Artículo Original
Introducción a la Medicina del Sueño
INTRODUCTION TO SLEEP MEDICINE
Dr. Jorge Lasso Peñafiel
Director Médico del Laboratorio Neurofisiológico de Santiago.
Jefe Unidad Neurología de Adultos Hospital Padre Hurtado.
RESUMEN
Psiquiatras, neurofisiólogos y una gran diversidad de especialistas
han tenido interés por el estudio de sueño. El interés probablemente
se deba al poco conocimiento de la fisiología del sueño. En la mayoría
de los mamíferos el sueño tiene dos tipos de estadios: el sueño de
ondas lentas (SWS) y el sueño de movimientos oculares rápidos (REM).
EL SWS o sueño no REM tiene cuatro etapas I, II, III/IV. El sueño no
es un fenómeno contínuo, sino que tiene un ritmo diario circadiano y
nocturno ultradiano. Existen muchos problemas del sueño como el
insomnio, la hipersomnia y las parasomnias; éstas producen problemas
neuropsicológicos además de dificultades sociales y de personalidad.
(Lasso J. Introduccion a la Medicina del Sueño. Cienc Trab. 2004 Abr-
Jun; 6 (12): 53-58)
Descriptores: SUEÑO; TRASTORNOS DEL SUEÑO; DISOMNIAS;
TRASTORNOS DEL SUEÑO DEL RITMO CIRCADIANO; MOVIMIENTO
PERIÓDICO DE EXTREMIDADES; TRASTORNOS POR EXCESIVA
SOMNOLENCIA; TRASTORNOS DE LA INICIACIÓN Y MANTENCIÓN
DEL SUEÑO.
HISTORIA
“El sueño es un estado intermedio entre el despertar y la
muerte: el despertar es considerado como un estado activo de
las funciones animales e intelectuales, y la muerte es la
suspención total de estas funciones” Roberth MacNish. The
Philosophy of Sleep. Glasgow, 1834.
No fue hasta la década de 1930 que se identificó con
los diferentes ritmos cerebrales y sus variaciones durante el
sueño. Fueron los médicos E. N. Harvey, H. Davis y G. H. Horbat
los que publicaron la morfología de las ondas cerebrales durante
el sueño (1).
“El centro del despertar y de la atención en la vigilia, fue
descubierto en 1949 por H. W. Magoun de U.S.A. y G. Moruzzi de
Italia. Ellos hablaron por primera vez del Sistema Activador
Reticular (SAR). Su estimulación despierta al animal, su destrucción
lo sumerge en un coma permanente” (8).
En 1960, Kleitman y Dement, en la Universidad de Chicago,
descubrieron el sueño de movimientos rápidos de los ojos o
REM (Rapid Eyes Movement). Al sueño REM en Europa se le
Correspondencia:
Hospital Padre Hurtado: Esperanza 2150, Santiago, Chile
jhm299@yahoo.com
Tel: (56-2)3796294, (56-2)3796295 • Fax: (56-2)3796294
Recibido: mayo 2004 / Aceptado: mayo 2004
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ABSTRACT
Historically, the study of sleep has been of interest to a wide range of
individuals, ranging from psychiatrists to neurophysiologists including
a lot of different specialist. The diversity of interest also stems in part
from the lack of understanding of the physiological function of sleep.
In almost of mammals the sleep consists of two very different states;
slow – wave sleep (SWS) and rapid-eye-movements (REM) sleep.
The SWS or non REM sleep is divided into stages I, II, III/IV. The
sleep isn´t a continuos phenomena, it has a daily circadian and
nocturnal ultradian rhythms. The insomnia, hypersomnia and
parasomnia produced a neuropsychological deficits as well as social
and personality problems.
Descriptors: SLEEP; SLEEP DISORDERS; DYSSOMNIAS; SLEEP
DISORDERS, CIRCADIAN RHYTHM; PERIODIC LEGS MOVEMENTS
SYNDROME; DISORDERS OF EXCESSIVE SOMNOLENCE; SLEEP
INITIATION AND MAINTENANCE DISORDERS.
llama también paradójico ya que se dan simultáneamente una
actividad cortical intensa y rápida, signo de vigilia y atención,
junto con una completa atonía muscular, invariable signo de
sueño profundo (1).
Fueron A. Rechtschaffen, y A. Kales, en 1968 (4), quienes
editaron un manual de estandarización y terminología para
etapificar los diferentes estadios del sueño, que es el que
actualmente se usa.
FISIOLOGÍA DEL SUEÑO
Todo ser viviente está comandado por un reloj biológico
que es el “ritmo circadiano”, es decir las variaciones cíclicas
de sueño/vigilia en un período de 24 horas. Además al dormir
hay una variación cíclica de las diferentes etapas del sueño
que es el “ritmo ultradiano”.
Durante la vigilia, el ritmo cerebral es en rango BETA, (ß)
(ondas asincrónicas, de frecuencia mayor a 13 ciclos por se-
gundo), ritmo que proviene del SAR. Para que el estado normal
de vigilia se transforme en sueño superficial son necesarios
dos tipos de mecanismos, uno pasivo y otro activo (2,8):
1. Mecanismo pasivo para inducir el sueño: La disminución
de estímulos externos suele ser un claro factor inhibidor del
SAR. Cuando cerramos los ojos quedamos en reposo y aparece
el ritmo ALFA de 8-12 ciclos por segundo. Estas ondas
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cerebrales sincronizadas proceden de los núcleos reticulares
del tálamo (8).
2. Mecanismo activo para inducir el sueño: El mecanismo
activo del SAR está localizado en los núcleos del RAFE de la
protuberancia. Allí se produce un neurotransmisor de tipo
monoamina llamado serotonina (5HT), que se proyecta hacia el
hipotálamo y la corteza cerebral produciendo el sueño. La 5HT
procede del triptófano de la dieta (lácteos) en su mayor parte, y
un poco de la glándula pineal (8).
La 5HT es secretada durante todo el día. Los núcleos del Rafe
presentan descargas regulares (1 a 2 Hertz), y conectan con el
reloj circadiano endógeno. La serotonina se va acumulando para
producir al final del día el sueño de ondas lentas (8).
El metabolismo de dicha sustancia se produce en el REM, por
lo que parece como si el sueño de ondas lentas (etapas III/IV),
fuera sólo una preparación del paradójico. Si hay una deprivación
de sueño REM, cuando la persona nuevamente vuelve a dormir,
hay un periodo de recuperación en el que aumenta la proporción
de sueño REM hasta devolver a la normalidad los niveles de
serotonina.
Hay otro sistema responsable del sueño que es la regulación
homeostática reactiva:
“La fatiga excesiva o la digestión cambian el medio interno,
la sangre. Ésta por la aorta manda señales al nervio vago. El
nervio pasa junto al núcleo del tracto solitario del bulbo y de allí
se proyecta a la región preóptica, donde se segrega 5HT y se
manda un mensaje inhibitorio al hipotálamo posterior (sistema
simpático) y al Núcleo Caudado. Este mecanismo explica el extra
de horas dormidas después de un cansancio excesivo, (regulación
homeostática reactiva)” (8).
Figura 1. Etapa I de sueño con un trazado en rango alfa de menor
amplitud con fluctuaciones. Hay movimientos oculares lentos (flecha
azul). Se observa ondas vertex (flecha roja), de distribución central.
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ETAPAS DEL SUEÑO
FASE I
Es un estado de transición entre la somnolencia y el sueño
propiamente tal; es una etapa de sueño poco reparador. Se
caracteriza por movimientos oculares lentos y ensoñaciones cortas
muy vívidas, en las que se ven imágenes en color y con mucho
detalle. Éste es el llamado estado hipnagógico, o sueño superficial.
El ritmo alfa disminuye de voltaje y desaparece. El Electro
Encéfalograma contiene menos del 50% de actividad alfa de bajo
voltaje. Este estado dura de 1 a 7 minutos y comprende
aproximadamente un 5% del tiempo total de sueño (8, 3). El inicio
de esta fase son las ondas “vertex”, que son ondas lentas de
distribución central (Figura 1).
FASE II
En esta fase se produce un “bloqueo de los ‘inputs’ sensoria-
les a nivel de tálamo, es decir, nuestro sistema nervioso bloquea
las vías de acceso de la información sensorial. Este bloqueo pro-
duce una desconexión del entorno” (8), lo que facilita la conduc-
ta de dormir. El sueño de fase II es parcialmente reparador, lo que
sugiere que no es suficiente para descansar completamente. En
el EEG se observa un patrón propio, los «Husos de sueño» que son
ondas en frecuencia alfa que duran unos 5 segundos, tres o cua-
tro veces por minuto, y los «Complejos K» que son ondas vertex
más ondas de husos de sueño, que duran unos 5 segundos y se
repiten cada 3 minutos (3) (Figura 2).
FASE III y IV
Unos veinte o treinta minutos después de empezar a dormir,
se entra en un sueño más profundo, el sueño DELTA, ondas de
alto voltaje con frecuencia de uno a cuatro ciclos por segundo,
con una función cardiorrespiratoria regular (Figura 3). “El ritmo
delta proviene de los núcleos reticulares talámicos, que aislados
Figura 2. Etapa II de sueño con un trazado en rango theta de mayor
amplitud con husos de sueño y complejos K (flecha azul).
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Figura 3. Etapa III/IV de sueño con un trazado en rango delta-theta de
mayor amplitud con frecuencia respiratoria y cardíaca regular.
de toda aferencia, oscilan como un marcapasos. Sus neuronas
GABA, inducen hiperpolarizaciones en las neuronas corticales Se
impide al cortex efectuar los procesos cognitivos que necesitan
de una actividad rápida tálamo-cortical, como en la vigilia o el
sueño REM” (8). Hay un bloqueo de los mensajes sensoriales (3).
Esta etapa no tiene ensueños, se acompaña de una disminución
del tono vascular periférico y también de la mayor parte de las
otras funciones vegetativas. Hay una disminución del 10 a 30 %
de tensión arterial, ritmo respiratorio y metabolismo basal (4,5).
Durante el sueño de ondas lentas se secreta la hormona del
crecimiento para que el cuerpo se reponga de su desgaste. En esta
fase del sueño ocurren fenómenos como las mioclonías (sacudidas
de las extremidades acompañadas de sensación de caída) y la
producción de ácido ribonucleico (RNA), ligada a la memoria.
SUEÑO REM
Son tres los mecanismos del sueño REM:
1. Mecanismo del marcapaso: “El sueño REM se desencadena
por la activación periódica, cada 90 minutos (ritmo ultradiano)
de un marcapasos situado en la parte dorsal de la protuberancia
alta, en una pequeña zona cuyo nombre es locus ceruleus” (8),
Allí hay distintos tipos de neuronas, las colinérgicas (Acetilolina)
y las adrenérgicas (noradrenalina); las colinérgicas dan la orden
para que empiece el sueño REM. Esto se manifiesta en el elec-
troencefalograma por unas ondas de alto voltaje (ondas en se-
rrucho), aisladas o en grupos, que de la protuberancia van al
cortex visual occipital un minuto antes del sueño REM (2,3).
Las neuronas colinérgicas también frenan o inhiben la secre-
ción de serotonina del rafe; de esta forma la noradrenalina
suplanta periódicamente el papel regulador de la serotonina.
2. Mecanismo de activación cortical: Ciertas neuronas de la
protuberancia y del bulbo están activas en sueño REM, éstas
tienen noradrenalina (NA) y se proyectan al tálamo, al
hipotálamo posterior y al hipocampo, en su paso hacia la
corteza. “Ésto produce la activación cortical del sueño REM
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Figura 4. Etapa REM de sueño con un trazado en rango alfa de menor
amplitud, con movimientos oculares rápidos (flecha azul), irregularidad
respiratoria (flecha roja), y atonía muscular (flecha verde).
que es una excitación intensa de la mayoría de neuronas
cerebrales, incluidas las motoras, comparable a la actividad
más intensa que se pueda producir en la vigilia. Esa tormenta
cerebral son los sueños. Es la etapa del sueño en que la NA y
adrenalina son las responsables” (8). En el Locus Ceruleus hay
enzimas (monoamino-oxidasas) responsables de la destrucción
de la adrenalina y NA, mecanismo que se usaría para parar
las ensoñaciones (2,3).
“La primera fase REM de la noche suele ocurrir de 80 a 100
minutos después de empezar a dormir. Cuando la persona está
muy cansada o con privación de sueño, la duración es muy
breve. Por otra parte, cuando la persona ha descansado, la
duración del sueño paradójico aumenta considerablemente” (8).
En fase REM se activa el sistema simpático (prepara al cuerpo
para actos de defensa-ataque y para la actividad sexual). La
frecuencia cardíaca y respiratoria suele ser irregular. Hay
erecciones en los hombres y vasodilatación vaginal en las
mujeres. El electroencefalograma muestra un tipo
desincronizado de ondas beta de alto voltaje, similar al que se
presenta durante la vigilia, con atonía muscular generalizada
y movimientos oculares rápidos (4,5,8) (Figura. 4).
3. Bloqueo muscular: El tono muscular en todo el cuerpo está
muy deprimido. El Locus Ceruleus se proyecta en el núcleo
bulbar magnocelular, que a su vez se proyecta sobre las
motoneuronas espinales, liberando Glycina que las inhibe. Esto
produce parálisis de la musculatura. La persona es más difícil
de despertar que durante el sueño de onda lenta o ligero, por
eso se le llama también sueño profundo al sueño REM (2,8).
A pesar de la inhibición extensa de los músculos periféricos,
se producen movimientos musculares irregulares, en particular,
movimientos rápidos de los ojos (rapid eyes movement REM)
(Figura. 4) (3). Las neuronas motoras oculares son las únicas
que desarrollan una actividad muscular. “No obstante las
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neuronas motoras (piramidales y extrapiramidales) no escapan
a la fuerte influencia excitadora del marcapaso, como demuestra
la intensa actividad recogida en puntos cerebrales importantes
de las vías motoras (núcleo rojo). Es únicamente a nivel espinal
donde queda frenado el impulso nervioso muscular” (8).
En resumen, la evolución ha desarrollado dos mecanismos
para que la actividad onírica se pueda desarrollar: el sueño de
ondas lentas (III/IV) y el bloqueo de las eferencias motrices o
parálisis del sueño REM.
TRASTORNOS DEL SUEÑO
La mayoría de los adultos necesitan de 4 a 10 horas de sueño
por noche; algunos, menos de 6 horas, y otros más de 10 horas
por noche. Por regla general, las horas de sueño que necesita una
persona son las necesarias para sentirse totalmente restaurado y
alerta el resto del día. Las horas de sueño y la calidad de éste
varían con la edad. A medida que avanza la edad algunos empiezan
a tener dificultad para permanecer dormidos, lo que puede
redundar en interrupciones del sueño durante la noche.
Los trastornos del sueño son una condición que involucra
dificultades relacionadas con el sueño, incluyendo conciliarlo o
permanecer dormido, quedarse dormido en momentos
inapropiados, provocar lapsos de tiempo de sueño excesivos o
conductas anormales relacionadas con el sueño.
Existen muchas clasificaciones de los problemas del sueño.
la Academia Americana de Enfermedades del Sueño propuso en
1990 una clasificación que se revisó en el año 2001 (6). El DSMIII
y DSMIV tienen su propia clasificación.
Se han identificado más de cien trastornos diferentes del ci-
clo sueño/vigilia, que en términos generales se los puede agrupar
en 4 categorías principales, a saber (6):
• Insomnio: problemas para conciliar el sueño y permanecer
dormido.
• Hipersomnia: problemas para permanecer despierto.
• Trastornos del ciclo circadiano: problemas para mantener
un horario de sueño.
• Parasomnias: combinaciones en el ciclo sueño/vigilia.
Problemas para conciliar el sueño y permanecer dormido
El insomnio es el ejemplo de este tipo de problemas e incluye
cualquier combinación que tenga que ver con dificultad para
conciliar el sueño, permanecer dormido, desvelos intermitentes y
despertarse en la madrugada. Los episodios pueden ser pasajeros,
de corto plazo (que duran entre 2 y 3 semanas) o crónicos.
Los factores comunes relacionados con el insomnio son, entre
otros: enfermedades físicas, depresión, ansiedad, estrés, ambiente
para dormir inapropiado, consumo de estimulantes, etc. Entonces,
es importante reconocer que el insomnio no es una enfermedad y
que la mayoría de veces es secundario a otros problemas, la
mayoría de éstos, asociados a trastornos del ánimo.
Al insomnio se lo puede clasificar según el tiempo de duración
y éstos son el insomnio crónico, el episódico y el agudo.
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Además se los puede clasificar según los factores precipitantes:
insomnio psicofisiológico (insomnio aprendido), higiene
inadecuada de sueño, insomnio por problemas médicos o
medioambientales, insomnio dependiente de hipnóticos, etc.
Independiente del tipo de insomnio o sus factores precipitantes,
el efecto más importante es la sensación de cansancio durante el día,
con disminución del rendimiento intelectual, laboral y social, lo que
provoca problemas en su trabajo, familia y relaciones interpersonales.
Problemas para permanecer despierto
Los trastornos por excesiva somnolencia se llaman
hipersomnias, es decir, que habitualmente es secundario a una
enfermedad primaria o secundaria del sueño, e incluyen, entre
otros:
• Síndrome de apnea de sueño (SAOS)
• Narcolepsia
• Síndrome de las piernas inquietas
• Hipersomnia idiopática
El resultado final de enfermedades como la apnea de sueño o
el movimiento periódico de extremidades, es que la arquitectura
de sueño se altera sin llegar a etapas profundas de sueño (III/IV y
REM), por lo que no se consigue un reposo adecuado.
El SAOS es el resultado de la obstrucción de la vía aérea
superior (orofaringe-nasofaringe-hipofaringe) durante el sueño.
Afecta principalmente a las personas obesas, pero puede afectar
también a personas con cuellos cortos o mandíbulas pequeñas
sin importar su peso. “Este trastorno hace que la respiración se
detenga intermitentemente durante el sueño, por lo que las
personas se despiertan repetidas veces, y tienen dificultades para
lograr un sueño profundo y prolongado, lo cual les causa una
excesiva somnolencia diurna” (7).
La narcolepsia es una condición caracterizada por ataques de
sueño durante el día y otras manifestaciones como cataplexia,
parálisis del sueño y alucinaciones hipnagógicas. “Los ataques de
sueño pueden presentarse a pesar de experimentar un sueño
adecuado durante la noche. Las personas que padecen narcolepsia
se pueden quedar dormidos súbitamente en cualquier situación
sin aviso”(7).
El síndrome de piernas inquietas es una condición con
movimientos de la parte inferior de las piernas y los brazos
durante el sueño, relacionados con microdespertares posteriores
a cada movimiento lo que genera que al día siguiente el principal
síntoma sea somnolencia y en la noche manifestaciones de
insomnio.
La hipersomnia primaria es una entidad en la que la
manifestación más relevante es la hipersomnia y se descartan las
otras enfermedades mencionadas anteriormente.
Problemas en el ciclo circadiano
Cuando hay alteraciones del reloj biológico que determina el
ritmo circadiano, se producen problemas para mantener un horario
consistente de sueño y vigilia.
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Estos trastornos incluyen:
• Trastorno del sueño en trabajo por turnos (shift work).
• Síndrome del cambio de zona horaria (jet lag).
• Síndrome de sueño y vigilia irregulares.
• Fase adelantada de sueño.
• Fase atrasada de sueño.
• Persona que duerme poco por naturaleza (la persona duerme
menos horas de lo «normal» pero no sufre ningún efecto
negativo).
El shift work es la alteración del sueño provocado por los
turnos nocturnos de trabajo, el problema es mayor o menor
dependiendo del tipo de horario de trabajo.
El jet lag se produce al efectuar viajes en los que se cruzan
varios husos horarios. Esto produce cambios en el ciclo circadiano,
generando dificultades en la adaptación al horario de actividades,
es decir, la persona está en el día y su reloj biológico está en la
noche.
En el síndrome de sueño y vigilia irregulares, las personas
tienen un desorden en los horarios de dormir y despertar, lo que
hace que no se adecuen a los horarios establecidos socialmente
para trabajar.
En la fase adelantada y fase atrasada de sueño el problema
consiste en el horario de dormir, conservando el número de horas
necesarias. En la primera, la persona se duerme muy temprano y
se despierta de madrugada. En la segunda en cambio, la persona
se duerme de madrugada y despierta después de mediodía.
Es importante mencionar que hay personas que por su
naturaleza tienen un número de horas diferente para dormir, es
decir o son dormidores cortos (short sleepers) o largos (long
sleepers). Este grupo no es patológico, pues no presentan síntomas
al día siguiente si duermen las horas necesarias de sueño.
Conductas anormales que se producen en el sueño
Las parasomnias son conductas anormales que ocurren du-
rante el sueño y son bastante comunes en los niños y menos
frecuentes en adultos; éstas incluyen:
• Trastorno de terror nocturno.
• Sonambulismo.
• Trastorno de conducta de REM.
El terror nocturno es el despertarse súbitamente del sueño
con miedo, sudoración, ritmo cardíaco rápido y confusión, que
generan gran angustia al niño y la familia.
El sonambulismo es una parasomnia en la cual la persona
camina, habla o se mueve al dormir, y es una situación que afecta
generalmente a los niños de 2 a 12 años de edad y muy pocas
veces en el adulto.
El trastorno de conducta del sueño REM generalmente se
presenta en adultos mayores y consiste en movimientos bruscos
de gran intensidad asociado a las ensoñaciones, lo que indica que
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hay una pérdida de control del tono muscular, lo que hace que la
persona “viva” sus sueños en forma real.
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
En términos generales, según la patología que uno sospecha,
se solicitarán los diversos procedimientos, en donde los más im-
portantes son:
Polisomnografía: Según la Academia Americana de Enfer-
medades del Sueño es el procedimiento de elección para estudio
de sueño, es de gran utilidad para evaluar causas de hipersomnia
diurna, como apnea de sueño, movimiento periódico de extremi-
dades, síndrome de resistencia a la vía aérea superior, efectos
farmacológicos, diagnóstico diferencial entre insomnio y percep-
ción inadecuada del sueño, etc.
Test de latencias múltiples: Es un estudio para evaluar el
tiempo que una persona se demora en iniciar el sueño durante
por lo menos cuatro siestas en el día. Sirve para evaluar
hipersomnia y es un instrumento de diagnóstico en narcolepsia.
Test de mantención de vigilia: Es lo contrario al test de
latencias, sirve para evaluar hipersomnia y consiste en mantener
a una persona despierta en circunstancias de bajo estímulo,
esperando a que la persona se duerma.
Actigrafía: Es un procedimiento de utilidad para evaluar ritmo
circadiano, consiste en el registro de movimiento en un sensor
colocado en la muñeca de la mano no dominante, y sirve para
evaluar los cambios en la activación del sensor: así, es una forma
indirecta de evaluar sueño.
Poligrafía: Detecta el funcionamiento cardio-respiratorio en
el sueño, es útil para el SAOS, cuando hay una sospecha clara del
diagnóstico: no evalúa parámetros neurofisiológicos.
En términos generales, al sueño se lo debe considerar como
un evento no continuo, sino oscilante en el día (ritmo
circadiano) y fluctuante en la noche (ritmo ultradiano), que
con cambios en el control de los neurotransmisores, nos
produce el reposo necesario para el funcionamiento diario y
además al dormir ingresamos al mundo de las ensoñaciones
cuya función en la fisiología no se ha podido determinar hasta
la actualidad.
Por otro lado, no debemos olvidar que el ser humano pasa
aproximadamente 1/4 de su vida durmiendo, por lo que cualquier
enfermedad del sueño afectaría la actividad diurna, así el motivo
de esta revisión es dar una visión general de la medicina del
sueño y su impacto en la actividad laboral.
 Artículo Original | Lasso Jorge
REFERENCIAS
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Saunders Company, 2000; pp 1-14.
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6. The International Classification Of Sleep Disorders, Revised Diagnostic
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7. Fisman, G,K, Trastornos del sueño: http.//www.nlm.nih.gov/medlineplus/
spanish/ency/article/0008000.htm accesado abril 2004
8. http://oniria.iespana.es/articulos. Accesado en Marzo 2004
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