SOLICITUD DE LICENCIA Y

LD-01
Provincia de Santa Fe DESIGNACIÓN
Ministerio de Educación

FECHA SOLIC. FECHA RECEP.

RUBRO 1.- DATOS PERSONALES

APELLIDO Y NOMBRES TIPO DOC NRO DOCUMENTO

RUBRO 2.- DATOS DEL ESTABLECIMIENTO ESCOLAR

TIPO NRO DEPARTAMENTO REGION COD. PRESUP.

NOMBRE DE LA
ESCUELA
RUBRO 3.- DATOS DE LA LICENCIA SOLICITADA
DECRETO ARTICULO INCISO DESDE HASTA

RUBRO 4.- DATOS DE HORA/S CATEDRA

ID SARH COD HS L M M J V MATERIA C D T FEC. POS. S.R.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
RUBRO 5.- DATOS DEL CARGO
ID SARH COD DENOMINACION FEC. POS. S.R.
11

12

RUBRO 6.- ANALISIS DE LICENCIA / MOTIVO DE RECHAZO (REGIONAL)

MOTIVO

RUBRO 7.- OBSERVACIONES

RUBRO 8.- FIRMA

FIRMA DEL AGENTE QUE SOLICITA

LICENCIA

Firma y aclaración del agente que solicita licencia

RUBRO 9.- DATOS PERSONALES DE EL/LOS AGENTE/S REEMPLAZANTE/S A DESIGNAR
Los abajo firmantes declaran no estar en situación de incompatibilidad funcional o por unidades de acumulación de cargo y no poseer sanciones
que impidan el desarrollo de la actividad para la cual fue designado
HORAS
APELLIDO Y NOMBRE T.DOC NRO DOC DESDE HASTA
1
2
3
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5
6
7
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10
CARGOS
APELLIDO Y NOMBRE T.DOC NRO DOC DESDE HASTA
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12
FIRMAS y ACLARACION DE REEMPLAZANTES

RUBRO 10.- DATOS DEL AGENTE DESIGNADO EN EL CARGO NO DOCENTE EN EL RUBRO ANTERIOR
ID Designado por escalafón Motivo Corrimiento interno Cargo anterior a la designación
Ausencia de agentes que
cumplan funciones de
RUBRO 11.- RESULTADO DEL ANALISIS DE LA DESIGNACION/MOTIVO DE RECHAZO (REGIONAL)
MOTIVO

RUBRO 12.- OBSERVACIONES GENERALES

RUBRO 13.- FIRMAS

FIRMA DEL RESPONSABLE DEL

ESTABLECIMIENTO
Firma y aclaración del responsable del establecimiento
RUBRO 14.- FIRMAS (REGIONAL)

Firma del auxiliar administrativo Firma del responsable del área