HISTORIA CLINICA

(ENFERMEDADES CRONICAS)
FECHA_______/_______/________
DATOS GENERALES
MOMBRE Y APELLIDOS: _________________________________________________ F/N: _____/_____/_______
C.I___________________EDAD: ______ AÑOS. SEXO: M ( ). F ( )
DIRECCIÓN: __________________________________________________________ CONSULTORIO_____________________

A. P.F HTA ( ) D. MELLITUS ( ) ASMA B ( ). A. P.P HTA ( ) D. MELLITUS ( ) ASMA B ( ).

GASTRITIS ( ) ULCERA ( ) CANCER ( ) GASTRITIS ( ) ULCERA ( ) CANCER ( )
NEUMONIA ( ) BRONQUITIS ( ) EPOC ( ) NEUMONIA ( ) BRONQUITIS ( ) EPOC ( )
EPILEPSIA ( ) TB. ( ) ENF RENAL ( ) EPILEPSIA ( ) TB. ( ) ENF RENAL ( )

MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________

H.E.A: ___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
EN EL DIA DE HOY REFIERE SENTIRSE BIEN, SI ( ), NO ( ) NECESIDADES FISIOLÓGICAS SIN ( ), CON ( )
DIIFICULTAD_________________ DUERME Y SE ALIMENTA BIEN SI ( ), NO ( ) ___________________________

EXAMEN FÍSICO BAJO PESO: < 18.5

NORMAL: 18.5- 24.9
SOBREPESO: 25 Y 29,9
PESO: _________KG TALLA: _________CM I.M.C: _________% OBESO: 30 Y 39,9
OBESIDAD MÓRBIDA: 40 O MÁS

MUCOSAS: NORMOCOLOREADAS SI ( ), NO ( ) ___________, HÚMEDAS SI ( ), NO ( ), PALIDEZ CUTÁNEO

MUCOSAS NO ( ),SI ( )._______________________________________ TEMPERATURA ______________ ° C
A. CARDIOVASCULAR: ÁREA CARDIACA NORMAL SI ( ), NO ( ) _______________________LATIDO
VISIBLE______R. CARDÍACOS RITMICOS SI ( ), NO ( ), PRESENCIA DE SOPLOS NO ( ), SI ( ), GRADO: ______/VI,
PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES Y NORMALES SI ( ), NO ( ) ______________________________________
F.C:______L/MIN. TA: _____/______MMHG. SOPLOS CAROTÍDEOS NO ( ), SI ( ), TIROIDES VISIBLE Y PALPA_
BLE NO ( ), SI ( ) _______________________________________________
EX. FONDO DE OJO_______________________________ RETINOPATIA NO ( ), SI ( ). GRADO________
A. RESPIRATORIO: TORAX NORMOCONFIGURADO SI ( ), NO ( ) ________________ DISNEA___, FR: _____/ MIN.
EXPANSIBILIDAD TORACICA NORMAL SI ( ), NO ( ) MURMULLO VESICULAR NORMAL SI ( ), NO ( ),
_____________________ESTERTORES PRESENTES NO ( ), SI ( )._____________________________________
ABDOMEN: SIGUE LOS MOV. RESP. SI ( ), NO ( ). DISTENDIDO NO ( ), SI ( ), RHA. PRESENTES Y NORMALES.
SI ( ), NO ( ). PRESENCIA DE SOPLOS DE ARTERIA RENAL. NO ( ), SI ( ). BLANDO. SI ( ), NO ( ). DEPRESIBLE.
SI ( ), NO ( ). DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL. NO ( ), SI ( ) Y PROFUNDA. NO ( ), SI ( ). OTROS
DATOS. _________________________________________________________
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: COSCIENTE SI ( ), NO ( ). ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA
SI ( ), NO ( ). LENGUAJE CLARO Y COHERENTE. SI ( ), NO ( ). SIGNOS DE FOCALIZACIÓN NEUROLOGICA.
NO ( ). SI ( ). _____________________________________________ REFLEJOS: PRESENTES Y NORMALES SI ( ),
NO ( ). SENSIBILIDAD NORMAL. SI ( ), NO ( ). OTROS DATOS: _________________________________________
T.C.S: INFILTRADO. NO ( ), SI ( ). EDEMA ( ), MIXEDEMA ( )
COMPPLEMENTARIOS: GRUPO Y FACTOR RH ( ). VDRL Y HIV ( ), PARCIAL DE ORINA ( ), HEMOGRAMA
COMPLETO ( ), GLICEMIA ( ) Y HECES FECALES ( ). EKG ( ), AC ÚRICO ( ), PERFIL DE COLESTEROL ( ),
COAGULOGRAMA MÍNIMO ( ), TRANSAMINASAS ( ), UREA ( ), CREATININA ( ) RX TORAX ( ), U/S RENAL ( ).
OTROS: _________________________________________________________________________________________
I. DIAGNOSTICA: __________________________________________________
ORIENTACIONES:_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
PRÓXIMA CONSULTA: _______/_______/_______
______________________________________
FIRMA
 SEGUIMIENTO A ENFERMEDADES CRONICAS
FECHA_______/_______/________
EDAD:______AÑOS: HORA: ______:______AM______:______PM
MOTIVO DE CONSULTA: ____________________________________________

EN EL DIA DE HOY REFIERE SENTIRSE BIEN, SI ( ), NO ( ) NECESIDADES FISIOLÓGICAS SIN ( ), CON ( )

DIIFICULTAD_________________ DUERME Y SE ALIMENTA BIEN SI ( ), NO ( ) ___________________________

EXAMEN FÍSICO BAJO PESO: < 18.5

PESO: _________KG TALLA: _________CM I.M.C: _________% NORMAL: 18.5- 24.9
SOBREPESO: 25 Y 29,9
OBESO: 30 Y 39,9
OBESIDAD MÓRBIDA: 40 O MÁS

MUCOSAS: NORMOCOLOREADAS SI ( ), NO ( ) ___________, HÚMEDAS SI ( ), NO ( ), PALIDEZ CUTÁNEO

MUCOSAS NO ( ),SI ( )._______________________________________ TEMPERATURA ______________ ° C
A. CARDIOVASCULAR: ÁREA CARDIACA NORMAL SI ( ), NO ( ) _______________________LATIDO
VISIBLE______R. CARDÍACOS RITMICOS SI ( ), NO ( ), PRESENCIA DE SOPLOS NO ( ), SI ( ), GRADO: ______/VI,
PULSOS PERIFÉRICOS PRESENTES Y NORMALES SI ( ), NO ( ) ______________________________________
F.C:______L/MIN. TA: _____/______MMHG. SOPLOS CAROTÍDEOS NO ( ), SI ( ), TIROIDES VISIBLE Y PALPA_
BLE NO ( ), SI ( ) _______________________________________________
EX. FONDO DE OJO_______________________________ RETINOPATIA NO ( ), SI ( ). GRADO________
A. RESPIRATORIO: TORAX NORMOCONFIGURADO SI ( ), NO ( ) ________________ DISNEA___, FR: _____/ MIN.
EXPANSIBILIDAD TORACICA NORMAL SI ( ), NO ( ) MURMULLO VESICULAR NORMAL SI ( ), NO ( ),
_____________________ESTERTORES PRESENTES NO ( ), SI ( )._____________________________________
ABDOMEN: SIGUE LOS MOV. RESP. SI ( ), NO ( ). DISTENDIDO NO ( ), SI ( ), RHA. PRESENTES Y NORMALES.
SI ( ), NO ( ). PRESENCIA DE SOPLOS DE ARTERIA RENAL. NO ( ), SI ( ). BLANDO. SI ( ), NO ( ). DEPRESIBLE.
SI ( ), NO ( ). DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL. NO ( ), SI ( ) Y PROFUNDA. NO ( ), SI ( ). OTROS
DATOS. _________________________________________________________
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL: COSCIENTE SI ( ), NO ( ). ORIENTADO EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA
SI ( ), NO ( ). LENGUAJE CLARO Y COHERENTE. SI ( ), NO ( ). SIGNOS DE FOCALIZACIÓN NEUROLOGICA.
NO ( ). SI ( ). _____________________________________________ REFLEJOS: PRESENTES Y NORMALES SI ( ),
NO ( ). SENSIBILIDAD NORMAL. SI ( ), NO ( ). OTROS DATOS: _________________________________________
T.C.S: INFILTRADO. NO ( ), SI ( ). EDEMA ( ), MIXEDEMA ( )
COMENTARIO DE LOS COMPLEMENTARIOS: _________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
I. DIAGNOSTICA: __________________________________________________
ORIENTACIONES:_________________________________________________________________________________
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PRÓXIMA CONSULTA: _______/_______/_______
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FIRMA