningococo, neumococo). Tratamientos predisponentes (Corticoides, quimioterpicos, etc). Epidemiologa familiar, escolar y estacional. Historia actual, haciendo hincapi en la edad, tiempo de evolucin de la fiebre, cuanta y tipo de fiebre, respuesta a antitrmicos, estado general entre picos de fiebre, sntomas acompaantes, tratamiento recibido antes de la consulta. Exploracin fsica que debe ser siempre necesaria, detallada y sistemtica, incluyendo inspeccin, palpacin, auscultacin, exploracin ORL y exploracin neurolgica (meningismo). Con una buena historia clnica y exploracin fsica minuciosa intentamos encontrar el foco causal y detectar signos de una infeccin bacteriana grave, que si aparecen, deben hacernos

derivar al paciente a un centro hospitalario para complementar el estudio y diagnostico definitivo.

Manifestaciones toxicas DENTRO DEL CUADRO CLINICO EL PACIENTE PUEDE PRESENTAR UN Aspecto toxico o septico: pacientes palidos , letargicos, , taquipnea, taquicardia, POBRE CONTACTO VISUAL, LLENADO CAPILAR LENTO, CIANOSIS, IRRITABILIDAD LOS CUALES SON FUNDAMENTALES.

Sin embargo Jaskiewicz en estudios posteriores llev a que slo se internaran los pacientes de hasta 7 das de edad , aunque Ferrera y col considera factible esta posibilidad proponen que puede ser manejado en forma ambulatoria slo si el examen de lquido cefalorraqudeo es normal DENTRO DEL CUANDO CLINICO ES DE SUMA IMPORTANCIA TENER EN CUENTA LOS CRITERIOS DE ALTO Y BAJO RIESGO DE QUE EL NEONATO FEBRIL TENGO UNA CUANDRO INFECCIOSO BACTERIANO, ENTRE ESTOS TENEMOS LO DE ROCHESTER Y LO DE FILADELFIA TENIENDO AMBOS BUENOS VALORES PREDICTIVOS POSITIVOS Y NEGATIVOS.

Las pruebas complementarias no siempre clarifican la enfermedad que el nio padece pero se realizan con mayor frecuencia en los nios pequeos en los que las infecciones graves suelen ser menos expresivas. La administracin previa de antipirticos y antibiticos modifican los posibles criterios de actuacin, diagnostico y peticin de pruebas complementarias. Citaremos como las ms usuales en AP en el estudio de un nio febril la Hematimetria con VSG y PCR, la tira reactiva de orina, el test de deteccin rpida de estreptococo. Bsicamente podemos practicar recuento leucocitario y PCR a los nios con fiebre que presenten : sospecha clnica de IBPS (meningismo, petequias, mal estado general),

inmunodepresin, sospecha clnica de enfermedad sistmica, y lactantes < 3 meses con una temperatura rectal > 38C. Tambin se puede considerar la peticin de pruebas analticas complementarias si son nios con febrcula mantenida, sospecha de complicaciones de patologa ORL, patologa crnica de base (RVU), sospecha de abdomen agudo, o edad < 2 aos con fiebre > 40C sin foco. Casi todos los autores coinciden en que la leucocitosis (>15.000 leucocitos/mm3) o la leucopenia (<5000 leucocitos/mm3) se asocian con mas posibilidad a una IBPS. Una cifra de neutrfilos > 10.000/mm3 y el predominio de polinucleares y cayados >1500/mm3 orienta a infecciones graves bacterianas (sensibilidad del 85 %). La vacuolizacin y granulacin toxica
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de los neutrfilos, frecuentes en la bacteriemia, tienen un valor predictivo del 76 % . Algunas enfermedades como la anemia de clulas falciformes y la administracin de adrenalina
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y corticoides pueden aumentar los neutrfilos, por lo que se deben valorar en el diagnstico . La plaquetopenia inferior a 100.00/mm3, en el RN, es signo de infeccin bacteriana, dato que tambin aparece en lactantes y preescolares con sepsis, aunque es un dato que no es patognomnico de infecciones bacterianas, ya que tambin aparece en otras infecciones de otros organismos. La protena C reactiva (PCR) se relaciona con el grado de inflamacin. Un aumento de PCR (>100 mg/ml) orienta a patologa bacteriana, mientras que valores <20 mg/ml se

asocian frecuentemente a patologa banal. Las determinaciones aisladas pueden no tener valor alguno, por lo que la sensibilidad aumenta con determinaciones seriadas. Se observan concentraciones superiores en grmenes Gram negativos, estreptococo grupo B y estafilococo aureus. Algunos autores la usan como indicador de la eficacia del tratamiento. La persistencia de cifras elevadas de protena C reactiva suele observarse en casos de progresin de enfermedad y
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aparicin de complicaciones . Cuando la VSG esta muy elevada o esta invertida la relacin albmina/globulina es muy probable la presencia de una enfermedad seria y se debe realizar una investigacin ms
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profunda .
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La procalcitonina serica (PCT) de uso en el laboratorio de urgencias es un buen marcador de IBPS sistmica cuando se eleva >0,5 nanogramos/mililitro, y es mas rpido y especifico que el
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hemograma con PCR . Otros reactantes de fase aguda utilizados para el diagnstico y seguimiento de tratamientos antibiticos son las interleucinas 1, 6, 8 y el factor de necrosis tumoral, solas o asociadas a la
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protena C reactiva , asi como el fibringeno y la recientemente descrita neopterina. La fibronectina, se ha investigado como posible marcador de sepsis en RN. La realizacin de un anlisis de orina en un nio febril nos despista una ITU y bsicamente se realiza con una tira reactiva (screening) o sedimento urinario por microscopia ptica (presencia de grmenes en orina) con tincin de Gram (sensibilidad 99 %). Es obligatorio realizar estudio de orina en caso de fiebre persistente, sobre todo en menores de dos aos, en los que la clnica puede ser muy inespecfica. La mayora de las tiras reactivas suelen llevar reactivos para determinar la cantidad de glucosa, protenas, bilirrubina, urobilinogeno, pH, sangre, cetonas, nitritos y leucocitos junto con una zona para la calibracin, que corrige automticamente las interferencias debidas al color natural de la orina. Los parmetros mas importantes para el tema que nos preocupa del estudio febril son la nitruria(test de Griess), muy especifico de ITU pero de escasa sensibilidad (50%).Indica la presencia de bacterias que reducen los nitratos a nitritos. Hay falsos negativos en Psudomonas y enterococos, y cuando la orina no es la primera de la maana, ya que se precisan de 4 a 6 horas para que las bacterias reduzcan los nitratos. Un pH alcalino puede orientar a una piuria por Proteus mirabilis .Tambin es muy importante la leucocituria, detectada por la esterasa leucocitaria. la realizacin de una radiografa de trax AP y lateral. para descartar una neumona. Asimismo puede ser til la Rx senos paranasales (Waters) para el despistaje de sinusitis cuando hay clnica sospechosa y fiebre.
NEONATO FEBRIL (0-28 DAS) Aproximadamente un 13% de los neonatos febriles menores de un mes padecen una enfermedad bacteriana, y un 2-3 % bacteriemia( 9).

La mayora de los autores consideran que todo neonato (hasta 28 das de vida), con fiebre, incluidos los llamados de bajo riesgo deben ser evaluados para descartar una sepsis y hospitalizados para recibir tratamiento antimicrobiano mientras lleguen los resultados de los cultivos. La pauta antibitica a elegir ser aqulla que abarque el espectro etiolgico en esta edad, es decir, Neumococo, E.Coli, Listeria m o n o c y t o g e n, em seningococo y h. influenza,e as como estreptococo grupo B. Una buena alternativa podra ser las cefalosporinas de 3 generacin (Cefotaxima: <1 semana, 100 mg/k/d dividido en dos dosis; 1-4 semanas: 150 mg/k/d dividido en 3 dosis) asociando Ampicilina(< 1 semana, 100 mg/k/d, dividida en dos dosis; 1-4 semanas 200 mg/k/d dividido en 4 dosis) en funcin de la prevalencia del enterococo y Listeria(27). En resumen, la pauta de actuacin, de acuerdo con la mayora de los autores, ingreso a todos ellos; cuando el estado general no est conservado y el lactante tiene aspecto txico se iniciar el tratamiento parenteral

una vez que se hayan recogido todas las muestras para los cultivos. Si el lactante no tiene aspecto txico se realizarn las extracciones pertinentes para realizar cultivos y cribado infeccioso: si ste es positivo, iniciar tratamiento antibitico hasta la llegada de los cultivos y si es negativo tenemos la opcin de o bien observar sin tratamiento o tratar mientras esperamos los resultados.

F. COMPLICACIONES La principal y ms importante complicacin de la fiebre es la aparicin de convulsiones y, en la hiperpirexia, el desequilibrio electroltico; pero, en general, el aumento no exagerado de la temperatura corporal no reviste mayor gravedad. G. TRATAMIENTO: TRATAMIENTO CON ANTIPIRETICOS. Casi el 75% de los pediatras recomendaban siempre o a menudo tratamiento para la fiebre y dos terceras partes de ellos para temperaturas inferiores a 39C.

Sin duda que los nios toman los frmacos antipirticos, pero el tratamiento parece estar dirigido ms a la ansiedad de los padres y pediatras que al peligro real que la fiebre representa para ellos. En especial para los lactantes, dos factores deberan pesar contra el uso rutinario y masivo de frmacos contra le fiebre. El primero que la vida media de los antipirticos disponibles estn significativamente prolongadas en los primeros meses de la vida, lo que hace que la sobre dosificacin inadvertida sea un problema mayor. El segundo, que los lactantes con su mayor superficie respecto al volumen, responden mejor a las intervenciones fsicas que reducen el calor corporal, como quitarles ropa y mantas, mejorar la circulacion de aire y mantener buena temperatura ambiental.

Macknin y cols en un estudio prospectivo relatan la asociacin estadsticamente significativa de aumento de temperatura con la erupcin dental, siempre de forma leve, el mismo da o uno antes. Aunque en todo nio con fiebre deben considerarse sus necesidades de agua, electrolitos y energa, la base del tratamiento antitrmico son los frmacos antipirticos, ayudados por las medidas fsicas. Cada ao se consumen en Espaa ms de 53 millones de envases de frmacos antipirticos, por prescripcin medica en el Sistema Nacional de Salud, de los que la mitad son ocasionados por el paracetamol. Los frmacos OTC (over the counter) son aquellos que no necesitan prescripcin medica, y se usan para tratar sntomas menores (entre los que se incluye la fiebre) no necesitando de control medico. Aunque la mayora no estn financiados por el SNS la poblacin los percibe como seguros ya que no necesitan supervisin medica y los consume con pocas precauciones. El paracetamol es el frmaco, solo o asociado a otros componentes, ms consumido entre todos los que se dispensan sin receta medica. En el Pas Vasco el importe de consumo farmacutico ocasionado por el paracetamol va prescripcin facultativa ha sido en el ao 2003 de 178.156, 95 euros, y el de ibuprofeno de 392.853,83 euros. Ambos consumos en aumento con respecto a aos anteriores, situacin que no ocurre con el consumo de cido acetil saliclico como antipirtico, cuyo gasto ao tras ao va disminuyendo, sin duda debido a la informacin que los pediatras tenemos sobre el sndrome de Reye. Los frmacos antipirticos estn implicados con frecuencia en reacciones adversas, alergia y/o fenmenos de intolerancia medicamentosa, siendo el paracetamol la primera causa de intoxicacin accidental por frmacos en la infancia, y por ello, la principal referencia en los estudios sobre uso indebido de medicamentos. Aunque los errores de medicacin son ms frecuentes en nios que en adultos, no debe desdearse su importancia por la escasa trascendencia clnica que habitualmente presentan. Los frmacos antipirticos ms empleados son el paracetamol e ibuprofeno, aunque tambin hay otros de uso menos habitual como el cido acetil saliclico y el metamizol Paracetamol Es un frmaco del grupo de los paraaminofenoles, derivados de la anilina. Posee efecto antipiretico (medicamento de referencia en la infancia) y analgsico. Desde 1955 es medicamento OTC en Estados Unidos. En 1866 despus de un descubrimiento casual se comenz a usar la acetanilida, por sus propiedades analgsicas y antipirticas. Un ao despus comenz a usarse la fenacetina, pero tras comprobarse su toxicidad renal, se retir del mercado. El paracetamol es el metabolito activo tanto de acetanilida como de fenacetina, y se empez a utilizar a partir de 1950. Su efecto antipirtico proviene de la accin sobre el centro termorregulador hipotalmico donde inhibe la sntesis de prostaglandina PGE2 (por inhibicin de las ciclooxigenasas COX1 y COX2) as como otras acciones de tipo central no bien conocidas. Tiene efecto analgsico por accin central y perifrica, pero carece de efecto antiinflamatorio. La absorcin por tracto gastrointestinal es rpida y completa, sin verse modificada por las variaciones del pH de los distintos tramos. Administrado por via rectal su absorcin es mas lenta e irregular y se alcanzan concentraciones plasmticas inferiores. Solo el 10% se une a protenas y posee una buena difusin a tejidos, con una biodisponibilidad de hasta el 85%.

Su accin se inicia en 30-60 minutos, con una vida media de 90 minutos a 3 horas, aunque esta aumenta en RN y lactantes pequeos. Los niveles sricos teraputicos oscilan entre 4-18 nanogramos, con picos mximos entre los 30-90 minutos. El metabolismo es fundamentalmente heptico, por conjugacin con cido glucuronico, cido sulfrico y cistena. y solo el 2-5% aparece inalterado en orina. El riesgo de toxicidad heptica se incrementa con la edad, ingesta de alcohol, hepatopata previa, desnutricin o ayuno, e ingesta de medicamentos inductores del metabolismo oxidativo heptico, como la rifampicina, fenitona o fenobarbital. El paracetamol puede aumentar la toxicidad del cloranfenicol y puede alterar los valores analticos de transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina, creatinina y LDH, y urea. Por va oral la dosis recomendada es de 15 mg/kg/6 horas, con dosis diaria mxima de 60-100 mg/kg/da, siendo el efecto antipirtico dosis-dependiente. Por va rectal se aconseja dosis inicial de 40mg/kg seguida de 20mg/kg cada 6 horas. Debe evitarse en las 6 primeras semanas de vida. Existe un profrmaco (proparacetamol) hidrosoluble y apto para su administracin parenteral, que se hidroliza rpidamente, liberando paracetamol en una proporcin del 50 % y con efecto antipirtico/analgsico en 10-15 minutos. Su pauta de dosificacin es de 20-30 mg/kg/6 horas. Dosis por encima de 140-150 mg/kg se consideran potencialmente txicas, fundamentalmente a nivel heptico, y excepcionalmente a nivel cardiaco y renal. El riesgo de toxicidad en general es menor en lactantes y nios pequeos que en los de mayor edad y adultos. La ingesta accidental de paracetamol en nios pequeos es el motivo de consulta mas frecuente como intoxicacin en Urgencias de pediatra en Espaa. El tratamiento de la sobre dosificacin incluye el nomograma de Rumack-Mathew, provocacin de vmito, carbn activado y uso de N-acetilcisteina como antdoto especifico. Algunos autores recomiendan en nios menores de 7-8 aos, sin factores de riesgo ni hepatopata previa, actitud conservadora en ingestas nicas de hasta 200 mg/kg. Como es el frmaco mas ampliamente usado en la infancia a nivel mundial, solo o en combinaciones, los casos de toxicidad publicados probablemente sean solo la punta de un iceberg que incluira muchos leves no registrados. Se debera insistir en el uso de guas y recomendaciones para minimizar el riesgo de toxicidad por uso y abuso del paracetamol El medicamento mas ampliamente utilizado es el Apiretal gotas, con la posologa de 100mg/ml y 4mg/gota. Ibuprofeno Es un frmaco antiinflamatorio no esteroideo (AINE) derivado del cido propinico con efecto antipiretico, analgesico y antiinflamatorio. Sus orgenes datan de las investigaciones de Adams y Nicholson en Inglaterra (1953) pero hasta 1966 no se reporta el primer estudio clnico, aprobndose su uso en 1969 en Inglaterra y en 1974 en Estados Unidos. Con el estudio de las prostaglandinas en el mecanismo de accin de los AINEs, Vane consigui el Nobel e impuls la investigacin de nuevas molculas. Es medicamento OTC en Inglaterra desde 1983 y en Estados Unidos un ao despus. Se usa como antitrmico en mayores de 6 meses desde 1989 en Amrica y desde 1992 en nuestro pas. Su mecanismo de accin, similar al del AAS, es por inhibicin de las ciclooxigenasas, con lo que disminuye la sntesis de PGE2, con su consecuencia sobre el centro termorregulador hipotalmico anterior.

Se administra solo por va oral, con una absorcin del 95% a nivel digestivo, tomndolo previo a los alimentos. Se une de forma elevada a las protenas plasmticas, con una vida media de 2 horas, aunque su accin antipirtica puede llegar hasta las 6-8 horas. La metabolizacin es casi exclusivamente heptica, con eliminacin urinaria mnima. La alcalinizacin de la orina disminuye los niveles plasmticos, y la acidificacin los aumenta). La pauta de dosificacin por va oral es de 5-10 mg/kg/dosis cada 6-8 horas. La dosis recomendada (sobre la base de 7,7 mg/kg/dosis,) para los ms usados (Dalsy y Junifen) son 1,5 ml/kg/da dividido en 4 dosis. La dosis mxima diaria es de 40 mg/kg/da. No se aconseja en los 6 primeros meses de edad, aunque hay estudios que demuestran eficacia y seguridad en nios menores de 6 meses y se emplea en RN prematuros como tratamiento del ductus arterioso persistente A las dosis peditricas recomendadas y en ciclos cortos el ibuoprofeno es un antipirtico eficaz y seguro. Diversos estudios lo avalan cientficamente. Los efectos adversos son los propios de todos los AINEs, siendo la inhibicin de las ciclooxigenasas la responsable de la mayora de los efectos secundarios. No parece estar relacionado con el sndrome de Reye. Se duda sobre su relacin con ciertas complicaciones (infecciones invasivas por estreptococo grupo A) en pacientes afectos de varicela. Dosis superiores a 150-200 mg/kg pueden tener efectos txicos a nivel gastrointestinal y renal, siendo la clnica mas grave la neurolgica. El tratamiento por sobredosis incluye provocacin de vomito, carbn activado, y medidas de sostn. No sirve para profilaxis de convulsiones febriles recurrentes, ni se indica para personas con alergia/intolerancia al AAS. Se recomienda precaucin en pacientes asmticos y enfermedad pptica gastrointestinal. Interacciona con la fenitona y tiene un buen perfil de seguridad en tratamientos prolongados de pacientes con artritis reumatoide. Aunque el uso del ibuprofeno como antitrmico es cada vez mas amplio y mayor en la poblacin peditrica espaola, nuestra experiencia es todava corta y limitada y habra que estar pendientes de posibles nuevos efectos adversos. El medicamento mas ampliamente utilizado en la practica es del Dalsy, jarabe con una posologa de 100mg/5 ml. Acido acetilsalicilico (AAS) Frmaco antipirtico, analgsico y antiinflamatorio, OTC en la mayora de los pases, de uso limitado como antitrmico en la infancia. La referencia ms antigua se encuentra en un papiro de Luxor, 1550 aos AC. La primera investigacin cientfica data de 1763 , cuando Stone refiere el xito de la corteza de sauce blanco en la curacin de la fiebre. En 1853 se produce el primer AAS sinttico, y en 1899 Bayer patenta el nombre de Aspirina, que marca definitiva y popularmente el compuesto. Se encuentra en plantas como el sauce, mirto, lamo y algunas hierbas. Su mecanismo de accin, descrito por J. Vane en la dcada de 1970 y por el que mereci el Nobel, consiste en inhibir las ciclooxigenasas (COX1 y COX2), lo que provoca disminucin de la PGE2 y que conlleva un ajuste en los mecanismos reguladores hipotalmicos de la temperatura. Tambin parece ejerce cierto efecto a nivel perifrico actuando sobre la lipooxigenasa, membrana celular, funcin leucocitaria, radicales libres y ciertos procesos inmunolgicos y endocrinos.

Su accin farmacolgica es variable intra e interindividualmente. Su absorcin es rpida y casi total en estomago y parte alta de intestino delgado, con una velocidad que depende del pH, tiempo de vaciado gstrico y formulacin administrada. Difunde a todos los tejidos, unido especialmente a la albmina, en forma de cido saliclico. Se elimina por va renal en funcin de la cantidad del medicamento, pH orina, flujo renal y presencia de otros cidos orgnicos. Los picos mximos se alcanzan en 2 h despus de la ingesta, y la vida media es de 2-3 horas. Los niveles plasmticos teraputicos estn entre 15-30 microgramos /ml. Su metabolismo y eliminacin es ms lenta en RN. Se dosifica por va oral a razn de 10-15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas, con dosis mxima de 60 mg/kg/da. Por va rectal 20-25 mg/kg/dosis cada 4-6 horas. Dosis mayores no incrementan su eficacia antipirtica pero si el efecto antiinflamatorio. Se puede administrar por va parenteral. La inhibicin de las ciclooxigenasas es la responsable de la mayora de los efectos adversos atribuibles a los AINEs, con la salvedad del sndrome de Reye que es de patogenia no conocida. A las dosis recomendadas como antitrmico peditrico, AAS presenta escasos efectos indeseables. Los efectos adversos ms importantes son gastrointestinales y renales. La dosis toxica es de 100-150 mg/kg. La sobre dosificacin cursa con importante morbilidad asociada a trastornos cido-base y equilibrio hidroelectroltico, clnica renal, cardiorrespiratoria y neurolgica. Los corticoides y anticidos aumentan el aclaramiento de AAS. Hay interacciones con metotrexate, metoclopramida, anticidos, carbn activado, anticoagulantes, etc. Una probable relacin con ciertos virus como los de la varicela y gripe en la patogenia del sndrome de Reye limita su uso en pediatra, por lo que AAS no es un frmaco de eleccin en el tratamiento de la fiebre en la infancia. Metamizol Es una pirazolona con actividad antipirtica y analgsica. Tiene tambin efecto espasmoltico pero no antiinflamatorio. Su uso es fundamentalmente hospitalario. Su mecanismo de accin no esta bien establecido y se puede administrar por va oral (10-20 mg/kg/dosis cada 6 horas) rectal (20-40 mg/kg/dosis cada 6 horas) y parenteral. Los medicamentos comerciales mas frecuentes son el Nolotil y Neomelubrina. No se comercializa en EEUU y Gran Bretaa por su potencial de riesgo. Los antitrmicos mas frecuentemente usados en el tratamiento de la fiebre en la infancia son el paracetamol y el ibuprofeno. Sus perfiles de seguridad y eficacia en tratamientos cortos, a las dosis referidas, son equivalentes. Hay una gran cantidad de estudios cientficos que comparan la eficacia antipirtica de paracetamol versus ibuprofeno. Los resultados concluyen que ambos frmacos son equivalentes en su eficacia antitrmica y seguridad, aunque algunos destacan una discreta superioridad del ibuprofeno frente a paracetamol, con una mayor rapidez en la instauracin y permanencia del efecto antipirtico. Durante muchos aos, sobre todo en la dcada de los aos 70, se utilizo con frecuencia la combinacin de paracetamol y aspirina para el tratamiento de la fiebre. Con la implicacin del AAS en la patogenia del sndrome de Reye se ha ido abandonando el uso de la aspirina como antitrmico y su combinacin con el paracetamol. Actualmente est muy arraigado, con la colaboracin y/ o pasividad de los pediatras el uso combinado de paracetamol e ibuprofeno. Diversos autores tras bsquedas bibliogrficas exhaustivas, han concluido que dicha practica no responde a ningn tipo de evidencia cientfica.

Los perfiles farmacocinticos y farmacodinmicos de ambos frmacos, su mecanismo de accin similar, sus perfiles de absorcin y eliminacin parecidos, hacen que no haya ninguna ventaja terica en el uso combinado de ambos y que por el contrario aumente tericamente el riesgo de toxicidad. Se comprueba una gran disparidad de opiniones y criterios cuando se ha preguntado a los pediatras y padres sobre su recomendacin y uso de antitrmicos, con errores frecuentes por infradosificacin (con dosis total diarias por debajo de las teraputicas para cada frmaco individualmente) o por sobredosificacin (errores en los intervalos). Por todo ello y ante la falta de evidencia cientfica que avale la alternancia de antitrmicos (paracetamol e ibuprofeno) esta practica debe ser evitada en el tratamiento domiciliario de la fiebre. Medidas fsicas Como parte del tratamiento de la fiebre en los nios se han usado tradicionalmente gran cantidad de mtodos de enfriamiento corporal externo, desde el de quitar ropa, hasta mas agresivos como los baos de agua fria, paos de alcohol, enemas de suero fro, etc. La eficacia de dichos mtodos no es clara y su uso es controvertido, ya que el enfriamiento corporal externo no modifica el punto de ajuste del centro termorregulador y consecuentemente ste activa mecanismos fisiolgicos para recuperar la temperatura corporal con lo que el alcance temporal de las medidas fsicas es limitado. La vasoconstriccin cutnea que se crea limita aun ms la perdida de calor y los escalofros contribuyen a una mayor produccin de calor endgeno. Adems casi todos los mtodos que se utilizan ocasionan un gran disconfor en el nio. El uso de alcohol aade adems efectos adversos sobre la piel y hay riesgo de inhalacin e intoxicacin. La nica medida que ha sido objeto de estudios cientficos ha sido el uso de paos/baos hmedos y templados. E.Purssell revisando los estudios donde se compara la eficacia de paracetamol versus paracetamol y paos-baos templados, concluye que estos ltimos en el mejor de los casos solo disminuyen la temperatura adicionalmente 0,4C al final de la primera hora del tratamiento. P.Axelrod llega a la misma conclusin pero comprueba que las medidas fsicas pueden ser mas eficaces en regiones con temperatura y humedad elevadas, as como ayuda complementaria en el tratamiento de nios febriles severamente enfermos, junto con otras medidas para evitar escalofros y disconfor (fiebre muy elevada, dificultad del control de temperatura en pacientes neurolgicos, shock endotxico, deshidratacin, disfuncin cardiovascular, etc). Mientras que en el tratamiento de la fiebre de causa infecciosa, las medidas fsicas tienen un papel secundario, complementario y de escaso alcance, por el contrario constituyen el tratamiento bsico en la hipertermia que acompaa a diversas entidades y en el golpe de calor. En general, en el tratamiento rutinario del nio febril, solo resultan aconsejables medidas simples como desabrigar al nio, refrescar el aire ambiental, y si se trata de lactantes o nios pequeos, baos/paos con agua templada (30C-33C) que se deben mantener(sin aadir agua fra) durante 10-20 minutos y ofrecer ingesta abundante de lquidos (especialmente frescos y azucarados). Nunca se deben utilizar baos fros ni paos de alcohol.

Anexo uno