Modelo PAE+HDSS

UNIVERSIDAD CATOLICA DE MANIZALES
PROGRAMA DE ENFERMERIA
PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
PAE
DOCENTE:
ANDRES CORRADO GARCES
ESTUDIANTES:
VICTOR HUGO CARDOZO ARIAS
KATHERINE LUCERO LEON
ANGELA MARIA OCAMPO
HOSPITAL DEPARTAMENTAL SANTA SOFIA
SEGUNDA ROTACION
UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO
MANIZALES
SEPTIEMBRE DE 2010
Equipo PAE
Programa de Enfermería
Universidad Católica de Manizales
DIAGNOSTICO EN SALUD
Promedio de estancia: 18 días
IDENTIFICACION
Nombre: Pablo Sánchez Sánchez
Edad: 51 años
Sexo: masculino
Identificación: 10166709 Estado civil: unión libre.
Procedencia: la dorada caldas. EPS: salud

total.
MOTIVO DE CONSULTA
Paciente de 51 años de edad remitido de la dorada quien según HC e información de la
familia presenta cuadro clínico que inicia el 28 de agosto de 2010 a las 7:30 am,
cuando intenta levantarse de la cama y sienta, presentando debilidad marcada
generalizada, asociada a parestesias y disartria, la familiar refiere que era mas
evidente en miembros superiores, por lo cual consultan al hospital local de la dorada.
Al ingreso al servicio según HC se evidencia paciente consciente, orientado, alerta,
con fuerza muscular de 3/5 en hemicuerpo izquierdo y 4/5 en hemicuerpo derecho, con
Hiporeflexia, Glasgow 10/15, con anisocoria, por lo cual interrogan ECV Vs
Polineuropatia periférica e interrogan guillan barré, Paciente durante el día presenta
pérdida gradual de la fuerza, con afasia motora completa, sialorrea, polipnea y
desaturación, manejan con esteroide 200mg de metilprednisolona, y posteriormente
deciden intubar. Familia refiere que desde ITO ha conservado movilidad en pie
izquierdo, y ligera de la cabeza.
Es trasladado a la unidad de cuidado intensivo, para estudio y soporte ventilatorio.
VALORACION FISICA
ANTECEDENTE PERSONALES:
No se obtienen datos de los antecedentes del paciente, dado su estado actual, la
familiar entrevistada en la visita es mala informante.
SIGNOS VITALES
PRESION ARTERIAL: 102/92 mmHg FRECUENCIA CARDIACA: 60

Lpm
Correo electrónico: paeucm@hotmail.com

Equipo PAE
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 Rpm TEMPERATURA: 36ºC

SaO2: 94% LLENADO CAPILAR: 4
segundos
GLASGOW: 3/15 PESO: 80 kilos
DIAGNOSTICO DEL INGRESO AL SERVICIO:
• Polineuropatia periférica severa de predominio motor
• Guillan Barre
• Pos RCCP exitosa
• POP traqueostomía
EXAMEN FISICO REALIZADO POR ENFERMERIA
INSPECCION GENERAL :
Paciente en su 16 día de hospitalización en UCI, hospitalizado por los diagnósticos ya
mencionados, que se observa en aceptables condiciones generales, con un Glasgow de
3/15,
• Con sonda orogastrica para alimentación por la cual se están administrando
ensure en bolos de 200 cc cada 4 horas y medicamentos
• Con cánula de traqueotomía permeable, con soporte de ventilación mecánica en
modo SIMV + PS: 12 PEEP: 8 FR: 4 FIO2: 30 %
• Con catéter introductor para marcapasos bipolar.
• Solución Hartman a 100 cc hora
• Soporte con noradrenalina pasando a 10 cc/hora
Al examen físico se observa:
CABEZA: Paciente normocefalo, con cabello de implantación baja, de color oscuro,

graso, con cicatriz en región temporofrontal, sin evidencia de lesiones de
consideración, facies de aspecto concordante con la edad, Glasgow 3/15. Ojos:
simétricos, con isocoria, no reactividad a la luz, carecen de movilidad, Conjuntiva
rosada, húmeda, escleras blanquecinas. Nariz: rectilínea, de dorso ancho sin
desviación del tabique con respecto al eje central, fosas nasales permeables, sin
lesiones aparentes. Boca: mucosa yugal rosada, focos sépticos dentarios, y presencia
de abundante sialorrea, con tubo oro traqueal para ventilación mecánica y sonda

Equipo PAE
orogastrica para alimentación y tratamiento. Oídos: pabellón auricular de

implantación alta. Con respecto al ángulo externo del ojo, conducto auditivo
permeables, con moderada presencia de cerumen, acústica interrogada, ya que según
los reportes de la electroencefalografía sugieren ausencia total de actividad eléctrica
cerebral, sin embargo por el diagnostico es posible que el paciente aun conserve este
sentido.
CUELLO: flácido, sin ingurgitación yugular, pulsos carotideos presentes, se ausculta

soplo carotideo de poca intensidad, a la palpación sin signos de adenopatías, tráquea
sin desviaciones. Con cánula de traqueostomía, para soporte ventilatorio con
parámetros ya mencionados, se observa laceración en sitio de traqueotomía, y
presencia de secreción achocolatada fétida. Y laceración en la región anterior del
cuello producto de la hiladilla de la cánula.
TORAX:
Normo expansivo, simétrico, piel en buen estado, se observa un adecuado patrón
respiratorio, se auscultan estertores, bilaterales, frecuencia cardiaca concordante con
el pulso de intensidad variable, no se auscultan soplos, ruidos cardiacos poco
perceptibles.
ABDOMEN:
Abdomen globoso, con abundante panículo adiposo, no se palpan masas ni megalias,
peristaltismo positivo, habito intestinal adecuado para su estado, refieren en la
entrega de turno que ha presentado alguna deposiciones liquidas no fétidas.
GENITOURINARIO:
Con presencia de sonda vesical a cistoflo, con lesión a nivel del orificio uretral, sin
secreciones. Diuresis hipercoloreada, de olor amoniacal intenso. Con un balance
Hídrico -1365 Acumulado +4710 Diuresis, de las 24 horas anteriores a esta valoración
y con un gasto urinario entre 100 y 105 cc hora durante la mañana de la valoración.
MIEMBROS SUPERIORES:
Con paraplejia, notoria edema grado 3, buen llenado capilar, sin lesiones, con catéter
para línea arterial en fosa radial izquierda.
MIEMBROS INFERIORES:
Con paraplejia, Babinski negativo bilateral, con edema grado 2 en ambos miembros,

Equipo PAE
con llenado capilar de 3 segundos, pulsos distales presentes.

PIEL:
Integra, sin presencia de lesiones, hidratada, asociado al buen cuidado de enfermería.
SIGNOS VITALES
PRESIÓN ARTERIAL : 100/70
FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 Rpm
FRECUENCIA CARDIACA: 87 Lpm
SATURACION DE OXIGENO: 98%
GLASGOW: 3/15
LLENADA CAPILAR: 3 segundos.
FISIOPATOLOGIA
El síndrome de Guillain-Barré es un proceso autoinmune en el que intervienen tanto
factores humorales como celulares probablemente provocado por un fenómeno de
mimetismo molecular que desencadenaría una reacción cruzada entre determinantes
antigénicos del agente infeccioso y ciertos componentes del sistema nerviosos
periférico, sobre todo determinadas estructuras glicolipídicas denominadas
gangliósidos. Aunque se han encontrado anticuerpos contra diferentes gangliósidos en
diferentes variantes de la enfermedad, solamente se ha informado de uno específico,
el anti- GQ1b, que aparece en un 95% de los pacientes con síndrome de Miller-Fisher.
Característicamente se ha demostrado una inflamación linfocitaria multifocal de
extensión variable asociada con desmielinización. La degeneración axonal puede
ocurrir como un fenómeno secundario.
Se han encontrado niveles séricos elevados de IL-6, IL-2, TNF-alfa y la presencia de
anticuerpos antigangliosidos (GM1).
El síndrome de Guillain-Barré es un trastorno auto inmunitario (el propio sistema

Equipo PAE
inmunitario del cuerpo se ataca a sí mismo) y se desconoce qué lo desencadena

exactamente. El síndrome puede presentarse a cualquier edad, pero es más común en
personas de ambos sexos entre las edades de 30 y 50 años. A menudo se presenta
después de una infección menor, como una infección pulmonar o gastrointestinal. La
mayoría de las veces, los signos de la infección original han desaparecido antes del
comienzo de los síntomas de Guillain-Barré.
La vacuna contra la gripe porcina en 1976 puede haber causado raros casos del
síndrome de Guillain-Barré. Sin embargo, la gripe porcina y las vacunas antigripales
regulares usadas hoy en día no han producido más casos de la enfermedad.
El síndrome de Guillain-Barré daña partes de los nervios. Este daño a los nervios causa
hormigueo, debilidad muscular y parálisis. Este síndrome afecta sobre todo la cubierta
del nervio (vaina de mielina). Este daño se denomina desmielinización y lleva a que las
señales nerviosas se movilicen de manera más lenta. El daño a otras partes del nervio
puede hacer que dicho nervio deje de trabajar.
El síndrome de Guillain-Barré puede presentarse junto con infecciones víricas tales
como.
• SIDA
• Herpes simple
• Mononucleosis
Igualmente puede ocurrir con otras afecciones tales como el lupus eritematoso
sistémico o la enfermedad de Hodgkin. Algunas personas pueden presentar este
síndrome después de una infección bacteriana. Un síndrome similar se puede
presentar después de una cirugía o cuando alguien está en estado crítico (neuropatía
por enfermedad crítica).
EPIDEMIOLOGIA
El síndrome de Guillain- Barré (SGB) afecta a individuos de todas las edades. Su
incidencia mundial es alrededor de 1 en 100.000 habitantes/año. La incidencia varía
con la edad, siendo menor en pacientes jóvenes. Como antecedente, los pacientes
refieren 1 a 4 semanas antes de lo síntomas neurológicos:
1. Infección respiratoria aguda.
2. Enfermedades gastrointestinales.
Se han identificado varios agentes infecciosos que pudieran estar ligados a la

Equipo PAE
Enfermedad:
1. Campilobacter Jejuni.
2. Citomegalovirus
3. Vacuna contra Varicela Zoster.
4. HIV
5. nNeuro infección por mico plasma.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Los síntomas de Guillain-Barré empeoran de manera muy rápida. Pueden transcurrir
únicamente unas cuantas horas para llegar a los síntomas más graves, pero el
aumento de la debilidad durante varios días también es común. La debilidad muscular
o la pérdida de la función muscular (parálisis) afecta ambos lados del cuerpo. En la
mayoría de los casos, la debilidad muscular comienza en las piernas y luego se
disemina a los brazos. Esto se denomina parálisis ascendente. Los pacientes pueden
notar hormigueo, dolor en la pierna o la mano y torpeza. Si la inflamación afecta los
nervios que van al diafragma y al tórax y hay debilidad en esos músculos, la persona
puede requerir asistencia respiratoria.
Los síntomas típicos son:
• Pérdida de reflejos en brazos y piernas
• Hipotensión arterial.
• Debilidad muscular o pérdida de la función muscular (parálisis)
• Cambios en la sensibilidad, Sensibilidad o dolor muscular
• Falta de coordinación
Otros síntomas pueden ser:
• Visión borrosa
• Marcha ataxica
• afasia
• Contracciones musculares
• taquicardias
Síntomas de emergencia:
• disnea progresiva hasta llegar a apnea total, Incapacidad para respirar
profundamente

Equipo PAE
• Disfagia, sialorrea
•Vértigo, perdida del estado de conciencia.
PROCEDIMENTO DIAGNOSTICOS
TRATAMIENTO
• Enoxaparina: amp x 60 mg 1 amp SC cada dia.
Se utiliza como profilaxis en pacientes con factores de riesgo para desarrollar TVP,
con reposo prolongado.
• Bromuro de ipratropio INH: 10 puff cada 4 horas.
• Salbutamol INH: 10 puff cada 4 horas.
Inducen la producción del AMPc cuyo efecto relajador del musculo liso produce
broncodilatacion y vasodilatación, de igual manera mejora la función
mucociliar. Disminuye la permeabilidad vascular y modula la liberación de
moduladores de los mastocitos.
• Sucralfato tab. X 1 gr: 1 tab X SOG: tres veces al día.
Actúa uniéndose al tejido necrótico de las ulceras gástricas sirviendo como barrera
para el acido, pepsina y bilis
• Bisacodilo tab x 5 mg 1 tab x SOG diaria.
El bisacodilo es un laxante por contacto directo con la mucosa del intestino. Esta
medicina está indicada para el alivio sintomático del estreñimiento, como el
producido por reposo prolongado en cama, viajes y para facilitar la evacuación
intestinal en caso de hemorroides y fisuras de ano
• Norepinefrina amp x 4 ml en 250 cc de ssn pasando a 10 c hora
Tiene actividad en los receptores alfa y beta adrenérgicos, útil en estados de
hipotensión, que no mejoran con otras catecolaminas y después de conocer el
estado euvolémico del paciente.
COMPLICACIONES
• Pérdida progresiva de la fuerza
• Lesiones de la piel.
• Pérdida progresiva de la función respiratoria
• Falla respiratoria
• Muerte.

Equipo PAE
BIBLIOGRAFIA
• Manual Merck, sección 6 transtornos del cerebro, la medula espinal y el sistema
nervioso, síndrome de Guillain-Barre. Pag 702-703.
• Manual de enfermería océano centrum, edición año 2000, neurología, síndrome
de Guillain Barre.
• Fundamentos de medicina, manal de terapéutica. 2008-2009
• Obtenido de la web: www.escuela.med.puc.
TemasMedicinaInterna/pdf/SindromeGuillain.pdf
• DIAGNOSTICOS ENFERMEROS: definiciones y clasificación 2007-2008, NANDA
internacional
• Gloria M. Bulechek, Howard K. Butcher, Joanne McCloskey Dochterman
CLASIFICACION DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA NIC, quinta edición.
• ISAZA CARLOS A; ISAZA GUSTAVO M; FUENTES JESUALDO G; MARULANDA TULIO
M. fundamentos de farmacología en terapéutica. Postergraph S.A. quinta
edición.
VALORACION ESTANDARIZADA DE NECESIDADES
NECESIDADES MANIFESTACIONES
PERCEPCION Y Paciente en aceptables condiciones de salud, en estado

MANEJO DE SALUD de inconsciencia y con pobre pronostico de vida
Paciente con estado nutricional adecuado, sin embargo

NUTRICION Y es alimentado por sonda nasograstrica, hasta el
METABOLISMO momento bien tolerado el alimento administrado.
El patrón respiratorio es adecuado, estas soportado con

ELIMINACION ventilacion mecánica tiene pobre respuesta voluntaria al
proceso respiratorio, sin embargo reporta gases
arteriales normales. En cuanto a la eliminación urinaria y
digestiva es adecuada.
El paciente se encuentra en decúbito dorsal total, se
ACTIVIDAD Y realizan cambios de posición y cuidados con piel por
EJERCICIO parte del personal auxiliar de enfermería, también es
valorado diariamente por fisioterapia quien realiza
estimulación eléctrica de las 4 extremidades y realiza
ejercicios pasivos.

Equipo PAE
SUEÑO Y No se valora
DESCANSO
COGNICIÓN No se valora
PERCEPCIÓN
AUTOPERSEPCION No se valora
Y AUTOCONCEPTO
ROLES Y No se valora
RELACIONES
SEXUALIDAD Y No se valora
REPRODUCCION
AFRONTAMIENTO Y No se valora
MANEJO DEL
ESTRES
VALORES Y No se valora
CREENCIAS

Equipo PAE
PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: SINDROME DE GULLAEN BARRE. ESTANCIA MEDIA: 16 dias DIA DE
INGRESO: 29 de agosto de 2010
DIAGNOSTICO NANDA
Código Diagnostico R/C (características definitorias) E/P (Factores relacionados)
• Presencia de tubo de • Tubo endotraqueal
traqueostomía • Dificultad para deglutir
• Depresión de los • Dificultad para hablar
reflejos nauseosos y tusígeno • Dificultad para respirar
Riesgo de bronco aspiración
00039 • Alimentación por
sonda
• Deterioro de la
deglución
Definici
Riesgo de que penetre en el árbol traqueo bronquial, secreciones gastrointestinales orofaringeoa sólidos o líquidos
ón
INTERRELACIONES NIC – NOC
NIC NOC
Campo: fisiológico complejo Definición META
Clase: k control respiratorio. Mantener a:

Aumentar a:
Códi Códig
Intervención Hora o
Resultados
go 0 25 50 75 100
% % % % %
3160 Aspiración de secreciones por cánula de
traqueostomía
3390 Ayuda a la ventilación estimulación de
un esquema respiratorio espontaneo
optimo que aumente el intercambio de
oxigeno y dióxido de carbono en los
pulmones
3350 Manejo de vías aéreas monitorización

Equipo PAE
respiratoria para evitar la aspiración

reunión y análisis de datos de un
paciente para asegurar la permeabilidad
de las vías aéreas y el intercambio de
gas adecuado.
DIAGNOSTICO NANDA
• Gasometría arterial anormal • Cambios de la membrana
• Cefalea alveolar-capilar,
Deterioro del intercambio
• Hipercapnia • Desequilibrio ventilación-
00030 gaseoso
• Irritabilidad perfusión
• Somnolencia
Alteración por exceso o por defecto de la oxigenación o en la eliminación del dióxido de carbono a través de la
Definici
membrana alveolar-capilar
ón
NIC NOC

Aumentar a:
Códi Códig
Resultados
go 0 25 50 75 100
% % % % %
3320 Oxigenoterapia
Eliminar las secreciones bucales, nasales
y traqueales, si produce
Mantener la permeabilidad de las vías
aéreas
Comprobar la posición y disposición del

Equipo PAE
dispositivo de aporte de oxigeno

(ventilador mecánico)
Observar si se producen roturas de la
piel por la fricción del dispositivo de
oxigeno
Verificar siempre la permeabilidad de la
cánula de traqueostomía.
DIAGNOSTICO NANDA
Alteración de las defensas primarias
(rotura de la piel, traumatismo de los
Riesgo de infección tejidos, disminución de la acción ciliar,
00004
estasis de los líquidos corporales)
Procedimientos invasivos
Definici Aumento de riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos
ón
NIC NOC
Campo: 4 seguridad Definición META
Clase: V control de riesgos

Mantener a:
Aumentar a:
Códi Códig
Intervención Hora Resultados
go o 0 25 50 75 100
% % % % %
6540 Control de infecciones
Limpiar el ambiente adecuadamente

Equipo PAE
después de cada uso por parte de los

pacientes
Cambiar los equipos del paciente según
protocolo del centro
Enseñar al personal de cuidados el
lavado de manos apropiado
PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: SINDROME DE GULLAEN BARRE. ESTANCIA MEDIA: 16 días DIA DE
DIAGNOSTICO NANDA
• Alimentación por sonda • deterioro neurológico
desequilibrio nutricional: orogastrica • utilización de dispositivos como
ingesta inferior de las • Intolerancia a la dieta sondas para la alimentación del
00002
necesidades prescrita paciente
Definici
ingesta e nutrientes insuficientes para satisfacer las necesidades metabólicas
ón
NIC NOC
Clase: nutrición Mantener a:

Aumentar a:
Códi Intervención Hora Códig Resultados

Equipo PAE
0 25 50 75 100
go o % % % % %
1050 proporcionar la ingesta nutricional al
paciente que no puede alimentarse por
si mismo
Actividades:
Administrar bolos del alimento prescrito
en el horario indicado.
Vigilar la tolerancia al alimento
administrado, valorando, características
de las deposiciones. Perímetro
abdominal y residuo gástrico
Mantener los dispositivos de
alimentación limpios y de manera
adecuada para evitar la colonización de
infecciones
DIAGNOSTICO NANDA
• Limitación generalizada • Deterioro cognitivo
DETERIORO DE LA MOVILIDAD
del las funciones motoras • Deterioro neuromuscular
00085 FISICA
• Deterioro sensorioperseptivo
Definici
Limitaciones del movimiento físico independiente, intencionado del cuerpo o de una o más extremidades
ón
NIC NOC
Campo: fisiológico básico Definición META

Equipo PAE
Clase: actividad y reposo Mantener a:

Aumentar a:
Códi Códig
go o 0 25 50 75 100
% % % % %
Cambios de posición y cuidados con la
piel para evitar ulceras por presión.
Manejo interdisciplinario con fisioterapia
para estimulación eléctrica de las 4
extremidades
Ejercicios pasivos que faciliten la
movilidad y eviten las contracturas
musculares
DIAGNOSTICO NANDA
• Alteraciones en la • Deterioro cognitivo
profundidad respiratoria • Disfunción neuromuscular de los
• Alteración de los músculos respiratorios
Patron Respiratorio Ineficaz movimientos torácicos • Deterioro musculo esquelético
00032
• Disminución de la ventilación
por minuto
Definici
ón L a respiración o espiración no proporciona una ventilación adecuada

Equipo PAE
NIC NOC

Aumentar a:
Códi Códig
go o 0 25 50 75 100
% % % % %
Revisar periódicamente el modo
ventilatorio en el que se encuentre el
soporte de la ventilación mecánica.
Toma e interpretación diaria de la
gasometría arterial.
Valorar pletismografia, constantes vitales
y además signos que indiquen deterioro
respiratorio
DIAGNOSTICO NANDA
Cambios en las respuestas usuales a Alteración de la integración sensorial
los estímulos Alteración de la recepción
Trastornos de la percepción
Alteración de los patrones de Alteración de la trasmisión
00122 sensorial
comunicación Falta de estímulos ambientales
Definici Cambio en la cantidad o en el patrón de los estímulos que percibe acompañado por una respuesta disminuida,
ón exagerada, distorsionada o deteriorada a los mismos.

Equipo PAE
NIC NOC
Campo: 3 Conductual Definición META
Clase: P cognitiva
Mantener a:
Aumentar a:
Códi Códig
go o 0 25 50 75 100
% % % % %
4720 Estimulación cognoscitiva
Consulta con la familia para establecer
las guías cognoscitivas anteriores a la
lesión del paciente
Proporcionar la estimulación ambiental a
través del contacto con distintas
personas
Orientar con respecto a tiempo, lugar y
persona
Hablar con el paciente
Disponer una estimulación sensorial
adecuada
Utilizar el contacto de manera
terapéutica
Disponer instrucciones orales y escritas
DIAGNOSTICO NANDA

Equipo PAE
• Cambios de la presión arterial • Observación de evidencias de

• Cambios de respiración dolor
Dolor agudo
00132
Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por la lesión tisular real o potencial o descrita en tales
Definici términos; inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave, con un final anticipado o previsible y una
ón duración menor a 6 meses.
NIC NOC
Campo: 2 Fisiológico complejo Definición META
Clase: H control de fármacos Mantener a:

Aumentar a:
Códig
Resultados 0 25 50 75 100
% % % % %
2210 Administración de analgésicos
Atender las necesidades de comodidad y
otras actividades que ayuden en la
relajación para facilitar la respuesta a la
analgesia.
Administrar los analgésicos a la hora
adecuada para vitar picos y valles de la
analgesia, especialmente con el dolor
severo.
Llevar a cabo aquellas acciones que
disminuyan los efectos adversos de los
analgésicos, ejemplo, estreñimiento e
irritación gastica

Equipo PAE
PLAN DE CUIDADOS ESTANDAR: SINDROME DE GULLAEN BARRE. ESTANCIA MEDIA: 16 días DIA DE
DIAGNOSTICO NANDA
•
Definici
ón
NIC NOC

Aumentar a:
Códi Códig
Resultados
go 0 25 50 75 100
% % % % %

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KATHERINE LUCERO LEON

ANGELA MARIA OCAMPO

HOSPITAL DEPARTAMENTAL SANTA SOFIA

UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

Identificación: 10166709 Estado civil: unión libre.

Procedencia: la dorada caldas. EPS: salud

PRESION ARTERIAL: 102/92 mmHg FRECUENCIA CARDIACA: 60

Correo electrónico: paeucm@hotmail.com

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 Rpm TEMPERATURA: 36ºC

CABEZA: Paciente normocefalo, con cabello de implantación baja, de color oscuro,

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orogastrica para alimentación y tratamiento. Oídos: pabellón auricular de

CUELLO: flácido, sin ingurgitación yugular, pulsos carotideos presentes, se ausculta

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con llenado capilar de 3 segundos, pulsos distales presentes.

PRESIÓN ARTERIAL : 100/70

FRECUENCIA RESPIRATORIA: 16 Rpm

FRECUENCIA CARDIACA: 87 Lpm

SATURACION DE OXIGENO: 98%

LLENADA CAPILAR: 3 segundos.

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inmunitario del cuerpo se ataca a sí mismo) y se desconoce qué lo desencadena

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PERCEPCION Y Paciente en aceptables condiciones de salud, en estado

Paciente con estado nutricional adecuado, sin embargo

El patrón respiratorio es adecuado, estas soportado con

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Clase: k control respiratorio. Mantener a:

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respiratoria para evitar la aspiración

Clase: k control respiratorio. Mantener a:

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dispositivo de aporte de oxigeno

Clase: V control de riesgos

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después de cada uso por parte de los

Clase: nutrición Mantener a:

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Correo electrónico: paeucm@hotmail.com

Clase: actividad y reposo Mantener a:

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INTERRELACIONES NIC – NOC

Clase: k control respiratorio. Mantener a:

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INTERRELACIONES NIC – NOC

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• Cambios de la presión arterial • Observación de evidencias de

INTERRELACIONES NIC – NOC

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