Educacin En Promocin y PrEvEncin En Salud Laboratorio CLniCo HematoLgiCo

Un signo, no una enfermedad

Anemia

Diseo y diagramacin Editora Mdica Colombiana S.A., Edimeco S.A. Carrera 43C No.5-33 Telfono: 444 49 00, Fax: 312 82 32 e-mail: infoedi@edimeco.com Medelln, Colombia Germn Campuzano Maya, MD. Director-Editor Impresin: Litografa Francisco Jaramillo ISBN 958-96644-2-3 ISBN 958-96644-0-7 (obra completa) Primera edicin, 5.000 ejemplares, 1993 Segunda edicin, 15.000 ejemplares, 1998 Tercera edicin, 10.000 ejemplares, 2001 Cuarta edicin, 15.000 ejemplares, 2007 Quinta edicin, 15.000 ejemplares, 2010
El Programa de Educacin en Promocin y Prevencin en Salud del Laboratorio Clnico Hematolgico, est dirigido a la comunidad no-mdica y busca proporcionar informacin til acerca de la deteccin precoz, el diagnstico y el tratamiento de enfermedades en donde la medicina de laboratorio y el laboratorio clnico juegan un papel importante. Los conceptos aqu expresados estn debidamente soportados en la literatura mdica mundial pero en ningn momento buscan sustituir la experiencia y el juicio clnico de su mdico: esta informacin slo puede ser utilizada como conocimiento, que en todos los casos debe compartir con su mdico. Derechos reservados. Prohibida la reproduccin total o parcial de este material por cualquier medio sin previa autorizacin escrita.

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e acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), la anemia, con una prevalencia global que llega al 30% [1], es la manifestacin clnica ms frecuente en la especie humana, porcentaje que expresado en nmeros absolutos, a la fecha (2010), con una poblacin mundial por encima de 6.700 millones, correspondera a ms de 2.000 millones de personas con algn grado de anemia. Adems, los grupos ms afectados son los jvenes y las mujeres embarazadas con una prevalencia de 43% y 51% respectivamente, seguidos por los nios en edad escolar con 37%, las mujeres, incluyendo las embarazadas, con 35% y los hombres adultos con 18% [1] y para agravar el problema, cuando la prevalencia de la anemia en los pases en va de desarrollo es de 36%, en los pases desarrollados es tan slo el 8% [1]. En Colombia, de acuerdo con el Plan Nacional de Alimentacin y Nutricin para 1996-2005, el 47% de los escolares tiene anemia ferropnica (deficiencia de hierro), siendo mayor el riesgo en las nias a partir de la menarqua (primera hemorragia menstrual), situacin que tiende a agravarse con los embarazos y los partos [2]. El material que tiene en sus manos hace parte de la serie Educacin En Promocin y PrEvEncin En Salud dEl laboratorio clnico HEmatolgico, dirigido a la comunidad no-mdica que busca proporcionar informacin acerca de la deteccin precoz, el diagnstico y el tratamiento de enfermedades en donde la medicina de laboratorio en general y el laboratorio clnico en particular juegan un papel importante. Los conceptos aqu expresados estn soportados en la literatura mdica mundial pero en ningn momento buscan sustituir la experiencia y el juicio clnico del mdico. Esta informacin slo puede ser utilizada como conocimiento, que en todos los casos, debe
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Anemia

Germn Campuzano Maya, MD1

Mdico especialista en Hematologa y Patologa Clnica. Director, Laboratorio Clnico Hematolgico. Carrera 43C # 5-33, e-mail: gcampuzano@hematologico.com. Medelln, Colombia.

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compartir con su mdico. Este documento busca que usted se actualice en temas, que como la anemia, son de vital importancia para la comunidad y la salud pblica, y que conscientemente participe en el cuidado de su salud y la de los suyos.

Qu es la anemia?
La anemia no es una enfermedad sino un signo o sntoma que como la fiebre, el dolor y la cefalea est relacionada con muchas enfermedades y como en todos estos casos, el mdico, antes que tratar el sntoma, debe identificar la causa e intervenirla. Frente a un paciente con anemia, el mdico debe tener como principal objetivo establecer el diagnstico, incluido el tipo de anemia y su causa, con el menor nmero posible de estudios de laboratorio, en el tiempo ms corto, con la menor molestia para el paciente, idealmente ambulatorio y al menor costo posible [3]. Antes de definir la anemia es indispensable conocer cmo funcionan los eritrocitos o glbulos rojos. Como se esquematiza en la figura 1, los eritrocitos son las clulas encargadas de llevar el oxgeno desde los pulmones hasta los tejidos. La definicin de la anemia tiene dos enfoques [4]:

Desde el punto de vista fisiolgico se define como una oxigenacin de los tejidos (rganos) insuficiente.

Figura 1. Funcin de los eritrocitos. 2 Anemia

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Desde el punto de vista del laboratorio clnico se define como una masa de eritrocitos deficiente para trasportar adecuadamente oxgeno a los tejidos.

La mayora de los pacientes con anemia moderada pueden vivir gracias a mecanismos de adaptacin, aun sin darse cuenta, pero no vale la pena convivir con un estado clnico que en buena parte puede ser corregido.

Cundo se presenta la anemia?

Los eritrocitos que circulan en la sangre viven 120 das, las clulas que se envejecen o se daan son removidas de la circulacin por macrfagos (clulas especializadas en fagocitar partculas o clulas daadas) en el bazo, el hgado y la medula sea y son reemplazadas por clulas nuevas que la medula sea produce gracias a un complicado mecanismo de retroalimentacin, que regulado por el oxgeno en los tejidos y la eritropoyetina (hormona que estimula la produccin de eritrocitos), mantiene en un equilibrio constante la masa total de eritrocitos [4]. La anemia se produce cuando se rompe el equilibrio entre la produccin y la destruccin de los eritrocitos y la masa de eritrocitos es insuficiente para mantener adecuadamente oxigenados los tejidos.

Cmo se manifiesta la anemia?

Teniendo claro que la anemia es un sntoma y no una enfermedad, las manifestaciones clnicas del paciente que tiene anemia son muy variables y van a depender principalmente de la enfermedad con la cual est asociada, de la intensidad, de la edad y de la velocidad de instalacin, entre otras muchas circunstancias. Las manifestaciones clnicas de la anemia propiamente dicha son las que se derivan de la falta de una adecuada oxigenacin de los tejidos. En la figura 2 se relacionan algunas de ellas. En la anemia por deficiencia de hierro, que es la forma ms frecuente de anemia, se presenta un sntoma particular que en la mayora de los casos pasa desapercibido, conocido como pica y se manifiesta por un deseo incontrolable de comer tierra, tiza, hielo, almidn, entre otros. Tambin hay cefalea (dolor de cabeza) de tipo pulstil que los pacientes relatan como tuntn, vrtigo y sncope (prdida repentina del conocimiento), particularmente despus de ejercicio, tinnitus (ruido en el odo cuando no hay fuente sonora externa que lo genere), irritabilidad, dificultad para dormir bien y para concentrarse, prdida de la libido (apetito sexual) e impotencia en algunos casos. De acuerdo con la enfermedad con la cual est asociada, el mdico puede encontrar crecimiento de rganos como los ganglios (adenopatas), el hgado (hepatomegalia) o el bazo (esplenomegalia), y palidez de la piel y de
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Figura 2. Principales signos y sntomas que aparecen como manifestaciones clnicas en los pacientes con anemia, independiente de la causa.

las mucosas (especialmente en la cavidad oral y en la conjuntiva). En las anemias por destruccin de los eritrocitos, denominadas anemias hemolticas, hay ictericia (color amarillo de la piel y de las mucosas) que puede confundirse fcilmente con hepatitis u otras enfermedades del hgado. En las anemias severas o crnicas se puede encontrar crecimiento del corazn y soplos cardiacos. En personas de edad, la anemia puede presentarse como un cuadro de angina de pecho (dolor precordial) muy similar a un infarto del miocardio y ste puede ser la primera manifestacin de anemia.

Cmo saber si se tiene anemia?

En la prctica, de acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud, hay anemia cuando la hemoglobina est por debajo de los valores que se relacionan en la tabla 1 [6]. Adems, debe considerarse que hay anemia cuando se presenta un descenso brusco o gradual de ms 2 g/dL de la cifra de hemoglobina habitual de un individuo, incluso aunque se mantenga dentro de los lmites normales para
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Educacin en promocin y prevencin en salud Tabla 1. Niveles de hemoglobina que definen el concepto de anemia de acuerdo con la OMS [6]. Nios < 11,0 g/dL Mujeres gestantes < 11,0 g/dL Mujeres no gestantes en edad reproductiva <12,0 g/dL Hombres y mujeres post-menopusicas <13,0 g/dL

su edad y sexo, por ejemplo, cuando la hemoglobina de un hombre pasa de 15,6 g/dL a 13,5 g/dL sin ninguna explicacin, siempre y cuando la medicin se haga en el mismo laboratorio y con el mismo instrumento.

Qu hacer en caso de tener anemia?

Ante todo, recuerde que la anemia es un signo y no una enfermedad y que se debe tratar la enfermedad con la cual est asociada y no el sntoma. En caso de tener manifestaciones clnicas compatibles con anemia o que el hemograma muestre que hay anemia o que presente alteraciones, ya sea cualitativas o cuantitativas, en uno o varios de los componentes eritrocitarios, de comn acuerdo con su mdico se debe identificar la causa ntima basndose en la historia clnica y las ayudas de diagnstico aqu analizadas y otras que el mdico le ordenar de acuerdo con cada caso en particular.

Estudios de utilidad en la clasificacin y manejo de las anemias

Una vez que se establece el diagnstico de anemia se debe iniciar una bsqueda en todos los casos de la causa. El mdico para lograr este objetivo tiene a su disposicin pruebas complementarias dentro de las cuales las ms importantes son las de laboratorio clnico. El laboratorio clnico aporta ms de un centenar de pruebas que le permiten al mdico identificar la causa ntima de la anemia. Como es obvio, el mdico determinar cules y cundo emplear tal o cual prueba, pero en todos los casos de anemia se deben utilizar un mnimo de pruebas tanto para la clasificacin como para el seguimiento. A continuacin se analizarn las pruebas de mayor utilidad en el diagnstico y la clasificacin de los pacientes con anemia y que, hasta donde sea posible, deben hacer parte integral de la historia clnica del paciente con anemia.

Hemograma
Este examen identifica un conjunto de parmetros o valores que permiten estudiar cuantitativa y cualitativamente los componentes de la sangre: los glbulos rojos (eritrocitos), los glbulos blancos (leucocitos) y las plaquetas.
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Gracias al desarrollo tecnolgico del laboratorio clnico en las ltimas dcadas, y particularmente a los contadores electrnicos de clulas, es posible tener un hemograma muy confiable, a partir del cual se derivan muchas de las pruebas complementarias en el diagnstico y en el manejo del paciente con anemia, de ah que la mayora de los laboratorios clnicos deberan estar en capacidad de ofrecer esta tecnologa [4]. Adems, los hemogramas de cuarta generacin, recientemente integrados a la tecnologa colombiana en unos pocos laboratorios clnicos, traen nuevas mediciones que como la hemoglobina reticulocitaria permite identificar estados de anemia [5-6] antes de que la hemoglobina disminuya a los valores definidos por la OMS [6]. Vale la pena enfatizar que un hemograma electrnico normal, cuantitativa (relacionado con las cantidades que mide) y cualitativamente (relacionado con la calidad de las clulas que analiza), descarta el diagnstico de anemia, aun en los casos mnimos o en la conocida anemia sin anemia, en la cual no hay disminucin de la hemoglobina, pero hay deficiencia en la produccin o en la maduracin, o aumento en la destruccin de los glbulos rojos. Cualquier alteracin en los parmetros eritrocitarios del hemograma electrnico amerita plenamente los estudios complementarios.

Recuento de reticulocitos
Mide la produccin de eritrocitos en la medula sea. Podra decirse que el reticulocito es un eritrocito recin nacido con una edad menor de 48 horas. Mediante el recuento de reticulocitos se tiene una medida objetiva de la produccin de eritrocitos que caractersticamente est disminuida en las anemias por dao o freno de la medula sea o aumentada en las anemias hemolticas y en los estados poshemorrgicos y postratamiento. El recuento de reticulocitos debe ser, idealmente con mtodos precisos como la citometra de flujo, parte integral de los estudios de clasificacin en todos los pacientes con anemia. Como en el caso anterior, los hemogramas de cuarta generacin, recientemente integrados a la tecnologa colombiana en unos pocos laboratorios clnicos, traen incorporado, como una medicin de rutina, el recuento de reticulocitos y los nuevos parmetros con ellos relacionados [10] [11].

Ferritina
Esta prueba, como la anterior, a pesar de su gran utilidad clnica, es poco utilizada en nuestro medio, mide el depsito de hierro disponible para la eritropoyesis (produccin de eritrocitos) en la medula sea, el bazo y el hgado. Debido a que la deficiencia de hierro es la causa ms frecuente de anemia, la ferritina se debe medir en todos los pacientes con anemia,
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a no ser que la causa sea muy obvia y sta no sea necesaria. La ferritina permite identificar estados deficientes, antes de que se presenten cambios en el hemograma, especialmente antes de que la hemoglobina disminuya por debajo de los criterios definidos por la OMS, previamente descritos [3], o que se presenten los sntomas de la deficiencia como la cada del cabello [12] o los cambios en la piel y las uas.

Sideremia
Esta prueba estudia tres parmetros relacionados con el hierro, principal componente de la hemoglobina: el hierro srico, la capacitad total de fijacin del hierro y la saturacin de la transferrina. La prueba es complementaria a la medicin de la ferritina, mide el hierro utilizable, y usualmente se modifica cuando lo hace la ferritina. Esta prueba es de importancia en el diagnstico diferencial de las anemias por deficiencia de hierro y las enfermedades crnicas y malignas. Se recomienda en los estudios de clasificacin de todos los pacientes con anemia [3].

Medula sea
La sangre se produce en la medula sea. El estudio de la medula, ya sea por biopsia o aspirado (mielograma), permite tener una evaluacin objetiva de los precursores de la hematopoyesis (produccin de sangre) en general y de la eritropoyesis (produccin de eritrocitos) en particular. El estudio medular, particularmente el aspirado medular, hasta hace poco considerado como una prueba indispensable en el estudio de los pacientes con anemia, hoy se considera que slo est indicado cuando los estudios de sangre como el hemograma, el recuento de reticulocitos, la ferritina y la sideremia no son lo suficientemente claros para sustentar un diagnstico o cuando se tenga sospecha clnica o por las pruebas de laboratorio de una enfermedad infiltrativa de la medula sea como una leucemia, una metstasis, parsitos y hongos. El estudio de la medula sea no debe considerarse como una prueba ms del laboratorio clnico, ste lo deben hacer slo profesionales conocedores del procedimiento y con capacidad para interpretarlo, idealmente por un hematlogo.

Pruebas de funcin renal

En todo paciente con anemia se debe estudiar la funcin renal con el nitrgeno ureico o BUN, la creatinina y el citoqumico de orina. Muchas de las anemias resistentes al tratamiento se explican por fallas en la funcin renal, que no fueron estudiadas oportunamente a no ser que se sospeche o se estudien rutinariamente.
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Eritropoyetina
Esta es la hormona que regula la produccin de sangre mediante mecanismos dependientes del oxgeno a nivel del rin. La eritropoyetina puede estar disminuida en pacientes con enfermedades renales crnicas, cncer e inmunodeficiencia adquirida. Los pacientes con estas enfermedades que presenten anemia y/o niveles bajos de eritropoyetina son candidatos para recibir la hormona por va parenteral (inyeccin subcutnea), reduciendo significativamente el nmero de transfusiones requeridas para el manejo de la anemia.

Otros estudios
En los pacientes con sospecha de deficiencia de hierro, adems del estudio renal bsico (urea, creatinina, citoqumico de orina) y del coprolgico, es indispensable buscar sangre en la materia fecal, idealmente utilizando pruebas que identifican la presencia de sangre humana en la materia fecal que, a diferencia de las pruebas convencionales, no da resultados falsos positivos que pueden generar estudios innecesarios con costos y prdidas de oportunidad. En las anemias macrocticas (con el tamao de los eritrocitos aumentado) y en algunas formas de anemia normoctica (con el tamao de los eritrocitos disminuido) se deben ordenar estudios de tiroides (TSH y T4 libre). En las anemias ferropnicas [7-8] y en las anemias macrocticas por deficiencia de vitamina B12 [9] se debe considerar la posibilidad de que el paciente est infectado por Helicobacter pylori y en estos casos el tratamiento de la anemia se inicia con la erradicacin de la infeccin. La mejor manera de evaluar la infeccin por Helicobacter pylori, cuando no est indicada la endoscopia digestiva alta, es la prueba que los organismos de salud recomiendan como la mejor opcin, conocida como la prueba de aliento con urea marcada con carbono 13 [10-11], disponible en el medio.

Clasificacin de las anemias

En la prctica, las anemias se clasifican de acuerdo con la causa y de acuerdo con las caractersticas de los eritrocitos. La primera es la clasificacin etiolgica que debe ser la meta del mdico en todos los pacientes y la segunda es la clasificacin morfolgica. En la gran mayora de los casos la clasificacin morfolgica permite al mdico llegar a la clasificacin etiolgica como se analizar con mayor detalle en los dos subttulos siguientes.

Clasificacin etiolgica de las anemias

Se refiere a la enfermedad asociada con la anemia. Desde el punto de vista de la causa, o clasificacin etiolgica, la anemia puede ser clasificada en tres
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grandes grupos a saber: por prdida de sangre, por produccin disminuida y por aumento en la destruccin. Como se ha expresado, la mejor aproximacin, si no la nica, a la clasificacin etiolgica de la anemia es a partir de la clasificacin morfolgica basada en un hemograma electrnico (tercera o cuarta generacin).

Por prdida de sangre

La hemorragia crnica representa la causa ms frecuente de anemia. En los casos de hemorragia crnica, despus de un tiempo relativamente largo y de acuerdo con la intensidad de la hemorragia, los depsitos de hierro terminan consumidos y la produccin de eritrocitos se disminuye; adems, los que se producen son de mala calidad debido a que la cantidad de hemoglobina que los compone disminuye en forma proporcional con la deficiencia de hierro. La prdida de sangre se puede producir en forma aguda por sangrado externo o interno. La prdida crnica de sangre usualmente no es perceptible para el paciente y en la mayora de los casos es un proceso de muchos meses o aos. Las causas de hemorragia crnica ms frecuentes en mujeres son las originadas en el tracto genitourinario, en particular las de origen uterino asociadas con miomatosis uterina (tumores benignos del tero) y trastornos del ciclo menstrual, y en el tracto gastrointestinal; en hombres la causa ms frecuente son las hemorragias del tracto gastrointestinal.

Por produccin disminuida

Los glbulos rojos se producen en la medula sea mediante el proceso de la eritropoyesis, que es mediada por la hormona conocida como eritropoyetina y otros elementos como el hierro, la vitamina B12 y el cido flico. La produccin de glbulos rojos puede estar disminuida en varias circunstancias, como se analizar a continuacin.
Por dao de la medula sea

Se presenta cuando la medula sea es infiltrada por clulas malignas propias como sucede en las leucemias o por clulas extraas como ocurre cuando hay metstasis a la medula sea o hay reemplazo de la medula sea por fibrosis. Tambin puede haber falta de produccin cuando los precursores de la eritropoyesis han sido destruidos, como acontece en la anemia aplstica (destruccin del tejido hematopoytico productor de la sangre) por medicamentos, qumicos o radiacin.
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Por falta de elementos para la eritropoyesis normal

Se presenta en las enfermedades renales en donde caractersticamente estn disminuidos la eritropoyetina o los elementos necesarios para la normal eritropoyesis, como sucede en la deficiencia de hierro, de vitamina B12 y de cido flico.
Por aumento de la destruccin de los glbulos rojos

En estado normal, los eritrocitos viven un promedio de 120 das. Por varias circunstancias, la vida media de los eritrocitos se puede disminuir, situacin que se conoce como hemlisis, que a su vez, es el proceso que lleva a la anemia hemoltica. La vida media de los eritrocitos puede verse disminuida por mltiples mecanismos: mecnicos, cuando el bazo se encuentra crecido (esplenomegalia) o cuando hay vlvulas cardacas mecnicas, enfermedades hereditarias como la esferocitosis hereditaria, las talasemias y las hemoglobinopatas y enfermedades adquiridas como las relacionadas con anticuerpos contra los eritrocitos como sucede en la anemia hemoltica por anticuerpos y en el lupus eritematoso diseminado.

Clasificacin morfolgica de las anemias

Con la incorporacin de los contadores electrnicos de clulas al laboratorio clnico, las anemias pueden ser clasificadas en grupos segn el tamao de los eritrocitos expresado en el parmetro volumen corpuscular medio y la variacin en el tamao de ellos expresado en el parmetro ancho de distribucin de los eritrocitos. De acuerdo con estos dos parmetros del hemograma, esto es el volumen corpuscular medio y el ancho de distribucin de los eritrocitos, las anemias se clasifican en seis grupos a saber [12]:
Normoctica homognea

Se caracteriza por un volumen corpuscular medio normal (entre 85 y 95 fL) y un ancho de distribucin de los eritrocitos normal (por debajo de 15%). Esta forma de anemia se asocia con enfermedades crnicas, especialmente del hgado, del rin y las enfermedades infecciosas e inflamatorias. Tambin puede estar relacionada con leucemias y estados hemorrgicos agudos.
Normoctica heterognea

Se caracteriza por un volumen corpuscular medio normal (entre 85 y 95 fL) y un ancho de distribucin de los eritrocitos alto (por encima de 15%). Esta forma de anemia se asocia con las primeras etapas de las anemias carenciales tales como la deficiencia de hierro, de vitamina B12 o de cido flico, las enfermedades hepticas y en las hemoglobinopatas.
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Microctica homognea

Se caracteriza por un volumen corpuscular medio disminuido (por debajo de 85 fL) y un ancho de distribucin de los eritrocitos normal (por debajo de 15%). Esta forma de anemia se asocia con la anemia hereditaria conocida como beta-talasemia y algunas enfermedades crnicas inflamatorias o infecciosas.
Microctica heterognea

Se caracteriza por un volumen corpuscular medio disminuido (por debajo de 85 fL) y un ancho de distribucin de los eritrocitos alto (por encima de 15%). Esta forma de anemia se asocia, hasta que no se demuestre lo contrario, con deficiencia de hierro, la forma ms frecuente de anemia. Unos pocos casos que no corresponden a la situacin antes enunciada estn asociados con enfermedades donde hay fragmentacin de los eritrocitos.
Macroctica homognea

Se caracteriza por un volumen corpuscular aumentado (por encima de 96 fL) y un ancho de distribucin de los eritrocitos normal (por debajo de 15%). Esta forma de anemia se asocia con endocrinopatas, especialmente las de la glndula tiroides, enfermedades del hgado sobre todo las relacionadas con el alcoholismo y las enfermedades malignas de la sangre como las leucemias. Macroctica heterognea. Se caracteriza por un volumen corpuscular aumentado (por encima de 96 fL) y un ancho de distribucin de los eritrocitos alto (por encima de 15%). Hasta que no se demuestre lo contrario, esta forma de anemia se asocia con deficiencia de vitamina B12 o cido flico. Tambin puede estar asociada con las anemias hemolticas, por destruccin de eritrocitos.

Cmo tratar la anemia?

Para tener xito en el tratamiento de la anemia es importante que tanto el mdico tratante como el paciente afectado comprendan cinco conceptos bsicos:

La anemia es un signo, no una enfermedad. La anemia es un proceso dinmico que usualmente se instala paralelo con la enfermedad de base con la cual est asociada. Antes de tratar la anemia, el mdico debe buscar, y el paciente exigir, la causa ntima con la cual est asociada. El diagnstico de anemia requiere un programa de trabajo apoyado en la clnica y el laboratorio, debidamente coordinado por un mdico conocedor del tema.
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En muchos casos, el tratamiento de la enfermedad de base corrige la anemia. Los tratamientos empricos de la anemia no tienen ninguna justificacin y en ms de una oportunidad atrasan el diagnstico. La transfusin de sangre en el paciente con anemia slo est indicada cuando se pone en riesgo la vida o cuando hay falla cardiaca.

Eplogo
La anemia no es una enfermedad, es un signo que acompaa a muchas enfermedades. El objetivo del mdico frente al paciente con anemia debe estar dirigido a establecer el diagnstico, incluido el tipo de anemia y su causa, con el menor nmero posible de estudios de laboratorio, en el tiempo ms corto, con la menor molestia para el paciente, idealmente ambulatorio, y al menor costo posible. La mayora de los pacientes con anemia moderada pueden vivir, aun sin saber que son anmicos, gracias a mecanismos de adaptacin, pero no vale la pena permanecer con un estado clnico que en buena parte puede ser corregido.

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Anemia. Antes que tratarla, establecer la causa que la est produciendo. Primera edicin, 5.000 ejemplares Cncer de prstata. Su diagnstico precoz. Primera edicin, 5.000 ejemplares Cncer de cuello uterino. Una enfermedad por la cual ninguna mujer debera morir. Primera edicin, 10.000 ejemplares Hepatitis B. Una enfermedad potencialmente mortal: prevenirla, responsabilidad de todos. Primera edicin, 10.000 ejemplares Anemia. Antes que tratarla, establecer la causa que la est produciendo. Segunda edicin, 15.000 ejemplares Cncer de prstata. Uno piensa que slo le da a los dems. Segunda edicin, 15.000 ejemplares Helicobacter pylori. La bacteria responsable de las enfermedades gstricas y duodenales. Primera edicin, 10.000 ejemplares Anemia. Antes que tratarla, establecer la causa que la est produciendo. Tercera edicin, 10.000 ejemplares Cncer de prstata. Uno piensa que slo le da a los dems. Tercera edicin, 10.000 ejemplares Helicobacter pylori. La bacteria responsable de las enfermedades gstricas y duodenales. Segunda edicin, 10.000 ejemplares Helicobacter pylori. El nico Helicobacter bueno, es un Helicobacter muerto.Tercera edicin, 10.000 ejemplares Helicobacter pylori. El nico Helicobacter bueno, es un Helicobacter muerto. Cuarta edicin, 10.000 ejemplares Cncer de prstata. Uno piensa que slo le da a los dems. Cuarta edicin, 20.000 ejemplares Helicobacter pylori. El nico Helicobacter bueno, es un Helicobacter muerto. Quinta edicin, 15.000 ejemplares Anemia. Ms que una enfermedad, es un signo que debe investigarse. Cuarta edicin, 15.000 ejemplares Cncer de prstata. Uno piensa que slo les sucede a los dems. Quinta edicin, 20.000 ejemplares Helicobacter pylori. De la gastritis al cncer gstrico. Sexta edicin, 30.000 ejemplares Laboratorio Clnico Hematolgico. Un compromiso irrenunciable con la calidad. Primera edicin, 5.000 ejemplares Anemia. Ms que una enfermedad, es un signo que debe investigarse. Quinta edicin, 15.000 ejemplares Cncer de prstata. Uno piensa que slo le da a los dems. Cuarta edicin, 15.000 ejemplares

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