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FJ110302.Form.

R01
Socios

Para hacerte socio/a de ASSSEM:

1.-Cumplimenta el siguiente formulario con tus datos personales.

Nombre y Apellidos:__________________________________________________
Domicilio: __________________________________________________________
CP y Localidad: _____________________________________________________
DNI: ______________________________________________________________
Teléfono (fijo y móvil): ______________________/________________________
Email de contacto: ___________________________________________________

2.- Ve a tu banco o caja (o por Internet) y haz una TRANSFERENCIA PERIÓDICA


ANUAL a:

Nº Cuenta 0182-1413-69-0201553881 (BBVA, Calle Mayor, 102, Montcada i


Reixac) a nombre de ASSSEM-Asociación de Sanitarios al Servicio de la
Encefalopatía Miálgica.

Puedes escoger la cuota de socio por la cantidad que desees –elije una de
las 3 opciones-:

 12,00 € cuota anual


 24,00 € cuota anual
 Indique una cantidad libre como cuota anual, superior a 12 € : ………… €

- TAMBIÉN PUEDES HACER UNA APORTACIÓN LIBRE PUNTUAL, DE LA CANTIDAD QUE QUIERAS-
Indicando:
Concepto: SOCIO/A ASSSEM y NOMBRE y APELLIDOS
3.-Envíanos este formulario, junto con el comprobante de la transferencia y una
foto (puede ser de carnet o grande) a asssem@asssem.org o al apartado de correos
nº 2 de Montcada i Reixac (08110-Barcelona).

En el momento de recibir la transferencia, seréis dados de alta como socios y os será


remitido el carnet –esto puede tardar unos días-. En el caso de que deseéis daros de baja,
bastará con no realizar el ingreso del próximo año.

Mil gracias!
Equipo ASSSEM
En función de la cláusula establecida por la Ley orgánica 15/1999 del 13 de Diciembre, de protección de datos de carácter personal, ASSSEM, inscrita en el Registre
d’Associacions de la Generalitat de Catalunya con el nº 013661 del 2010, informa que sus datos serán introducidos en un fichero propiedad de ASSSEM, con la finalidad
de gestionar el carnet de asociado, así como envio de información relevante relacionada. Puede exigir su derecho de acceso, rectificaciones, cancelaciones y oposición
de sus datos en el fichero de ASSSEM, enviando un e-mail a asssem@asssem.org o un correo al apartado nº 2 de Montcada i Reixac (08110-Barcelona)

1 www.asssem.org