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EMPRESA ESPECIALIZADA:

MENSUAL SEMANAL
ELABORADOR POR: APROBADO POR:
I) ESTADISTICAS
SEMANAL MES ACUMULADO ANUAL
II. DESCRIPCION BREVE DE LOS EVENTOS IMPORTANTES (ACCIDENTES, INCIDENTES)
TIPO DE INFORME
INFORME DE SALUD, SEGURIDAD OCUPACIONAL, MEDIO AMBIENTE Y CALIDAD
SSOMAC
Medidas correctivas y preventivas Responsable % cumplimiento
Nombre del Accidentado: Ocupacin:
Descripcin:
Diagnostico del Mdico:
Hora:
Labor, nivel, veta: Zona:
OPT
Indice de capacitacin en HH
Accidentes Incapacitante
Accidentes Fatal
N das perdidos
Fecha: Tipo de Incidente:
Condiciones Subestandar
Indice de FRECUENCIA
Indice de SEVERIDAD
Indice de ACCIDENTABILIDAD
Accididente con dao a la propiedad
Incidentes reportados
Investigacin de incidentes
Actos Subestandares
Nmero de trabajadores
Horas Hombre trabajadas
Accidentes Trivial
Inspecciones
Horas Hombre Capacitadas
III. ESTADISTICA DE INCIDENTES
Semanal
Acumulado
Mensual
IV. INSPECCIONES
% Cumplimien % Pendientes
N de Insp. N de Obs. N de Lev. % Cumplim.
Cantidad Reportada
18.Falta de Implementos de seguridad
19. Falta/falla de sostenimiento
20. Falta de ventilacin
10. Transito
11. Energa Elctrica
12. Temperaturas extremas
13.Succin de Mineral/desmonte
6. Operacin de maquinarias
7. Perforacin
21. Otros
14. Personal no autorizado
15. Falta/falla en comunicaciones
16. Sintomas de ebriedad
17. Falsa alarma
8. Explosivos
9. Herramientas
2. Carga y descarga
3. Acarreo y transporte
4. Manipulacin de materiales.
5. Caida de personas
POR TIPO
1. Desprendimiento de roca
Numero de recomendaciones Numero de Inspecciones Tipo de Inspeccin
General
Planificada
Informales
Especficas
Total
Inspecciones Especficas
Implementos
Barretillas
0
0.2
0.4
0.6
0.8
1
1.2
1
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Pareto de Incidente Semanal
Inspeccin por supervisores
Nro. De Insp.
Por
Supervisor
Labor
N de
Observ.
Cantidad
Levantadas
Cantidad
pendientes
%
cumplimiento
V. OBSERVACION PLANEADA DE TAREA.
Labor
Numero de
Tarea Obs.
Tarea Observada Supervisor
Supervisor
Caminos
Sostenimiento
Winches
Locomotoras
Total
Scoop
Jumbos
Damper
Bombas
Tablero Informativos
Herramientas
Volquetes
Polvorines
Total
Camillas
Arnes
Parrillas
Trabajador
0
1
2
3
4
5
CANTIDAD DE INSPECCIONES POR
SUPERVISOR
Personal con conducta peligrosa
Fecha labor
VI CAPACITACION Y ENTRENAMIENTO AL PERSONAL
Cantidad de
temas
Nmero de
participantes
Tiempo de
Exposicin
Horas
Horas
Hombres
1
1
1
Total
Nombre del trabajador Infraccin cometida Accin correctiva
Supervisor
Juan
Carlos
Ivan
Indice de Capacitacin= Total de HH de Capacitacin/Nmero de Trabajadores
Total
Tema de instruccin
desatado
tiros
pets
5
INSTRUCCIONES POR TEMAS
0
1
CANTIDAD DE OPT POR TAREA
VII CONTROL TRABAJOS DE ALTO RIESGO
VIII CUMPLIMIENTO DEL PROGRAMA MESUAL DE SEGURIDAD
IX CUMPLIMIENTO DE LAS RECOMENDACIONES DE LA SEMANA ANTERIOR
X CONCLUSIONES DE LA GESTION SEMANAL
1
2
3
4
5
6
XI CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS RIESGOS LA SIGUIENTE SEMANA
Numero de Actividades
Programadas
Numero de Actividades
Ejecutadas
% CUMPLIMIENTO
TIPO DE TRABAJO CANTIDAD RESULTADOS OBSERVACIONES
Altura
Espacio confinado
Trabajos en caliente
Voladura en Superficie
Trabajos en rehabilitacin
Disparos fuera de hora
Cambio de tarea
Realce de tajos
RECOMENDACIONES RESPONSABLE CUMPLIMIENTO %
0
1
2
3
4
5
desatado tiros pets
INSTRUCCIONES POR TEMAS
XII PROGRAMA SEMANAL DE SEGURIDAD SALUD OCUPACIONAL MEDIO AMBIENTE Y CALIDAD
Anexo: Efectividad de la Supervisin
Stock de Equipo de Proteccin Personal
Jefe de Programa de Seguridad EE Residente EE
ACTIVIDAD RESPONSABLE
PELIGROS POTENCIALES RECOMENDACIONES RESPONSABLE
1
5
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ITEM TEMAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 TOTAL %
1 PETS 0 0.0%
2 Desate de rocas 0 0.0%
3 IPER 0 0.0%
4 Geomecnica 0 0.0%
5 Sostenimiento 0 0.0%
6 Gases en Mina 0 0.0%
7 Manejo y cuidado de los equipos 0 0.0%
8 EPP 0 0.0%
9 Principios de Seguridad 0 0.0%
10 Manipuleo de explosivos 0 0.0%
11 Motivacin Y Conducta del trabajador 0 0.0%
12 Otros 0 0.0%
13 Orden y Limpieza 0 0.0%
14 Induccin personal nuevo 0 0.0%
15 Obligaciones y derechos del trabajador 0 0.0%
16 Reportes de Seguridad, Actos y Condiciones 0 0.0%
17 Operaciones 0 0.0%
18 Perforacin 0 0.0%
19 Sealizacin 0 0.0%
20 Herramientas 0 0.0%
21 Medio Ambiente y Salud Personal 0 0.0%
22 Ventilacin 0 0.0%
23 Voladura 0 0.0%
24 Analisis de accidentes e Incidentes 0 0.0%
25 Elementos electricos (Cables, conexiones, otros) 0 0.0%
26 Manejo de materiales 0 0.0%
27 Herramientas de Gestin de Seguridad 0 0.0%
28 Reportes de equipos 0 0.0%
29 Instalaciones 0 0.0%
30 Primeros auxilios y salud 0 0.0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 TOTAL
INSTRUCCIONES DE SEGURIDAD Y OPERACIN NOVIEMBRE 2005
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
70
140
INSTRUCCIONES ESPECIFICAS
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
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