Anamnesis

paciente de 55 años de edad, conocido como el doctor p, remitido de neurología

cuyas características de personalidad son de un hombre culto y simpático, con
antecedentes clínicos de diabetes , al cual se le practicaron exámenes
oftalmológicos para descartar problemas visuales cuyos resultados dieron negativo,
remitido a neurología para descartar problemas en la corteza visual realizando los
siguientes que incluyeron evaluaciones a nivel de reflejos, e integración de la
información visual entre otros; los cuales arrojaron resultados con reflejos anormales
del lado izquierdo, indiferencia a la expresión, es remitido a psicología debido a que
sus familiares afirman que este habla con objetos inanimados argumentando que
eran personas y cuando estas se dirigen a él no los reconoce.

causa diagnostico

Dificulta para reconocer Agnosia visual

simultáneamente varios elementos
visuales.

Incapacidad para reconocer rostros prosopoagnosia

Incapacidad para integrar la realidad en simultagnosia

un todo.

Dificultad en la orientación y Agnosia espacial

reconocimiento de la información

Dificultad para el reconocimiento de Agnosia topográfica

señales y orientación topográfica

Dificultad en la integración de las Anomia táctil

características de un objeto que observa
mediante el tacto.

Dificultad en el reconocimiento de la anosognosia

enfermedad

Actos causales
 La hipótesis más cercana al porque de la enfermedad del paciente (doctor p) es
probablemente un ictus(conjunto de trastornos transitorios o permanentes que
afectan el cerebro y son producidos por una alteración de la circulación cerebral,
la palabra ictus se utiliza para denominar la rápida instauración de los síntomas)
generado por su avanzada edad que produjo un deterioro bilateral a nivel de
corteza y de hemisferios, viéndose afectada de esta manera su capacidad para
interpretar la realidad por medio de estímulos de tipo visual.

Áreas afectadas a nivel de corteza

 Asociación occipito-temporal, produce problemas en la orientación espacial

(área 39 de broadman)

 Asociación occipito-parietal, el daño en estas produce agnosia dactilar

(anomia táctil)

 Corteza primaria, es aquella donde llega la información sensorial desde la

periferia o desde parte de la vía motora principal o vías de proyección (17
broadman)

 Corteza de asociación unimodal, estas dan significado a los estímulos

sensoriales, comparándolos con experiencias previas las lesiones de esta
provocan el trastorno denominado agnosia.

 Campo 18 y 19 de broadman su daño produce agnosia óptica región

occipital.

 Lección bilateral en la región parietal produce simultagnosia

 Lecciones parietales producen agnosia táctil

 La percepción visual de un objeto constituye un complejo proceso activo que

consiste en la identificación de rasgos individuales en su síntesis formando
un grupo, y la elección definitiva entre una serie de alternativas es decir
áreas 17, 18,19 de broadman. Entre los sectores afectados en este proceso
encontramos la corteza visual secundaria.

Instrumento
Después de las investigaciones realizadas hemos llegado a la conclusión que al
paciente se le debe aplicar una spect (tomografía computarizada por emisión de
fotones individuales) ya que esta es una técnica que proporciona información
funcional y metabólica, permite el estudio de imágenes por la administración de un
radiofármaco (radioisótopo) usualmente por vía intravenosa o inhalatoria, estas
sustancias siguen distintas rutas metabólicas y de difusión en el organismo, permite
obtener imágenes coronales, sagitales, transversales y oblicuas por cualquier parte
del cerebro, a su vez nos permitirá detectar zonas infartadas y zonas isquémicas o
de penumbra.

Bases teóricas

En estas se sustenta el caso clínico del hombre que confundió a su mujer con un
sombrero

Agnosia

La incapacidad de reconocer un estimulo, aunque haya una adecuada sensación de

este, se denomina agnosia. Esta palabra proviene del griego gnosis=conocimiento y
a=negación, ausencia y significa “desconocimiento”. Agnosia es entonces la perdida
de la capacidad de transformar las sensaciones simples en percepciones
propiamente dichas, por lo que el paciente (a pesar de ver, oír y sentir) no puede
reconocer los estímulos visuales, auditivos o táctiles. La definición de agnosia lleva
implícita la idea de que hay integridad sensorial primaria y ausencia de deterioro
intelectual global.

La agnosia aparece en casos de lesiones de la corteza parietal, temporal y occipital.

Las zonas afectadas son llamadas aéreas de asociación, que participan en el
análisis e integración de información de una o varias modalidades sensoriales. Se
conocen diferentes tipos de agnosia: visuales, espaciales, auditivas, táctiles y del
esquema corporal somatoagnosia o anosognosia.

Agnosia visual

Es la incapacidad para reconocer estímulos visuales, familiares a pesar de que se

conserva por lo menos parcialmente la sensación visual; es decir, el defecto
perceptual no deriva de una falla en la resolución visual o de una ceguera. Quienes
sufren este tipo de agnosia pueden ver o se identificar líneas, formas, diferentes
niveles de iluminación, describir las partes del estimulo visual y en ocasiones copiar
un objeto, pero son incapaces de reconocer el significado de lo que ven, que es el
objeto.
Lissauer (1890) proporciono la primera demostración clinicoanatomica de la agnosia
visual en seres humanos y distinguió entre agnosia perceptiva y agnosia asociativa.
De acuerdo con él, había dos aspectos en el reconocimiento visual de los objetos

a. El proceso de reconocimiento perceptual de la impresión sensorial

b.el proceso de asociar esta percepción con preceptos previamente almacenados

En este sentido la agnosia aperceptiva sería un defecto básico en la percepción

visual, evidente en la incapacidad de reconocer las diferencias entre objetos
similares y de reconstruir mentalmente formas visuales. En la agnosia asociativa,
por el contrario el paciente percibe formas pero no puede interpretarlas; es capaz de
parear figuras semejantes e incluso copiarlas, pero no puede relacionar formas con
objetos por ejemplo, un rectángulo con un libro wapner et al (1978) analizaron el
caso de un artista que presentaba agnosia asociativa y decía “ahora mi mente
interpreta lo que veo… hace lo que mis ojos hacían antes”. Por lo común, los
pacientes con agnosia asociativa tratan de identificar las partes de una figura antes
de deducir la interpretación del todo.

Agnosia visual para objetos

Se refiere a un defecto perceptual específico para interpretar visualmente los

objetos reales. El paciente no solo es incapaz de nombrar el objeto o de señalar
cuál es su función, si no que recuerda haberlo visto nunca sin embargo, el objeto
puede ser reconocido atreves de otra modalidad sensorial, como el tacto. Para
diagnosticar la agnosia visual para objetos es necesario que exista una integridad
intelectual, ausencia de afasia y al menos cierta visión residual.

En la agnosia visual para objetos las dimensiones del objeto utilizado no modifican
su reconocimiento. Para el paciente, es difícil de reconocer tanto un libro de tamaño
grande como uno de tamaño pequeño. Sin embargo, si el objeto se lleva de un lado
a otro se ubica en su contexto natural, si se puede ser reconocido.

Acromatopsia y acromatognosia

Los defectos en la percepción de colores por lesiones en el sistema nervioso

central, en ausencia de enfermedad en la retina, se denomina acromatopsia. El
paciente tiene una adecuada percepción de las formas, pero la ve sin color, en
diferentes tonos gris. El defecto en la percepción del color se puede observar en
solo un parte, en todo el campo visual.

La acromatognosia se refiere a un defecto en la categorización de colores, aunque

le paciente los perciba correctamente, este podría percibir colores pero no podrá
aparear adecuadamente colores del mismo tono, seleccionar un color por orden
verbal o denominar los colores en ausencia de afasia.
Alexia agnosica

La alexia sin agrafia también conocida como alexia óptica, alexia pura o alexia
occipital es una agnosia visual para palabras. En este tipo de alexia el paciente
puede reconocer letras pero no palabras, aunque conserva la escritura espontanea,
al igual que su capacidad de escribir al dictado. La alexia sin agrafia se asocia con
hemianopsia defectos del reconocimiento de los colores y simultagnosia. Se sabe
que el lóbulo occipital izquierdo, en particular la circunvolución lingual y el esplenio
del cuerpo calloso son los sustratos anatómicos de este tipo de agnosia.

Prosopoagnosia

La prosopoagnosia es una forma de agnosia visual específica para rostros

familiares. La palabra prosopoagnosia proviene del griego prosopos=rostro o
persona y gnosis=conocimiento. Bodamer fue el primer investigador que utilizo el
termino para definir el trastorno del reconocimiento de rostros, sin relación con otros
tipos de agnosia visual. Sin embargo estudios sobre ese trastorno habían sido
realizados ya por quaglino y borelli en 1867.

El paciente con prosopoagnosia pierde la capacidad para reconocer a las personas

por el rostro y debe recurrir a aspectos accesorios, como la voz o la vestimenta para
identificar a alguien. Es un déficit selectivo de la identidad del rostro aunque se
puede conservar (no siempre) la capacidad de interpretar otros tipos de información
facial, como la expresión emocional, la edad y el sexo. En casos muy graves el
sujeto no puede determinar el sexo y la edad del rostro. Lopera y ardila informan
sobre una persona que recurría a elementos como el cabello y los adornos (aretes)
para descubrir el sexo de un rostro y la voz para determinar la edad.

Los pacientes con prosopoagnosia reconocen las diferencias entre un rostro y otro y
son capaces de parear rostros semejantes, pero no pueden identificarlos. En
ocasiones el defecto puede extenderse al propio rostro del paciente que es incapaz
de reconocerse en un espejo o en una fotografía y aun se ha olvidad de cómo era
su rostro. A pesar de ello puede saber que una cara es una cara y que esta incluye
ciertos elementos como los ojos, nariz etc. Así la prosopoagnosia parece ser un
defecto para reconocer los miembros individuales de una categoría visual especifica
y la mayoría de los pacientes también tiene dificultad para reconocer los miembros
individuales de grupos de estímulos que pertenecen a otras categorías visuales
(carros, flores, animales) son capaces de reconocer la categoría es un carro pero no
pueden determinar qué tipo de carro es, es decir, no reconocen el miembro visual de
la categoría. En caso de prosopoagnosia se altera el reconocimiento de los
miembros específicos pertenecientes a una clase visual a pesar de lograrse el
reconocimiento de la clase.
Se ha observado sin embargo un reconocimiento cubierto de rostros en pacientes
con prosopoagnosia. Estos tienen una respuesta fisiológica ante rostros familiares
pero no ante rostros no familiares, igualmente se logra un aprendizaje en tareas de
pares asociadas de caras si se utilizan rostros familiares para el paciente, estos
hallazgos sugieren que a pesar de no tener conciencia de reconocimiento del rostro,
el paciente lleva a cabo un reconocimiento encubierto parcial. La prosopoagnosia es
un síndrome neuropsicológico poco frecuente y sus correlatos anatómicos siguen
siendo objeto de análisis. Desde las primeras descripciones se considero que el
hemisferio derecho era responsable de la prosopoagnosia. Esta opción se mantuvo
hasta 1890 cuando algunos estudios patológicos mostraron la presencia de lesiones
bilaterales en pacientes con prosopoagnosia y describieron las regiones inferiores
basales occipito-temporales (circunvolución fusiforme lingual) como claves en la
producción del síndrome, como todas sus manifestaciones clínicas. Desde 1895 sin
embargo se saben de nuevos estudios radiológicos con lesiones en el hemisferio
derecho y un caso de prosopoagnosia secundario a una hemisferoctomia derecha
llevo nuevamente a la atención anatómica de la prosopoagnosia hacia el hemisferio
derecho. La integridad de la porción inferior occipito-temporal del hemisferio derecho
parece ser crucial en la producción de la prosopoagnosia. Benton sugiere que esta
puede observarse en casos de una lesión derecha siempre que se asocie con una
condición anormal del hemisferio izquierdo como enfermedad congénita o deterioro
por edad avanzada. De renzi señala que la producción de prosopoagnosia por
lesión del hemisferio derecho depende del tamaño de la lesión, pues esta debe
alcanzar cierto tamaño para permitir la aparición del síndrome, pero no debe ser
muy extensa porque fenómenos agnosicos más amplios opacarían el defecto en el
reconocimiento de rostros. Se han determinado sustratos anatómicos diferentes
para la incapacidad de reconocer rostros familiares y de distinguir rostros no
familiares. Los estudios con pacientes que presentan lesiones unilaterales
demuestran que los sujetos no afásicos con lesiones derechas posteriores son
precisamente quienes tienen mayor dificultad para distinguir rostros no familiares, lo
cual confirma que el hemisferio derecho se especializa en esta tarea. Lopera y ardila
proponen distinguir entre dos síndromes diferentes: la prosopoagnosia como un
defecto aislado en el reconocimiento de rostros y la prosopoamnesia como un
defecto en el aprendizaje de rostros para el primer caso serian suficientes lesiones
unilaterales derechas para el segundo lesiones bilaterales. Para ardila diferentes
sistemas podrían participar en el reconocimiento de las personas individuales. El
rostro puede ser suficiente para reconocer a un individuo (aunque también la voz,
manera de caminar, configuración corporal), el género y la expresión emocional se
reconocen no solo partir de la información visual, sino también de la auditiva. El
reconocimiento de la individualidad representa el paso final de ese sistema, el
reconocimiento de un individuo representa una percepción compleja que incluye
múltiples sistemas de asociación y mantiene ciertas relaciones emocionales,
mnesicas y aun verbales.
Simultagnosia

Se refiere a la incapacidad de interpretar la totalidad de una escena compleja, con

descripción de detalles o partes individuales. Se trata de una agnosia visual que se
caracteriza por la imposibilidad de reconocer, simultáneamente varios elementos
visuales. Se pueden percibir los aspectos individuales que componen el estimulo,
pero no integrarse a un todo organizado. Si a un paciente con simultagnosia se le
presenta la imagen de una mujer lavando platos, diría que ve un plato el agua una
mujer per no podría integrar todos los elementos de la escena para lograr un
reconocimiento unificado; cuando atiende a uno de tantos elementos, los otros
desaparecen. En general los pacientes con simultagnosia presentan alexia para las
palabras pero no alexia para las letras son capaces de deletrear la palabra pero no
leer la palabra completa. En consecuencia la simultagnosia se asocia a una alexia
sin agrafia es solo una simultagnosia en el reconocimiento del lenguaje escrito.

Para algunos investigadores la simultagnosia no es como un síntoma primario si no

un resultante de otros defectos espaciales, atencionales o de exploración visual. Los
pacientes suelen tener dificultades para diferenciar la figura-fondo y para controlar
movimientos oculares voluntarios. Los sustratos anatómicos de la simultagnosia no
están del todo definidos. Los pacientes con lesiones bilaterales o unibilaterales
(sobre todo izquierdas) parieto occipitales pueden presentar una agnosia
simultanea. Aunque no se sabe bien cual hemisferio tiene predominio sobre el otro,
se cree que el izquierdo es crítico en la producción de simultagnosia; algunos
autores sin embargo le conceden mayor importancia a las lesiones en el hemisferio
derecho.

AGNOSIAS ESPACIALES

Son los trastornos en el reconocimiento y utilización de información de naturaleza

espacial que presenta una personal como consecuencia de una lesión cerebral. Es
la incapacidad perceptual para reconocer e integrar información espacial sin que
exista una alteración sensorial primaria que la justifique (Rosselli, 1986). Esta
definición incluiría alteraciones en el reconocimiento de la orientación de líneas,
defectos en la percepción de profundidad, alteraciones en el manejo espacial y
fallas en la memoria espacial, entre otros trastornos.

TRASTORNOS EN LA EXPLORACION ESPACIAL

Cualquier conocimiento que se obtenga del mundo externo exige una adecuada
exploración del espacio mediante una atención selectiva que permita atender un
objeto determinado, pero que al mismo tiempo sea lo suficientemente flexible para
permita redirigirla a otro punto de interés potencial. También es mu importante la
exploración visual integrada que permita ver al mismo tiempo varios componentes
de un estimulo o de una situación para interpretarlos adecuadamente. Asi, por
ejemplo, cuando el paciente observa una cara, solo sabe que es tal cosa cuando,
después de ver simultáneamente sus diferentes rasgos (ojos, nariz, boca) integra
estos en conjuntos o situaciones solo de manera fragmentaria.

SINDROME DE BALINT

Balint describió (1909) un síndrome al que denomino parálisis psíquica de la mirada,

el cual se caracteriza por un trastorno de los movimientos oculares voluntarios y se
constituye de tres elementos: 1) apraxias de la mirada o apraxia oculomotora; 2)
ataxia óptica y 3) defectos en la atención visual. El paciente atendido por Balint
presentaba también problemas en el cálculo de distancias, secundarias a los
defectos atencionales y que, según De Renzi (1982) deben representar una cuarta
característica del síndrome. Holmes informo en 1918 de 6 casos con síndrome
semejante al trastorno estudiado por Balint, al que agrego un elemento más: fijación
de la mirada.

La apraxia de la mirada se refiere a la incapacidad de realizar movimientos oculares

voluntarios y para mantener ojos fijos en un estimulo. Los movimientos oculares se
realizan al azar, sin que haya una búsqueda determinada. En ocasiones, cuando el
paciente logra fijar su mirada en un objeto, permanece fijo en el, presentando
dificultades para llevar su mirada hacia un estimulo nuevo.

TRATORNOS DE LA PERCEPCION ESPACIAL

Entre los trastornos en la percepción espacial hay cuatro categorías: 1) incapacidad

para localizar estímulos; 2) alteraciones en la percepción de profundidad;3)
distorsiones en la orientación de las líneas, y 4) cálculo erróneo del numero de
estímulos observados.

Localización de estímulos:

La incapacidad de localizar estímulos se asocia con lesiones del hemisferio

derecho, sobre todo del lóbulo parietal. El paciente no puede determinar diferencias
y semejanzas de posición de estímulos presentados en tarjetas (Warrington y Rabin,
1970), y la intervención del hemisferio derecho en este trastorno fue confirmada
experimentalmente por Varney y Benton (1975). Durante 300 milisegundos, ellos
proyectaron en una pantalla una serie de estímulos para que dos segundos más
tarde, los pacientes con lesiones en ambos hemisferios pudieran reconocer su
posición.

Percepción de profundidad
Las lesiones parieto-occipitales bilaterales pueden alterar la percepción de
profundidad, ocasionando incapacidad de estimar distancias y alcanzar con la mano
objetos presentados en el campo visual (atexia óptica), como en le síndrome de
Balint. Los pacientes con este defecto corren el riesgo de ser considerados ciegos,
por error, debido a que no pueden determinar la distancia que hay entre ellos y los
objetos.

Orientación de líneas

La estimación de la orientación de líneas es otra función perceptual básica en que

parecen existir diferencias interhemisfericas. De Renzi, Faglioni y Scotti (1971)
encargaron a un grupo de pacientes con daño cerebral la tarea de evaluar la
posición de una vara que podía moverse de arriba abajo en el plano sagital y que se
encontraba unida a otra vara vertical, la cual podía girar 360 grados sobre su propio
eje. A partir de la rotación adecuada de las dos varas, la primera podía orientarse en
cualquier posición espacial. El paciente debía observar la posición de esta vara y
reproducirla en otra vara. Los estudiosos encontraron una ejecución pobre solo en
los pacientes con lesiones del hemisferio derecho, asociadas con defectos en el
campo visual.

Estimulación del número de estímulos

La habilidad para calcular el número de estímulos presentados en el campo visual

central por un tiempo breve está relacionada también con el hemisferio derecho. Los
pacientes con lesiones en este hemisferio, en particular el lóbulo parietal, tienen
grandes problemas para determinar con exactitud y de forma inmediata el número
de puntos (de tres a ocho) que se le proyecta en la región central del campo visual
(Warrington y James 1967b). Este predominio del hemisferio derecho parece
depender de las características de los estímulos que se presentan ya que se trate
de puntos, letras o figura.

Trastornos en la manipulación espacial

Implicarías un defecto en la integración, transformación y uso de la información

especial que no pueden ser atribuidos a fallas perceptuales ni de memoria. Hécaen
y Albert (1978) denominan es este trastorno apractoagnosia para relaciones
espaciales, y lo asocian con otros defectos característicos por lesiones del
hemisferio derecho, como apraxia construccional, hemiasomatognosias y agrafia,
alexia y acalculia especiales. En la manipulación especial se incluyen dos tipos de
trastornos: 1) la agnosia espacial unilateral, y 2) la perdida de concepto topográficos
(Hécaen y Albert, 1978).

AGNOSIA ESPACIAL UNILATERAL

Conocida también como negligencia espacial unilateral, se refiere a la falta de
respuesta ante estímulos presentados en el campo visual contralateral a una lesión
cerebral, sin que haya una dificultad motora o sensorial primaria que la justifique
(véase figura 9.2). Desde comienzo del siglo XX Poppelreuter se refirió a la
inatención visual contralateral como un trastorno en la percepción visual. Sin
embargo, en 1941 Brain descubrió la negligencia espacial unilateral acompañada de
lesiones unilaterales del hemisferio derecho, en especial, las parieto-temporo-
occipitales-pero también frontales (campo ocular frontal, área 8 de Brodman).
Posteriormente, Hécaen (1962) apoyó las afirmaciones de Brain, y estudió el
síndrome en grandes muestras de pacientes con lesiones en ambos hemisferios.

La agnosia espacial unilateral es parte de un síndrome más amplio al que se le

conoce como síndrome de m-inatención. Quienes lo presentan son incapaces de
dirigir la atención hacia el lado contralateral a la lesión cerebral, efecto que puede
observarse tanto en la percepción de los estímulos de medio como en la percepción
de su propio esquema corporal. En el primer caso, el paciente presentaría un
defecto de la exploración del espacio externo que corresponde a la agnosia espacial
unilateral; en el segundo, el trastorno de la atención se dirige hacia su espacio
corporal y representa una hemiasomatognosias.

PERDIDA DE LOS CONCEPTOS TOPOGRAFICOS

Este trastorno se refiere a la incapacidad de comprender, manipular y emplear

marcas geográficas externas, asociadas con determinadas posición espacial. Por
ejemplo, los pacientes son incapaces de orientarse en un mapa, les resulta
imposible colocar la ciudad dentro de él y no pueden dibujar el plano de la
habitación en que se encuentran. Morrow et al., (1985) encontraron que estos
pacientes tenían dificultades para preciar distancias entre ciudades y ubicar punto
geográficos. Este trastorno se puede estudiar mediante el uso de pruebas de
mapas, como la prueba de lectura de mapas de Semmems, que consiste en una
serie de rutas diseñadas en tarjetas que el paciente debe seguir en un espacio
marcado sobre el suelo por 9.5, correspondiente a otros tantos puntos marcados en
el mapa de la tarjeta. Esta tarea sería equivalente a la que realiza una persona que
sigue un mapa en una ciudad que no conoce.

Las alteraciones en los conceptos topográficos se relacionan con lesiones en la

unión parieto-tempo-occipital de ambos hemisferios (De Renzi, 1982; 1985.) otros
autores (Hécaen y Albert, 1978) destacan la importancia de lesiones posteriores del
hemisferio derecho en los defectos espaciales de manipulación.

Un paciente con lesión del hemisferio derecho puede mostrar desorientación

espacial por dos razones: 1) porque la perdido la capacidad de reconocer las
señales topográficas de medio ambiente, o 2) porque, a pesar de reconocerlas, ha
olvidado su ubicación espacial. En el primer caso hablaríamos de una agnosia
topográfica (o topagnosia) y en el segundo de una agnosia topográfica(o
topoamnesia).

La agnosia topográfica se refiere a la incapacidad de reconocer las señales

topográficas del medio externo (como edificios, casas, calles, etc.), a pesar que se
conserva la habilidad para describir verbalmente una ruta e incluso dibujar un plano.
El paciente conserva intacta la capacidad de imaginación espacial y mantiene el
esquema espacial de las rutas. La agnosia topográfica suele asociarse con
prosopoagnosia y con agnosia al color (Méndez y Cherrier, 2003).

TRASTORNO EN LA ORIENTACION Y LA MEMORIA ESPACIAL

La amnesia topográfica, por el contrario, se refiere, a un defecto amnésico y no

perceptual. Los pacientes con amnesia topográfica pueden reconocer las señales
topográficas del medio externo, pero han olvidado su ubicación espacial. Así, un
sujeto puede identificar las casas y las calles que le hacen saber que se encuentran
en su vecindario, pero ha olvidado en qué dirección se encuentran su casa; ignora
cuál es su ubicación espacial específica. El paciente se desorienta por que no sabe
cómo dirigir su cuerpo de acuerdo con las marcas espaciales, cuando golpear y en
qué dirección hacerlo además, es incapaz de mantener relaciones espaciales entre
lugares y no puede realizar mapas mentales en los que se especifique el cambio de
dirección para lograr un objetivo dado. Los objetos o marcas geográficas se
reconocen, no así la relación espacial que hay entre ellos.

Agnosias auditivas

Se refieren a la incapacidad de reconocer a los estímulos auditivos verbales y no

verbales, aunque el término no siempre sea empleado de manera consistente; para
algunos autores la agnosia auditiva incluirá únicamente la incapacidad de reconocer
la naturaleza de los estímulos no verbales.

Agnosia para sonidos no verbales

El paciente con este tipo de agnosia no puede reconocer el significado de los

sonidos no verbales a pesar de que conserva la capacidad de reconocer melodías y
cuya agudeza auditiva esta dentro de los límites normales. El paciente puede
confundir un sonido con otro o le pueden parecer similares todos los sonidos, así
mismo, puede no reconocer sonidos familiares, como el tañer de una campana.

Amusia

Con este término se describe la perdida de la habilidad musical como consecuencia

de patología cerebral. No se incluye, desde luego, a personas que siempre han
padecido de habilidad musical, ni a las que padecen de sordera periférica.
La amusia ha sido poco estudiada dentro de la neuropsicología, debido quizá a que
es un síndrome neuropsicológico poco frecuente y no siempre forma parte del
examen neuropsicológico de rutina. La mayoría de las descripciones en la literatura
se refieren a estudios de casos individuales. Otro factor que incide sobre la baja
prevalencia de amusia es el reducido conocimiento musical de la población en
general. La mayoría de las personas poseen alguna aptitud musical, la inmensa
mayoría afirma que la música representa un aspecto importante en sus vidas, pero
solo cerca del 7 por ciento posee educación musical.

Agnosias táctiles

La perdida de reconocimiento táctil de objetos, con una adecuada sensibilidad

primaria, se denomina astereognosia. Esta puede ser primaria o secundaria. En la
astereognosia primaria el paciente es incapaz de reconocer las características
físicas del objeto, que le impide generar imágenes táctiles. En la astereognosia
secundaria, conocida también como astereognosia pura o asimbolia táctil, hay
memoria de las imágenes táctiles, que, sin embargo, se encuentran aisladas de
otras representaciones sensoriales (botes, 1985.

Agnosias somáticas (Asomatognosias):

Por asomatognosias se entiende una alteración en el conocimiento del esquema

corporal como consecuencia de lesión cerebral. Para algunos autores, el término
“esquema corporal “es poco claro y los trastornos incluidos en esta denominación
podrían interpretarse como alteraciones afásicas y espaciales. Para otros sin
embargo, estos síndromes deben ser considerados en forma independiente de otras
alteraciones neuropsicológicas.

Los trastornos del esquema corporal se pueden agrupar en dos categorías

generales: Las asomatognosias unilaterales y asomatognosias bilaterales.

Asomatognosias unilaterales:

Se refieren a la presencia de asomatognosias solo en un hemicuerpo, por lo que se

les llama hemiasomatognosias. Quienes la padecen tienen una inadecuada
percepción de la existencia del medio lado de su cuerpo, contralateral a la lesión
cerebral, por lo común (aunque no necesariamente), afectan el lado izquierdo y son
consecuencia de lesiones hemisféricas derechas.

Por lo común, la hemiasomatognosias se acompaña de anosognosia (o

nososagnosia, de a= negación, nosos= enfermedad, y gnosis= conocimiento; es
decir, falta de conocimiento del defecto o enfermedad) y de negligencia espacial
unilateral. El paciente actúa como si no existiera un hemicuerpo: se afeita la mitad
de la cara; al poner una prenda de vestir solo presta atención a una mitad del
cuerpo, etc. Si el paciente con hemiasomatognosias sufre de hemiparesia es
frecuente entonces la anosognosia de la hemiparesia, con ausencia de percepción
de su defecto motor. Puede negar verbalmente la presencia de la hemiparesia, y en
casos graves ni siquiera la confrontación directa logra convencerlo lo que padece un
defecto motor.

Extinción sensorial ante la doble estimulación simultánea:

 Esta consiste en no responder ante los estímulos presentados a un lado del cuerpo
únicamente cuando estos estímulos se presentan simultáneamente a los dos lados.
Si al paciente se le presentan dos estímulos visuales cada uno en un campo visual
diferente, no percibe el que se le presenta en el campo visual contra lateral a la
lesión cerebral. La presentación simultanea inhibe la atención que se presenta al
estimulo ubicado en el lado contra lateral al hemisferio dañado. Para hablar de
extinción sensorial es necesario que el paciente responda adecuadamente al
estimulo cuando este se presenta individualmente en el lado contra lateral a la
lesión. Puede haber extinción sensorial para todas las modalidades sensoriales, y
las más frecuentes son la visual y la táctil (friedland y Weinstein 1977).

Hemiaquinesia

El síndrome de hemiaquinesia se refiere a la subutilización motora que el paciente

hace del hemicuerpo contralateral a la lesión cerebral (negligencia motora). El
paciente con este trastorno se niega a usar uno de sus brazos, por ejemplo, a pesar
de tener la fuerza adecuada; los movimientos de la cabeza y los ojos hacia el lado
contralateral a la lesión son limitadas aunque no exista un defecto motor primario.

Alestesia

También llamada aloquiria, se refiere al desplazamiento de la sensación, hacia el

hemicuerpo contrario al sitio donde se produjo el estimulo (Bender, 1952). En este
caso, el paciente describe la extremidad o campo espacial ipsilateral, donde se
presento el estimulo, cuando en realidad este se produjo en la extremidad
contralateral a la lesión cerebral. El estimulo que se produce en un lado del cuerpo
conserva sus características físicas, pero desplaza su fuente de origen al área
contralateral.

Asomatognosias Bilaterales

Este tipo de agnosias se presentan en ambos lados del cuerpo, a pesar de que son
resultado de una lesión unilateral, usualmente izquierda. Entre las asomatognosias
bilaterales se cuentan la autotopagnosia, la agnosia digital, la desorientación
derecha-izquierda y la asimbolia del dolor. La agnosia digital y la desorientación
derecha-izquierda forman parte –junto con la acalculia y la agrafia- del denominado
síndrome de Gerstmann.

Autotopagnosia

Pick (1908) definió la autotopagnosia como la incapacidad adquirida de señalar y

denominar partes del cuerpo. Los pacientes presentan grandes dificultades para
localizar y denominar partes del cuerpo, sea del propio o del examinador. Se
observa en pacientes con autotopagnosia una discrepancia evidente entre la
habilidad para señalar objetos externos y partes del cuerpo. De acuerdo con Renzi
(1982), la autotopagnosia se podría definir como la incapacidad para señalar, a
pedido expreso, las partes de propio cuerpo, las del examinador o las de una figura
humana.

Agnosia Digital

Este trastorno fue descrito inicialmente por Gerstmann en 1924 (Gerstmann 1940),
entendido como la incapacidad de distinguir, nombrar, reconocer o dibujar los dedos
de la propia mano, del examinador o de un dibujo de la mano. El paciente tiene
problemas para mover en forma selectiva los dedos de la mano, por orden verbal o
en ausencia del control visual. Los errores son más evidentes en los tres dedos de
la mitad. Cuando ello ocurre, el sujeto no tiene clara consciencia de sus errores ni
se esfuerza por corregirlos (Della Sala y Spinnler, 1994).

En 1940 Gerstmann describió el síndrome que lleva su nombre y añadio a la

agnosia digital tres signos más: desorientación derecha-izquierda, agrafia y
acalculia. Sin embargo, el síndrome de Gerstmann no ha sido correctamente
demostrado e incluso se cuestiona su existencia (Benton, 1977; Botes, 1985; Poeck
y Orgass, 1966; Strub y Geschwind, 1983). A menudo, aparece una presebtacion
“incompleta” o se le asocia con otros trastornos, como la afasia, la alexia y los
disturbios perceptuales (Frederiks, 1985).la presencia del síndrome de Gerstmann
(completo o incompleto) sugiere una lesión parietal izquierda posterior
(circunvolución angular izquierda), por lo que se propuso sustituir su denominación
por la de “síndrome angular” (Benson, 1979; Strub y Geschwind, 1983).

Desorientación Derecha-Izquierda

Desorientación derecha-izquierda constituye otro signo del síndrome de Gerstmann

cuya patogénesis tampoco está claramente comprendida, y significa la incapacidad
de identificar los lados izquierdo y derecho del propio cuerpo y del examinador. En
este defecto estarían implicados componentes lingüísticos y espaciales (como el
empleo de los nombres “derecha” e “izquierda” para referirse a las dimisiones del
cuerpo). Los pacientes con lesiones posteriores del hemisferio izquierdo tienen
mayores dificultades que aquellos con lesiones posteriores del hemisferio derecho
(Ratcliff, 1979). Al igual que la agnosia digital, la desorientación derecha-izquierda
es consecuencias de lesiones parietales posteriores izquierda, y puede considerarse
como parte del síndrome angular izquierdo.

Asimbolia del dolor

La ausencia de respuesta al dolor, aunque se conserve la sensación dolorosa

primaria, se denomina asimbolia al dolor. Fue descrita en 1927 por Schilder y
Stengel (Schilder, 1935), y desde entonces se ha informado de decenas de casos
(Hecaen y Ajuriaguerra, 1950. Weinstein et al., 1955; Berthier et al., 1988). Los
pacientes con este trastorno presentan una notable reducción en la respuesta al
dolor, lo cual se demuestra por que no tienen expresiones faciales ni se retiran ante
un estimulo doloroso aunque pueden diferenciar entre un estimulo cutáneo y uno
doloroso. Berthier et al., (1988) informaron de seis pacientes con asimbolia bilateral
al dolor, como consecuencia de lesiones del hemisferio izquierdo en cuatro de ellos
y lesiones del hemisferio izquierdo en los otros dos, aunque en todos los casos se
incluía la corteza insular.

La asimbolia del dolor puede asociarse con otros síndromes neuropsicológicos,

como la afasia de conducción (Geschwind y Strub 1975), la apraxia y los trastornos
del esquema corporal (Ajuriaguerra y Hecaen, 1960). Aunque el hemisferio izquierdo
está más comprometido en los casos descritos, ha habido variaciones con respecto
a un sustrato neuroanatomico preciso; para algunos, la región supramarginal es la
más importante, mientras que para otros las lesiones frontales y parietales
combinadas resultan claves para que se produzca el síndrome (Frederiks, 1985);
para otros, finalmente la ínsula desempeña un papel decisivo en la aparición del
síndrome (Berthier et al., 1987, 1988).

Evaluación de las agnosias

En el caso del doctor p fueron utilizados una serie de exámenes oftalmológicos para
descartar problemas de visión, y exámenes realizados por un neurólogo que
incluyeron prueba de reflejos, reconocimiento de figuras entre otras. Para este caso
las pruebas más indicadas hubieran sido las relacionadas con la evaluación de
agnosias (percepción e integración de la información) entre las pruebas más
utilizadas y adecuadas para este tipo de patología encontramos:

En cuanto los problemas de orientación espacial (agnosia espacial) producidos

generalmente por una lección en las asociaciones occipito-temporales encontramos
la prueba de semmes que consta de marcar nueve puntos en el piso y se le pide al
paciente que siga determinadas direcciones, cada vez más complejas utilizando
para ello una serie de mapas. La prueba aborda el manejo de direccionalidad y la
rotación mental del espacio, relacionadas con agnosia y amnesia espacial y perdida
de conceptos geográficos.

También es utilizada en este tipo de lecciones la prueba de dibujo del reloj, que
consta de dibujar un reloj libremente, si el paciente no puede hacerlo el examinador
se encarga de dibujar el contorno para que aquel haga los números y agujas del
reloj, esta prueba es ideal para evaluar defectos espaciales y desorganización de la
información.
La prueba del rey es una de las favoritas para evaluar habilidades construccionales,
memoria no verbal y capacidad de organización, es muy utilizada en pacientes con
agnosia visual y consta de una compleja figura que se le ensañara al paciente para
que luego él la pueda copiar y de esta manera evaluar diferentes capacidades en el
individuo.

Otra de las maneras de evaluar agnosia es por medio de la muestra de una serie de
dibujos o fotografías al paciente donde se observara su desempeño en la prueba y
de este modo se podrá dar un diagnostico adecuado dependiendo del
desenvolvimiento del paciente en la misma:

 El paciente percibe un solo signo pero no consigue correlacionarlo con los

demás.(agnosia visual)

 El paciente percibe un dibujo y evalúa pero siempre que sea un dibujo a la

vez, pierde la visión del conjunto (simultagnosia)

Reconocimiento de figuras tipo poppelreuter, es el procedimiento más utilizado en el

examen de las agnosias visuales consiste en presentar al paciente varios dibujos
que contienen figuras supersupuestas; un paciente con problemas en el
reconocimiento visual es incapaz de separar las figuras.

La Evaluación de los trastornos del procesamiento y reconocimiento de caras debe

realizarse teniendo en cuenta los diferentes pasos en el procesamiento de la
información, seleccionando pruebas que permitan evaluar la integridad o disfunción
en cada uno de ellos, lo cual permitirá no sólo hacer el diagnóstico del trastorno sino
ubicar el nivel funcional de la alteración:

-Pruebas de reconocimiento categorial (evaluar si el paciente reconoce una cara

como cara, dándole a clasificar objetos visuales en categorías). Debe demostrarse
que el trastorno en el reconocimiento de caras es relativamente específico, es decir
que no esté inmerso en el contexto de una severa agnosia a los objetos visuales.
-Tareas de reconocimiento de razas, sexos (evitando al máximo los estímulos
externos al rostro que sirvan como claves contextuales para la identificación).
-Pruebas de reconocimiento intracategorial dentro de otras categorías: para
demostrar que el trastorno es selectivo a la categoría de caras.

 Pareamientos de rostros familiares en posiciones fotográficas diferentes (de

perfil y frente) o tomadas en diferentes épocas.

 Pareamiento de rostros desconocidos (Test de Benton).

 Estimación de edad, análisis y reconocimiento de expresiones, lectura labio

facial.
  Test de selección forzada: se presentan parejas de caras donde siempre una
de ellas es un rostro familiar y el otro desconocido para que el paciente
seleccione el familiar, aunque no pueda realizar reconocimiento explícito. Un
porcentaje de aciertos por encima del 50% indica reconocimiento encubierto
o implícito.

 Tiempos de reacción en pruebas de identificación de la congruencia o

incongruencia de rostro-nombre: eliminando el reconocimiento consciente,
se le pide al paciente que observe rostros famosos asociados a nombres
para responder si la asociación es correcta o incorrecta. Si existe
reconocimiento encubierto debe ser más eficiente en las asociaciones
congruentes que en las incongruentes.

 Tarea de clasificación profesional de nombres propios: se presenta el

nombre de un personaje famoso asociado a diferentes caras así: a) cara
correcta (estímulo congruente), b) cara incorrecta de personaje de la misma
actividad profesional (estimulo incongruente relacionado), c) cara incorrecta
de un personaje con actividad profesional no relacionada (estímulo
incongruente no relacionado). Un menor tiempo de reacción en la tarea de
identificar los estímulos congruentes con respecto a los incongruentes
demuestra reconocimiento encubierto. Este efecto se puede ver incluso para
rostros aprendidos de manera implícita después de la lesión cerebral.

 Towlowsse, es una prueba de cancelación visual de unos cuadros, donde se

mide el tiempo para realizar la prueba, esta evalúa percepción, atención útil
para los casos de personas con agnosia visual y desordenes en la
integración de la información.

Tratamiento

En la actualidad no existe una cura específica desde la neurología para esta

enfermedad; pero a través de la neuropsicología se puede tratar por medio de una
rehabilitación cognitiva, es decir, se pueden realizar posibles técnicas o estrategias.

1, Podríamos hacer un examen detallado de la afectación del paciente (signo a

estudiar – problema)

2, Los compromiso sean mutuos en base al estado cognitivo y necesidades actuales

y futuras.

3, Básicamente podemos utilizar estrategias como: restauración, compensación y

sustitución de funciones cognitivas, ya sea pa modificaciones o entrenamiento de
las áreas comprometidas.
  restauración= se estimulan y mejoran las funciones cognitivas, alteradas
actuando directamente sobre ellas.

 compensación= se potencializa diferentes mecanismos alternativos o

habilidades preservadas.

 Sustitución= se basa en enseñar al paciente en diferentes estrategias que

ayuden a minimizar los problemas de las disfunciones cognitivas. Ejemplo:
se le enseña a los individuos a utilizar diferentes ayudas externas.

Sintomatología

 se le dificulta reconocer simultáneamente varios elementos visuales. puede percibir los

aspectos individuales que componen el estimulo, pero no integrarlos en un todo organizado,
se tiene dificultad para diferenciar la figura-fondo.

 Se presenta incapacidad para reconocer a las personas por el rostro.

 No se presenta reconocimiento en las expresiones faciales, con el avance de la enfermedad

se presenta incapacidad de identificar el sexo y la edad del rostro de las personas.

 Se presenta incapacidad de interpretar la totalidad de una escena compleja, con descripción

de detalles o partes individuales.

 Se presenta dificultad en el reconocimiento y utilización de la información, esta incluye

alteración en el reconocimiento de la orientación de líneas, defectos en la percepción de
profundidad, alteración en el manejo espacial y fallas en la memoria espacial.

 Se presenta incapacidad del reconocimiento de las señales topográficas del medio externo
(edificios, casas…) a pesar de que conserva la habilidad de para describir una ruta e incluso
dibujar un plano.

 Se dificulta la integración de las características de un objeto que observa mediante el tacto,

por lo tanto se dificulta en recuperar el nombre del mismo.

 Se presenta incapacidad de reconocimiento de una enfermedad.

Autores

En los autores que nos apoyamos para esta investigación en el caso del doctor p el
hombre que confundió a su mujer con un sombrero fueron:
Oliver Sack

Aleksandr romanovich luria

Hecaen

Ardila

Ajuriaguerra

Bibliografía

 Ardila Alfredo, Rosselli Mónica 1992 neuropsicología clínica tomo ll prensa

creativa

 Sack Oliver 2002 el hombre que confundió a su mujer con un sombrero

 Las funciones corticales superiores Aleksandr romanovich luria